Kartläggning av tungt narkotikamissbruk i Göteborg 2011 Metodrapport

Transkript

1 Kartläggning av tungt narkotikamissbruk i Göteborg 2011 Metodrapport Mats Anderberg Mikael Dahlberg Kunskapskällar n Rapport 2012:2

2 Göteborgs Stad, Social resursförvaltning Kunskapskällar n 2012 Illustration: Lina Bandström ISBN: Innehållsförteckning Förord Introduktion Bakgrund till projektet Mörkertalsberäkning och skattning Metoder för att uppskatta förekomst av tungt narkotikamissbruk Case-finding Capture-recapture Truncated poisson Metod Definition av tungt narkotikamissbruk Individkod och inklusionkriterier Urvalsperiod Urval Material och genomförande Tillförlitlighet och bortfall Statistisk bearbetning och analys Diskussion Implikationer för framtida kartläggningar Referenser...25 Bilaga 1. Kunskapssammanställning...30 Bilaga 2. Kartläggningens urvalsperiod...32 Bilaga 3. Kartläggningens enkät...33 Bilaga 4. Analys av uppgifter från Polisen...36 Bilaga 5. Källornas inrapportering...38 Kunskapskällar n Rapport 2012:2 Social utveckling Social resursförvaltning Göteborgs Stad Göteborg

3 Förord Vi befinner oss i en tid när forskning alltmer efterfrågas och används som underlag för olika former av utveckling och beslut om samhälleliga interventioner. Inom det sociala området propageras för en mer evidensbaserad praktik där valet av insatser ska grundas på en sammanvägning av forskningsresultat, professionell erfarenhet samt brukarens behov och önskemål. I Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård som utkom 2007, vars implementeringsarbete nu är inne i en avslutningsfas, anges tydliga anvisningar om fungerande arbetssätt och behandlingsmetoder för särskilda målgrupper. Utgångspunkten i ett mer forsknings- eller kunskapsbaserat förhållningssätt kan vara kunskaper om just olika klient- eller brukargrupper. En fråga som kan ställas handlar om förekomsten av ett specifikt problem, exempelvis som i detta fall om hur många personer det finns i Göteborg som har ett tungt eller problematiskt narkotikamissbruk. En annan fråga kan gälla droganvändningen eller hur levnadsvillkoren ter sig för nämnda grupp. Att kartlägga denna typ av frågeställningar är ett viktigt första steg i riktning mot en mer kunskapsbaserad praktik. Först därefter kan utveckling och införande av särskilda insatser och metoder diskuteras. Initiativet till kartläggning av det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Göteborg stad är enligt vår mening därför föredömligt. Det tunga narkotikamissbrukets omfattning och karaktär redovisas i huvudrapporten Kartläggning av tungt narkotikamissbruk i Göteborg Syftet med föreliggande metodrapport är att redogöra för och diskutera studiens metodologiska utgångspunkter och överväganden samt genomförande. Ytterligare en tanke med rapporten är att ge råd och anvisningar för framtida kartläggningar av tungt narkotikamissbruk. Att genomföra skattningar och beräkna mörkertal visade sig vara en omfattande och komplicerad forskningsfråga. Rapporten gör inte anspråk på att vara fullständig eller heltäckande när det gäller de använda statistiska analysmetoderna. Den kan snarare ses som ett bidrag, där nämnda metoders användning och begränsningar diskuteras utifrån en genomförd undersökning. Vi vill särskilt framhålla att det varit ett spännande och mycket lärorikt forskningsuppdrag. Kartläggningen som helhet hade inte kunnat genomföras utan benäget bistånd från projektorganisationen vid Kunskapskällar n, Social resursförvaltning. Vi vill passa på att tacka samtliga i denna projektorganisation för ett givande samarbete: Maj Bjurving, Ulla Kungur, Ove Lundgren och Karin Patriksson. Karin får ett extra tack som den oförtröttlige projektledare som ansvarat för helheten. Slutligen vill vi tacka Mats Fridell, professor i Psykologi vid Linnéuniversitetet, för genomläsning och granskning av manus till denna rapport. 1. Introduktion Det tunga narkotikamissbrukets omfattning och karaktär i Göteborg 2011 har kartlagts och redovisats i rapporten Kartläggning av tungt narkotikamissbruk i Göteborg 2011 (Kunskapskällar n, 2012). Syftet med förevarande metodrapport är att redogöra för och diskutera studiens metodologiska utgångspunkter och överväganden samt genomförande. Ytterligare en tanke med rapporten är att ge råd och anvisningar för framtida kartläggningar av tungt eller problematiskt narkotikamissbruk. 1.1 Bakgrund till projektet Göteborgs Stad har beslutat att under år 2011 undersöka omfattningen av det tunga narkotikamissbruket. Syftet med kartläggningen är att få en tillförlitlig bild av förekomsten av denna problematik, där kunskapen är tänkt att utgöra ett stöd för staden i planerings- och utvecklingsarbetet inom missbruksområdet. Tanken är att fortlöpande kunna följa utvecklingen genom att liknande undersökningar genomförs vart sjätte år. 1.2 Mörkertalsberäkning och skattning En skattning av tungt narkotikamissbruk består av två delar, dels de personer som rapporterats genom kartläggning/enkäter och dels en statistisk beräkning av det s.k. mörkertal som antas förekomma när det gäller den här typen av problematik. Några olika vedertagna analysmodeller för beräkning av mörkertal och förekomst av tungt narkotikamissbruk i Göteborg har prövats med varierande resultat.mörkertalsberäkningen innefattar de identifierade personerna som har rapporterats av deltagande verksamheter samt personer som vårdats för någon form av narktikadiagnos i den slutna sjukvården. Nedanstående tabell beskriver de utförda mörkertalsanalyserna. Tabell 1. Sammanställning av mörkertalsberäkning med olika analysmodeller. Metodik Faktisk uppgift Mörkertal Total skattning Truncated poisson* Truncated poisson (Chao) Truncated poisson (Zelterman) Capture-recapture (fem källor) Capture-recapture (tre källor) Mats Anderberg & Mikael Dahlberg Växjö och Göteborg i mars 2012 * I enlighet med den formel som använts i tidigare svenska skattningar (se Brå 2003 och FHI 2010). 4 5

4 Att utifrån den utförda kartläggningen samt ovanstående uppgifter dra slutsatser som pekar mot en ökning eller minskning av det tunga narkotikamissbruket i Göteborg är därför mycket vanskligt. Dock kan man göra några grundläggande konstateranden. För det första finns det uppgifter om cirka individer i själva kartläggningen och därför är det ett rimligt antagande att förekomsten åtminstone inte är lägre. För det andra saknas det rapportering från verksamheter som kunde ha deltagit i kartläggningen och det finns också uppgifter om viss underrapportering från sådana som deltagit. Det existerar med andra ord ett verkligt mörkertal. Som framgår av tabellen ger de använda statistiska metoderna en varierande storlek på mörkertalet, från till När de faktiskt rapporterade individerna adderas till dessa uppgifter, varierar den totala omfattningen av det tunga narkotikamissbruket i Göteborg mellan och personer. I huvudrapporten redovisades även en beskrivning av de identifierade individernas droganvändning, pågående vårdkontakter samt levnadsvillkor (Kunskapskällar n 2012). 2. Metoder för att uppskatta förekomst av tungt narkotikamissbruk Att kartlägga antalet personer med narkotikamissbruk på ett giltigt och tillförlitligt sätt är en utmaning som är förenad med både komplexitet och osäkerhet. Ingen enskild metodik kan ensam lösa uppgiften, utan olika forskningsstrategier och en kombination av olika tekniker bör eftersträvas. Här följer en genomgång av de olika insamlingsmetoder och statistiska analyser som tillämpats i kartläggningen. 2.1 Case-finding Olsson (1999) redogör i en bilaga till den statliga utredningen Narkotikastatistik för ett antal olika metoder för att kartlägga omfattningen av narkotikamissbruk. En av dessa, som också använts vid de s.k. UNO-undersökningar som genomförts i Sverige 1979 och 1992 samt i MAX-98, är case-finding. Case-finding i dessa sammanhang innebär att uppgifter om kända individer som omfattas av definitionen och deras aktuella missbruk inhämtas från verksamheter som kan tänkas komma i kontakt med dessa personer. Ett omfattande narkotikamissbruk medför vanligtvis problem och behov inom flera livsområden (t.ex. medicinska, psykologiska, juridiska och sociala), vilket får till följd att en enskild individ kan ha kontakt med en eller flera myndigheter och organisationer. Tänkbara verksamheter är t.ex. sjukvård, socialtjänst, kriminalvård, polis, frivilligorganisationer. Den information som erhålls från enbart en källa ger emellertid en begränsad bild av populationen och innebär således en underskattning av det totala antalet individer. För att få en högre täckningsgrad och därmed säkrare helhetsbild av förekomsten är det viktigt att kombinera flera olika informationskällor. Ju fler källor, desto fullständigare kan bilden bli (Bloor 2005; Hay 1997; Simon 1997). Det kan emellertid vara kostsamt att administrera denna typ av studier och svårt att få relevant information från samtliga källor (EMCDDA 1999a). Olsson (1999) drar slutsatsen att case-finding är en alltför komplicerad och osäker metodik för användning på nationell nivå, men bedömer att den är desto mer tillämpbar och relevant vid lokala studier. 2.2 Capture-recapture Capture-recapture är en statistisk analysmetod som bl.a. använts inom epidemiologin för kartläggning och för skattning av mörkertal, ofta beträffande populationer som det saknas grundläggande information om (Hickman et al 2002; Hook & Regal 1995; 2000a; Millar et al 2008). Metoden har sitt ursprung inom ekologin och zoologin, där den använts för skattning av olika djurpopulationers storlek. Eftersom bruk av narkotika är kriminaliserat och i hög grad stigmatiserat finns det narkotikaanvändning som till viss del är dold och som det därför saknas kunskap om. Det finns personer med detta problem som inte har kontakt med vårdsystemet och som därmed inte heller fångas i en case-finding studie. Metoden capture-recapture bygger på att det finns överlappande uppgifter från minst två källor, som sedan används för att skatta antalet individer som inte förekommer i några av dessa. Detta möjliggör en sammanvägd uppskatt- 6 7

5 ning av den totala populationen. Tekniken har använts i ett flertal studier för att studera förekomst av drogmissbruk, HIV, hemlöshet och liknande problematik, särskilt sedan de statistiska analyserna har utvecklats och förfinats (Bloor 2005; EMCDDA 1999a; 1999b; Hickman et al 2002; 2006). För empiriska studier som specifikt studerar förekomst av olika typer av narkotikamissbruk på lokal och nationell nivå se sammanställning i bilaga 1. Metoden capture-recapture bygger på ett antal grundantaganden som måste uppfyllas eller hanteras på olika sätt. Följande fem antaganden är viktiga att ta i beaktande (Hickman et al 2002): Klassifikationen av individer tillhörande populationen är korrekt Informationskällornas uppgifter är representativa för populationen Populationen är sluten och statisk Populationen är homogen Informationskällornas oberoende mellan varandra Metodens begränsningar grundar sig främst på att det att det är svårt eller t.o.m. omöjligt att uppfylla samtliga grundantaganden (Hickman et al 2002; Hook & Regal 1995; Uhl & Seidler 2001), vilket innebär att brister i några sådana avseenden kan ge osäkra och svårtolkade resultat (se t.ex. Brenner 1996; Chao et al 2001; Cormack 1999a; 1999b; Corrao et al 2000; Domingo-Salvany et al 1998; Hook & Regal 1993; 1995; 1999; 2000b; Korf 1997; Neugebauer & Wittes 1994; Papoz et al 1996; Tilling 2001). Bland forskare tycks det finnas flera olika sätt att tolka eller förhålla sig till de grundformler som metoden baseras på. Ett antal svenska studier som haft stor betydelse för bedömningen av omfattningen av narkotikamissbruket på nationell nivå har genomförts med en specifik variant av truncated poisson (t.ex. Brå 2003; FHI 2010). I internationella studier (se t.ex. Hay 2003; Hay & Smit 2003; Kimber et al 2008) utgår man från de ursprungliga statistiska grundformler som skapats av Chao respektive Zelterman (se Zelterman 1988; Uhl & Seidler 2001). En fördel med truncated poisson är att den bygger på befintlig information, är relativt enkel att använda och därmed kostnadseffektiv. För estimering av specifika grupper som t.ex. personer med injektionsmissbruk och för bedömning av trender anses metoden vara särskilt användbar (Hay & Smit 2003). Truncated poisson som metod för skattning av mörkertal är kritiserad på såväl teoretisk som praktisk grund. Med tanke på att den utgår från ett enda specifikt register och därmed från en specifik målgrupp samt utifrån metodikens grundantaganden om konstanta vårdtillfällen är det tveksamt om den ensam kan ge representativa, säkra eller valida skattningar (Choi & Comiskey 2003; Hickman et al 2002; 2006; Hickman & Taylor 2005; Law et al 2006; Uhl & Seidler 2001). 2.3 Truncated poisson Truncated poisson kan användas för att statistiskt beräkna och skatta förekomst av narkotikamissbruk med stöd av enbart en källa, t.ex. befintliga uppgifter ur ett sjukvårds- eller kriminalvårdsregister. Metoden bygger på en skattning som utgår från upprepade händelser eller vårdtillfällen under en viss period (Brå 2003; Choi & Comiskey 2003; EMCDDA 1999a; FHI 2010; Hay 2003; Hay & Smit 2003; Hser 1993; Kimber et al 2008; UN 2003). Principen är att fördelningen mellan de personer som förekommer en eller två gånger i det aktuella registret används för att statistiskt beräkna dem som förekommer noll gånger, vilket innebär att icke-händelser eller dem som hypotetiskt ännu inte observerats på så sätt kan beräknas (d.v.s. mörkertalet). Även här är flera av de antaganden som finns för capturerecapture metodiken gällande, t.ex. att populationen är sluten och homogen. Dessutom förutsätts att sannolikheten att ingå i materialet är konstant och att antalet individer som förekommer en gång står i direkt proportion till dem som förekommer två gånger. Metoden utgår även från antagandet att de individer som förekommer tre eller fler gånger i t.ex. ett sjukvårdsregister inte är representativa för populationen och därmed mindre relevanta för skattning av mörkertalet. 8 9

6 3. Metod Frågan om hur många personer med tungt narkotikamissbruk det finns i Göteborg eller i andra städer har som tidigare nämnts inga enkla eller givna svar, då det inte finns befintliga register eller dokumentationssystem som omfattar samtliga individer med denna problematik. Det finns även flera olika metodiker för att undersöka prevalens av narkotikamissbruk. Oberoende av vilken metod som väljs handlar det ytterst om olika former av uppskattningar, mer eller mindre tillförlitliga eller giltiga. 3.1 Definition av tungt narkotikamissbruk Begreppet tungt narkotikamissbruk är inte entydigt och kan definieras eller tolkas på flera olika sätt (SOU 2005). Internationellt används sällan denna typ av begrepp, istället är beteckningen problematic drug betydligt mer vanligt förekommande (se forskningsgenomgång i bilaga 1). Även i den senaste nationella skattningen har begreppet problematiskt narkotikaanvändning anammats (se FHI 2010). I den genomförda undersökningen bygger definitionen avseende tungt narkotikamissbruk på tidigare svenska kartläggningar (se Olsson et al 2001) och lyder som följer: personer, oavsett ålder, som under de senaste 12 månaderna någon gång injicerat narkotika eller som intagit narkotika på annat sätt dagligen eller så gott som dagligen (4 dagar eller mer per vecka) de senaste 30 dagarna. Den använda definitionen möjliggör därmed viss jämförelse med tidigare kartläggningar. Definitionen kan dessutom operationaliseras. Detta betyder att begrepp kan formuleras som ett antal mätbara indikatorer eller frågor, något som underlättar bestämning av vilka personer som ska inkluderas i studien. 3.2 Individkod och inklusionkriterier Den s.k. individkoden (födelseår, födelsedag och initialer i för- respektive efternamn, t.ex. 6513MD) har använts som huvudsaklig sorteringsvariabel och för kontroll av dubbelrapportering. Det innebär att hantering av namn, personuppgifter eller adresser inte har förekommit. Det avgörande inklusionskriteriet i undersökningen har varit huruvida en rapporterad person uppfyller definitionen för tungt narkotikamissbruk. Övriga uppgifter som ligger till grund för inkludering/exkludering har varit följande: Undersökningens kriterier för tidsperiod Göteborg som hemkommun Alltför ofullständiga enkäter/formulär En skillnad i tillvägagångssätt i jämförelse med MAX-98 är att den genomförda studien enbart efterfrågat tungt narkotikamissbruk och inte samtliga former av narkotikamissbruk som är fallet i tidigare undersökningar där man ur samtliga rapporterade sållat fram dem som uppfyller definitionen för tungt narkotikamissbruk (se Olsson et al 2001). Fördelen med nämnda tillvägagångssätt kan vara att deltagande personal enbart behöver lämna uppgifter för de personer som uppfyller kriterierna. En nackdel kan vara att enkätuppgifter inte lämnas när osäkerhet om inklusionskriterier råder. 3.3 Urvalsperiod Insamling av uppgifter har skett i samverkan med myndigheter och organisationer som varit i kontakt med personer med narkotikamissbruk under tidsperioden till Det innebär att själva användningen av narkotika kan ha skett före nämnd tidsperiod, men inte innan En förklarande beskrivning av den urvals- och observationsperiod som använts i kartläggningen presenteras i bilaga Urval Undersökningen har genomförts som en case-findingstudie med enkäter som riktar sig till de verksamheter som förväntas komma i kontakt med den aktuella målgruppen. Enkäterna har fyllts i av personal som vid minst ett tillfälle under urvalsperioden, till , haft kontakt med någon person som uppfyllde definitionen för tungt narkotikamissbruk. De verksamheter som har lämnat uppgifter är knutna till socialtjänsten, sjukvården, kriminalvården och frivilligorganisationerna. Deltagande verksamheter och enheter har kategoriserats i fem källor: socialkontor, boendeoch öppenvårdsverksamhet, beroendevård, kriminalvård samt frivilligorganisationer. Det har sammantaget inkommit rapporteringar och tabellen nedan åskådliggör fördelningen mellan de olika kategorierna. Tabell 2. Fördelning av uppgiftslämnare Uppgiftslämnare Antal Procent Socialkontor Boende- och öppenvårdsverksamhet Beroendevård Kriminalvård Frivilligorganisationer Totalt Sammanlagt har cirka 120 enheter deltagit i kartläggningen, vilka har representerats av 72 kontaktpersoner. Den något osäkra uppgiften om deltagande enheter beror på att alla inte fyllt i enhetsnivå i enkäterna. Följande enheter har deltagit i kartläggningen: De tio socialkontor vid respektive stadsdelsnämnd som i sin tur är uppdelade i mindre enheter, där sammanlagt cirka enheter har deltagit i rapporteringen. Intentionen har varit att innefatta samtliga arbetsgrupper inom IFO-området (Individ- och familjeomsorg), vilka exempelvis utgörs av arbete med försörjningsstöd och missbruksproblematik

7 Social resursförvaltning genom cirka 50 enheter inom boende- och öppenvårdsverksamheten. Boendeverksamheten i Göteborg har ett 40-tal delenheter som tillhandahåller boende för personer som står utanför den reguljära bostadsmarknaden. Boendet kan vara båda av tillfällig/akut eller en mer långsiktig karaktär. Utöver boendeverksamhet finns i förvaltningen även Socialjouren samt specialiserade öppenvårdsinsatser till ungdomar och vuxna med missbruksproblem vid sammantaget åtta mottagningar. Sjukvården genom 15 enheter/avdelningar inom Beroendeklinikens samtliga öppna och slutna delar. Inom Beroendeklinikens organisation återfinns specialiserad öppenvård för missbruksproblem samt avdelningar för abstinensbehandling och inställning av substitutionsbehandling. Kriminalvården via häktet i Göteborg, anstalten Högsbo och frivården. Frivilligorganisationer i form av Stadsmissionen, Räddningsmissionen, Frälsningsarmén och Skyddsvärnet, vilka var och en är uppdelade i mindre enheter. 3.5 Material och genomförande Kartläggningen har föregåtts av ett omfattande förankrings- och förberedelsearbete som påbörjades våren En särskild projektorganisation vid Kunskapskällar n vid Social resursförvaltning vid Social resursförvaltning i Göteborgs Stad har haft ansvar för kartläggningsarbetet. Samtliga 72 kontaktpersoner har deltagit vid informationsmöten om kartläggningen, arrangerade av projektorganisationen. Representanter från projektorganisationen har också besökt flera av de deltagande enheterna och informerat all personal. Förutom kontaktpersoner och informationsmöten har support om datainsamling, enkät och manual förmedlats via information på en särskild hemsida ( kk) samt per telefon och via mail. Projektorganisationen ansvarade även för själva datainsamlingen (enkäter) som påbörjades den 1 april Deltagande enheter uppmanades att inkomma med enkäter senast den 15 juni Förutom enkäter har materialet kompletterats med uppgifter ur två olika dokumentationssystem, IKMDOK och ASI-net. Det inkom totalt enkäter och av dessa var 176 enkäter ofullständiga eller uppfyllde inte kriterierna för tungt narkotikamissbruk. Följande tabell visar hur materialet är fördelat mellan enkäter och dokumentationssystem. Tabell 3. Fördelning av enkäter och dokumentationssystem. Material Antal Procent Enkät Vårddata (DOK, UngDOK, ASI) Totalt Den enkät som tagits fram och som utgör den huvudsakliga datainsamlingsmetoden för undersökningen, innehåller 20 frågor (se bilaga 3). Förutom vissa grundläggande uppgifter om den rapporterande verksamheten och den enskilda personen (såsom kön, ålder och stadsdel) ingår frågor om droganvändning, vård- och behandlingskontakter samt vissa levnadsförhållanden som t.ex. boende och försörjning. Vid en första granskning av materialet exkluderades rapporteringar som inte omfattades av definitionen för tungt narkotikamissbruk. Därefter identifierades dubbelrapporteringar utifrån individkod. Identifiering och kontroll av enskilda rapporteringar kunde även i vissa fall ske med hjälp av uppgifter om kön, ålder, stadsdelstillhörighet samt angiven primärdrog och annan drog. Dubbelrapporteringar togs bort så att endast en individ per källa förekom. Dessa granskningar genomfördes var för sig i både enkät och vårddata. Efter den ingående granskningen av varje enskild rapportering sammanfördes de olika materialen i en gemensam utformad datastruktur, där återigen dubbelrapporteringar i relation till de fem olika källorna kontrollerades och exkluderades. Sammantaget identifierades unika individer bland inkomna rapporteringarna. Förekomsten av individer som rapporterades i mer än en källa illustreras i nedanstående tabell. Tabell 4. Individrapporteringar i relation till de fem källorna Individrapportering Antal Procent Förekommer i en källa Förekommer i två källor Förekommer i tre källor 74 4 Förekommer i fyra källor 13 1 Förekommer i samtliga fem källor 1 - Totalt Tabellen visar att det är 81 procent av de unika rapporteringarna som förekommer endast i en källa och således resterande 19 procent som återfinns i två eller fler av de fem källorna. En illustration över samtliga källors rapporteringar presenteras utförligare i en annan tabell (se bilaga 3). Som framgår har 81 procent av samtliga rapporteringar skett med enkäter. För övriga 19 procent har rapporteringen inhämtats via dokumentationssystem

8 Nedanstående tabell beskriver de individerna i förhållande till några av kartläggningens grundläggande variabler. Tabell 5. Individernas procentuella fördelning avseende respektive källa för grundvariablerna kön, ålder, droganvändning, försörjning och boende. Kön (N=1708) Variabler Socialkontor Boende och öppenvårdsverksamhet Beroendevård Kriminalvård Frivillig- Totalt organisationer Män Kvinnor Ålder (N=1708) 19 år och yngre år år år år och äldre Primär drog (N=1708) Amfetamin Heroin och andra opiater Cannabis Alkohol Läkemedel Övriga preparat Injicering primär drog (N=1493) Försörjning senaste 6 mån (N=1568) Lönebaserad inkomst Ersättning från FK Försörjningsstöd Försörjd av förälder Annan försörjning Boendeform senaste 6 mån (N=1619) Egen bostad Hos föräldrar Andrahand mm Institution Saknar bostad Cannabis innefattar hasch och marijuana. 2 Läkemedel omfattas av dämpande och smärtstillande läkemedel. 3 Övriga preparat utgörs av GHB/GBL, annat preparat, kokain, anabola androgena steroider samt LSD och andra hallucinogener. 4 Eget arbete, A-kassa, sjukpenning, ålderspension, studiebidrag, studiemedel, föräldrapenning. 5 Sjukersättning, aktivitetsersättning. 6 Kriminalitet, prostitution, annan försörjning. 7 Försöks- eller träningslägenhet, institution, familjevård, fängelse, häkte. 8 Hotell, hos släktingar, bostadslös, annan boendeform Tabellen visar på att det föreligger tydliga skillnader mellan de grupper som tillhör respektive källa. Rapporteras man av stadsdelarnas socialkontor är man ofta mellan år, har amfetamin som primär drog, injicering är vanligare i jämförelse med andra källors individer. Man har i högre grad ersättning via försörjningsstöd eller från Försäkringskassa samt bor oftare i någon form av institution. I källan boende och öppenvårdsverksamhet återfinns dels en yngre grupp och dels en äldre grupp. Den primära drogen är i större utsträckning cannabis eller amfetamin och man försörjs främst via studiemedel eller annan lönebaserad inkomst samt via föräldrar. Beträffande boende är det vanligare att man bor hos föräldrar, via andrahand eller är bostadslös. Beroendevårdens rapporteringar innehåller en större andel kvinnor, tillhör huvudsakligen åldersgruppen 30 39, uppges ha heroin och andra opiater eller alkohol och läkemedel som primär drog. Gruppens försörjning härrör i högre grad från lönebaserade inkomster eller ersättning via Försäkringskassa. De uppges även betydligt oftare än andra grupper ha egen bostad. De personer som huvudsakligen rapporteras av kriminalvården är ofta män i åldern år och har amfetamin eller cannabis som sin primära drog. I högre grad får man inkomst via annan försörjning eller kriminalitet. I denna grupp saknar en stor andel bostad, alternativt bor hos föräldrar eller i andra hand. Rapporterade individer från frivilligorganisationerna är oftare män i åldern 40 år och äldre. Som primär drog anges i högre utsträckning amfetamin och alkohol samt att injicering oftare sker i jämförelse med andra grupper. Dessa personer har oftare inkomst via försörjningsstöd samt på annat sätt eller via kriminalitet. Sammantaget visar tabell 5 ovan på den heterogenitet som finns i materialet och att de fem källorna delvis representerar olika grupper samt att tungt narkotikamissbruk kan ta sig olika uttryck. Utöver nämnda material från själva kartläggningen har för analys med metoden truncated poisson även lokal sjukvårdsdata (för Göteborg) inhämtats, som omfattar individer under år Uppgifterna avser all slutenvård för någon form av narkotikarelaterad diagnos (enligt ICD 10) och kriterierna i övrigt följer de tidigare utförda nationella skattningar (jfr FHI 2010)

9 Diagram 1. Slutenvård för narkotikarelaterad diagnos eller fler Diagram 1 visar fördelning av antalet vårdtillfällen för de personer som en eller flera gånger varit inlagda för slutenvård inom sjukvården. Det är 61 procent som har varit vårdade vid ett tillfälle och 19 procent vid två tillfällen. Under år 2010 är det sammanlagt vårdtillfällen som var kopplade till någon form av diagnos som innefattar användning av narkotika. 3.6 Tillförlitlighet och bortfall De uppgifter som lämnats av olika myndigheter kan vara av skiftande kvalitet. Den personal som arbetar inom specialiserad missbruks- och beroendevård har ofta en grundläggande kunskap om missbruksproblematik och en god information om de personer som vänder sig till deras respektive verksamheter (Hubbard 2005). I andra verksamheter som kommer i kontakt med personer med missbruksproblem kan uppgifterna av vissa skäl vara mer begränsade. Det kan exempelvis bero på att kontakten huvudsakligen rör ekonomiska eller materiella spörsmål, men det kan även finnas skäl för den enskilde personen med missbruksproblem att inte lämna detaljerade uppgifter om sin droganvändning. I föreliggande undersökning finns båda kategorierna av uppgiftslämnare, dels de med mycket god kunskap om sina klienters eller patienters missbruksproblematik och dels de personalkategorier som har en mer begränsad kännedom. Kvaliteten i en case-findingstudie beror i stor utsträckning även på dess inrapportering och på engagemanget hos de personer som fyllt i formulären. Det förefaller som att den projektorganisation som administrerat och ansvarat för datainsamlingen har gjort ett noggrant arbete i detta avseende, framförallt genom ett omfattande förankringsarbete samt tydliga instruktioner och support. Trots det förekommer ett visst externt bortfall som utgörs av enheter och verksamheter som i sitt dagliga arbete möter eller har kontakt med personer med ett narkotikamissbruk, men som inte deltagit i studien. Polisen i Göteborg konstaterade att det inte var möjligt att rapportera bakåt i tiden. Man ställer inte heller den typ av frågor som finns i enkäten. Därför har Polisen inte kunnat delta i kartläggningsarbetet, så som det varit upplagt. Dock har ett särskilt material lämnats från Polisen som avidentifierats och som gav vissa möjligheter till analys (se även bilaga 4). I dessa polisuppgifter som omfattar 634 individer framgår endast hur många personer som gripits misstänkta för narkotikabrott (eget bruk), däremot saknas angivelser om själva droganvändningen. För kartläggningen har detta material därför inte använts (jfr Choi & Comiskey 2003; Kraus et al 2003). I Polisens material, se bilaga 4, är det 167 individer (26 procent) som också finns med i någon av de fem källorna. Hur många utöver nämnda 167 personer som uppfyller kriterierna för tungt narkotikamissbruk, är mer osäkert. Några omständigheter som tyder på att andelen kan vara relativt begränsad är: en betydligt lägre medelålder i jämförelse med kartläggningen (25 respektive 36 år) och att 87 procent har gripits vid ett tillfälle under undersökningsperioden. Materialet ger en bild av att Polisen främst arbetar med att upptäcka eget bruk av narkotika bland unga personer. Sjukvården har genom Beroendeklinikens öppna och slutna enheter deltagit i undersökningen. Övriga verksamheter inom sjukvården, som exempelvis akutsjukvården, infektionskliniken samt vårdcentralen för hemlösa har inte deltagit i kartläggningen. Orsaken till detta har dels varit den stora genomströmningen av patienter och dels att de inte ställer den typ av frågor som efterfrågas i kartläggningen. När det gäller kriminalvården saknas det uppgifter från en anstalt i Göteborg. Det förekommer även ett visst internt bortfall, vilket är ofrånkomligt i undersökningar av den aktuella omfattningen. Exempelvis kan det interna bortfallet utgöras av att det saknas uppgift vad gäller stadsdelstillhörighet för en enskild person. Det finns variabler/frågor i enkäten som i framtida kartläggningar behöver konstrueras om för att ytterligare öka kvaliteten i de deskriptiva uppgifterna. En sådan fråga gäller svårigheten med att tolka svaren beträffande vilken form av pågående behandlingskontakt individen har. Om exempelvis svaret psykiatrisk öppenvård ges, saknas andra uppgifter om vårdkontaktens kvalitet som samtalsfrekvens och innehåll. Kvaliteten i uppgifterna från enkäten har prövats beträffande tillförlitlighet. Det genomfördes ett test av enkätens tillförlitlighet för de 299 individer som förekom två eller fler gånger i detta material och som bedömdes tillhöra målgruppen. När det gäller uppgifter om primär drog uppgår den procentuella överensstämmelsen till 0,70 (där 1,00 är maximal överensstämmelse), vilket betraktas som acceptabelt (Bordens & Abbott 2005). Att angivna specificerade narkotiska preparat förekommer överhuvudtaget i de båda enkäter som jämfördes, uppfylldes till 0,98, vilket alltså är en mycket hög samstämmighet. Den tredje testade variabeln injektion av narkotika senaste 12 månaderna uppvisade en procentuell överensstämmelse på 0,84, vilket också bedöms som högt

10 Av de totalt rapporteringarna var 400 rapporter från s.k. dokumentationssystem som hämtades från dokumentationssystemen DOK och ASI. DOK-intervjun har i ett antal reliabilitets- och validitetsstudier konstaterats ha en övervägande god kvalitet. När det gäller stabiliteten för basvariabler varierar den procentuella överensstämmelsen för 23 av 28 undersökta variabler mellan 0,70 och 1,00. Interbedömarreliabiliteten uppvisar189 av 209 studerade variabler en procentuell överensstämmelse på 0,90 eller högre. För validiteten konstateras att 69 av 79 testade variabler har en hög grad av överensstämmelse (0,70 1,00) med motsvarande variabler i ASI (Anderberg & Dahlberg 2009; Statens institutionsstyrelse 2010). Bedömningen av ASI-intervjuns reliabilitet och validitet baseras främst på ett flertal internationella studier. Interbedömar- och test-retestreliabiliteten samt kritierievaliditeten varierar från väldigt goda till otillfredsställande värden (Statens institutionsstyrelse 2010). 3.7 Statistisk bearbetning och analys Utgångspunkten för bearbetning och analys har varit att beräkna och skatta förekomsten av det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Göteborg. I sådan skattning ingår även att beräkna mörkertalet, d.v.s. personer som inte återfinns i kartläggningen men ändå tillhör den definierade målgruppen. De valda analysmetoderna har använts i ett flertal andra undersökningar och möjliggör därmed till viss del jämförelser med tidigare lokala och nationella kartläggningar. Inför analysarbetet togs kontakter med de båda personer som genomfört tidigare nationella skattningar av tungt eller problematiskt narkotikamissbruk. När det gäller metoden capture-recapture har konsultation skett med professor Ulf Olsson vid Sveriges Lantbruksuniversitet och metoden truncated poisson har diskuterats med Daniel Svensson, utredare på Socialstyrelsen. Det sammanslagna materialet från undersökningen bearbetades och analyserades i PASW Statistics 18 med capture-recapture metodik för att beräkna mörkertalet. I nämnda analys har den rekommenderade proceduren enligt EMCDDA (1999b; 2002) och Uhl & Seidler (2001) följts. Det har utförts två olika analyser med metoden capture-recapture. En första analys där samtliga fem källor användes och den andra där det totala materialet kategoriserades i tre källor. Det har utförts tre olika analyser med metoden truncated poisson av det registermaterial som lämnats av sjukvården. Nedan följer de formler som använts vid respektive beräkning: 1. N = S + f1*f1 / (2*f2) Ovanstående formel har använts vid de svenska nationella skattningarna (FHI 2010). N = det totala antalet för skattningen inkluderande mörkertal. f1 = antalet personer som vårdats en gång. f2 = antalet personer som vårdats två gånger. S = det totala antalet personer som någon gång har vårdats. Slutligen har det i enlighet med rekommendationer vid denna typ av studier genomförts en korsvalidering för att skatta förekomsten av tungt narkotikamissbruk i Göteborg som baseras på två grundmaterial och ett antal olika statistiska analyser (jfr Bloor 2005; Choi & Comiskey 2003; EMCDDA 1999a; 2002; Hartnoll 1997; Hickman et al 2002; 2006; Kimber et al 2008; Kraus et al 2003; Law et al 2006). I den aktuella studien baseras således korsvalideringen på flera olika aspekter; 1) en faktisk uppgift från själva kartläggningen om ett antal identifierade personer med tungt narkotikamissbruk, 2) capture-recapture analysernas uppgifter om möjliga estimat samt 3) analyserna enligt metoden truncated poisson, som baseras på lokalt material från sjukvårdens patientregister. 2. N = 2*S + f1*f1 / (2*f2) Estimat enligt Chao (se t.ex. Uhl & Seidler 2001). 3. N = S + S / [1-exp(-2*f2 / f1)] Estimat enligt Zelterman (Zelterman 1988)

11 4. Diskussion Med denna studie som utgångspunkt kan det konstateras att skattning av förekomst och omfattning av olika former av alkohol- eller narkotikamissbruk innebär betydande metodologiska svårigheter och utmaningar. Till följd av det rekommenderas ofta korsvalidering i form av en kombination av flera källor och beräkningsmetoder vid studier av prevalens eller förekomst av t.ex. narkotikamissbruk (jfr Bloor 2005; Choi & Comiskey 2003; EMCDDA 1999a; 1999b; 2002; Hartnoll 1997; Hickman et al 2002; 2006; Kimber et al 2008; Kraus et al 2003; Law et al 2006): The of multiple data sources and different approaches to analysis, together with an honest assessment of the uncertainties involved, provide a number of estimates, each with varying degrees and areas of uncertainty. The extent to which differing estimates agree lends robustness to the results (Law et al. 2006, s. 156). I den empiriska studie som ligger till grund för denna metodrapport har därför flera olika angreppssätt för att skatta antalet personer med tungt narkotikamissbruk i Göteborg använts och prövats. En skattning av tungt narkotikamissbruk består av två delar, dels de personer som rapporterats genom kartläggning/enkäter och dels en statistisk beräkning av det s.k. mörkertal som antas förekomma när det gäller den här typen av problematik. Den sammanvägda bedömning som utförts i den aktuella undersökningen grundas på nedanstående aspekter. För det första har en empirisk studie genomförts där individer med tungt narkotikamissbruk identifierats. För det andra har mörkertalet beräknats med två olika metoder och material. En tredje aspekt är bedömningen och analysen av det troliga bortfallet. För det fjärde har jämförande analyser utförts i förhållande till andra indikatorers utveckling och tidigare nationella och lokala skattningar. Case-finding studien förefaller ha genomförts med hög täckningsgrad och god precision. En stor mängd och en mångfald av olika verksamheter har lämnat uppgifter om personer med tungt narkotikamissbruk som de kommer i kontakt med. Det finns även viss kunskap om det bortfall som föreligger. Det saknas t.ex. uppgifter från Polisen och några verksamheter inom sjukvården (se avsnitt 3.6 Tillförlitlighet och bortfall). Oavsett vilken typ av avancerad statistisk metod som används vid denna typ av mörkertalsberäkningar föreligger, som tidigare nämnts, en betydande osäkerhet vad gäller de siffror som framkommer i olika resultat. Som framgår av denna studie visar analyserna på mycket varierande skattningar av mörkertal och förekomst av tungt narkotikamissbruk i Göteborg. De mörkertalsberäkningar som prövats i denna studie innefattar de unika individer som har rapporterats av deltagande verksamheter samt individer som vårdats för någon form av narkotikadiagnos i den slutna sjukvården. De använda statistiska analysmetoderna ger en varierande storlek på mörkertalet, från till personer. När de faktiskt rapporterade individerna adderas till dessa uppgifter skattas den totala omfattningen av det tunga narkotikamissbruket i Göteborg till mellan och personer. Ett antal olika aspekter kan bidra till att förklara dessa stora variationer. En sådan aspekt handlar om de grundförutsättningar som gäller för de olika analysmetoderna. Samtliga av de fem grundantaganden som gäller för capture-recapture studier är mer eller mindre svåra att uppfylla. Med utgångspunkt i dessa antaganden diskuteras här i vilken grad de kunnat följas eller efterlevas. Korrekt klassifikation innebär att individerna omfattas av populationens definition samt att det går att identifiera samma individer i de olika informationskällorna via gjord operationalisering och konstruktion av individkod. Det är viktigt att definitionen av målgruppen är så tydlig och precis som möjligt för att det ska vara enkelt för respektive uppgiftslämnare att bedöma vem som ska inkluderas och kartläggas. Här kan kunskapen om den specifika individen skifta mellan olika källor, en verksamhet kan ha mycket god information kring enskilda personer, medan en annan organisation har mer osäkra eller fragmentariska uppgifter att rapportera (Olsson 1997). Därför är det av stor betydelse att definitionen är väl specificerad och operationaliserad i mätbara termer. För att minimera felklassificering har en enkät med en vedertagen definition tillämpats (jfr Bloor 2005). Det andra antagandet att uppgiftslämnarnas inrapporterade individer är representativa för populationen är också svårt att leva upp till. Det är emellertid viktigt att informationskällorna är flera, att samtliga uppgiftslämnare kommer i kontakt med den aktuella målgruppen personer med tungt narkotikamissbruk samt att studien strävar efter att inkludera källor som representerar både behandling och rättsväsende (Hickman et al 1999; 2002). I detta fall har ett flertal organisationer och verksamheter bidragit med uppgifter. Dessa uppgiftslämnare omfattar även såväl behandlingssystem som kriminalvård. Genom att Polisen inte kunnat besvara enkäten finns det dock en viss underrepresentation från rättsväsendet (se bilaga 4 för utförligare beskrivning och analys). Att populationen förutsätts vara sluten skulle innebära att inga individer försvinner eller tillkommer under studiens observationsperiod samt att det är lika möjligt att rapporteras av samtliga källor. Missbruk kan emellertid eskalera eller upphöra, personer kan flytta från eller till kommunen och kan också avlida till följd av ett allvarligt missbruk. Ett sätt att hantera denna ofrånkomliga rörlighet är att begränsa undersökningsperioden utifrån den specifika problematikens karaktäristika, vanligen till 6 eller 12 månader när det gäller narkotikamissbruk (Bloor 2005). I detta fall har urvalsperioden i linje med tidigare studier begränsats till 6 månader. Det fjärde antagandet om homogenitet är betydligt mer komplicerat att tillgodose, eftersom det är väl bekant att narkotikamissbruk kan ta sig mycket olika uttryck, t.ex. utifrån preparat och konsumtionsmönster, något som är påtagligt i denna studie. Som framgår av redovisningen (se tabell 5) representerar de fem källorna delvis olika grupper och illustrerar att tungt narkotikamissbruk som övergripande definition uppvisar stora individuella variationer. Det är vanligt, när det gäller det femte antagandet, att det föreligger beroendesamband mellan vissa källor i studier med capture-recapture metodik rörande narkotikamissbruk, t.ex. att en person som rapporteras av boende- och öppenvårdsverksamhet också återfinns i socialkontorens lämnade uppgifter. I detta fall tycks detta beroende vara av mindre betydelse då det visar sig att överlappningarna mellan de olika källorna är förhållandevis få, se tabell 6 i bilaga

12 Som framgår av redovisningen av capture-recapture analyserna blir skattningen av den totala populationen mycket varierande och orimligt hög. Utöver svårigheterna att uppfylla analysmetodens grundläggande antaganden är ytterligare en aspekt betydelsefull. Den främsta orsaken till överskattningen är att grundmaterialet innehåller några särskilda karaktärsdrag som påverkar utfallet vid användandet av denna statistiska metodik. Som tidigare nämnts bygger capture-recapture studier på antagandet att det är lika stor chans för individer som tillhör den definierade populationen att hamna i vilken uppgiftslämnande källa som helst. Det förutsätter att det inte finns något beroendeförhållande eller samband mellan de olika källorna, varken positivt eller negativt. Uppfylls inte detta krav, föreligger en situation som benämns variable catchability och som påverkar den fortsatta analysen samt skattningen av den totala populationen (Brenner 1996; Chao et al 2001; Cormack 1999a; 1999b; Corrao et al 2000; Domingo-Salvany et al 1998; Hook & Regal 1993; 1995; 1999; 2000b; Korf 1997; Neugebauer & Wittes 1994; Papoz et al 1996; Tillling 2001). Om överlappningen är begränsad och det föreligger svaga samband mellan två eller flera källor kan det leda till överskattning av populationen (jfr Korf 1997). I detta fall visar sig detta förhållande gälla, d.v.s. det råder inte samma möjlighet för individerna att rapporteras av samtliga källor. I jämförelse med tidigare liknande undersökningar (UNO, MAX) visar det sig att proportionen mellan de individer som endast förekommer i en källa och de som förekommer i två eller fler, i detta fall är betydligt mindre, ca 81/19. Proportionen i UNO-undersökningen 1979 var 60/40 och /40 respektive 51/49 (Olsson 2000). I MAX-98 var denna fördelning 52/48 (Olsson et al 2001). En förklaring till denna kartläggnings oproportionella fördelning mellan de som rapporterats av en eller flera källor är sannolikt heterogeniteten i materialet, d.v.s. att olika subgrupper förekommer där skillnader utifrån kön, ålder, socioekonomiska faktorer, missbrukets art- eller svårighetsgrad tydligt framträder (se tabell 5). It should be noticed that source dependence and variable catchability are, in fact, intertwined concepts beca the heterogeneous probability of capture might be the underlying explanation for an observed dependence among sources (Corrao et al 2000, s. 605). De olika källornas särprägel har troligen också betydelse för vilken typ av personer verksamheterna vänder sig till. Detta innebär i sin tur större eller mindre möjlighet att fångas av en specifik källa, vilket i sin tur kan påverka interaktionen mellan källor och därmed skattningen av den totala populationen (Tilling 2001). Ytterligare en tänkbar förklaring till överskattningarna av den totala populationen är att de olika källornas rapportering i stor utsträckning tillsammans närmar sig det faktiska totala antalet individer med tungt eller problematiskt narkotikamissbruk och att mörkertalet därmed är begränsat (Hook & Regal 1995). Projektorganisationen har i denna kartläggning via en mycket noggrant genomförd datainsamling troligen lyckats fånga in en betydande del av populationen och bortfallet förefaller vara överblickbart. Metoden capture-recapture grundar sig på att det finns ett oidentifierat antal individer, men tycks vara känslig att tilllämpa om dessa är relativt få redan i utgångsläget (Brenner 1996; Cormack 1999a). När det gäller analyserna med truncated poisson finns det även här begränsningar vad gäller de statistiska grundantaganden som är kopplade till metoden. Antagandet om att populationen är sluten är svårt att bedöma då ett färdigt datamaterial erhållits från sjukvården, men utifrån den aktuella problematiken förekommer rimligen även här en viss rörlighet över tid. Trots att uppgifterna hämtats från ett specifikt register kan inte heller denna grupp sägas vara homogen. Även här kan missbruksproblemen ta sig olika uttryck och det finns patienter med olika former av narkotikarelaterade diagnoser utifrån såväl preparat som konsumtionsmönster. Exempelvis har vissa patienter narkotikaproblem som sin huvuddiagnos, medan andra har dessa som bidiagnos vid sidan av andra mer framträdande bekymmer. Lika problematiskt är antagandet om att sannolikheten att ingå i materialet är konstant och att antalet individer som vårdats en gång står i proportion till de patienter som vårdats två gånger, tre gånger eller ingen gång. Som tidigare presenterats är fördelningarna synnerligen ojämna i det använda sjukvårdsmaterialet (se diagram 1). Individers potential att söka sjukvård för sina missbruksproblem kan t.ex. påverkas av ålder och social situation samt inte minst av vårdens tillgänglighet (Law et al 2006). Dessutom råder det stora tveksamheter beträffande huruvida patienter ur ett sjukvårdsregister kan sägas representera hela populationen. Med utgångspunkt i det övriga materialets heterogenitet och de olika former av tungt narkotikamissbruk som framträder hos de olika uppgiftslämnarnas rapporterade uppgifter, blir det självfallet vanskligt när en enda källa ska sägas representera hela gruppen (Choi & Comiskey 2003; Hickman et al 2002; 2006; Hickman & Taylor 2005; Law et al 2006; Uhl & Seidler 2001). Den samlade forskningen inom området visar på flera problematiska förhållanden när det gäller de olika metoder för mörkertalsberäkning som använts i denna kartläggning och en stor portion osäkerhet beträffande mörkertalsberäkningar generellt. Den stora variation beträffande mörkertal som presenteras i studien ger i sig starka tvivel för de olika metodernas tillförlitlighet och giltighet. Metodernas känslighet för vikten av att uppfylla de olika grundantaganden som är gällande är påtaglig, vilket även bekräftas i ett flertal andra studier (se Brenner 1996; Choi & Comiskey 2003; Cormack 1999a; 1999b; Corrao et al 2000; Domingo-Salvany et al 1998; Hickman et al 2002; 2006; Hickman & Taylor 2005; Korf 1997; Law et al 2006; Neugebauer & Wittes 1994; Papoz et al 1996; Tilling 2001; Uhl & Seidler 2001). Denna slutsats leder även till viss osäkerhet kring hur tidigare och mer aktuella beräkningar och skattningar av förekomst av narkotikamissbruk på såväl nationell som lokal nivå ska betraktas och tolkas. Trots metodens begränsningar har resultat från denna typ av kartläggningar tillmätts stor betydelse och t.o.m. legat till grund för statliga utredningsförlag, politiska överväganden och beslut (se t.ex. SOU 2005; SOU 2011)