MÖTET MELLAN PSYKIATRI OCH SOMATIK

Transkript

1 Hälsa och samhälle MÖTET MELLAN PSYKIATRI OCH SOMATIK EN INTERVJUSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER MAJA LARSSON GABRIELLA LUNDBERG Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2010 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 MÖTET MELLAN PSYKIATRI OCH SOMATIK EN INTERVJUSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER MAJA LARSSON GABRIELLA LUNDBERG Larsson, M & Lundberg, G. Mötet mellan psykiatri och somatik en intervjustudie om sjuksköterskors upplevelser. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Syftet med denna kvalitativa studie var att belysa de upplevelser sjuksköterskor inom psykiatrisk vård har då de vårdar patienter med somatiska sjukdomstillstånd. Sex sjuksköterskor från en psykiatrisk avdelning i södra Sverige intervjuades. Materialet analyserades genom en manifest innehållsanalys enligt Burnard (1991) där fem kategorier med tillhörande subkategorier framkom. Dessa var kategorierna; Inställningar till att vårda patienter med somatiska tillstånd, upplevelser gällande behovet av kunskap angående somatiska tillstånd, upplevelser kring samarbetet mellan den psykiatriska och somatiska verksamheten, samarbete och resurser på avdelningsnivå samt syn på kropp och själ. Resultatet visade bland annat att sjuksköterskorna ofta kände sig trygga med att vårda patienter med somatiska tillstånd. Informanterna sökte oftast kunskap på eget initiativ och det fanns en önskan om fler rutiner kring uppdatering av kunskap om somatiska tillstånd. Åsikterna gick isär när det gällde samarbetet mellan de somatiska och psykiatriska klinikerna på sjukhuset och hospitering ansågs vara ett bra tillvägagångssätt för att öka förståelsen för varandras verksamheter. Informanterna såg ett tydligt samband mellan kropp och själ, och menade att den psykiska och den fysiska hälsan påverkade varandra. Slutsats utifrån resultatet var att det hade varit positivt med utökade resurser och rutiner för ökad fortbildning gällande somatiska tillstånd. Hospitering skulle kunna vara ett bra sätt för att öka förståelsen mellan de psykiatriska och somatiska klinikerna på sjukhuset. Nyckelord; Psykiatri, Psykiatrisk omvårdnad, Psykisk sjukdom, Samsjuklighet, Somatisk omvårdnad, Upplevelser. 2

3 THE MEETING BETWEEN PSYCHIATRIC AND SOMATIC CARE AN INTERVIEW STUDY REGARDING NURSES EXPERIENCES MAJA LARSSON GABRIELLA LUNDBERG Larsson, M & Lundberg, G. The meeting between psychiatric and somatic care an interview study regarding nurses experiences. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, The purpose of this qualitative study was to enlighten the experiences of nurses within psychiatric care when caring for patients with somatic comorbidities. Six nurses, at a psychiatric ward in the south of Sweden, were interviewed. The material was analysed with a manifest content analysis according to Burnard (1991) and five categories with belonging sub-categories emerged. These were the categories; Attitudes in caring for patients with somatic conditions, experiences regarding the need of knowledge concerning somatic conditions, experiences regarding the cooperation between psychiatric and somatic clinics, cooperation and resources at the ward, and view of body and soul. The result showed inter alia that nurses often felt secure when caring for patients with somatic conditions. The informants often sought knowledge on their own initiative and wished for more routines regarding continuous renewal of their knowledge concerning somatic conditions. There were different opinions concerning the cooperation between the somatic and psychiatric clinics of the hospital and visiting each other s ward for some time was considered a good method of increasing the understanding for each other s field. The informants saw a clear connection between body and soul, and thought that the mental and physical health influenced each other. The conclusion in the study was that it would be positive with increased resources and routines in furthering the knowledge of somatic conditions. Visiting other wards could be a profitable way of increasing the understanding between the psychiatric and somatic clinics of the hospital. Key words; Comorbidity, Experiences, Mental illness, Psychiatric care, Psychiatry, Somatic care. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Tidigare forskning 6 Historik 7 Förekomst av psykisk sjukdom och samsjuklighet 7 Tillgänglighet mellan psykiatrisk och somatisk verksamhet 7 Vikten av kunskap 8 Den psykiska ohälsans inverkan på patientens förmåga att upprätthålla den fysiska hälsan 8 Risken för våld inom psykiatrisk vård 9 Lagen om psykiatrisk tvångsvård 9 Hur den psykiska och fysiska hälsan påverkar varandra 10 Teorier kring förhållandet mellan kropp och själ 10 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11 Frågeställningar 11 Definitioner 11 METOD 12 Urval 12 Kontext 12 Informanterna 12 Datainsamling 12 Dataanalys 13 ETISKA ÖVERVÄGANDEN 14 RESULTAT 15 Inställningar till att vårda patienter med somatiska tillstånd 16 Upplevelser av förekomst av somatiska tillstånd 16 Upplevelser i samband med vården 16 När patienten inte vill 17 Upplevelser gällande behovet av kunskap angående somatiska tillstånd 17 Betydelse av erfarenhet av somatiskt inriktad verksamhet 17 Inhämtning av kunskap 18 Upplevelser av samarbetet mellan den psykiatriska och somatiska verksamheten 19 Praktiska lösningar i kontakten med somatiska verksamheter 19 Reflektioner kring samarbetet med den somatiska verksamheten 19 Reflektioner över förändringar gällande samarbetet 20 4

5 Hospitering 21 Samarbete och resurser på avdelningsnivå 21 Resurser och miljö 21 Samarbete i personalgruppen 22 Syn på kropp och själ 23 DISKUSSION 23 Metoddiskussion 23 Urval 23 Datainsamling 24 Dataanalys 26 Förförståelse 27 Litteraturgenomgång 27 Resultatdiskussion 27 Samarbete 28 Samsjuklighet och vikten av kunskap 29 Den somatiska vården och patienten 31 Diskussion utifrån teorier om förhållandet mellan kropp och själ 31 Slutsats 32 FRAMTIDA VÄRDE OCH FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING 33 REFERENSER 34 BILAGOR 38 Bilaga 1 Informationsbrev 39 Bilaga 2 Intervjuguide 40 Bilaga 3 Samtyckesblankett 41 5

6 INLEDNING Herberlein (2008) inleder sin bok Jag vill inte dö, jag vill bara inte leva med orden: I väntrummet på S:t Lars är vi jämlika. Människor, varken mer eller mindre. I psykakutens milt välkomnande ljus finns inga titlar. (s 7) Detta är någonting att ha i åtanke då psykisk sjukdom kan drabba samtliga individer, i alla stadier i livet. Eftersom det är många människor som på något sätt har varit eller kommer att vara i behov av psykiatrisk vård och det inte är ovanligt att samtidigt ha somatiska symptom, är det av stor vikt att belysa detta område i dagens forskning. Människors upplevelser är viktiga för hanteringen av tillvaron och därför anser vi att det är givande att låta fokus i studien ligga på att just belysa upplevelser. Studien har till syfte att belysa vad sjuksköterskor på en psykiatrisk avdelning upplever vid omvårdnad av patienter med somatiska tillstånd. BAKGRUND Under nedanstående rubriker ges en bakgrund till de faktorer som spelar in i vården av patienter med somatiska tillstånd på en psykiatrisk avdelning. Tidigare forskning Då studier inte har påträffats som visar på det ämne som studien har i syfte att belysa kan det visa på ett behov av forskning på detta område. På grund av detta gjordes valet att här presentera ett antal artiklar och studier vilka belyser det motsatta förhållandet; hur sjuksköterskor inom somatiska verksamheter upplever det att vårda patienter med olika psykiska tillstånd eller diagnoser (Ross & Goldner, 2009; Reed & Fitzgerald, 2005; Björkman m fl, 2008; Zolnierek, 2009; Svediene m fl 2009). Björkman m fl (2008) menar att negativa attityder gentemot människor med schizofreni förekom i högre grad hos sjuksköterskor som arbetade inom somatiska verksamheter än inom psykiatriska verksamheter. I en studie av Dixon m fl (2008) visade resultatet att det, bland medicinstuderande, förekom negativa attityder gentemot människor med psykisk sjukdom. Detta visar på att det finns behov av att anpassa utbildningen så att empatin för dessa patienter ökar hos studenterna. Haddad m fl (2005) genomförde en undersökning bland distriktssköterskor där det framkom att de kände att de inte hade tillräcklig kunskap inför mötet med patienter med psykiska problem eller sjukdomar. De fält som distriktssköterskorna framför allt önskade mer kunskap kring var ångesthantering, krisintervention, identifikation av psykiska sjukdomar samt farmakologisk behandling vid depression. Enligt Hughes (2008) utvecklar ca 60 % av de äldre som är intagna på ett allmänt sjukhus psykiska hälsoproblem under tiden de befinner sig på sjukhuset. Större delen av personalen på sjukhuset har liten eller ingen träning i bedömning och omhändertagande av äldre med psykiska problem och känner sig därför oförberedda inför dessa möten. För att patienterna ska kunna få den bästa vården 6

7 krävs det att de psykiska hälsoproblemen hanteras parallellt med de fysiska hälsoproblemen (Hughes 2008). Historik Det har genom tiderna funnits många olika sätt att se på varför människor drabbas av psykiska sjukdomar och tillstånd. Är det ett straff för att människan förbrutit sig mot Gud? Beror det på onda andar? Tog någon av de mänskliga passionerna över? Eller beror det helt enkelt på obalans mellan de fyra kroppsvätskorna blod, slem, svart galla och gul galla? Den psykiatriska vården har utvecklats mycket och även synen på psykisk sjukdom, många teorier har kommit och gått fram till idag. Orsaken till psykisk sjukdom är än idag inte alltid självklar och ofta ligger flera faktorer bakom att en människa drabbas (Ottosson, 2003). Levander m fl (2008) beskriver fyra orsaksfaktorer som kan ligga bakom psykisk sjukdom, vilka är genetiska, kroppsliga, psykologiska och sociokulturella faktorer. Förekomst av psykisk sjukdom och samsjuklighet Psykiska störningar är den vanligaste diagnosen bland män i åldrarna 25 till 44 år och den tredje vanligaste bland kvinnor i samma åldrar. År 2007 vårdades män och kvinnor på sjukhus för någon form av psykisk diagnos. Av dessa vårdades 3000 av männen och 2600 av kvinnorna för psykoser, framförallt schizofreni (Socialstyrelsen, 2009). Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas vårdades år 2008 totalt män och kvinnor för någon form av psykisk sjukdom, syndrom eller beteendestörning inom slutenvården, medelvårdtiden var dygn. Muir-Cochrane (2006) hävdar att människor med allvarlig psykisk störning löper ökad risk att drabbas av hälsoproblem och sjukdomar såsom obesitas, diabetes och hjärt- kärlsjukdom. Sjuksköterskor som arbetar med psykiatrisk omvårdnad behöver därför kunna känna igen, bedöma och hantera hälsoproblem hos patienterna. Enligt en studie från Nya Zeeland (Scott m fl, 2006) led de personer som varit psykiskt sjuka i över 12 månader i större utsträckning även av fysisk ohälsa. Kronisk smärta, hjärt- kärlsjukdom, högt blodtryck och problem med lungorna och luftrören förekom i större utsträckning hos patienter med psykisk sjukdom. Cancer visade sig däremot vara lika förekommande hos personer utan psykisk sjukdom. Tillgänglighet mellan psykiatrisk och somatisk verksamhet Ottosson m fl (2004) beskriver hur många somatiska sjukdomar kan ge psykiska symptom, samtidigt som psykiska sjukdomar även kan ge somatiska konsekvenser. Enligt Cullberg (2000) förekommer det ofta patienter på psykiatriska avdelningar med somatiska problem vilket innebär att det ofta finns ett behov av samarbete mellan somatiska och psykiatriska kliniker. Detta är en av anledningarna till att psykiatriska akut- och korttidsavdelningar bör finnas i anslutning till somatiska sjukhus. Andra orsaker är att det är lättare för fler att acceptera den psykiatriska vården då den får samma tillgänglighet, status och öppenhet som den somatiska vården. Det är till exempel viktigt att de som vårdas på en intensivvårdsavdelning efter ett suicidförsök lätt ska kunna föras över till en psykiatrisk avdelning utan att behöva åka till ett annat sjukhus (a a). 7

8 Vikten av kunskap Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005a) ansvarar sjuksköterskan för att observera, värdera, dokumentera, prioritera och vid behov åtgärda och hantera förändringar i patientens tillstånd, psykiskt såväl som fysiskt. Detta ställer höga krav på sjuksköterskans kunskap gällande både psykiska och somatiska tillstånd hos patienterna. Då det är 0,8 % risk att insjukna i schizofreni under en människas livstid är antipsykotika (neuroleptika) ett läkemedel som de flesta sjuksköterskor kommer i kontakt med, vilket gör att det är viktigt att ha kännedom om hur de påverkar kroppen. Neuroleptika verkar genom att blockera D2-dopaminreceptorerna vilket ger en antipsykotisk effekt. Eftersom preparaten även verkar på flera andra receptorer i kroppen finns det en överhängande risk för biverkningar, där flera påverkar det fysiska. Motoriska biverkningar som stelhet, kramper, skakningar, rastlöshet och ökad muskelrörlighet är vanligt förekommande. En annan vanlig biverkning är viktuppgång, vilket leder till att det är viktigt att observera tecken på hjärt-kärlsjukdomar och diabetes hos patienten. Även menstruationsbortfall, sekret från bröstkörtlarna och minskad libido kan förekomma. I riktigt svåra fall kan kramptillstånd uppstå. En mycket allvarlig men sällsynt biverkning är malignt neuroleptikasyndrom med feber, stelhet, nedsatt medvetande och stor påverkan på cirkulationen. Ofta krävs intensivvård i dessa fall (Apoteket AB, 2003). Den psykiska ohälsans inverkan på patientens förmåga att upprätthålla den fysiska hälsan Lökensgard (2008) beskriver hur det för en patient med depressionstillstånd kan vara svårt att upprätthålla sin personliga hygien. Det kan finnas flera anledningar till patientens minskade intresse för sitt eget välbefinnande, exempelvis bristande energi och låg initiativförmåga. Patienten är ofta väl medveten om och plågad av den bristande hygienen, även om hon eller han inte klarar av att sköta den på eget initiativ. Patienter som präglas av generellt dålig funktionsförmåga, exempelvis vid psykotiska tillstånd, kan också ha svårigheter att klarar sin personliga hygien. För att förbättra patientens hälsa och förebygga sjukdomar är det viktigt att avhjälpa den bristande hygienen (a a). Problem med mathållning kan enligt Lökensgard (2008) uppstå på grund av flera olika psykiska sjukdomar eller tillstånd. Vanföreställningar och hallucinationer kan orsaka matvägran då patienten kan ha luktförnimmelse eller tro att maten är förgiftad. Det är då viktigt att sjuksköterskan strävar efter att skapa ett förtroende hos patienten och på så sätt lyckas få henne eller honom att gå med på att äta. Tvångsmatning, exempelvis med hjälp av sond, får endast ges i de fall där patientens fysiska hälsa är allvarligt hotad av näringsbrist, och är oftast mycket obehagligt för patienten. Det kan även bli tvärtom, att patienten äter för mycket. Här är det dock viktigt att gå varsamt fram då sänkt självkänsla, vilket kommentarer om vikten lätt kan ge, kan vara ett större problem för patienten än vikten i sig. Det är angeläget att utreda bakomliggande orsak och här kan exempelvis medicineringen vara ett problem då neuroleptika kan ge ökad aptit (a a). Enligt Lökensgard (2008) är ett annat problem som kan uppstå till följd av psykisk ohälsa eliminationsproblem. Urinretention kan uppstå bland annat på grund av psykomotorisk hämning eller stora doser neuroleptika. Då patienten kan 8

9 ha problem med att meddela detta på grund av sitt psykiska tillstånd är det viktigt att som sjuksköterska vara observant. Även andra bekymmer som täta trängningar, diarré eller inkontinens kan uppstå med olika psykiska tillstånd eller sjukdomar som bakomliggande orsak. Obstipation kan lätt bli ett problem vid spänningstillstånd, depressioner och låg fysisk aktivitet (Lökensgard, 2008). Det kan uppstå flera olika sorters kommunikationsproblem mellan patient och sjuksköterska i den psykiatriska vården. Patienten kan på grund av olika anledningar ha svårt att få fram sin mening, vilket är viktigt för vårdpersonal att ha kunskap om (Lökensgard, 2008). Risken för våld inom psykiatrisk vård Enligt Ottosson m fl (2004) är det vanligare att en psykiskt sjuk patient är självdestruktiv än riktar aggression mot andra. Dock förekommer våld bland patienter inom den psykiatriska vården och det är därför viktigt att kartlägga tidigare aggressiva beteenden hos patienten samt samband mellan sjukdom och aggressivitet. Det finns en ökad risk för våld vid schizofreni, mani, förvirring, demens, utvecklingsrelaterade störningar, drogrelaterade tillstånd och vissa personlighetsstörningar jämfört med andra psykiska sjukdomar. Detta beror bland annat på sänkt impulskontroll, hallucinationer, vanföreställningar och rädsla. För att förebygga samt minska risken för våldshandlingar är det av vikt att kliniska bedömningar görs och användandet av checklistor förekommer då ofta. På avdelningen där studien ägde rum använde personalen sig av Bröset Violence Checklist (BVC). Enligt Aberhalden m fl (2004) är BVC ett av de få instrument som lämpar sig för omvårdnadspersonal att använda för att kortsiktigt kunna förutse våld hos de psykiskt sjuka patienterna. Det finns även fall där våldet i grunden beror på en somatisk sjukdom. Några sjukdomar som kan orsaka ett våldsamt beteende är epilepsi, hjärninfektioner, stroke, hypertyreos och leversjukdom (Morrison, 2001). Enligt Jenkins och Elliot (2004) upplevde en del av vårdpersonalen på en psykiatrisk avdelning att fysiskt hotfulla och krävande patienter var den största orsaken till stress i omvårdnadsarbetet. Lagen om psykiatrisk tvångsvård Då en stor del av de patienter som vårdas inom psykiatrisk slutenvård idag är intagna enligt lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT), blir det oundvikligen något som sjuksköterskor med inriktning på psykiatrisk omvårdnad möter i sitt arbete. Patienter får endast intas enligt LPT (1991:1128) om hon eller han lider av en allvarlig psykisk störning, är av oundgängligt behov av psykiatrisk vård dygnet runt och motsätter sig vården eller inte anses kunna ge sitt samtycke till vården. Vid bedömning av om patienten är i oundgängligt behov av vård ses även risken för om patientens fysiska hälsa kan ta allvarlig skada. Ottosson m fl (2004) ger exempel på att denna risk kan föreligga hos en patient med diabetes som på grund av sitt psykiska tillstånd inte klarar att tillgodose sig adekvat vård. Enligt LPT (1991:1128) får tvångsåtgärder endast användas om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Om mindre ingripande åtgärder kan användas ska dessa väljas och tvång ska utövas så skonsamt som möjligt med största möjliga hänsyn till patienten. Exempel på tvångsåtgärder kan vara fastspänning 9

10 om en patient utgör en omedelbar fara för sig själv eller andra, personal måste då närvara under tiden patienten är fastspänd. Om en patient bidrar till att vården av andra patienter försvåras kan hon eller han skiljas från de andra patienterna. Beslut om dessa tvångsåtgärder fattas av chefsöverläkaren på den aktuella avdelningen (1991:1128). Den 6 maj 2008 gjordes en nationell inventering (Socialstyrelsen, 2008) av antalet personer som detta datum tvångsvårdades i Sverige enligt antingen LPT (1991:1128) eller lag (1991:1129) om rättpsykiatrisk vård (LRV). Det som framkom var att klinikerna hade svårigheter att uppge exakt antal vårdplatser och då även antal patienter som vårdades enligt LPT eller LRV. Resultatet visade att nästan hälften, över 1800 av de cirka 4000 tillgängliga vårdplatserna upptogs av patienter som vårdades med tvång. De vanligaste diagnoserna, både gällande LPT och LRV, var schizofreni och övriga psykostillstånd (Socialstyrelsen, 2008). Hur den psykiska och fysiska hälsan påverkar varandra Många framstående filosofer, som Hippokrates, Aristoteles och Galenos, ansåg redan för ett par tusen år sedan att våra känslor påverkar kroppsliga funktioner (Dotevall, 2001). Psykosomatiska symptom har enligt Ottosson (2004) sin grund i psykiska faktorer där symptomen uppstår genom vidareutveckling av känslor. De starka känslorna påverkar hela kroppen, från den tvärstrimmiga muskulaturen till immunsystemet och de endokrina funktionerna. Långvariga och starka känslor kan ge somatiska symptom och även ge upphov till strukturella förändringar. Detta gäller inte alla sinnesstämningar men ångest, depression och vrede är exempel på känslor som på sikt kan ge patogena förändringar. Sjukdomar som kan orsakas av psykiska faktorer är bland andra infektioner, hjärtinfarkter och magsår (a a). Bullington (2007) beskriver hur kroppen har en subjektiv division som inte enbart är materiell. Kropp och själ och hur dessa påverkar varandra är centrala delar i psykosomatiken. Ett exempel som ges är hur en kvinna drabbas av långvarig smärta i mage och bröst på grund av att hon är orolig för sin dotter som flyttat utomlands. Mer information kring det psykosomatiska samspelet finns i Bullington (1999) och (2007). Teorier kring förhållandet mellan kropp och själ Det finns många olika teorier kring hur det psykosomatiska sambandet ser ut. Bullington (1999) beskriver Alexanders teori vilken är att det är kroniska känslomässiga spänningar som orsakar de somatiska symptomen. Franz Alexander, grundaren till The Chicago Institute for Psychoanalysis (år 1932), beskrivs som den första psykoanalytiska teoretikern som förknippats med psykosomatiken. Han arbetade fram specificitetsteorin, vilken beskriver hur de pysokosomatiska symptomen hänger samman med en specifik psykologisk problematik. Ett exempel som nämns är en kronisk känsla av vrede som i sin tur föder ett ständigt adrenalinpådrag vilket kan leda till högt blodtryck. Enligt dualismen (Bullington, 1999) är världen uppdelad i två delar där den materiella delen, dit kroppen tillhör, och den icke materiella världen, dit själen hör, ingår. Ordet dualism kommer från det latinska ordet dualis vilket betyder tvåsamhet. Enligt denna teori så är kropp och själ åtskilda och huruvida de kan påverka varandra, eller är helt oberoende av varandra, är något som diskuterats 10

11 flitigt. Då kropp och själ anses vara åtskilda kan själen enligt denna teori existera utan kroppen, vilket förklaras med att många människor har upplevt sig vara utanför sin kropp, även om den fysiska kroppen finns kvar. Dualister menar att människan kan förstås som en person eller ett jag som är knutet till en fysisk kropp (Bullington,1999). En kritik mot dualismen är enligt Bullington (1999) det faktum att själen kan påverka den materiella kroppen. Ett synsätt presenteras, gällande problemet om hur kropp och själ samverkar, där det beskrivs som för komplicerat för den mänskliga hjärnan att förstå. Det kan vara något som står ovanför det mänskliga intellektet och därför går det inte att förklara. Idag börjar materialismen bli mer framträdande än dualismen och materialisterna menar att allt som existerar i verkligheten är fysiska ting eller processer som även kan förklara det mentala området. Allt ska då gå att förklara med naturvetenskapen och ingen annan vetenskap behövs. Naturvetenskapen ska räcka även för att förklara det som finns inom det psykiska området och en del materialister hävdar att det inte finns något psykiskt inre liv (Bullington 2007). I den holistiska synen på hälsa tas däremot hela individen i beaktande både gällande den fysiska och psykiska hälsan såväl som hennes miljö, önskningar och mål. Här ses hälsan som ett förhållande mellan individens förmåga, mål och den miljö i vilken målen ska uppnås (Faresjö & Åkerlind, 2005). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med denna studie är att belysa upplevelser hos sjuksköterskor inom den psykiatriska verksamheten gällande omvårdnad av patienter med somatiska tillstånd. Frågeställningar Hur upplever sjuksköterskor på en psykiatrisk avdelning det att vårda patienter med somatiska tillstånd? Hur ser de på sitt behov av kunskap angående somatiska tillstånd? Hur upplever de samarbetet mellan psykiatrisk och somatisk verksamhet? Hur ser de på förhållandet mellan kropp och själ? Definitioner Somatiska tillstånd är det uttryck som kommer att användas i texten och det innefattar även somatiska sjukdomar och symptom. Deltagarna i studien kommer i texten att benämnas informanter. 11

12 METOD I detta avsnitt beskrivs studiens kontext, valda metoder för urval, datainsamling samt dataanalys. Urval Inklusionskriterierna (Rosberg, 2008) var att varje informant skulle arbeta som sjuksköterska på den psykiatriska avdelning där studien utfördes. På avdelningen fanns två gatekeepers vilka var sektionsledaren som gav tillträde till avdelningen samt en kontaktperson vilken gav tillträde till informanterna. Skriftlig information (se bilaga 1) lämnades till gatekeepern som i sin tur lämnade den till de intresserade sjuksköterskorna. Möte för intervju stämdes sedan med sjuksköterskorna genom gatekeepern. Kontext Avdelningen där studien utfördes var en psykiatrisk intagningsavdelning i södra Sverige. Den psykiatriska avdelningen låg i direkt anslutning till de somatiska klinikerna på sjukhuset. På avdelningen arbetade ett trettiotal personer varav åtta stycken var sjuksköterskor på dagtid. Minibemanningen på avdelningen var sex personer varav minst en och helst två skulle vara sjuksköterskor. Det fanns tolv patientplatser på avdelningen och beläggningen varierade. I stort sett alla patienter var intagna enligt LPT och ofta fanns det risk för att de kunde vara utåtagerande. För att bedöma risken för våld hos patienterna användes bland annat BVC som beskrivits närmare i bakgrunden. Psykoser och schizofreni var exempel på sjukdomar och tillstånd som kunde förekomma hos patienterna. Patienterna stannade på avdelningen mellan något dygn till ett par månader och sedan flyttades de oftast till andra psykiatriska avdelningar. Informanterna De sex informanterna som intervjuades bestod av en kvinna och fem män. Fyra stycken var i åldersgruppen 25 till 30 år och två stycken i åldersgruppen 50 till 60 år. De hade varierande erfarenhet och tiden de arbetat som sjuksköterska skiftade mellan tio månader till 28 år. Erfarenheten från somatiskt inriktad verksamhet varierade mellan att endast ha arbetat med psykiatrisk omvårdnad till att ha arbetat flera år som sjuksköterska eller undersköterska med somatisk inriktning. En av sjuksköterskorna var utbildad psykiatrisjuksköterska. Datainsamling Sökningar gjordes på databaser som Cinahl och PubMed för att hitta relevanta artiklar till diskussion och bakgrund samt för att få en överblick över hur forskningen såg ut på området. Tryckt litteratur användes också, bland annat metodböcker gällande forskningsprocessen och intervjumetodik samt annan relevant litteratur till bakgrund och diskussion. För att besvara syftet valdes intervjuundersökning med semistrukturerad intervjuguide (se bilaga 2) som datainsamlingsmetod. Att göra en intervjuundersökning var passande då den syftar till att "erhålla kvalitativa beskrivningar av den intervjuades livsvärld" (Kvale, 1997, s 117). Enligt Kvale och Brinkmann (2009) är fördelen med en semistrukturerad intervjuguide att den förser intervjuaren med en del teman och exempel på relevanta frågor. Dessa kan 12

13 förändras under intervjun och ställas i annan ordningsföljd vid behov av till exempel uppföljning av ett svar från den intervjuade (Kvale & Brinkmann, 2009). En testintervju utfördes för att värdera intervjuteknik, intervjufrågor samt för att bedöma responsen hos den intervjuade. Den som blev intervjuad vid testintervjun skulle enligt Gillham (2008) helst vara så lik de slutliga informanterna som möjligt. En sjuksköterska som arbetade på en annan psykiatrisk avdelning, än den där studien ägde rum, deltog i testintervjun. Efter testintervjun utfördes justeringar i intervjuguiden för att förbättra möjligheten att erhålla viktig information, knuten till syfte och frågeställningar, i de intervjuer som skulle användas i studien. Intervjuerna utfördes enskilt efter att informerat samtycke (se bilaga 3) inhämtats från informanterna. Författarna intervjuade tre informanter vardera och båda författarna närvarade vid samtliga intervjuer för att säkerställa kvaliteten. Den person som inte intervjuade skötte ljudinspelningen, förde anteckningar och tänkte ut följdfrågor vilka ställdes i slutet av intervjun. En av intervjuerna utfördes i en lokal utanför avdelningen och de resterande fem intervjuerna tog plats i två olika lokaler på informanternas arbetsplats. Lokal och tid valdes enligt deras önskemål och praktiska omständigheter. En av intervjuerna utfördes på informantens fritid medan de andra fem utfördes på informanternas arbetstid. Målet var att transkribera det inspelade materialet snarast efter intervjutillfället, då minnet fortfarande var färskt (Gillham, 2008). Samtliga intervjuer var färdigtranskriberade inom loppet av tre dagar efter att intervjun ägt rum. Intervjuerna transkriberades ordagrant och mynnade ut i 54,5 sidor text till analysen. Dataanalys Det transkriberade materialet analyserades med innehållsanalys som grund, vilket innebär analys av text där teman och mönster identifieras och kategoriseras (Polit & Beck, 2006). Analysarbetet påbörjades med att bekantskap med materialet skapades genom upprepade genomgångar av samtliga transkriptioner och inspelade intervjuer. Därefter skedde en gemensam reflektion angående det huvudsakliga innehållet i texten. Meningsbärande enheter lyftes fram och benämndes med koder (Graneheim & Lundman, 2008). En meningsbärande enhet beskrivs i Graneheim och Lundman (2003) som ord eller meningar vilka genom kontexten i det som står är relaterade till varandra. För att samla dessa meningsbärande enheter märks de med koder där de enheter som hör ihop har en gemensam kod. En stor del av textkodningen utfördes, som Graneheim och Lundman (2008) föreslår, på skilda håll för att öka trovärdigheten i resultaten. Därefter jämfördes slutsatserna och slutligen granskades all text för att kontrollera resultatet. Metoden som använts är Burnards innehållsanalys (1991) som innehåller fjorton steg. Här följer en kartläggning över hur stegen har använts; 1. Efter varje intervju diskuterades innehållet och noteringar gjordes angående ämnen relaterade till syfte och frågeställning. Intervjuerna transkriberades ordagrant. 2. De inspelade intervjuerna lyssnades igenom tre gånger och viktiga ämnen noterades. Transkriptionerna lästes igenom två gånger parallellt med inspelningarna för att kontrollera att allt tagits med. Noteringar gjordes angående generella teman som tagits upp i intervjun. 13

14 3. Transkriptionerna lästes åter igenom och meningsbärande enheter lyftes ut och kodades. De delar av texten som inte rörde syftet kodades inte. 4. Koderna lyftes ut och samlades ämnesvis under övergripande kategorier. 5. Kategorierna arbetades igenom, lika kategorier lades ihop, och detta resulterade i en lista med sex huvudkategorier. 6. Istället för att bjuda in utomstående kollegor för validering, vilket Burnard (1991) föreslår, gjordes steg 3 till 5 på två håll innan de jämfördes. De båda listorna med vardera sex kategorier jämfördes och justeringar gjordes och en enhetlig lista arbetades fram. 7. Transkriptionerna lästes igenom vid sidan av kategorierna för att kontrollera om all text, relaterad till syftet, kunde placeras under någon av kategorierna. 8. Transkriptionerna lästes igenom på två håll och färgmarkeringar gjordes där varje kategori hade sin färg. De båda färgmarkerade transkriptionerna jämfördes och justeringar gjordes. Därefter lästes de igenom ytterligare fyra gånger på två håll och jämfördes sedan då ytterligare justeringar gjordes för att säkra att all text som rörde syftet tagits med. 9. De kodade delarna i texten klipptes ut och delarna grupperades efter kod. Till en början gjordes analysen manuellt men sedan användes dator till att samla de kodade delarna under kategorierna. 10. De kodade delarna lades under passande kategorier och subkategorier bildades. 11. Detta steg innebar att bjuda in informanterna för att öka valideringen, men detta utfördes inte. 12. Alla sektionerna sattes ihop vilka utgjorde en referensram till presentationen av fynden. 13. Resultatet sammanfördes kategori för kategori. När resultatet skrivits ner valdes passande citat ut och fördes in i resultatpresentationen. 14. Resultatet knöts an till litteratur i diskussionen. Till största del har Burnard (1991) följts i analysen, de ställen där stegen omarbetats beskrivs ovan. ETISKA ÖVERVÄGANDEN Tillstånd inhämtades från sektionsledaren på avdelningen där den empiriska studien utfördes. Etiskt tillstånd söktes och godkändes av den lokala Etikprövningsnämnden vid Hälsa och Samhälle, Malmö högskola. Diarienummer på beslut från Etikprövningsnämnden: HS60-09/951:8. Ämnet som berördes i intervjuerna var hur sjuksköterskorna upplever det att vårda patienter med somatiska tillstånd. Då frågorna inte förväntades framkalla känslor som informanterna kunde ha svårt att hantera ansågs den kompetens som redan fanns på avdelningen vara tillräcklig för att stötta vid behov. Efter avslutad intervju tillfrågades informanterna om hur det känts att bli intervjuad. Ingen av informanterna uppgav att de mådde dåligt efter intervjun, även om ett par uppgav att de inte var helt bekväma med själva situationen, att bli intervjuad. Lantz (1993) beskriver hur viktigt det psykologiska utrymmet är där både intervjuare och informant ska ha tid till eftertanke och där även tid för frågor ska 14

15 finnas. Det är även viktigt att vänta med att börja intervjun innan både informant och intervjuare känner sig förberedda (Lantz, 1993). Informanterna tillfrågades både före och efter intervjun om de hade några frågor eller något att tillägga utöver det som tagits upp under intervjun. Då studiens ämne inte bedömdes som såpass känsligt att informanterna kunde känna obehag vid intervjuerna om fler än en person utförde själva intervjun, bestämdes att båda författarna skulle delta vid samtliga intervjuer, om inte informanterna önskade att bara en skulle närvara. Då ämnet var könsneutralt ansågs det inte vara känsligt att intervjua personer av motsatta könet, något som Gillham (2008) anser vara värt att tänka på. De fyra allmänna huvudkraven inom forskning är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 1990) vilka uppfylldes i studien. Informanterna fick ett informationsbrev i samband med att de tillfrågades om de ville delta i studien. I informationsbrevet stod det, förutom syfte med studien, även om de etiska aspekterna. Informanterna skrev under en samtyckesblankett gällande deltagandet i studien och blev informerade om att de kunde avsluta sin medverkan närhelst de önskade. I syfte att bibehålla konfidentialitet kring intervjumaterialet förvarades detta på ett sätt så att ingen obehörig ägde tillträde till det. Inget material skickades över internet och det förvarades endast på lösenordsskyddad hårddisk samt USBminne. De utskrivna transkriptionerna förvarades så att ingen obehörig hade tillgång till dem. Efter att examensarbetet godkänts kommer allt material, både filer på dator och USB-minne samt utskrivet material att förstöras. Ingen information eller material från studien kommer att användas till kommersiella ändamål. För att ytterligare skydda informanternas identitet kopplades inte informanternas citat ihop med deras ålder och kön i resultatdelen. RESULTAT Nedan presenteras resultatet under fem huvudkategorier med upp till fyra subkategorier vardera. Varje informant tilldelades en bokstav (B, T, S, V, E eller P) vilken markerar citaten. Bokstaven har ingenting med informantens verkliga namn att göra. Inställningar till att vårda patienter med somatiska tillstånd Upplevelser av förekomst av somatiska tillstånd Upplevelser i samband med vården När patienten inte vill Upplevelser gällande behovet av kunskap angående somatiska tillstånd Betydelse av erfarenhet från somatiskt inriktad verksamhet Inhämtning av kunskap Upplevelser kring samarbetet mellan den psykiatriska och somatiska verksamheten Praktiska lösningar i kontakten med somatiska verksamheter Reflektioner kring samarbetet med den somatiska verksamheten Reflektioner över förändringar gällande samarbetet 15

16 Hospitering Samarbete och resurser på avdelningsnivå Resurser och miljö Samarbete i personalgruppen Syn på kropp och själ Inställningar till att vårda patienter med somatiska tillstånd Nedan presenteras hur informanterna uppfattade förekomsten av somatiska tillstånd samt deras upplevelser i vården av dessa patienter. Upplevelser av förekomst av somatiska tillstånd Informanterna uppgav generellt att det sällan förekom patienter med somatiska tillstånd på avdelningen och att det endast då och då handlade om allvarliga somatiska sjukdomar. Oftast var de sedan tidigare kända och informanterna följde då endast given behandling. Så här beskrev en informant förekomsten; Vi har inte så mycket somatiska sjukdomar och de som vi har /.../ brukar vi klara. (Informant V) Det fanns även en uppfattning om att patienter med somatiska tillstånd kom till avdelningen med jämna mellanrum och att problematiken kunde variera. En informant uttryckte sig så här; Vi har en hel del somatik här /.../ jag ser ju väldigt mycket olika somatik här vilket jag inte skulle göra på en, alltså en specialinriktad somatisk avdelning kanske lika mycket, jag vet inte. (Informant S) De vanligaste somatiska sjukdomarna upplevdes vara diabetes, ofta orsakad av missbruk, och hjärt-kärlproblematik där akuta situationer med bröstsmärtor gavs som exempel. Även problem med urinen, komplicerade sår, nekros i tandköttet och ökad infektionsrisk på grund av psykisk sjukdom kunde förekomma hos patienterna. De somatiska åtgärder som informanterna belyste gällde observationer av sår hos diabetespatienter, underhåll av hjälpmedel, observationer av puls, blodtryck, andning och tecken på läkemedelsbiverkningar för att undvika somatiska besvär. Upplevelser i samband med vården Det uppgavs vara svårt att dra gränser mellan det psykiatriska och det medicinska på grund av att ingen av dem var exakta vetenskaper. Det fanns en tro om att gränserna i framtiden kommer att bli skarpare. /.../ psykiatrisk och somatisk omvårdnad är ju ganska annorlunda. (Informant S) Det uppgavs att sjuksköterskans roll handlade mycket om den somatiska delen, annars hade inte sjuksköterskor behövts i de psykiatriska verksamheterna. Upplevelsen av att vårda patienter med somatiska tillstånd var ofta positiv. Patienterna var oftast medvetna om den somatiska sjukdomen vilket underlättade. En informant berättade; Jag tycker det är väldigt kul och vårda dem för att det, det ger ett litet break i, i det normala och det gör att jag behöver vara mer alert kanske, än vanligt /.../ det kanske krävs lite mer av mig i så fall. (Informant E) 16

17 Vikten av att inte ge sig in i något utöver den egna förmågan belystes, vilket innebar att inte alltid gå djupt in i den somatiska biten. Informanterna uppgav att de inte alltid hade rutinen och situationer då kunskap saknades eller när patientens tillstånd skiftade snabbt upplevdes som svåra och krävde extra noggrannhet. Så här beskrev en informant det; Men det känns ju lite jobbigt om, om de är så pass somatiskt sjuka så att man känner att man inte har riktig koll. (Informant T) De våldsamma situationerna uppgavs vara mer påfrestande än svåra situationer gällande somatisk omvårdnad. Då det uppkom akuta psykiska och somatiska situationer samtidigt kunde personalens psykiatriska profession främst krävas och de behövde då snabbt hjälp med den somatiska situationen. En uppfattning var att stressen kunde öka, både individuellt och på avdelningen, med somatiskt sjuka patienter, men att stressen inte alltid behövde vara negativ. En annan uppfattning var att det inte var stressigare än vanligt med somatiskt sjuka patienter och att somatisk omvårdnad integrerades i arbetet när det behövdes. När patienten inte vill Det uppgavs att patienterna, på grund av sin psykiska situation, inte alltid förstod vad som var viktigt för deras hälsa. Det beskrevs vara strikt reglerat om en somatisk åtgärd skulle få utföras under tvång och detta kunde exempelvis vara att ge infusion då patienten vägrade mat och dryck, där den psykiska sjukdomen låg bakom behovet. Då patienten nekade vård beskrevs det vara viktigt att inte ha en dömande attityd samt att utröna om nekandet gjordes medvetet eller i desperation. Vikten av att initialt försöka övertyga patienten belystes och informanterna uppgav att de ofta klarade detta. /.../ patienter inte äter och dricker så måste de ha dropp och det är ofta /.../ de inte vill ha, så måste vi övertyga dem. (Informant V) Upplevelser gällande behovet av kunskap angående somatiska tillstånd Nedan presenteras informanternas syn på sitt behov av kunskap under två subkategorier. Betydelse av erfarenhet från somatiskt inriktad verksamhet Erfarenhet av arbete inom en somatiskt inriktad verksamhet ansågs inte nödvändigtvis göra en sjuksköterska mer kompetent än en nyutexaminerad sjuksköterska. Det nämndes att behov av erfarenhet inom somatisk verksamhet innan arbete på psykiatrisk avdelning var något som diskuterats länge och som belysts av lärare under sjuksköterskeutbildningen. De egna intressena, prioriteringarna och känslorna uppgavs vara viktiga. Jag tycker inte att man ska behöva jobba inom somatiken bara för att man känner sig tvingad till att göra det i alla fall, innan man börjar i psykiatrin. (Informant T) Sjuksköterskeutbildningen uppgavs vara somatiskt inriktad och räckte för den somatiska omvårdnad som uppstod i deras arbete, under förutsättning att praktikplats och handledare varit bra. Somatiskt svåra situationer som inträffat under praktiken gav bättre beredskap och saknad kunskap kunde inhämtas vid behov. Även de informanter som tidigare arbetat som undersköterskor med somatisk inriktning uppgav att de lutade sig på sjuksköterskeutbildningen i sitt 17

18 arbete. Det belystes hur erfarenhet av arbete med psykiatrisk inriktning kunde vara användbar vid arbete inom somatiskt inriktade verksamheter. Vikten av att, trots erfarenhet, underhålla och förnya kunskapen gällande den somatiska omvårdnaden belystes för att undvika osäkerhet. Att ha sjuksköterskeutbildningen nära i tiden upplevdes vara en fördel. /.../ nu har man mycket från skolan i ryggen, som är färskt, så man har inga problem att köra / / den somatiska biten också. (Informant B) Det uppgavs att sjuksköterskor vilka arbetat med somatisk omvårdnad tidigare hade nyttig erfarenhet och de var en tillgång för kollegorna. Det belystes hur erfarenhet från somatisk verksamhet hade kunnat underlätta vid anställning på en somatisk klinik i framtiden, eller ge ökad trygghet vid utövandet av vissa praktiska moment även om teorin fanns där. Ja, jag tycker alltid att det är bra att jobba först i somatiken och sen börja i psykiatri, så man får / / träna på det. (Informant V) Inhämtning av kunskap Vikten av kunskap hos personalen på avdelningen gällande somatiska tillstånd uttrycktes så här; /.../ de som kommer in och är förvirrade eller aggressiva, helt plötsligt så kanske de har en / / intrakraniell blödning och då får man börja agera rätt så snabbt / / och det vet man ju inte förrän, när de väl är inne, så det behöver inte vara något psykotiskt / / (Informant E) En uppfattning var att personalen försökte hålla sig uppdaterad gällande det mesta. Kunskap kring somatisk omvårdnad inhämtades bland annat genom sjuksköterskestudenter som delade med sig av sin kunskap, läkare eller utskick från [enhet för provtagning] angående blodprov. Handlingsplaner gavs ut exempelvis inför influensatider. Informanterna sökte ofta kunskap på egna initiativ och patienter med olika somatiska tillstånd gav en anledning till uppdatering. /.../ även om jag satt många katetrar så gick jag ändå in i handboken för att ha liksom en uppdatering / / (Informant S) En del i personalen ansvarade för utbildning kring sårvård och hjärt-lungräddning. Då liggsår kunde förekomma ansågs kunskap om omläggningar vara viktig. Fler rutiner kring uppdatering av kunskap om somatiska tillstånd och sjukdomar var önskvärt för att öka säkerheten hos personal och patienter. De rutiner som fanns mest var inriktade på psykiatrisk omvårdnad. Föreläsningar, seminarier och skriftlig information gavs som förslag på hur uppdateringen kunde ske. Mer kunskap kring de vanligaste folksjukdomarna, exempelvis diabetes, hjärtkärlsjukdom och stroke var önskvärt. Det är ju alltid bra och kunna mer om allt möjligt där är ju /.../ diabetespatienter, vi har hjärtsjuka och allt möjligt. Men /.../ man behöver nog inte det lika mycket här som på en /.../ somatisk avdelning (Informant B) Att få insikt i den somatiska verksamheten genom traineeprogram, hospitering eller vikariat på en somatisk avdelning ansågs vara positivt och ge ökad kunskap. Men flera av informanterna menade att tiden kunde vara ett problem. 18

19 Men det är frågan hinner man underhålla den somatiska kunskapen samtidigt som man vill förkovra sig inom psykiatrin? (Informant P) Upplevelser av samarbetet mellan den psykiatriska och somatiska verksamheten Informanternas upplevelser och tankar kring samarbetet med den somatiska verksamheten presenteras nedan i tre subkategorier. Praktiska lösningar i kontakten med somatiska verksamheter Uppfattningen var att patienten behövde vård på annat håll då de var mer somatiskt än psykiskt sjuka. /.../ för oss är det ju så i första hand, om den somatiska ohälsan börjar bli mer angelägen än den psykiatriska, då är det ju ingen patient för oss. (Informant P) Vid akuta situationer uppgav informanterna att de kallade efter akutteam eller överförde patienten till den somatiska delen av sjukhuset. Väntetiden beskrevs vid besök på akutmottagning vara samma för deras patienter som för personer utifrån. Då en patient som var intagen under LPT behövde vård på en somatisk avdelning följde vak från den psykiatriska avdelningen med och hade i uppgift att sköta den psykiatriska omvårdnaden samt skydda patienten och andra. Personalen på den somatiska avdelningen utförde de åtgärder som ingick i deras uppdrag. En uppfattning var att om en sjuksköterska från den psykiatriska avdelningen följde med kunde denna också utföra de åtgärder som behövdes men kunskap kring de egna begränsningarna krävdes. Då sjuksköterskor på de somatiska klinikerna ansågs klara samma åtgärder gällande den somatiska omvårdnaden som en sjuksköterska från den psykiatriska kliniken behövdes oftast inte sjuksköterskor som vak. Konsulter, läkare med somatisk inriktning, uppgavs kunna komma till avdelningen vid behov. Avdelningen ringde eller skickade remiss och konsulterna utförde eller ordinerade de åtgärder som krävdes. En åsikt var att personalen var bra på att se till att de fick den hjälp de behövde från somatiska avdelningar och ibland vände de sig även dit med frågor. /.../om vi inte kan klarar det själva så tar vi alltid hjälp från den avdelning som vi behöver hjälp från. (Informant V) Reflektioner kring samarbetet med den somatiska verksamheten En uppfattning var att samarbetet fungerade bra, de var hjälpsamma på de somatiska avdelningarna och ställde upp eller tog över patienter då det behövdes. En informant beskrev samarbetet med sjuksköterskor på de somatiska avdelningarna; Jag har aldrig haft något problem med de jag har haft kontakt med, det är oftast på [somatisk avdelning] som jag har ringt och de har varit jättetrevliga och hjälpt till med det man behöver /.../ så jag tycker det har funkat jättebra, samarbetet. (Informant B) Det fanns åsikter om att hur samarbetet fungerade varierade, vilket kunde vara avdelningsstyrt. Nya rutiner hade utarbetats vilket gjorde överföringen av patienter till somatiska avdelningar lättare, men det uppfattades fortfarande vara svårt för nyanställda sjuksköterskor. Problem kunde uppstå med att få konsulterna 19

20 att komma till avdelningen eller vid överföring av patienter då personal på de somatiska avdelningarna inte alltid ville ta emot patienter från de psykiatriska avdelningarna. Informanterna möttes ibland av misstänksamhet eller fientlighet; /.../ och vi gick över med honom till [somatisk avdelning] och de var ju jättesura där men det är ju deras patient, vi, alltså, vad ska vi göra? (Informant S) Förklaringar som gavs på varför samarbetet ibland fungerade sämre var skillnaden mellan patienter på HSL (Hälso- och sjukvårdslagen) och LPT och rädsla och okunskap inför patienterna från de psykiatriska avdelningarna, framför allt vid risk för våld. Anledningar till rädslan uppgavs vara bristande rutiner och säkerhetstänkande kring våldsamma patienter på de somatiska avdelningarna. Bristande förståelse mellan personal på de psykiatriska och somatiska avdelningarna uttrycktes och känslan av att inkräkta på varandras revir beskrevs. Det uttrycktes att personal från somatiska avdelningar kunde ha svårt att inse de risker som fanns i utförandet av somatiska åtgärder på en psykiatrisk avdelning. De ansåg då att personalen på den psykiatriska avdelningen inte ville eller kunde vårda dessa patienter. En informant beskrev hur patienter farit illa när de inte fått den somatiska hjälp som behövts; /.../ det har hänt fall /.../ på andra avdelningar när de inte kommer, till exempel, att man inte tar det på lika stort allvar för att /.../ de har väl tyckt att psykiatrin ropar vargen kommer eller nåt sånt här /.../ när det inte varit så allvarligt, sen när det väl är allvarligt så kommer inte konsulterna. (Informant E) Det uppgavs att samarbetet med sjuksköterskor från de somatiska klinikerna fungerade bättre än med läkare. Välvilja mellan de psykiatriska och somatiska klinikerna ansågs vara grundläggande för samarbetet och ibland behövde den somatiska delen hjälp från den psykiatriska och då sågs en tydligare välvilja hos den somatiska avdelningen. Samtidigt beskrevs samarbetet som mindre friktionsfritt då gränserna rent organisatoriskt blivit skarpare mellan de psykiatriska och somatiska klinikerna på sjukhuset. Reflektioner över förändringar gällande samarbetet En uppfattning var att samarbetet fungerade bra som det var och att god vilja hos båda parter underlättade. Förslag gavs på hur samarbetet hade kunnat förbättras. Ett större utbyte av personal eller hospitering ansågs vara en möjlighet till att förbättra samarbetet genom ökad förståelse, men uppgavs vara svårt på grund av bristande tid och resurser. En informant uttryckte sig så här; Så innerst inne vill man ju hoppas på att vi kanske hamnar i ett läge där vi, där det blir någon sorts traineeprogram någon gång i framtiden, att man kan vara en vecka någon annanstans. Man ska ju inte må illa av det. (Informant P) Ett förslag var att representanter från vardera somatisk och psykiatrisk verksamhet utvecklade rutiner vilket hade kunnat förbättra samarbetet. Även en tanke om en mer enhetlig kontakt mellan de somatiska och de psykiatriska klinikerna presenterades där vikten av kontinuitet belystes. Det fanns också en förståelse för hur samarbetet ser ut idag och att det är väldigt komplext. 20