Förskrivningsprofiler användbart verktyg Erfarenheter från återkoppling av läkemedelsstatistik vid fem olika sjukhus

Transkript

1 Sydvästra Läkemedelskommittén Utbildning i medveten läkemedelsanvändning & Nyanserad läkemedelsinformation Bilaga till Nummer 4 oktober - november 2006 Bilagstema: FiF Farmaka i Fokus Information från Sydvästra Läkemedelskommittén Förskrivningsprofiler användbart verktyg Erfarenheter från återkoppling av läkemedelsstatistik vid fem olika sjukhus Bild från:

2 Sjukhusklinikernas förskrivningsprofiler är ett värdefullt verktyg i kvalitetsarbetet. Erfarenheter från återkoppling av läkemedelsstatistik vid fem olika sjukhus. Sammanfattat En modell för återkoppling av förskrivningsmönster provades vid fem kliniker i landet. Metoden, som föreslagits av medicinska kvalitetsrådet, bestod av diskussioner kring förskrivningsprofiler med fokus på de läkemedel som utgjorde 90 procent av volymen samt följsamheten till den lokala läkemedelskommitténs rekommendationslista (DU90% metoden). Klinikerna förskrev ett begränsat antal läkemedel ( preparat utgjorde 90 procent av den förskrivna volymen). Det totala antalet läkemedel varierade mellan 394 och 840. Följsamheten till läkemedelskommittéernas rekommendationer varierade mellan 45 procent och 74 procent. Metoden ansågs vara värdefull för att ge en snabb överblick över förskrivningen och identifiera problemområden att analysera vidare med mer sjukdomsspecifika kvalitetsindikatorer. Kraven ökar på kvalitetsuppföljning inom hälso- och sjukvården (Ledare i Svenska Dagbladet 13 juni 2006). De nationella kvalitetsregistren har gett sjukvården förbättrade möjligheter att följa upp resultat och kvalitet (1). Metodutveckling har även bedrivits inom olika specialistföreningar och av Svenska Läkaresällskapets och Sveriges Läkarförbunds Medicinska Kvalitetsråd - MKR (2). Registren och de kvalitetsindikatorer som skapats har i huvudsak utgått från vad som definieras som god kvalitet vid behandling av en särskild diagnos. Läkemedelsanvändningen mäts ofta som den andel av patienterna med en viss diagnos som behandlas med en viss grupp av läkemedel (t.ex. andelen hjärtinfarktpatienter behandlade med statiner vid utskrivning) (3). Möjligheterna till sjukdomsspecifik uppföljning är dock begränsade. De befintliga kvalitetsregistren täcker endast vissa somatiska diagnoser och bygger på frivillig inrapportering (4). Inom vissa områden, till exempel primärvård, psykiatri och tandvård, finns det inga nationella kvalitetsregister. Socialstyrelsens hälsodataregister täcker inte öppenvården (4). Det finns därför ett stort behov av fortsatt utveckling av register och indikatorer. Det är också angeläget att vi i högre grad lär oss att tolka och använda de data som redan insamlats för andra syften när vi definierar indikatorer som skall vara användbara i rutinsjukvården. En arbetsgrupp knuten till Medicinska Kvalitetsrådet har utifrån detta utformat ett förslag till kvalitetsindikatorer för läkemedel (5). Kvalitetsindikatorer för läkemedelsförskrivning I rapporten Kvalitetsindikatorer för läkemedelsförskrivning och hantering (5) föreslås tre indikatorer med fokus på läkemedelsval, korrekta ordinationer och biverkningar/ biverkningsrapportering. Dessa kan sedan kommenteras i ett kvalitetsbokslut (6). Läkemedelsvalet kan belysas med den s.k. DU90 % metoden som bygger på en presentation av följsamheten till lokala rekommendationer för de läkemedel som utgör 90 procent av den förskrivna volymen (7-11). På senare år har införandet av arbetsplats- och förskrivarkoder på recepten möjliggjort återkoppling av förskrivningsmönstret i öppenvård men DU90% profiler kan även appliceras på läkemedel rekvirerade till vårdavdelningar (12). DU90% metoden har visats värdefull inom primärvården (9-11). Syftet med den här studien var att undersöka metoden inom andra specialiteter och vårdformer. Studien ingick som del i ett större projekt finansierat av Landstingsförbundet och Sydvästra Läkemedelskommittén i 1

3 Stockholm. Resultat från indikatorn korrekta/entydiga ordinationer har tidigare presenterats i Läkartidningen (13). Metod Studien genomfördes vid: Hjärtkliniken, Huddinge Universitetssjukhus Kirurgkliniken, Södertälje sjukhus Medicinkliniken, Länssjukhuset i Halmstad Medicinkliniken, Visby lasarett Psykos- och rehabiliteringskliniken, Akademiska sjukhuset, Ulleråker, Uppsala Förskrivningsmönstret presenterades muntligen av författarna (UB, BW) i samband med klinikmöten med merparten av klinikens förskrivare närvarande. Klinikernas förskrivningsmönster i öppen vård presenterades i form av DU90% -profiler. DU90% (Drug Utilization 90 procent) är en vidareutveckling av en enkel topp-lista (7-11). I profilen presenteras de läkemedel som utgör 90 procent av volymen mätt i Definierade Dygnsdoser (DDD) och följsamheten till läkemedelsrekommendationer inom detta segment. Ett exempel på en DU90% profil presenteras i Figur 1. Vid tiden för studien hade inte generikareformen trätt i kraft och alla läkemedel presenterades då på preparatnivå. Liknande profiler producerades även med kostnader som måttenhet s.k. DC90% =Drug Cost 90 % (dito Fig. 1, men sorterad på kostnad). Läkemedelskostnaden per månad för öppenvården jämfört med slutenvården samt kostnader och volymer fördelade mellan olika terapiområden presenterades också tillsammans med jämförelsemateriel för befolkningens totala utköp av läkemedel i respektive län. Alla data hämtades från Apoteket AB:s receptregister samt försäljningsstatistik över slutenvårdsleveranser från respektive sjukhusapotek. Följsamheten beräknades i relation till respektive läkemedelskommittés rekommendationslista. Valet av terapiområden för rapporterna gjordes i samråd med projektets kontaktperson vid respektive klinik. För Hjärtkliniken, Huddinge producerades på begäran av klinikchefen även förskrivarprofiler för enskilda doktorer och överlämnades i förslutna kuvert. Detta hade också tidigare gjorts i Halmstad. (Motsvarande läkemedelsprofilen i Figur 1) 2

4 Figur 1. Exempel på läkemedelsprofil DU90% från 4e kvartalet 2005 Läkemedelsprofil Område Stockholms län Period DU 90% Befolkning Förskrivare Alla Klinik A ATC Läkemedel Okt-dec 2005 A-V Alla Typ av data Recept & Apodos Källa Receptregistret, Apoteket AB Följsamhet till Kloka Listan inom DU90% = 84% Antal DDD DU 90% = 38 substanser GRÖN = med i Kloka listan SLL 05 Totalt 259 substanser med DDD SUBSTANS (DDD) DDD % TOT REC. SEK SEK/DDD 1 Simvastatin (Hexal mfl) 15 mg ,8% ,49 2 Ramipril (Triatec m. fl) 2.5 mg ,1% ,50 3 ASA (Trombyl) 1 tablet ,9% ,58 4 Furosemid (Lasix Ret m. fl) 40 mg ,2% ,89 5 Metoprolol (Seloken ZOC m. fl) 0.15 g ,8% ,78 6 Isosorbidmononitrat (Imdur m. fl) 40 mg ,1% ,25 7 Klopidogrel (Plavix) 75 mg ,3% ,41 8 Amlodipin (Norvasc) 5 mg ,2% ,64 9 Atorvastatin (Lipitor) 10 mg ,2% ,72 10 Warfarin (Waran) 7.5 mg ,1% ,77 11 Enalapril (Merck NM m. fl) 10 mg ,1% ,74 12 Sotalol (NM Pharma m. fl) 0.16 g ,0% ,18 13 Losartan (Cozaar) 50 mg ,7% ,16 14 Bisoprolol (Emconcor CHF m. fl) 10 mg ,6% ,93 15 Glycerylnitrat (Suscard m. fl) * ,3% ,63 16 Atenolol (Tenormin m. fl) 75 mg ,1% ,91 17 Diltiazem (Cardizem Retard m. fl) 0.24 g ,1% ,89 18 Felodipin (Sandoz m. fl) 5 mg ,1% ,73 19 Digoxin (Lanacrist m. fl) 0.25 mg ,9% ,81 20 Candesartan (Atacand) 8 mg ,8% , DU 90% TOTALT Fet stil = Rekommenderat av Läkemedelskommittén * = Olika DDD för olika beredningar eller DDD saknas Omfattar ej preparat som saknar DDD ( 36 st, utgörande Kr ) ,0% , ,0% , ,0% ,31 3

5 Enkät I detta acceptanstest utvärderades förskrivarnas attityder till DU90% metoden med frågor om metodens relevans och värde med hjälp av en enkät med en 10-gradig visuell analog skala (VAS). Enkäten besvarades anonymt av 86 läkare i samband med att profilerna presenterades under november 2000-april Resultat Förskrivningsmönster Antalet utskrivna läkemedel varierade från 394 till 840 mellan klinikerna (Tabell 1). Antalet läkemedel i DU90% varierade mellan 65 och 192. Antalet läkemedel utan fastställda dygnsdoser (DDD) utgjorde en mindre del (13-22 procent) av det totala antalet preparat. Antalet läkemedel som utgjorde 90 procent (DU90%) varierade mellan 65 och 192. Användningen var därmed begränsad till ett relativt litet antal läkemedel som förskrevs i stora volymer. Följsamheten till respektive läkemedelskommittés rekommendationer varierade mellan 45 och 74 procent. Genomsnittskostnaden per dygnsdos inom DU90% -segmentet varierade mellan 3,61 kr och 9,74 kr. (Tabell 1) Tabell 1: Förskrivningsmönster för deltagande kliniker (LM= läkemedel) Klinik/tidsperiod Antal receptposter totalt Hjärtkliniken, Huddinge sjukhus Kirurgkliniken, Södertälje sjukhus Medicinkliniken, länssjukhuset i Halmstad Medicinkliniken, Visby lasarett Psykos- och rehabiliteringsklini ken, Akademiska sjukhuset, Ulleråker, Uppsala = Inom DU90%-segmentet Antal LM totalt Antal LM med DDD Antal LM inom DC90% Antal LM inom DU90% % kr/ddd 1 rek % 3, % 9, % 7, % 5, % 6,98 4

6 Enkätresultat attityder till DU90%-metoden Läkarna vid de olika klinikerna ansåg i ungefär samma utsträckning att redovisningen gav en klar och relevant bild (Figur 2). Några ansåg redovisningen mycket klar och relevant medan andra var mer tveksamma t ex för att baslistan inte ansågs relevant för specialistvård, att statistiken baserades på uthämtade och inte förskrivna preparat under den valda tidsperioden. Eftersom redovisningen gavs på preparatnivå var det svårt att få en översikt över terapivalet för de kliniker som förskrev många olika likvärdiga generika (ett problem som inte längre gäller efter generika-reformens införande). Figur 2. Gav redovisningen av läkemedelsförskrivningen på kliniken med DU90%/DC90% profiler en klar och relevant bild? Angivna värden på VAS-skala (0-10) Värde på VAS-skala (0-10) Min Medel Max 0 Psykiatri Uppsala (n=11) Kirurgi Södertälje (n=13) Kardiologi Huddinge (n=17) Medicin Visby (n=8) Medicin Halmstad (n=37) På frågan: Du som endast fått redovisning av läkemedelsförskrivningen på gruppnivå, skulle du vara intresserad av att få se din individuella förskrivningsprofil? varierade intresset stort. Några förskrivare ansåg det mycket värdefullt, andra ansåg det ointressant (medel 6,8 (0,9-10,0) i Uppsala, 3,6 (0-10,0 i Södertälje resp. 8,2 (5,0-10,0) i Visby). Som förklaring till ointresse angavs en alltför specialiserad verksamhet, en låg förskrivningsvolym eller att man redan hade en god överblick över sin förskrivning. Frågan ställdes ej vid Medicinkliniken, Halmstad och Hjärtkliniken, Huddinge eftersom de redan fått sina individuella profiler. Läkarna var generellt sett positiva till metodens möjligheter att påverka kvaliteten (medelvärden VAS , Figur 3). Mest nöjda var man i Visby och minst nöjd vid psykiatriska kliniken i Uppsala. Attityderna skilde sig inte mellan överläkare och övriga specialister. Tidigare erfarenheter av återkoppling föreföll inte heller ha någon betydelse för i vilken grad metoden ansågs värdefull. 5

7 Figur 3. I vilken utsträckning bedömer du att DU90%/DC90% profiler kan bidraga till att öka kvaliteten i läkemedelsanvändningen på din klinik? Angivna värden på VAS-skala (0-10). 10,0 9,0 8,0 Värde på VAS-skala (0-10) 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 Min Medel Max 0,0 Psykiatri Uppsala (n=11) Kirurgi Södertälje (n=13) Kardiologi Huddinge (n=17) Medicin Visby (n=8) Medicin Halmstad (n=37) Diskussion Denna studie har visat att det är möjligt att tillämpa den av MKR föreslagna DU90% metoden för uppföljning av läkemedelsförskrivningen inom olika specialiteter. Uppföljningen som baserades på rutinmässigt tillgängliga data över förskrivna och expedierade recept kan vara ett värdefullt verktyg i kvalitetsarbetet. DU90% och följsamheten till baslistan ger en snabb överblick över vilka läkemedel som förskrivits och i vilken utsträckning läkemedel valts enligt den lokala läkemedelskommitténs rekommendationer. Syftet med DU90%/DC90%-profilerna är att snabbt analysera förskrivningen för att identifiera problemområden. Profilerna kan i likhet med all läkemedelsstatistik inte ge svar på om förskrivningen är rationell utan snarare utgöra ett diskussionsunderlag vid klinikmöten där de förskrivande doktorerna står för tolkning och bedömning (5). Enkäten visade att profilerna kan ge en intressant och överskådlig bild av läkemedelsförskrivningen samt att metoden uppskattades som ett användbart verktyg i kvalitetsarbetet. Metoden ansågs vara värdefull för att identifiera problemområden att analysera vidare med mer sjukdomsspecifika kvalitetsindikatorer (14-16). Sjukhusläkarna var dock mindre positiva till metoden än vad som tidigare rapporterats från primärvården (10-11). Det manar till fortsatt utveckling av användaranpassade verktyg för kvalitetsutveckling tillämpbara inom specialistvården. Hur många läkemedel är optimalt? Förskrivningsprofiler kan också användas för att identifiera viktiga områden för fortbildning. Indikatorn antalet läkemedel (som utgör 90 procent) bygger på att det finns ett samband mellan kvalitet och antalet läkemedel (17). Hur många läkemedel kan en läkare förskriva med bibehållen kvalitet? När ökar risken för interaktioner, feldoseringar och ofullständig patientinformation? För femton år sedan rekommenderades allmänläkare att ha en mycket detaljerad kunskap om cirka 50 läkemedel som kunde användas för att behandla dagligt 6

8 förekommande symptom i primärvården, kännedom om 150 läkemedel som används för mindre vanliga tillstånd, men endast begränsad kunskap om alla andra läkemedel (så att relevant referenslitteratur, till exempel FASS, kunde konsulteras vid förskrivning) (18). Antalet produkter på den svenska marknaden har de senaste tio åren ökat från cirka 3000 till närmare (19). Många nya produkter har dock inte ansetts tillföra något nytt jämfört med existerande terapi (20). Det optimala antalet läkemedel varierar beroende på specialitet, vårdform och patientdemografi. Studier från Stockholm har visat att en genomsnittlig vårdcentral förskriver cirka 500 olika preparat innehållandes 300 substanser (11,15). Av dessa står drygt 160 preparat resp. 100 substanser för 90 procent av volymen (=DU90%) (11,15). Klinikerna i denna studie förskrev mellan 394 och 840 olika preparat, DU90% varierade mellan 65 och 192. Antalet läkemedel var därmed lägre än i primärvården. Gränsen 90 procent i DU90% valdes ursprungligen för att fokusera på de stora volymerna och lämna visst utrymme för individuell variation, till exempel för läkemedel till särskilda patienter med udda sjukdomar, läkemedelsintolerans eller komorbiditet. De stora volymerna (90 procent) bör utgöras av ett begränsat antal basläkemedel där en hög följsamhet till läkemedelskommittéernas rekommendationslistor bör eftersträvas. Gränsen är relevant utifrån ett primärvårdsperspektiv för att exkludera specialistpreparaten och spegla den läkemedelsförskrivning som allmänläkarna aktivt tar ställning till (11,15). Att metoden också är användbar i specialistvården har vi funnit i en separat studie (21). Förbättrade möjligheter sedan studien genomfördes Sedan studien genomfördes har flera förändringar skett som förbättrat möjligheterna till uppföljning av förskrivningen. I oktober 2002 blev streckkoderna på recepten obligatoriska. Generikasubstitutionen har också medfört att analyser på preparatnivå inte längre är lika intressanta utifrån ett förskrivarperspektiv. DU90% metoden används nu på substansnivå, vilket ger en mycket bättre överskådlighet (Figur 1). Statistik över förskrivningsmönster finns idag rutinmässigt tillgängligt i de flesta landsting via läkemedelskommittéer, landstingsförvaltningar och Apoteket AB. Få rapporter och modeller har dock utvärderats och det finns sparsamt med data om hur förskrivande läkare upplever nyttan. DU90% metoden har i denna och andra studier visats vara värdefull för att ge en snabb överblick över förskrivningen där man lätt kan identifiera problemområden att analysera vidare med mer sjukdoms- eller patientspecifika kvalitetsindikatorer (14-16). Björn Wettermark Björn Wettermark, bjorn.wettermark@apoteket.se, apotekare, med.dr., Apoteket AB och Läkemedelscentrum, Stockholms läns landsting samt Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Kjell Haglund, docent, informationsläkare, Sydvästra Läkemedelskommittén, Stockholms läns landsting Ulf Bergman, professor, överläkare, Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, ledamot i Sydvästra Läkemedelskommittén och Läksak, Stockholms läns landsting Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. 7

9 Referenser 1. Garpenby P, Lawrence M. Kvalitetsregister bra verktyg för kliniker men av oklar nytta för beställare. Läkartidningen 2003; 100: Förslag till medicinska kvalitetsindikatorer från Svenska Läkaresällskapets och Sveriges läkarförbunds Medicinska Kvalitetsråd. Svensk Medicin Nr 38, Andreen Sachs M, Theodorsson E. Övergripande kvalitetsindikatorer framtagna för hälso- och sjukvården. Läkartidningen 2002;99(8): Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvårdsrapport Socialstyrelsen Bergman U, Andersson D, Friberg A, Hansson B-G, Landahl S, Lindström E, et al. Kvalitetsutveckling: Kvalitetsindikatorer för läkemedelsförskrivning och hantering. Svenska Läkarsällskapet och Spri. Svensk Medicin Nr 66, Ekberg-Karlsson K. Kvalitetsbokslut för läkemedel bra för patienterna! i Läkemedel i förändring. Nyhetsbrev från Landstingsförbundet 2003;23: Bergman U, Popa C, Tomson Y, Wettermark B, Einarson TR, Åberg H, Sjöqvist F. Drug utilization 90% - a simple method for assessing the quality of drug prescribing. Eur J Clin Pharmacol 1998; 54: Bergman U, Wettermark B, Myrhed M, Arrhenius L. DU90% nytt kvalitetsmått på läkemedelsförskrivningen. Icke-steroida antiinflammatoriska medel exempel för analys. Läkartidningen 1998;95(39): Nyman K, Bergens A, Björin AS, Guterstam P, Nyrén O, Jansson U, Wettermark B, Bergman U. Återföring av förskrivningsprofiler vid en vårdcentral. Viktigt inslag i kvalitetssäkringen av läkemedelsförskrivningen. Läkartidningen 2001; 98: Wettermark B, Nyman K, Bergman U. Five years experience of quality assurance and feedback with individual prescribing profiles at a primary healthcare centre in Stockholm, Sweden. Quality in Primary Care 2004;12(3): Wettermark B, Pehrsson Å, Jinnerot D, Bergman U. Drug utilisation 90% profiles a useful tool for quality assessment of prescribing in primary healthcare in Stockholm. Pharmacoepidemiology & Drug safety 2003; 12: Bergman U, Risinggård H, Vlahovic-Palcevski V, Ericsson Ö. Use of antibiotics at hospitals in Stockholm: a benchmarking project using internet. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2004;13: Gardulf A, Bergman U, George C, Nordström G. Datorisera läkemedelshanteringen! Granskning av läkemedelsordinationer på fyra akutsjukhus visar stora brister. Läkartidningen 2005;102: Engfeldt P, Popa C, Bergensand P, Bernsten C, Lindgren O, Navay I, Sjöqvist F, Svensson E, Stenström P, Tomson Y, Åberg H, Bergman U. Kvalitetsarbete kring läkemedelsförskrivning i primärvården. Nytt databasprogram underlättar uppföljning av läkemedelsbehandling. Läkartidningen 2001;98: Wettermark B. Drug Utilization 90% - Using aggregate drug statistics for the quality assessment of prescribing. Doktorsavhandling. Karolinska Institutet, Stockholm Hoven JL, Haaijer-Ruskamp FM, Vander Stichele RH; DURQUIM Scientific Committee. Indicators of prescribing quality in drug utilisation research: report of a European meeting (DURQUIM, May 2004). Eur J Clin Pharmacol 2005;60: Chinburapa V, Larson LN, Brucks M, Draugalis J, Bootman JL, Puto CP. Physician prescribing decisions: the effects of situational involvement and task complexity on information acquisition and decision making. Soc Sci Med 1993;36: Block I, Svender O. Riktlinjer för kontinuerlig fortbildning om läkemedel för allmänläkare i Sverige. Läkartidningen 1986;83: Rosén A, Beermann B. Rating innovative therapeutic benefits of medicines licensed in Sweden Int J Pharmaceutical Medicine 1999;13: Wettermark B, Haglund K, Gustafsson LL, Persson PM, Bergman U. A study of adherence to drug recommendations by providing feedback of outpatient prescribing patterns to hospital specialists. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2005;14:

10 FiF redaktion Ansvarig utgivare: Jan Hasselström (JH), ordförande i Sydvästra Läkemedelskommittén. Redaktör: Ingela Wettergrund (IW), Wettergrund Text & Design, Åsa Overgaard, Kommittéservice och Information, Läkemedelscentrum Redaktionskommitté: Ordf. Jan Hasselström, distriktsläkare Christer Norman (CN), docent Kjell Haglund (KH), distriktsläkare Birgitta Danielsson (BD), vetenskaplig sekreterare Anders Helldén (AH), klinisk farmakologi Karolinska, Huddinge, apotekare Cecilia Lenander (CL), journalist Ingela Wettergrund (IW), informatör Teresa Alton-Borgelin. Artiklarna utarbetas i samråd med kliniker och experter inom relevanta terapiområden. Läkemedelskommitténs kansli: Sydvästra Läkemedelskommittén Alfred Nobels Allé 8, plan Huddinge Telefon: E-post: sydvastra.lk@sll.se Du kan även läsa Farmaka i Fokus som pdf, på: Sök efter: Farmaka i Fokus 8