Frågestund och debatt

Transkript

1 Frågestund och debatt Fr.v. Anders Bergh, Henrik Grönberg, Pernilla Wikström, Oliver Hedestig, Anders Widmark och Pär Stattin. Sverker Olofsson: Jag tänkte börja med Anders Bergh. Du sade något som fastnade i huvudet, att vi borde vara bättre på att förutsäga biverkningar. Filosofera vidare om det Anders Bergh: Ja, vi har ju hört idag att det finns biverkningar och att de är olika om man opererar eller strålbehandlar. Man vet t.ex. att när man strålar på normal vävnad var som helst i kropppen svarar olika individer olika mycket och med skilda biverkningar. När man väljer vilken patient som ska få vilken behandling vore det naturligtvis intressant att kunna säga Jaha, det här är en person som inte kommer att få så mycket biverkningar av strålbehandling eftersom han tål det bra. Vi vill ofta kunna förutsäga hur det går med en given behandling, men vi sysslar inte särskilt mycket med att försöka förutse 70

2 biverkningar. Kanske vore det något, eftersom biverkningarna är intressanta, precis som Oliver berättade. Tänk om de gick att förutsäga! Sverker Olofsson: När man genomför en behandling en operation eller en strålbehandling vet alltså patienten inte på förhand om han får problem med sin urin eller sin erektion, utan turen eller oturen visar sig när han vaknar upp? Pär Stattin: Oliver har ungefär ett år efteråt intervjuat ett tiotal patienter som opererades Jag känner nämligen inte riktigt igen bilden av urinläckage från de patienter jag träffar på urologmottagningen idag. Det är inte så nattsvart. Vissa har ett droppläckage, men det var kanske ren otur att du råkade intervjua ett antal som var hårt drabbade. Oliver Hedestig: Det var två personer. Pär Stattin: Jag skulle vilja säga att det är väldigt sällsynt idag att en patient får stora problem med urinläckage. Sverker Olofsson: Det här är ju en viktig signal till alla oss som lyssnar. Urinläckage är rätt marginellt numera? Pär Stattin: Jag tror att det är ett problem som kan hanteras och att vi också har blivit bättre rent tekniskt under de senare åren. Anders Widmark: Idag har ni fått inblick i två olika sätt att studera vad som händer med patienterna efter behandlingen. Det ena är genom enkäter med specifika frågor om besvär (symtom) till många behandlade patienter då man kan mäta hur kraftiga och vanliga olika besvär är hos patienter, medan man kan säga att Oliver Hedestigs metod är s.k. kvalitativ och beskriver en enskild patients upplevelse av sina symtom. Dessa resultat är svårare att direkt översätta till hela gruppen av patienter. Det handlar mer om att tolka patientens 71

3 beskrivning av ett fenomen som kan uppträda och anknyter lite till vad Anders Bergh säger: Vissa patienter har otur och drabbas på något sätt och för just den patienten kan det vara besvärligt. När det gäller strålade kan man inte förutsäga det. Genetiskt skulle man kunna tänka sig att hitta de typer av personer som har ökad känslighet, och dem skulle man då kunna behandla med lägre dos för att undvika biverkningarna. Andra kanske inte passar alls för strålning och bör få en annan behandling. Att förutse biverkningar Sverker Olofsson: När ni väljer operation eller strålning, tar ni med biverkningarna i bedömningen? Kan man t.o.m. fråga patienten? Anders Widmark: Pär och jag har diskuterat det där ofta. Min idé är nog att förklara för patienten vad behandlingarna innebär, vilka biverkningar som finns och vilka risker han tar. Sedan har vi ambitio- nen att de flesta patienter själva ska välja vilken be- handling som passar deras ev. oro för olika typer av biverkningar. Det handlar om att beskriva valet på ett för patienten begripligt sätt. Pär Stattin: Jag tror att det som Anders säger är väldigt viktigt. Vi väljer inte åt patienterna utan presenterar behandlingsalternativen med deras fördelar och nackdelar. Om vi ska kunna säga att så här ska du göra, då måste vi ha en randomiserad, vetenskaplig studie som klart har visat att en behandling är bättre än en annan. Om vi inte har det, måste vi ha den ödmjukheten att presentera alternativen och sedan är det faktiskt patientens vånda. Han måste välja själv. Det finns ett indianskt ordspråk: Man ska gå många mil i en annans mockasiner innan man kan föreställa sig hur han mår. Sverker Olofsson: Jag förstår det, men ibland när man går till tandläkaren vet man ju nästan inte vilken dörr man ska genom utan att fråga tandläkaren om råd. Man är ju så fruktansvärt utlämnad till en expert. Det spelar 72

4 nästan ingen roll att ni säger till mig att jag ska välja utan min fråga blir till sist Hur skulle du ha gjort? Anders Widmark: Jag tror nog att både Pär och jag försöker ge patienten underlag för sitt beslut. Prostatacancer är ju konstig: Man får cancer och så kan doktorn inte säga vad som är bäst. Det är ju förskräckligt! Patienten kanske träffar oss var för sig. Om vi är eniga kan det ändå bli så att han går hem och funderar en gång till. Vi stödjer det som patienten väljer, men det är faktiskt så med den här sjukdomen att man bör ge en ganska bred bild och inte leda patienten. Jag undviker nog att försöka bestämma. Henrik Grönberg: Jag tycker att man kan vidga den här intressanta diskussionen lite. Vi behandlar ju också kvinnor med bröstcancer. Där finns det inte alls samma valsituation utan det gäller att operera bort tumören, ofta strålbehandla bröstet efteråt och komplettera med hormon- eller cellgiftsbehandling. Det är liksom rakt på. Det behövs mycket information om biverkningar, men det är inte så att man lämnar över till patienten att välja. Det är ett unikt problem just med prostatacancer. Jag har också en kommentar till Anders Berghs tankar om dem som får strålbehandling. Ungefär % får ganska allvarliga strålbiverkningar och det vore ju väldigt intressant att i förväg veta vilka. Det som vi kan göra forskningsmässigt är att oftast genom genetiska studier undersöka vilka som har den här höga känsligheten och vilka som inte har det. Är man högkänslig för strålbehandling ska man kanske välja operation istället. Sverker Olofsson: Det där har inte jag förstått. Det är alltså så att olika människor verkligen reagerar olika på strålning utan att det har att göra med dosens kraft eller om man prickar rätt etc.? Henrik Grönberg: Ja, det är samma sak om man ger cellgifter: Människor reagerar väldigt olika. Vissa får en kraftig reaktion på cellgifter, andra inte. Det är den egna kroppen som reagerar. 73

5 PSA-test och symtom Sverker Olofsson: Jag vill ställa en fråga till som jag tycker kan vara lite korkad, men ändå är viktig: Vad ska jag känna i min kropp för att jag ska ta kontakt med er? Pär Stattin: Det är faktiskt som med blodtrycket att det inte känns annat än om det är fruktansvärt högt. Du kommer alltså normalt inte att känna något särskilt i din kropp om du har prostatacancer. Anders Widmark: Det finns de som säger att den största sannolikheten för att inte få prostatacancer i Sverige idag är att låta bli att PSA-testa sig. Sverker Olofsson: Det är tänkvärt. Men vad säger du egentligen med det? Anders Widmark: Jag säger att vi fortfarande är osäkra om vinsten för den enskilde patienten kontra risken för biverkningar. Jag brukar säga att PSA fungerar som en patient stress aktivator men också som en population stress activator (stressaktiverare i befolkningen). Vi har inga distriktsläkare i panelen, men det är de som möter den här floden av oroliga män. Har man tagit ett PSA-prov hamnar man så att säga på rälsen för att söka läkarvård. Vi har inte talat så mycket om det idag, men 80 procent av de män som har förhöjt PSA-värde har faktiskt inte cancer. Sverker Olofsson: Det innebär att om man inte har ett starkt arv ska man inte grubbla så mycket på det här utan låta livet gå vidare? Pär Stattin: Vi måste vara lite tråkiga och luta oss mot data istället för att tycka och tro. Eftersom det inte finns några data på området kan vi bara ha en åsikt, men den kan mycket väl vara passé om fem år. Det pågår jättestora screeningstudier (undersökningar av stora befolkningsgrupper utan symtom) där man tar reda på det är någon nytta med PSA-prov och efterföljande behandling, men vi har inte resultat från dem än. Anders Widmark: Det vi har sett i tidigare studier är väl egentligen att man var tvungen behandla 17 friska personer för att bota en sjuk. 74

6 Risken efter 75 Publikfråga: Pär Stattin sade att när man hade fyllt 75 år skulle man inte behöva ta något PSA-prov. Ska det tolkas så att när du har klarat dig så långt i livet utan symtom eller höga PSA-värden, då kan du känna dig ganska trygg? Minskar risken med högre ålder? Henrik Grönberg: Jag tycker faktiskt att det var ganska väl sagt. Det stämmer. Sannolikheten för att man ska få en sjukdom som är spridd så att man dör av det är ganska liten vid den ålderna och med lågt PSA. Dödligheten i cancersjukdomar sjunker faktiskt efter 75 år. Publikfråga: I en TV-intervju med Bert Karlsson framkom det att han skulle ha valt att bli opererad med en robot. Kommer Umeå att få en sådan? Pär Stattin: Det är ofta så när nya operationsmetoder dyker upp att de införs av entusiaster som gör det utan att egentligen jämföra med den standardbehandling som finns. Det gäller både laparaskopisk kirurgi och den här robot- assisterade tekniken som nu bara finns vid Karolinska sjukhuset. Den appa- 75

7 raten kostar mellan 10 och 20 milj. kr plus rätt höga engångskostnader per operation. Man har hittills inte visat att resultaten är bättre än vid standardbehandling. Det finns en del tecken på att det i framtiden skulle kunna bli bättre. Vi är intresserade och arbetar på att ordna finansiering av en sådan ro- bot, men det är i så fall ett ganska stort åtagande för landstinget. Sverker Olofsson: Förklara, vad menar man med en robot? Hur skulle det gå till? Pär Stattin: Det är egentligen en vidareutveckling av laparoskopisk kirurgi, titthålskirurgi, och innebär att man inte öppnar bukväggen utan för in instrument genom smala kanaler. Den robotassisterade kirurgin är ytterligare ett steg, där man har en extremt god rörlighet i och styrning av de här instrumenten. Publikfråga: I Uppsala finns ju den här PET-kameran. Om ni får en sådan hit till Umeå, blir det lättare för er att ställa rätt diagnos och göra det tidigare? Anders Widmark: Det har väl visat sig under senare år att just PET-kameran kan påvisa den ökade ämnesomsättningen, metabolismen, i cancercellerna. Det här gäller speciellt lungcancer, där man idag använder metoden standardiserat. men ett av våra stora problem är ju att veta om cancern är kvar i prostatan eller om den har spritt sig utanför till körtlar eller till skelett. Där kan nog en PET-undersökning hjälpa till. Anders Bergh: Jag håller med. Det är ju viktigt att hitta tumörerna medan de är små, men kanske ännu viktigare att kunna följa effekten av en pågående behandling. Då behöver vi metoder för att kunna spegla aktiviteter i den här lilla metastasen och PET är en sådan. 76

8 Hur många stick behövs? Sverker: Du berättade ju hur man tar prover från prostata med nålar och sade då att en del sticker in sex nålar och andra betydligt fler. Det är säkert många med mig som funderar, är det där en plågsam historia för patienten? Pär Stattin: Man kan väl säga att det är ett lätt obehag, men det är oerhört varierande hur patienter upplever provtagningen. Sedan kan man lägga till att sedan ett halvår har jag börjat göra en nervblockad på alla som vill, vilket har gjort att det har blivit betydligt lättare att genomföra undersökningen utan obehag. Sverker Olofsson: De där nålundersökningarna, om det nu är 6, 12 eller 18, hur säker blir du på om det finns en tumör i prostata eller inte? Pär Stattin: Tråkigt nog råder det, precis som med PSA-värdet, inte någon större säkerhet. Som Anders Bergh berättade är det ändå en ytterst liten del av prostata vi undersöker. Med tolv biopsinålar tar vi dubbelt så mycket vävnad som med sex, men ändå vet vi ju inte vad som finns i resten av körteln. Sannolikheten för att missa något är givetvis mindre med tolv stick, men det kan finnas en tumör även om man inte ser något på biopsierna. Anders Bergh: Tolv tusendelar eller sex tusendelar av något är fortfarande väldigt lite. Det är ju inte så lätt, för att vi kräver dessutom att vi genom de här nålsticken ska kunna säga hur det är nu, hur det kommer att vara om fem år, om tio år och om femton år. Det är krav som vi inte ställer på någon annan form av cancerdiagnostik. Hittar man en misstänkt brösttumör vid mammografi och sticker i den är det bara för att kunna säga om det finns cancer just där. Vid prostatabiopsier vill man ha otroligt mycket mer information om nutid och framtid, vilket förstås vore bra att få men knappast realistiskt. Sverker Olofsson: Om jag förstår dig rätt är det så att även om sticket visar en tumör kan ert beslut om operation eller inte operation ändå bli felaktigt. Ni vet alltså inte hur farlig den här tumören är? 77

9 Anders Bergh: Nej det var ju mitt huvudbudskap att en stor majoritet av tumörerna är väldigt lika varandra, så vi behöver nya parametrar för att skilja dem bättre åt. Både över- och underbehandling Sverker Olofsson: Tror ni att ni överbehandlar mycket? Anders Bergh: Ja, men jag tror också att vi underbehandlar en del just därför att det alldeles solklart finns en typ av prostatatumör som är aggressiv och måste upptäckas mycket tidigt, Där kan det t.o.m. vara för sent med ett PSAprov och operation direkt efter. Problemet är att det som är rätt för en person inte är det för en annan. Henrik Grönberg: Jag skulle vilja plocka upp tråden om de riktigt elaka tumörerna. Vi får ju inte glömma trots allt dör varje år män i prostatacancer. Det är naturligtvis dem som man egentligen skulle vilja hitta så tidigt som möjligt. Jag tror att vi de närmaste åren kommer att sikta in oss på att hitta de ganska få som har en verkligt aggressiv cancersjukdom. Pär Stattin: Man kan komma ihåg att 2003 var det första år när vi opererade och strålade fler personer än som dog av prostatacancer. Överbehandling- en är nog inte så stor, utan problemet ligger just i selektionen, att veta vilka som verkligen behöver behandling. Publikfråga: Jag skulle vilja ställa en fråga som jag nog har fått svar på men kan vara av ett visst allmänintresse. Finns det någon risk med att ta de här proverna från prostatan att man triggar igång cancern? Anders Bergh: Det är en mycket bra fråga och särskilt intressant i och med att man sticker via ändtarmen. Där är ju en av riskerna att man råkar föra in bakterier. Nu kan man ändå säga att erfarenheten talar för att biopsierna inte 78

10 är farliga. Hur kan man veta det? Jo, hos många män med godartad prostataförstoring och vattenkastningsbesvär hyvlar man och stökar till prostata ordentligt med en operation. 10 procent av de här männen visar sig också ha cancer. Deras sjukdomsförlopp är likadant som om cancern var upptäckt på ett annat sätt, och ändå har man ju ställt till mycket större skada i vävnaderna än med nålsticken. Rent teoretiskt vet man emellertid inte om det finns en risk, men i så fall är den inte stor. Vad gör kineser i USA? Publikfråga: Tidigare visades en världskarta på vilken man kunde se att i huvudsak i-länderna har stor utbredning av prostatacancer. Intressant är naturligtvis varför resten av världen har så låg frekvens. Min fråga är om man är säker på att det verkligen förhåller sig på det sätt som bilden visar eller om den låga frekvensen möjligen kan förklaras av att s.k. u-länder har mycket mindre uppföljning och inte satsar så stora resurser på att följa upp cancer i prostata. Henrik Grönberg: Det är en spännande fråga som du ställer och jag tror att svaret är kluvet. Självklart är inte sjukvården på landsbygden i Kina lika väluppbyggd som i Sverige, men tittar man på Japan som garanterat har en lika väl utbyggd sjukvård som Sverige har de bara en tiondel av den prostatacancer som vi har. Så det är helt klart att det finns skillnader i de olika be- folkningarna. Varför det är på det sättet är ju den stora frågan. Kunde vi förstå den här skillnaden skulle vi kunna komma längre. Sverker Olofsson: Talar du om en genetisk skillnad? Henrik Grönberg: Det kan vara så. Det visar mitt exempel med kineser som flyttar till USA. Det är klart att det finns en genetisk skillnad eftersom de inte får lika mycket prostatacancer som amerikaner i allmänhet, men livsstilsfaktorerna vad man äter och vad man gör är också viktiga. Sverker Olofsson: Den där kinesen som flyttar till USA och där får betydfl ligt större risk för prostatacancer, vad gör han i Amerika jämfört med hemma som orsakar det här? 79

11 Henrik Grönberg: Jag tror t.ex. att han åker bil och slutar gå. Även om han är kines äter han mycket från McDonald s och liknande, dvs. fetare mat. Det är ändå en väldig skillnad att leva på landsbygden i Kina och i Kalifornien. Anders Bergh: Man kan också säga att det är väldigt hoppfullt om det är så. Jag nämnde att det finns väldigt mycket små, små tumörer hos de flesta lite äldre män om man tittar efter, t.ex. vid obduktioner. Det är så i Japan också, och trots att japaner förmodligen har lika många små mikroskopiska cancerhärdar som vi är ändå risken där bara en tiondel. Det talar för att det är inte det faktum att det finns en liten tumör som är det viktigaste, utan huruvi- da den där lilla tumören sätter igång att växa. Där är min uppfattning att det har mera med vår livsstil att göra än med arvet. Typer av strålbehandling Publikfråga: Då det gäller biverkningar av strålbehandling, vilka är skillnaderna mellan de olika typer och doser som ni ger här i Umeå? Anders Widmark: Som Pär har sagt finns det inga direkta jämförelser där fi man har lottat så att hälften har fått det ena och hälften det andra. I en del av det projekt som jag beskrev kommer vi att kunna studera både yttre strålning och inre strålning. De inre strålarna, fröerna som vi lägger in, används hittills bara till de allra minsta tumörerna. Men den metoden kan ge vissa urinvägsbesvär, kanske lite mindre tarmbesvär men det vet man inte ännu. När det sedan gäller målsökande robotar talar vi om en cancer som har spritt sig. Då är vi inne på det jag visade med isotoper som söker sig till cancern där den växer i skelettet. En annan typ är ju den lilla revolution som har kommit med s.k. monoklonala antikroppar som vi har börjat använda på senare år. Det pågår studier med den typen av målsökande medel, som i princip letar fram nyckelhål på cancercellerna. Här pågår en snabb utveckling idag. 80

12 Riksorganisation för drabbade och anhöriga Publikinlägg: Jag heter Lasse Edlund, bor i Östersund och representerar dels patientföreningen Jämtgubben i Jämtlands län, dels Riksorganisationen för prostatacancer ROP som f.n. har 16 delföreningar i Sverige och cirka medlemmar. Något som inte har framkommit så mycket under de här timmarna är de anhöriga. Om män får diagnosen prostatacancer per år, vill jag påstå att personer är drabbade och det talas för lite om den aspekten. För egen del opererades jag för prostatacancer Jag vill påstå att jag mår bra och fungerar nästan helfritt även hemma i sängkammaren, så det finns stort hopp i de här frågorna. Inom ROP har vi under ett år diskuterat vårt ställningstagande kring PSA-prover och vi är helt eniga med expertisen om att det finns många frågor som måste diskuteras, men helt klart är det att män som har en ärftlighetsfaktor ska undersöka sig. Vi efterlyser bättre diagnosmetoder, effektivare behandling och så småningom kanske när man har klarat ut det här med snälla och aggressiva tumörer kanske en screening. Det viktigaste vi tycker är att man arbetar för en tidig upptäckt av den här sjukdomen. Publikfråga: Jag tryckte själv igenom att få genomgå PSA-test och därför hamnade jag för några veckor sedan uppe på urologen här i Umeå, där man gjorde en biopsi. Jag är tacksam för att jag har fått göra PSA-proverna även om jag mycket väl förstår att det finns stora gråzoner. Jag ska nu antingen ge- nomgå operation eller strålning. Pär Stattin: Jag tycker att det är självklart att om man har fått information av konsekvenserna av en PSA-provtagning ska man också få genomgå det. Jag tycker inte att vi ska neka den som vill ta PSA-prov. Det är väldigt tråkigt om det sker. Publikfråga: Jag är också lite fundersam över många läkares obenägenhet att ta PSA-prov. Jag har en bekant vars far dog i prostatacancer. Han var till sin läkare i höst och nekades PSA-prov, vilket jag tycker är märkligt. Han hade dock en ärftlig belastning. 81

13 Publikfråga: Om vi ska vara ärliga hänger mycket på vilken läkare man hamnar hos. Är det en kirurg vill han skära, han är ju expert på det, medan en onkolog arbetar med strålning och är bra på det och en medicinare tycker att det är hormonbehandling man ska satsa på. I USA är det visst vanligast med operation, och det kanske handlar mer om juridik eftersom man där stämmer läkaren om man fått fel behandling. Min fråga är när vi får en samordning av de här tre kompetenserna så att de kan sätta sig ner med patienten och säga att nu har vi kollat här och så här är det i ditt fall? Anders Widmark: Jag tror att den formen av samordning kan dröja rätt länge. Det man har idag är begreppet second opinion, som innebär att om man är osäker kan man gott prata med både en onkolog och en urolog eller kirurg om sin sjukdom. Då tror jag att man kommer att få höra båda sidor om de här biverkningarna. Sverker Olofsson: Men är det självklart att man får göra det om man vill? Pär Stattin: Ja, det är det nog. Vi har visserligen inte en regelrätt samrådsgrupp, men för ju en diskussion med patienten om vilken behandling han kan välja. Där presenterar jag de alternativ som finns och om det då är så att patienten känner sig osäker eller på något sätt lutar åt att han vill ha strålbehandling, då skickar jag en remiss till onkologen. Det kan ju finnas en del som är villrådiga och vill ha ett andra råd, men jag skulle vilja säga att idag finns inga väggar mellan oss utan vi kommunicerar fritt. Varje vecka har vi onkologer och urologer konferenser för att diskutera fall tillsammans. Arv till barnbarn? Publikfråga: Är den ärftliga påverkan från en man ner till hans barnbarn lika stor om den går via en dotter eller en son? Henrik Grönberg: Det var en spännande fråga. Självklart kan ett anlag ärvas ner från en kvinna ner till hennes söner. Det betyder att om man t.ex. har två eller tre morbröder med prostatacancer kan ens mamma ha fört ner det 82

14 här anlaget. Det är alltså helt rätt det du säger att prostatacancer kan ärvas både från mammas och pappas sida. Publikfråga: Tidigare fick vi se ett citat som nämnde rektalpalpation, alltså att känna på prostata med fingret, och det har ingen sagt något om. Det ut- förs ju ändå vid hälsoundersökningar. Vad ser man egentligen med det? Har det någon som helst betydelse? Pär Stattin: Man kan säga att det är ett ännu trubbigare instrument än PSA, men ändå inte helt värdelöst. Henrik Grönberg: Naturligtvis ser man inte mycket med fingret, men det kan ju vara till vägledning om en man söker för vattenkastningsbesvär. Känner läkaren då en väldigt stor prostata ger det ju vägledning om hur man ska gå vidare. Publikfråga: Människor blir ju röntgade ut och förut hos tandläkaren och inom sjukvården. Kan det vara orsaken till att en del är känsligare för strålning? I så fall kunde man ju titta i journalerna för att få veta hur mycket strålning en person redan har fått? Sverker Olofsson: En fråga som jag fick med mig under pausen hör lite samman med detta: Finns det risker med att sitta och ha en bärbar dator i knät väldigt länge och ofta? Henrik Grönberg: Det tror jag inte. Det är med största sannolikhet så att all den här strålningen vi diskuterar från mobiltelefoner, datorer osv. och från tandläkarbesöken inte har någon effekt på prostatacancer. De enda cancerformer som möjligen skulle kunna orsakas av strålning är leukemier. Blodcellerna är mycket mer känsliga än en prostatacell. Anders Widmark: När det gäller betydelsen av den totala mängden röntgenstrålning, tror vi nog mera på att variationen i strålkänslighet beror på genetiska olikheter mellan människor. 83

15 Bra att vara positiv? Publikfråga: En bred fråga till en kunnig panel: Jag har en läggning att vara positiv, känna och tycka bra om allting. Ger det kroppen en kick att bearbeta ev. tumörsjukdomar? Anders Widmark: Det där är ju ett tema som diskuteras mycket och jag är ingen expert på det, men jag tror att det finns ett par större studier där man först trodde att den här inställningen till cancer hade större betydelse, men att vid upprepade undersökningar verkar det inte spela särskilt stor roll för cancerns utveckling. Jag tror att det är viktigare att leva och må väl och kanske fundera över sin livsstil. Publikfråga: Ni talar mycket om att låta patienten få välja. När det kommer till behandling med Taxotere, som är dyrt, undrar jag vem som fattar beslutet och på vilka grunder? Är det t.ex. skillnad om man bor i Umeå eller i Lund? Är ni mer framåt här? Anders Widmark: Det är en balansgång. Det skiljer i inställning och erfarenheter av medlet på olika håll. Tyvärr eller tack och lov, hur man nu vill se det, har vi varit med i studierna här i Umeå och är relativt positiva till Taxotere. Vi tycker att vi ser en effekt. Men det pågår en debatt i Sverige huruvida man kan välja ut vissa typer av patienter som skulle vara mer lämpade för det här medlet. Sverker Olofsson: Vi har talat om erektionsproblem och om urinläckage. Vilka möjligheter finns det att göra ytterligare ingrepp för att få ordning på kroppen i dessa lägen? Pär Stattin: Jag tog inte upp det, men idag finns ganska goda möjligheter att behandla erektionsproblem. Vi har ju världens mest kända produktnamn, Viagra, a och dess kusiner som är mera långverkande, bl.a. Cialis. De ver- kar alla genom att öka genomblödningen i cellkropparna i penis, vilket underlättar förmågan att få stånd. Vi brukar nästan regelmässigt utrusta patienterna med sådana tabletter efter operationen. Sedan finns det också olika former 84

16 av injektionsbehandlingar som ökar genomblödningen. Sammantaget har vi goda möjligheter att hantera den här typen av biverkningar. Sverker Olofsson: Kan man göra något operativt ingrepp för att få ordning på ett urinläckage? Pär Stattin: Ja, det finns ett ingrepp där man lägger in ett s.k. ett sfi nkter- implantat, dvs. en muffventil runt urinröret som man sedan kan sköta med en pump som läggs i pungen. Men vi har lagt in extremt få sådana i Umeå, eftersom vi inte har sett den typen av stora problem så ofta. Jag tror att det kan handla om 2 3 fall på en 10-årsperiod och då inräknat utomlänspatienter. Det finns alltså möjligheter att hjälpa till, men vi behöver ganska sällan ta till kirurgi. En sak som jag också tycker att man bör säga ifråga om de här problemen med urinläckage och bristande erektion är att patienternas totala livskvalitet efter både operation och strålbehandling ofta är bättre än normalbefolkningens. Sverker Olofsson: Det måste du faktiskt förklara. Hur då? Pär Stattin: Ja, nu kan jag luta mig mot studier som visar att patienter som genomgått en sådan här behandling uppskattar livet högre och anger en bättre livskvalitet än en motsvarande, åldersmatchad kontrollpopulation. Anders Widmark: Vi har gjort studier där man har använt de formulär som är vanliga för att mäta allmän livskvalitet, vilket i sig är svårt i en enkät, men med den mätmetoden ser det inte ut som att de som fått behandling har det sämre. Det är ju en sak att mäta symtom, men begreppet livskvalitet kan ju variera beroende på vilka förutsättningar och vilka förväntningar på livet man har. Oliver Hedestig: Jag nämnde ju något om supportgrupper. Två män i operationsgruppen bland dem som jag intervjuade berättade hur viktigt det var med de här samtalen i väntrummet på urologen och att få höra med dem som hade fått läckageproblem. I det samtalet förstod jag att de uppmuntrade var- 85

17 andra till de knipövningar som de fått instruktioner om, de upplevde att de hjälpte varandra att komma runt sina läckageproblem. Anders Widmark: Vi har ju talat om sexualitet och erektion på ett mycket tekniskt sätt, men man ska ju inte glömma att den sexuella aktiviteten oftast kräver två parter. Det innebär ju en omställning i livet om erektionen sviktar och alla är kanske inte vana att prata med varandra på det sättet. Sexualiteten har ju fungerat i år och så blir det svårt. Sverker Olofsson: Jag tänkte avsluta med att rikta en fråga till dig, Oliver, utifrån dina samtal med patienter. Ge tips till den som har genomgått det här eller är mitt uppe i det. Hur ska man tänka och vad kan man göra? Oliver Hedestig: Jag har förstått att det är viktigt att tala med andra män i samma situation. Det är ett sätt att trösta sig själv, ett sätt att skapa sig mera kunskap och att inse att det finns en variation i upp- levelser. Sedan tror jag att det är viktigt att man är öppen mot sin doktor. Många vill ha en nära relation till sin doktor för att ventilera sina innersta tankar. Den relationen är inte oväsentlig. Sedan tror jag att det också är viktigt, kanske framför allt för fruarna, att inse att mannen kanske måste få vara lite för sig själv ibland och hantera livet på sitt sätt. Att hugga ved är inte oväsentligt för de män som kan det. Eller kanske vara ute i skogen, fiska eller vara ute på sjön för sig själv. Det ver- kar vara en god strategi för att lindra det man bär på och kanske har man inte förmågan att prata så mycket, men man känner desto mer. Sverker Olofsson: Det är inte så dumt att ha ett universitet med all kunskap som finns där och få träffa er en eftermiddag som den här. Tack till er som har suttit och lyssnat och tack till er som har svarat. 86