EXAMENSARBETE. Kvinnors upplevelser av att leva med livmoderhalscancer. En litteraturstudie. Sofia Dahlgren Jonsson Jessica Wahlman

Transkript

1 EXAMENSARBETE Kvinnors upplevelser av att leva med livmoderhalscancer En litteraturstudie Sofia Dahlgren Jonsson Jessica Wahlman Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Kvinnors upplevelser av att leva med livmoderhalscancer - en litteraturstudie Women s experiences of living with cervical cancer - a literature review Sofia Dahlgren Jonsson Jessica Wahlman Kurs: Examensarbete 15 hp Höstterminen 2011 Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Daniel Wahlberg Zotterman

3 Kvinnors upplevelse av att leva med livmoderhalscancer - en litteraturstudie Sofia Dahlgren Jonsson Jessica Wahlman Avdelningen för omvårdnad Institutionen för hälsovetenskap Luleå tekniska universitet Abstrakt Livmoderhalscancer påverkar de drabbade kvinnorna och deras närstående. Att inom sjukvården samtala om sjukdomens biverkningar och effekter kan upplevas som svårt. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva kvinnors upplevelser av att leva med livmoderhalscancer. En litteratursökning genomfördes och 10 artiklar analyserades med en kvalitativ innehållsanalys. Detta resulterade i fyra kategorier: att förlora kvinnligheten och känna sig otillräcklig, att pendla mellan hopp och hopplöshet, att känna behov av närhet och stöd och att önska mer och tydlig information. Det framkom bland annat i resultatet att bristen på information var ett stort problem för kvinnorna med livmoderhalscancer, de kände sig otillräckliga gentemot deras partner och de kände ett stort behov av stöd från andra. Sjuksköterskan har ett ansvar att informera och utbilda patienterna, därför är det viktigt att ta del av patienternas upplevelser för att kunna möta deras behov. Nyckelord: Livmoderhalscancer, upplevelse, kvalitativ innehållsanalys, litteraturstudie, PLISSIT-modellen.

4 Att leva med en allvarlig sjukdom kan framkalla en rad olika känslor hos individen. Dessa känslor kan visa sig som ångest, depression, förnekelse och förlust av hopp (Sevin, 1999). Andra känslor som kan uppstå är ilska, frustration, hjälplöshet och rädsla. Enligt Schmid- Büchi, Halfens, Dassen och Van der Borne (2008) påverkas även familjen när en närstående drabbas av en allvarlig sjukdom. De närstående försöker fokusera på familjen och få vardagen att fungera, vara positiva och sätta sina egna känslor åt sidan för att kunna tillgodose den sjukes behov. De känner sig överväldigade eftersom de konstant försöker tillgodose den sjukes behov. Både den sjuke och de närstående upplever ett behov av information. Enligt Karabulu, Erci, Özer och Özdemir (2010) beskrivs cancer vara en allvarlig sjukdom. Cancer syftar till en rad olika sjukdomar som kan uppstå på olika ställen i kroppen och som påverkar hela individen. En av de faktorer som hjälper människor att tillfriskna i sin sjukdom är socialt stöd som kan ha en positiv påverkan på fysisk och psykisk hälsa. Det sociala stödet kan ges från familj, vänner, vårdpersonal och andra individer i liknande situationer (Berterö, 2000). Även hopp är en viktig del för att uppleva välbefinnande och det är ett nödvändigt redskap i livet. Hopp anses vara viktigt och värdefullt hos cancersjuka personer, det handlar om hopp om att bli frisk och uppleva livskvalitet (Elliott & Olver, 2009). Armstrong (2005) beskriver att det fanns en oro hos kvinnorna över de kroppsliga förändringar som en cancersjukdom kan medföra. Enligt Meneses, McKnees, Azuero och Jukkala (2010) och Connell, Patterson och Newman (2006) oroar sig många kvinnor för fertiliteten eftersom cancerbehandling kan orsaka tidig menopaus, vilket leder till infertilitet. Kvinnorna upplever en oro över om de i framtiden kommer att ha möjlighet att få barn. De saknar ofta information om behandlingens effekter och sjukdomens påverkan på fertiliteten. Beroende på vilken cancertyp det handlar om, ser symtomen olika ut. Enligt Robinson (2010) är livmoderhalscancer en av de vanligaste cancerformerna som kan uppstå i livmodern. Denna cancertyp drabbar främst kvinnor i åldrarna år. De riskfaktorer som kan orsaka livmoderhalscancer är tidig sexualdebut, rökning, icke-kondomanvändning, antalet sexuella partners, tidigare sexuellt överförbara sjukdomar, immunsuppressiva läkemedel och genetiska anlag. Andra faktorer som kan påverka utvecklandet av sjukdomen är social identitet som omfattar ekonomisk situation, ålder, kulturell bakgrund, etnicitet och civilstatus. Även sociala kontakter som omfattar vänskapliga relationer, intima relationer, relationen till föräldrar och föräldraskapet kan påverka utvecklandet av sjukdomen (Sevin, 1999). Armstrong (2005)

5 beskriver att dessa riskfaktorer har en anknytning till individuella och sexuella beteenden. Enligt Sevin (1999) visar studier att psykosociala stressfaktorer såsom rökning, alkohol- och drogmissbruk påverkar individers beteende, vilket kan leda till en direkt påverkan på det sexuella beteendet, som i sin tur är en riskfaktor till livmoderhalscancer. Human papillomavirus (HPV) är ett virus som generellt överförs via sexuell kontakt, detta är den största orsaken till livmoderhalscancer (Armstrong, 2005). Enligt Socialstyrelsen (2010) är de flesta HPV - infektioner ofarliga och läker ut av sig själv. Dock kan infektionen hos en del kvinnor bli mer långvarig, vilket kan leda till cellförändringar. Det är endast en liten del av dessa cellförändringar som utvecklas till cancer. Enligt Nilson och Vasquez (2007) betraktar inte kvinnor mellan år, livmoderhalscancer som en allvarlig sjukdom. De anser att risken att drabbas av livmoderhalscancer eller HPV- infektion är liten, vilket i sin tur beror på bristen på kunskap om sambandet mellan dessa. Förstadier till livmoderhalscancer ger inga symtom (Szarewski, 2006) men enligt Sevin (1999) är det lätt att upptäcka vid cellprovskontroller. Dödligheten vid livmoderhalscancer har minskat de senaste åren, på grund av att fler kvinnor deltar i cellprovskontroller (Robinson, 2010). För att minska risken att drabbas, skall regelbundna cellprovskontroller genomföras och vaccination rekommenderas för flickor mellan år, eller före sexualdebut (Nilson & Vasquez, 2007). Det vanligaste symtomet vid livmoderhalscancer är blödning, exempelvis vid samlag. I vissa fall får individen inga symtom (Szarewski, 2006). Det kan ta årtionden innan en cellförändring utvecklats till cancer (Socialstyrelsen, 2010). De behandlingsalternativ som finns är kirurgi, strålbehandling och cellgiftsbehandling. Dessa behandlingar kan påverka fertiliteten (Bedford, 1999) och även sexualiteten och känslolivet (McCorkle, Tzuh Tang, Greenwald, Holocome & Lavery, 2006). Enligt Bedford (2009) är det viktigt att som sjuksköterska arbeta förebyggande, detta görs genom att informera kvinnor om vikten av att delta i regelbundna cellprovskontroller. Det är viktigt att bemöta patienterna på ett respektfullt sätt och se varje individs individuella omvårdnadsbehov (Arman & Rehnsfeldt, 2007). Enligt Corner (2002) upplever sjuksköterskan att arbetet med cancersjuka patienter kan vara både svårt, stressfyllt, känslomässigt krävande men samtidigt givande. För att kunna ge patienten det stöd den behöver, bör sjuksköterskan bemöta de känslor som uppstår. Det är viktigt att sjuksköterskan har ett holistiskt perspektiv och tar hänsyn till hur

6 sjukdomen kan påverka patientens psykosociala, fysiska, sociala, känslomässiga, andliga och sexuella behov. Att drabbas av livmoderhalscancer framkallar en rad känslor. För att kunna stödja de drabbade kvinnorna är det viktigt att skapa en förståelse om deras känslor och upplevelser. Utifrån detta var syftet att beskriva kvinnors upplevelser av att leva med livmoderhalscancer. Metod Litteratursökning Denna studie är en litteraturstudie, metoden är lämplig att använda för att granska artiklar med ett inifrånperspektiv i fokus. Enligt Polit och Beck (2008, s.111) anses PubMed, CINAHL och PsycInfo vara lämpliga databaser för omvårdnadsforskning. Sökningar har utförts i dessa databaser med hjälp av olika termer, exempelvis, cervical cancer, experiences, women, qualitative study, cancer survivors och quality of life. Sökorden har kombinerats med den booleska sökoperatoren AND i olika kombinationer (se Tabell 1). Inklusionskriterier har använts för att avgränsa sökningen och göra antalet träffar hanterbara, detta för att ta fram lämplig data (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006, s.70). Följande inklusionskriterier har använts, fulltext, english language och peer-reviewed. Inga exklusionskriterier har använts. Från databasen CINAHL har inga artiklar valts ut på grund av att de inte svarade mot syftet. Tabell 1. Översikt av systematisk litteratursökning Syftet med sökningen: Beskriva kvinnors upplevelser av att leva med livmoderhalscancer Databas: PubMed Begränsningar: English, Full text Söknr Söktermer Antal träffar Antal valda 1 Cervical cancer (MESH) Cervical cancer (Major Topic) Cervical cancer AND experiences Cervical cancer AND experiences AND women 186

7 Tabell 1. forts. Översikt av systematisk litteratursökning Databas: PubMed Begränsningar: English, Full text Söknr Söktermer Antal träffar Antal valda 5 Cervical cancer AND lived experience AND women Cervical cancer AND Quality of life Cervical cancer AND Quality of life AND experiences Cervical cancer AND cancer survivors AND qualitative study 10 2 Databas: PsycINFO Begränsningar: English, Peer reviewed Söknr Söktermer Antal träffar Antal valda 1 Cervical cancer Cervical cancer AND experiences Cervical cancer AND experiences AND women Databas: CINAHL Begränsningar: English, Full text, exclude MEDLINE Söknr Söktermer Antal träffar Antal valda 1 Cervical cancer Cervical cancer AND experiences 5 3 Cervical cancer AND lived experience 0 4 Cervical cancer AND experiences AND women 5 5 Neoplasms OR cervix neoplasms AND experiences 16 6 Cervix neoplasms Cervix neoplasms AND women 81 Totalt antal utvalda artiklar 10

8 Kvalitetsgranskning Enligt Willman et. al., (2006, s.95) kan kvalitetsgranskning av artiklar ske med hjälp av granskningsprotokoll. Artiklarna i denna litteraturstudie har evidensgraderats utifrån dessa protokoll, där varje positivt svar gav poäng. Detta medförde att en procentsats kunde fastställas, vilket visade studiens grad av evidens. Det fanns tre grader av evidensgradering, grad I (hög), grad II (medel) och grad III (låg) (se Tabell 2). I denna litteraturstudie studie har 18 artiklar valts ut för kvalitetsgranskning. Dessa har granskats utifrån de protokoll som Willman et. al., (2006, s ) rekommenderade. Efter kvalitetsgranskningen exkluderades 8 artiklar med låg kvalitet eftersom att artiklar med medel- och hög kvalitet eftersträvades. För att en artikel skall uppnå hög kvalitet skall en klart beskriven kontext finnas, ett motiverat urval, välbeskriven datainsamlingsmetod, transkriberingsprocess och analysmetod. Metodkritik skall finnas, även beskrivning kring tillförlitlighet och reliabilitet. De artiklar som har valts ut i denna studie motsvarade grad I och grad II, de artiklar med grad II saknade vissa kriterier som fanns i protokollen, men hade dock ett tydligt och användbart resultat, därför inkluderades dessa artiklar (se Tabell 3) (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006, s.95-97). Tabell 2. Kvalitetsindelning med procentindelning Kvalitetsindelning Procentindelning Grad I % Grad II % Grad III 60-69%

9 Tabell 3. Översikt över artiklar ingående i analysen (n=10) Författare Typ av Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet (år) studie Datainsamling/ Land Analysmetod Ashing-Giwa, Kvalitativ 51 kvinnor 4 fokusgrupper Kulturella och Grad I Kagawa- Intervjuer/ familjära faktorer Singer, Innehållsanalys främjar coping och Padilla, välbefinnande, men Tejero, Hsiao, kan även bidra till att Chhabra, kvinnorna inte skapar Martinez & en vårdkontakt i tid. Tucker De områden som (2004) berörs är medicinska USA fysiska, sociala, psykosociala, spirituella, relationella och sexuella. Även kvinnlighet, fertilitet och kroppsuppfattning beskrivs som viktiga aspekter i sjukdomen. Ashing-Giwa, Kvalitativ 20 kvinnor 3 fokusgrupper Kulturella och Grad I Padilla, Intervjuer/Innehållsanalys familjära faktorer har Bohoroquez, en positiv påverkan på Tejero, coping och Garcia & välbefinnande. Meyers Kvinnorna upplevde (2006) en oro över tillgången USA av vård av god kvalité, brist på Kommunikation/språk, otillräcklig Information, brist på kontroll över sjukdomen och dess behandling. Psykiska symtom som Beskrivs är depression/ ångest. Även förändrad kroppsuppfattning, förlust av kvinnlighet och infertilitet nämns. Burns, Kvalitativ 28 kvinnor Intervjuer/Innehållsanalys Det finns 3 teman; de Grad I Costello, varav 13 fysiska effekterna Ryan- intervjuades efter behandling, Woolley & behandlingens Davidson påverkan på (2007) sexualiteten och Storbritannien behov av adekvat information.

10 Tabell 3. (forts.) Kvalitetsgranskning av artiklar i analysen (n=10) Författare Typ av Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet (år) studie Datainsamling/ Land Analysmetod Chun Zeng, Kvalitativ 35 kvinnor Intervjuer/Innehållsanalys Kvinnor upplevde att Grad I Li & Yuen cancerupplevelsen till Loke viss del medfört något (2011) positivt; som Kina personlig mognad och bättre familjerelationer. Sjukdomen och behandlingen påverkade den fysiska, psykiska, sociala och sexuella hälsan. Clemmens, Kvalitativ 19 kvinnor Intervjuer/ Innehållsanalys 3 teman framkom: att Grad I Knafl, Lev & gå vidare i livet, en McCorkle förnyad uppskattning (2008) av livet och en pågående Danmark kamp. Hammer, Kvalitativ 15 kvinnor Intervjuer/Innehållsanalys Hopp innebär en tro Grad I Mogensen & på framtiden, en tro Hall på att bli frisk, en inre (2009) viljestyrka, en Danmark acceptans till att vara beroende av andra, att ha relationer med med familj, vänner och Gud. Hopp är sammanflätat med hopplöshet. Juraskova, Kvalitativ 20 kvinnor Intervjuer/Innehållsanalys 4 teman framkom: Grad I Butow, Behandlingens påverkan på Robertson, sexuell funktion, frågor Sharpe, som kan uppstå mellan McLeod & patient och partner, frågor Hacker som kan uppstå mellan (2002) patient och läkare, Australien användandet av vaginala dilatorer. Lalos, Kvalitativ 39 kvinnor Frågeformulär/ Inkontinens, Grad II Kjellberg & Kvantitativ Innehållsanalys klimakterie- och Lalos sexuella symtom (2009) påverkar kvinnors Sverige livkvalitet. Det är viktigt att inkludera dessa områden både före och efter behandling.

11 Tabell 3. (forts.) Kvalitetsgranskning av artiklar i analysen (n=10) Författare Typ av Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet (år) studie Datainsamling/ Land Analysmetod Mortensen & Kvalitativ 12 kvinnor Intervjuer/ Fynd av onormala Grad I Adeler Innehållsanalys förändringar på (2009) livmoderhalsen, Danmark leder till stress och ångest. Det finns en koppling mellan ångest och otillräcklig kommunikation med vårdpersonal. Reis, Kvalitativ 100 kvinnor Frågeformulär De kvantitativa Grad II Kizilkaya- Kvantitativ varav 30 Intervjuer resultaten visar att Beji & intervjuades Deskriptiv statistik behandlingen har Coskun analysmetod/ en negativ effekt (2009) Innehållsanalys på fysisk, psykisk, Turkiet social, och spirituell livskvalitet. De kvalitativa resultaten nämner 4 komponenter av sexuell hälsa; kroppsuppfattning, könsroll, sexuell funktion förmågan att kunna få barn. Analys Analys av artiklar har gjorts utifrån en kvalitativ innehållsanalys som enligt Downe- Wamboldt (1992) går ut på att utifrån syftet välja ut textenheter för analys. Det går ut på att skapa och definiera kategorier som svarar mot frågeställningen, överväga kategoriernas definitioner och regler, bedöma reliabilitet och validitet samt uppdatera eventuella regler för kategorierna. Därefter ska de reviderade kategorierna ses över, all data skall kodas och reliabilitet och validitet skall övervägas ytterligare. Efter att artiklarna hade valts ut, lästes dessa igenom för att skapa en god helhetsbild av materialet utifrån syftet. Därefter valdes textenheter ut, dessa kondenserades och delades in i kategorier. Downe-Wamboldt (1992) beskriver textenheter som meningar, ord eller stycken med samma centrala innebörd. Kondensering handlar om att bryta ned textenheterna i mindre enheter utan att förlora kärnan i innehållet. Det slutgiltiga steget är att skapa kategorier som svarar mot syftet och dessa skall vara heltäckande. För att kunna skapa en kategori skall de kondenserade textenheterna med

12 samma innebörd väljas ut (Downe-Wamboldt, 1992). Texten delades in i meningsbärande enheter, vilket resulterade i 230 stycken. Dessa meningsenheter kondenserades sedan utan att innehållet ändrades. Varje mening fick sedan en kod för att dess ursprung skulle kunna identifieras, det vill säga identifiera från vilken artikel de var hämtade. Utifrån de slutliga 230 koderna, utformades 34 kategorier. Efter den andra kategoriseringen fanns 20 kategorier, efter den tredje kategoriseringen kvarstod 8 kategorier och efter den fjärde och sista kategoriseringen kvarstod 4 slutliga kategorier. För att säkerställa att inget textinnehåll har förlorats, har originaltexten lästs igenom upprepade gånger. Resultat I den kvalitativa innehållsanalysen ingick 10 vetenskapliga artiklar, det resulterade i fyra slutliga kategorier (se Tabell 4). Resultatet sammanfattas i brödtext och för att styrka det centrala i kategorierna används citat. Tabell 4 Översikt av kategorier Kategorier Att förlora sin kvinnlighet och känna sig otillräcklig Att pendla mellan hopp och hopplöshet Att känna behov av närhet och stöd Att önska mer och tydlig information Att förlora sin kvinnlighet och att känna sig otillräcklig Enligt Reis, Beji och Coskun (2010) upplevde många kvinnor med livmoderhalscancer, multi - dimensionella problem som bland annat inkluderade känslan av att inte kunna färdigställa skapandet av en familj. Att förlora fertiliteten och att inte kunna få barn orsakade ett stort trauma i dessa kvinnors liv. Enligt Ashing-Giwa, Kagawa-Singer, Padilla, Tejero, Hsaio, Chhabra, Martinez och Tucker (2004) upplevde de kvinnor som drabbats av livmoderhalscancer en djup oro kring sjukdomen och dess behandlingseffekt på utseendet och fertilitet. Förlust av fertilitet var en större stressfaktor hos de kvinnor som inte hade fått barn än hos de kvinnor som redan hade fött barn. Juraskova, Butow, Robertson, Sharp, McLeod

13 och Hacker (2003) beskriver att kvinnor med livmoderhalscancer som identifierar kvinnlighet med förmågan att få barn upplevde en stor förlust vid borttagande av livmoder oavsett tidigare barnafödande. Dessa kvinnor ansåg att kvinnligheten var anknuten till förmågan att ta hand om familjen. You grow up thinking you ll have kids. Now you wont. What is my role as a woman, I ask myself? What is different from a man? (Ashing-Giwa et. al., 2004, s.717). Enligt Ashing-Giwa, Kagawa-Singer, Padilla, Tejero, Hsaio, Chhabra, Martinez och Tucker (2004) uppstod negativa känslor hos kvinnorna med livmoderhalscancer efter behandling, gällande kroppsuppfattning, nedsatt självkänsla och nedsatt självförtroende. Enligt Ashing- Giwa, Padilla, Bohorquez, Tejero, Garcia och Meyers (2006) upplevde många av kvinnorna det som svårt att acceptera de kroppsliga förändringar som sjukdomen medförde. Studien visar att, dessa kvinnor inte kände sig åtråvärda och fullständiga som kvinnor, utan en livmoder och i många fall orsakade sjukdomen separation. Just a sense of loss a grieving that I lost my femininty.. (reproductive organs) they are symbols of womanhood, I suppose (Juraskova et. al., 2003, s.271). Enligt Reis, Beji och Coskun (2010) uppstod en rädsla för att ingå relation med det motsatta könet hos kvinnorna med livmoderhalscancer. Livmoderhalscancer bidrog till att kvinnorna var ångestfyllda inför deras partners reaktioner och vad deras egen roll som partner skulle innebära efter behandling. Kvinnorna upplevde en djup ledsamhet och smärta vid förlust av sexuell funktion, orsakat av livmoderhalscancer och dess behandling (Reis, et. al., 2010). Zeng, Li och Loke (2011) och Ashing-Giwa et. al., (2004) beskrev att kvinnorna ansåg att livmoderhalscancer hade en negativ effekt på deras sexuella liv. Olika faktorer till detta beskrevs enligt studien, vara rädsla inför att samlag skulle ha en negativ påverkan på behandlingen och sjukdomen, även att partnern inte tog initiativ till samlag på grund av rädsla för sjukdomen. Hos de kvinnor med livmoderhalscancer som var sexuellt aktiva beskrevs minskad samlagsfrekvens och/eller försämrad kvalité på grund av bland annat vaginal torrhet, nedsatt sexlust och smärta. Enligt Reis et. al., (2010) beskrev kvinnorna att även rädsla,

14 ångest, svårigheter att få orgasm, förkortning av vaginan och omöjlig penis penetration påverkade deras sexuella liv. Juraskova, et. al., (2003) beskriver att kvinnorna med livmoderhalscancer kände sig otillräckliga inför att tillfredställa deras partners sexuella behov. Det framkom att rädslan och osäkerheten inför samlag, ledde till känslomässig avtrubbning. Enligt Ashing-Giwa et. Al., (2004) oroade sig många av kvinnorna över omgivningens reaktioner, de kände rädsla inför skam och social isolering som sjukdomen kunde medföra. Att pendla mellan hopp och hopplöshet Enligt Hammer, Mogensen och Hall (2009) upplevde kvinnorna med livmoderhalscancer att de pendlade mellan hopp och hopplöshet. Att få diagnosen gjorde att dessa kvinnor emellanåt upplevde en känsla av förlust, tomhet och hopplöshet. De återupplevde hopp genom att planera för framtiden och tänka på de positiva resultaten. I studien framkom det att kvinnorna upplevde hopp som en kamp mot hopplöshet. Att fokusera på nuet var viktigt för kvinnorna för att ha ovissheten under kontroll, eftersom ovisshet bidrog till hopplöshet. I studien beskrivs vidare att kvinnorna med livmoderhalscancer planerade mycket inför framtiden, de ville att den skulle vara som livet var, innan de drabbats av livmoderhalscancer. Det framgick att hopp för dessa kvinnor var förknippat med att ha kontroll, kunna utmana sig själv och att ha en fri vilja och att ha pålitliga människor runtomkring sig. If hope disappears, you have nothing (Hammer et. al., 2009, s.277) Enligt Hammer et. al., (2009) framkom det att för kvinnor med livmoderhalscancer innebar hopp en tro om att bli frisk, bli omhändertagen och att allt skulle gå tillbaka till det normala. I studien beskrevs att kvinnorna upplevde att hopp var invävt med en önskan om att bli frisk och det fanns ett samband mellan positiva resultat och förväntningar om att bli av med sjukdomen. Dessa kvinnor hoppades på tillfrisknande och att få tillbaka deras tidigare liv, innan sjukdomen. Hopp hjälpte dem att finna mening i situationer och det gav dem lust att leva. Livmoderhalscancer medförde en önskan hos kvinnorna om att de i framtiden skulle känna sig nöjda med livet och att de skulle vara aktiva. Enligt Ashing-Giwa et. al., (2006) var det viktigt för dessa kvinnor att leva så normalt som möjligt och fortsätta med vardagliga aktiviteter för att kunna hantera sjukdomen. Clemmens, Knafl, Lev och McCorkle (2008)

15 beskrev att fysisk aktivitet och meditation bidrog till ett ökat välmående hos de drabbade kvinnorna och hjälpte dem att lättare hantera sjukdomen. Brist på fysisk aktivitet orsakade depression och social isolering hos många av dem (Ashing-Giwa et. al., 2004). I like to be active, I go and visit my friend at her restaurant and help her for a few hours and then I go home. But it feels so good to be active especially knowing that I am welcomed and supported (Ashing-Giwa et. al., 2006, s.68). Hammer et. al., 2009 beskrev hopp som ett positivt redskap som gav kvinnorna med livmoderhalscancer styrka och viljekraft, relaterat till tron på Gud. Detta gav dessa kvinnor en känsla av att vara fullständiga individer. Enligt Ashing-Giwa et. al., (2004) och Ashing.Giwa et. al., (2006) var det viktigt för de kvinnor som drabbats av livmoderhalscancer, att ha en tro för att kunna hantera sjukdomen och dess smärta och att be, hjälpte kvinnorna att finna tröst och fridfullhet. I studien beskrevs att sjukdomen var utom kvinnornas kontroll, allt låg i Guds händer, att överlämna situationen till Gud och därmed acceptera Guds vilja medförde att dessa kvinnor upplevde fridfullhet. If He doesn t want me to be here on earth anymore, there is nothing I can do about it and I will accept God s decision whatever it ll be (Ashing-Giwa et. al., 2004, s.715) Att känna behov av närhet och stöd Enligt Juraskova et. al., (2003) upplevde kvinnorna med livmoderhalscancer att de hade ett behov av att ha någon att prata med, någon som kunde sätta sig in i situationen de befann sig i och även ett behov av att bli bekräftade i sitt tillfrisknande. Zeng et. al., (2011) beskrev att dessa kvinnors största stöd i att hantera sjukdomen kom ifrån familjen, släktingar, vänner och kollegor. I m very glad and fortunate to have my husband s support emotionally and with family care. Without him, I`m sure I wouldn t be feeling as I feel today Mi siento segura (assured and

16 secure) talking with him and others about my cancer experience (Ashing-Giwa et. al., 2006, s.65-66). I studierna av Ashing-Giwa et. al., (2006) och Zeng et. al., (2011) framgick det att kvinnor med livmoderhalscancer genom familjens uppmuntran, besök och sällskap till läkarbesök, kände sig viktiga och detta gav dem kraft att kämpa mot sjukdomen. Det framgick även att stöd från kvinnliga vänner gav dem självförtroende och bidrog till kamratskap, speciellt vid diskussion om sjukdomen. Kvinnorna upplevde att livmoderhalscancer hade en stor påverkan på deras liv, det påverkade även familjemedlemmarna, speciellt barnen. Enligt Ashing-Giwa et. al., (2004) kände kvinnorna med livmoderhalscancer en rädsla inför att lämna familjen och inför det okända som döden innebar. Ashing-Giwa et. al., (2006) & Zeng et. al., (2011) beskrev att kvinnorna upplevde att livmoderhalscancern hade gjort dem beroende av deras familj och närstående. I de fall där familjen inte bodde nära, kände dessa kvinnor en frustration och undvek att delge sin oro, i båda fallen var de drabbade kvinnorna rädd att bli en börda för familjen. I studien beskrevs även att dessa kvinnor upplevde det betungande att se sina familjemedlemmar lida. Ashing-Giwa et. al., (2004) beskrevs att kvinnorna med livmoderhalscancer betonade vikten av att ha en balans mellan socialt stöd från familjen och deras egen självständighet. Det kändes viktigt för dessa kvinnor att inte bli alltför beroende av familjen. Att önska mer och tydligare information Enligt Ashing-Giwa et. al., (2004) önskade kvinnorna med livmoderhalscancer mer information om postoperativa problem som kunde uppstå. Burns et. al., (2007) beskrev i studien, att de drabbade kvinnorna upplevde att de inte fick tillräcklig information om behandlingens effekter, speciellt när det gällde långtidseffekter och påverkan på det sexuella livet. De upplevde att sjukhusmiljön hade en negativ påverkan på tillförseln av information, även att det inte fanns nog med tid till diskussion och frågeställning bidrog till detta. Enligt Ashing-Giwa et. al., (2006) fick en del av de drabbade kvinnorna aldrig skriftlig information eller cancerrelaterat emotionellt stöd, i form av stödgrupper och de blev aldrig informerade om att dessa grupper fanns.

17 To tell me perhaps what the complications are, what the treatment can do and what you can and can t do, sexual activities or physical activities. I had none of that, there was nothing about it (Burns et. al., 2007, s.369). I studien av Mortensen och Adeler (2010) framkom det att bristen på information skapade en oro och osäkerhet hos kvinnorna med livmoderhalscancer, desto mindre de visste om deras tillstånd, desto mer osäkra och oroliga kände de sig. Dessa kvinnor önskade mer medkänsla och bättre muntlig och skriftlig information om sjukdomen. Enligt Ashing-Giwa et. al., (2004) upplevde kvinnorna med livmoderhalscancer att de var tvungna att stå upp för sig själva eftersom läkare ofta inte gav dem tillräckligt med information. Mortensen och Adeler (2010) beskriver att kvinnorna med livmoderhalscancer upplevde att livet stod stilla, de blev irriterade, ledsna och ångestfyllda och de kände en rädsla inför att sjukdomen skulle förvärras. Enligt Zeng et. al., (2011) upplevde kvinnorna med livmoderhalscancer även en känsla av sårbarhet. Diskussion Syftet med denna studie var att beskriva kvinnors upplevelse av att leva med livmoderhalscancer. Analysen resulterade i fyra slutgiltiga kategorier: Att förlora sin kvinnlighet och känna sig otillräcklig, att pendla mellan hopp och hopplöshet, att känna behov av närhet och stöd och att önska mer och tydlig information. I resultatet av denna litteraturstudie framkom att de kvinnor som drabbats av livmoderhalscancer upplevde oro när det gällde sjukdomens påverkan på utseendet och fertilitet. I samhället finns det normer om hur en kvinna skall vara och vad som ingår i den kvinnliga rollen. Kritcharoen, Suwan och Jirojwong (2005) menar att den kvinnliga rollen handlar om att ta hand om hushåll och familj. Bramston, Rogers-Clark, Hegney och Bishop (2000) beskriver att även moderskap och andra vårdande roller ingår i rollen som kvinna. Med tanke på dessa krav som finns i samhället och omgivningen, på vad som ingår i kvinnans roll kan kvinnor med livmoderhalscancer uppleva en ökad oro och stress över att inte kunna bli

18 gravida. Den ökade stressen och oron hos dessa kvinnor kan ha ett samband med att modersrollen beskrivs vara en stor del av att vara kvinna (Coyne & Borbasi, 2007). Upplevelse av skam och oro inför omgivningens reaktioner förekom hos kvinnor med livmoderhalscancer. Enligt Else-Quest, LoConte, Schiller och Shibley-Hyde (2009) är det vanligt att stigmatisering förekommer vid svår sjukdom, vilket kan leda till att kvinnor som drabbats av livmoderhalscancer får låg självkänsla och klandrar sig själv för sjukdomen. Det hot som stigmatisering utgör för självkänslan, kan sammankopplas med en känsla av skam. Sandfort och Pleasant (2009) beskriver att bristen på kunskap om sjukdomen kan leda till känslor av skam hos de drabbade, vilket kan ha ett samband med bristen på information. I resultatet av denna litteraturstudie framkom att livmoderhalscancer hade en negativ påverkan på det sexuella livet, partnerskapet och att kvinnor hade svårigheter att acceptera de kroppsliga förändringar som uppstod. Sheppard och Ely (2008) styrker att det finns ett samband mellan de kroppsliga förändringarna, osäkerheten i partnerskapet och den negativa påverkan på det sexuella livet. Kvinnorna med livmoderhalscancer var ångestfyllda inför relationen med sin partner och kände oro inför vad deras egen partnerroll skulle innebära. Halkett, Kristjanson, Lobb, O`Driscoll, Taylor och Spry (2010) beskriver att information är en viktig del för att motverka ångest och oro hos patienter. Det kan finnas ett samband mellan bristen på information och den negativa påverkan på det sexuella livet hos kvinnor med livmoderhalscancer. Andreassen, Randers, Näslund, Stockeld och Mattiasson (2005) anser att även närstående är i behov av information gällande de känslor och förändringar som sjukdomen kan medföra. Om kvinnan och dess partner får tillräcklig och tydlig information om kroppsliga förändringar och känslor som kan uppstå i sjukdomen kan de vara mer förberedda att hantera detta. Detta kan bidra till minskad oro och stress hos båda parter. Lorraine, Sheppard, Appl och Ely (2008) menar att om partnern inte ges möjlighet till delaktighet, kan det leda till separation eftersom brist på delaktighet bidrar till att partnern har svårare att hantera kvinnans sjukdom, vilket påverkar kvinnan negativt. Sexualitet anses vara ett tabubelagt ämne. Detta kan enligt Stilos, Doyle och Daines (2008) leda till brist på kommunikation mellan patient och sjukvårdspersonal samt mellan kvinnan och dennes partner. Trots att sexualitet är ett känsligt och tabubelagt ämne, kan det vara viktigt att sjuksköterskan i sin professionella roll skapar en dialog med kvinnan och dennes partner. För att kunna skapa denna dialog behöver sjuksköterskan få både kunskap och utbildning.

19 Southard och Keller (2009) pratar om hur viktigt det var för patienterna att ges möjligheten att samtala om sexualitet med sjuksköterskan, trots att det var ett känsligt ämne. Enligt Ekwall, Ternestedt och Sorbe (2003) är det viktigt att sjuksköterskan har en förståelse för kvinnans individuella upplevelse av sexualitet. Dock beskriver Stilos, Doyle och Daines (2008) att sjuksköterskorna inte ansåg sig ha tillräcklig med kunskap om ämnet för att hjälpa patienterna gällande sexuella problem, detta gjorde att samtal kring ämnet undveks. Om sjuksköterskan inte har tillräckligt med kunskap kan det bli svårt att vägleda och stödja patienten, dock finns det metoder att ta hjälp av när det gäller att informera patienten och närstående om sexualitet. Southard och Keller (2009) nämner två av dessa metoder. BETTER - modellen är en av metoderna, den går ut på att sjuksköterskan skall förklara hur sexualitet är kombinerat med livskvalitet. Den andra metoden kallas PLISSIT modellen, den handlar om att sjuksköterskan skapar en atmosfär där patienten känner trygghet i att samtala om frågor gällande sexualitet. Från dessa metoder har sjuksköterskan en möjlighet att få vägledning i samtalen om sexualitet, vilket kan bidra till ökad trygghet hos sjuksköterskan. Detta kan medföra att de drabbade kvinnorna känner tillförlitlighet och trygghet i att samtala om sexualitet. I resultatet från denna litteraturstudie framkom att kvinnorna med livmoderhalscancer pendlade mellan hopp och hopplöshet. Hopp var ett viktigt medel för de drabbade kvinnorna, för att kunna hantera sjukdomen och finna mening. Enligt de Guzman, dela Rosa, Catambay, Centeno, Cheng och Castro (2009) har hopp en individuell mening för alla människor. De kvinnor som upplevde ovisshet i sjukdomen, upplevde även en större hopplöshet. Som sjuksköterska kan det vara viktigt att arbeta för att hjälpa de drabbade kvinnorna att känna hopp. I resultatet tydliggörs att känslan av hopp stärktes hos många av de drabbade kvinnorna med hjälp av bland annat fysisk aktivitet och möjligheten att kunna tillämpa sin tro. Hammer, Mogensen och Hall (2009) beskriver att det är en viktig förutsättning för sjuksköterskan att ha en förståelse om att hopp är individuellt för alla människor, detta för att kunna inspirera och hjälpa patienten att uppleva hopp. Miller (2007) anser att, för att stärka känslan av hopp hos kvinnor med livmoderhalscancer är det viktigt att hjälpa och motivera dem att känna hopp inför framtiden och att gå vidare i livet. Detta kan sjuksköterskan göra genom att finnas där för kvinnorna och motivera dem till fysisk aktivitet, ge utrymme för deras tro och genom information, minska deras ovisshet, allt utifrån det individuella behovet. Hammer, Mogensen

20 och Hall (2009) betonar vikten av bemötande, det är viktigt att sjuksköterskan har i åtanke hur de bemöter dessa kvinnor. Bemötandet skall präglas av en hjälpande attityd, respekt, pålitlighet och sjuksköterskan skall finnas där för kvinnan. I resultatet framkom att kvinnor med livmoderhalscancer upplevde det viktigt att ha någon att prata med och bli bekräftade av. Haluska, Jessee och Nagy (2002) beskriver att socialt stöd är en av de viktigaste faktorerna för att hantera sjukdom. Iranmanesh, Axelsson, Sävenstedt och Häggström (2009) menar att även familjen påverkas av kvinnans sjukdom. I resultatet visas att kvinnorna värnade om sin självständighet. Enligt Berterö och Ek (1993) kan tydlig information om sjukdomens påverkan bidra till en ökad känsla av bibehållen självständighet hos kvinnorna. Detta bör sjuksköterskan ha i åtanke vid arbetet med dessa kvinnor. I resultatet beskrevs även att kvinnorna kände en rädsla inför att bli en börda för familjen. En slutsats som kan dras utifrån detta är, att det därför kan vara av stor vikt att som sjuksköterska involvera familjemedlemmar i samtal och undersökningar, med hänsyn till den drabbade kvinnan. Eriksson och Lauri (2000) styrker att information till anhöriga om hur sjukdomen påverkar kvinnans förmågor kan vara viktigt. Detta kan bidra till att kvinnorna inte känner sig som en börda, eftersom de vet att familjen har förståelse och kunskap om sjukdomen. Det framkom i studien att kvinnor med livmoderhalscancer upplevde brist på information om sjukdomen och dess behandlingseffekter. De upplevde att det vid sjukhusbesök inte fanns tillräckligt med tid för frågeställning. I resultatet visades även att bristen på information skapade en oro och osäkerhet hos kvinnorna med livmoderhalscancer, de kände sig sårbara i situationen. Mills och Sullivan (1999) menar att information är viktigt för att hjälpa patienten att bibehålla kontroll och känslan av trygghet. Det hjälper även till att motverka känslan av ångest, främja egenvård och deltagande och skapa realistiska förväntningar. Dessa negativa känslor hade kanske kunnat motverkas om kvinnorna med livmoderhalscancer hade fått tillräcklig information. Harris (1998) beskriver att sjuksköterskan har en betydande roll i att förmedla information till kvinnorna med livmoderhalscancer och deras närstående, de ser sjuksköterskan som en trovärdig förstahandskälla till information. Som sjuksköterska handlar det om att hålla sig uppdaterad och vara öppen för dialog. I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2005) står det skrivet att det är sjuksköterskans skyldighet att bemöta, informera och undervisa patienter. I resultatet

21 framgick det att kvinnorna önskade information i både skriftlig och verbal form. Leino-Kilpi, Iire, Suominen, Vuorenheimo och Valimaki (1993) beskriver att all information skall ges på ett förståeligt sätt. Enligt Koutsoupoulou, Patathanassoglou, Katapodi och Patiraki (2010) har sjuksköterskan en viktig roll att tillföra individuell information utifrån kvinnans förmåga att ta till sig och uppfatta informationen. Sjuksköterskan bör vara beredd på att vid flertalet tillfällen, upprepa informationen. Alla patienter kan ha olika behov av information och samtal, därför bör sjuksköterskan vara lyhörd och uppmärksam på de individuella behoven och utifrån det utforma informationen. Metoddiskussion I denna litteraturstudie har en kvalitativ ansats används med ett inifrånperspektiv i fokus, för att beskriva kvinnors upplevelser av att leva med livmoderhalscancer. En kvalitativ innehållsanalys har utförts med inspiration av Downe-Wamboldt (1992). Denna metod gav en möjlighet till en djupare förståelse för upplevelser. En vetenskaplig litteratursökning har genomförts som ledde till en kvalitetsgranskning och en kvalitativ innehållsanalys. Den kvalitativa innehållsanalysmetoden går ut på att välja ut textenheter som svarar mot syftet och därmed hitta kärnan i upplevelser (Graneheim & Lundman, 2004; Downe-Wamboldt, 1992). Datainsamlingen har gjorts genom artikelsökningar i tre databaser med sökord, dessa sökord har tagits fram i dialog med handledare. Olika begränsningar har använts för att få fram relevanta artiklar. Den framtagna data har kvalitetsgranskats med hjälp av protokoll, för att fastställa kvalitén. Kvalitetsgranskningen handlar om bedömning och det är viktigt att vara kritisk (Willman et. al., 2006, s.96). Den data som har tagits fram, har motsvarat en grad av medel- och hög kvalité. Det som har kunnat påverka kvalitetsbedömningen kan vara, forskarnas brist på kunskap gällande kvalitetsgranskningsmetoden. Även sökorden har haft en avgörande betydelse för kvalitén av den data som tagits fram. Det finns en möjlighet att andra sökord hade lett till andra slutsatser. Enligt Holloway och Wheeler (2010, s.302) är överförbarhet, pålitlighet och trovärdighet begrepp som används för att beskriva hur tillförlitlig en kvalitativ studie är. För att uppnå

22 trovärdighet skall dataprocessen och analysen vara lämplig i relation till syftet, tillräcklig mängd data skall finnas, textenheter skall väljas ut på ett korrekt sätt så att innebörden ej går förlorad. Eftersom denna litteraturstudie har utförts med en kort tidsram kan mängden data ha påverkats. Textenheter har valts ut, dock kan några textenheter varit för långa eller för korta. Tillvägagångssättet kan ha påverkats av författarnas ovana inom forskningsmetodik.vilket kan ha minskat trovärdigheten i denna studie. Vid översättning av textenheter kan viktiga aspekter ha gått förlorade och missförstånd kan ha uppstått. Det som stärker trovärdigheten är att databaser, lämpliga för omvårdnadsforskning har använts. Graneheim och Lundman (2004) beskriver att forskarens förmåga att bedöma skillnader och likheter mellan kategorier kan förstärkas genom citat, detta påverkar trovärdigheten. Författarna i denna studie har valt att använda citat, för att förstärka det centrala i kategorierna. Under processen med denna studie har författarna haft en dialog med handledare och under seminarietillfällen, fått tips på förändringar från kurskamrater. Det har funnits möjlighet att lyfta fram frågor och funderingar för att kunna utveckla arbetet samt utesluta material som ej svarat mot syftet- Detta har medfört att författarna har haft möjlighet att förbättra otydliga stycken och kategorier. Enligt Holloway och Wheeler (2010, s ) innebär pålitlighet att läsaren förstår forskarens tillvägagångssätt och att studiens resultat kan upprepas av andra forskare. I denna studie finns tillvägagångssättet tydligt redovisat i text och tabeller. Litteratursökning redovisades i tabell 1, kvalitetsgranskning i tabell 3 och även analysmetoden finns beskriven. Polit och Beck, (2008, s.196) beskriver bekräftelsebarhet som den grad resultatet har, utifrån deltagarnas egenskaper och studiens sammanhang. Bekräftelsebarhet kan uppnås genom att läsaren kan spåra data till dess originalkälla. Vid genomgång av textenheterna har ett objektivt synsätt används och egna tolkningar har försökt undvikas. För att läsaren skall kunna hitta originalkällan, har författarna använt en konsekvent och korrekt referensteknik. Enligt Polit och Beck (2008, s.539) handlar överförbarhet om i vilken utsträckning en studie kan överföras i andra sammanhang. Graneheim och Lundman (2004) beskriver att detta begrepp stärks genom att tydligt redovisa urval, deltagare, datainsamling, analys och resultat. Denna litteraturstudie kan genomföras på nytt eftersom att urval och deltagare finns tydligt redovisat i tabell 3, datainsamling i tabell 1 och analys och resultat redovisas i text.

23 Slutsatser Det som har påvisats i resultatet är vikten av information för kvinnor med livmoderhalscancer. I alla kategorier avspeglas information som en viktig del för dessa kvinnor och dess närstående. Resultatet visade att bristen på information kunde orsaka negativa känslor, men genom information hade dessa känslor kunnat förminskas eller motverkas helt. Sjuksköterskan spelar en viktig roll för att stödja kvinnor med livmoderhalscancer. För att kvinnan skall känna trygghet i situationen, är det viktigt att, om kvinnan vill, involvera närstående. Om partnern har kunskap om sjukdomen ökar kvinnans känsla av trygghet och detta kan bidra till att känslan av otillräcklighet i partnerskapet minskar. Även känslan av att vara en börda för familjen kan minskas eftersom familjen då får en betydande kunskap och förståelse om kvinnans situation. Ovisshet bidrog till en känsla av hopplöshet hos kvinnorna med livmoderhalscancer, detta medför att sjuksköterskan har en stor roll i att främja känslan av hopp, vilket kan göras genom information. Sårbarhet uppstod hos kvinnor med livmoderhalscancer, denna sårbarhet är viktig att ta hänsyn till. Denna studie kan vara användbar för att få en ökad förståelse för upplevelser av att leva med livmoderhalscancer och det behov av information som finns hos dessa kvinnor. Fortsatt forskning bör göras inom detta ämne, för att få en ökad förståelse för dessa kvinnors upplevelser samt för att få mer kunskap om hur informationen skall ges, så att kvinnorna tillgodogör sig informationen på ett bra sätt.

24 Referenser * = Artiklar som används i analysen Andreassen, S., Randers, I., Naslund, E., Stockeld, D., & Mattiasson, A. (2005). Family members' experiences, information needs and information seeking in relation to living with a patient with oesophageal cancer. European Journal of Cancer Care, 14(5), Arman, M., & Rehnsfeldt, A. (2007) The little extra that alleviates suffering. Nursing Ethics, 14(3) Armstrong, N. (2005). Resistance through risk: women and cervical cancer screening. Health, Risk & Society, 7(2), *Ashing-Giwa, K., Padilla, G., Bohorquez, D., Tejero, J., Garcia, M., & Meyers, E. (2006) Survivorship. Journal of Psychosocial Oncology, 24(4), *Ashing-Giwa, K., Kagawa-Singer, M., Padilla, G., Tejero, J., Hsiao, E., Chhabra, R., Martinez, L., & Tucker, B. (2004) The impact of cervical cancer and dysplasia: A qualitative, multiethnic study. Psycho Oncology, 13, Bedford, S. (2009). Cervical cancer: physiology, risk factors, vaccination and treatment. British Journal of Nursing (BJN), 18(2), Berterö, C. (2000) Types and sources of social support for people afflicted with cancer. Nursing and Health Sciences, Bertero, C., & Ek, A. (1993). Quality of life of adults with acute leukaemia. Journal of Advanced Nursing, 18(9), Bramston, P., Rogers-Clark, C., Hegney, D., & Bishop, J. (2000). Gender roles and geographic location as predictors of emotional distress in Australian women. Australian Journal of Rural Health, 8(3),

25 *Burns, M., Costello, J., Ryan-Woolley, B., & Davidson, S. (2007) Assessing the impact of late treament effects in cervical cancer: an exploratory study of women s sexuality. European Journal of Cancer Care, 16, *Chun-Zeng, Y., Li, D., & Yuen-Loke, A. (2011) Life after cervical cancer: Quality of life among Chinese women. Nursing and Health Sciences, 13, *Clemmens, D., Knafl, K., Lev, E., & McCorkle, R. (2008) Cervical Cancer: Patterns of Lonf-Term Survival. Oncology Nursing Forum, 35 (6), Connell, S., Patterson, C., & Newman, B. (2006). A qualitative analysis of reproductive issues raised by young Australian women with breast cancer. Health Care for Women International, 27(1), Corner, J. (2002). Nurses' experiences of cancer. European Journal of Cancer Care, 11(3), Coyne, E., & Borbasi, S. (2006). Holding it all together: breast cancer and its impact on life for younger women. Contemporary Nurse: A Journal for the Australian Nursing Profession, 23(2), de Guzman, A., dela Rosa, P., Catambay, D., Centeno, A., Cheng, L., & Castro, J. (2009). From memories to diaries: a portrait of hope captured from the lens of a nurse educator as a breast cancer patient. Educational Gerontology, 35(5), Downe-Wamboldt, B. (1992). Content analysis: Method, applications and issues. Health Care for Women International,13, Ekwall, E., Ternestedt, B., & Sorbe, B. (2003). Important aspects of health care for women with gynecologic cancer. Oncology Nursing Forum, 30(2 part 1), Eliott, J., & Olver, I. (2009) Hope, life and death: A qualitative analysis of dying cancer patients talk about hope. Death Studies,

26 Else-Quest, N., LoConte, N., Schiller, J., & Hyde, J. (2009). Perceived stigma, self-blame, and adjustment among lung, breast and prostate cancer patients. Psychology & Health, 24(8), Eriksson, E., & Lauri, S. (2000). Informational and emotional support for cancer patients' relatives. European Journal of Cancer Care, 9(1), Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, (2)24, Halkett, G., Kristjanson, L., Lobb, E., O'Driscoll, C., Taylor, M., & Spry, N. (2010). Meeting breast cancer patients' information needs during radiotherapy: what can we do to improve the information and support that is currently provided?. European Journal of Cancer Care, 19(4), Haluska, H., Jessee, P., & Nagy, M. (2002). Sources of social support: adolescents with cancer. Oncology Nursing Forum, 29(9), *Hammer, K., Mogensen, O., & Hall, E. (2009) Hope as experienced in women newly diagnosed with gynaecological cancer. European Journal of Oncology Nursing, 13, Hammer, K., Mogensen, O., & Hall, E. (2009). The meaning of hope in nursing research: a meta-synthesis. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 23(3), Harris, K. (1998). The informational needs of patients with cancer and their families. Cancer Practice, 6(1), Holloway, I., & Wheeler, S. (2010). Qualitative research in nursing (3rd ed). Oxford: Blackwell Sciences. Iranmanesh, S., Axelsson, K., Sävenstedt, S., & Häggström, T. (2009). A caring relationship with people who have cancer. Journal of Advanced Nursing, 65(6),

27 *Juraskova, I., Butow, P., Robertson, R., Sharpe, L., McLeod, C., & Hacker, N. (2003) Posttreatment sexual adjustment following cervical and endometrial cancer: A qualitative insight. Psycho - Oncology 12, Karabulu, N., Erci, B., Ozer, N., & Ozdemir, S. (2010). Symptom clusters and experiences of patients with cancer. Journal of Advanced Nursing, 66(5), Koutsopoulou, S., Papathanassoglou, E., Katapodi, M., & Patiraki, E. (2010). A critical review of the evidence for nurses as information providers to cancer patients. Journal of Clinical Nursing, 19(5-6), Kritcharoen, S., Suwan, K., & Jirojwong, S. (2005). Perceptions of gender roles, gender power relationships, and sexuality in Thai women following diagnosis and treatment for cervical cancer. Oncology Nursing Forum, 32(3), *Lalos, O., Kjellberg, L., & Lalos, A. Urinary, climacteric and sexual symptoms 1 year after treatment of cervical cancer without brachytherapy. Journal of Psychosomatic Obstretics & Gynecology, 30(4), Leino-Kilpi, H., Iire, L., Suominen, T., Vuorenheimo, J., & Valimaki, M. (1993). Client and information: a literature review. Journal of Clinical Nursing, 2(6), Sheppard, L. A. and Ely, S. (2008), Breast Cancer and Sexuality. The Breast Journal, 14: McCorkle, R., Tang, S., Greenwald, H., Holcombe, G., & Lavery, M. (2006). Factors related to depressive symptoms among long-term survivors of cervical cancer. Health Care for Women International, 27(1), Meneses, K., McNees, P., Azuero, A., & Jukkala, A. (2010) Development of the Fertility and Cancer Project: An Internet Approach to Help Young Cancer Survivors. Oncology Nursing Forum, 37(2) Miller, J. (2007). Hope: a construct central to nursing. Nursing Forum, 42(1),