Hur handlägger vi våra patienter med fibromyalgi?

Transkript

1 Hur handlägger vi våra patienter med fibromyalgi? En kartläggning vid Närhälsan Karlsborg vårdcentral Författare: Lidia Volkov Närhälsan Karlsborg vårdcentral Rapport 2015:15 Författare: Mattias Davidsson, ST-läkare Närhälsan Norrmalm vårdcentral, Skövde

2 Rapport 2015:15 FoU i VGR: Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Handledare: Per Hjerpe Distriktsläkare, med dr Närhälsan FoU-centrum Skaraborg, Skövde

3 Sammanfattning Bakgrund Fibromyalgi (FM) är ett långvarigt smärtsyndrom som kännetecknas av utbredd migrerande smärta. Prevalensen är drygt 3%, ökar med stigande ålder och cirka 80% av patienter är kvinnor. Det är en så kallad kriteriediagnos där de viktigaste kriterierna är generell smärta i minst 3 månader och smärta vid palpation över specifika ömmande punkter (tender points). Sjukdomen har ett kroniskt förlopp utan säkra biomedicinska fynd. FM leder till inskränkningar i funktions- och arbetsförmåga som ofta orsakar sjukskrivning och förtidspensionering. Kausal behandling saknas. Däremot finns fler behandlingsalternativ för att lindra symptomen såsom medicinering, rehabiliteringsmedicinska och psykosocial stöd. Syftet med denna studie är att kartlägga handläggningen av diagnostik, behandling och rehabilitering av patienter med FM på Närhälsan Karlsborg vårdcentral. Metod Retrospektiv journalstudie av patienter som fått FM diagnos (M790) under period på Närhälsan Karlsborg vårdcentral. För varje enskild patient genomsöktes patientjournalen efter information om ålder, debutår, medicinsk undersökning, provtagning, olika behandlingar och sjukskrivningar. Resultat Vi identifierade 55 patienter med FM på Närhälsan Karlsborg vårdcentral under period , vilket ger en beräknad prevalens på 1%. De flesta i gruppen uppfyllde de diagnostiska kriterierna för FM och hade också genomgått en adekvat utredning. Medicinering med smärtstillande var mycket vanligt i gruppen. En stor del av patienterna hade genomgått olika icke farmakologiska behandlingar. Många i arbetsför ålder hade varit sjukskrivna en längre tid eller fått sjukersättning. Konklusion Förekomst av FM på vårdcentralen i Karlsborg vara lägre än förväntat. Det kan betyda att bara en del av patienterna med fibromyalgi kunde identifieras. För de FM patienter som identifierats förefaller diagnostik och behandling vara adekvat. En större del än förväntat var sjukskrivna/hade sjukersättning vilket kan förklaras av att sannolikt endast de med svårast form av sjukdom identifierades. Det finns utrymme att förbättra diagnostiken då sannolikt många patienter är odiagnostiserade. Nyckelord Fibromyalgi, behandling, sjukskrivning, primärvård.

4 Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Diagnostik... 1 Medicinsk utredning... 2 Behandling... 3 Farmakologisk behandling... 3 Icke farmakologisk behandling... 3 Syfte... 4 Frågeställningar... 4 Metod... 4 Studiedesign... 4 Urval... 5 Datainsamling och analys... 5 Etiska överväganden... 5 Resultat... 6 Åldersgrupper och debutår... 6 Utredning... 7 Läkemedelsbehandling... 8 Icke farmakologisk behandling... 9 Sjukskrivning och sjukersättning Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Slutsats Referenslista Bilaga 1 Protokoll för journalgenomgång

5 Bakgrund Fibromyalgi (FM) är ett kroniskt smärtsyndrom som beror på en störning i centrala nervsystemet i form av en slags smärtöverkänslighet. Huvudsymptomen är utbredd kronisk smärta och onormal trötthet (1). Från åtminstone senare delen av 1700-talet finns det symtombeskrivningar som liknar sjukdomsbilden vid FM. Neurasteni, asteni respektive hysteri blev under 1800-talet beteckningar som användes för tillstånd av den här typen, företrädesvis hos kvinnor (1). Många förnedrade benämningar har använts av sjukvården t.ex. SVBK (sveda, värk, bränn, käring), käringsjuka eller klimakteriekäring (2). Läkarkåren har i många år stått undrade och handfallen inför detta sjukdomstillstånd. Somliga har betraktat FM som en psykisk sjukdom eller ren inbillning (2). Ändå har symtom som trötthet och långvarig smärta fram till 1990-talet inte haft någon prioritet i vetenskapliga studier (1). Flera vetenskapliga studier har dock slagit fast att sjukdomen är i allra högsta grad verklig och att det för patienten är mycket viktigt att bli utredd och få en snabb och korrekt diagnos (2). För patienten är det också viktigt att läkaren respekterar, tror och lyssnar på sin patient (2). Patienter med FM upplever ofta ett dåligt bemötande, att man inte blir tagen på allvar och har ofta svårigheter att få en adekvat bedömning. Spontant tillfrisknande förekommer (cirka 25%), men i de flesta fall är det ett kroniskt förlopp kännetecknat av skov (3). Man brukar räkna med att prevalensen för fibromyalgi är drygt 3% i den kvinnliga population och 0,5% i den manliga (4). Förekomsten ökar med åldern. I 40- åsråldern är frekvenser för kvinnor 3,4% och vid 70 år 7,4%. En betydande del av de drabbade har svårigheter att leva med sin smärta. Många är sjukskrivna och/eller söker och får någon form av vård. De samhällsekonomiska kostnaderna för långvarig smärta i Sverige är höga. De beräknas till cirka 87.5 miljarder kronor år Av dessa var 7,5 miljarder direkta, vårdrelaterade, kostnader och 80 miljarder indirekta kostnader, som avspeglar produktionsbortfall till följd av sjukdomsrelaterad arbetsfrånvaro (4). Diagnostik FM är en så kallad kriteriediagnos, vilket innebär att ett visst antal kriterier skall vara uppfyllda för att diagnosen ska kunna ställas. De nuvarande diagnoskriterierna fastställdes av American College of Reumatology (ACR) år 1990 (4). Diagnosen FM är accepterad över hela världen, av WHO och av Socialstyrelsen, och har klassificeringsnummer M79.7. Följande två obligatoriska kriterier skall vara uppfyllda: Anamnes på långvarig (mer än 3 månader) generell smärta, innefattande smärta i samtliga fyra kvadranter Smärta vid palpation på 11 av 18 specificerade punkter, tender points 1

6 Symtomen vid FM kan delas in i två grupper: Primära symtom o smärta, allodyni o stelhet o minskad muskelstyrka o muskulär uttröttbarhet Sekundära symtom till följd av långvarig muskelsmärta o sömnrubbning o trötthet o minnessvårigheter Värken vid FM är ofta lokaliserad till muskulaturen och har ett vandrande mönster. Den beskrivs som molande och brännande eller stickande. Den kan variera i intensitet mellan olika kroppsdelar och tidpunkter. Smärtan ökar under kraftig muskelansträngningen och vid kyla men minskar och lindras av fysisk aktivitet och värme. Patienter har framförallt nedsatt muskelstyrka och nedsatt muskeluthållighet. De har också svårigheter med statiska och upprepade rörelser, att springa, bära kassar, arbeta med armarna över huvudhöjd etc. Detta beror på en nedsatt förmåga att reflexmässigt aktivera alla motoriska enheter i musklerna på grund av värk. Muskelstelhet är vanlig på morgonen men av relativt kort duration (cirka 30-60min) till skillnad från reumatoid artrit (4). Vid FM förekommer ofta också mer ospecifika symtomen såsom: stickningar och parestesier i händerna (70%) huvudvärk (50%) ängslan, oro (50%) funktionella tarmbesvär (30%) överaktiv urinblåsa (30 %) vita fingrar symtom (M. Raynaud) (15%) yrsel (50%) Upp till 80% av FM patienterna upplever också sömnstörningar (4). Flera endokrina och kardiovaskulära funktioner påverkas, t.ex. sekretion av tillväxthormon, prolaktin, kortisol och tyreoideahormon. Trötthet är ofta det mest besvärande symtomet. Det kan vara en följd av smärtan, sömnbristen och stressen. Medicinsk utredning Enligt ett regionalt vårdprogram för FM från Stockholm läns Landsting 2009 (3), bör en patient med misstänkt FM genomgå en noggrann somatisk undersökning, inklusive manuell palpation av specifika punkter på kroppen (tender points) samt neurologisk och ledundersökning. Innan diagnosen ställs bör också vissa basala laboratorieprover utföras. Undersökningen bör omfatta SR, CRP, blodstatus, S-Krea, tyreoideastatus och B12-folsyrastatus (5). FM ger inte upphov till avvikande värden. 2

7 Andra laboratorieprover som t.ex. RF och ANA, borreliaserologi, röntgen undersökningar, muskelbiopsier med mera görs endast vid specifika frågeställningar avseende andra sjukdomstillstånd (3,6). Behandling Eftersom botande behandling saknas är behandlingssyftet att försöka lindra symptomen. En kombination av läkemedel, fysisk träning och olika avslappningstekniker är det som bör erbjudas. Enligt organisatoriska vårdprogram ligger huvudansvaret för behandling av patienter med FM i primärvården (3,5). Farmakologisk behandling Smärtlindring är viktigt. Det går sällan att uppnå smärtfrihet men symptomen kan reduceras. Vid behandling med läkemedel skall effekten noga följas upp och doseringen titreras. Tricykliska antidepressiva (saroten) bör trappas upp gradvis. Behandling med SNRI, duloxetin (60 mg/dygn) och venlafaxin (75 mg/dygn) har, i jämförelse med placebo, visat sig minska smärta, ömhet, stelhet och förbättra funktion och hälsorelaterad livskvalitet hos patienter med FM (7). Analgetika såsom tramadol (ensamt eller i kombination med paracetamol) har rapporterats ha en smärtlindrande och funktionsförhöjande effekt hos patienter med FM. Här föreligger dock en risk för toleransutveckling och tillvänjning på sikt. Det saknas vetenskapligt stöd för behandling av FM med s.k. starka opioider. Det finns inte heller ngn indikation för behandling med perorala cortisonpreparat. Ingen vetenskapligt hållbar dokumentation bevisar att NSAID utgör en effektiv smärtlindrande behandling vid FM. Däremot i klinisk praxis förekommer enstaka patienter som uppger god (oftast övergående) effekt av NSAID (3). Det antikonvulsiva läkemedlet pregabalin har i kontrollerade studier visat positiv effekt på smärta, sömn och trötthet vid FM. Nyligen har även gabapentin visats ha positiva effekter på smärta, sömn och vitalitet hos fibromyalgipatienter. Bägge läkemedlen har biverkningar bland annat i form av somnolens och yrsel, vilket ställer krav på att behandlande läkare är förtrogen med preparaten i fråga (3,7). Icke farmakologisk behandling Patienter med FM bör i första hand rekommenderas olika icke-farmakologiska behandlingsalternativ. Ett multiprofessionellt rehabiliteringsprogram rekommenderas. Detta innebär att flera professioner så som sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, läkare och psykolog arbetar tillsammans med patienten (3). Målet är att patienter skulle lära sig att hantera smärtan, öka konditionen samt funktions- och arbetsförmågan. 3

8 Det finns vetenskapligt stöd för att fysisk aktivitet och väl anpassad träning kan ge minskad smärta vid FM (3,6,8,9). Exempel på sådan behandling är träning i varmvattenbassäng, lågintensiv styrke- och konditionsträning, promenader, jogging och cykling. Fysisk träning bör starta på en lågintensiv nivå och träningsgraden skall ökas mycket långsamt för att undvika försämring av smärtan. För att slippa onödig passivitet och reduktion av muskelstyrkan skall lämplig, daglig fysisk aktivitet rekommenderas. Komplettering med basal kroppskännedomsträning ökar medvetenheten om hur kroppens muskulatur fungerar optimalt och lär patienter att hitta balans mellan aktivitet och vila (6). Kognitiv beteendeterapi (KBT) kan ge positiv effekt vid långvarig smärta. Med hjälp av KBT kan patienter hantera sin smärtupplevelse, begränsa negativa tankar, passivitet och hjälplöshet (3, 6, 9). FM är ett relativt vanligt tillstånd inom primärvården. Tillståndet är kroniskt och kräver ofta stora sjukvårdsinsatser och uppföljning under lång tid. Intresset för denna sjukdom har tidigare ofta varit lågt från sjukvårdens sida. Det är därför angeläget att studera hur diagnostik och behandling sköts idag vid en normalstor vårdcentral. Syfte Att kartlägga handläggningen när det gäller diagnostik, behandling och rehabilitering av patienter med FM på Närhälsan Karlsborg vårdcentral. Frågeställningar Hur stor andel av patienterna med fibromyalgidiagnos uppfyller de diagnostiska kriterierna för FM? Hur många har genomgått en basal utredning? Vilka mediciner var utskrivna för farmakologisk behandling av FM? Vika andra (icke farmakologiska) behandlingsalternativ/metoder har använts? I vilken utsträckning och hur länge sjukskrivs patienter med diagnosen FM? Metod Studiedesign Studien är en retrospektiv journalgenomgång av den datoriserade patientjournalen ProfDoc Journal III på Närhälsan Karlsborg vårdcentral. På vårdcentralen i Karlsborg registreras alla patienter i journalsystemet Profdoc Journal III (CompuGroup Medical Sweden AB) och i denna databas samlas journaltext, diagnoser (kodade enligt svensk version av International Statistical 4

9 Classification of Diseases and related Health Problems, 10`th revision), laboratorieanalyser och läkemedelsförskrivningar. Urval Patienter med FM identifierades utifrån de diagnoser som registrerats i datajournalen mellan 1 juni 2010 och 31 december Personer med koden för fibromyalgi och myofascielt smärtsyndrom (M79.7) inkluderas. Datainsamling och analys För de identifierade patienterna genomfördes en manuell journalgenomgång. Ett speciellt protokoll utformades för denna journalgranskning (bilaga 1). Varje patient utvärderades när det gäller utförd medicinsk utredning, inklusive manuell undersökning med tender points, ledstatus och neurologiskt status. Vidare värderades om relevanta laboratorieprover enligt organisatoriskt vårdprogram (6) var utförda. Genomgången farmakologisk och icke farmakologisk behandling noterades. Eventuella sjukskrivningar och sjukersättning noterades och grupperades i tre grupper, två eller fler korta sjukskrivningsperioder (2 6 månader), sjukskrivning 6 månader eller längre samt patienter som fått sjukersättning. Resultatet presenteras som deskriptiv statistik. Etiska överväganden Studien betraktas som en del av ordinarie verksamhetsuppföljning. Den är också en del av ST-utbildningen och etiskprövning har därför inte gjorts. De risker som vi kan förutse är framför allt i form av integritetskränkning av patienten. För att förebygga detta kodades patientens identitet och resultat redovisas endast på gruppnivå. För att undvika att kollegor på vårdcentralen känner sig granskade har studien diskuterats i och godkänts av läkargruppen. 5

10 Resultat Sammanlagt identifierades 61 patienter med diagnos fibromyalgi (M79.7) på Närhälsan Karlsborg vårdcentral under perioden Vid den retrospektiva journalgenomgången föll dock sex patienter bort av olika orsaker. Två patienter hade diagnosen Somatoformt smärtsyndrom (F45.4) vilket inte ingår i denna studie. Tre patienter hade fått fibromyalgidiagnos av misstag på grund av generella smärtor i samband med muskelskelettal sjukdom och en patient visade sig ha en cancersjukdom som orsak till smärtor. Således återstår 55 patienter med fibromyalgi. Detta motsvarar cirka 1% av de listade patienterna. Åldersgrupper och debutår I figur 1 redovisas antalet patienter i olika åldersgrupper i december Könsfördelningen var 95% kvinnor (n=52) och 5% män (n=3). Den yngsta patienten var 27 år medan den äldsta var 88 år. Köns- och åldersfördelning visade att förekomst av sjukdomen är vanligast hos kvinnor i åldersgruppen år (33%). De flesta (71%) av patienterna var i medelåldern (40-69 år) och endast 2 patienter var över 70 år Antal år år år år år år år kvinna man Figur 1. Antal patienter med fibromyalgi uppdelat i åldersgrupper december Fördelning av patienter per debutår redovisas i figur 2. Till och med år 2008 registreras 1-5 fall årligen. Därefter sker en ökning av registrerade fall och de flesta patienterna, 27 stycken (48%), registrerades under perioden

11 Antal Figur 2. Antal patienter med debut olika år. Utredning Alla undersökta patienter hade haft en symptombild med långvarig generell smärta i mer än tre månader. Majoriteten av patienterna, 32 stycken, uppfyllde diagnoskriteriet med positiva tender points vid medicinsk statusundersökning på vårdcentralen. En stor del av patienterna, 20 stycken, hade dokumenterad uppgift om detta i journalen från en annan klinik. Tre patienter hade inte genomgått undersökning gällande tender points. Andel patienter i de tre olika grupperna visas i figur 3. 6% 36% 58% Inte undersökt Undersökning finns dokumenterad i journalen Undersökning finns dokumenterad någon annanstans Figur 3. Undersökning av tender points 7

12 Klinisk status med manuell undersökning av ledstatus genomfördes hos 51 patienter (93%). Fyra patienter hade dokumenterad information om detta från annan klinik. Beskrivning av neurologisk status vid läkarbesök fanns hos 31 patienter (56%). Hos 15 patienter (27%) hittades information om neurologisk undersökning i dokument från en annan vårdenhet. Resterande nio patienter (16%) var inte undersökta. Utförda labprovtagningar ingående i den basala utredningen redovisas i figur 4. Alla 55 patienter (100%) lämnade blodstatus och CRP. Övrig aktuell provtagning hade utförts hos majoriteten av patienterna, antingen på vårdcentralen eller hos annan vårdgivare. 41 patienter (74%) hade genomgått samtliga av de basala laboratorieproverna. Lägst provtagningsfrekvens hade B12/Folat (79%) Antal SR CRP Blodstatus Krea B12/Folat Tyreoidea Undersökning finns dokumenterad någon annanstans Undersökning finns dokumenterad i journalen Inte undersökt Figur 4. Antal patienter som genomgått laboratorieprovtagning. Läkemedelsbehandling I figur 5 framgår hur många av patienterna med fibromyalgi som prövat någon av de aktuella läkemedlen. Behandling med NSAID och/eller paracetamol hade administrerats hos 93% av alla patienter. Drygt hälften hade provat behandling med tramadol och/eller tricikliska antidepressiva. Användande av SNRI-preparat förekom hos 17 (30%) personer. Gabapentin fanns utskrivet hos nio (16%) patienter. 8

13 Antal Läkemedelsbehandling finns dokumenterad någon annanstans Läkemedel finns i medicinlista Ingen medicinering Figur 5. Läkemedelsförskrivning. Icke farmakologisk behandling Figur 6 visar fördelningen av icke farmakologisk behandling. Majoriteten av alla patienter, 71%, hade fått behandling via det multimodala teamet men ungefär en tredjedel hade inte haft någon teambedömning. Alla patienter utom en hade kontaktat sjukgymnast och fått anpassade träningsprogram. En stor del av patienterna, 72% hade fått psykosocialt stöd i form av kontakt med psykolog, kurator eller psykiatrisjuksköterska Antal Multidiciplinärt team Sjukgymnastik Psykosocial stöd Behandling finns dokumenterad någon annanstans Bahandling finns dokumenterad i journalen Finns ej dokumenterad Figur 6. Antalet patienter som genomgått icke farmakologisk behandling. 9

14 Sjukskrivning och sjukersättning Antalet patienter som varit sjukskrivna och fått sjukersättning redovisas i figur 7. Under studieperioden var 47 patienter (85%) i arbetsför ålder (under 66 år). Av dessa hade 34 (72%) varit sjukskrivna under sex månader eller längre och 26 patienter (55%) hade korta återkommande sjukfrånvaroperioder. Av patienterna fick 68% sjukersättning (sjukpension). Sex patienter (11%), hade ingen sjukskrivning alls och hade fortsätt arbeta. Fem av de sex yngre patienterna (< 36 år) hade varit sjukskrivna både korta och långa perioder. Hälften av dem fick sjukersättning Antal Korta sjukskrivningar (2 6 månader) 6 mån eller mer Sjukersättning Sjukskrivning/sjukersättning dokumenterad någon annanstans Sjukskrivning/sjukersättning dokumenterad i jornalen Ej sjukskrivning/sjukersättning Figur 7. Sjukskrivning och sjukersättning av 47 patienter i arbetsför ålder. Diskussion I denna studie hittades 55 patienter med FM på Närhälsan Karlsborg vårdcentral under period , vilket ger en beräknad prevalens på 1%. De flesta i gruppen uppfyllde de diagnostiska kriterierna för FM och hade också genomgått en adekvat utredning. Medicinering med smärtstillande var mycket vanligt i gruppen. En stor del av patienterna hade genomgått olika icke farmakologiska behandlingar. Många i arbetsför ålder hade varit sjukskrivna en längre tid eller fått sjukersättning. 10

15 Resultatdiskussion Prevalens på 1% är betydlig lägre än de 3% som andra prevalensstudier visat (4). Förklaringen kan vara att det bara är de svårast sjuka som har sökt hjälp och varit omhändertagna. Sannolikt finns ett mörkertal där patienter gått med smärtor och inte varit utreda enligt fibromyalgi kriterier. Flera med lättare former har antagligen fortsatt jobba och därför haft mindre anledning att söka läkare. Vidare kan det finnas ett motstånd från läkarens sida att registrera diagnosen då den kan uppfattas som stigmatiserande. I vårt material fanns endast 5% män jämfört med 20% i andra studier (3,4). Även detta kan förklaras av ett dolt antal manliga patienter som inte varit utredda. En stigande frekvens med åldern stämmer dock överens med tidigare studier (1,2,3,4,5,6). En patient hade debutår 1990, men vi fann inga fall med tidigare debut. Detta överensstämmer med tiden när diagnoskriterierna för FM fastställdes (1,2). Mellan 1991 och 2008 nyregistrerades endast enstaka fall varje år. Därefter sker en ökning av registrerade fall, där nästan hälften av fallen registrerades under perioden Under dessa år gjordes stora genombrott när det gäller förståelsen av sjukdom vilket medfört en framgångsrik utveckling av behandlingsprinciper (3,6). Läkare började också vara mer intresserade av att utreda denna patientgrupp och det kom flera rapporter och vårdprogram (3,5,7,10). Registreringsökning under senare år förklaras sannolikt inte av att fler patienter blivit sjuka under denna period, utan av ett ökat intresse för sjukdomen från sjukvårdens sida. De flesta patienter som fått diagnosen FM hade genomgått en läkarundersökning med positiva tender points och undersökning av led- och neurologisk status. Några hade dock fått diagnos utan att dessa undersökningar genomförts vilket ger en osäkerhet gällande diagnosens riktighet och visar på utrymme för förbättringsarbete. Den basala utredningen med laboratorieprover påvisade att inflammatoriska markörer (CRP, blodstatus) kontrollerats hos alla i gruppen. Ungefär en tredjedel saknade B12/Folatprovtagning, vilket kan förklaras av dålig uppdatering hos vårdgivare avseende FM utredning. Patienterna med FM använde värktabletter i stor utsträckning. Många medicinerade med NSAID, trotts att antiflogistika inte har någon dokumenterad smärtlindrande effekt vid FM (1,2,6). En tredje del av alla hade använt SNRI som har en bekräftat gynnsam effekt på smärta och trötthet i denna patientgrupp (1,3,4,6,11,12). Några hade prövat gabapentin vilken har en rapporterat positiv effekt på smärta vid FM och borde användas i större utsträckning (3,6,9,10,11). Nästan alla patienter hade prövat någon form av icke farmakologisk behandling. Då fysisk aktivitet visats ha en positiv inverkan på smärta, minskar passivitet och förhindrar reduktion av muskelstyrka (3,6,7,10,11,12,13,14) är det glädjande att så stor andel av FM- patienterna i Karlsborg fått tillgång till detta. 11

16 Den stora andelen som antingen varit sjukskrivna eller fått sjukersättning är slående. Vi har inte hittat några publicerade rapporter avseende antal sjukskrivningar hos patienter med FM inom primärvård. En genomgång av tidigare internationella studier visar dock att 34-77% av patienter med fibromyalgi ändå arbetar (8). Den höga sjukfrånvaron i vår grupp kan dock till del sannolikt förklaras av den låga prevalensen i detta material vilket speglar att framför allt de svårast sjuka patienterna är identifierade. Om en större andel av patienterna med FM i upptagningsområdet hade varit identifierade skulle med stor sannolikhet sjukskrivningsgraden vara lägre. Ännu inte identifierade patienter med FM har troligen en lindrigare form av sjukdomen som i större utsträckning möjliggör fortsatt arbete. Metoddiskussion En svaghet med denna studie var att det var svårt att identifiera patienter med FM utifrån diagnossättningen. Det gjorde att patientgruppen blev liten och sannolikt omfattade en mindre del av gruppen av FM patienter. Det gör det svårare att dra generella slutsatser för hela patientgruppen. Det finns en risk för att patienter med FM var registrerade under en annan diagnos i journalen. Säkerligen finns en del FM patienter bland gruppen med ospecifik smärta och myalgi. Det stora antalet av dessa diagnoser gjorde dock en utvidgad journalgenomgång bland dessa omöjlig. En styrka med denna studie är dock att den speglar den kliniska verkligheten på en vanlig vårdcentral. Upplägget med en detaljerade journalgenomgång gör också att den kliniska verkligheten kommer nära. Identifieringen av brister i handläggningen kan i sin tur ge möjlighet till ett konkret förbättringsarbete på vårdcentralen. Slutsats Förekomst av fibromyalgi på Närhälsan Karlsborg vårdcentral var låg i förhållande till den förväntade prevalensen i befolkningen. Det kan betyda att endast en mindre del av patienterna med fibromyalgi kunde identifieras. För dessa förefaller dock diagnostik och behandling vara adekvat. För patienterna är det oerhört viktigt att tidigt få en diagnos och en individuell behandlingsplan samt kontinuerlig uppföljning. Vi bör vara mer uppmärksamma på dessa patienter och hitta de icke diagnosticerade tidigare så att de får rätt vårdinsats. 12

17 Referenslista 1. Olin R. Trötthet & värk. FM och andra neurosomatiska sjukdomar. 1:a upplagan. Rafael bokförlag: Kristianstad Olin R, Schenkmanis Ulf. FM. Symtom, diagnos, behandling. 1:a upplagan. Sveriges radios förlag: Uppsala; Kosek E, Löfgren M. Regionalt vårdprogram. FM. Stockholm läns Landsting. ISBN Bengtsson Ann. FM. Reumatologen/Universitetssjukhuset i Linköping. Uppdaterad: URL: [åtkomst ] 5. Organisatoriskt vårdprogram. Långvarig icke malign smärta Skaraborgs Sjukhus och Primärvården Skaraborg 6. Kosek E, Fibromyalgi: Den osynliga sjukdomen. Medicinsk broschyr, SBU. Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Partielluppdatering och fördjupning av SBU-rapport nr 177/1+2. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); ISBN Palstran A. Aspects of Work and Health in Women with Fibromyalgia Göteborg ISBN Nisell R. Fibromyalgi internationellt accepterat begrepp. Läkartidningen nr Gunvaldsen Abusdal Unni, Natvig Bård. FM. En bok om muskelsmärtor. 1:a upplagan. Liber AB: Stockholm; SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 177/1. ISBN Carville SF, Arendt-Nielsen L, Bliddal H, Blotman F, Branco JC, Buskila D, DaSilva JAP, Danneskiøld-Samsøe B, Dincer F, Henriksson C, Henriksson KG, Kosek E, Longley K, McCarthy GM, Perrot S, Puszczewicz M, SarziPuttini, Sil-man A, Späth M and Choy EH., EULAR evidence based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67(4): Liedberg G, Henriksson C. Inventering av vård- och behandlingsinsatser vid fibromyalgi i Östergötland. Rapport till Reumatikerföreningen i Östergötland. Februari Gunvaldsen Abusdal Unni, Natvig Bård. FM. En bok om muskelsmärtor. 1:a upplagan. Liber AB: Stockholm; Anderberg UM. Fibromyalgia syndrome in woman a stress disorder. Thesis Uppsala University

18 Bilaga 1 Protokoll för journalgenomgång Födelsedatum: Kön: man/kvinna Debutår: Diagnostiska kriterier för FM: - Smärta med duration mer än 3 månader i samtliga av kroppens fyra kvadranter - Positiva tender points, minst 11 av 18. Utredning: - Manuel undersökning av muskel- och ledstatus - Neurologisk status - Laboratorieprover (SR, CRP, blodstatus, krea, tyreoideastatus, B12, folsyra). Farmakologisk behandling: - Analgetika (Alvedon) - NSAID (Diklofenak, Ibuprofen, Naproxen) - Centrala analgetika (Tramadol) - Tricykliska antidepresiva (Saroten) - SNRI (Duloxetin, Venlafaxin) - Antiepileptika (Pregabalin, Gabapentin) Icke farmakologisk behandling: - Multidisciplinärt teamomhändertagande - Anpassade träningsprogram från sjukgymnast/arbetsterapeut - Psykosocialt stöd Sjukskrivning - Återkommande korta sjukskrivningsperioder (2 till 6 mån) - 6 månader eller längre - Sjukersättning/sjukpension

19

20 Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg, Torggatan 17, Skövde Hemsida: