Lokalt vård- och omsorgsprogram

Transkript

1 Lokalt vård- och omsorgsprogram vård och omsorg vid demenssjukdomar för personer över 65 år i Haninge kommun Tungelstahälsan Brandbergens vårdcentral rudans vårdcentral Vendelsö vårdcentral Haninge kommun Hälsocentralen Akka Dalarö vårdcentral Jordbro vårdcentral Handens vårdcentral Handengeriatriken

2 Vad är demens? Demens är ett samlingsnamn och en diagnos för en rad symtom som orsakas av hjärnskador. Det kan yttra sig på olika sätt beroende på vilka delar av hjärnan som drabbas. Vanligen försämras minnet och förmågan att planerna och genomföra vardagliga sysslor. Språk, tidsuppfattning och orienteringsförmåga är andra så kallade kognitiva förmågor som påverkas negativt. Även oro, nedstämdhet och beteendeförändringar kan tillhöra sjukdomsbilden. Symtomen leder till att personer med demens har svårt att klara sin tillvaro utan stöd från närstående. Inget naturligt åldrande Kunskapen om demens var länge mycket bristfällig och senil demens betraktades närmast som en oundviklig följd av ålderdomen. Numera vet vi betydligt mer. Demens är visserligen betydligt vanligare i hög ålder men det är inget naturligt åldrande. Demens orsakas av hjärnskador som i sin tur kan bero på närmare 100 olika sjukdomar och sjukdomstillstånd. Olika orsaker till demens Den vanligaste demenssjukdomen i Sverige är Alzheimers sjukdom som står för procent av samtliga fall. Sjukdomen gör att hjärnceller gradvis förtvinar och dör. Symtomen kommer ofta smygande och efterhand försämras även kroppsliga funktioner. Idag finns symtomlindrande läkemedel men inget botemedel mot Alzheimers sjukdom. Vaskulär demens och frontotemporal demens är andra vanliga demenssjukdomar. Även alkoholmissbruk, B12-brist och en rad andra sjukdomstillstånd kan i vissa fall leda till demens. Vissa av dessa så kallade sekundära sjukdomar är behandlingsbara. En folksjukdom som blir vanligare Varje år insjuknar mer än personer i en demenssjukdom. De allra flesta är äldre, demens är sällsynt före medelåldern. Efter 65 års ålder ökar risken betydligt var femte person över 80 år är drabbad. Det totala antalet demenssjuka i Sverige beräknas till närmare personer, en siffra som kommer att stiga i takt med att den äldre befolkningen ökar i antal. År 2025 beräknas personer ha en demenssjukdom, 2050 kan så många som vara drabbade om dagens befolkningsprognoser slår in och inget botemedel utvecklats till dess. Källa: Svenskt Demenscentrum (

3 Innehåll Bakgrund 3 HÄLSO- OCH SJukvård I HANINGE kommun 5 kontakt MED vårdcentral 7 kontakt MED HÄLSO- OCH SJukvårdspERSONAL på SÄRSKILda BOENDEN 7 BasaL DEMENSUTREDNING FÖR PERSONER I ORDINÄRT BOENDE 8 ANHÖRIgstÖD 10 BasaL DEMENSUTREDNING FÖR PERSONER I SÄRSKILT BOENDE OCH på korttidsboende 10 UTVIDGAD DEMENSUTREDNING VID HANDENGERIatrIKEN 12 EFTER UTREDNING 14 samordning 15 PERSONCENTRERAD vård OCH OMSORG 15 MULTIPROFESSIONELLT TEAMBasErat ARBETE 16 UTBILDNING 16 INFormatIONSÖVERFÖRING 17 LÄKEMEDELSBEHANDLING mot kognitiv svikt VID ALZHEIMERS SJUKDOM 17 UTREDNING av BETEENDEMÄSSIGA OCH PSYKISKA SYmtom VID DEMENSSJUKDOM 18 REGELBUNDEN strukturerad UPPFÖLJNING 18 ÄLDREOMSORG I HANINGE kommun 19 ANHÖRIgstÖD 20 att SÖKA HJÄLP: BIståndshandLÄGGNING ÖVER 65 ÅR 22 TRYGGHETSLARM utan BIstÄNDSBEDÖMNING 23 kundval I HEMTJÄnstEN 23 AKTIVITETER OCH FYSISK TRÄNING 24 dagverksamheten I HANINGE kommun 24 HEMTJÄnst 25 SÄRSKILT BOENDE 26 korttidsboende/växelvård/avlastningsboende 27 UTBILDNING OCH kompetens FÖR MEdarBEtarE 27 REFERENSLIsta 28

4 Haninge

5 Bakgrund Hälso- och sjukvård och socialtjänst styrs av lagar och föreskrifter och beslut i landsting och kommuner. År 2010 presenterade Socialstyrelsen nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, vilket är de första nationella riktlinjerna på området. Riktlinjerna beskriver evidensbaserade och utvärderade behandlingar och metoder inom vård och omsorg för personer med demenssjukdom och för stöd till deras anhöriga. Det finns också regionalt fastställda dokument som ger stöd för hälso- och sjukvård och socialtjänst i Stockholms län. Att orientera sig bland lagar, föreskrifter, nationella riktlinjer, lokala politiska beslut och olika regionala styrdokument kan vara särskilt svårt för personer som saknar specialkunskaper om hälso- och sjukvård och socialtjänst. Eftersom välinformerade patienter, brukare, närstående och personal är en förutsättning för hög kvalitet inom hälso- och sjukvård och socialtjänst är det viktigt att det finns lättillgänglig information som direkt riktar sig till kommuninvånare och personal. Detta lokala vård- och omsorgsprogram har ambitionen att på ett lättillgängligt sätt beskriva hur hälso- och sjukvården och den kommunalt finansierade äldreomsorgen i Haninge kommun arbetar för att uppnå de krav och rekommendationer som gäller enligt lagar, föreskrifter, regionala styrdokument och nationella riktlinjer för vård och omsorg för personer vid demenssjukdom. Att i ett lokalt vård- och omsorgsprogram redogöra för alla lagar, föreskrifter, regionala styrdokument och rekommendationer i nationella riktlinjer skulle innebära en mycket omfattande och komplicerad text. För att kunna utforma ett lokalt vård- och omsorgsprogram som är lättillgängligt för kommuninvånare och personal har det varit nödvändigt att göra prioriteringar bland olika styrdokument. Denna prioritering har i detta lokala vård- och omsorgsprogram gjorts av verksamhetschefer och en arbetsgrupp med representanter från olika personalgrupper från hälso- och sjukvården och kommunalt finansierad socialtjänst i Haninge kommun. Verksamhetscheferna och arbetsgruppen har också tillfört sin beprövade erfarenhet och kunskap om lokala förutsättningar till detta lokala vård- och omsorgsprogram. Två projektledare från Nestor FoU-center har ansvarat för projektledning och projektadministration. Nestor FoU-center ägs gemensamt av Botkyrka, Haninge, Huddinge, Nykvarn, Nynäshamn, Salem, Södertälje, Tyresö och Värmdö kommuner samt Stockholms läns landsting. Nestor FoU-center arbetar med praktiknära forskning och utveckling för att bidra till en bättre kvalitet inom vården och omsorgen om äldre människor. Detta lokala vård- och omsorgsprogram är uppdelat i två delar. Den första delen beskriver hälso- och sjukvård för personer med minnesproblem och demenssjukdomar. Den andra delen behandlar äldreomsorg för personer med demenssjukdomar och stöd till anhöriga. Lokalt vård- och omsorgsprogram 3

6 Representanter i arbetsgruppen: Nestor FoU-center Palle Storm, projektledare, Nestor FoU-center Anders Nordlund, projektledare, Nestor FoU-center Haninge kommun Ingrid Alm Persson, medicinskt ansvarig sjuksköterska Katarina Blocksjö, enhetschef, Handens korttidsboende Tuija Blomgren, samordnare, dagverksamhet Madeleine Carlstedt, enhetschef, förebyggande verksamhet Yvonne Elo Rydén, avdelningschef, ordinärt boende Marzieh Etaati, avdelningschef, särskilt boende Karin Florén, enhetschef, förebyggande verksamhet Anne Hellström, biståndshandläggare Eva Lundqvist, sjukgymnast Ingrid Lundvall, undersköterska, Västerhaninge och Jordbro hemtjänst Lillith Nilsson, enhetschef för paramedicinare Inger Norlin, enhetschef, Johanneslund Yvonne Nyman, kompetenssamordnare, Äldreförvaltningen Kristina Orlacchio, enhetschef, dagverksamhet Maria Stålhammar, avdelningschef hälso- och sjukvårdsenheten, Haninge kommun Anna-Carin Wallin, enhetschef, Västerhaninge och Jordbro hemtjänst Ann-Lis Wredlert, undersköterska, Brandbergens hemtjänst Privat utförare hemtjänst Camilla Jonsson, verksamhetschef, HSB Omsorg Hälso- och sjukvård Kerstin Brantemark, arbetsterapeut, Minnesmottagningen Handengeriatriken Karin Åhsberg, distriktssköterska, Brandbergens vårdcentral 4 Lokalt vård- och omsorgsprogram

7 Hälso- och sjukvård i Haninge kommun Det är viktigt att sjukdomssymtom som kan tyda på en demenssjukdom utreds så snart som möjligt. Om en utredning kan utesluta demenssjukdom kan även medicinsk behandling sättas in så snabbt som möjligt så att besvärande symtom kan lindras eller att sjukdomen botas helt. En person som bor i ordinärt boende och som upplever problem med sin hälsa bör i första hand ta kontakt med en vårdcentral. Alla patienter har möjlighet att själva välja var i länet och vilken vårdcentral de vill tillhöra. Inom Haninge kommun finns följande auktoriserade vårdcentraler att välja mellan: Hälsocentralen Akka Brandbergens vårdcentral Dalarö vårdcentral Handens vårdcentral Jordbro vårdcentral Rudans vårdcentral Tungelstahälsan Vendelsö vårdcentral Det är viktigt att sjukdomssymtom som kan tyda på en demenssjukdom utreds så snart som möjligt. Lokalt vård- och omsorgsprogram 5

8 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Hälso- och sjukvårdslagen förkortas ofta HSL. Hälso- och sjukvårdslagen fastställer rättigheter och organisation för hälso- och sjukvård. I 1 i HSL definieras hälso- och sjukvård: Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna.. I 3 fastslås att det är varje landstings ansvar att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. I 5 HSL delas hälso- och sjukvård in i sluten och öppen vård: För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.. Kommuner har enligt 18 HSL ansvar för hälso- och sjukvård som inte omfattar läkarinsatser i särskilt boende och dagverksamheter. Landsting har alltid ansvar för hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. För kommunmedborgare som inte har lägenhet i särskilt boende eller som inte har ett biståndsbeslut för dagverksamhet är den juridiska utgångspunkten i HSL att landstinget har ansvaret för all hälso- och sjukvård. 6 Lokalt vård- och omsorgsprogram

9 Kontakt med vårdcentral Personer som upplever problem med minnet eller som har andra symtom som kan vara orsakade av demenssjukdomar kan komma i kontakt med en vårdcentral på flera olika sätt. Att ringa till sin vårdcentral och boka en tid för ett läkarbesök är det vanligaste sättet. För personer som har regelbunden kontakt med vårdcentralen kan distriktsläkare eller distriktssköterska fatta misstanke om att demensliknande symtom föreligger. Även anhöriga kan initiera kontakt med primärvården efter att ha uppmärksammat förändrat beteende hos en familjemedlem. Personal från hemtjänsten kan ibland hjälpa till med kontakt med en vårdcentral. Det är dock viktigt att komma ihåg att den äldre personen med hälsoproblem måste ge ett tydligt samtycke till en sådan kontakt. I Haninge kommun erbjuder även primärvården och äldreomsorgen i samarbete ett hembesök i förebyggande syfte till kommuninvånare som under året fyller 75 år. Den distriktssköterska som deltar i hembesöket kan hjälpa till med att boka ett läkarbesök. För personer som fyller 80 och 85 år gör kommunen ytterligare hembesök. Dessa besök kan också ha en lotsande funktion. Kontakt med hälso- och sjukvårdspersonal på särskilda boenden Personer som bor i en lägenhet på ett särskilt boende får sin hälso- och sjukvård tillgodosett på ett annat sätt än personer som bor i ordinärt boende. På särskilda boenden har kommuner ansvar för hälso- och sjukvård som inte kräver läkarinsatser. Landsting ansvarar för läkarinsatser och kommuner ansvarar för alla andra personalgrupper som krävs för att erbjuda den hälso- och sjukvård som föreskrivs av Hälso- och sjukvårdslagen. Nivån på sjukvårdsinsatserna kan jämföras med de som erbjuds inom landstingets primärvård. Vårdval Stockholm innebär att en person som bor på ett särskilt boende kan begära att få sin primära sjukvård utförd av en egen husläkare. En person som bor på ett särskilt boende har ofta kontakt med hälso- och sjukvårdspersonal. Ett första hembesök av läkare sker vid inflyttning, därefter sker läkarkontakt minst en gång per år. En person som bor på ett särskilt boende och som är oroad över sin hälsa bör begära ett hembesök av sjuksköterska eller läkare. Ofta görs den första konsultationen av de sjuksköterskor som finns tillgänliga dygnet runt. De kan i sin tur bedöma vilken form av hälso- och sjukvård som brukaren är i behov av. Den som är närstående till en person som börjar få problem med minnet eller beteendestörningar bör i första hand kontakta hälso- och sjukvårdspersonalen som arbetar där personen bor. Lokalt vård- och omsorgsprogram 7

10 Basal demensutredning för personer i ordinärt boende Primärvården ansvarar för att genomföra en så kallad basal demensutredning på vårdcentral. Distriktsläkaren är den som beslutar om initiering av utredning, om patienten så medger, bland annat för att upptäcka eventuella behandlingsbara sjukdomar. Distriktssköterskan ansvarar för stöd till patient och anhörig i samverkan med distriktsläkaren. För personer med Downs syndrom sker basal demensutredning på vårdcentral enligt Vård i Storstockholms (VISS) rutiner för personer med Downs syndrom. Nedan följer de delar som kan ingå i en basal utredning. Distriktsläkaren bedömer tillsammans med patient och anhörig utifrån personens symtom och individuella förutsättningar vad som ska ingå i utredningen: Strukturerad anamnes där patienten beskriver sin livssituation, hur hälsoproblemen uppstod och vilka symtom som finns. Läkaren kan ställa frågor om tidigare och aktuella sjukdomar, aktuella läkemedel, ärftlighet, socialt stöd, alkohol, rökning, bilkörning och vapeninnehav. Kroppsundersökning/fysisk status görs för bedömning av allmäntillståndet, kontroll av blodtryck, syn och hörsel, undersökning av hjärta, lungor, buk samt hos män prostata. Även ett neurologstatus görs. Psykiskt status beskriver om patienten är drabbad av depression eller upplever psykossymtom, som hörsel- och synhallucinationer, vanföreställningar med mera. Kognitiva test undersöker patientens kognitiva förmågor, såsom minnesfunktioner, koncentrationsförmågor samt orientering i tid och rum. Kompletterande undersökning och provtagning görs för att utesluta andra sjukdomstillstånd. Aktuella undersökningar kan vara EKG för hjärta och röntgen av hjärnan. De prover som kan tas är blodprov och urinprov. Anhörigintervju kompletterar patientens egen beskrivning av sin hälsa. Anhörigas upplevelse av symtom och sjukdomsförlopp är en viktig del i utredningen. Strukturerad funktions- och aktivitetsbedömning visar hur patienten klarar sin vardag. I samband med detta kan även en boendebedömning göras för att se eventuellt behov av anpassning av bostad med exempelvis spisvakt eller borttagning av trösklar. Så kallade kognitiva hjälpmedel, som strukturerar och påminner, kan underlätta vardagen för en del personer. Arbetsterapeuten ansvarar för förskrivning och uppföljning samt instruerar i användandet av dessa hjälpmedel. I tabell 1, på nästa sida, beskrivs vilken yrkeskategori som vanligtvis ansvarar för respektive del. Rutinerna kan ändras i enskilda ärenden. 8 Lokalt vård- och omsorgsprogram

11 Tabell 1. Basal utredning i ordinärt boende. Del i utredning/insats Beslut om demensutredning, planering av utredningsåtgärder samt remittering vid behov. Strukturerad anamnes, kroppsundersökning, psykisk status, kompletterande undersökning och provtagning. ANSVARIg Distriktsläkare Kognitiva test och anhörigintervju görs oftast av distriktssköterskan som också ger information om möjligt stöd i kommunen för patient och anhörig. Distriktssköterska Strukturerad funktions- och aktivitetsbedömning. Distriktsarbetsterapeut Boendebedömning samt hjälpmedelsförskrivning. Diagnossamtal. Ställningstagande till körkort, färdtjänst och vapeninnehav. Patienten informeras om samtycke till informationsöverföring i vård- och omsorgskedjan. Distriktsläkare Vårdplanering. Patient, anhörig och distriktssköterska träffas i patientens hem för planering av kommande vård- och omsorgsinsatser. Vid behov av sociala insatser medverkar biståndshandläggare. Distriktssköterska Sociala insatser bedöms av biståndshandläggare. Bedömning sker i samband med hembesök. Biståndshandläggare Uppföljning av medicinska och sociala insatser sker minst en gång om året. Distriktsläkare Biståndshandläggare Lokalt vård- och omsorgsprogram 9

12 Anhörigstöd Demenssjukdom kallas ibland för de anhörigas sjukdom. Distriktssköterska bör erbjuda och informera anhöriga om: Demenssjukdomen och dess symtom. Psykosocialt stöd, till exempel samtal vid behov och stöd i olika beslut. Många anhöriga upplever att demensdiagnosen är mer värdeladdad och skamlig än en fysisk sjukdom. Det ställer stora krav på lyhördhet. Hembesök, hjälp att dela läkemedel, utskrivning av inkontinenshjälpmedel med mera. Aktuella telefonnummer till vård och omsorgsgivare, till exempel biståndshandläggare och anhörigstöd. Minneshjälpmedel, vardagsstödjande hjälpmedel och bostadsanpassning samt att vid behov förmedla kontakter med arbetsterapeut och sjukgymnast. Att hälso- och sjukvården och socialtjänsten minst en gång per år följer upp sjukdomens förlopp och anpassar läkemedel, vård och omsorg efter uppföljningen. Detta bör dokumenteras i patientens vårdplan. I uppföljningen ingår att göra ett enskilt samtal/intervju med de anhöriga. Kontakt med frivillighetsorganisationerna, till exempel Demensföreningen i Stockholm och Alzheimerföreningen, eftersom dessa har stor kunskap inom området och ofta arrangerar utbildningar och konferenser. Basal demensutredning för personer i särskilt boende och på korttidsboende För personer på särskilt boende och korttidsboende har Stockholms läns landsting avtal om läkarinsatser med utförare av hälso- och sjukvård. Sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, omsorgspersonal och biståndshandläggare är anställda av Haninge kommun. De olika yrkesgrupperna arbetar som ett team när hälso- och sjukvårdsinsatser på ett särskilt boende kräver kompetens från olika yrkesgrupper. Tabell 2, på nästa sida, visar vem som gör vad i basala demensutredningar på särskilda boenden i Haninge kommun. 10 Lokalt vård- och omsorgsprogram

13 Tabell 2. Vem gör vad i den basala demensutredningen på särskilda boenden och korttidsboenden. Del i utredning/insats Läkare fattar beslut om demensutredning efter samråd med sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Samråd sker med patient och närstående om vilka utredningsåtgärder som ska genomföras inom ramen för den basala demensutredningen. Läkaren remitterar vid behov till dessa utredningsåtgärder. Kognitiva test och anhörigintervju sker i samband med hembesök. Bedömningen sker med stöd från den enskilde kontaktpersonen (undersköterskan på det särskilda boendet eller korttidsboendet). Strukturerad funktions- och aktivitetsbedömning visar på hur personen klarar sin vardag. Bedömningen sker vid ett hembesök. Boendemiljö samt hjälpmedelsförskrivning bedöms av arbetsterapeut. Kognitiva hjälpmedel kan ibland underlätta vardagen. Arbetsterapeuten instruerar den äldre, närstående och omvårdnadspersonalen i hanteringen av hjälpmedlen. Diagnossamtal med patient och närstående om utredningsresultat, diagnos och eventuell medicinsk behandling. Ställningstagande görs till god man, körkort och vapeninnehav. Patienten informeras till samtycke till informationsöverföring i vård- och omsorgskedjan för insatser från sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut, och biståndshandläggare. Sjuksköterskan ansvarar för vårdplanering och kallar dem som ska närvara. Biståndshandläggare tar beslut om eventuellt förändrade insatser. Uppföljning av medicinska och sociala insatser sker minst en gång om året. ANSVARIg Läkare Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal med specialkompetens Arbetsterapeut Läkare Sjuksköterska Biståndshandläggare Läkare Biståndshandläggare Lokalt vård- och omsorgsprogram 11

14 Utvidgad demensutredning vid Handengeriatriken Minnesmottagningen vid Handengeriatriken är en specialistmottagning som utreder kognitiva störningar av olika slag och i förekommande fall, insätter behandling och rekommenderar åtgärder. På Minnesmottagningen arbetar läkare, sjuksköterska, neuropsykolog och arbetsterapeut, samtliga med specialkompetens inom demensområdet. Minnesmottagningen tar emot patienter över 65 år efter remiss från husläkare eller annan specialistkompetent läkare när den basala utredningen inte kunnat fastställa diagnos. Personer under 65 år utreds på Minnesmottagningen vid Karolinska sjukhuset i Huddinge. Innehåll i den utvidgade demensutredningen: De nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom rekommenderar att en utvidgad demensutredning bör innehålla vissa utredningsdelar. Nedan beskrivs hur Handengeriatriken omsätter dessa riktlinjer i praktiken: Remisser bedöms och prioriteras av specialistläkare vid Minnesmottagningen. Sjuksköterska tar inför utredningen kontakt med patient och/eller anhöriga för att muntligt informera om utredningsprocessen och skickar därefter kallelse för inledande läkarbesök. Omvårdnadsanamnes genomförs av sjuksköterska. Omvårdnadsanamnesen innefattar frågor angående familj, social situation, eventuellt körkort, vårdkontakter. Vid besöket informeras patienten om sammanhållen journalföring och patienten får ge sitt godkännande för hur journalen får användas. Inledande besök hos läkare innefattar planering av fortsatt minnesutredning med bland annat omfattande genomgång av socialanamnes och sjukdomsanamnes samt ett utförligt allmänstatus, neurologstatus och psykiatriskt status. Dessutom genomförs ett flertal kognitiva screeningtester och depressionsskattningar. Därefter fattas beslut om fortsatt utredning i samråd med patient och när det är aktuellt med anhöriga. Neuropsykologisk undersökning genomförs av neuropsykolog och har till syfte att kartlägga patientens kognitiva funktioner (såsom minne, språk och rumslig förmåga) och undersöka omfattningen av eventuella nedsättningar. I den neuropsykologiska undersökningen ingår att beakta olika yttre faktorer och inre tillstånd som kan påverka individens kognitiva förmågor, till exempel social situation och psykisk ohälsa. Olika demenssjukdomar ger olika nedsättningar av de kognitiva förmågorna och kartläggningen kan således indikera vilken typ av demenssjukdom patienten eventuellt lider av. Neuropsykologen kan också vara behjälplig med stödsamtal för patienter och anhöriga. 12 Lokalt vård- och omsorgsprogram

15 Aktivitets- och funktionsbedömning utförs av arbetsterapeut. Bedömningen innefattar en kartläggning och utredning om förmågan att utföra personlig vård, boendeaktiviteter och fritidsaktiviteter. Vid behov sker utprovning och förskrivning av kognitiva hjälpmedel eller hjälpmedel för personlig vård. Vid behov görs boendebedömning för till exempel spisvakt. Analys av ryggmärgsvätska genomförs i vissa fall, och kan ge viktig information om sjukdomsmarkörer. Kompletterande hjärnavbildning såsom magnetkamera eller SPECT, används i de fall den ursprungliga röntgenundersökningen inte gett tillfredsställande information. Kompletterande undersökningar såsom blodprover, EKG och EEG, kan göras om läkare bedömer att det behövs. Återbesök hos läkare görs när utredningsresultaten sammanställts och eventuell diagnos ställts. Vid återbesöket fattas beslut om eventuell medicinsk och/eller psykologisk behandling. I samråd med patient och i förekommande fall anhöriga, diskuteras eventuella insatser från kommun och primärvård (såsom hemtjänst, dagverksamhet, hemsjukvård, färdtjänst och särskilt boende). Vid behov initieras samordnad vårdplanering. Vid behov informeras anhöriga av sjuksköterskan, angående kommunens anhörigstöd och om intresseföreningar inom området. Återbesök för utvärdering av behandlingseffekt görs hos läkare i de fall patienten erhållit medicinering. Under utredningen kan patient och anhörig, utöver de planerade besöken kontakta sjuksköterska för stöd, frågor och synpunkter om utredningen och/eller behandlingen. Lokalt vård- och omsorgsprogram 13

16 Efter utredning Svaret från utredningen meddelas husläkare och eventuell annan remitterande läkare. Om patienten bor på särskilt boende eller korttidsboende skickas utredningssvaret till ansvarig läkare. Besked om diagnos och vårdbehov skickas efter överenskommelse till kommunens biståndshandläggare och distriktssköterska i primärvården. Efter godkännande från patienten sker registrering i det nationella kvalitetsregistret Svenska Demensregistret (SveDem). Registret syftar till att förbättra kvaliteten i demensvården med målet att nationellt erbjuda en likvärdig och optimerad behandling av patienter med demenssjukdom. Svaret från utredningen meddelas husläkare och eventuell annan remitterande läkare. Om patienten bor på särskilt boende eller korttidsboende skickas utredningssvaret till ansvarig läkare. Besked om diagnos och vårdbehov skickas efter överenskommelse till kommunens biståndshandläggare och distriktssköterska i primärvården. 14 Lokalt vård- och omsorgsprogram

17 Samordning Distriktssköterskan uppgift är att: Ta tillvara patientens resurser i ett hälsofrämjande perspektiv. Vidta åtgärder inom sitt kompetensområde för att behandla och lindra sjukdom och symtom i förhållande till patientens livssituation. Stödja patientens autonomi och integritet. Ge stöd och råd kontinuerligt till patient och anhörig och följa upp att de tagit till sig informationen som de fått. Hjälpa patient och anhöriga att vid behov komma i kontakt med andra aktörer som ingår i vårdkedjan. Samarbeta med alla som är involverade i patientens vård och omsorg, till exempel anhöriga, personlig assistent och hemtjänst. Stödja och vid behov motivera patienten så att rekommenderade undersökningar, uppföljningar och kontroller kan genomföras. Ansvara för läkemedelshantering och eventuellt delegera läkemedelsadministrering. Följa upp läkemedelsbehandling, i samarbete med läkare. Upprätta och utvärdera omvårdnadsplan. Personcentrerad vård och omsorg Personal inom vård- och omsorg av personer med demenssjukdom i Haninge arbetar utifrån ett personcentrerat förhållningssätt. Med ett personcentrerat förhållningssätt menas att personen som drabbats av en demenssjukdom sätts i centrum inte demenssjukdomen. Beteenden och psykiska symtom ska ses ur den demenssjukes perspektiv och personalen ska ta utgångspunkt i hans eller hennes upplevelse av verkligheten. Ett personcentrerat förhållningssätt innebär också att man inkluderar och tar hänsyn till behov kopplade till personens kulturella, religiösa och språkliga bakgrund. För att åstadkomma en personcentrerad vård och omsorg utgår personalen från information om den demenssjuke personens livsmönster och värderingar. En del i en personcentrerad vård och omsorg är därför att personen i fråga uppmuntras att berätta om sig själv och sitt liv samt att han eller hon bekräftas och accepteras. Sammanfattningsvis innebär personcentrerad vård och omsorg att personal inom hälso- och sjukvård och den kommunala socialtjänsten: Bemöter personen som en person med upplevelser, självkänsla och rättigheter trots avtagande funktioner. Strävar efter att förstå vad som är bäst för personen utifrån dennes perspektiv. Lokalt vård- och omsorgsprogram 15

18 Ett viktigt mål för det multiprofessionella arbetet är att förebygga och minska förekomsten av beteendeproblem hos personer med demenssjukdom och minska stress bland närstående. Multiprofessionellt teambaserat arbete Socialstyrelsen understryker i riktlinjerna vikten av multiprofessionellt arbete för att uppnå kontinuitet i vården och omsorgen, att underlätta bedömningar som kräver flera perspektiv eller kompetenser, att identifiera problem och hitta lösningar, samt att personens behov av vård och omsorg tillgodoses ur ett helhetsperspektiv. Vilka som deltar i det multiprofessionella arbetet varierar över tid. I ett tidigt skede av sjukdomen kommer personen med demenssjukdom ofta först i kontakt med läkare och sjuksköterskor. När sjukdomen i ett senare skede ställer till allt fler problem i vardagen blir det aktuellt med kontakter med fler yrkesgrupper. Det kan vara biståndshandläggare, enhetschef inom äldreomsorgen, vårdbiträde, undersköterska, kurator, arbetsterapeut, sjukgymnast med mera. Ett viktigt mål för det multiprofessionella arbetet är att förebygga och minska förekomsten av beteendeproblem hos personer med demenssjukdom och minska stress bland närstående. Utbildning För att vården och omsorgen om personer med demenssjukdom ska bli ändamålsenlig krävs att medarbetarna har adekvat utbildning och kompetens. Utbildning av personal bidrar till att personalens kunskaper ökar vilket stärker yrkesrollen och höjer kvaliteten i vården och omsorgen. För att utbildningen ska få största möjliga effekt på lång sikt bör den enligt Socialstyrelsen kombineras med praktiskt träning, handledning och feedback. Även utbildning i kombination med handledning kan positivt påverka medarbetarnas upplevelser av arbetet, vilket också kan ha en positiv betydelse för vården och omsorgens utförande. 16 Lokalt vård- och omsorgsprogram

19 Informationsöverföring För att vård- och omsorg för personer med demenssjukdomar ska kunna vara personcentrerad krävs det en väl fungerande informationsöverföring mellan personen med demenssjukdom, närstående, legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och omsorgspersonal. Både kommunens beställarenhet och utförare av vård och omsorg arbetar kontinuerligt för att skapa förutsättningar för en väl fungerande informationsöverföring. Det är dock viktigt att komma ihåg att sekretess gäller mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Exempelvis måste en person med en demenssjukdom ge sitt samtycke innan en läkare eller en sjuksköterska på en vårdcentral kan ta kontakt med en biståndshandläggare i den kommunala organisationen. Läkemedelsbehandling mot kognitiv svikt vid Alzheimers sjukdom Det finns inga läkemedel som botar demens. Det finns emellertid läkemedel som för vissa patienter kan innebära en mildring av vissa symptom orsakade av Alzheimers sjukdom. Enligt de nationella riktlinjerna bör hälso- och sjukvården erbjuda behandling med kolinesterashämmare (donezepil, galantamin, rivastigmin) mot kognitiva problem hos patienter med mild till måttlig demens som är orsakad av Alzheimers sjukdom. En nackdel med kolinesterashämmare är att läkemedlet för vissa patienter kan ge biverkningar. Vid måttlig till svår demens som är orsakad av Alzheimer sjukdom bör enligt de nationella riktlinjerna patienten erbjudas behandling med memantin mot kognitiva problem. De ovan nämnda läkemedlen ger även olika effekt på olika patienter och för vissa patienter har läkemedlen liten eller ingen effekt. De nationella riktlinjerna föreskriver därför att behandling med de ovanstående läkemedlen noga måste följas upp när doser ställs in och därefter utvärderas minst en gång per år. Lokalt vård- och omsorgsprogram 17