Självhjälpsmanual - Komplett. Kognitiv biobeteendeterapeutisk självhjälpsmanual för Tvångssyndrom Behandlingsmanual Av Jeffrey Schwartz

Transkript

1 Självhjälpsmanual - Komplett Kognitiv biobeteendeterapeutisk självhjälpsmanual för Tvångssyndrom Behandlingsmanual Av Jeffrey Schwartz För den som lider av tvångstankar och tvångshandlingar kan det vara en lättnad att känna till de anmärkningsvärda framsteg som gjorts i behandlingen av detta tillstånd. De senaste 20 åren har beteendeterapi visats vara mycket effektiv i behandlingen av tvångssyndrom. Konceptet med självbehandling som en del av ett beteendeterapeutiskt tillvägagångssätt är ett stort framsteg. Denna manual lär ut hur man blir sin egen beteendeterapeut. Genom att lära sig några grundläggande fakta om tvångssyndrom, och förstå att det är en sjukdom som svarar på behandling, kommer man att kunna bemästra driften att utföra tvångsritualer och tillägna sig nya sätt att hantera besvärliga tvångstankar. På UCLA (University of California, Los Angeles) kallar vi detta synsätt kognitiv biobeteendeterapeutisk självbehandling. Ordet "kognitiv" kommer från det latinska ordet för "att veta", och vetskap spelar en viktig roll i detta sätt att lära ut grundläggande beteendeterapeutiska tekniker. Forskning har visat att exponering och responsprevention är mycket effektiva beteendeterapeutiska tekniker vid behandling av tvångssyndrom. Vid traditionell exponering och responsprevention lär sig människor med tvångssyndrom - under kontinuerlig handledning av en professionell terapeut - att exponera sig själva för stimuli som intensifierar deras tvångstankar och driften att utföra tvångsritualer, och lär sig sedan att stå emot dessa tankar och drifter. Till exempel kan personer som hyser en irrationell skräck för nedsmutsning instrueras att hålla något smutsigt i händerna och sedan inte tvätta sig på minst tre timmar. Vi har modifierat denna metod något så att man ska kunna använda den på egen hand. Tekniken kallas responsprevention därför att man lär sig att förhindra sina invanda tvångsmässiga reaktioner och ersätta dem med nya, mer konstruktiva beteenden. Vi kallar vår metod biobeteendeterapeutisk eftersom vi använder ny kunskap om de biologiska orsakerna till tvångssyndrom för att underlätta kontroll av ångestfyllda reaktioner och för att öka förmågan att motstå tvångssyndromets besvärliga symtom. Vår behandling skiljer sig från klassisk exponering och responsprevention på ett viktigt sätt: Vi har utvecklat en metod i fyra steg som ökar förmågan att använda exponering och responsprevention på egen hand, utan närvaro av en terapeut. Grundprincipen är att man genom att förstå vad dessa tankar och inre tvång verkligen är kan lära sig att handskas med den rädsla och ångest som tvångssyndrom orsakar. Detta i sin tur gör att man mycket mer effektivt kan kontrollera sitt beteende. Man använder både biologisk kunskap och kognitiv medvetenhet som hjälp för att underlätta exponering och responsprevention på egen hand. Denna strategi innehåller fyra grundsteg: Steg 1: Ometikettera Steg 2: Ombestämma Steg 3: Omfokusera

2 Steg 4: Omvärdera Målet är att genomföra dessa steg dagligen. De tre första stegen är särskilt viktiga i början av behandlingen. Självbehandling är en grundläggande del av denna teknik. Låt oss börja med att lära oss De Fyra Stegen. STEG 1: Ometikettera Det viktiga första steget är att lära sig känna igen tvångstankar och det inre tvånget att utföra tvångsritualer. Detta ska inte ske på ett ytligt plan, utan man måste jobba på att nå en djupare förståelse för att den besvärande känslan är uttryck för tvångstankar eller ett inre tvång. För att kunna detta är det viktigt att öka sin mindful awareness, det vill säga medvetna närvaro, om att dessa påträngande tankar och känslor av inre tvång är symtom på en sjukdom. Medan vanlig, vardaglig medvetenhet är nästan automatisk och oftast ytlig, är medveten närvaro djupare och mer precis och kan endast uppnås genom en riktad ansträngning. Den kräver ett medvetet igenkännande och en mental registrering av det tvångsmässiga symtomet. Man måste bokstavligt talat göra mentala anteckningar, som "Detta är en tvångstanke; detta inre 'måste' är tvångsmässigt." Man måste anstränga sig för att handskas med sina intensiva, biologiskt betingade tankar och inre tvång, som så envist tränger sig in i medvetandet. Det betyder att man måste anstränga sig tillräckligt för att upprätthålla ett medvetande om vad vi kallar Den Opartiske Åskådaren; den observerande förmåga inom oss som gör oss alla kapabla att känna igen vad som är verkligt och vad som bara är ett symtom, och att avvärja det sjukliga inre tvånget tills det börjar blekna och träda tillbaka. Målet för Steg 1 är att lära sig att ometikettera sina påträngande tankar och sitt inre tvång; att kalla dem tvångstankar och tvångshandlingar - och att göra det bestämt. Börja med att kalla dem detta; använd etiketterna tvångstankar och tvångshandlingar. Träna till exempel på att säga: "Jag varken tror eller känner att mina händer är smutsiga, jag har en tvångstanke om att mina händer är smutsiga." Eller: "Jag känner inget behov av att tvätta händerna. Jag känner ett inre tvång att utföra den tvångsmässiga ritualen att tvätta händerna." (Tekniken är densamma för andra tvångstankar och tvångshandlingar, exempelvis att tvångsmässigt kontrollera dörrlås, elektriska apparater och att ägna sig åt onödigt räknande.) Man måste lära sig att känna igen de påträngande tvångstankarna och det inre tvånget som uttryck för tvångssyndrom. Den grundläggande idén i ometiketteringssteget är: Kalla tvångstankarna och det inre tvånget för vad de är. Ometikettera dem bestämt för att kunna börja förstå att känslan bara är ett falskt alarm, med föga eller ingen grund i verkligheten. Genom omfattande vetenskaplig forskning vet vi numera att detta inre tvång orsakas av en biologisk obalans i hjärnan. Genom att kalla dem för vad de verkligen är - tvångstankar och tvångshandlingar - kan man börja förstå att de egentligen inte är vad de utger sig för att vara. De är helt enkelt falska meddelanden från hjärnan. Det är viktigt att komma ihåg att det inte räcker med att bara ometikettera dessa tankar för att de ska försvinna. Det är till och med så att det sämsta man kan göra är att försöka få dem att försvinna. Det fungerar inte, eftersom dessa tankar och inre tvång har en biologisk orsak som är bortom vår kontroll. Vad man däremot kan kontrollera är det beteendemässiga gensvaret på dem. Genom Ometikettering kan man börja förstå att hur verkliga de än känns, så är det de säger inte verkligt. Målet är att lära sig att motstå dem. Nutida forskning om tvångssyndrom har visat att man genom beteendeterapi faktiskt kan ändra de biokemiska processer som orsakar symtomen och motstå tvångstankar och tvångshandlingar. Man måste dock komma ihåg att processen att ändra det underliggande biologiska problemet - och därmed ändra själva tvånget - kan ta veckor eller till och med

3 månader. Det kräver tålamod och envisa ansträngningar. Att försöka få dessa tankar och inre tvång att försvinna på sekunder eller minuter leder bara till frustration, uppgivenhet och stress, vilket bara förvärrar det hela. Vad som förmodligen är viktigast att lära sig i denna beteendebehandling är att ens tankar och inre tvång går att kontrollera, hur starka och besvärande de än är. Målet är att kontrollera sina gensvar på tankarna och de inre tvången, inte att kontrollera dem i sig. De följande två stegen är avsedda att vara till hjälp i att lära sig nya sätt att kontrollera beteendemässiga gensvar på tvångssymtom. STEG 2: Ombestämma Nyckeln till vår självhjälpande beteendeterapi för tvångssyndrom kan uttryckas i en mening: "Det är inte jag, det är mitt tvångssyndrom." Det är vårt stridsrop. Det påminner om att tvångstankar och känslor av inre tvång inte är meningsfulla, att de är falska meddelanden från hjärnan. Självhjälpande beteendeterapi ger en djupare förståelse av denna sanning. Man arbetar på att nå en djup förståelse av varför det inre tvånget att kontrollera dörrlåset eller tanken på att "mina händer är smutsiga" kan vara så starka och överväldigande. Om man vet att tanken är meningslös, varför låter man sig påverkas av den? Att förstå varför tanken är så stark och varför den vägrar att försvinna är nyckeln till en ökad viljestyrka och förmåga att bekämpa tvånget att tvätta sig eller kontrollera. Målet är att ombestämma tvångstankens eller tvångshandlingens intensitet till att riktas mot sin verkliga orsak, att inse att känslan och oron beror på en biokemisk obalans i hjärnan. Det är tvångssyndrom - en sjukdom. Att benämna det så är första steget mot att utveckla en djupare förståelse av att dessa symtom inte är vad de verkar vara. Man lär sig att ta dem för vad de är. Djupt inne i hjärnan ligger en struktur som kallas svanskärnorna. Forskare över hela världen som studerat denna struktur tror att människor med tvångssyndrom har en störning i svanskärnorna. Tänk på svanskärnorna som ett utvecklingscentrum eller reningsverk som filtrerar de mycket komplicerade meddelanden som genereras av hjärnans pannlob, den del som förmodligen används för tänkande, planering och förståelse. Tillsammans med den närliggande strukturen putamen fungerar svanskärnorna som en automatisk växellåda i en bil. Svanskärnorna och putamen, tillsammans benämnda striatum, tar emot meddelanden från mycket komplicerade delar av hjärnan - de som styr kroppsrörelser, fysiska förnimmelser samt de tankar och det planerande som är inblandade i dessa rörelser och förnimmelser. De fungerar samstämmigt som en automatisk växellåda och ser till att övergången från ett beteende till ett annat sker smidigt. När man till exempel bestämmer sig för att utföra en rörelse filtreras störande rörelser och ovidkommande känslor automatiskt bort så att den avsedda rörelsen kan utföras snabbt och effektivt. Automatlådan växlar gnisselfritt. Under en normal vardag gör vi många sådana snabba växlingar i beteendet, smidigt och smärtfritt och vanligen utan närmare eftertanke. Det är funktionerna hos svanskärnorna och putamen som möjliggör detta. Vid tvångssyndrom tycks problemet vara att den smidiga och effektiva filtreringen och växlingen mellan tankar och beteenden störs av ett tekniskt fel i svanskärnorna. Detta resulterar i att pannloben blir överaktiv och använder onödigt mycket energi. Det är som om en bil kört i diket. Man gasar och hjulen spinner och spinner, men utan friktion kommer man inte upp ur diket. Vid tvångssyndrom brukas för mycket energi i en främre del av hjärnans pannlob som kallas orbitala kortex. Det är som om orbitala kortex, som innehåller en felsökningskrets, fastnar i en växel. Det är förmodligen därför människor med tvångssyndrom får dessa känslor av att "något är fel", som inte går att bli av med. Man måste jobba på att ändra växel. Växellådan är snarare

4 manuell än automatisk, och en person med tvångssyndrom har till och med en trög manuell växellåda, vilket kräver stora ansträngningar för att lyckas byta växel. Skillnaden mot en bils växellåda, som gjord av metall och inte kan laga sig själv, är emellertid att en människa med tvångssyndrom kan lära sig att växla genom självhjälpande beteendeterapi. På så vis kan de verkligen reparera den trasiga växellådan i hjärnan. Vi vet nämligen numera att det går att förändra sin egen hjärnas biokemi. Nyckeln till ombestämningssteget är att inse att de extremt påträngande och intensiva tvångstankarna beror på ett sjukdomstillstånd. Det är underliggande problem i hjärnans biokemi som gör att dessa tankar och inre tvång blir så påträngande. Det är därför de är så svåra att bli av med. Men genom att använda sig av denna självhjälpande beteendeterapi i fyra steg kan man förändra hjärnans biokemi. Det kräver veckor eller till och med månader av hårt arbete. Under tiden kan förståelsen av den roll som hjärnan spelar i tvångssyndromet vara till hjälp för att undvika något av det mest demoraliserande och destruktiva som personer med tvångssyndrom nästan alltid gör: att förgäves försöka "bli av med" tankarna och tvånget. Det går inte att få dem att försvinna genast. Men kom ihåg: Man behöver inte lyda dem. Ta dem för vad de är. Lyssna inte på dem. Du vet vad de är; falska meddelanden från hjärnan som orsakas av en sjukdom som kallas tvångssyndrom. Använd denna kunskap för att undvika att lyda dem. Det mest effektiva man kan göra - något som på lång sikt hjälper till att förbättra hjärnans funktion - är att lära sig att lägga dessa tankar och känslor åt sidan och gå vidare till nästa beteende. Detta är vad vi menar med att byta växel; prova ett annat beteende. Att försöka få tvångsmässiga tankar och beteenden att försvinna ökar bara stressen - och stress förvärrar bara tvångssyndromet. Ombestämningssteget hjälper en också att undvika ritualer vars fåfänga syfte är att få det att kännas "precis rätt" (exempelvis en känsla av exakthet eller fullbordan). Vet man att driften att uppnå denna känsla orsakas av en kemisk obalans i hjärnan kan man lära sig att strunta i det inre tvånget och gå vidare. Kom ihåg: "Det är inte jag - det är mitt tvångssyndrom." Genom att vägra lyssna på tvångstanken eller lyda den kan man faktiskt förändra hur hjärnan fungerar och lindra känslan av tvång. Tar man tvångskänslan på allvar och lyder den når man en tillfällig lättnad, men mycket snart blir känslan bara värre. Det är kanske den viktigaste läxa en person med tvångssyndrom måste lära sig. Det hjälper en att inte att ständigt "torska" och hugga på tvångssyndromets bete varje gång. Ometikettering och ombestämning, de två första stegen, brukar utföras tillsammans för att ge en djupare förståelse av vad som verkligen händer när en tvångstanke eller tvångshandling orsakar så intensiv smärta. Man ometiketterar den och kallar den för vad den är - en tvångsmässig tanke eller handling. Man använder medveten närvaro för att nå bortom en ytlig förståelse av tvångssyndromet och för att vinna en djupare insikt om att tankarna och handlingarna inte är något annat än effekter av en sjukdom. STEG 3: Omfokusera Omfokuseringssteget är där det verkliga arbetet utförs. Till en början kan man tänka på det som om "ingenting är gratis". Mental träning påminner mycket om fysisk "workout". Att omfokusera kräver hårt arbete. Man måste ändra växel själv. Med ansträngning och fokuserad medveten närvaro ska man uträtta det som normalt svanskärnorna gör enkelt och automatiskt, det vill säga meddela när det är dags att ändra beteende.

5 Tänk på en kirurg som tvättar händerna före en operation. Han behöver inte vänta på signal från en klocha för att veta när det är dags att sluta tvätta. Så småningom blir beteendet helt enkelt automatiskt, och han "känner" när det är färdigtvättat. Människor med tvångssyndrom däremot kan inte få den där känslan av att "det räcker nu". Autopiloten är trasig. Lyckligtvis kan den oftast repareras med denna fyrstegsmetod. Idén med omfokuseringssteget är att kringgå tvångssyndromets tankar och inre tvång genom att rikta uppmärksamheten åt ett annat håll, om så bara för några minuter. I inledningsskedet kan man välja något specifikt beteende som ersätter tvångsmässigt tvättande eller kontrollerande. Det duger med vilket konstruktivt och angenämt beteende som helst. Fritidsintressen är särskilt lämpade. Man kan till exempel besluta sig för att promenera, träna fysiskt, lyssna på musik, läsa, spela dataspel, sticka eller sparka boll. När tankarna kommer ometiketterar man dem först som tvångstankar eller inre tvång. Därefter ombestämmer man dem till att bero på att man lider av en sjukdom - tvångssyndrom. Sedan omfokuserar man uppmärksamheten till ett annat, valfritt beteende. Processen med omfokusering inleds med att man vägrar ta de tvångsmässiga symtomen för något annat än vad de är. Man säger till sig själv: "Jag upplever ett symtom på tvångssyndrom. Jag behöver ägna mig åt något annat." Man måste öva in ett nytt sätt att svara på tankar och inre tvång, att styra sin uppmärksamhet åt ett annat håll än tvångssyndromets symtom. Behandlingens mål är att man upphör att ge gensvar på symtomen, samtidigt som man inser att de åtminstone på kort sikt kommer att fortsätta besvära en. Man börjar "kringgå" dem genom att ägna sig åt något annat. Man lär sig att även om tvångskänslorna finns där, behöver de inte styra ens beteende. Man beslutar själv vad man ska göra i stället för att likt en robot låta sig styras av tvångstankar och inre tvång. Genom att omfokusera gör man åter anspråk på sin förmåga att fatta beslut. Man slutar att styras av de biokemiska glappen i sin hjärna. 15- minutersregeln Det är inte lätt att omfokusera. Det vore ohederligt att påstå att det inte kräver en hel del ansträngning - ja, till och med en viss smärttolerans - för att avfärda och styra förbi sina tvångstankar och inre tvång. Men det är endast genom att motstå tvångssyndromets symtom som man kan förändra sin hjärna och, så småningom, lindra smärtan. Som en hjälp i denna uppgift har vi utvecklat en 15-minutersregel. Syftet är att fördröja gensvaret på tvångstankar och inre tvång, med därpå följande tvångshandlingar genom att låta en viss tid gå - helst åtminstone 15 minuter - innan man ens överväger att svara på tankarna eller tvånget. I inledningsskedet, eller närhelst tvånget är särskilt intensivt, kan det vara bra att begränsa tiden något, kanske till 5 minuter. Men principen är alltid den samma: att aldrig svara på tvånget innan det gått lite tid. Kom dock ihåg att det aldrig får bli en passiv väntetid; den ska användas till att utföra de tre stegen Ometikettera, Ombestämma och Omfokusera. I ett tillstånd av medveten närvaro ometiketterar man sina obehagskänslor som tvångssyndrom och ombestämmer dem till att bero på en biokemisk obalans i hjärnan. Känslorna orsakas av tvångssyndromet; de är inte vad de verkar vara. De är falska meddelanden från hjärnan. Sedan måste man ägna sig åt något annat - det duger med vilken behaglig och konstruktiv handling som helst. När den bestämda tidrymden passerat omvärderar man det inre tvånget. Man frågar sig själv om det blivit någon förändring av intensiteten och noterar varje förändring. Även en aldrig så liten minskning kan ge uppmuntran att utöka väntetiden. Man lär sig att ju längre man väntar, desto mer avtar det inre tvånget. Målet är alltid 15 minuter eller mer.

6 Allteftersom man övar upp sig får ansträngningarna att minska intensiteten allt större effekt. Ju mer man övar sig i att använda 15-minutersregeln, desto lättare blir den att följa. Snart nog kan man kanske utöka tiden till 20 eller 30 minuter, kanske ännu mer. Det är vad man gör som räknas Det är mycket viktigt att omfokusera uppmärksamheten, bort från det inre tvånget eller tvångstanken, i riktning mot vilken annan någorlunda vettig uppgift eller aktivitet som helst. Vänta inte på att tanken eller känslan ska försvinna, och tro inte att den försvinner med en gång. och framför allt: Gör inte som tvångssyndromet säger, utan välj fritt någon annan, konstruktiv handling. Snart märker man ett en inskjuten tidsfördröjning mellan det inre tvångets början och att man ens funderar på att svara på det gör att tvånget avtar och förändras. och ännu viktigare: även om tvånget knappt förändras alls, vilket ibland är fallet, lär man sig att man ändå har ett visst mått av kontroll över sin reaktion på dessa falska meddelanden från hjärnan. Denna tillämpning av medveten närvaro och Den Opartiske Åskådaren ger en stärkande effekt, särskilt om man i åratal känt sig prisgiven åt en bisarr och synbarligen oförklarlig makt. Omfokuseringsstegets långsiktiga mål är förstås att man aldrig mer ska utföra en tvångshandling som svar på en tvångstanke eller ett inre tvång. Ett etappmål är dock att införa en tidsfördröjning innan man utför en tvångshandling. Man lär sig att inte låta tvångssyndromet bestämma vad man gör. Ibland blir det inre tvånget för starkt, och man utför en tvångshandling. Det betyder inte att man måste straffa sig själv. Kom ihåg: Allteftersom man går igenom de fyra stegen och förändrar sitt beteende, kommer även tankarna och känslorna att förändras. Ger man efter och utför en tvångshandling efter en tidsfördröjning och ett försök att omfokusera, ska man anstränga sig särskilt för att fortsätta ometikettera beteendet och erkänna att tvångssyndromet denna gång var övermäktigt. Man påminner sig själv att "jag tvättar inte händerna för att de är smutsiga, utan på grund av mitt tvångssyndrom. Det vann den här ronden, men nästa gång ska jag hålla ut längre." På det viset kan till och med en tvångshandling få ett visst mått av beteendeterapeutiskt innehåll. Detta är mycket viktigt att inse; att ometikettera ett tvångsbeteende och kalla det för just detta är en sorts beteendeterapi och mycket bättre än att utföra tvångshandlingen utan att göra en tydlig mental anteckning om vad det är. Ett tips för den som har att brottas med tvångsmässigt kontrollbeteende - dvs att kontrollera dörrlås, spisplattor och andra hushållsapparater: Om problemet t ex är att dörrlåset måste kontrolleras, försök att från början låsa dörren extra uppmärksamt och medvetet - med medveten närvaro. På det viset får man en tydlig mental bild som referens när det inre tvånget dyker upp. Om man förutser att det inre tvånget att kontrollera låset igen kommer att dyka upp, ska man från början låsa dörren långsamt och utstuderat och göra mentala anteckningar av typen "dörren är låst nu. Jag ser att den är låst." Man får en tydlig inre bild av den låsta dörren, så att man när det inre tvånget att kontrollera låset får sitt grepp genast kan ometikettera det och säga: "Det där är en tvångstanke. Det är ett tvångssyndrom." Man ombestämmer det intensiva och påträngande tvånget att åter kontrollera till sitt tvångssyndrom. Man lär sig minnas att "det är inte jag - det är bara min hjärna". Man lär sig att omfokusera och börjar "kringgå" det inre tvånget genom att utföra andra handlingar, med en tydlig inre bild av att man har låst dörren, eftersom man gjorde det så noggrant och uppmärksamt första gången. Denna vetskap kan användas till att aktivt omfokusera på ett annat beteende - till och med under tiden man ometiketterar och

7 ombestämmer det inre tvång som, precis som förutsett, har dykt upp. Att föra dagbok Det är viktigt att göra beteendeterapeutiska anteckningar, som ett arkiv över sina lyckade ansträngningar att omfokusera. Det behöver inte vara så märkvärdigt. Syftet är helt enkelt att ha en skriven dokumentation som påminnelse om framstegen i den självhjälpande beteendeterapin. Anteckningarna är viktiga eftersom man kan konsultera dem för att se vilka beteenden som var till störst hjälp i omfokuseringen. Minst lika viktigt är att de hjälper till att bygga upp självförtroendet i takt med att listan över framsteg blir allt längre. Stridsröken från slaget mot de inre tvången kan ibland skymma vilka beteenden man ska omfokusera på. En "journal" underlättar när föret blir trögt, när tvångstankarna och det inre tvånget ökar trycket, och den hjälper en att minnas vad som fungerat tidigare. och ju längre listan över framgångar blir, desto mer inspirerar den. Anteckna bara framstegen. Det finns ingen anledning att föra dagbok över sina misslyckanden. Man måste lära sig att klappa sig själv på axeln. I synnerhet människor med tvångssyndrom måste lära sig att göra det oftare. Man måste uppmuntra sig själv genom att medvetet berömma sig för ett väl utfört arbete när man framgångsrikt omfokuserat sitt beteende. Förstärk effekten av framgången genom att anteckna den i den beteendeterapeutiska dagboken. På det viset belönar man sig själv lite grann, även om det bara är för att intala sig själv att man är väldigt duktig som jobbar så hårt för att hjälpa sig själv. Många upptäcker att till och med en så enkel sak som att varje dag rafsa ned en anteckning om ett omfokuseringsbeteende - och kanske kalla det för "dagens rätt" - starkt bidrar till ett ökat självförtroende. STEG 4: Omvärdera Måletför de tre första stegen är att använda sina kunskaper om tvångssyndromet som ett sjukdomstillstånd - orsakat av en biokemisk obalans i hjärnan - som en hjälp till insikt om att denna känsla inte är vad den verkar vara och till att vägra ta tvångstankarna och det inre tvånget för något annat än vad de är och att låta bli att utföra tvångsmässiga ritualer och istället omfokusera på konstruktiva beteenden. Man kan föreställa sig ometiketterings- och ombestämningsstegen som ett lagarbete, som utförs tillsammans med omfokuseringssteget. Den sammanlagda effekten av dessa tre steg är mycket större än summan av de enskilda delarna. Ometiketteringen och ombestämningen intensifierar de lärdomar som dras under det hårda arbetet med omfokuseringen. Resultatet blir att man börjar omvärdera de tvångstankar och inre tvång som, före beteendeterapin, undantagslöst skulle leda till tvångshandlingar. Med tillräcklig övning i de tre första stegen lär man sig med tiden att tillmäta sina tvångstankar och inre tvång ett betydligt mindre värde. För att förklara vad som uppnås med de fyra stegen i kognitiv biobeteendeterapi har vi använt begreppet "den opartiske åskådaren", vilket utvecklades av 1700-talsfilosofen Adam Smith. Han beskrev den opartiske åskådaren som en person inom oss, som vi alltid bär med oss och som är medveten om alla våra känslor, tillstånd och omständigheter. Anstränger man sig för att tydliggöra Den Opartiske Åskådarens perspektiv kan man när som helst kalla på sin egen opartiske åskådare och bokstavligen studera sig själv utifrån. Man kan med andra ord bevittna sitt eget beteende och sina känslor som någon som inte är inblandad, som en oberoende betraktare. Som Smith beskrev det: "Vi föreställer oss själva som betraktare av vårt eget beteende". Han insåg att det är förenat med stora ansträngningar att inta och bibehålla den opartiske åskådarens perspektiv (vilket i princip är det samma

8 som medveten närvaro) - i synnerhet under smärtsamma omständigheter - och att det kräver "de yppersta och mest tröttande ansträngningar". Det hårda arbete han beskrev tycks nära besläktat med de intensiva ansträngningar man måste utföra i De fyra stegen. Människor med tvångssyndrom måste arbeta hårt för att hantera de biologiskt orsakade känslor av inre tvång som tränger sig in i medvetandet. Man måste sträva efter att bibehålla Den Opartiske Åskådarens närvaro; den betraktande kraft inom en som hjälper en att hålla det sjukliga inre tvånget i schack tills det börjar avta. Man måste använda sin vetskap om att tvångssyndromets symtom bara är meningslösa signaler, falska meddelanden från hjärnan, så att man kan omfokusera och byta växel. Man måste samla sina mentala resurser och alltid hålla i minnet att "det är inte jag - det är mitt tvångssyndrom. Det är inte jag - det är bara min hjärna". Även om man på kort sikt inte kan förändra sina känslor, kan man ändå förändra sitt beteende. och genom att förändra sitt beteende märker man med tiden hur även känslorna förändras. Dragkampen går ut på att visa vem som bestämmer - jag eller mitt tvångssyndrom. När tvångssyndromet blir överväldigande och man ger efter för det inre tvånget att utföra tvångshandlingar måste man ändå komma ihåg att det bara är tvångssyndromet och lova sig själv att kämpa hårdare nästa gång. För tvångshandlingar gäller det helt enkelt att konsekvent följa 15-minutersregeln och omfokusera på ett annat beteende, vilket brukar leda till att omvärderingssteget följer, dvs att man inser att känslan inte är värd någon uppmärksamhet, att ta den för den är och att komma ihåg att den orsakas av en sjukdom. Resultatet blir att man fäster mindre värde vid - omvärderar - känslan av inre tvång. Vad tvångstankar beträffar måste man försöka förstärka denna process genom att omvärdera ännu mer aktivt. I steg 2, ombestämningssteget, tar man hjälp av två delsteg - de två A.na - Ana och Acceptera. Att använda dessa två A:n är att aktivt omvärdera. Ana innebär att vara förberedd på känslan, att inte bli överraskad av den. Acceptera innebär att inte slösa energi på att straffa sig själv för att man hyser dessa obehagliga känslor. Man vet vad som förorsakar dem och att man måste arbeta sig förbi dem. Oavsett om innehållet i tvångstankarna är våldsamt, sexuellt eller om de yttrar sig på något av dussintals andra sätt vet man att de kan uppträda hundratals gånger om dagen. Man måste sluta att varje gång reagera på dem som om de vore nya och oväntade; vägra att bli chochad av dem; vägra att låta sig nedslås av dem. Genom att ana, vara förberedd på sin speciella tvångstanke känner man igen den så fort den dyker upp och kan genast ometikettera den. Samtidigt, och aktivt, omvärderar man den. När tvånget uppstår är man förberedd. Man vet att det "bara är min idiotiska tvångstanke. Den betyder ingenting. Det är bara min hjärna. Jag behöver inte bry mig om den." Kom ihåg: Det går inte att bli av med tanken, men man behöver för den skull inte bry sig om den. Man kan lära sig att gå vidare till nästa beteende. Det finns ingen anledning att dröja kvar vid tanken. Gå vidare. Det är här det andra A:et - Acceptera - kommer in i bilden. Tänk på ett tjutande billarm som stör och distraherar. Strunta i det. Tänk inte "jag kan inte göra någonting förrän det där förbaskade larmet stängs av." Försök att helt enkelt strunta i det och gör något annat. I Steg 2 lärde man sig att de besvärliga tvångstankarna orsakas av tvångssyndrom och har sitt upphov i en kemisk obalans i hjärnan. I delsteget Acceptera inser man detta på ett mycket djupt, kanske till och med andligt, plan. Man får inte racka ner på sig själv. Det är meningslöst att kritisera sina inre motiv bara för att man lider av en obalans i hjärnan. Genom att acceptera att tvångstankarna finns där

9 trots, och inte tack vare, sig själv kan man lindra den oerhörda stress som brukar bli resultatet av återkommande tvångstankar. Kom alltid ihåg: "Det är inte jag - det är tvångssyndromet. Det är inte jag - det är bara min hjärna." Man får inte stånga pannan blodig i försöken att tvinga tankarna på flykt, för på kort sikt är det förgäves. Viktigast av allt är att inte grubbla och fantisera över konsekvenserna av att leva ut en hemsk tvångstanke. Man kommer inte att leva ut den, eftersom man egentligen inte vill. Släpp alla negativa, nedvärderande fördömanden av "den sorts människor som har sådana här tankar". För tvångstankar kan 15-minutersregeln kortas ned till en 1-minutsregel, till och med en 15-sekundersregel. Det finns ingen anledning att dröja kvar vid tanken, även om den hela tiden finns där. Man kan ändå gå vidare - måste gå vidare - till nästa tanke och nästa handling. På det viset liknar omfokusering en kampsport. Tvångstankar och inre tvång är mycket starka, men också mycket enfaldiga. Står man bara rätt upp och ned och tar emot attacken i dess fulla kraft för att jaga tvånget på flykten blir man besegrad varje gång. Man måste kliva åt sidan, göra en kringgående rörelse och gå vidare till nästa beteende. Man lär sig att hålla huvudet kallt i kampen mot en kraftfull motståndare. Denna lärdom sträcker sig långt bortom själva tvångssyndromet. Genom att ta befälet över sina handlingar tar man också befälet över sitt tänkande - och sitt liv. AVSLUTNING Vi som lider av tvångssyndrom måste lära oss att ta de påträngande känslorna för vad de är och att de vilseleder oss. Sakta men säkert förändrar vi vår respons på känslorna och motstår dem. Vi får en ny syn på sanningen. På det viset vinner vi nya insikter om sanningen. Vi lär oss att även envisa och påträngande känslor är övergående och tillfälliga, och att de avtar i styrka om man inte svarar på dem. och naturligtvis kommer vi alltid ihåg att dessa känslor brukar tillta i styrka och överväldiga oss när vi ger efter för dem. Vi måste lära oss att ta det inre tvånget för vad det är - och att motstå det. Genom att utföra denna fyrstegsmetod för självhjälpande beteendeterapi lär vi oss den sanna självbehärskningens konst. Genom att på ett konstruktivt sätt motstå tvångssyndromets känslor och inre tvång stärker vi vår självkänsla och upplever en inre frihet. Vi ökar vår förmåga att fatta medvetna, självständiga beslut. Genom att förstå denna process, där vi stärker oss själva i kampen mot tvångssyndromet, och genom att tydligt känna den kontroll man uppnår av att träna sig i att motstå tvångsmässiga eller automatiska gensvar på påträngande tankar eller känslor, når vi en djupare insikt i hur vi återerövrar våra liv. En positiv följd av detta livsbejakande handlande är en förändrad kemi i hjärnan. Den sanna friheten står att finna längs denna stig av avklarnad varseblivning av oförfalskat egenintresse. KORT SAMMANDRAG AV DE FYRA STEGEN I KOGNITIV BIOBETEENDETERAPEUTISK SJÄLVBEHANDLING AV TVÅNGSSYNDROM Steg 1: Ometikettera Att förstå att de påträngande tvångstankarna och inre tvången HAR SITT UPPHOV I TVÅNGSSYNDROMET. Steg 2: Ombestämma

10 Att inse att de påträngande och intensiva tvångstankarna och de inre tvången ORSAKAS AV TVÅNGSSYNDROMET; de har förmodligen samband med en biokemisk obalans i hjärnan. Steg 3: Omfokusera Att kringgå tvångssyndromets tankar genom att fokusera uppmärksamheten på något annat, åtminstone i ett par minuter: GÖR NÅGOT ANNAT! Steg 4: Omvärdera Ta inte tvångstanken för vad den utger sig för att vara. Den är inte viktig i sig. Tryckt med författarens tillstånd. Översättningen av PJ Hasselqvist & S. Bejerot.