Akuta förgiftningar. Narkosguiden.se Internetmedicin.se

Transkript

1 Akuta förgiftningar Narkosguiden.se Internetmedicin.se Kai Knudsen Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

2 9 000 sjukhusvårdas årligen, varav ca 600 barn < 10 år Vanligast i års ålder Låg mortalitet på sjukhus (<1%) 15 % kräver intensivvård Ca 800 dör årligen totalt

3

4 Antal fall Okänt Arylalkylaminer Aminoindaner Piperidiner & pyrrolidiner Arylcyklohexylaminer 1000 Opioider Övriga (t.ex. difenidin) Bensodiazepiner Tryptamines Syntetiska cannabinoider Katinoner Fenetylaminer

5 Förgiftning med NPS

6 Förekomsten av NPS nya psykoaktiva substanser i rättsmedicinska ärenden Årtal Totalt antal ärenden Totalt antal fynd Totalt antal substanser

7 Akut förvirring - akut psykos Agitation, aggressivt beteende (bisarrt beteende) Somnolens / dåsighet / koma Ångest Hypertermi Stabilitet - rabdomyolys - förlängd Serotonergt syndrom Hyperglykemi Hypokalemi Hypertension, takykardi Arytmier Illamående, kräkningar Metabol acidos Myoklona kramper, generella eller partiella krampanfall Akut njursvikt Akut leversvikt Andningsdepression Kardiovaskulär kollaps Multipel organsvikt

8 Sedering Kylning - snabb vid behov Se upp för rabdomyolys och hypertermi Utökad kemisk läkemedelssökning och diagnostik (LC-QTOF) Avvisa inte för tidigt Lämpliga hänvisningar till beredskapskliniker Tillräckliga kontakter med sociala tjänster Differentierar organisk psykos från läkemedelsinducerad psykos

9 I fall med cannabis - syntetiskt eller naturligt, fråga patienten Vilken form av cannabis används regelbundet? Hur mycket och hur ofta? Mer än 2 g/dag? Hur mycket pengar spenderas på droger varje vecka? Psykisk ohälsa? Remiss till beroendesjukvård? Remiss till psykiatrin? Koppla in socialtjänst? LVU/LVM?

10 Diazepam (Stesolid) 5-20 mg p.o. 3 gånger dagligen eller Oxazepam (Oxascand) mg 3-4 gånger dagligen Midazolam (Dormicum) 2-5 mg i.v. (1 mg / ml) mot agitation eller ångest. Kan ges oralt (10-15 mg) eller intramuskulärt 2-5 mg. Olanzapin (Zyprexa) 10 mg x 2 om psykotiska symptom föreligger Droperidol (Dridol) 10 mg intramuskulärt mot svår ångest/oro Propofol (Propofol) intravenöst mot kraftig oro på IVA Symtomatisk behandling efter behov Rehydrering Adekvat diuresis (timdiures > 60 ml/t) Tromboembolisk profylax (LDWH) Syntetiska opioider behandlas annorlunda - som med andra opioider

11 I naturliga opioider finns alkaloider som utvinns ur växten opiumvallmo, såsom morfin och kodein. Dessa kallas också opiater. Syntetiska opioider är en större grupp, som framställts genom exempelvis kemiska modifikationer av morfin. Hit hör bland annat heroin, fentanyl och en rad andra ämnen. Opioidernas smärtstillande och berusande egenskaper har används under flera tusen år, och används fortfarande under kontrollerade former som smärtstillande läkemedel i sjukvården. I praktiken påverkar opioiderna kroppens centrala nervsystem. Den omedelbara effekten är starka känslor av vällust samt att hunger, smärta och sexuell lust kan försvinna. Opioiderna är beroendeframkallande eftersom de ger ett kraftigt rus och kroppen snabbt utvecklar tolerans mot dem. Abstinenssymptomen är svåra. För stora doser kan leda till andningsstillestånd och död.

12 USA:s hälsomyndighet Health and Human Services har slagit fast att USA härjas av en opioidepidemi utan motstycke. De senaste åren har fler människor dött i överdoser än någonsin tidigare; 2015 förlorades liv pga narkotika varav berodde på opioidmissbruk föll människor offer för opioiderna, enligt färsk statistik från myndigheten Center for Disease Control and Prevention. 2,4 miljoner amerikaner beräknas i nuläget vara beroende av opioider. Mellan juli 2016 och september 2017 ökade akutbesöken till landets sjukhus på grund av opioidöverdoser (främst morfin, heroin eller fentanyl) med 30 procent. Narkotikaöverdoser är numera den vanligaste dödsorsaken för amerikaner under 50 år. Enligt statistik från 2015 har antalet dödsfall i opioidöverdoser inklusive smärtstillande medicin fyrfaldigats sedan Då hade över totalt människor dött i sådana överdoser, nu är siffran en bra bit över

13 En vanlig dag i USA tas över recept på opioider (oftast värktabletter) ut på landets apotek. Samtidigt prövar 580 människor heroin och 78 dör av en opioidöverdos. Statistik visar att fyra av fem av dagens opioidmissbrukare har börjat med värktabletter. Sjukvården har dock blivit mer medveten och receptförskrivningarna av opiater har minskat med en femtedel sedan Rättsliga processer mot ett antal läkemedelsbolag, som anklagas för att ha bidragit till epidemin, pågår. Hälsodepartementets tre prioriterade områden för att bekämpa missbruket är: förbättra receptutskrivningen, öka tillgången till och användningen av läkemedelstödd beroendebehandling samt öka användningen av naloxone. Naloxone används nu i stor utsträckning av räddningstjänster och poliskårer i USA.

14 Fler fall av Tramadolsmuggling upptäcks i tullen Nästan dagligen upptäcker Tullverket fall där man försökt smuggla in Tramadol i landet. Bara i år har de beslagtagit över kapslar och tabletter. Du kan köpa dem på gatan, på nätet och utomlands. Det finns otroligt många sätt att ta det till Sverige, säger Annika Ljung, gruppchef för polisens narkotikagrupp på Södermalm i Stockholm. Tramadol är ett narkotikaklassat läkemedel, som måste skrivas ut av läkare, men som är så pass lätt att få tag på att det har blivit en vanlig missbruksdrog. Det märks inte minst i tullen. Under 2015 beslagtog Tullverket över Tramadol-preparat. Under förra året steg siffran till och bara under det första halvåret i år har tullen beslagtagit över tabletter och kapslar.

15 Tramadol Tramadol är ett centralt verkande syntetiskt opioidanalgetikum Det är en icke-selektiv agonist till my-, delta- och kappaopioidreceptorerna med högre affinitet för my-receptorn. Övriga mekanismer som kan bidraga till dess analgetiska effekt är hämning av neuoronalt återupptag av noradrenalin och ökning av serotoninfrisättning. Tramadols opioida aktivitet härrör från låg affinitetsbindning hos moderföreningen till my-receptorer och högre affinitetsbindning hos den aktiva metaboliten O-desmetyltramadol. Till skillnad från morfin ger tramadol i terapeutiska doser inte andningsdepression. Effekten är uppskattad till mellan 1/10 och 1/6 av morfinets effekt. Tramadol har hostdämpande effekt. Djurstudier har visat att tramadol har mindre beroendeframkallande effekt än morfin och tolerans utvecklas sällan.

16 Tramadol överdos Erkända riskfaktorer för missbruk av tramadol inkluderar nedstämdhet, missbruk och generella kramper. Akut överdos karaktäriseras av vakenhetssänkning, koma och kramper Naloxon reverserar endast delvis de toxiska effekterna av överdosering och kan öka risken för generella kramper. Dödsfall med överdos av tramadol har rapporterats och ökar i frekvens i Nordirland. Majoriteten av dessa överdoser inbegriper andra droger inklusive alkohol. Det rapporterades 254 tramadolrelaterade dödsfall i England och Wales 2013 och 379 i Florida Under 2011 rapporterades akutbesök i USA relaterade till tramadol.

17 Narkotikarelaterade dödsfall i Sverige

18 Increased use of pharmaceutical drugs in the age group years Oxicodon number of persons with a receipt, years old

19 Fentanylförgiftningar Polismyndigheten har gått ut och varnat för det ökande missbruket av fentanyl och fentanylanaloger. Substanserna är ungefär 50 gånger starkare än rent heroin och har orsakat ett stort antal dödsfall genom förgiftning då de är extremt svåra att dosera. En av de vanligaste har varit akrylfentanyl som narkotikaklassades den 16 augusti Akrylfentanyl misstänks ha orsakat ungefär 36 dödsfall i Sverige sedan april 2016.

20 Fentanyler i narkotikarelaterade dödsfall År 2013: 29 År 2014: 62 År 2015: 92 År 2016: 139 År 2017: 118

21

22 Fentanylanalog År fynd (dödsorsak) År fynd (dödsorsak) År fynd butyrfentanyl acetylfentanyl (31) (2) 4-metoxi-butyrfentanyl fluor-butyrfentanyl (1) furanylfentanyl (2) (8) akrylfentanyl (45) fluor-isobutyrfentanyl (13) klor-isobutyrfentanyl (2) tetrahydrofuranfentanyl (7) metoxiacetylfentanyl (1) bensodioxolfentanyl cyklopropylfentanyl karfentanil

23

24

25

26 Treatment nomogram

27 I.v. bolus: 150 mg/kg during 15 minutes Second bag: 50 mg/kg during 4 hours (12.5 mg/kg/h) Third bag: 100 mg/kg during 16 hours (6.25 mg/kg/h) The latter NAC dosage should be further continued if s- paracetamol level is still high or acute hepatic toxicity is evident

28 Administration of 50 g activated charcoal if the patient present with two hours after ingestion of a toxic dose. An additional similar dose of charcoal two hours after the first.

29 Serial measurements of serum paracetamol, even if NAC is ongoing (4, 6,12, 18 hrs) Lower cut-off levels for NAC (the 100 line of the nomogram) Bolus dose of NAC followed by the second dose level (12.5 mg/kg/h), used as maintenance dose ( 20 hrs).

30 Better outcome among patients with MR paracetamol overdose Some patients with suspected MR paracetamol poisoning will be over-treated A considerably increased resource demand on the health care system, especially the emergency departments

31 Noggrant övervaka vakenhet och andning Understödja andning vid behov Understödja cirkulation vid behov Behandla akut förvirring och motorisk oro på ett lugnt och säkert sätt Lägga in patienten på rätt vårdnivå Strukturera en uppföljning genom psykiatrin och socialtjänsten

32 Metylenblått Hög-dos insulin Intralipid intravenöst i högdos (ILE)

33 Metylenblått hämmar enzymet guanylatcyklas som krävs för produktion av cykliskt guanosinmonofosfat (cgmp). Denna egenskap gör att medlet kan vara effektivt vid terapiresistent vasodilatorisk chock, där kvävemonoxidutlöst accelererad cgmpproduktion ofta är en viktig mekanistisk delkomponent. Dosering av metylenblått är en bolusdos om 1 2 mg/kg intravenöst givet under minuter, följd av en infusion om 0,1 0,5 mg/kg/timme. Läkemedel: Metylenblått (Methylthioninum Chloride Proveblue 5 mg/ml)

34 Methylene blue is the primary emergency treatment for documented symptomatic methemoglobinemia. It is given in a dose of 1-2 mg/kg (up to a total of 50 mg in adults, adolescents, and older children) as a 1% solution in IV saline over 3-5 minutes. Administration may be repeated at 1 mg/kg every 30 minutes as necessary to control symptoms. Methylene blue is itself an oxidant at doses greater than 7 mg/kg and thus may cause methemoglobinemia in susceptible patients; hence, careful administration is essential.

35 Serumkoncentrationsbestämning Paracetamol Karbamazepin Acetylsalicylsyra Digoxin - digitoxin Etanol - metanol Etylenglykol Järn Litium Teofyllamin

36 Betablockerare Calciumkanalhämmare Digitalis Antiepileptika (valproat) Tricykliska antidepressiva medel Barbiturater Fenoler Metanol Malariamedel (klorokin) Perorala antidiabetika

37 Dopamin 3-15 μg/kg/min = 7-40 ml/h för 70 kg (2 mg/ml) Dobutamin 2-15 μg/kg/min = 5-40 ml/h för 70 kg (2 mg/ml) Isoprenalin 0,05-0,1 μg/kg/min (10 μg/ml) Noradrenalin ng/kg/min = 0,5-15 ml/h för 70 kg (0,1 mg/ml) Adrenalin ng/kg/min = 0,5-15 ml/h för 70 kg (0,1 mg/ml)

38 Magnesium (magnesiumsulfat) 20 mmol Mg sätts till 100 ml NaCl och infunderas under 20 minuter 20 mmol Mg ges därefter under 12 timmar Amiodaron (Cordarone) 300 mg i bolus följt av 900 mg under 24 timmar Ev. lidokain (Xylocard)

39 Hypotension, bradycardia, decreased systemic vascular resistance (SVR), and cardiogenic shock are characteristic features of beta-blocker and calcium-channel blocker poisoning. Initial treatment is primarily supportive and includes saline fluid resuscitation which is essential to correct vasodilation and low cardiac filling pressures. Conventional therapies such as atropine, glucagon and calcium often fail to improve hemodynamic status in severely poisoned patients.

40 Högdos insulin - euglykemiterapi Förgiftningar med kalciumantagonister och/eller betablockerare kan leda till svår cirkulationssvikt med hög dödlighet trots sjukvårdsinsatser Höga doser snabbverkande insulin (1 10 E/kg/timme) har i djurstudier och humanfall motverkat hjärtpåverkan i samband med dessa förgiftningar. Högdos insulin - euglykemiterapi är ett viktigt tillskott till behandlingsarsenalen vid dessa förgiftningar och bör övervägas i alla fall av uttalad hjärtpåverkan. Behandlingsråd för högdos insulin - euglykemiterapi i det enskilda fallet kan fås via Giftinformationscentralen.

41 Högdos insulin - euglykemiterapi Snabbverkande insulin: Bolus 1 E/kg + infusion 1 E/kg/timme intravenöst. Utvärdera behandlingseffekt var 10 15:e minut och öka vid behov insulininfusionen till max 10 E/kg/timme. Infusionslösningen bör vara 10 E/ml. De inotropa insulineffekterna inträder gradvis och når maximal effekt efter minuter. Glukostillförsel: om P-glukos <10 mmol/l ges bolus glukos 300 mg/ml: 50 ml. Till alla startas infusion glukos 100 mg/ml via CVK. Infusionstakten titreras till B-glukos 6 10 mmol/l. Regelbunden kontroll av B-glukos, initialt var 30:e minut. Om stora volymer krävs för att hålla adekvat blodsockernivå, byt till glukoslösning med högre koncentration.

42 With increasing clinical experience and the publication of animal studies, high-dose insulin dosing recommendations have been increased to 1 U/kg insulin bolus followed by a 1 10 U/kg/h continuous infusion. (0.5-1 u/kg/h) Although the optimal regimen is still to be determined, bolus doses up to 10 U/kg and continuous infusions as high as 22 U/kg/h have been administered with good outcomes and minimal adverse events.

43 Prior to initiating HDI therapy, glucose concentrations need to be determined. Patients with concentrations less than 200 mg/dl (11.1 mmol/l) should be supplemented with intravenous dextrose (adults: 25 g dextrose; children: 0.25 g/kg dextrose, given as 10 25% dextrose).

44 (1) increased inotropy, (2) increased intracellular glucose transport (3) vascular dilatation. HDI is not a vasopressor.

45 Three mechanisms of action that may benefit ILE have been suggested. The first and favored proposed mechanism is the formation of a lipid sink, sequestering lipophilic toxin within it, thus reducing effect site toxicity. Second, ILE might increase intracellular fatty acid content and thereby increase high energy phosphate content in the intoxicated heart. Third, fatty acids might confer a direct inotropic action by increasing cardiac myocyte calcium levels via action on calcium ion channels.

46 Case report: Successful lipid resuscitation in multidrug overdose with predominant tricyclic antidepressant toxidrome

47

48 Use of Intravenous Lipid Emulsion in the resuscitation of a patient with cardiovascular collapse after a severe overdose of Quetiapine MALIN BARTOS 1 and KAI KNUDSEN 2 Clinical Toxicology (2013), 51,

49 Partition constant and volume of distribution as predictors of clinical efficacy of lipid rescue for toxicological emergencies

50 1.5 ml/kg i bolusdos (100 ml) Kontinuerlig infusion med 0.25 ml/kg/min i min (150 ml) Om ingen initial respons upprepa bolus 1-2 gånger till Om blodtrycket sjunker öka infusionshastigheten med 0.5 ml/kg/min

51 Metformin rekommenderas i dag som förstahandsmedel vid typ 2-diabetes. Anledningen är bl a påvisad minskad morbiditet och mortalitet jämfört med behandling med andra blodsockersänkande medel. Uttalad metformininducerad laktacidos är ett allvarligt tillstånd med en betydande mortalitet. I extremt ovanliga fall kan en stor akut metforminöverdos hos en frisk ickediabetiker vara orsaken, men den överväldigande majoriteten av dessa fall inträffar hos metforminbehandlade patienter som utvecklat nedsatt njurfunktion och/eller hypoxi av något skäl. Förutom njursvikt utgör således flera andra sjukdomar, t ex hjärtsvikt och respiratorisk insufficiens, riskfaktorer för utveckling av metformininducerad laktacidos. Detta innebär att en betydande andel av diabetespatienterna har relativa kontraindikationer för metformin. Behandling av metformininducerad laktacidos utgörs av snabb rehydrering, syrgasbehandling och försiktig tillförsel av buffertlösning. Om tillståndet inte snabbt förbättras efter insatt behandling, måste dialys tillgripas. I svåra fall uppkommer ibland en terapirefraktär vasodilatorisk chock, som försvårar behandlingen och förvärrar laktacidosen och prognosen ytterligare.