Ambulanssjuksköterskans upplevelse av överrapportering till traumateam på akutrummet vid ett traumalarm.

Transkript

1 Ambulanssjuksköterskans upplevelse av överrapportering till traumateam på akutrummet vid ett traumalarm. -En kvalitativ intervjustudie The ambulance nurse s experience of reporting to the trauma team at the emergency room at a trauma alert. A qualitative interview study Eva Arvidsson och Sofie Sintéus Fakulteten för hälsa, natur-och teknikvetenskap Examensarbete med inriktning mot ambulanssjukvård 15p Handledare Jan Nilsson Examinator Ingrid From

2 Titel: Ambulanssjuksköterskans upplevelse av överrapportering till trauamateam på akutrummet vid ett traumalarm. En kvalitativ intervjustudie Ambulance nurse s experience of reporting to the trauma team at the emergencyroom at a traumaalert. A qualitative interviewstudy Fakultet: Kurs: Författare: Handledare: Examinerande lärare: Examinator: Hälsa, natur- och teknikvetenskap Examensarbete i omvårdnad, 15 hp Eva Arvidsson och Sofie Sintéus Jan Nilsson Ingrid From Marie-Louise Hall Lord Sidor: 30 Datum för examination: Svenska nyckelord: Ambulanssjuksköterska, kommunikation, traumalarm, överrapportering. Introduktion: Överrapportering till mottagande traumateam på akutrummet av traumapatienter är en viktig del i ambulanssjuksköterskans arbete. För en optimerad vårdkedja och för en ökad patientsäkerhet samt för en minimerad vårdtid är det viktigt att betydande information framkommer via en väl strukturerad kommunikation i akutrummet. Syfte: Syftet med studien är att undersöka ambulanssjuksköterskans upplevelse av överrapportering till traumateam på akutrummet vid ett traumalarm. Metod: En kvalitativ metod med semistrukturerade intervjuer användes och nio ambulanssjuksköterskor deltog i studien som genomfördes i södra Sverige. Materialet analyserades med hjälp av Burnards innehållsmetods analys. Resultat: Resultatet framställdes i fyra olika huvudkategorier med sammanlagt åtta underkategorier. Slutsats: Resultatet visade på att ambulanssjuksköterskan har både positiva och negativa upplevelser av att avlägga en rapport till traumateamet och att det finns flertalet störningsmoment både i mottagandet av patienten från traumateamets sida samt störningsmoment som berodde på organisatoriska problem. Ambulanssjuksköterskan upplevde att grunden till en tydlig överrapportering var struktur och tydlighet genom hela överrapporteringen samt att det finns förbättringspotential som uppnås genom utbildning.

3 Title: Faculty: Course: Authors: Supervisor: Examiner: Examiner: Ambulance nurse s experience of reporting to the trauma team at the emergencyroom at a traumaalert. A qualitative interviewstudy Health, Sciense and technology Deegre projekt nursing, 15 ECTS Eva Arvidsson and Sofie Sintéus Jan Nilsson Ingrid From Marie-Louise Hall Lord Pages: 30 Date for examination: Key words: Ambulance nurse, communication, reporting, traumaalert. Introduction: Reporting traumapatients to the traumateam at the emergency room is one of the most important part in the ambulance nurse profession. For the full care chain will be optimized and time is minimized, it is important that significant information comes via a well structured communication at the emergency room. Objective: Objectiv of the study is to explore the ambulance nurse experience of reporting to the trauma team at the emergency room at a trauma alert. Method: A Qualitative method with a semi struktured interview was used and nine ambulancenurses participated in the study that was conducted in the southern parts of Sweden. The results was analysed through Burnards method of description of content analyses. Results: The result was made into four main categories with a total of eight subcategories. Summary: The result showed that the ambulance nurse has both positive and negative experiences of delivering a report to the trauma team and that there are numerous disturbances both in the reception of the patient from the trauma teams part and distraction due to organizational problems. Ambulance nurse felt that the foundation for a clear over-reporting was the structure and clarity and there was a believing that there is a potential for improvement that can be achieved through education.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION... 5 BAKGRUND... 5 Ambulanssjuksköterskan... 5 Trauma... 5 Akutrummet och Traumateamet... 6 Patientsäkerhet... 6 Kommunikation... 7 Kommunikationsmodeller... 8 SBAR... 8 MIST... 8 Tidigare forskning... 9 Problemformulering... 9 Syfte... 9 METOD Design Undersökningsgrupp Datainsamling Dataanalys Forskningsetiska överväganden RESULTAT Ambulanssjuksköterskans kommunikationssätt påverkar överrapporteringen 13 Att göra sig hörd och förstådd- grunden till en god kommunikation SBAR- ett användbart rapporteringsverktyg Erfarenhet ger färdighet Traumateamets mottagande varierar beroende mottagande team och sjukhus. 16 Positiva och negativa attityder påverkar mottagandet Traumateamets oförståelse för kinematiken Mottagandet skiljer sig sjukhus emellan Arbetsmiljön i akutrummet är en påverkande faktor Organisatoriska störningsmoment Införande av elektronisk journal försvårar överrapporteringen Utbildning behövs för en förbättrad överrapportering RESULTATDISKUSSION Ambulanssjuksköterskans kommunikationssätt påverkar överrapporteringen. 21 Traumateamets mottagande varierar beroende på mottagande team och sjukhus Arbetsmiljön i akutrummet en påverkande faktor... 23

5 Utbildning för en förbättrad överrapportering METODDISKUSSION Förslag på fortsatt forskning Klinisk betydelse KONKLUSION REFERENSER... 28

6 INTRODUKTION Överrapportering till mottagande traumateam på akutrummet av traumapatienter är en viktig del i ambulanssjuksköterskans arbete. Då ambulanssjuksköterskan knyter an den första kontakten med patienten prehospitalt erhåller de viktig information gällande patientens initiala tillstånd och omständigheter kring olyckshändelsen samt skadeplatsen. Utifrån patientens tillstånd och ambulanssjuksköterskans professionella kompetens påbörjas det prehospitala omhändertagandet av patienten. För att inte äventyra patientsäkerheten ställs det höga krav på en kvalitativ överrapportering till mottagande traumateam. Det är viktigt att informationen vidareförmedlas på ett korrekt sätt och att mottagande akutteam är mottagliga för informationen som ges under en överrapportering. BAKGRUND Ambulanssjuksköterskan Ambulanssjukvården bedriver idag en kvalificerad akutsjukvård med avancerad medicinska undersökningar och behandlingar av patienter i en skiftande och ibland krävande prehospital miljö. Ambulanssjuksköterskan är en sjuksköterska som verkar inom ambulanssjukvården och står under tillsyn av Socialstyrelsen och ska inom sin profession följa dess riktlinjer och mål för att utöva en god hälso-och sjukvård. För att förtydliga specialistsjuksköterskans profession och ansvar inom ambulanssjukvården har Svensk sjuksköterskeförening [SSF] tillsammans med Riksföreningen för Ambulanssjuksköterskor [RAS] utarbetat en kompetensbeskrivning för ambulanssjuksköterskor (SSF & RAS 2012). Svensk sjuksköterskeförening arbetar för att förbättra vårdens kvalitet och säkerhet och grundar sjuksköterskans ochspecialistsjuksköterskans kompetenser och kompetensutveckling på sex kärnkompetenser som härstammar från Quality and Safety Education for Nurses [QSEN] i USA. De sex olika kärnkompetenserna utgörs av personcentrerad vård, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård och informatik samt samverkan i team. Kunskap i kärnkompetenserna är nödvändiga för att samtliga professioner inom hälso- och sjukvård ska kunna delta i förbättringsarbeten i verksamheten och därmed öka patientsäkerheten (Andersson 2013). Kompetensområdena belyser bland annat ambulanssjuksköterskans förhållande till överrapportering och ställer krav på att ambulanssjuksköterskan kritiskt ska granska och reflektera över utförd dokumentation samt ansvara för adekvat informationsöverföring och samverkan för att uppnå kontinuitet, effektivitet och kvalitet inom vården (Socialstyrelsen 2005). Fortsättningsvis i studien kommer den specialistutbildade ambulanssjuksköterskan benämnas vid titeln ambulanssjuksköterska. Trauma Ordet trauma härstammar från grekiskan och betyder sår, kroppslig skada genom olycksfall eller yttre våld (Krantz 2015). Trauma är den vanligaste dödsorsaken bland människor upp till 45 års ålder. Enbart i trafiken skadas över 4000 människor/ år, många av dem får bestående men och cirka 400 av dem omkommer. Samhället strävar efter att minska mortaliteten samt bestående men. En del av förbättringsarbetet är att optimera 5

7 omhändertagandet och sträva mot att göra sjukvården säkrare i alla led. Trauma kan orsakas av tillexempel trubbigt våld, penetrerat våld, krosskador, vridvåld eller tryckvågsskador. Det är skador som kan uppkomma vid bland annat trafikolyckor, fall från hög höjd eller misshandel. Skadorna kan vara eller leda till ett livshotande tillstånd för patienten om inte patientens omhändertas på korrekt sätt inom en rimlig tid (Wikström 2012). Omhändertagandet prehospitalt är inriktat på att upptäcka och förhindra och åtgärda livshotande påverkan på de vitala funktionerna. Detta sker enligt ett strukturerat schema enligt ABCDE. Tiden på plats ska helst inte överstiga minuter, ett snabbt omhändertagande på plats och snabb transport till sjukhus är målet för en traumapatient (Jansson 2009). Enligt Lennquist (2007) är den första timmen från det att skadan inträffat och till det att patienten får nödvändig kirurgi livsavgörande. Det är därför viktigt att både omhändertagandet prehospitalt och vidare omhändertagande på akutrummet går snabbt och effektivt (Wikström 2012). Akutrummet och Traumateamet Akutrummet är den del av akutmottagningen som är rustat med medicinsk utrustning för att hantera och utföra livräddande insatser till svårt sjuka eller allvarligt skadade patienter. Den mottagande vårdpersonalen som deltar i omhändertagandet av en traumapatient i akutrummet kallas för traumateam. När en traumapatient inkommer till akutmottagningen har ambulanssjuksköterskan innan ankomsten meddelat akuten, larmat in, att en traumapatient är på väg in. Akutmottagningen ges då tid att förbereda omhändertagandet och iordningställandet av akutrummet för att möta den skadade patienten. Vanligtvis består ett traumateam av undersköterska, en till två sjuksköterskor, kirurgläkare, ortopedläkare, narkosläkare och narkossjuksköterska. Även fler olika specialiteter kan tillkomma beroende på patientens typ av skador. Var och en av vårdpersonalen i traumateamet har sin plats och uppgift vid omhändertagandet av traumapatienten inne på akutrummet (Wikström 2012). Ambulanssjuksköterskan som vårdat patienten ute på skadeplats och under transporten in till akutmottagningen överrapporterar patienten till mottagande traumateam på akutrummet. Överrapportering innehåller viktig information angående observationer från skadeplatsen, vilka bedömningar och åtgärder som har gjorts initialt och under ambulanstransporten. Den information som framkommer är grunden för det fortsatta akuta omhändertagandet (Bodén & Claesson 2009) och är en viktig del för att effektivisera fortsatt arbete med patienten (Wikström 2012). En överrapportering från ambulanssjuksköterskan till traumateamet sker genom en muntlig rapport och ett fysiskt överlämnade av patienten samt en skriftlig dokumentation av händelseförloppet lämnas över till mottagande team och följer sedan patienten genom vårdkedjan (Bruce & Suserud 2005). Patientsäkerhet Hälso-och sjukvårdslagen, [HSL] (1982:763) innefattar de regler och mål som styr all hälso- och sjukvård för att bedriva en god och säker vård på lika villkor. Lagen ska tillgodose patientens behov av trygghet i vård och behandling genom att vården genomförs i samråd med patienten och visar hänsyn till dennes självbestämmande och integritet. Den innefattar bestämmelser angående vårdens kvalitet och att kvaliteten på vården ständigt ska utvecklas och säkras på ett systematiskt sätt. Patientsäkerhetslagen, [PSL] (2010:659) är till för att förhindra att vårdskador sker inom hälso-och sjukvården och reglerar skyldigheter gentemot patienten med syfte till att höja patientsäkerheten. Med vårdskada menas allt lidande vad gäller skada både fysiskt och 6

8 psykiskt som inträffat under patientens vårdtillfälle eller att hälso- och sjukvården varit en bidragande faktor till uppkomst av sjukdom eller död. En vårdskada hade, om korrekta åtgärder vidtagits, inte uppstått. Enligt socialstyrelsen (2012) är god kommunikation en viktig del inom patientsäkerheten. Om det sker en bristfällig kommunikation vid informationsöverföring mellan sjukvårdspersonalen ökar risken för att patientskada uppstår. Det är vårdgivaren som har det övergripande ansvaret över organisationen av vården men sjukvårdspersonalen har ett eget yrkesansvar och är skyldig att bidra till en hög patientsäkerhet och vidta de åtgärder som krävs för att förebygga att vårdskada uppstår. Kommunikation Ordet kommunikation kommer ifrån latinets communicare och communication vilket betyder gemensam respektive ömsesidigt utbyte (Sharp 2012). Kommunikation definieras enligt Rosengren (2015) som ett utbyte av information mellan två eller flera individer. Genom kommunikation vill sändaren förmedla ett budskap som får samma betydelse hos mottagaren som för sändaren. Är mottagaren passiv och själv väljer ut vilken information som denne vill ta till sig kan innebörden av budskapet ändras. Även kroppsspråket, det icke-verbala språket, har betydelse för hur informationen uppfattas och tas emot av mottagaren, det kan vara både för och nackdelar för hur budskapet tas emot och tolkas (Sharp 2012). För att inom sjukvården vara mottaglig för informationen som ges i samband med överrapportering krävs det att man är en aktiv lyssnare men även den praktiska och teoretiska kunskapen spelar stor roll för att kommunikationen ska fungera (Eide & Eide 2009). Enligt Kompetensbeskrivningen för specialistutbildade ambulanssjuksköterskor ansvarar ambulanssjuksköterskan för att bland annat dokumentera och överrapportera patienten på ett patientsäkert sätt. Genom god kommunikation överförs informationen angående patienten och minskar risken för att vårdskada uppstår. (RAS 2012). Enligt Sveriges kommuner och landsting [SKL] (2010) är det speciellt viktigt att kommunikationen fungerar när det sker under tidspress vilket ofta förekommer vid akuta fall. För att alla parter ska få förståelse av situationen ska kommunikationen vara fullständig, korrekt, begränsad och komma i rätt tid. Enligt Sharp (2012) är vi som vårdpersonal professionella i bemötandet och i kommunikationen med patienten men mer sällan vad gäller kommunikationen mellan andra yrkesgrupper inom vården. Orsak till detta kan vara hierarkier och yrkesroller som påverkar kommunikationen negativt men även stress och olika faktorer i arbetsmiljön kan påverka kommunikationsutbytet. Enligt Cornell et al. (2014) är även bristande koncentration en bidragande faktor till att vårdpersonalens mottaglighet för informationen försämras vid en överrapportering. Det som även kan påverka är bland annat maktpositioner, oerfarenhet, och mottagarens eget välmående eller illabefinnande. Enligt Talbot och Bleetman (2007) är det ett återkommande problem att mottagande personal på akutrummet inriktar sig på sin egen bedömning av patienten istället för att lyssna på ambulanspersonalens överrapportering vilket distraherar dem från att lyssna och därmed riskera att gå miste om viktig information. När patienten är kritisk blir fokus lättare direkt på patienten och inte på ambulanspersonalens rapport. Ambulanspersonal upplever samtidigt svårigheter att förmedla en tydlig bild från olycksplatsen för att mottagande personal ska förstå skadepanoramat (Owen et al. 2009). Owen et al. (2009) skriver även sin studie att sjuksköterskor och läkare på akutmottagningen missuppfattar ofta varandra 7

9 då de inte har ett gemensamt språk. Båda parterna upplever att det är svårt att förstå den andre och att själv göra sig förstådd. Kommunikationsmodeller En säkrare vård uppkommer genom att minimera riskerna genom att förbättra systemets effektivitet och individens insats. Systemet är ytterst komplext inom hälso-och sjukvården vilket ökar risken för att fel uppstår. Ett exempel är bristen på standardisering vid överrapportering och muntliga och skriftliga samt elektroniska kommunikationssystem (Cronenwett et. al 2007) Talbot och Bleetman (2007) skriver i sin studie att god kommunikation mellan ambulanspersonal och mottagande personal på akutmottagningen leder till ett snabbare omhändertagande av patienten och minimerar tiden till definitiv behandling. Ambulanssjuksköterskan ska med hjälp av sin teoretiska kompetens insamla och tolka tecken på ohälsa och förändring i tillstånd samt formulera och beskriva dessa vid överrapportering (Socialstyrelsen 2005). Det är speciellt viktigt vid traumasituationer då den traumatiserade patienten ibland inte kan redogöra själv över sin egen hälsa eller över vad som hänt eller orsakat skadan. Desto svårare det är att kommunicera med patienten desto högre krav ställs det på ambulanssjuksköterskans förmåga att inhämta information genom observationer och undersökningar vilket i sin tur måste överföras via en god kommunikation till mottagande traumateam vid överrapportering i akutrummet (Wallin & Thor 2008). Genom att använda sig av en kommunikationsmodell vid överrapportering minskar risken för missförstånd eller att viktig information glöms bort. Strukturen i kommunikationen är då fastställd och informationsöverföringen underlättas (Sharp 2012). SBAR SBAR grundades inom den amerikanska marinen för att underlätta insamling, inventering, och överföring av betydelsefull information på ett strukturerat och effektivt sätt. Modellen anpassades sedan för hälso- och sjukvården. SBAR är en modell för att på ett strukturerat sätt överföra information angående patienten mellan vårdpersonal och kan användas mellan och inom alla sjukvårdsprofessioner både i muntlig och skriftlig kommunikation (Wallin & Thor 2008). SBAR står för Situation, Bakgrund, Aktuell bedömning och Rekommendation. Enligt Sveriges kommuner och landsting (2012) är SBAR ett användbart instrument för att säkra kommunikationen mellan vårdpersonal. Inom sjukvården används instrumentet för att vidarebefordra den viktigaste informationen angående patienten vilket leder till ökad patientsäkerhet. MIST MIST är ett arbetsverktyg som utvecklades inom försvaret vid hantering av traumapatienter. Nu används det även inom sjukvården för att ge en struktur i kommunikationen vid överrapportering mellan individ till individ eller från individ till vårdteam. MIST används även av ambulanspersonal vid överrapportering av traumapatienter till traumateamet på akutrummet. MIST är ett samlingsnamn på engelska där varje bokstav är en förkortning enligt följande: M- Mechanism of injury/illness, mekanismen bakom skadan, I- Injuries, identifierade eller misstänkta skador, S- Signs, symtom, vitala parametrar, T- Treatment, behandling som givits innan ankomst till mottagande enhet (Bost et al. 2012). 8

10 Tidigare forskning Det finns ett fåtal forskningar gjorda angående ambulanssjuksköterskans upplevelse i akutrummet vid överrapportering av traumapatienter till traumateamet. Det som ofta framkommer i tidigare forskning (Bost, 2010; Wallin & Thor, 2008; Cronenwett et al. 2007; Owen et al. 2009) är att en strukturerad modell bör användas vid överrapportering mellan vårdpersonal för att underlätta och säkra överföringen av informationen mellan parterna. Tidigare forskning belyser upplevelsen mellan mottagande sjuksköterska på akuten och ambulanssjuksköterskan snarare än upplevelsen mellan ambulanssjuksköterska och traumateamet. Om inte relevant och tydlig information förmedlas vid överrapporteringen så påverkar det arbetet med patienten på akutmottagningen. Detta kan leda till fel i det akuta omhändertagandet av patienten och påverka patientvården i det fortsatta omhändertagandet i vårdkedjan. (Owen et al. 2009; Talbot & Bleetman 2007; Bruce & Suserud 2005; Pothier et al. 2005; Carter et al. 2009; Yong et al. 2008). Idema et al. (2012) anser att de studier som är gjorda inom överrapportering mellan ambulanspersonal och sjuksköterskan på akutmottagningen är ett område som måste förbättras. Problemformulering Idag sker flertalet överrapporteringar på olika sätt från ambulanspersonalens sida vilket medför skillnader i vilken typ av information som vidarebefordras vid överrapporteringen av en traumapatient. En ostrukturerad överrapportering ökar risken för att information går förlorad under vägen vilket i sin tur lättare leder till att patientskada uppstår. Tiden är livsviktig från det att skadan uppstått till det att traumapatientens skador åtgärdas med livräddande kirurgi. För att hela vårdkedjan ska optimeras och tiden minimeras är det viktigt att betydande information framkommer via en väl strukturerad kommunikation i akutrummet. Syfte Att undersöka ambulanssjuksköterskans upplevelse av överrapportering till traumateam på akutrummet vid ett traumalarm. 9

11 METOD Design I studien användes en kvalitativ design. Enligt Polit och Beck (2006) är denna design den mest flexibla och formbara designen vilket gör att forskarna har en möjlighet att anpassa sig till den information som erhålls under datainsamlingen. En kvalitativ design kräver också att forskarna blir mer involverade i datainsamlingen och forskarna blir själva instrumentet för datainsamlingen. Informationsinsamling till studien genomfördes genom intervjuer och enligt Polit och Beck (2006) anses just personliga intervjuer vara den bästa metoden för att samla information och kvaliteten på den information som samlas in är högre jämfört med andra metoder. Genom den kvalitativa forskningsintervjun kan forskarna försöka sätta sig in i de intervjuades synvinkel och på så sätt få information om deras åsikter, synpunkter och egen uppfattning om tillexempel arbetssituation eller liknande (Kvale, 1997). Undersökningsgrupp Inklusionskriterierna för deltagandet i studien var specialistutbildade sjuksköterskor med inriktning ambulans som arbetat inom ambulanssjukvården i mer än ett år, både män och kvinnor inkluderades. Ambulanssjuksköterskor som arbetat mindre än ett år inom ambulanssjukvård exkluderas på grund av lägre erfarenhet inom ämnet. För att få kontakt med informanterna inför studien skickades informationsbrev ut per mail till de specialistsjuksköterskor med inriktning ambulanssjukvård och informationsbrev sattes upp på ambulansstationens anslagstavla (Bilaga 2). Informationsbrevet innehöll information gällande studiens syfte, hur lång tid intervjuerna skulle omfatta och vilken period intervjuerna skulle ta plats. Informationsbrevet innehöll också en förfrågan om medverkan och avslutades med kontaktuppgifter till vem de skulle höra av sig till vid intresse om medverkan. Elva personer svarade på informationsbrevet med förfrågan om medverkan och av dessa elva var det sedan ett bortfall av två personer på grund av sjukdom. Intervjustudien involverade nio stycken informanter mellan åldrarna 24 år till 40 år varav fem stycken var kvinnor och fyra stycken var män. De har samtliga olika erfarenheter av ambulanssjukvården och har arbetat från 2 år till över 10 år inom ambulansverksamheten. De arbetar på en av de större ambulansstationerna i södra Sverige belägen i en stor stad och har därför stor erfarenhet av det berörda ämnet. Graneheim och Lundman (2003) beskriver i sin artikel att genom att välja informanter med stor variation gällande erfarenhet ökar man möjligheterna att få information inom ämnet ur olika perspektiv. Datainsamling Efter att berörd verksamhetschef erhållit information angående studien (Bilaga 1) samt godkänt genomförandet av den inleddes kontakten med informanterna till studien via informationsbrev. De som valde att medverka fick därefter lämna ett skriftlig godkännande om deltagande i studien (Bilaga 3). Då informanterna arbetar på en ambulansstation med en hög arbetsbelastning fanns det ingen möjlighet att genomföra intervjuerna under informanternas arbetstid på grund av tidsbrist. Därför kom informanterna att själva få välja när det passade dem lämpligast att genomföra intervjun 10

12 och de fick individuellt föreslå den plats för genomförande av intervjun som var lämpligast för dem. Intervjuerna genomfördes under vecka 49 och 50. Enstaka intervjuer ägde rum på informanternas arbetsplats i en avskild lokal med stängd dörr. Några intervjuer genomfördes hemma hos informanterna och någon intervju ägde rum även hemma hos en av forskarna. Båda forskarna medverkade under sex av intervjuerna varav man ledde varannan intervju, dock med en flexibilitet att låta den andra forskaren inflika med frågor. På grund av logistiska problem genomfördes tre intervjuer med endast en av forskarna närvarande. Semistrukturerade intervjuer genomfördes (Bilaga 4), vilket innebär att forskarna följer en intervjuguide för att fånga upp önskad information i intervjuerna. Det underlättar även genom att intervjun blir mer strukturerad men ger också en ökad möjlighet att göra ändringar under intervjuns gång (Kvale 1997). Kvale (1997) menar på att det är upp till forskarnas omdöme att avgöra hur strikt intervjuguiden skall följas eller hur flexibel hen kan vara utifrån den intervjuades svar. Intervjuerna spelades in med verktyget Iphones röstmemo och förvarades sedan på de två forskarnas datorer. Därefter transkriberades intervjuerna ordagrant för att sedan analyseras. Den första intervjun som ägde rum var menad som en pilotintervju för att testa intervjuguiden. Enligt Kvale (1997) vinner en intervjuare självförtroende genom att öva, pilotintervjuer kan öka intervjuarens skicklighet och på så sätt skapa ett tryggt och stimulerande samtal. Då informanten i pilotstudien ingick i inklusionskriterierna för studien samt då intervjun ansågs bidra till betydande information inkluderades även denna intervjun i studien. Dataanalys Dataanalysen grundar sig utifrån Burnards (1996) metod gällande innehållsanalys. Polit och Beck (2006) beskriver innehållsanalys som en process för att organisera och samordna kvalitativ information enligt nya teman och mönster. 1. Data som transkriberats lästes noggrant igenom av båda forskarna, utifrån texten skapades sedan 11 olika kategorier och noteringar som tillsammans redogjorde för all data som samlats in vid intervjuerna. Polit och Beck (2006) beskriver i sin bok att analysen av data börjar med att forskarna söker efter mönster, regelbundenhet och återkommande teman som är gemensamt i intervjuerna. 2. Dessa kategorier och noteringar sattes sedan ihop till färre och bredare huvudkategorier med tillhörande underkategorier. Resultatet blev 4 huvudkategorier med sammanlagt 9 underliggande underkategorier. Burnard (1996) skriver att det rekommenderas ej mer än 12 huvudkategorier i resultatet. 3. Varje huvudkategori fick därefter varsin färg. Data från intervjutranskriptionerna färgkodades sedan utifrån huvudkategori med färgade markeringspennor tills all data var färgkodad och passade in under en av huvudkategorierna. Därefter klipptes de olika delarna ut och klistrades upp på olikfärgade affischer utifrån vilken färgkod de hade. 4. Efter denna del av analysen var genomför var forskarnas nästa uppgift att ge en förklaring på den information som samlades in genom de intervjuerna som gjorts, det vill säga ge ett svar på studiens syfte. 11

13 Forskningsetiska överväganden Vetenskapsrådet (2002) beskriver de fyra forskningsetiska principerna: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Nedan beskrivs hur dessa principer behandlats i detta arbete. Arbetet med examensarbetet inleddes med att söka tillstånd för genomförande av studien hos berörd verksamhetschef. Deltagare i studien fick efter att ha erhållit både muntlig och skriftlig information gällande studien och dess syfte lämna skriftligt godkännande för deltagande. Deltagarna i studien kunde när som avbryta sitt deltagande utan motivering, informanterna informerades dock om att den information som redan samlats in kommer att användas. Informationen som samlades in via intervjuerna behandlades konfidentiellt, vilket innebar att den information som samlades in under intervjuerna samt information om informanterna inte kommer att vara tillgängligt för obehöriga. För att kunna vid behålla konfidentialitet kodades varje intervju med ett nummer istället för personuppgifter. Informationen som samlades in transkriberades ordagrant. Inspelningar samt dokument förvarades i forskarnas datorer som förvaras på ett sådant sätt att endast forskarna har tillgång till dem. Slutligen så kommer den information som insamlats in endast komma att användas utifrån forskningens syfte. 12

14 RESULTAT Resultatet av intervjuerna med syftet att undersöka ambulanssjuksköterskans upplevelse av överrapportering till traumateam på akutrummet vid ett traumalarm presenteras nedan utifrån fyra huvudkategorier med sammanlagt åtta underkategorier. Ambulanssjuksköterskans kommunikationssätt påverkar överrapporteringen Traumateamets mottagande varierar boroende på mottagande team och sjukhus Arbetsmiljön i akutrummet är en påverkande faktor Utbildning behövs för en förbättrad överrapportering Att göra sig hörd och förståddgrunden till en god kommunikation Positiva och negativa attityder vid mottagandet påverkar kvaliten Organisatoriska störningsmoment SBAR- Ett användbart rapporteringss verktyg Traumateamets oförståelse för kinematiken Införande av elektronisk journal försvårar överrapporteringen Erfarnhet ger färdighet Mottagandet skilljer sig sjukhus emellan Figur 1. Resultatet uppdelat i huvudkategorier och underkategorier. Ambulanssjuksköterskans kommunikationssätt påverkar överrapporteringen Under ovanstående huvudkategori placerades följande underkategorier: Att göra sig hörd och förstådd- grunden till en god kommunikation, SBAR- Ett användbart rapporteringsverktyg, Erfarenhet ger färdighet. Ambulanssjuksköterskan använder sig av olika strategier vid överrapporteringen till traumateamet på akutrummet. Att få hela traumateamets uppmärksamhet och att de aktivt lyssnar under tystnad vid överrapporteringen är en viktig del för att inte äventyra patientsäkerheten enligt ambulanssjuksköterskan. Genom en tydlig struktur i överrapporteringen och genom att gå in i en auktoritär roll med både verbal och icke verbal tydlighet uppger ambulanssjuksköterskan vara viktiga faktorer som påverkar överrapporteringen. Samtliga ambulanssjuksköterskor upplevde även att deras förmåga att överrapportera har utvecklats parallellt med ökad arbetslivserfarenhet. Att göra sig hörd och förstådd- grunden till en god kommunikation För att överrapporteringen ska nå fram upplever ambulanssjuksköterskan att det är viktigt att göra sig hörd och att vara tydlig i sin överrapportering. Detta bidrar till att det mottagande traumateamets uppmärksamhet riktas mot den som rapporterar och får dem att lyssna. Genom att höja rösten och använda sig av en kort inledande fras förbereder ambulanssjuksköterskan traumateamet på den kommande rapporten. 13

15 Ja, man måste våga höja rösten och säga stopp, tyst eller lyssna! Annars kommer man stå där med 15 frågor efteråt på det man precis sagt (Informant 3) Ambulanssjuksköterskan beskriver även att det inte bara är den verbala tydligheten och sakligheten som är viktig för att få det mottagande teamets uppmärksamhet utan att även kroppsspråket är en viktig del vid överrapporteringen. Man belyser att det är viktigt att vara auktoritär med en tydlig och stolt kroppshållning som förmedlar säkerhet för att få det mottagande traumateamets uppmärksamhet genom hela överrapporteringen. Ja, jag kommer ihåg att en av mina handledare sade till mig: Kom igen nu! Nu måste du ha lite pondus. Du måste prata högt och du måste stå på dig Så det gör jag. Jag pratar högt och försöker vara lite rakryggad. Man märker att det hjälper också. Visa att nu finns jag här och nu ska ni lyssna på mig (Informant 4) Övergripande delen av ambulanssjuksköterskorna i studien upplever att det är viktigt att all personal inom traumateamet är aktiva lyssnare. Det framkommer att ambulanssjuksköterskan försöker anpassa sitt språk till kort och koncist men samtidigt lättfårståligt så att alla inom traumateamets professioner förstår innebörden. Det upplevs underlätta att alla i teamet lyssnar och gör överrapporteringen mer mottaglig för hela traumateamet. Ambulanssjuksköterskan beskriver även att det är viktigt att söka ögonkontakt eller invänta ögonkontakt med alla i rummet, dels för att försäkra sig om att uppmärksamheten fokuseras på den som överrapporterar och dels för att få alla att känna sig delaktiga och på så sätt få dem att lyssna på kommande information. Genom att söka ögonkontakt med det samlande traumateamet upplever jag att det öppnar upp för att lyssna och tar till sig informationen bättre (Informant 5) Flertalet av ambulanssjuksköterskorna beskriver att det är ett viktigt moment att patienten ligger kvar på ambulansbåren innan och under överrapportering. Man upplever då att traumateamets fokus riktas på överrapportering i större utsträckning än om patienten flyttas över på traumatransfern innan eller under pågående överrapportering. Då upplevs istället fokus lättare hamnar på patienten än själva överrapporteringen. Dels stör det ambulanssjuksköterskan i sin överrapportering då det är lätt att tappa fokus samt att traumateamet inte tar till sig informationen på samma sätt. Det blir ju svårt om man ska ha full fokus på att hjälpa patienten över till britsen samtidigt som man ska ha full fokus på den som rapporterar så det är bättre att patienten ligger kvar på båren (Informant 3) SBAR- ett användbart rapporteringsverktyg Ambulanssjuksköterskan beskriver även att utöver ett auktoritärt förhållningssätt är tydlighet och en bra struktur i överrapporteringen av stor vikt för att det ska bli en god rapport och för att traumateamet ska lyssna genom hela överrapporteringen. Merparten av ambulanssjuksköterskorna lyfter fram att en tydlig struktur är en styrka i ambulanssjuksköterskans profession. SBAR genomsyrar de flesta sätt att överrapportera och fungerar som ett stöd i överrapporteringen. De ambulanssjuksköterskor som inte 14

16 överrapporterar enligt ett strukturerat och inövat sätt uppger att det är en svaghet inom dess profession. Man uppger att man lättare glömmer rapportera information och att man får fler frågor i efterhand eller blir avbrutna till skillnad från dem som följer en tydlig struktur. Mina styrkor är att jag följer denna strukturerade mall som är vedertagen inom sjukvården och just det där med ABCDE (Informant 5) Ambulanssjuksköterskan är väl medveten om att SBAR som rapporteringsverktyg ska användas inom den egna organisationen men att den inte alltid följs. Några strävar efter att alltid överrapportera enligt SBAR medan andra gör det mer underförstått eller har utvecklat sin egen variant av SBAR. Gemensamt för merparten av ambulanssjuksköterskorna är att oavsett om de strävar efter att rapportera enligt SBAR eller har sin egen variant av rapporteringsverktyget, så upplever att SBAR är ett bra rapporteringsverktyg på akutrummet som ger en bra översikt. Ambulanssjuksköterskan upplever också att det är lättare för traumateamet att ta emot överrapporteringen om man följer SBAR och att det är sällan överrapporteringen avbryts på grund av frågor som ställs då mottagande akutteam oftast är förberedda på vilken information som kommer då överrapportering följs enligt strukturen i SBAR. Genom att alltid rapportera enligt SBAR så gör det att man får en mer strukturerad rapport och det är nog lättare för en själv att komma ihåg vad man ska säga än att hoppa över (Informant 6) Erfarenhet ger färdighet Ambulanssjuksköterskan upplever att hens förmåga att överrapportera har utvecklats parallellt med ökad arbetslivserfarenhet inom ambulanssjukvården. Man upplever sig säkrare i sin roll som ambulanssjuksköterska och vågar ta för sig mer på akutrummet genom att man tror och litar på sin egen bedömning. Ambulanssjuksköterskan nämner att man med tiden har fått lättare att ge en helhetsbild och en mer strukturerad överrapportering än vad man hade när man inledde sitt yrke inom ambulanssjukvården då överrapportering oftast var mer ostrukturerad och svävade iväg. Det framkom att vikten då lades på att beskriva kliniska fynd så som vitalparametrar istället för att ge en övergripande bild av händelsen som skett prehospitalt. Enligt ambulanssjuksköterskan har överrapporteringen allt eftersom man fått mer vana blivit mer kort och koncist och det är lättare att fokusera på det som är viktigt och relevant i överrapporteringen. Ja, det har blivit mer och mer strukturerat över åren och man vågar ta mer plats. (Informant 9) Upplevelsen av att stå inne i akutrummet och överrapportera till en stor grupp av olika professioner kunde upplevas som jobbigt och stressande till en början men ju säkrare ambulanssjuksköterskan blev i sin överrapportering och med desto mer erfarenhet så blev det lättare att stå inför traumateamet och tala. 15

17 Traumateamets mottagande varierar beroende mottagande team och sjukhus. Under ovanstående huvudkategori följer respektive underkategoreir Positiva och negativa attityder påverkar mottagandet, Traumateamets oförståelse för kinematiken samt Mottagandet skiljer sjukhusen emellan. Ambulanssjuksköterskan beskriver i intervjuerna att överrapporteringar mottas på olika sätt av traumateamet. Både positiva och negativa aspekter beskrivs som i sin tur påverkar kvaliteten av den överrapportering som ges. Ambulanssjuksköterskan upplever som oftast att det är ett väl fungerande team som tar emot överrapportering med tydliga roller och ett visat intresse. Men det framgår också att det förekommer andra omständigheter som bidrar till ett sämre mottagande. Det är att inte få sin överrapportering hörd eller tagen på allvar samt en upplevd oförståelse hos mottagande team som skapar en frustration hos ambulanssjuksköterskan samtidigt som det finns en rädsla av att bli i ifrågasatt i sin bedömning och behandling av patienten. Positiva och negativa attityder påverkar mottagandet Att få hela traumateamets uppmärksamhet och intresse under en överrapportering visar sig vara ett drömscenario för de flesta av ambulanssjuksköterskorna. Även om så är fallet ibland framgår det att de ofta upplever att de står och talar inför döva öron och beskriver situationer där doktorer har stått och småpratat med varandra istället för att lyssna på överrapporteringen. Att bli bemött med en nonchalans inne på akutrummet och en upplevelse av att inte bli tagen på allvar mottas på olika sätt av ambulanssjuksköterskan. En del känner att man krymper i sin yrkesroll medans andra upplever en ilska och ett behov att ryta ifrån. Ibland händer det att folk ser disträa ut och det stör mig, att de tittar ner i golvet och ser ut att planera kvällens middag. (Informant 3) Många beskriver också en frustration över att inte få avlägga hela sin rapport som de planerat utan att bli avbruten av återkommande störningsmoment. Att bli avbruten av frågor under överrapporteringen beskrivs som ett av dessa störningsmoment. Ambulanssjuksköterskan upplever att det främst förekommer då personalen upplevs som stressade. Det kan bero att det är nya i sin yrkesroll som läkare och inte har vanan inne i att ta emot en rapport eller att stressen bidrar till att de har sämre förmåga att ta till sig vad som sägs under rapporten. Traumateamets stress av att vilja komma igång och arbeta med patienten upplevs också som ett stort störningsmoment och bidrar till att fokus hamnar direkt på patienten hellre än att lyssna på överrapporteringen först. Är det en ny läkare som går själv så dyker de ner på patienten innan de lyssnar på mig och så har de inte hört någonting på mig för de är så koncentrerade på patienten så de tar inte den minuten att lyssna. (Informant 1) Dessa störningsmoment påverkar ambulanssjuksköterskan på ett negativt sätt under sin överrapportering. Många kommer av sig i sin överrapportering och känner att viktig information kan gå förlorad som i sin tur kan äventyra patientsäkerheten, andra känner en stress över situationen och någon vill bara gå därifrån. 16

18 Jag får nog med allt tillslut ändå men det blir en inre stress när man märker att vissa inte lyssnar på en. (Informant 4) Ambulanssjuksköterskan upplever att de tillfällena som man möts av en intresserad och uppmärksam personal som väntar till rapporten är slut präglas ut av en tydlig rollfördelning med en tydlig team leader och ett vant traumateam. Man upplever också att traumalarm skiljer sig från medicinlarm och att personalen är tydligare i sin rollfördelning under ett traumalarm. Det är bättre vid ett traumalarm och då ser jag framför mig när de har de blå rockarna med klisterlapp som visar vilken roll de har, så bättre vid traumalarm än medicinlarm.. (Informant 1) Traumateamets oförståelse för kinematiken Ambulanssjuksköterskor är ofta den profession som är först på plats efter en olycka. De får då en bra bild av hur olycksförloppet sett ut och hur patienten kan ha skadats och anser det viktigt att få med detta under sin överrapportering. Ambulanssjuksköterskan lägger en stor vikt vid att kunna förmedla en bra bild under sin rapport över hur det sett ut på olycksplatsen samt hur kinematiken har sett ut och det bidrar till en stor frustration vid de tillfällena som man känner att läkare och resten av traumateamet inte tar denna information till sig. Ambulanssjuksköterskan ser ibland det som en fördel att komplettera rapporten med fotografier från olyckan samt förklara hur fordonet såg ut om det rör sig om tillexempel en trafikolycka men känner sällan att det är något som tas med i läkarens bedömning av patienten. Frågor som däremot ställs ofta från läkaren sida är hastigheten på det framförda fordonet. En fråga som kommer ofta är hur hastigheten har varit men det är sällan frågor om hur bilen såg ut. Om det finns möjlighet tar jag gärna foto på bilen och visar för läkaren för att han ska få en bild för det kan vara svårt att förklara. Men det är bara vissa läkare som är intresserade av det jag har att visa. (Informant 9) Ett annat problem som ambulanssjuksköterskan upplever är att läkare tillsammans med traumateamet inte tar ambulanssjuksköterskans beskrivning av traumat och patientens symtom på allvar. Ambulanssjuksköterskan upplever i vissa fall att traumateamet ifrågasätter deras beslut att immobilisera patienten efter traumat och känner ett behov av att behöva försvara sin behandling av patienten vilket får denna att känna olust inför att göra sin överrapportering till traumateamet. Det räcker med att vi en gång sätter en i rullstol på grund av klumpigt omhändertagande så har vi misslyckats med hela vår verksamhet. De ska komma ihåg att jag säger inte till dem att patienten ska röntgas eller opereras. Men jag bestämmer i min profession att patienten ska immobiliseras och ska undersökas av läkare, det har jag förtroende från socialstyrelsen att göra. (Informant 5) Mottagandet skiljer sig sjukhus emellan När det gäller traumalarm och traumateamets mottagande av patient och rapport märks det en stor skillnad sjukhusen emellan. Ambulanssjuksköterskan upplever att det förekommer stora skillnader vid traumalarm även vid stora sjukhus men tydligast märks skillnaden på kvaliteten av mottagandet av patient och överrapportering ju mindre 17

19 sjukhuset är. Ambulanssjuksköterskan upplever i regel en bättre struktur hos traumateamet på de större sjukhusen där de har en större vana och är väl medvetna om vad som förväntas av dem. Ambulanssjuksköterskan menar på att vanan av att hantera traumapatienter gör att kompetensen ökar och bidrar i sin tur till att samspelet mellan den prehospitala personalen och traumateamet förbättras och på så sätt förebygger uppkomsten av missförstånd. Man anser också att det inger en större trygghet för patienten då de är har stor kompetens i de hjälpmedel som används inom det prehospitala, tillexempel spineboard och kedvest. Jag märker en väldig stor skillnad. På de större sjukhusen är de ett stort team. Det är ofta minst två undersköterskor, två sjuksköterskor och ofta två läkare. En som övervakar och en som undersöker. De är tillsammans ett team och de är väl inarbetade i hur man vänder bort från spineboard och kedväst. (Informant 7) På de mindre sjukhusen upplevs det tydligt att personalen är ovana inför att ta emot traumapatienter. De har ett mindre team, ingen teamleader och har inte samma samspel och effektivitet som på de större sjukhusen. Ambulanssjuksköterskan menar på att dessa faktorer bidrar till en stress hos det mottagande teamet som märks genom att de har svårare att ta tills sig den information som ges och ställer ofta frågor som avbryter pågående rapport. Jag märker en stor skillnad mellan de stora och de små sjukhusen, det är skillnad i mottagandet av rapporteringen. Gällande hur fokuserade folk är och mindre eller mer stressade. (Informant 8) Arbetsmiljön i akutrummet är en påverkande faktor. Underkategorierna Organisatoriska störningsmoment och Införandet av elektronisk journal försvårar överrapporteringen är de två underkategorier som efterföljer huvudkategorin Arbetsmiljön i akutrummet är en påverkande faktor. Det framkommer att ambulanssjuksköterskan upplever att arbetsmiljön på akutrummet påverkar överrapporteringen till traumateamet. Det är bland annat distraherande ljud från andra delar av akutrummet men framförallt ringande telefoner hos de mottagande läkarna i traumateamet samt störningsmoment som att personal inte kommer i tid till överrapporteringen eller avbryter genom att anlända mitt under rapporten. Detta leder till en frustration hos ambulanssjuksköterskan då det påverkar överrapporteringen negativt. Det bidrar till att ambulanssjuksköterskan lättare kommer av sig, tappar strukturen och glömmer att rapportera viktig information eller att rapporten blir försenad. Samtliga problem kan bidra till en försämrad patientsäkerhet. Organisatoriska störningsmoment Många av de faktorer som bidrar till störningsmoment är inget som traumateamet i sig har någon större inverkan på utan det upplevs bero på organisatoriska problem. Dessa problem är tillexempel akutrummets utformning på vissa sjukhus som är utformat på så vis att det kan samlas upp till tre traumapatienter i samma rum. Detta innebär att ljudnivån ibland kan bli hög och upplevas som en distraherande faktor vid överrapporteringen då de samtidigt hör de andra teamen arbeta med sin patient. 18

20 Om de tar emot på det stora akutrummet så kan det vara mycket stök med flera patienter men man får försöka koncentrera sig på sitt. (Informant 2) Flertalet av ambulanssjuksköterskorna uppgav att de någon gång eller ofta blivit avbrutna i sin överrapportering på grund av ringande telefoner hos läkarna som ingår i traumateamet. Ambulanssjuksköterskan uppfattar det som en faktor som bidrar till frustration bland samtlig personal. Det kan uppfattas som att man blir nonchalerad samtidigt som det finns en förståelse i att problemet grundar sig i ett organisatoriskt problem. Läkarna har oftast inte något annat val utan måste vara nåbara för andra arbetsuppgifter samtidigt som de ska rikta all sin fokus till nuvarande pågående traumalarm. Gemensamt är att det upplevs vara ett störningsmoment och att det är en faktor som påverkar arbetsmiljön negativt. Det skapar irritation hos ambulanssjuksköterskan och resterande personal av traumateamet tappar fokus när läkarna avviker från akutrummet för att ta emot samtalet, vilket upplevs vara under all kritik. Nej, jag stör mig mest på dessa telefoner, jag har varit på dem hundra gånger att de måste föra ett system där vi inte blir avbrutna för att det kommer ett larm till och alla telefoner ringer. (Informant 6) Införande av elektronisk journal försvårar överrapporteringen Ambulanssjuksköterskan beskriver att det har varit en varierande upplevelse av övergången från pappersjournal till det nya elektroniska journalverktyget Ispass 2. Den nya elektroniska journalen har enligt de flesta inte anpassats utefter verksamhetens behov vilket skapar frustration både hos ambulanssjuksköterskorna samt det mottagande teamet på akutrummet. Frustrationen grundar sig i att den elektroniska journalen inte har någon klar översikt att rapportera utifrån och att de vid brådskande fall inte hinner skriva ut journalen innan överrapporteringen vilket innebär att de inte har något stöd vid sin överrapportering. I dessa fall måste den som rapporterar hålla informationen i minnet vilket leder till att viktig information kan missas och på så sätt äventyra patientsäkerheten. Den frustration som ambulanssjuksköterskan upplever från traumateamet sida grundar sig i att de inte får en färdigskriven journal i handen att fortsätta sin dokumentation på då det ofta dröjer upp till 10 minuter efter det att överrapporteringen skett tills de får patientens journal i handen. Eftersom man inte har tryckt ut journalen innan man rapporterar så anser jag att risken är större att man missar någonting. Att man tillexempel inte fått med alla vitalarametrarna (Informant 7) Enligt merparten av ambulanssjuksköterskorna är det ett organisationsproblem som hade kunnat åtgärdas på enkla sätt. Tillexempel anpassa översiktsbilden på Ispass för att få det mer överskådligt vid överrapportering eller flytta skrivaren till akutrummet för att inte behöva lämna akutrummet direkt efter överrapporteringen. Flertalet av ambulanssjuksköterskorna som tidigare stannade kvar på akutrummet för att svara på frågor eller assistera traumateamet känner en stress över att de inte kan stanna kvar i samma utsträckning som tidigare då journalen ligger och väntar vid skrivaren en bit bort från akutrummet. Ambulanssjuksköterskan upplever även att samarbetet med mottagande 19