Biverkningsmottagning: Handläggning

Transkript

1 Dok-nr Författare Version Annika Holmqvist, överläkare, Onkologiska kliniken 3 Godkänd av Giltigt fr o m Thomas Walz, överläkare, Onkologiska kliniken Biverkningsmottagningen Humlan Onkologiska kliniken i Linköping Handbok i handläggning Överläkare Annica Holmqvist Riktlinjer - medicinska Sida 1/27 3. Allmänheten

2 Innehållsförteckning Lymfödem...4 Vikten av tidig upptäckt/prevention...4 Behandling...4 Fettsugning...5 Mikrokirurgi...5 Antibiotikaprofylax...5 Referenser...6 ALGORITHM...7 Magtarmbesvär...8 Generella åtgärder magtarmbesvär...8 Bakteriell överväxt på tunntarmen...8 Diagnos...9 Gallsaltsmalabsorbtion...9 Utredning...9 Behandling:...9 Exokrin pancreasinsufficiens...10 Laktosintolerans...10 Glutenintolerans...10 Rektala blödningar...10 Behandling mot knipsmärtor i magen...11 Kostråd...12 Referenser...13 ALGORITHM...14 D-vitaminbrist...15 Symptom...15 Behandling...16 Intoxikation...16 Referenser...17 ALGORITHM...17 Sexuella besvär...18 Smärta vid samlag...18 Djup samlagssmärta...18 Behandling...18 Ytlig samlagssmärta...19 Behandling...19 Minskad sexlust...20 Testosteronbehandling...20 Hur gör man vid behandling med testosterongel?...21 Riktlinjer - medicinska Sida 2/27 3. Allmänheten

3 Varningar och försiktighet...21 Fertilitet och cancer...21 Referenser...21 ALGORITHM...22 Smärta i bäckenet...23 Åtgärder vid smärta...23 Referenser...23 ALGORITHM...24 Urinvägsbesvär...25 Urininkontinens...25 Basal utredning:...25 Ansträngningsinkontinens...25 Trängningsinkontinens...25 Strålningsinducerad cystit:...26 Stuprörsuterthra...26 Referenser...26 ALGORITHM...27 Riktlinjer - medicinska Sida 3/27 3. Allmänheten

4 Lymfödem Lymfödem uppkommer när lymfsystemets strukturer skadas och/eller blockeras som vid cancerkirurgi och strålbehandling. För en del patienter börjar svullnaden i låren och/eller i underlivet, hos andra börjar svullnaden i fötter eller underben eller bara i den ena extremiteten. I de studier som genomförts på gynekologisk cancer har man kunnat visa att 5-25% drabbas av lymfödem i benen och/eller i underlivet efter genomgången behandling (1, 2). I en av studierna kunde man visa att 47% av vulvacancerpatienterna och 18% av patienterna med cervix och corpuscancer fick besvär med lymfödem inom 1 år efter avslutad strålbehandling (1). Hos patienter som opererats för corpuscancer med lymfadenektomi är risken att drabbas av lymfödem mer än 30% (2). Den verksamma behandlingen mot lymfödem är kompression. Målet med behandling är att minska ödemvolymen och förbättra funktionen, vilket i de flesta fall leder till en förbättrad livskvalitet. Tidigare förespråkades behandling med manuellt lymfdränage som en nödvändig del av lymfödembehandling. På senare tid har värdet av manuellt lymfdränage ifrågasatts då studier inte kunnat visa att behandlingen reducerar benvolymen (3). Idag rekommenderas i första hand god kompressionsbehandling med hjälp av kompressionsstrumpor/-byxor och fysisk aktivitet. Hos de patienter med stora besvär av lymfödem har behandling med en så kallad lymfpulsator visat sig vara användbar som ett komplement till den vanliga konventionella lymfödembehandlingen (4). Risken för att utveckla lymfödem ökar vid varicer men även genetiska faktorer har på senare tid visat sig spela en viss roll. Vulvaödem kan ge upphov till lymfvårtor så kallade angiom. Svullnaden trycker ut vätska och bildar små förhornade blåsor vilket man i vissa fall kirurgiskt kan bränna bort med hjälp av diatermi. Lymfagiektasier är en hyperplasi av lymfkärlen, vilket gör att kärlen blir vida och slingriga. Vid lymfagiektasier och stora vulvaödem kan man i vissa fall kirurgiskt dra ihop huden i vulva så att vätska hålls tillbaka, detta är en form av plastikoperation. Vid kirurgiska frågeställningar kring angiom och lymfangiektasier skrivs en remiss till professor Preben Kjölhede KK US för bedömning. Vikten av tidig upptäckt/prevention Det viktigaste arbetet för att förhindra uppkomst av lymfödem är god information innan operation och/eller strålbehandling och tidig kontakt med sjukgymnast på patientens hemsjukhus vid minsta tecken till svullnad av underliv/nedre extrimiteter. Om patienterna får snabb hjälp med rätt typ av kompression finns goda möjligheter att förhindra försämring av patientens lymfödem. OBS! Rekommendera inte era patienter att gå till apoteket och köpa stödstrumpor utan remittera patienten direkt till en kompetent sjukgymnast. Allmänna råd Undvik att stå stilla länge eller sitta länge med böjda ben påfrestande för återflödet i lymfkärl och vener. Gör tramprörelser med fötterna så ofta som möjligt om man sitter stilla eller står. Behandling 1. Kompression, kompressions strumpa/byxa ev lymfpulsator 2. Hudvård. Eucerin salva/oljebaserad tvätt, fuktar huden utan att bli kletig 3. Fotvård 4. Fysisk aktivitet, promenader/jogging, cykling, simning lymfsystemet är beroende av muskelpumpens aktivitet, därför är det viktigt att röra på sig. Rek bassängträning för kraftigt överviktiga. 5. Övervikt (försämrar lymfödemen). Remiss till dietist för hjälp med mathållning. Maggördel (erhålls av sjukgymnast) 6. Infektioner i huden, kan vara bakteriella eller virala (herpes). Var vaksamma på små sår och blåsor. streptokock infektion, erysipelas (Kåvepenin), stafylokocker (Heracilllin), E coli (Ciproxin), herpes (Valtrex). Riktlinjer - medicinska Sida 4/27 3. Allmänheten

5 7. Diff diagnos; Djup ventrombos, akut remiss ultraljud. Venös insufficiens, vid misstanke, remiss till kärlkirurg US. 8. Om fettsugning alt supramikrokirurgi blir aktuellt, remiss till HPK US som i sin tur får bedöma om remiss anses indicerat för ingreppen som utförs i Malmö (fettsugning) och Stockholm (supramikrokirurgi). 9. Salsy vase 2% för uppmjukning av hudförhårdnader som vid tex strålfibros. Fettsugning Utförs av Docent Håkan Brorsson i Malmö. Fettsugning kan göras hos patienter som använt kompression flitigt och där ödemet omvandlats till fett. I begynnelsen består lymfödemet av vätska. Om svullnaden ej behandlas kan det med tiden ske en fettinlagring. Vad som signalerar fettceller att bli större eller att makrofager/pericyter omvandlas till fettceller vet vi ännu inte, man vet att det finns något i lymfvätskan som stimulerar till fettinfiltration. För att kliniskt avgöra i fall patientens svullnad beror på vätska eller fett görs först ett pitting-test: tryck med tummen så hårt som möjligt i vävnaden i ca 60 sekunder. Om man då får ett betydande pitting ödem, består svullnaden av vätska. Dessa patienter skall ej opereras. Om svullnad finns, i frånvaro av pitting ödem - så är det fett, vilket kan verifieras med MR. Dessa patienter kan vara kandidat för operation. Innan kirurgi bör patienten även genomgå en lymfscintigrafiundersökning för att funktions bedöma patientens lymfsystem. Lymfscintigrafin graderar graden av lymfödem från 1-4, där 1 är måttligt nedsatt funktion och grad 4 är helt nedsatt lymffunktion. OBS! Det är dock viktigt att informera patienten noggrant om att det efter operation krävs kompressionsbehandling dygnet runt, livet ut för att uppnå fullgod effekt. Remiss till Öl Avni Abdiu och Öl Lennart Krysander HPK US för bedömning. Mikrokirurgi Utförs av Ann-Charlott Docherty Skogh, KI Stockholm. Supramikrokirurgi är mikrokirurgiska kopplingar mellan lymfkärl och små vener vilket har utförts i Stockholm sedan Det är viktigt att patienterna använder kompressionsstrumpor innan kirurgi för att minska utvidgning och fibros av lymfkärlen, bäst resultat har enligt Dr Docherty Skogh setts på nyare lymfödem. Få fall har studerats och idag finns inga hållpunkter på att denna behandling har effekt (5). Remiss till Hans Nettelblad HPK US för bedömning. Antibiotikaprofylax Vid recidiverande svåra besvär med erysipelas (rosfeber) insattes förr dessa patienter oftast via infektionskliniken på antibiotikaprofylax i form av T Kåvepenin 1g x 1. I studier har man dock inte kunnat påvisa någon tillräcklig effekt av profylaxbehandlingen varför man från infektionsklinikernas sida i stor utsträckning frångått denna behandlingsstrategi. Idag får patienten ett recept på T Kåvepenin 1g x 3 i 10 dagar som ska finnas till hands att ta direkt patienten känner mista tendens till erysipelas. I de fall då patienten har upprepade sjukhuskrävande erysipelasinfektioner (>2 ggr/år) kan det finnas en indikation för antibiotikaprofylax. I en randomiserad studie på 123 patienter med minst 1 tidigare erysipelasinfektion i benen kunde man visa att antibiotikaprofylax minskade risken att få en ny infektion från 33% till 20% (6). Det finns idag inga studier på hur länge man kan medicinera med antibiotika profylaktiskt och än så länge väldigt liten klinisk erfarenhet. Riktlinjer - medicinska Sida 5/27 3. Allmänheten

6 Referenser 1) Ryan M, Stainton C, Slaytor EK et al. Aetology and prevalence of lower limb lympoedema following treatment of gynaecological cancer. Aurstalian and New Zeeland journal of Obstetrics and Gynaecology 2003;43: ) Beesley V, Rowlands IJ, Hayes SC et al. Incidence, risk factors and estimates of woman s risk of developing secondary lower limb lymphedema and lymphedemaspecific supportive care needs in women treated for endometrial cancer. Gynecologic Oncology 2015; 136: ) Kärki A, Antilla H, Tasmuth T et al. Lymphoedema therapy in breast cancer patients a systematic review of effectiveness and survey of current practices and costs in Finland. Acta Oncologica 2009; 48: ) Moffatt CJ, Franks PJ, Hardy D et al. A preliminary randomized controlled study to determine the application frequency of a new lymphedema bandaging system. British Journal of Dermatology 2012; 166: ) Yamamoto T, Kikuchi K, Yoshimatsu H et al. Ladder-shaped lympaticovenlar anastomosis using multiple side-to-side lymphatic anastomoses for a leg lymphedema patient. Microsurgery Epub ) Thomas K, Crook A, Foster K et al. Prophylactic antibiotics for the prevention of cellulitis (erysipelas) of the leg: results of the UK Dermatology Clinical trial network s PATCH II trial. Britisch journal of Dermatology 2012; 166: Riktlinjer - medicinska Sida 6/27 3. Allmänheten

7 ALGORITHM Lymfödem Hudvård, fotvård, fysisk aktivitet, dietist, tramprörelser fötter, undvik för mycket stillasittande, högläge av ben Lymfpulsator Kompression: strumpa/byxa Fettsugning? Supramikrokirurgi? Angiom, lymfangiektasier Negativt pittingtest (efter bedömning tillsammans med sjukgymnast) Remiss till HPK (Avni Abdiu, Lennart Krysander) som i sin tur skriver remiss till Malmö Håkan Brorsson Remiss till HPK (Hans Nettelblad) som i sin tur skriver remiss till Stockholm, KI Ann-Charlott Docherty Skogh Remiss till KK US prof Preben Kjölhede Riktlinjer - medicinska Sida 7/27 3. Allmänheten

8 Magtarmbesvär Forskare har visat upp till 80% av patienterna som behandlats med strålbehandling mot bäckenet får kroniska förändringar i gastrointestinalkanalen och ca 50% uppger att besvären påverkar deras dagliga aktivitet och livskvalitet (1). Den strålade tarmen liknar ett sår som inte läker. Kroniska förändringar i tarmfunktionen orsakas av en inflammatorisk process men också av fibros och atrofi av tarmslemhinnan som kan förvärras över tid. Detta kan leda till en minskad elasticitet och försämrad funktion av tarmen (2). De vanligaste orsakerna till magtarmbesvär hos patienter som fått strålbehandling mot bäckenet är bakteriell överväxt på tarmen (38%) gallsaltsmalabsorbtion (21%) och pankreasinsufficiens 5% (3). Andra faktorer som orsakar magtarmbesvär och som inte är kopplade till cancersjukdomen och strålbehandling kan vara; oro, stress, inflammatorisk tarmsjukdom, laktosintolerans, eller biverkningar av mediciner (diarréer av protonpumpshämmare), hypertyreos. Generella åtgärder magtarmbesvär Tänk hela magtarmkanalen. Även övre delarna av tarmen, galla, pankreas och magsäck kan skadas. Magskydd; T Omeprazol 20mg x 1 T Imodium 2mg vb mot diarré Bulkmedel för att göra avföringen lite fastare tex dospulver Inolaxol 1 x 1-2 eller Visiblin Remiss till dietist för individuell bedömning och kostråd. Remiss till bäckenfunktionsenheten (BFE) magtarmkliniken vid stora problem. OBS! Glöm inte tarmutredning innan remiss skrivs. Patienterna ska vara colon utredda innan BFE tar vid. Remiss skickas för colon utredning samtidigt som remiss skickas till BFE. Om patienten har diarré ska en remiss skickas för koloskopi, om patienten inte har diarré ska en remiss skickas för DT colon. När remiss skrivs skriv till BFE adressera den så här: Till vederbörande läkare magtarmkliniken US bäckenfunktionsenheten. Vid stora magtarmbesvär blodprovstagning med blodstatus, järnstatus, B12, Folsyra, TSH, T4, D-vitamin och ca-jonaktivitet. Detta pga att en skadad tunntarm kan ge upphov till en rad olika näringsbrister. Bakteriell överväxt på tunntarmen Bakteriell överväxt på tunntarmen uppkommer hos ca 25% av patienterna under den akuta fasen av strålbehandling och orsakar diarré hos ca 15% av patienterna efter avslutad strålbehandling (1). I studier har man sett att detta förekommer hos 27-45% av patienterna som fått strålbehandling mot bäckenet (Andreyev Clinical Oncology 2007) Bakteriell överväxt på tunntarmen definieras som förekomst av en extensiv mängd av bakterier i tunntarmen (4). Bakterierna orsakar en inflammatorisk reaktion i tunntarmen vilket ger upphov till symptom som gaser, känsla av uppblåsthet, smärta, steatorre, faecesinkontinens och diarré. Det är vanligt med vitamin B12 brist då bakterierna i tarmen konsumerar vitamin B12. Man ser oftast även en förhöjd halt av folat då bakterierna producerar folat som nedbrytningsprodukt i tarmen. För att misstänka bakteriell överväxt på tunntarmen bör man ha besvär med gaser då bakterierna bildar dessa. Riktlinjer - medicinska Sida 8/27 3. Allmänheten

9 Diagnos Ett utandningstest används ibland för att ställa diagnosen men är mycket svårtolkat varför man oftast behandlar dessa patienter exjuvantibus med bredspektrumantibiotika under en kort period (5). För helt säker diagnos måste ett tunntarmsaspirat tas, då skickas en remiss till magtarmmedicin. Behandling: Förr användes tetracykliner (Doxyferm), men denna antibiotika har sämre effekt på anaerober och har visat sig endast avlägsna bakterierna i 30% av fallen. Behandling med metronidazol (Metronidazol, Flagyl) eller rifaximin (Xifaxan) har visat en mycket god terapeutisk effekt varför dessa antibiotika är förstahandsval idag (6). T Metronidazol 500 mg x 3 i 14 dagar Vid allergi: T Doxyferm 100 mg i 10 dagar Gallsaltsmalabsorbtion Hos friska individer absorberas över 95% av gallsalterna i terminal ileum. Förekommer hos 50-83% av de patienter som fått strålbehandling mot bäckenet (andeyevey, clinical oncology 2007). Gallsaltsmalabsorbtion definieras som en defekt i den entero-hepatiska cirkulationen vilket leder till en ökad mängd gallsyror i tjock tarmen. Det finns olika orsaker till gallsaltsmalabsorbtion 1) minskad förmåga att absorbera gallsalter 2) överproduktion av gallsalter vilket gör det svårt för terminal ileum att absorbera alla gallsalter 3) snabb passage i tarmen vilket försvårar upptaget av gallsalter i ileum (7). När gallsalterna hamnar i tjocktarmen så ger det upphov till en inflammatorisk reaktion och vattniga diarréer. De patienter med mild gallsaltsmalabsorbtion får oftast lösare avföring, de patienter som har svår gallsaltsmalabsorbtion har oftast steatorre. En oförmåga att ta upp gallsalter leder till försämrad förmåga att absorbera både fett och fettlösliga vitaminer, så som vitamin A, D, E och K. Även magnesiumbrist är vanligt förekommande. Obehandlad gallsaltsmalabsorbtion kan leda till en ökad risk för gallsten och njursten liksom B12 brist. Utredning Diagnos ställs oftast exjuvantibus genom att prova behandla med gallsaltsbindare. Det finns ett test som kallas HCAT-test som görs på magtarmmedicin. Detta test är dock mycket komplicerat och görs sällan. Behandling: 1) Dospulver Qestran 4mg ½-1 x 1 alt x 2. En del patienter får biverkningar i form av illamående och kräkningar om man ger för mycket Questran direkt. Hos dessa patienter kan man börja försiktig med Questran ½ påse i 1 v och sedan öka till 1 påse/dag. För att uppnå bättre effekt kan man prova att inta pulvret till natten. 2) Kapsel Lestid eller dospåse Lestid 1/2 påse per dag initialt som kan ökas till 1 påse per dag. 3) Cholestagel 665mg x 3. Den nyaste typen av gallsaltsbindare. 4) Man kan även prova att kraftigt reducera fettintaget via kosten med hjälp av dietist. Intaget av fett bör då inte överstiga 60g/dag. 5) I första hand väljs Kapsel Lestid 1x 1 (recept, ingår ej i högkostnadsskyddet). I andra hand Dospulver Ouestran 1 påse ggr 1 eller Cholestagel tablett 665mg 1-2 x 3 (recept). 6) OBS! Om patienten ska behandlas med Questran eller Cholestagel efterhör samtidig behandling med Waran, digoxin, Levaxin, Metformin då behandling med gallsaltsbindare kan interagera och minska/öka effekten av dessa läkemedel. Riktlinjer - medicinska Sida 9/27 3. Allmänheten

10 Exokrin pancreasinsufficiens Uppkommer oftast när patienterna erhåller strålbehandling paraortalt och definieras som en minskad förmåga att producera pankreasenzymer. Symptom uppkommer när endast 10% av pankreas funktionen kvarstår och består vanligen av diarré, lös, oljig avföring med steatorré. Utredning: Diagnosticeras med prov för Faeces Elastas, enkelt prov, tas ofta på magtarmmedicin. Behandling: T Pankreon 2g x 3. Laktosintolerans I Sverige är ca 4-10 procent av alla tonåringar och vuxna är laktosintoleranta. Det betyder att tunntarmen inte kan bryta ner mjölksockret, laktos. Vanliga symptom vid laktosintolerans är gaser i magen, magont och diarré. Anledningen till intoleransen är att man har en låg halt av enzymet laktas i tarmen. Laktas behövs för att bryta ner laktoset och därför klarar man bara mindre mängder laktos. Sekundär laktosintolerans är en oftast övergående form som kan uppkomma i samband med medicinering, tarminfektion eller tarmskada. Den här formen är oftast övergående och innebär en tillfällig minskad förmåga att bryta ner laktos. Den sekundära laktosintoleransen uppkommer hos ca 50% av patienterna som får strålbehandling mot bäckenet och ca 5-7% får bestående besvär med ökad känslighet mot laktosinnehållande livsmedel (1). Patienter med magtarmbesvär efter strålbehandling mot bäckenet rekommenderas därför att minska på intaget av livsmedelsprodukter som innehåller laktos v.g. se sid Glutenintolerans Några säkerställda vetenskapliga data finns inte mellan strålbehandling mot bäckenet och uppkomst av glutenintolerans och har man denna frågeställning ska en medicinsk gastroenterolog i första hand kontaktas och även en kunnig dietist inom området. Dietister på magtarmmedicin brukar ibland tillämpa något som heter FOOD MAP vilket är en kartläggning av den mat man kan äta och inte äta. Först så utesluter man gluteninnehållande produkter för att sedan försiktigt introducera dem igen. Man kan kontrollera transglutaminasantikroppar i blodet. Är provet positivt är sannolikheten stor att man har glutenintolerans. Under och efter en strålbehandling mot magtarmkanalen kan man tänka sig att man kan skada tunntarmsslemhinnan vilket i teorin kan likna de skador man får på tunntarmen vid en faktisk glutenintolerans. Rektala blödningar Strålbehandling mot bäckenet kan ge upphov till en ökad kärlbildning i tarmen (telangiektasier). Ca 29-51% av patienterna som fått strålbehandling mot bäckenet får blödningar från tarmen. Ca 6% av dessa drabbas av besvärande blödningar som påverka livskvaliteten (8). 1) Uteslut i första hand annan blödningskälla från magtarmkanalen genom noggrann kolorektal-utredning med per rektum undersökning, koloskopi och ev gastoskopi med riktade biopsier (9). 2) Andapsinlavemang. Tabl Adapsin 1g x 2 blandas i 4.5 ml vatten och sprutas in i rektum 2 ggr/dag i 4 veckor. I en liten studie på patienter med prostatacancer (18 patienter) och cervixcancer (5 patienter) som erhållit strålbehandling mot bäckenet kunde man se att 73% hade effekt av behandlingen med minskade blödningar från tarmen (10). 3) 5-ASA preparat som Asacol 400mg, behandling, 800mg x 2-3. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen (ASA), svår leverfunktionsnedsättning, svår njurfunktionsnedsättning (GFR <30 ml/min). Probiotika är levande bakterier och svampar, man tror att detta påverkar immunsystemet genom att öka fagocytos, stimulera NK celler och ha en antimikrobial effekt mot Riktlinjer - medicinska Sida 10/27 3. Allmänheten

11 tarmbakterierna. Det finns ingen stark evidens i litteraturen för att detta ska ha effekt (Weiner revieiw 2016). Metronidazol har visat sig i litteraturen minska inflammation och rektala blödningar (Weiner revieiw 2016). 4) Argon plasma coagulation (APC-behandling). Remiss till magtarmmedicin i Linköping (utomlänspatient behöver specialistvårdsremiss). Frågeställning APC behandling pga strålproktit? (10). 5) Hyperbar oxygenbehandling (HBO) utförs i Göteborg på Sahlgrenska eller i Stockholm. Kan bli aktuellt i få utvalda fall när inget av ovanstående hjälper. Pat erhåller 100% oxygen i tryckkammare i timmar/dag mån-fre i 6-8 veckor. Hyperbar oxygenbehandling (HBO) definieras som vistelse i en tryckkammare vid högre tryck än normalt atmosfärstryck. HBO ges i huvudsak till patienter med lokal eller generell hypoxi. Behandlingen stimulerar kärlnybildningen och påskyndar sårläkningen i hypoxiska vävnader som tex strålskadad vävnad. komplikationer till behandlingen är ovanligt men kan förekomma i ca 15% av fallen och bestrå mestadels av barotrauma mot örat, barotrauma mot ögat eller hjärtinfarkt (11). Incidensen för komplikationer i rektum och urinblåsa efter kurativ strålbehandling mot bäckenet hos patienter med cervix, corpus, prostata och rektal cancer varierar mellan 5-15% (12). I en studie utförd på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg på 39 patienter med prostata (n=34), cervix (n=2) och rektalcancer (n=3) som fick HBO (36 behandlingar i medeltal under vardera 90 min) så kunde man se en symptomförbättring hos 76% av patienterna med strålinducerad cystit, 89% för patienter med strålinducerad proktit och hos 88% av patienterna med både cystit och proktit (13). Inga komplikationer till behandlingen såg i den här studien så som barotrauma mot örat, barotrauma mot ögat eller hjärtinfarkt. I en annan Australiensisk studie på 79 patienter som fått strålbehandling mot bäckenet (n=55 prostata, n=3 cervix, corpus, n=2 blåsa, n=19 rektum/anal) så hade sammanlagt 95% av patienterna med proktit effekt av HBO behandlingen (51% mycket god effekt och 42% mindre effekt) och 85% av de 20 patienterna med cystit hade effekt, varav 30% hade mycket god effekt och 55% mindre effekt av HBO behandlingen (11). Behandling mot knipsmärtor i magen Patienter som fått strålbehandling mot bäckenet kan få besvär med knipsmärtor i magen och vanligast är att patienterna får besvär i samband med matintag eller defekation. Man kan då prova: T Egazil depot 0.2 mg 1-2 x 2. Detta är en medicin som man tidigare använde vid magsår som även har visat sig ha en smärtlindrande effekt hos patienter med knipsmärtor i magen. Behandlingen har mycket få biverkningar. Orala droppar Iberogast (finns receptfritt på apoteket) 20dr 3 ggr/dag. Används mest hos patienter med knipsmärtor och en tidigare historia av IBS problematik. Iberogast är ett växtbaserat läkemedel för lindring av symtom vid känslig mage och tarm (funktionell dyspepsi och IBS) såsom uppkördhet, magknip, smärta eller brännande känsla i övre delen av magen, uppsvälldhet och illamående. Kapslar Probiotika (Probi-mage). Detta är naturliga mjölksyrabakterier som stabiliserar bakteriefloran i tarmen. Finns receptfritt på apoteket. T Saroten 10mg x 1 tn. Används vid lite mer uttalade besvär med knipsmärtor i magen. Ett observandum är att denna medicin kan ha en motilitetshämmande effekt på tarmen och försiktighet bör vidtas hos patienter med subileus/ileus besvär. T Papaverin 40mg x 3. Används vid lite mer uttalade besvär med knipsmärtor i magen. Motverkar kramp i mag/tarmkanalen genom att direkt påverka muskelcellerna i den glatta muskulaturen så att de slappnar av. Försiktighet vid subileus/ileus besvär. T Norflex 100mg x 1-2, vid kramper i magen och i muskler i bäckenet, gammal medicin, till viss del beroendeframkallande, få biverkningar (Tips från Jan Lindqvist, smärtenheten US) Riktlinjer - medicinska Sida 11/27 3. Allmänheten

12 Kostråd Till patienter som fått strålbehandling mot bäckenet och har magtarmbesvär, se informationsmateriel till patienten med samma namn. Efter avslutad strålbehandling mot nedre del av buken, bäckenet, kan en del magtarmbesvär kvarstå, ex diarré, förstoppning, gasbesvär, uppkördhet. Hur magen och tarmen reagerar är individuellt och en del kan bli hjälpta med ändrat matintag. Det är viktigt att inte begränsa matinget mer än nödvändigt. För att minska belastningen för magtarmkanalen: ät regelbundna måltider under dagen, frukost, lunch och middag och 2-3 mellanmål. Ät i lugn och ro och tugga maten ordentligt. Råd vid diarrébesvär: Ett högt fettintag kan förvärra dina diarréer. Var därför försiktig med mat som innehåller mycket smör, grädde, majonnäs, crème fraiche, feta ostar, ex feta såser, friterad och panerad mat, wienerbröd, choklad, desserter. Fördela fettintaget över dagen. Efter behandling kan vissa bli känsliga för laktos, mjölksocker. För att minska besvär kan man prova att välja laktosfria/låga mejeriprodukter. Undvik fiberrika livsmedel som ärtor, bönor, linser, lök, kål, paprika, frukt med skal, citrusfrukter, grovt bröd och fiberrika flingor och müsli. Vissa livsmedel kan verka stoppande i tarmen ex pasta, ris, vitt bröd, mjölmat såsom pannkakor, osötade blåbär, te. Tänk på att dricka ordentligt. Drick klunkvis över dagen. Vid rikliga diarréer är det bra att tillföra extra salt, exempelvis använda vätskeersättning. Råd vid gasbesvär/bullrig mage: Besvären blir oftast mindre eller lindrigare om man minskar intaget av eller helt utesluter gasbildande och fiberrika livsmedel: Lök, kål, ärtor, bönor, linser, majs, paprika, jordärtskocka, kronärtskocka, selleri, svamp, rädisa, popcorn. Nybakat bröd, bröd bakat med hela korn, frön och nötter. Fiberrika flingor och müsli Vindruvor (framför allt skalet) Torkad frukt, speciellt katrinplommon Kolsyrade drycker Tuggummi, halstabletter och godis med sötningsmedel Välj istället: Skalad frukt och kokta grönsaker i mindre mängder. Banan, melon, avokado, finriven morot, skalad gurka, vanlig bladsallad brukar tolereras väl. Bröd med finmalet mjöl som kavring, limpa, franska, Wasa husman, Wasa frukost. Cornflakes/havrekuddar, havregrynsgröt av vanliga gryn Riktlinjer - medicinska Sida 12/27 3. Allmänheten

13 Råd vid trög mage: Vissa mediciner och behandlingar ger trög mage. Ofta behövs laxerande läkemedel. Ändrade matvanor, oro och stress är andra vanliga orsaker till förstoppning. Livsmedel som kan ha en lösande effekt Resource Activa Katrinplommonjuice, lämplig mängd 1-3 x 200 ml/dag. Torkad blötlagd frukt, t.ex. katrinplommon, fikon, dadlar Mogen frukt och fruktpuréer av kiwi, päron, plommon Linfrö 1-2 msk/dag som antingen strös på fil/yoghurt eller kokas med gröt Tänk på att: öka vätskeintaget, minst 1500 ml/dag försök hålla regelbundna toalettvanor rör på dig så mycket du orkar, det stimulerar tarmrörelserna Referenser 1. Andreyev HNJ. Gastrointestinal symptoms after pelvic radiotherapy. A new understanding to improve management of symptomatic patient. Lancet Oncol 2007; 8: Westbury CB, Radiation fibrosis current clinical and therapeuthic prespectives. Clin Oncol 2012; 24: Muls A, Watson L. Managin gastrointestinal syptoms after cancer treatment. A practical approace for gastroenterologists. Frontline Gastroenterol 2013; 4: Dukowicz A, Lacy B. Small bowel bacterial over-growth : A comprehensive review. Gastroenterol hepatol 2007;3: Gasbarrini A, Lauritano EC, gabrielli M. Small intestinal bacterial overgrowth: Diagnosis and treatment. Dig Dis 2007; 25: Gasbarrini A, L auritano EC, G abrielli M, S carpellini E, Lupascu A, Ojetti V, et al. Small intestinal bacterial overgrowth: Diagnosis and treatment. Dig Dis 2007 ; 25 : Pattni S, Walters J. Recent advances in the understanding of bile acid malabsorption. Br Med Bull 2009; 92: Gami B, Harrington K, Blake P, et al. How patients manage gastrointestinal symptoms after pelvic radiotherapy. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:987e Gastrointestinal Problems after Pelvic Radiotherapy: the Past, the Present and the Future. H. J. N. Andreyev. Clinical Oncology : Sucralfate paste enema: a new method of topical treatment for haemorrhagic radiation proctitis K. McElvanna, A. Wilson, T. Irwin. Colorectal Disease 2013; 16, Tahir AH, Westhuyzen J, Dass J et al. Hyperbaric oxygen therapy for chronic radiation induced tissue injuries: Australia s largest study. Asia-Pacific J of Clin Oncol 2015; 11, Barton Mb, Peters LJ, Kenny LM. Radiotherapy in Australia one year after the Baume report: vision or mirage? MJA 2004; 180, ) 13. Oscarsson N, Arnell P, Lodding et al. Hyperbaric oxygen treatmen in radiationinduced cystitis and proctitis: A prospective cohort study on patient perceived quality of recovery. Int J Radiation Oncol 2013; 87, Riktlinjer - medicinska Sida 13/27 3. Allmänheten

14 ALGORITHM Magtarmbesvär efter strålbehandling mot bäckenet Behöver patienten magskydd, bulkmedel eller medel mot diarré? Dietistkontakt? Bakteriell överväxt på tunntarmen (27-45%) Gallsaltsmalabsorbtion (50-83%) Laktosintolerans (50%) Pankreasinsufficiens (5%) Rektala blödningar (29-51%) Symptom: uppblåsthet, smärta, steatorre, fecesinkontinens och diarré, bör ha besvär med gaser Symptom: lösare avföring, vattniga diarréer, steatorre Symptom: gaser, magont och diarré Symptom: Diarré, lös, oljig avföring med steatorré Symptom: Rektala blödningar Utredning: Ingen i första hand, prova behandla exjuvantibus Utredning: Ingen i första hand prova behandla exjuvantibus Utredning: Uteslut laktos i maten under 2-4v Utredning: Prov för faeces Elastase Utredning: 1) Per rektum underökning 2)Koloskopi/gastrosk opi med riktade biopsier Behandling: T Metronidazol 500mg x 3 i 14 dagar Behandling: Dospulver Questran ½-1 x 1-2 Dospulver/kapsel Lestid ½-1 x 1 Behandling: Minska på intaget av laktos innehållande livsmedel Behandling: T Pankreon 2 x 3 Behandling: 1. Andapsinlavemang 2. APC behandling 3. HBO Vid stora problem där inget av ovanstående åtgärder hjälper diskussion på forum pelvicum special (FPS) och remiss till bäckenfunktionsenheten (BFE) Riktlinjer - medicinska Sida 14/27 3. Allmänheten

15 D-vitaminbrist D-vitamin spelar en väsentlig roll i kroppens kalcium- och fosforhomeostas, benmineralisering samt skelettillväxt. Uttalad D-vitaminbrist orsakar exempelvis urkalkning av skelettet, vilket leder till osteomalaci hos vuxna och rakit hos barn. Vitamin D är en fettlöslig molekyl som förekommer i två former: vitamin D3 och D2. Vitamin D3 bildas i huden med hjälp av ultraviolett ljus samt tillförs i samband med kostintag och omvandlas sedan vidare i levern till kalcidiol (25OHD) som i sin tur omvandlas i njurarna till det metaboliskt aktiva vitamin D2 (Figur 1). Vitamin D2 aktiverar en specifik receptor i cellens kärna som påverkar bland annat celldelning och celldifferentiering. D-vitamin lagras i kroppen, främst i fettväven och har en halveringstid på 2 månader. Figur 1. Etiologi Orsaker till D-vitaminbrist kan bero på: 1) Fettmalabsorption orsakade av strålbehandling mot bäckenregionen, celiaki, Mb Crohn. 2) Minskad produktion i huden som vid, solskyddsanvändning och stigande ålder. 3) Bruk av läkemedel som minskar kolesteroltillgängligheten så som kolestyramin (Questran), kolestipol (Lestid). 4) Inaktivering av aktivt D-vitamin av läkemedel så som Epanutin, Tegretol och glukokortikoider. 5) Minskad bildning av kalcidiol (25OHD) så som leverinsufficiens, kronisk njursvikt och hypertyreos. Symptom Skelettvärk, muskelsvaghet, frakturer, parestesier, muskelkramp, koncentrationssvårigheter, nedstämdhet och irritabilitet. Utredning Man kan misstänka att det föreligger en D-vitaminbrist/kalkbrist hos patienter som tidigare erhållit strålbehandling mot bäckenet och som har kvarstående magtarmsymptom mer än 1 år efter avslutad strålbehandling. De laboratorieprover som rekommenderas är: S-25(OH)D och Kalciumjonaktivitet (Ca-jonakt). Remiss till endokrinmedicin US för bedömning om 25(OH)D <25 nmol/l är kvarstående lågt efter försök med vanlig konventionell D-vitaminsubstitution. Riktlinjer - medicinska Sida 15/27 3. Allmänheten

16 Behandling Riktlinjer < 25 nmol/l D-vitaminbrist nmol/l Otillräckliga nivåer > 50 nmol/l Tillräckliga nivåer 75 nmol/l Optimal nivå > 125 nmol/l Potentiellt farlig nivå > 250 nmol/l Potentiellt toxisk nivå D-vitaminstatus bestäms efter mätning av kalcidiol (25 OHD) i blodet. Värdet varierar med årstid och kostintag. Det finns ingen konsensus kring optimalt D-vitaminstatus. Brist definieras som kalcidiol (25 OHD) koncentration < 25 nmol/l i serum. Koncentrationer i intervallet nmol/l räknas som otillräckliga. Man substituerar en D-vitaminbrist med vitamin D3 som mäts i internationella enheter (IE) där 1 µg motsvarar 40 IE. Rekommenderade dygnsdoser från Livsmedelsverket är, 10 µg (400 IU) för vuxna och 20 µg (800 IU) för personer över 75 år. Kost som är rik på D-vitamin innefattar, fet fisk, mjölk samt margarin, ägg och kött. En person som exponerar ansikte, armar och händer för solljus i 15 min under en dag syntetiserar ca IE vitamin D3. Vid D-vitaminbrist rekommenderas kontinuerlig substitution. Dagligt intag bör inte överstiga 100 µg (4000 IU) för vuxna. Hos vuxna med lättare D-vitaminbrist (< 50 nmol/l) ges: D-vitamin Olja ACO 80 IE/droppe, 10 droppar/dag (receptfritt) T Devitre 400 IE 1-2 tuggtabletter/dag Nya prover efter ca 3-6 mån Vid svårare kalcium-/d-vitaminbrist (< 25 nmol/l) ges: D-vitamin Olja ACO, 80 IE/droppe, 0,6-1 ml/dag Nya prover efter ca 3-6 mån Vid samtidig kalciumbrist ges: Kalcipos-D eller Calcichew-D3 1-2 tabletter 2-4 ggr/dygn Alfakalcidol (Etalpha) kan ges för snabbare symtomlindring (är aktivt vitamin D2) och skall skötas av specialist inom området (Endokrinmedicin, Njurmedicin). Behandlingen bör monitoreras noggrant med bestämning av s-kalcium, s-kreatinin och s-fosfat 2 ggr/v under inställningsperioden, sedan minst varje månad. Vitamin D skall inte användas i kombination med kalcium till patienter med gravt nedsatt njurfunktion. Intoxikation Intoxikation med D-vitamin är mycket ovanligt. För höga D-vitamindoser kan leda till hyperkalcemi, kalciuminlagring i njurarna och njursvikt. Vid intoxikation med D-vitamin kan man få symptom som: svaghet, illamående, aptitlöshet, huvudvärk, kramper och kräkningar. Riktlinjer - medicinska Sida 16/27 3. Allmänheten

17 Referenser 1) Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357: ) Glerup H, Mikkelsen K, Poulsen L, et al. Commonly recommended daily intake of vitamin D is not sufficient if sunlight exposure is limited. J Intern Med 2000; 247: ) Läkemedelsboken ) Livsmedelsverket - Frågor och svar om D-vitamin 5) Godar DE, Pope SJ, Grant WB, Holick MF. Solar UV Doses of Young Americans and vitamin D3 Production. Environ Health Perspect ALGORITHM Strålbehandling mot bäckenet och kvarstående magtarmsymptom Prov för: S-25(OH)D, Kalcium-jonaktivitet nmol/l < 25 nmol/l D-vitamin Olja ACO 80 IE/droppe, 10 droppar/dag T Devitre 400 IE 1-2 tabletter/dag D-vitamin Olja ACO, 80 IE/droppe, 0,6-1 ml/dag Nytt prov efter 3-6 mån Nytt prov efter 3-6 mån Om utebliven effekt, remiss Endokrinmedicin US Riktlinjer - medicinska Sida 17/27 3. Allmänheten

18 Sexuella besvär Sexualiteten är ett komplext samspel mellan fysiologiska, psykosociala och kulturella faktorer. Studier har kunnat visa ett samband mellan sexuell dysfunktion och nedsatt livskvalitet. Hos svenska kvinnor mellan år rapporterar 47% någon form av sexuell störning. Av dessa upplever ca 50% att det verkligen är ett problem. Bland kvinnor med sexuell dysfunktion är lustproblem vanligast och utgör ca 30 40%, orgasmproblem och nedsatt gensvar står för cirka 25% vardera. Hos kvinnor sker ungefär 50% av hormonproduktionen i äggstockarna och 50% i binjurarna. Flera studier har beskrivit en negativ effekt på sexlivet efter bilateral ooforektomi (1). Man fann ingen påverkan på den sexuella funktionen om kvinnan fick östrogensubstitution (2). Smärta vid samlag Det finns i dag få bra studier på smärta vid samlag. I en svensk studie med drygt 3000 kvinnor i åldrarna år besvärades 9,3% av smärta vid samlag. Slidkramp var vanligaste orsaken till samlagssmärtor i åldersgruppen mellan år, djupa samlagsmärtor vid år och sköra slemhinnor i underlivet i åldrarna år (3). Patienter som erhållit strålbehandling mot bäckenet och/eller genomgått en gynekologisk operation får en störning av mikrocirkulationen i vagina, detta är en följd av att man vid operation och eller strålbehandling skadar nerverna som reglerar blodflödet till vaginalslemhinnan (4). Man vet också att strålbehandlingen minskar mängden hormonreceptorer i vagina. Detta kan ge upphov till sköra slemhinnor i vagina och smärta vid samlag. Dessa patienter behöver oftast en högre dos östrogen lokalt för att en tillfredställande funktion av vagina. De flesta patienter som genomgått operation och eller fått strålbehandling mot bäckenregionen rekommenderas därför lokala östrogener. Dock bör man vara försiktig med lokala östrogener till patienter med tidigare bröstcancer. Djup samlagssmärta Orsaker: Sammanväxningar och andra resttillstånd efter kirurgi, strålning, endometrios, adenomyos, äggstockscystor, muskelknutor (myom), Infektioner, tarmsjukdom (IBS), Smärta i bäcken/rygg, spänd bäckenbotten och spänd inre bäckenmuskulatur. Behandling 1) Gynekologisk undersökning med bedömning av slemhinnor i underlivet. Vid tecken till sköra slemhinnor, insätt lokala östrogener. I första hand Vagifem 10 mikrogram alt Ovesterin. 2) Vaginaldilatator 3) Silikonbaserat glidmedel 4) Xylocaingel 5) Vid lokaliserad smärta i vagina (på en särskild punkt). Kan man tänka sig att försöka med smärtblockad med lokalbedövningsmedel. Dessa fall skall först diskuteras på forum pelvicum special (FPS) och ev remitteras till Eva Uustal KK US för utförande av ingreppet. 6) Samtalsterapi med kurator på Onkologen US Karin Engblom Riktlinjer - medicinska Sida 18/27 3. Allmänheten

19 Ytlig samlagssmärta Ytlig samlagssmärta kan orsakas av Stramhet/smärta eller sammanväxningar i förgården/slidan efter kirurgi och eller strålbehandling, östrogenbrist, infektion (svamp) eller bakteriell vaginos. På grund av smärta i slidmynningen kan musklerna i bäckenbotten bli spända, detta kan man känna bilateralt ett par cm innanför slidmynningen. Detta kallas för slidkramp. Slidkramp är en sammandragning av bäckenbottenmuskulaturen som delvis stänger slidan vid penetration och som försvårar, men inte omöjliggör penetrationen. Uppkomsten av slidkramp illustreras i figur 1. Figur 1. Smärtcirkeln 4. ångest/oro/ nedsatt sexuellt gensvar 5. slidkramp 3. rädlsa för att det ska göra ont 1. ytlig samlagssmärta 2. rädsla för samlag Behandling 1) Viktigt att förmedla hopp! Ytlig samlagssmärta är behandlingsbart om kvinnan/paret själv är villig att satsa kraft och energi för att det ska fungera. 2) Gynekologisk undersökning, vid minsta tecken till sköra slemhinnor i underlivet, insätt lokala östrogener i första hand Vagifem 10 mikrogram alt Ovesterin. 3) För att man bättre ska lära sig att kontrollera sin bäckenbottenmuskulatur så kan man använda sig av knip och avslappningsövningar liksom att krysta, även töja i slidmynningen 1ggr/dag. 4) Använd silikonbaserat glidmedel då vattenbaserade glidmedel torkar ut slemhinnorna. Tex Belladot 100ml (149 kr) apoteket Apotea alt Klick Silk Glide 30ml (92kr) via RFSU:s hemsida 5) Vaginaldilatator för att försiktigt töja kring slidmynningen. Pelvic wound kan hjälpa till att töja i slidmynningen på ett bra sätt. Beställs på nätet. 6) Locobase som mjukgörande, Kokosfett alt vitt vaselin vid slidmynningen, smörj 1ggr/dag. Cavilon spray 2-3ggr/dag, cavilon barriärfilm vid tvätt i vulva och analt vid skadad hud, blåsa torrt med hårtork. Chiron barrier cream. 7) Intimdusch, finns på apoteket. Visningsex på biverkningsmottagningen. 8) Xylocaingel vid slidmynningen 1ggr/dag och 1 timme innan samlag. 9) Vid tecken till svår slidkramp, överväg remiss till Eva Uustal KK US med förfrågan om botox behandling. 10) Samtalsterapi med kurator alt kontakt/remiss till sexolog Victoria Sparv Berga VC Riktlinjer - medicinska Sida 19/27 3. Allmänheten

20 Alla typer av progesteronbaserade preventivmedel kan hämma den lokala östrogena effekten i underlivet och ge upphov till sköra slemhinnor. Detta gäller särskilt Cerazette. Här kan man behöva sätta in lokala östrogener i tillägg. Minskad sexlust Samband mellan testosteronnivåer och sexuell funktion har varit svårt att visa, eftersom sexualiteten är ett komplext samspel mellan psykologiska och biologiska faktorer. Testosteron reglerar den glatta muskelaturen och det lokala blodflödet i underlivet vid sexuellt stimuli. Spontan lust, utan föregående stimuli, tror man är androgenberoende. I studier på kvinnor som genomgått hysterektomi och bilateral ooforektomi sågs ett ökat intresse för sex, en ökad tillfredsställelse av sexuell aktivitet och en ökad effekt på vitaliteten, energin och stämningsläget vid behandling med både östrogen och testosteron jämfört med enbart östrogen (5, 6). I hjärnan hos både djur och människa finns testosteronreceptorer som styr sexuellt beteende. Detta är troligen bakgrunden till att olika SSRI preparat kan ha negativa effekter på lust och förmågan till orgasm (7). Testosterons serumnivåer ligger mellan 0,7 och 3 nmol/l. 20-åriga kvinnor har dubbelt så högt testosteronvärde i serum som 40-åriga kvinnor. Testosteron kan öka muskelmassan utan att förändra patientens BMI. Biverkningar är; akne, ökad behåring, alopeci, klitorisförstoring och fördjupning av röstläget men sällsynta om testosteronnivåerna hålls inom referensvärdet för kvinnor. Samtliga biverkningar försvinner då medicinen sätts ut, frånsett sänkt röstläge och klitorisförstoring. Testosteron finns för injektion intramuskulärt och peroral behandling. Nackdelen är att det ger höga toppvärden i serum med risk för ackumulation och biverkningar vilket leder till fluktuerande serumnivåer. Testosteronreceptorer finns i bröstvävnad, men dess fysiologiska roll i bröstet är inte klarlagt. Det finns androgenreceptorer i endometriet och en förhöjd androgenhalt kan öka risken för corpuscancer. Eftersom androgen kan omvandlas till östrogen är det oklart till vilket hormon detta samband relaterar. Testosteronbehandling Vid minskad sexlust ska man i första hand prova med lokal östrogen behandling och kontrollera att patienten har en tillfredställande generell hormonsubstitution (Femanest, Indivina, Femanor etc). I vissa fall kan man prova testosterongel. Idag finns ingen behandling som är särskilt anpassad till kvinnor (förr fanns plåster Intrinsa) då testosterongel i större mängder har visat sig vara kopplad till ökad risk för bröstcancer. Man tog därför bort testosteronplåstret som var tillverkad för kvinnor för ett par år sedan. En indikation för testosteronbehandling är nedsatt sexuell funktion och/eller välbefinnande. 1) Tostrex gel 2%, skrivs på samma recept som narkotika. Indikation nedsatt lust, SIC! 2-3 behandlingar/vecka, gnids in på 2 ställen på huden. Man smörjer antingen på höfter, mage, överarmar eller lår bilateralt. Testim gel 50 mg, tumnagelstor klick som smörjs in på 2 ställen på huden. Man smörjer antingen på höfter, mage, överarmar eller lår bilateralt 2-3ggr/v. OBS! Viktigt att variera appliceringsställen för både Tostrex och Testim. 2) Kontrollera dessa patienter tätt, Tar s-testosteron före behandling, för att ha ett utgångsvärde. Sedan nytt prov efter 4 veckor, därefter ett nytt prov efter ytterligare 4 veckor och sedan behöver man inte regelbundet kontrollera testosteronnivåerna om de ligger inom referensområdena. OBS! behandla ej om testosteronvärdena överstiger övre referensområdet. 3) Samtalsterapi Riktlinjer - medicinska Sida 20/27 3. Allmänheten

21 Hur gör man vid behandling med testosterongel? Gelen ska appliceras på ren, torr, intakt hud. Lämpligen appliceras gelen på morgonen. Patienter som tvättar sig på morgonen ska applicera gelen efter tvätt, bad eller dusch. Gelen ska strykas ut på huden i ett tunt lager. Den ska sedan gnidas in i huden tills ingen gel finns kvar, tvätta händerna noga med tvål och vatten omedelbart efter det att gelen applicerats. När gelen applicerats ska patienten låta applikationsstället torka i några minuter och sedan ta på sig kläder som täcker applikationsställena. Avråds från att applicera gel på genitalierna. Varningar och försiktighet Testosteronbehandling är kontraindicerat vid tidigare bröstcancer. Försiktighet vid skelettmetastaser på grund av risk för hyperkalcemi. Försiktighet till patienter med hypertoni, testosteron kan orsaka blodtrycksstegring. Hos patienter med allvarlig hjärt-, lever- eller njurinsufficiens kan behandling med testosteron leda till svåra komplikationer kännetecknade av ödem. Fertilitet och cancer En hel del av de patienter som vi träffar på biverkningsmottagningen är unga och har mycket frågor kring fertilitet. En del av dessa frågor kan vi besvara men vissa patienter vill gärna veta de senaste rönen inom forskning etc. Skriv en remiss till RMC KK US, Elisabet Nedstrand alternativt Barbara Jablonowska för konsultation. OBS! Innan remiss till RMC ta blodprover för antimullerskt hormon (AMH), östradiol och FSH. Referenser 1. Nathorst-Böös J, von Schoultz B, Carlström K. Elective ovarian removal and estrogen replacement therapy: effects on sexual life, psychological well-being and androgen status. J Psychosom Obstet Gynaecol 1993;14: Aziz A. Prophylactic oophorectomy at elective hysterectomy [dissertation]. Sahlgrenska Academy: Göteborg University; Danielsson I, Sjöberg I, Stenlund H, Wikman M. Prevalence and incidence of prolonged and severe dyspareunia in women: results from a population study. Scand J Public Health 2003;31(2): Bergmark K, Åvall Lundqvist E, Steineck G. Gynekologisk cancer påverkar ofta sexualliteten. Läkartidningen 2000;97, nr46: Flöter A, Nathorst-Böös J, Carlström K, von Schoultz B. Addition of testosterone to estrogen replacement therapy in oophorectomized women: effects on sexuality and well-being. Climacteric 2002;5: Goldstat R, Briganti E, Tran J, Wolfe R, Davis SR. Transdermal testosterone therapy improves well-being, mood, and sexual function in premenopausal women. Menopause 2003; 10: Clayton AH, Pradko JF, Croft HA, Montano CB, Leadbetter RA, Bolden-Watson C et al. Prevalence of sexual dysfunction among newer anti-depressants. J Clin Psychiatry 2002;63: Riktlinjer - medicinska Sida 21/27 3. Allmänheten

22 ALGORITHM Sexuella besvär Ytlig samlagssmärta Djup samlagssmärta Minskad sexlust 1) Lokala östrogener 2) Silikonbaserat glidmedel 3) Vaginal dilatator 4) Xylocaingel 5) Mjukgörande 6) Töja i slidmynningen 7) Knip och avslappnings övningar 8) Samtalsterapi kurator 1) Lokala östrogener 2) Silikonbaserat glidmedel 3) Vaginal dilatator 4) Xylocain gel 5) Samtalsterapi kurator. 1) Lokal östrogenbehandling 2) Generell hormonsubstitution 3) Mjukgörande 4) Glidmedel Vid svåra besvär, remiss till Eva Uustal KK US för ställningstagande till botoxbehandling Eller remiss till Vulvamottagningen KK US Vid smärta lokaliserad till en punkt i vagina, remiss till KK US Eva Uustal för ställningstagande till smärtblockad Testosteron Samtalsterapi kurator Riktlinjer - medicinska Sida 22/27 3. Allmänheten

23 Smärta i bäckenet Efter strålbehandling mot bäckenregionen får en del patienter smärtor från benstrukturerna inom det strålbehandlade området. En bakomliggande orsak kan vara mikrofrakturer eller osteonekros. Mikrofrakturer förekommer i upp till 20% av fallen. I en Japansk studie av Ikushima et al. (2006) tittade man på 128 patienter som behandlats för cervixcancer. I den studien sågs en incidens på 11.4 % och en kumulativ 5-års incidens på 13%. Vanligast var mikrofrakturer i sacroiliacalederna (ca 60%), därefter kom frakturer i os pubisregionen (22-50%), sacrum (28%), lumbalt (22%) och i actetabulum (6%) enligt Figur 1 (1). I en koreansk studie där man tittat på 557 patienter med cervixcancer som erhållit strålbehandling mot bäckenet sågs en 5-årig kumulativ incidens på 19.7%. I den studien var alla patienter med smärtor symtomfria inom 32 månader efter konservativ behandling (2). Riskfaktorer för mikrofrakturer i kombination med strålbehandling är främst osteoporos, men även reumatoid artrit (RA), långvarig medicinering med steroider, rökning och låg kroppsvikt (3). Åtgärder vid smärta 1) Vid misstanke om mikrofrakturer eller recidiv utförs en gynekologisk undersökning och remiss för MRT bäcken skrivs. 2) Om det finns tecken till mikrofrakturer, prova i första hand med konservativ behandling i form av Alvedon, NSAID preparat och sjukgymnastik. 3) Vid svår smärta uteslut recidiv i första hand, därefter remiss till Smärtenheten US (ev konsultation på Forum Pelvicum Special). 4) Överväg bentäthetsmätning om kvarstående besvär efter 6 mån-1 år och om tecken till osteoporos insättande av bisfosfanater och kalk/d-vitamin (calcichew D3). Figur 1. Distribution av mikrofrakturer i bäckenet (%). Referenser 1) Ikushima H, Osaki K, Furutani S et al. Pelvic bone complications following radiation therapy of gynecologic malignancies: Clinical evaluation of radiation-induced pelvic insufficiency fractures. Gynecologic Oncology 103 (2006) ) Dongryul, OH, Seung J, Heerim N, et al. Pelvic insufficiency fracture after pelvic radiotherapy for cervical cancer:analysis of risk factors.int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 70 (2008), ) Vårdprogram för Cancerrehabilitering 2014, Sweden Riktlinjer - medicinska Sida 23/27 3. Allmänheten