Anhörigas upplevelse av vården på en geriatrisk avdelning

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Anhörigas upplevelse av vården på en geriatrisk avdelning En enkätstudie Författare: Mari Storm Handledare: Maria Carlsson Examinator: Clara Aarts Självständigt arbete 15 hp Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot distriktssköterska Ht 2009

2 SAMMANFATTNING BAKGRUND Syftet med studien var att få information om anhörigas upplevelse av vården på en av fem geriatriska avdelningar i Uppsala län Studien undersökte upplevelsen av tillgänglighet, delaktighet, information och bemötande. En jämförelse gjordes för att se om skillnader fanns mellan den studerade avdelningen (grupp 1, n=39) och de tidigare studerade geriatriska avdelningarna (grupp 2, n=162). METOD Studien är deskriptiv och jämförande med kvantitativ metod och analysen utfördes med deskriptiv statistik. Antal anhöriga som deltog var 39 av 50 tillfrågade (n=78 %). Skillnader i svar mellan grupperna redovisas med icke parametriskt test för att påvisa om statistisk signifikans fanns. RESULTAT Resultatet visar att anhöriga var positiva gällande tillgänglighet, delaktighet och bemötande. Behov till förbättringar finns att göra i kontakten med läkarna och deras tillgänglighet. Många anhöriga visade mer negativa svar i temat information och upplevde att ingen information gavs i flertalet av frågorna. Vid en jämförelse mellan grupp 1 och grupp 2 fanns en statistiskt signifikant skillnad endast i läkarkontakt men övrigt fanns ingen skillnad. SLUTSATS Anhöriga i studien var övervägande positiva till den geriatriska vården av deras närstående. Resultatet av studien kan ligga till grund för förbättringsarbete och en kvalitetssäkring av vården och resultatet här visar att informationsområdet och läkarnas tillgänglighet kan förbättras. NYCKELORD Geriatric care, elderly people, relatives, nursing care, Sweden 2

3 SUMMARY BACKGROUND The purpose of this study was to obtain information about relatives' experiences of care at one of five geriatric departments in Uppsala County 2008th The study examined the experience of accessibility, participation, information and treatment. A comparison was made to see if differences existed between the studied section (group 1, n = 39) and the previously studied geriatric departments (group 2, n = 162). METHOD The study is descriptive and comparison with quantitative methodology and analysis was performed with descriptive statistics. Number of relatives who participated was 39 of 50 respondents (n = 78%). Differences in responses between groups are reported with non parametric tests to detect whether statistical significance existed. RESULTS The results show that the relatives were positive force availability, participation and response. Need for improvement is to make the contact with the doctors and their availability. Many relatives showed more negative responses in the theme of information and experiences that no information was given in most of the questions. A comparison between group 1 and group 2 had a statistically significant difference only in the attention of a physician, but otherwise there was no difference. CONCLUSION Relatives of the study were overwhelmingly positive for the geriatric care of their relatives. The results of this study can serve as a basis for improvement and a quality of care and results here show that the field of information and doctors' availability can be improved. KEYWORDS Geriatric care, elderly people, relatives, nursing care, Sweden 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING... 2 SUMMARY... 3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING Bakgrund Tidigare forskning Syfte Frågeställningar METOD Design Urval Datainsamlingsmetod Dataanalys Etiska överväganden RESULTAT Tillgänglighet och delaktighet Bemötandet som anhörig Information Skillnader i svar mellan grupp 1/grupp Tillgänglighet Delaktighet Bemötande Information DISKUSSION Resultatdiskussion Tillgänglighet och delaktighet Bemötande Information Metoddiskussion Betydelse för framtida studier Slutsats REFERENSER BILAGOR Bilaga 1: Enkät Bilaga 2: Enkätunderlag för patienter Bilaga 3: Information om studien till anhöriga Bilaga 4: Påminnelsebrev Bilaga 5: Tabell 6. Skillnad i svar mellan grupp 1 och grupp

5 1. INLEDNING 1.1 BAKGRUND Hälso- och sjukvårdsarbete bedrivs idag genom att rutiner följs på avdelningarna. Det finns ofta inga rutiner för att stödja anhöriga men även detta bör göras på ett strukturerat sätt. Det som förr upplevdes som god vård är idag kanske inte tillräckligt. Därför behövs forskning inom dessa områden för att få in ny kunskap inom hälso- och sjukvården och uppnå nyuppsatta mål som avdelningar idag oftast har (SCB, 2006). Föreliggande studie är en delstudie av en större studie som är önskad av verksamhetschefer på de fem geriatriska avdelningarna i Uppsala län och studien utgår från anhörigas perspektiv av vården av deras närstående. Studien gjordes för att verksamhetscheferna ville få en utvärdering om eventuella brister men även vad som var positivt på respektive avdelning. Resultatet av studien kan ge en grund till förbättringsarbete i vården och en kvalitetssäkring av vården. I föreliggande studie är anhörig den som är make, maka, sambo eller annan släkting och patienten benämns som närstående. Kunskapen idag gällande vår åldrande befolkning innebär att det finns mycket forskning som relaterar till ett förbättringsarbete. 1.2 TIDIGARE FORSKNING Sveriges åldrande befolkning Statistiska centralbyrån (SCB) visar att Sveriges befolkning blir äldre och idag är det känt att andelen äldre över 80 år hittills har ökat i snabb takt och den bidragande orsaken är den allmänt förbättrade levnadsstandarden och den allt mer utvecklade hälsooch sjukvården. Detta bidrar till att livslängden ökar hos hela befolkningen både i Sverige och i övriga Europa. År 2005 bestod gruppen >80 av personer och den siffran kommer att vara i stort sett oförändrad under de närmaste tio åren. En dramatisk tillväxt kommer att ske under 2020-talet och denna grupp kommer att öka med omkring 45 procent under en tioårsperiod. Hjälpbehovet ökar med åldern och personer över 80 år uppger att de har ett stort hjälpbehov (SCB, 2006). Det innebär att stödet till den åldrande befolkningen även innefattar deras anhöriga. Anhörigas stöd till deras 5

6 närstående ökar med åldern och stödet de anhöriga får ge gäller både vid sjukhusvistelse och i hemmet och vid litteraturgenomgången hittades artiklar som relaterade till detta ämne Anhörigas stöd och delaktighet En systematisk litteraturstudie utfördes i Sverige av Stoltz et al. (2004) där man ville se om det fanns någon forskning gjord beträffande anhöriga som vårdar sina äldre närstående. Totalt 26 artiklar hittades och alla visade att anhöriga kände sig isolerade i hemmet. De önskade sig ett nätverk med grupper i samma situation där de kunde få social samvaro men även i ett utbildande syfte. I en studie från 2006 visar Stoltz et al. att förbättringen angående rehabiliteringen på sjukhus och i hemmet har ökat och att det därmed ger ett stort ansvar på de anhöriga. Det innebär att det ställs nya krav på de anhöriga och de får ta ett större ansvar än vad deras kunskaper räcker till. Vilken sorts relation de har med sin närstående (son/dotter, make/maka eller annan) avgör hur mycket de vill och orkar ställa upp för att hjälpa till i omvårdnaden (Stoltz et al, 2006). Socialstyrelsen fick under 2008 i uppdrag av Socialdepartementet att utarbeta riktlinjer för en vägledning för att socialtjänsten i sitt arbete skulle kunna ge stöd eller avlösning till personer som vårdar och stödjer sina närstående. Underlaget från Socialdepartementet visar att relationerna mellan socialtjänst och anhöriga som vårdar eller stödjer sin närstående skiljer sig beroende på vilka olika förutsättningar som finns för att tillgodose behoven. Anhöriga har olika uppfattningar om vad som är deras privata område och vad som då krävs när en närstående hamnar i en situation där vårdeller stödinsatser behövs. Förutsättningarna för att tillgodose behovet blir därför olika. För många anhöriga är det naturligt att hjälpa en närstående som är i behov av stöd men för vissa anhöriga kan uppgiften bli övermäktig och det positiva att kunna stödja och hjälpa sin närstående övergår till att bli ett krav och en belastning. I riktlinjerna som Socialstyrelsen tagit fram står det att socialtjänsten ska ge stöd eller avlösning till personer som vårdar och stödjer sina närstående. Om en anhörig som gör en viktig insats uppmärksammas på ett positivt sätt och om dennes situation underlättas genom riktat stöd av god kvalitet så kan både patienten och den anhörige känna trygghet och få en ökad livskvalitet. Stöd till anhöriga som är beredda att ta ett ansvar eller ha ett delat ansvar för sin närstående måste ges hög prioritet menar Socialdepartementet och det kan 6

7 leda till att offentliga resurser tas tillvara på ett mer effektivt sätt (Socialdepartementet, 2008). De anhöriga är en viktig resurs för personen som är sjuk eller har omfattande funktionsnedsättningar. I många situationer kan anhöriga också ge det bästa stödet men de är även en viktig resurs för personalen som har det huvudsakliga ansvaret för vården. Det finns mycket som tyder på att ett välfungerande nätverk och att få finnas i ett socialt sammanhang är viktiga faktorer för en bättre prognos. Anhörigas medverkan och delaktighet är ofta en förutsättning för att en bra vård ska kunna bedrivas. De anhöriga har en alldeles särskild kunskap om sin närstående och har stora möjligheter att stödja sin närstående i anpassningen till en ny situation. Välinformerade och kunniga anhöriga är en stor tillgång för landsting och kommuner och det är därför viktigt att uppmärksamma de anhörigas eget behov av stöd. De lever ofta under stark press och är många gånger hårt belastade. Deras insatser är ofta mycket omfattande och kommer i framtiden sannolikt att få en ännu större betydelse. Socialdepartementets granskning visar att anhörigas medverkan i rehabiliteringen är viktig och behöver stödjas. Många anhöriga saknar ett erkännande från samhällets sida för de omfattande insatser som de ofta gör i det dolda för sina närstående (Socialdepartementet, 2008) Anhörigas upplevelse av sin situation I studien Livssituationen två år efter stroke en uppföljning av strokedrabbade och deras närstående (Socialstyrelsen, 2004) redovisas anhörigas upplevelse av sin livssituation. Anhöriga menade i studien att åtgärder till förbättring var att redan på sjukhuset se anhörigas behov av stöd. Anhöriga menade att de kunde informeras om att stöd vid hemgång fanns att tillgå och de kunde erbjudas stöd eller avlösning i hemmet om behovet fanns. Anhöriga önskade också att sjukvården skulle informera i sin överrapportering till primärvården och kommunen att patientens närstående var i behov av stöd vid hemgång från sjukhuset. Wressle et al (2007) genomförde en telefonintervju med anhöriga för att utvärdera vården på en geriatrisk avdelning. Många anhöriga var kritiska till det sociala stödet men var nöjda med den fysiska aspekten på vården. Informationen de anhöriga fick angående den närståendes sjukdom upplevdes adekvat men informationen var dålig gällande den närståendes allmäntillstånd och behandling. Författarna menade att det 7

8 fanns två olika perspektiv: kvalitén på vården av den närstående sett genom den anhöriges ögon och hur anhöriga blir bemötta av personalen vid besök på avdelningen. Information och delaktighet menar författarna är ett område för förbättringsarbete. Information är en av de faktorer som studerats även i den föreliggande studien Sjuksköterskors upplevelse av anhöriga I en studie gjord av Weman et al (2004) lämnades ett frågeformulär ut till alla sjuksköterskor i kommunal vård i södra delen av Sverige (n=314). Studien undersökte sjuksköterskornas upplevelse av sin arbetssituation och samarbetet med anhöriga till personer som bodde på ett äldreboende. Resultatet visade att hälften av alla sjuksköterskor var missnöjda med sin arbetssituation men alla menade att samarbetet mellan vårdpersonal och anhöriga var viktigt. Sjuksköterskorna menade också att det var viktigt att implementera modeller att arbeta efter för att underlätta samarbetet med anhöriga (Weman et al, 2004). Weman & Fagerberg gjorde 2005 en liknande studie i Sverige där de även här undersökte hur sjuksköterskors arbetssituation såg ut och vilka olika faktorer som avgör kvalitén i vilken mån de kan samarbeta med anhöriga till äldre. Tre teman hittades i studien: vilka problem som fanns i systemet, interaktion med anhöriga och omvårdnaden i sjuksköterskans arbete. Studien visade att sjuksköterskor och anhöriga står i beroende till varandra för att vården av den närstående ska bli så bra som möjligt (Weman & Fagerberg, 2005). I en studie gjord i Schweiz av Spichiger (2008) kom det fram att personal inom sjukvården behövde få en ökad förståelse av hur viktigt det var för omvårdnaden att även anhöriga är delaktiga. I studien beskrevs personalens olikheter i känslighet för den vårdbehövande i omvårdnadssituationer. De anhöriga menade att ett vänligt leende och ett litet samtal var positivt och ett uttryck för engagemang från personalen. Anhöriga upplevde att personal som visade intresse för den närståendes unika levnadshistoria gav en ökad förståelse för hur den vårdbehövandes behov såg ut (Spichiger, 2008). 8

9 1.2.5 Anhörigas delaktighet i vården Anhörigas upplevelse av att ha en äldre familjemedlem i ett särskilt boende beskrevs i en studie av Häggström et al. (2006). Studien ingick som en del i ett projekt som inkluderade 24 boenden. Fyra kategorier påträffades: 1. Förtroende för vårdarna 2. Att bli bekräftad 3. Förtroende för vården 4. Att den närstående får den vård man behöver och har rätt att kräva. Studien visade att anhöriga behövde mer stöd och fler möjligheter att kunna delta i vården av sin anhörig (Häggström et al, 2006). Delaktighet i vården är viktigt för anhöriga och många studier visar på det. Även i en studie av Hertzberg & Ekman (2000) önskade anhöriga att bli tillfrågade att delta i arbetet på avdelningen, vilket skulle göra att de kände sig sedda och välkomnade. Anhöriga önskade ha mer inflytande på hur vården formades kring den närstående men även att personalen kom förbi och småpratade och detta gjordes sällan. Den förklaring som personalen hade var att de inte ville störa besökarna. I studien utfördes en gruppdiskussion mellan personal och anhöriga där det visade sig att anhöriga var de som tog initiativet till kontakt och etablerade en relation med personalen (Hertzberg et al, 2000). Isola et al gjorde 2003 en uppföljning av en långtidsstudie på sjukhus i Helsingfors, där vårdkvalitén inom den geriatriska vården beskrevs av anhöriga. Studien inleddes 1998 och en uppföljande studie gjordes 2001 för att jämföra fynden. Resultatet visade att anhöriga var mer nöjda med vården 2001 än Anhöriga var även mer nöjda med hur personalens omvårdnad av den närståendes fysiska behov utfördes men anhöriga var kritiska till interaktionen och det sociala stödet från personalen. De anhöriga upplevde att personalen var underbemannad och därför inte räckte till för de gamla på äldreboendet (Isola et al, 2003). Sammantaget visar litteraturgenomgången som gjorts att delaktighet, tillgänglighet, information och bemötande ofta studeras i omvårdnadssammanhang när man undersöker hur personalen bemöter anhöriga och deras närstående. 9

10 1.2.6 Travelbees omvårdnadsteori Ur ett omvårdnadsteoretiskt perspektiv kan föreliggande studie relateras till Travelbees teori (1971) om omvårdnadens mellanmänskliga aspekter. Travelbees teori fokuserar bland annat på interaktion och kommunikation och det kan ge en djupare förståelse för forskningsfrågor i ämnet. Teorin behandlar vikten av kommunikation och hur sjuksköterskan förhåller sig till individen, i det här sammanhanget anhöriga och deras närstående. En av teorins viktigaste begrepp är kommunikation och för att få veta hur anhöriga och den närstående upplever situationen gäller att sjuksköterskan har individen i centrum och samtalar med denne. Travelbee menar att kommunikation är en förutsättning för att kunna nå omvårdnadsmål. Kommunikation är en målinriktad process och syftet är att lära känna individen och att tillgodose och kartlägga behovet som finns hos patienten, i föreliggande studie gäller detta både den anhörige och deras närstående. Det viktigaste är att sjuksköterskan kan förhålla sig till individens upplevelse snarare än till diagnosen och en förutsättning för en mellanmänsklig relation är att sjuksköterskan kan känna empati, dvs. kan visa en förmåga att dela en annan persons upplevelse. En förutsättning för att kunna känna empati är att ha liknande upplevelser och erfarenheter. Den refererade litteraturen visar att personalens agerande är en viktig del i hur anhöriga upplevt vården på den geriatriska avdelning som deras närstående vårdats på. Även om föreliggande studie utgår från den anhöriges perspektiv så visar Travelbees teori hur viktigt personalens agerande är för hur anhörigas upplevelse av vården är. Att som sjuksköterska ha kunskap om hur kommunikation sker med patienter och deras anhöriga kräver färdigheter och detta kräver självinsikt och förståelse hur människor handlar i olika situationer (Travelbee, 1971). I en bok om Joyce Travelbee menar Kirkkevold (2004) att de mellanmänskliga relationerna som Travelbees teori innefattar först uppnås efter att flera interaktionsfaser har gåtts igenom. Den första interaktionsfasen är det första mötet som innebär att alla är främmande inför varandra. Denna fas startar direkt med att man observerar varandra och det ger ett intryck av den andras personlighet. Den andra fasen växer fram när sjuksköterskan får en förståelse av patienten och den anhöriges upplevelse av deras situation. Fas nummer tre är empati och Travelbee menar att där kan empati endast uppstå om personerna har liknande upplevelse av situationen. Det kan innebära att varje sjuksköterska inte har en likartad upplevelse som patienten och deras anhöriga och kan 10

11 då vara svårt att känna empati för alla patienter enligt Travelbee. Nästa steg är sympatifasen och den kännetecknas av medkänsla för patienten. Den sista fasen i den mellanmänskliga relationen är att känna ömsesidig förståelse och kontakt. Genom alla faserna pågår kommunikation och den kan vara både verbal och icke-verbal. Om interaktionen inte medvetet ses som ett medel för att uppnå målet är det stor risk att sjuksköterskans handlingar får företräde framför den individ för vilken hon utför dessa handlingar (Kirkkevold, 2004). Den föreliggande studien belyser bemötandet, tillgängligheten, delaktigheten och informationen ur ett anhörigperspektiv. Många studier är gjorda på ämnena i föreliggande studie men är då oftast gjorda inom andra områden än geriatrik. Vid litteraturgenomgången hittades många studier men svårigheter fanns att hitta relevanta studier gjorda inom geriatrisk vård i Sverige och har utökats med några studier från andra länder. 1.3 SYFTE Syftet med denna delstudie är att få information om anhörigas upplevelse av tillgänglighet, delaktighet, information och vilket bemötande de och deras närstående fick under vårdperioden. Syftet är också att undersöka om det fanns skillnader i svar på den studerade avdelningen jämfört med de tidigare studerade avdelningarna. 1.4 FRÅGESTÄLLNINGAR 1. Hur upplevde de anhöriga att tillgängligheten hos personalen var? 2. Hur var upplevelsen av delaktighet i omvårdnaden av den närstående? 3. Hur upplevde de anhöriga bemötandet från personalen på avdelningen? 4. Hur upplevde de anhöriga att informationen fungerade gällande deras närstående? 5. Förekommer det några skillnader i svar från anhöriga på den studerade avdelningen jämfört med de tidigare studerade geriatriska avdelningarna? 11

12 2. METOD 2.1 DESIGN Denna studie är deskriptiv och jämförande med kvantitativ ansats. 2.2 URVAL Denna delstudie ingår i en större studie där redan insamlat material ger svar från en av de fem geriatriska avdelningarna. I den större studien ingick tre geriatriska avdelningar i Uppsala samt två avdelningar på två mindre orter i Uppsala län och är gjord konsekutivt under Enligt kriterierna (bilaga 2) uteslöts anhöriga till palliativa patienter. De som ingick i studien var anhöriga till patienter som skrevs ut till hemmet eller annat boende från den geriatriska avdelning där de hade vårdats en vecka eller mer. De anhöriga som deltog i föreliggande studie skulle haft kontakt med avdelningen och ha kognitiv och språklig förmåga att svara på enkät. Sammanlagt hade 250 enkäter skickats ut till anhöriga på de fem geriatriska avdelningarna. Studien har delats upp i fem separata delstudier där 50 enkäter per avdelning skickats ut till anhöriga. Föreliggande studie undersöker en geriatrisk avdelning och där antalet anhöriga som fick enkät hemskickad till sig var 50, bortfallsfrekvensen var 11 (n=39). Svarsfrekvensen var 78 % av de som tillfrågades. I föreliggande delstudie görs även en jämförande analys av skillnader i svar mellan den studerade avdelningen (grupp 1) och de tidigare studerade avdelningarna(grupp 2). Antalet i de fyra tidigare studerade avdelningarna var 162 av 200 tillfrågade anhöriga (81 %). 2.3 DATAINSAMLINGSMETOD En enkät utformades av en arbetsgrupp där författaren till den föreliggande studien inte har ingått. Personer som ingick i arbetsgruppen var sjuksköterska, kurator, arbetsterapeut, läkare och klinisk lektor Maria Carlsson från Uppsala universitet. Enkäten formulerades med 22 frågor och fokuserar på tre specifika teman. Temaområden i studien berör anhörigas upplevelse av tillgängligheten och gäller frågorna 7, 8 och 9, fråga 20 och 21 handlar om delaktigheten, fråga 6, 10, 11, 12 och 13 gäller bemötandet och tema information avser frågorna 14, 15, 16, 17, 18 och 19 (bilaga 1). 12

13 2.4 DATAANALYS Resultatet har bearbetats med hjälp av det statistiska dataprogrammet PASW 18:0. I frågeställning 1 4 i föreliggande studie är analysen gjord med deskriptiv statistik och parametrarna redovisas i procent i löpande text och tabeller. I enkäten finns fem eller sex svarsalternativ till varje fråga. Svarsalternativen är omvandlade till positiva, negativa och neutrala svar relaterat till att anhörigas upplevelse av den geriatriska vården då ger ett tydligare resultat. Omvandlingen av svarsalternativen gjordes relaterat till att de tidigare fyra studerade avdelningarna utfördes på likadant sätt och för att en sammanställning ska kunna göras behövs delstudierna utföras på likadant sätt. Omvandlingen av svarsalternativen är gjord enligt följande: Där 5 svarsalternativ finns är: Där 6 svarsalternativ finns är: 1 och 2 positivt 1 och 2 positivt 3 neutralt 3 neutralt 4 negativt 4 och 5 negativt 5 vet ej 6 om du ej kan svara på fråga I frågeställning 5 har en jämförelse gjorts mellan den undersökta geriatriska avdelningen (grupp 1) och de tidigare studerade avdelningarna (grupp 2). För att se om statistiskt signifikanta skillnader fanns i enkätsvaren mellan de två grupperna analyserades frågorna separat med icke parametriskt test. Den statistiska signifikansen är provad med Mann Whitney U-test och signifikansnivån är satt till <0.05. Analysen gjordes för original svaren, samt för de ihop slagna positiva, neutrala och negativa svaren. Parametrarna är redovisade i frekvenstabell som visar procentfördelningen av positiva och negativa svar. De neutrala svaren har uteslutits. Omvandlingen av svarsalternativen är gjorda i den del av fråga 5 som visar procentfördelningen och som i de tidigare frågeställningarna relaterar den till de fyra tidigare studerade avdelningarna som utfördes på ett liknande sätt. För att en sammanställning av de fem avdelningarna ska kunna göras behöver delstudierna ha utförts på ett liknande sätt. 13

14 2.5 ETISKA ÖVERVÄGANDEN Denna studie är inte granskad av någon etisk kommitté men är önskad och godkänd av verksamhetschefer på de studerade avdelningarna i Uppsala län. Det redan insamlade materialet till studien är avkodat och innebär att personerna är helt anonyma och ej går att spåra. Författaren till denna studie är ej informerad om vilken av de fem avdelningar som studeras. Inga personuppgifter förutom ålder och kön finns antecknade i enkäten. 3. RESULTAT I föreliggande delstudie ingick 39 anhöriga (kvinnor n=22, män n=17) till personer som under 2008 vårdats på en av de fem geriatriska avdelningar i Uppsala län. Medelålder på kvinnorna var 63,5 år (SD 10,79) och männens medelålder var 60,8 år (SD 12,50). Vilken relation de hade till patienten redovisas i tabell 1. Mer än hälften av de anhöriga som deltog i studien hade sin förälder på den geriatriska avdelningen som studerats. Tabell 1. Anhörigas relation till den närstående Antal Procent Make/maka, sambo % Förälder % Syskon % Annan % Summa % 3.1 TILLGÄNGLIGHET OCH DELAKTIGHET Anhöriga upplevde att personalens tillgänglighet vid besök var övervägande positiv och endast ett fåtal deltagare i studien upplevde tillgängligheten som negativ. Personalens tillgänglighet via telefon upplevdes också övervägande positiv. Ett fåtal anhöriga hade svarat att de inte behövt ringa till avdelningen och därför inte svarat på frågan. Angående frågan om läkarnas tillgänglighet hade endast 26 av 39 svarat på och endast en fjärdedel upplevde läkarnas tillgänglighet som positiv. 14

15 Ett stort antal hade svarat positivt på att det fått vara så delaktiga som de ville i sin närståendes vård och endast ett fåtal upplevde att de inte fått vara så delaktiga som de ville i vården. Anhörigas delaktighet i de aktiviteter som utfördes på den geriatriska avdelningen hade ett lågt deltagande gällande anhörigsamtal, vårdplanering och utskrivningssamtal. Hembesök var den enda kategori där flertalet av de anhöriga deltagit (n=29). Tabell 2 visar resultatet av tillgänglighet och delaktighet och besvaras med positiva, negativa respektive neutrala svar i antal och procent. Tabell 2. Tillgänglighet och delaktighet. Antal anhöriga och antalet i procent om hur de upplevt tillgänglighet och delaktighet Tillgänglighet vid besök Enkätfråga 7 Antal svaran de n Andel positiv a n Andel positiv a % Andel negati va n Andel negativ a % Ande l neutr al n % 7 18 % 0 0 Andel neutra la % Tillgänglighet via telefon Enkätfråga % 1 3 % 0 0 Läkarnas tillgänglighet Enkätfråga % 8 31 % 5 19 % Delaktighet i närståendes vård Enkätfråga % 6 19 % BEMÖTANDET SOM ANHÖRIG Bemötandet från personalen upplevdes övervägande bra och mer än tre fjärdedelar svarade positivt på frågan vilket innebär att de svarat bra eller ganska bra. De anhöriga svarade mycket positivt på frågan om hur de upplevde att deras närstående blivit bemött och stöttad av personalen på den geriatriska avdelningen. I kontakten med ansvarig läkare hade endast 27 av 39 (69 %) anhöriga svarat på frågan. Antal svar från de anhöriga var här mer fördelad mellan positiva, negativa respektive neutrala svar och ett 15

16 större antal anhöriga var negativa i sitt omdöme än i de andra bemötandefrågorna. I tabell 3 anges resultatet av bemötande och stöd med positiva, negativa och neutrala svar i antal och procentfördelning. Tabell 3. Bemötande och stöd. n= antal som besvarat frågan Personalens bemötande vid besök Enkätfråga 6 Personalens stöd till dig som anhörig Enkätfråga 10 Personalens bemötande av din närstående Enkätfråga 11 Personalens stöd vid närståendes personliga omvårdnad Enkätfråga 12 Kontakten med ansvarig läkare Enkätfråga 13 Antal svarand e n Andel positiv a n Ande l positi va % Andel negati va n Andel negati va % Andel neutra la n % 5 13 % 0 0 Andel neutra la % % 2 6 % 6 19 % % % % 1 3 % 4 11 % % 6 22 % % 3.3 INFORMATION I tidigare redovisade resultat av tillgänglighet, delaktighet och bemötande visade ett större antal anhöriga att de upplevde de teman som positiva. Under temat Information var svarsfrekvensen mer jämnt fördelad i positiva, negativa respektive neutrala svar. Resultatet visar att de inte var lika nöjda som med de övriga temans resultat. Många anhöriga svarade att de inte mottog någon information i flertalet av frågorna angående information. I frågan om information inför flytten till den geriatriska avdelningen upplevde hälften av de anhöriga att det inte fungerat. Antalet som svarat att de inte mottog någon information var 11 av 37 (30 %). Enkätfråga 15 avser hur de anhöriga upplevde att de fått information om avdelningens verksamhet och om den stämde överens med vad de mötte vid ankomsten till avdelningen. Resultatet 16

17 gällande den frågan visar att där hade 11 av 35 (31 %) svarat att de inte mottagit någon information angående detta. Drygt hälften upplevde att informationen om deras närståendes sjukdom och rehabilitering var positiv men även där hade anhöriga svarat att de inte mottagit någon information. Informationen till den närstående om sin sjukdom och rehabilitering upplevde anhöriga som positiv och där även de flesta närstående fått information. Tabell 4 visar resultatet av information och besvaras i procentfördelning och antal positiva, negativa och neutrala svar. Tabell 4. Information. Antal svar fördelat i procent gällande positiva, negativa och neutrala svar. n= antal anhöriga som svarat på frågan Information inför flytt till den geriatriska avdelningen? Enkätfråga 14 Antal Andel Andel Andel Andel Andel Andel svarand positiv positiv negati negati neutra neutra e a a va va la la n n % n % n % % % 4 11 % Överensstämde informationen med den verksamhet du mötte? Enkätfråga % % 7 20 % Hur var informationen till dig om din närståendes sjukdom? Enkätfråga % 9 24 % 6 16 % Hur var informationen till dig om din närståendes rehabilitering? Enkätfråga % 7 18 % % Hur var informationen till din närstående om sjukdomen? Enkätfråga % 4 12 % 6 18 % Hur tycker du informationen var till din närstående om rehabiliteringen? Enkätfråga % 5 15 % % 17

18 3.4 SKILLNADER I SVAR MELLAN GRUPP 1/GRUPP 2 Grupp 1 (studerade avdelningen) innefattar 39 anhöriga och grupp 2 (de tidigare studerade fyra avdelningarna) innefattar 194 anhöriga som besvarat vilken ålder de har. Medelåldern för de 22 kvinnor i grupp 1 var 63,5 år (SD 10,79) och för de 17 männen var medelålder 60,8 år (SD 12,50). Medelåldern för de 106 kvinnor i grupp 2 var 62,3 år (SD 10,99) och för de 88 män 65,1 år (SD 11,99) Tillgänglighet I temat tillgänglighet gjordes en analys för att se hur tillgängliga anhöriga upplevde att personalen var vid besök, via telefon och hur läkarnas tillgänglighet var. Mann-Whitney U-test användes för att se om det fanns någon statistiskt signifikant skillnad i hur anhöriga svarat i enkäten jämfört mellan grupp 1 och grupp 2. Ingen statistiskt signifikans skillnad kunde påvisas mellan grupperna i temat tillgänglighet (bilaga 5). Angående hur anhöriga svarat i temat tillgänglighet visas även procentfördelning, där ingen större skillnad i positiva svar kunde påvisas mellan grupp 1 och 2. Gällande negativa svar så visar skillnaden i procent att den är något större i jämförelsen mellan grupperna (tabell 5) Delaktighet Anhöriga tillfrågades om de fick vara så delaktiga som de ville i vården av sin närstående och även vilka aktiviteter som de anhöriga deltog i på avdelningen. Ingen statistiskt signifikant skillnad kunde påvisas mellan hur grupp 1 och grupp 2 svarade gällande delaktighet (bilaga 5). Procentfördelningen visar i tabell 5 att grupp 2 uppvisar en högre positiv procent än grupp 1. Anhöriga i båda grupperna visar att den aktivitet som hade störst andel deltagare var hembesök. Anhörigsamtal, vårdplanering och utskrivningssamtal hade ett fåtal av de anhöriga deltagit i Bemötande Temat bemötande innefattade hur de anhöriga upplevde personalens bemötande vid besök och hur personalen bemötte den närstående vid omvårdnaden. En statistisk signifikant skillnad kunde påvisas mellan grupp 1 och grupp 2 för de hopslagna positiva och negativa svar, gällande hur anhöriga upplevde kontakten med den ansvarige läkaren 18

19 på avdelningen [p = 0,005, z = -2,792]. I de övriga frågorna i temat bemötande kunde ingen statistiskt signifikant skillnad i svar påvisas mellan grupp 1 och grupp 2. Ingen statistiskt signifikans kunde heller påvisas om skillnad fanns i svar mellan grupp 1 och grupp 2 i hur de upplevde stödet från personalen eller hur de upplevde personalens stöd till närståendes personliga omvårdnad (bilaga 5). I grupp 2 visades ett större positivt resultat i temat bemötande i procent i jämförelse med grupp 1 (tabell 5) Information I temat information kunde inte heller någon statistiskt signifikant skillnad påvisas mellan grupperna (bilaga 5). Angående temat information påvisades ingen större skillnad i svar i procentfördelning mellan grupp 1 och grupp 2 (tabell 5). Tabell 5. Positiva och negativa svar gällande tillgänglighet, delaktighet, bemötande och information. i procent för grupp 1 och grupp 2. Neutrala svar redovisas ej. Tillgänglighet (frågorna 7, 8, 9) Delaktighet (fråga 20) Bemötande (frågorna 6, 10, 11, 12, 13) Information (frågorna 14, 15, 16, 17, 18, 19) Grupp 1 Positiva svar Grupp 1 Negativa svar Grupp 2 Positiva svar Grupp 2 Negativa svar 78.8% 16.1% 83.4% 6.4% 64,1% 15,4% 89,0% 11,0% 78.8% 8.2% 85.3% 3.6% 54.2% 25.0% 59.6% 23.9% 19

20 4. DISKUSSION 4.1 RESULTATDISKUSSION Syftet med denna studie var att få information om hur anhöriga upplevde vården av deras närstående på en geriatrisk avdelning i Uppsala län under Studien ville undersöka deras upplevelse av tillgänglighet, delaktighet, information och vilket bemötande de fick under vårdperioden. Syftet var också att studera om skillnader fanns i svar på den studerade avdelningen jämfört med de tidigare studerade geriatriska avdelningarna. Resultatet i studien ger en ökad kunskap om och förståelse för hur anhöriga upplever vården. Gällande skillnader i svar har även en jämförande procentfördelning gjorts för att visa om skillnader fanns i svar mellan grupperna. Positiva och negativa svar redovisas procentuellt i tabell 5. De anhöriga var övervägande positiva till vården av deras närstående gällande tillgänglighet, delaktighet och bemötande. I tillgängligheten hos läkarna var hälften av de anhöriga positiva men en tredjedel upplevde tillgängligheten negativ och en femtedel av de anhöriga hade inte besvarat den frågan. Studiens resultat i temat information visade att anhöriga upplevde informationen om vården av deras närstående som positiv. Anhöriga upplevde att informationen som de och deras närstående fick var relativt positiv men att många upplevde ändå att de inte fått delta vid informationsgivning. Resultatet visade att deras upplevelse av närståendes vård var mer positiv i temat tillgänglighet, delaktighet och bemötande än i information. Många anhöriga uppgav att de inte mottagit någon information i flertalet av frågorna i temat. Information behöver ges både skriftligt och muntligt men även kanske ges vid ett flertal tillfällen under vårdtiden. I studien jämfördes även om det fanns någon statistisk skillnad i hur anhöriga svarat i enkäten mellan den studerade avdelningen (n=1) och de tidigare studerade geriatriska avdelningarna (n=4). Ingen statistisk signifikans kunde påvisas mellan de båda grupperna förutom i frågan gällande kontakten med ansvarig läkare där en signifikant skillnad hittades. Anhörigas kontakt med läkaren kan bero på vilken av de fem geriatriska avdelningarna som den närstående vårdats på. På ett större sjukhus finns kanske läkare mer tillgängliga och det lättare går att få kontakt med den 20

21 ansvarige. Många anhöriga är positiva till vården och det finns enstaka områden som kan behöva ses över och däribland kontakten med ansvarig läkare Tillgänglighet och delaktighet Tillgängligheten hos personalen i föreliggande studie upplevdes som övervägande positiv förutom läkarnas tillgänglighet (tabell 2). En tredjedel av de anhöriga hade svarat vet ej angående läkarnas tillgänglighet och kan bero på okunskap om hur närvarande en läkare ska vara. Delaktigheten i vården upplevdes som övervägande positiv och även i Spichigers (2008) studie framkom hur viktigt det är att personal förstår att anhöriga får vara delaktiga i omvårdnaden. I en annan studie (Hertzberg & Ekman, 2000) önskade anhöriga att bli tillfrågade om förslag och att bli inbjudna att delta i arbete på avdelningen som gör att de känner sig sedda och välkomnade. Anhöriga önskade även ha mer inflytande i vården av deras närstående (Hertzberg et al, 2000). Även i en studie av Häggström et al. (2006) framgick att anhöriga hade behov av mer stöd och att få fler möjligheter att kunna delta i vården av sin anhörig. I jämförelsen mellan grupp 1 och 2 fanns ingen statistiskt signifikant skillnad gällande hur anhöriga upplevt tillgängligheten på de geriatriska avdelningar som studerats. Övervägande andel anhöriga var positiva men en större negativ svarsfrekvens fanns hos grupp 1 jämfört med grupp 2. I temat delaktighet kunde skillnader ses i procentfördelningen gällande positiva och negativa svar. Anhöriga i grupp 1 visade att drygt hälften hade upplevt delaktigheten som mycket positiv och i grupp 2 hade mer än tre fjärdedelar av de anhöriga lämnat ett positivt svar. I den jämförande analysen kunde ingen statistisk signifikans påvisas. I grupp 2 ingick fyra avdelningar i Uppsala län där några avdelningar är inom ett stort sjukhus. Skillnaden i svar som anhöriga angett visar att de i grupp 1 är mer nöjda med hur de fick vara delaktiga i vården än grupp 2. Aktiviteter på avdelningen som anhöriga kunde delta i var anhörigsamtal, vårdplanering, hembesök och utskrivningssamtal. Resultatet visade att övervägande få hade deltagit i merparten av aktiviteterna. Den aktivitet som de flesta anhöriga hade närvarat vid var hembesök. Uppfattningen författaren hade var att ett större antal skulle deltagit i de planerande aktiviteterna som vårdplanering och utskrivningssamtalet. Dessa relaterar till hur det ska fungera vid hemgång för deras närstående och de anhöriga borde ha haft ett intresse i sin närståendes vård efter hemgång. Anhöriga blir ofta en delaktiga i vår- 21

22 den efter hemgång från sjukhus och därför borde antalet ha varit större i dessa aktiviteter än vad det var i föreliggande studie Bemötande I föreliggande studie upplevde anhöriga att de och deras närstående bemöttes bra av personalen och att de flesta hade lämnat ett positivt svar i enkäten. Det visade att personalen hade ett bra bemötande och att de visade empati för de anhöriga och deras närstående. Enligt Travelbees teori (1971) är det en förutsättning för att en mellanmänsklig relation ska fungera är att sjuksköterskan har en förmåga att gå in och dela en annan persons upplevelser. På så vis kan sjuksköterskan förstå den andres tankar och känslor inför situationen som patient och anhöriga befinner sig i. Inga negativa svar fanns gällande hur personalen bemötte patienten på avdelningen. I kontakten med läkare hade endast 27 av 39 svarat och antal som svarat varken bra eller dåligt var högre än i övriga enkätfrågorna i ämnet bemötande (tabell 3). Anhörigas upplevelse av hur personalen gav stöd till både anhöriga och deras närstående uppgavs positivt men resultatet visar att de upplevde att stödet var bättre till deras närstående vid personlig omvårdnad än i stödet till de anhöriga. Även en studie gjord av (Wressle et al. 2007) visar att anhöriga upplevde att personalen stöttade deras närstående bättre än vad personalen gjorde med de anhöriga. I temat bemötande fanns en signifikant skillnad endast i frågan gällande hur de anhöriga upplevde kontakten med ansvarig läkare, i övrigt kunde ingen statistiskt signifikant skillnad påvisas vid jämförelsen mellan grupp 1 och grupp 2. Det fanns inte heller någon större skillnad procentuellt i hur de anhöriga svarat i enkäten på frågorna om bemötande. Enligt litteraturgenomgången och av författarens egen erfarenhet så är en generell uppfattning att de flesta som arbetar inom hälso- och sjukvård har ett gott bemötande mot patienter och deras anhöriga. Detta kanske speglar de anhörigas svar i enkäten där övervägande upplevde att de bemötts positivt på de geriatriska vårdavdelningar som deras närstående vårdats Information I temat information visar resultatet att brister fanns i kommunikationen mellan personal och anhöriga men även i den samordnande kommunikationen och där finns mycket för- 22

23 bättringsarbete att göra. I Hertzberg & Ekmans studie (2000) menade anhöriga att de själva fick söka information som de tyckte att personalen skulle informerat om. Även i en studie gjord av White et al. från 2007 menade anhöriga att om de fått bättre informationen och svar på de frågor de hade om sin närstående så menade de att samarbetet med personalen skulle ha fungerat bättre. Författarna menar att de anhöriga som inte fick tillräckligt med kunskap och information om sin närstående inte kände sig delaktiga i vården. Kommunikation mellan olika vårdinstanser som gavs då den närstående hade flyttats från en avdelning till en annan upplevde de anhöriga som negativ (tabell 4). Resultatet visade att många upplevde att informationen om flytten av deras närstående till en annan avdelning var bristfällig och detsamma gällde informationen om hur de upplevde verksamheten de mötte. Ett antal anhöriga menade att informationen hade varit bristfällig men att de ändå upplevde att informationen till viss del fungerat bra. Författaren i denna studie menar att anhöriga kan ha olika svårt att ta in både skriftlig och muntlig information från personalen. Personalen kan uppleva att de har lämnat information men att den kan uppfattas olika beroende på individ. I en studie av Söderström et al. (2006) menade även författarna där att anhöriga kan uppleva information på olika sätt men att den även kan vara olika viktig för anhöriga. Anhöriga menade att det även kunde finnas en outtalad information på vårdavdelningen som inte alla anhöriga förstod. De som upplevde informationen som viktig och även förstod den dolda informationen upplevde att de kunde var mer öppna med sina klagomål mot vården kring deras närstående. Den grupp av anhöriga som hade svårt att förstå den givna informationen men även den outtalade informationen kunde känna sig övergivna av personalen. Resultatet i den studien gjorde att personalen började reflektera över hur de bemötte anhöriga på avdelningen. I jämförelsen mellan grupp 1 och grupp 2 utfördes en statistisk analys för att se om skillnad i svar fanns men ingen statistiskt signifikant skillnad kunde påvisas mellan grupperna. Anhöriga i grupp 1 och grupp 2 har svarat likvärdigt procentuellt både gällande positiva och negativa svar. Tendensen visar att nästan en fjärdel av alla anhöriga i båda grupperna har svarat negativt i frågorna om information. Författaren menar att det är området information som verksamhetschefer och personal på de geriatriska avdelningarna behöver arbeta mer med och utforma rutiner för hur 23

24 informationsflödet till patienter och anhöriga ska utföras likvärdigt över hela Uppsala län. Även i en studie av Wressle et al. (2007) menar författarna att ämnesområdet information är ett tänkbart område för förbättringsarbete inom hälso- och sjukvården. 4.2 METODDISKUSSION Föreliggande studie utfördes med ett material som redan fanns insamlat och den ansvarige för studien överlämnade det färdiga materialet med numrerade enkäter och resterande material på ett USB minne till författaren. Författaren menar att hon fick förlita sig på att materialet var komplett och att inskränkningar i kunskapsområdet kan finnas då ingen förkunskap om ämnet fanns utan endast muntligt blev informerad om studien. En fördel kan vara att författaren arbetat inom den geriatriska vården i 25 år och därmed har en erfarenhet av den geriatriska vården av äldre personer. En annan fördel kan vara att ingen förutfattad mening fanns hos författaren utan hon fick förlita sig på resultatet som framkom efter analys. Författaren hade inte heller någon information om vilken av de fem avdelningarna som analyserades och det kan ha varit till fördel då ingen förutfattad mening fanns. Författaren menar att hon i sitt arbete träffar många av dessa patienter och deras anhöriga som vårdats på någon av de geriatriska avdelningar som ingått i studien och där de ger både ris och ros till avdelningarna. I den större studien erbjöds 250 anhöriga att delta och dessa var fördelade på 50 per geriatrisk avdelning. Av de fem delstudierna är fyra avslutade och den föreliggande delstudien är den sista att studera. I varje delstudie tillfrågades 50 anhöriga om de ville delta i en studie, antal anhöriga som ingick i den föreliggande studien var 39 st. (bortfall 11). Enkätens validitet svarar väl mot syftet av denna studie, vilket innebär att det som mäts i studien är relevant i sammanhanget. Antalet deltagare per fråga avviker något i antal och det kan relatera till att ett antal av de anhörigas enkäter ej var korrekt ifyllda där de av misstag hade delat sig vid kopiering. Författaren menar att enkätens utformning kan ha påverkat hur deltagarna uppfattade enkätfrågorna. I enkäten fanns möjlighet att skriva kommentar på varje fråga. Ett antal anhöriga hade istället för att fylla i ett svarsalternativ skrivit en kommentar. De flesta kommentarer som de anhöriga skrivit gällde främst hur de upplevt kontakten med läkarna och hur tillgängliga de upplevt att de varit på avdelningen. I och med att en kommentar skrivits istället för att fylla i ett svarsalternativ räknades det som bortfall. Bortfallet i de två specifika frågorna kan ha 24

25 påverkat resultatet och därmed minskat generaliserbarheten. Inga kommentarer har analyserats i den föreliggande studien. Utformningen av enkäten med frågor och kommentarer kan ha gett ett annorlunda resultat om kommentar inte funnits med, de anhöriga hade då kanske istället fyllt i något svarsalternativ istället för att ha skrivit en kommentar. Författaren tror ändå inte att det medfört någon påverkan på resultatet eftersom de kommentarer som fanns i det närmaste gick att utläsa vilket svarsalternativ de skulle ha gett. En av de frågorna där flest kommentarer skrivits gällde hur anhöriga upplevt tillgängligheten hos läkarna och där bortfallet var störst (n=13). Författaren menar att en orsak kan vara att anhöriga inte hade kunskap i den specifika frågan om hur tillgänglig en läkare ska vara på en geriatrisk avdelning och de upplevde att det därmed kändes lättare att skriva en kommentar eller inte besvara frågan alls. En annan förklaring kan vara att de inte hade försökt få kontakt med läkaren och därmed inte vet om de är tillgängliga eller inte. Resterande resultatet i föreliggande studie är generaliserbara på den stora populationen och det ger en hög extern validitet. I jämförelsen mellan de båda grupperna kunde ingen signifikant skillnad påvisas. Resultatet innebär att de fem delstudiernas anhöriga upplever vården av deras närstående på likvärdigt sätt. Denna likvärdiga mätning är därför gjord på ett tillförlitligt sätt och innebär att reliabiliteten är hög. 4.3 BETYDELSE FÖR FRAMTIDA STUDIER Informationsområdet kan vara ett ämne att studera vidare på relaterat till att anhörigas upplevelse var att där fanns förbättringar att göra. Både Hertzberg & Ekman (2000) och White et al. (2007) menar i sina studier att information är ett förbättringsområde SLUTSATS Anhörigas upplevelse är övervägande positiva till den geriatriska vården när de gäller parametrarna tillgänglighet, delaktighet och bemötande, däremot förefaller området information vara en utgångspunkt som kan förbättras. De geriatriska avdelningarnas verksamhetschefer ville ha en utvärdering av hur anhöriga till personer som vårdats på en geriatrisk avdelning upplevde vården. De ville veta brister men också vad som var 25

26 positivt. Resultatet i studien kan kanske leda till ett fortsatt förbättringsarbete och att det innebär att vården kvalitetssäkras. Hur anhöriga uppfattar sjukvårdspersonalens engagemang visar en studie gjord av Wright & Leahey (2005) som menar att det ibland kan vara tillräckligt om sjukvårdspersonal ger anhöriga och deras familjer några minuter av sin tid. Det kan räcka för att tillfredsställa de anhörigas behov av kontakt och information men att det kan även kan spara mycket tid för personalen under resten av vårdtiden på en avdelning. Det kan vara något för oss i sjukvården att tänka på, att det kan vara de små sakerna som anhöriga uppfattar att vi som personal gör kan ge den effekt vi vill uppnå i samarbetet med anhöriga. 26

27 REFERENSER Backman J (2008). Rapporter och uppsatser. Studentlitteratur: Danmark s Edling C & Hedström P (2003). Kvantitativa metoder Grundläggande analysmetoder för samhälls- och beteendevetare. Studentlitteratur: Lund. Hertzberg A & Ekman S L (2000). We, not them and us? Views on the relationships and interactions between staff and relatives of older people permanently living in nursing homes. Journal of Advanced Nursing, 31, Häggström E, Kihlgren A, Kihlgren M, Sörlie V (2006). Relatives struggle for an improved and more just care for older people in community care. Journal of Clinical Nursing 16, Isola A, Backman K, Voutilainen P, Rautsiala T (2003). Family members experiences of the quality of geriatric care. Scand. Journal for Caring Science 2003, 17, Kirkkevold M (2004). Joyce Travelbee. Omvårdnadsteorier 2:upplagan. Studentlitteratur. Lund. Polit D.F & Beck C.T (2008). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. (SCB) Statistiska Centralbyrån. (090914). Välfärd Nr Tillgänglig via Internet: < f> 27