Förtydligande om rapporten Metoder för radiologisk åldersbedömning (2016)

Transkript

1 (7) Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård Elizabeth Åhsberg Förtydligande om rapporten Metoder för radiologisk åldersbedömning (2016) Socialstyrelsen har under 2018 gjort en översyn av den tidigare rapporten Metoder för radiologisk åldersbedömning En systematisk översikt från Som ett förtydligande redovisas här en kompletterande metodbeskrivning, det vetenskapliga underlaget för beräkningarna och Socialstyrelsens slutsats. De uppgifter om sammanvägda risker för felaktig åldersbedömning som redovisats i rapporten från 2016 bedöms vara oklart redovisade, inklusive hur heterogeniteten i de vetenskapliga rapporterna har hanterats i beräkningarna. Inga sammanvägda risker har i efterhand beräknats på det då aktuella vetenskapliga underlaget. Utifrån detta, och att det publicerats ny forskning sedan dess, bedöms rapporten vara inaktuell. Myndighetens översyn förändrar däremot inte rapportens huvudsakliga slutsats att åldersbedömning via magnetkameraundersökning är en metod som utifrån kunskapsläget 2016 hade stöd men borde studeras vidare, vilket också har gjorts. Myndigheten hänvisar här i första hand till en ny rapport från 31 maj 2018: Om magnetkamera vid bedömning av ålder. En studie av validiteten i radiologisk undersökning. Av resultaten framgår att det finns förutsättningar att använda magnetkamera som ett stöd för medicinsk åldersbedömning av främst pojkar/män. Med den bildteknik som idag används i Sverige för bedömning av benmognad i övre delen av knäleden, framgick att en korrekt bedömning av 18-årsgränsen gjordes för 97 % av de pojkar som undersökts. Rapporten kan beställas eller laddas ner via Socialstyrelsens hemsida: Även rapporten Åldersbedömning inom ramen för asylprocessen en etisk analys kan beställas eller laddas ner: Inaktuella rapporter kan beställas från Socialstyrelsens arkiv: SOCIALSTYRELSEN Stockholm Telefon Fax socialstyrelsen@socialstyrelsen.se

2 SOCIALSTYRELSEN 2(7) Bakgrund Efter kritik har Socialstyrelsen gjort en översyn av rapporten från Kritiken handlade bland annat om de beräkningar som gjorts och de slutsatser som dragits om risker för felklassificering av ålder. Socialstyrelsen har konstaterat att beräkningarna var oklart redovisade och behöver förtydligas. Detta förtydligande beskriver kortfattat hur litteraturöversikten genomförts och det vetenskapliga underlaget till beräkningarna i den tidigare rapporten. Inga sammanvägda risker för felaktig åldersbedömning har beräknats på nytt. Skälet är främst att resultaten i de studier som inkluderats i de tidigare beräkningarna inte är helt jämförbara. Istället illustreras i tre figurer det resultat om benmognad relaterat till ålder som de mest tillförlitliga vetenskapliga artiklarna rapporterat. En hänvisning ges också till den nya studie som publicerats av Socialstyrelsen under Metodbeskrivning Urval av studier Den systematiska litteratursökningen identifierade totalt vetenskapliga artiklar 2. En första granskning av titlar och sammanfattningar i dessa artiklar resulterade i att 547 bedömdes som relevanta för ämnet. Ett urval gjordes därefter av 42 artiklar, vilka redovisade diagnostiska studier där röntgen respektive magnetkamera av tänder och skelett använts för bedömning av benmognad relaterat till ålder. Dessa 42 artiklar lästes i fulltext. Vid genomläsningen kunde ytterligare 3 identifieras som relevanta. Sammantaget inkluderades 45 artiklar för vidare granskning med avseende på studiekvalitet. Samtliga granskningar genomfördes av två av varandra oberoende personer, d.v.s. utan kännedom om varandras bedömning. När det gäller artiklar om bedömning av tandmognad framgick att interbedömarreliabiliteten var relativt låg. Tandbedömning inkluderades därmed inte i de förslag som gavs om fortsatta studier och redovisas därför inte här. Granskning av studiekvalitet Tillförlitligheten i de 45 artiklar som bedömdes vara relevanta för ämnet har granskats med hjälp av en mall för diagnostiska studier (QUADAS2) (1). Granskningen syftade till att identifiera eventuella systematiska fel i studierna. Exempelvis granskades om undersökningsgruppen var representativ, om utfallsmåttet var oberoende av jämförelsemåttet och om resultaten bedömdes utan kännedom om jämförelsemåttet. Även dessa granskningar genomfördes av två av varandra oberoende personer. Vid oenighet diskuterade granskarna bedömningen sinsemellan tills konsensus uppnåddes. Gradering av benmognad Ålder kan bl.a. relateras till grad av benmognad, d.v.s. när brosk i tillväxtzoner omvandlats till ben. Benmognad kan t.ex. mätas på tillväxtzonen i lårbenets 1 Metoder för radiologisk åldersbedömning en systematisk översikt. Art.nr: I rapporten angavs totalt 1571 artiklar, men den summan inkluderade 307 dubbletter. D.v.s. artiklar som granskades flera gånger eftersom de innehöll information om flera skelettdelar eller metoder.

3 SOCIALSTYRELSEN 3(7) nedre del, vilket är en del av knäleden. Graden av benmognad kan mätas med indelningar i stadier (2). Hur stadieindelningen görs varierar mellan olika tillväxtzoner och stadieindelningen kan beskrivas på olika sätt för samma tillväxtzon. Till exempel använde både Krämer (3) och Dedouit (4) en femgradig skala som utfallsmått för benmognad, men med olika verbala beskrivningar per stadium för knäled, medan Dvorak (5) använde en sexgradig skala. Om det vetenskapliga underlaget Bedömning av studiekvalitet I granskningen bedömdes totalt 8 av de 45 artiklarna vara av tillräckligt hög vetenskaplig kvalitet. Sex artiklar (3-8) som hade redovisat medelvärden och standardavvikelse för utfallsmåttet benmognad av olika skelettdelar valdes ut för metaanalys. Av dessa var tre studier (knä- och handled) av tillräckligt hög kvalitet (3-5). Om underlaget till beräkningarna De sex artiklar (3-8) som inkluderats i rapporten från 2016 för en metaanalys har granskats på nytt. Av artiklarna framgår att dessa studier skiljde sig åt i flera avseenden: vilka populationer som studerats, när det gäller ålder och kön; vilken skala för benmognadsstadium som använts; vilken bildtagningsteknik, styrka och kontrast som använts med magnetkameran. Det innebär att resultaten som presenterats i dessa studier inte är helt jämförbara. Inget nytt sammanvägt mått om risk för felklassificering av ålder har därför beräknats. Skälen är flera: studiernas heterogenitet; att det bara finns två studier per skelettdel; att endast tre av de sex studierna bedömts ha tillräcklig vetenskaplig kvalitet. Diagnostiska studier har ofta heterogena resultat, beroende på t.ex. olika urval av undersökningspersoner, att jämförelsemåttet varierar eller att data sammanställts på olika sätt. Att väga samman resultat från flera studier kräver i sådana fall särskilda överväganden för att hantera sådana metodologiska skillnader (1). För att ändå beskriva det huvudsakliga resultatet från de mest tillförlitliga studierna illustreras nedan en figur per studerad skelettdel (figur 1 3). Där framgår redovisad ålder per benmognadsstadium och kön, med hjälp av medelvärden och konfidensintervall. Sammantaget framgår av figurerna att säkerheten i bedömningen av benmognad beror på vilken åldersgrupp, vilket kön och vilken skelettdel som är studerad.

4 SOCIALSTYRELSEN 4(7) Figur 1. Medelvärde och konfidensintervall (95%) för ålder per benmognadsstadium i distala femur (nedre lårben, del av knäled), fördelat per kön, n= 290 patienter, år (138 män, 152 kvinnor) (4). Flickor/Kvinnor Pojkar/Män Studie Ben Stadie I II III V Ålder (år) Figur 2. Medelvärde och konfidensintervall (95%) för ålder per benmognadsstadium i proximala tibia (övre skenben, del av knäled), fördelat per kön, n= 290 patienter, år (138 män, 152 kvinnor) (4), n= 290 patienter, år (166 män, 124 kvinnor) (3). Flickor/Kvinnor Pojkar/Män Studie Ben Stadie I II III V IIc IIIa IIIb IIIc Ålder (år)

5 SOCIALSTYRELSEN 5(7) Figur 3. Medelvärde och konfidensintervall (95%) för ålder per benmognadsstadium i radius (handleden), för manliga fotbollsspelare, år, n= 496 (5). Studie Ben Stadie I II III V VI Ålder (år) Socialstyrelsens slutsats De uppgifter om sammanvägda risker för felaktig åldersbedömning som redovisats i rapporten från 2016 bedöms vara oklart redovisade, inklusive hur heterogeniteten i de vetenskapliga artiklarna har hanterats i beräkningarna. Inga sammanvägda risker har i efterhand beräknats på det då aktuella vetenskapliga underlaget. Utifrån detta, och att det publicerats ny forskning sedan dess, bedöms rapporten från 2016 vara inaktuell. Myndighetens översyn förändrar däremot inte rapportens huvudsakliga slutsats att åldersbedömning via magnetkameraundersökning är en metod som utifrån kunskapsläget 2016 hade stöd men borde studeras vidare, vilket också har gjorts. Sedan Socialstyrelsens rapport publicerades 2016 har internationell forskning dels efterlyst mer forskning om magnetkameraundersökning som metod för åldersbedömning (9), dels rapporterat fynd som talar för att magnetkameraundersökning är en användbar metod vid åldersbedömning (10-14). Socialstyrelsen har under på regeringens uppdrag genomfört en studie för att fördjupa kunskapen om magnetkameraundersökningar som metod för medicinsk åldersbedömning av 18-årsgränsen. Där har bedömningar vid magnetkameraundersökningar kunnat jämföras med fastställd ålder via folkbokföringen. Resultaten redovisas i en rapport från 31 maj 2018 (15), som kan beställas eller laddas ner från Socialstyrelsens hemsida 3. Av resultaten framgår att det finns förutsättningar att använda magnetkamera som ett stöd för medicinsk åldersbedömning av främst pojkar/män. Med den bildteknik som idag används i Sverige för bedömning av benmognad i övre delen av knäleden, framgick att en 3

6 SOCIALSTYRELSEN 6(7) korrekt bedömning av 18-års gränsen gjordes för 97 % av de 215 pojkar som undersökts (sensitivitet) 4. För flickor var motsvarande siffror 78 % (av 180), vilket innebär att säkerheten var lägre för flickor. Magnetkamera kan ge tydligare bilder än vad som är möjligt med vanlig slätröntgen, CT-skanning eller ultraljud. Bilder med magnetkamera erhålls utan joniserande strålning, vilket kan vara skadligt. Det finns inte heller några kända risker med magnetkameraundersökning, med undantag för personer som har metallobjekt i sina kroppar. Referenser 1. SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården. En handbok: Statens beredning för medicinsk utvärdering; Schmeling A, Schulz R, Reisinger W, Mühler M, Wernecke K, Gererick G. Studies on the time frame for ossification of the medial clavicular epiphyseal cartilage in conventional radiography. 2004;Int J Legal Med(188): Krämer JA, Schmidt S, Jurgens KU, Lentschig M, Schmeling A, Vieth V. The use of magnetic resonance imaging to examine ossification of the proximal tibial epiphysis for forensic age estimation in living individuals. Forensic Sci Med Pathol. 2014;10(3): Dedouit F, Auriol J, Rousseau H, Rouge D, Crubezy E, Telmon N. Age assessment by magnetic resonance imaging of the knee: a preliminary study. Forensic Sci Int. 2012;217(1-3):232 e Dvorak J, George J, Junge A, Hodler J. Age determination by magnetic resonance imaging of the wrist in adolescent male football players. Br J Sports Med. 2007;41(1): Hillewig E, Degroote J, Van der Paelt T, Visscher A, Vandemaele P, Lutin B, et al. Magnetic resonance imaging of the sternal extremity of the clavicle in forensic age estimation: towards more sound age estimates. Int J Legal Med. 2013;127(3): Schmidt S, Vieth V, Timme M, Dvorak J, Schmeling A. Examination of ossification of the distal radial epiphysis using magnetic resonance imaging. New insights for age estimation in young footballers in FIFA tournaments. Science & justice : journal of the Forensic Science Society. 2015;55(2): Tangmose S, Jensen KE, Villa C, Lynnerup N. Forensic age estimation from the clavicle using 1.0T MRI--preliminary results. Forensic Sci Int. 2014;234: Timme M, Ottow C, Schulz R, Pfeiffer H, Heindel W, Vieth V, et al. Magnetic resonance imaging of the distal radial epiphysis: a new criterion of maturity for determining whether the age of 18 has been completed? Int J Legal Med. 2017;131(2): Ekizoglu O, Hocaoglu E, Inci E, Can IO, Aksoy S, Kazimoglu C. Forensic age estimation via 3-T magnetic resonance imaging of ossification of the proximal tibial and distal femoral epiphyses: Use of a T2-weighted fast spin-echo technique. Forensic Sci Int. 2016;260:102 e Tabell 1, kolumn för icke-brosksekvens, s. 15. Där framgår också att andelen korrekt bedömda män ( 18 år) var 82 % (specificitet). Motsvarande siffror för kvinnor var 91 %.

7 SOCIALSTYRELSEN 7(7) 11. Fan F, Zhang K, Peng Z, Cui JH, Hu N, Deng ZH. Forensic age estimation of living persons from the knee: Comparison of MRI with radiographs. Forensic Sci Int. 2016;268: Ottow C, Schulz R, Pfeiffer H, Heindel W, Schmeling A, Vieth V. Forensic age estimation by magnetic resonance imaging of the knee: the definite relevance in bony fusion of the distal femoral- and the proximal tibial epiphyses using closest-to-bone T1 TSE sequence. European radiology Schmidt S, Ottow C, Pfeiffer H, Heindel W, Vieth V, Schmeling A, et al. Magnetic resonance imaging-based evaluation of ossification of the medial clavicular epiphysis in forensic age assessment. Int J Legal Med Serin J, Rerolle C, Pucheux J, Dedouit F, Telmon N, Savall F, et al. Contribution of magnetic resonance imaging of the wrist and hand to forensic age assessment. Int J Legal Med. 2016;130(4): Socialstyrelsen. Om magnetkamera vid bedömning av ålder. En studie av validiteten i åldersbedömning Report No.: