Stöd till säker läkemedelsprocess. En förstudie

Transkript

1 Stöd till säker läkemedelsprocess En förstudie

2 1. SAMMANFATTNING MYCKET GÅR ATT GÖRA MEN DET KRÄVS ETT STORT ARBETE TA NÄSTA STEG NU! INLEDNING LÄSANVISNING VARFÖR UTTRYCKET SAMMANHÅLLEN LÄKEMEDELSJOURNAL? VISIONEN OM EN KOMPLETT OCH SANN BILD AV PATIENTEN LÄKEMEDELSBEHANDLINGAR LÅNG HISTORIA FÖR LÄKEMEDELSLISTAN UPPDRAGET AVGRÄNSNINGAR DEN NATIONELLA LÄKEMEDELSLISTAN OCH ANDRA BEROENDEN METOD OCH TIDPLAN BEHOVSANALYS HUR BEHOVEN HAR SAMLATS IN SAMMANSTÄLLNING AV DE BEHOV SOM HAR IDENTIFIERATS VISIONEN OM EN SAMMANHÅLLEN LÄKEMEDELSJOURNAL DEN PERFEKTA LÄKEMEDELSLISTAN HUR LÅNGT KAN VI NÅ? ATT SKAPA NYTTA PÅ VÄGEN MOT EN SAMMANHÅLLEN LÄKEMEDELSJOURNAL HUR MYCKET AV INFORMATIONEN SKA STRUKTURERAS? VAD KRÄVS AV EN NATIONELL ARKITEKTUR? VAR STÅR VI IDAG OCH VAD ÄR GAPET? VERKSAMHETEN VÅRDSYSTEMEN DEN NATIONELLA INFRASTRUKTUREN INERAS E-TJÄNSTER INOM LÄKEMEDELSOMRÅDET JURIDIKEN - EN MÖJLIGGÖRARE? FOKUS PÅ GDPR FÖR INTEGRITETENS SKULL VAD HAR DEN JURIDISKA ANALYSEN UTGÅTT FRÅN? JURIDISK ANALYS AV NY TEKNISK LÖSNING VÄGEN FRAMÅT AKTIVITETER OAVSETT BESLUT OM SAMMANHÅLLEN LÄKEMEDELSJOURNAL AKTIVITETER SPECIFIKA FÖR SAMMANHÅLLEN LÄKEMEDELSJOURNAL VIKTIGA FRAMGÅNGSFAKTORER OCH NÄSTA STEG SATSA GEMENSAMT ALLA SKA MED UTVECKLA STEGVIS MED NYTTA UNDER RESANS GÅNG SAMARBETA SÄRSKILT NÄRA EN REGION UPPSKATTA KOSTNADER ALLTEFTERSOM BILDEN KLARNAR SAMORDNA MED UTVECKLINGEN AV DEN NATIONELLA LÄKEMEDELSLISTAN OCH SÄTT ANVÄNDARNA I CENTRUM TA NÄSTA STEG NU! Sid 2/74

3 Revisionshistorik Version Datum Författare Kommentar Projektgruppen Till styrgrupp Delar av projektgruppen Delar av projektgruppen Bilageförteckning Nummer Namn 1 Stöd till säker läkemedelsprocess bilaga Arbetsflöde Förtydliganden och kompletteringar efter styrgruppsmöte Version godkänd av styrgrupp 2 Stöd till säker läkemedelsprocess bilaga Sammanställning behov 3 Stöd till säker läkemedelsprocess bilaga Analys av Enkät 4 Stöd till säker läkemedelsprocess bilaga Förslag till ny anslutningsoption 5 Stöd till säker läkemedelsprocess bilaga Fördjupning juridikutredning 6 Stöd till säker läkemedelsprocess bilaga Analys av GetMedicationHistory Sid 3/74

4 1. Sammanfattning Många tidigare utredningar har konstaterat att avsaknaden av en korrekt, samlad information om patientens läkemedelsbehandlingar bidrar till läkemedelsrelaterade vårdskador. På nationell nivå har arbete med att åstadkomma en samlad läkemedelslista pågått i olika former och under olika namn sedan mitten av 00-talet. Hittills har dock inga initiativ lett fram till konkreta tillämpningar, bland annat eftersom de lösningar som föreslagits har krävt lagändringar. Under 2016 har Socialdepartementet arbetat med ett förslag till förändrad lagstiftning, en lag om nationell läkemedelslista. Huvudsyftet med lagförslaget är att förbättra informationshanteringen mellan vården, apoteket och patienten. Parallellt med detta arbete initierade Ineras programråd hösten 2016 denna förstudie. Syftet med förstudien har varit att undersöka i vilken utsträckning de informationsbehov som finns inom vården kan mötas inom ramen för befintlig lagstiftning (huvudsakligen patientdatalagen) och med hjälp av nationell arkitektur och teknik. Med andra ord: vad kan vårdhuvudmännen göra redan idag för att tillsammans med nationell läkemedelslista tillgodose vårdens behov av stöd till en säker läkemedelsprocess? Förstudien har analyserat regelverket för sammanhållen journalföring i patientdatalagen och dragit slutsatsen att det rymmer större möjligheter än vad som utnyttjas i dagens lösningar. Om det ska gå att uppnå ett bättre och säkrare informationsflöde såväl inom vården som mellan vård, apotek och patient behöver dessa möjligheter tillvaratas fullt ut. Förstudiens bedömning är att detta är nödvändigt oavsett tidsplan för och utveckling av den nationella läkemedelslistan. Detaljerna för hur ett sådant omfattande arbete ska kunna genomföras behöver dock diskuteras i ett bredare sammanhang än i en förstudie. Förstudiens huvudrekommendation är därför att SKL, Inera, kommuner, landsting och regioner under hösten 2017 inleder ett gemensamt arbete för att utvärdera förstudiens förslag och analyser, i syfte att ta ställning till om och hur ett långsiktigt arbete kan etableras. I detta arbete är det centralt att fortsätta analysera och bearbeta det lösningsförslag som förstudien tagit fram. Delar av det verksamhetsnära arbete som förstudien identifierat som nödvändigt kan och bör dock påbörjas omgående. Dessutom bör landstingens och Ineras pågående arbete med bland annat anslutning till befintliga tjänstekontrakt och integration av dosförskrivning i journalsystemen fortsätta. Det är också angeläget att alla aktörer inom läkemedelsområdet samarbetar närmare. Förstudien vill särskilt lyfta fram behovet av att ett nära samarbete med staten och dess myndigheter inleds omgående. Syftet med detta är att säkra att ett införande av nationell läkemedelslista och andra aktiviteter inom läkemedelsområdet sker synkroniserat mot ett gemensamt mål. Förstudien har genomförts av Inera och SKL i samarbete, under ledning av Inera Mycket går att göra men det krävs ett stort arbete Informationsdelning över vårdgivargränser regleras i patientdatalagens regler om sammanhållen journalföring. Förstudien drar slutsatsen att alla möjligheter till informationsdelning inom det befintliga regelverket för sammanhållen journalföring inte utnyttjas idag. Framför allt bedömer förstudien att det finns outnyttjade möjligheter att lagra information från andra vårdgivare, samt att ändra och komplettera ordinationer baserat på information som tillgängliggörs inom sammanhållen journalföring (alltså inte bara hitta titta, som till exempel i dagens Nationell Sid 4/74

5 patientöversikt). Att kunna ändra och komplettera information över system- och vårdgivargränser är en förutsättning för att nå en sann och komplett bild av en patients läkemedelsbehandlingar. Om de nya möjligheterna ska kunna utnyttjas krävs utveckling av befintlig nationell arkitektur. Förstudiens bedömning är att det finns goda förutsättningar att utveckla en hållbar teknisk lösning som möter många av de behov som idag finns. Ett förslag till teknisk lösning har arbetats fram under förstudien. En första juridisk analys av förslaget pekade på att den del som avser en ny anslutningsoption i sin första utformning inte var helt förenlig med gällande rätt, vilket ledde till att förslaget justerades. Dessa justeringar har ännu inte hunnit analyseras och ett arbete med en fortsatt juridisk analys är därför nödvändigt. Samtidigt vill förstudien poängtera att vägen till en förbättrad informationshantering inte bara handlar om att skapa tekniska lösningar; de verksamhetsnära förändringsbehoven är minst lika stora och viktiga. Ett omfattande arbete kring strukturerad vårddokumentation tillsammans med förändrade arbetssätt är en förutsättning för att tekniska lösningar ska ge de nyttor som önskas. Att uppnå visionen om en sann och komplett bild av en patients läkemedelsbehandlingar en sammanhållen läkemedelsjournal 1 kommer med andra ord att ta tid, och det måste finnas en vilja hos beslutsfattare på samtliga nivåer att prioritera arbetet, ta beslut och tillsätta resurser. Arbetet kräver en stor kraftsamling där alla parter som hanterar information om en patients läkemedelsbehandling, på såväl lokal som regional och nationell nivå, är beredda att delta Förstudiens rekommendation: utvärdera och fördjupa, men påbörja också konkret arbete Förstudiens rekommendation är att Inera och SKL nu går vidare med att utvärdera och fördjupa förstudiens bedömningar och resultat tillsammans med landsting, regioner och kommuner. En central del av utvärderings- och fördjupningsarbetet är en vidare analys och bearbetning av det lösningsförslag som förstudien tagit fram. Analysen behöver göras såväl ur en juridisk som ur en teknisk synvinkel och bör genomföras i en bredare gruppering än vad som varit möjligt under förstudien. Möjligen behöver även alternativa förslag utarbetas och analyseras. Vårdsystemens förutsättningar att utvecklas i linje med förslaget behöver också utvärderas mer i detalj (se avsnitt ). Förstudien föreslår att analysen påbörjas omgående med syfte att ta ställning kring om det är möjligt att hitta en lösning inom gällande lagstiftning. Om så inte är fallet föreslår förstudien att analysen även ska redogöra för eventuella justeringar i gällande lagstiftning som skulle kunna möjliggöra fortsatt arbete. 1 I förstudierapporten har uttrycket sammanhållen läkemedelsjournal använts för att beteckna den samlade journalförda informationen om patientens läkemedelsbehandlingar, oavsett var och av vem den dokumenterats (inkluderar på sikt även patientens egen dokumentation). Denna information ska enligt förstudiens förslag kunna finnas tillgänglig för patienten och vården. Varför uttrycket har valts beskrivs närmare i avsnitt 2.2. Sid 5/74

6 Beskrivningen av den senaste versionen av lösningsförslaget är utspritt över flera avsnitt i denna rapport. Avsnitt beskriver övergripande hur den nationella arkitekturen påverkas av förslaget. Bilagan Förslag till ny anslutningsoption ger en mer detaljerad beskrivning av hur information från olika källor ska kunna göras tillgänglig i en användares ordinarie system, vilket utgör en del av en fullständig lösning. Denna del av lösningsförslaget är i första hand utformat för de vårdsystem som har stöd för en intern hantering av information från flera vårdgivare via sammanhållen journalföring. I kapitel 6 och i bilagan Fördjupning juridikutredning beskrivs de delar som har genomgått en juridisk analys. Observera att denna analys gäller lösningsförslaget i sin första utformning och inkluderar inte de justeringar som gjorts och som ingår i den version av förslaget som hänvisas till i resten av rapporten. Utvärderingen och fördjupningen bör också omfatta en viktning och prioritering av de behov som har identifierats under förstudien. Prioriteringen bör göras ur såväl en verksamhetsmässig som en teknisk och ekonomisk synvinkel. Förstudien föreslår att en viktning och prioritering påbörjas omgående med syfte att identifiera de behov som primärt ska styra utvecklingen framöver. Först när detta är gjort kan landsting, regioner och kommuner under 2017/2018 enas om en realistisk handlingsplan för vidare arbete i riktning mot en sammanhållen läkemedelsjournal. Informationsbehoven finns beskrivna i kapitel 3 samt i bilagan Sammanställning behov, visionen om en sammanhållen läkemedelsjournal beskrivs i kapitel 4, och behovet av en handlingsplan samt förstudiens förslag till aktiviteter som en sådan plan skulle behöva omfatta finns i avsnitt 7.2. I beskrivningen av aktiviteterna lyfts behovet av samarbete med andra aktörer fram. Inera och SKL bör framför allt omgående inleda ett nära samarbete med staten och myndigheterna för att säkra att ett införande av nationell läkemedelslista och andra aktiviteter inom läkemedelsområdet sker synkroniserat mot ett gemensamt mål. I allt detta arbete bör Inera och SKL också tidigt inleda ett särskilt nära samarbete med (minst) ett landsting med tillhörande kommuner. Ett sådant samarbete möjliggör att kravställning och prioritering görs i samråd med en beställare samt att de olika delar som ingår i lösningarna kan utvärderas och kvalitetssäkras inför ett breddinförande. Se avsnitt Förstudien vill också särskilt poängtera behovet av verksamhetsnära arbete. De verksamhetsnära aktiviteter som föreslås kan och bör inledas redan nu: SKL och Inera bör omgående utarbeta former för att stödja medlemmarnas arbete med strukturerad vårddokumentation samt med upphandling eller vidareutveckling av vårdsystem. I detta ingår också att fortsätta det pågående arbetet med informationsstruktur för läkemedelsområdet (se avsnitt 2.7.3) och att Inera och SKL bättre ska samordna det interna arbetet med läkemedelsrelaterade initiativ och tjänster. Professionsföreningar och andra verksamhetsföreträdare behöver ta fram riktlinjer för de förändrade arbetssätt som en gemensam informationshantering kräver samt ytterligare tydliggöra ansvarsförhållanden i läkemedelsprocessen (se vidare Specificera gemensamma riktlinjer i avsnitt ) Landsting, regioner, kommuner och privata vårdgivare behöver kontinuerligt arbeta med att förbättra och ensa vårddokumentation och arbetssätt avseende en patients läkemedelsbehandlingar (se avsnitt och ). Det arbete som sammanfattas i dessa punkter kommer att vara avgörande för en förbättrad informationshantering oavsett lagrum och oavsett tekniska lösningar framöver. Inte minst banar Sid 6/74

7 det väg för ett enklare och snabbare införande av den nationella läkemedelslistan. Det är också ett arbete som kommer att underlätta tillämpningen av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel inom hälso- och sjukvården, som träder i kraft den 1 januari Avslutningsvis är det också viktigt att påbörjat arbete inom läkemedelsområdet fortsätter parallellt med utvärdering och fördjupning av de mer långsiktiga förslagen. Detta gäller i synnerhet arbetet med integrering av dosförskrivning i journalsystemen och anslutningsarbetet till dagens tjänstekontrakt för läkemedelsinformation (GetMedicationHistory). Även om den fördjupade analysen av förstudiens förslag skulle kunna leda till att kontraktet behöver revideras så skulle det vara kontraproduktivt att stoppa anslutningarna till det befintliga kontraktet. Dagens kontrakt ger trots allt möjligheter till informationsdelning, och detta helt utan förändringar av dagens arkitektur. Att justera en befintlig anslutning kräver dessutom en väsentligt mindre insats än om anslutningsarbetet ska starta från noll. Utvecklingsbehoven beskrivs i resonerande form i kapitel 5, och en mer detaljerad beskrivning av de aktiviteter som föreslås finns i kapitel Ta nästa steg nu! Att uppnå visionen om en komplett och sann bild av patientens läkemedelsbehandlingar kommer att ta tid. Förstudien vill därför understryka vikten av att det arbete som har påbörjats fortsätter och att nya aktiviteter sätts igång. Genom att både satsa på en långsiktig riktning framåt och genomföra aktiviteter som skapar nytta även på kort sikt ökar möjligheten att engagemanget för det långsiktiga arbetet bibehålls under hela resan. 2 Se för mer information. Sid 7/74

8 2. Inledning 2.1. Läsanvisning Den läsare som läst så här långt har fått en sammanfattning av förstudiens resultat. Resten av rapporten fördjupar och motiverar resonemangen bakom förslaget om vägen framåt ytterligare, för den läsare som vill ha mer information eller som ännu inte fått svar på sina frågor. De kommande kapitlen (2 8) samt rapportens bilagor har följande ungefärliga innehåll: Kapitel 2 (detta kapitel) ger läsaren en bakgrundsbeskrivning och sätter förstudien i ett större perspektiv. Kapitel 3 beskriver tillvägagångsätt och resultat av behovsanalysen som genomförts inom projektet. Kapitel 4 beskriver visionen om en sammanhållen läkemedelsjournal närmare och visar på hur det vore möjligt att skapa stegvis nytta trots att vägen till visionen är lång. Kapitel 5 beskriver i resonerande form hur långt ifrån verkligheten visionen om en sammanhållen läkemedelsjournal bedöms vara med tanke på utvecklingsbehov i olika verksamheter, i vårdsystemen, i den nationella infrastrukturen och i Ineras e-tjänster inom läkemedelsområdet. I avsnitt ges bland annat en övergripande av det förslag på hur den nationella infrastrukturen behöver utvecklas för att möta de behov som finns. Kapitel 6 sammanfattar den juridiska analysen och utgångspunkterna för den. I Kapitel 7 ges konkreta förslag om vägen framåt vilka aktiviteter kan startas omgående och vad skulle behöva göras för att komma vidare i arbetet med en sammanhållen läkemedelsjournal? Kapitel 8 sammanfattar några av de viktigaste framgångsfaktorerna om visionen om en sammanhållen läkemedelsjournal ska kunna uppnås och avslutas med en uppmaning att ta nästa steg nu. För dem som önskar fördjupa sig ytterligare så finns det möjlighet inom följande områden: Arbetsflöde (bilaga 1), Sammanställning behov (bilaga 2), Analys av enkät (bilaga 3), Förslag till ny anslutningsoption (bilaga 4), Fördjupning juridikutredning (bilaga 5) samt Analys GetMedicationHistory (bilaga 6) Varför uttrycket sammanhållen läkemedelsjournal? Förstudiens förslag syftar till att den samlade journalförda (och på sikt även patientens egen) information om patientens läkemedelsbehandlingar på ett bättre sätt än idag ska kunna finnas tillgänglig för patienten och vården. I förstudierapporten har uttrycket sammanhållen läkemedelsjournal använts för denna samlade informationsmängd. Bakgrunden till uttrycket är att det har behövts ett uttryck som inte innehåller ordet lista. En anledning är att ordet lista riskerar att låsa tanken vid ett visst presentationssätt på skärmen. En annan anledning är att det annars är svårt att på ett smidigt sätt prata om hur förstudiens förslag förhåller sig till Socialdepartementets förslag om att införa en nationell läkemedelslista. Sid 8/74

9 Uttrycket innehåller också ordet journal, för att markera att det i första hand handlar om journalinformation (patientens egen information skulle idag inte räknas som journalinformation). Ordet sammanhållen syftar på att journalinformation som delas över vårdgivargränser är en viktig del. All hantering av journalinformation regleras av patientdatalagen, men för information som delas över vårdgivargränser gäller specifikt regelverket för sammanhållen journalföring. Exakt hur patientdatalagen och den kommande registerlagen för läkemedelslistan är tänkta att tillämpas tillsammans i praktiken är ännu inte färdigutrett; Socialdepartementets promemoria (Ds 2016:44) anger bara att de ska samexistera 3 och att ett av de tillåtna ändamålen för den nationella läkemedelslistan föreslås vara komplettering av en patientjournal. Nedanstående bild visar dock mycket schematiskt vilka typer av informationsdelning mellan olika system som ska regleras av vilken lag enligt förslag om en ny lag om nationell läkemedelslista. Den informationsdelning som är grunden för den sammanhållna läkemedelsjournalen är den som beskrivs i den grå rutan på bilden. Figur 1 - Schematisk skiss över informationsdelning och lagrum när den nationella läkemedelslistan införs. 3 Promemorian beskriver att både sammanhållen journalföring och registret behövs, och att målet med arbetet [ska] vara att information om en patients totala läkemedelsbehandling i slutändan ska kunna visas sammanhållen och komplett i respektive aktörs ordinarie gränssnitt, oavsett hur läkemedlen tillhandahålls eller hanteras. Sid 9/74

10 2.3. Visionen om en komplett och sann bild av patienten läkemedelsbehandlingar De aktörer som är involverade i vården av en patient ska kunna få tillgång till den information och det processtöd som behövs för att de ska kunna ge patienten en god, säker och jämlik vård. En komplett och sann bild av en patients läkemedelsbehandlingar utgör här en viktig del. Genom att tillgängliggöra relevant läkemedelsinformation med hög kvalitet tillsammans med bra besluts- och processtöd ökar möjligheten för såväl vård- och omsorgspersonal som för patienten själv att ta välgrundade beslut. Detta skulle skapa stora positiva effekter på patientsäkerheten och kvaliteten samt även bidra till sänkta kostnader för samhället. Det finns många beskrivningar av visionen om en komplett och sann bild av patientens läkemedelsinformation, tillgänglig för dem som är i behov och har rätt att ta del av den. Inom ramen för denna förstudie har ett antal sådana beskrivningar vägts samman och kompletterats med ytterligare behovsinventering. Kompletteringarna har gjorts i form av workshops med representanter för patientorganisationer, öppen- och slutenvård, kommunal omsorg, ambulanssjukvård och tandvård. Utmaningen för alla som ger sig på uppgiften att beskriva vägen mot visionen ligger i att prioritera behov och identifiera delmål som skapar nytta på vägen och som är realistiska att genomföra. Det går inte att nå visionen direkt, utan varje förslag till utveckling ställer höga krav på alla inblandade parter och förutsätter att ett stort antal informationskällor ansluts till en gemensam lösning. Information kommer behöva överföras mellan olika delar av vården, mellan vården och apoteken, mellan vården och patienten och mellan patienten och apoteken. Figur 2 - Exempel på hur patienter rör sig över vårdgivargränser Sid 10/74

11 2.4. Lång historia för läkemedelslistan Flera utredningar har pekat på behovet av en komplett och sann bild av patientens läkemedelsbehandlingar. Under årens lopp har det förekommit flera initiativ för att skapa bättre tillgång till läkemedelsinformation, men inget av dem har ännu resulterat i konkreta tillämpningar. På 2000-talet samarbetade landstingen i Västra Götaland, Skåne och Stockholm kring projektet Patientens läkemedelsinformation (PLI). Målet var att ge ordinatörer möjlighet att se patientens läkemedelslista och uthämtade läkemedel i journalsystemets läkemedelsmodul. Samma projekt låg också till grund för att användare av Nationell patientöversikt (NPÖ) skulle få tillgång till läkemedelsförteckningen. Nationell ordinationsdatabas (NOD) skulle göra det möjligt för förskrivaren att lagra och hämta uppgifter om en patients hela läkemedelsanvändning, även de dosdispenserade läkemedlen, från en enda informationskälla. NOD var tänkt som en central databas där patientdatalagen skulle gälla för vårdens åtkomst till informationen, och andra lagar för apoteksaktörerna. För vården skulle informationen i NOD således vara journalinformation. NOD skulle även kompletteras med information ur receptregistret. NOD-projektet, som drevs av Apotekens Service AB och Inera, avbröts 2015, till stor del på grund av att det inte gick att föra i bevis att lösningen för vårdens åtkomst till receptinformationen hade stöd i lagstiftningen. I E-hälsokommitténs slutbetänkande (Nästa fas i e-hälsoarbetet, SOU 2015:32) föreslogs en utveckling i tre steg i riktning mot en nationell läkemedelslista. Det första steget i utvecklingen föreslogs vara att ge vårdens aktörer direktåtkomst till dagens receptregister. Genom de två följande stegen skulle en nationell läkemedelslista i form av en journalhandling skapas. E- hälsomyndigheten skulle vara vårdgivarnas personuppgiftsbiträde och som sådant ta ansvar för behandlingen av personuppgifterna den nya listan. Kommitténs förslag stoppades då bland annat Datainspektionen bedömde att lagförslaget inte gick att kombinera med patientdatalagen. Datainspektionen menade att vårdens informationsbehov behöver tillgodoses inom just patientdatalagen. Dagens tillämpning av patientdatalagen över huvudmannagränser begränsas till hitta-tittalösningar, som visar upp information från patientjournalen, till exempel Nationell patientöversikt. Även här är läkemedelsinformation en prioriterad informationsmängd, liksom i Journalen (patientens tillgång till sin egen journalinformation). Under 2016 påbörjade Socialdepartementet arbetet med ett nytt lagförslag för en nationell läkemedelslista, denna gång i form av ett nationellt register. Detta arbete beskrivs närmare i avsnitt Uppdraget Hösten 2016 beslutade Ineras programråd att insatser inom läkemedelsområdet ska prioriteras och tog initiativ till en förstudie. Syftet med förstudien har varit att utgå från befintlig lagstiftning, arkitektur och teknik och undersöka om och i så fall hur dessa kan utnyttjas för att utöka och förbättra den gemensamt tillgängliga informationen om patientens läkemedelsbehandlingar. Med andra ord: vad kan vårdhuvudmännen göra själva redan idag, och vad behövs för att komplettera det nya lagförslaget om en nationell läkemedelslista? Sid 11/74

12 En viktig utgångspunkt för uppdraget var att arbetet med juridiska och tekniska lösningar skulle baseras på verkliga informationsbehov hos intressenter i läkemedelsprocessen, såsom vård och omsorgspersonal, patienter/invånare och tandvårdspersonal. Bland annat framfördes Läkarförbundets behovsanalys Nationell läkemedelslista nu! som en central utgångspunkt för behovsanalysen i förstudien. Eftersom SKL sedan ett par år tillbaka arbetat med informationsbehovsanalys inom ramen för överenskommelser med staten, beslöt Inera och SKL att samarbeta om förstudien. Den projektgrupp som varit involverade i förstudiearbetet har letts av projektledare Elisabet Borg och bestått av följande projektdeltagare från Inera och SKL: Helena Antonsson (Informatiker, Inera), Marianne Berggren (Kommunikatör, Inera), Kristin Schoug Bertilsson (Informatiker, SKL), Hanna Eliasson (Informatiker, Inera), Johan Eltes (Arkitekt, Inera), Björn Genfors (Informatiker, SKL), Christina Kling Hassler (Strateg, Inera), Manolis Nymark (Jurist, Inera), Rolf Rönnback (Arkitekt, Inera) samt Fredrik Ström (Informations- och lösningsarkitekt, SKL). Styrgruppen har bestått av följande representanter: Sofie Zetterström (Styrgruppens ordförande och Projektägare), Irene Ferm (Inera), Sara Meunier (Inera), Helena Palm (SKL), Maria Pettersson (Inera), Maria Samén (E-hälsomyndigheten) samt Patrik Sundström (SKL), 2.6. Avgränsningar Följande avgränsningar har gjorts av omfattningen. Kunskapskällor och beslutsstöd Kvalitetssäkrade kunskapskällor och ändamålsenliga beslutsstöd är viktiga delar för att möjliggöra effektiva och patientsäkra beslut gällande läkemedelsbehandlingar. Dock har detta inte ingått att analysera i detalj i förstudien. Men det övergripande behovet av kunskapskällorna och ändamålsenliga beslutstöd har identifierats. Öppenvårdsfarmaceuter Behovsanalysen har inte inkluderat öppenvårdsfarmaceuternas behov av läkemedelsinformation. Detta då denna professions behov antogs vara tillvarataget i förslaget om den nationella läkemedelslistan. En kortare avstämning med Sveriges Apoteksförening har dock gjorts i förstudiens inledningsskede, vilket i princip bekräftade antagandet. Den information som ska finnas på ett recept Den information som ska finnas på ett recept styrs av gällande och kommande lagar och föreskrifter samt av de specifikationer som tillhandahålls av E-hälsomyndigheten. Förstudien har av denna anledning inte fokuserat på att i detalj kartlägga behovet av denna information. Andra vårdformer Privat vård som inte är landstingsansluten, Vård inom Kriminalvården respektive Försvaret Följande vårdformer har avgränsats från kartläggning av deras behov och möjlighet att medverka i en lösning gällande sammanhållen läkemedelsinformation; Privata vårdgivare som inte är landstingsanslutna samt vård inom kriminalvården och försvaret (där staten är huvudman). Sid 12/74

13 Patientens egen inmatning Dokumentation av patientens egenvård och egen-administration av läkemedel har i förstudien hanterats som uppgifter som dokumenteras av hälso- och sjukvårdspersonal och därmed blir en del av (den sammanhållna) journalföringen. Förstudien har således inte fördjupat önskemålen om att patienten själv ska ges möjlighet att dokumentera information. Vaccinationer Förstudien har inte i detalj fokuserat på att beskriva behovet av samlad vaccinationsinformation. Men i behovsanalysen har det framkommit att en gemensam strategi behövs för vaccinationsinformation. Inera utreder i ett separat delprojekt en framtida strategi för Svevac och samlad vaccinationsinformation och det behöver framöver klargöras vilka behov som finns av en bättre samlad bild av vaccinationsinformation samt om denna bild bör inkluderas i konceptet sammanhållen läkemedelsjournal. IT-säkerhet Denna förstudie har inte omfattat säkerhetsrelaterade frågor. De behöver dock beaktas i det fortsatta arbetet. Såväl befintlig svensk rätt som den nya dataskyddsförordningen och den lagstiftning som föreslås för att genomföra NIS-direktivet 4 är centrala i detta avseende. 4 Sid 13/74

14 2.7. Den nationella läkemedelslistan och andra beroenden Det viktigaste beroendet för förstudien och det fortsatta arbetet med sammanhållen läkemedelsjournal är naturligtvis det pågående arbetet med ny lagstiftning för en nationell läkemedelslista. I detta avsnitt beskrivs detta beroende samt några andra viktiga arbeten som påverkat förstudien och dess förslag Den nationella läkemedelslistan Under 2016 utarbetade Socialdepartementet ett förslag till en ny lag, lagen om nationell läkemedelslista. Förslaget presenterades i en promemoria (Ds 2016:44 Nationell läkemedelslista) i december Den nationella läkemedelslistan föreslås vara ett register, som i ett första steg ska omfatta information motsvarande dagens receptregister (information om förskrivna läkemedel) och läkemedelsförteckningen (uthämtade läkemedel). Dessutom föreslås registret innehålla tre nya informationsmängder, bland annat ordinationsorsak. Huvudsyftet med lagen om nationell läkemedelslista är att förbättra informationsdelningen mellan vården och apotek (avsnitt i Ds 2016:44) samt att delge patienten information om förskrivna och uthämtade läkemedel. Ordinationen ska, som tidigare, dokumenteras i patientjournalen, i enlighet med patientdatalagen. Det är ännu oklart om lösningen i steg ett kommer att inkludera möjligheten att kunna makulera och ändra recept och ordinationer hos en annan vårdgivare. Det nya registret blir inte en del av journalen men informationen ska kunna presenteras i journalsystemet och stödja ordination/förskrivning. Registret blir obligatoriskt för vårdgivare. E-hälsomyndigheten har fått uppdrag av regeringen att utveckla det nya registret samt att utreda hur läkemedelsordinationsinformationen ska struktureras Varför räcker det inte med en nationell läkemedelslista? En rimlig fråga i sammanhanget är varför det inte räcker med att lagen om nationell läkemedelslista införs. Svaret är att syftet med den nationella läkemedelslistan och innehållet i dess första version inte möter alla de behov som förstudien identifierat. För vårdens bredare informationsbehov beskriver promemorian att registret ska samexistera med informationsdelning inom ramen för sammanhållen journalföring (avsnitt 8.4 i Ds 2016:44), och det beskrivs hur sammanhållen journalföring är mindre begränsat i fråga om vilken information som får delas än en registerlag: Delning av information inom ramen för sammanhållen journalföring kan avse alla typer av vårddata och lämpar sig bra för att hitta principer för strukturering och aggregering av uppgifter om läkemedel som hälso- och sjukvården tillhandahåller och administrerar, s.k. rekvisitionsläkemedel. (Ds 2016:44, sidan 154) I det första utvecklingssteget ska registret enligt förslaget inte innehålla uppgifter om rekvisitionsläkemedel, vaccinationer, uppmärksamhetssignaler eller egenvård. Promemorian innehåller dock förslag på tänkbara framtida utvecklingssteg för komplettering av informationen i den nationella läkemedelslistan. Det är positivt för vårdens behov, men det framgår också att fortsatt utveckling av registret kommer att kräva fler utredningar om förändrad lagstiftning, samt ytterligare systemanpassningar, verksamhetsutveckling och kostnader. Någon tidplan för vidareutvecklingen har ännu inte föreslagits. Sid 14/74

15 E-hälsomyndigheten publicerade den 30 juni 2017 en första förstudierapport om genomförandet av den nationella läkemedelslistan (Förstudie om genomförande av nationella läkemedelslistan, EHM 2017/00804). I förstudien uppskattar E-hälsomyndigheten att nationella läkemedelslistans första steg kan införas fullt ut inom fem år. Det skulle innebära att det kommer att bli möjligt att dela information om receptförskrivna läkemedel via registret tidigast 2023 (beräknat utifrån att en lagrådsremiss med ett färdigt lagförslag kommer att presenteras tidigast årsskiftet ). Det kommer inte att gå fortare än fem år att förverkliga en sammanhållen läkemedelsjournal men om ingen annan utveckling görs vid sidan av införandet av läkemedelslistan, är dessa fem år förlorade i det bredare perspektivet. Det bör dock åter upprepas att det är av största vikt att utvecklingen av den nationella läkemedelslistan och sammanhållen läkemedelsjournal sker samordnat, så att det inte blir parallella spår. De är två viktiga och kompletterande delar av en bättre informationshantering i läkemedelsprocessen, hela vägen från ordination till patient (och uppföljning). I kapitel 7 beskrivs förstudiens förslag på vägen framåt. Där framgår vilka aktiviteter som skapar nytta för både den nationella läkemedelslistan och bredare för en sammanhållen läkemedelsjournal, och vilka aktiviteter som är mer specifika för den senare Pågående upphandlingar Idag pågår i Sverige fyra stora upphandlingar av framtidens vårdinformationsmiljöer. Upphandlingarna genomförs av Sussagruppen (Landstinget Sörmland, Västerbotten, Västernorrland och Blekinge samt Region Örebro län), Västra Götalandsregionen, Region Skåne samt Stockholms läns landsting. Upphandlingarna syftar till att ersätta huvudjournalsystemen samt en del av de andra systemen som finns i vårdprocessens kärna. Beroende på vilka system som upphandlas kan det komma att påverka förutsättningarna för informationsdelning, förhoppningsvis till det bättre. Implementeringen av ett modernt vårdinformationsstöd torde kunna innebära bättre och mer enhetligt strukturerad patientinformation samt mer integrerad läkemedelsinformation vilket ger bättre möjligheter till utbyte av informationen. Samtidigt finns en risk att de pågående upphandlingarna kan påverka möjligheten för dessa regioner att prioritera det utvecklingsarbete som förstudiens förslag innebär Arbete med förbättrad läkemedelsinformation på SKL SKL har under en tid arbetat med en domänmodell för läkemedelsinformation. Arbetet påbörjades i syfte att förbättra förutsättningarna för uppföljning av användningen av rekvisitionsläkemedel och genomförs inom ramen för en överenskommelse mellan staten och SKL. Under 2016 och 2017 arbetar SKL med en informationsmodell för den information som skapas i samband med ordination och administrering av läkemedel (det vill säga informationsmängder som är särskilt relevanta för rekvisitionsläkemedel). SKL:s arbetsgrupp jobbar tillsammans med Inera i förstudien Stöd till säker läkemedelsprocess för att skapa nytta av redan utfört arbete och för att undvika att liknande arbete görs på flera håll. Sid 15/74

16 Pågående utredning om behörighetsstyrning SKL genomför under 2017 en förstudie som ska svara på den övergripande frågan vem i respektive landsting (och kommun) får se vilken läkemedelsinformation i vilka elektroniska system och hur styrs det?. Resultatet ska redovisas i en sammanfattande rapport och blir en viktig input i det framtida arbetet med den sammanhållna läkemedelsjournalen Biverkningsrapportering Genom en överenskommelse mellan Socialdepartementet och SKL har Socialdepartementet avsatt medel för att utveckla ett elektroniskt biverkningsrapporteringsstöd för hälso- och sjukvården. Stödet baseras på en prototyp (SEBRA) som tidigare utvecklats av Läkemedelsverket. Utvecklingen och en pilot ska genomföras under 2017 och 2018 av Inera tillsammans med Region Uppsala och Läkemedelsverket. I en första etapp 2016 genomförde Inera en förstudie som ligger till grund för det arbete som genomförs under 2017 och Beroendet mellan biverkningsrapporteringsarbetet och förslaget om sammanhållen läkemedelsjournal är ännu inte klarlagda i detalj, men en utgångspunkt bör vara att de så långt som möjligt bygger på samma syn på läkemedelsinformation och informationsstruktur E-hälsomyndighetens uppdrag om strukturerad läkemedelsinformation E-hälsomyndigheten har i uppdrag att arbeta med strukturering och standardisering av läkemedelsinformation, och då i första gällande de uppgifter som ska ingå i den nationella läkemedelslistan. Uppdraget omfattar också att ta fram en struktur för [ ] kodverk som underlättar strukturerad och standardiserad dokumentation av läkemedelsordinationer och som möjliggör för vården att på ett smidigt sätt få åtkomst till källornas innehåll (med källorna avses nationell läkemedelslista och nationell källa för ordinationsorsak) 5. Uppdraget ska redovisas till Regeringskansliet (Socialdepartementet) senast 31 oktober 2017 och förutsätts få stor påverkan på utformningen av det kommande registret för den nationella läkemedelslistan. Det är viktigt att det vidare arbetet med sammanhållen läkemedelsjournal tar hänsyn till strukturarbetet på E-hälsomyndigheten och vice versa, så att den nationella läkemedelslistan och den sammanhållna läkemedelsjournalen verkligen blir kompletterande lösningar och inte parallella spår Nationell källa för ordinationsorsak Socialstyrelsen har etablerat ett kodsystem med cirka ordinationsorsaker och behandlingsändamål, kopplade till läkemedel. Koderna ska användas av en ordinatör för att 5 eten_feb2017.pdf Sid 16/74

17 beskriva anledningen till en läkemedelsbehandling. Under 2017 arbetar Socialstyrelsen tillsammans med E-hälsomyndigheten med att distribuera kodsystemet till hälso- och sjukvården. Parallellt med att detta arbetar Socialstyrelsen med att ta fram ett kodverk som ska kunna användas för att ange orsaken till varför en ordinatör väljer att ändra eller sätta ut en befintlig ordination. Förstudiens informatiker har haft kontinuerliga möten med Socialstyrelsens projekt för att ensa synen på informationsstruktur för ordinationsorsak och ändringsorsak Metod och tidplan Projektet har till största delen bedrivits under kvartal 1 och 2 under 2017 med en uppstartsfas under senare delen av 2016 då personella resurser tillsattes. Figur 3 - Projektets tidplan Behovsanalys: Behovsanalysen bygger till stor del på tidigare utredningar, såsom Läkarförbundets rapport Nationell läkemedelslista nu! och SKL:s arbete med läkemedelsinformation. För att säkerställa att samtliga yrkesgruppers och patienters behov fångats så har Inera och SKL gemensamt genomfört en rad workshops med representanter för patientorganisationer, öppen- och slutenvård, kommunal omsorg, ambulanssjukvård och tandvård. Även auskultationer vid vårdcentraler, kommunalt boende och sjukhus har genomförts. Eftersom ambitionen varit att fånga behov som kan vara storstads- respektive landsbygdsspecifika har workshops och auskultationer genomförts med en bred geografisk spridning. Behovsanalysen och dess resultat beskrivs närmare i kapitel 3 samt i bilagan Sammanställning behov. Analys av arkitektur, teknik och juridik: De tekniska lösningsförslagen har framställts baserat på de krav som framkommit i behovsanalysen och med utgångspunkt i initiala juridiska Sid 17/74

18 bedömningar samt i de gällande nationella arkitekturella principerna. Principerna för förslagen har också stämts av med landstingens arkitekturråd i ett tidigt stadium. För att få en insyn i journalsystemens möjlighet att tillgängliggöra läkemedelsinformation har en enkät skickats ut till de systemleverantörer med system som landstingen och regionerna, via Ineras programråd, uppgett hanterar ordinationer inom landstingen samt till de fyra stora kommunala systemleverantörerna. En juridisk analys har genomförts löpande av Ineras jurist i samråd med SKL:s samt bilagorna 4 Förslag till ny anslutningsoption och 5 Fördjupad juridisk analys. Sid 18/74

19 3. Behovsanalys För att det ska vara möjligt att på bästa sätt öka förutsättningarna för en ändamålsenlig hantering av information om en patients läkemedelsbehandlingar krävs en god kunskap om olika aktörers behov. Otaliga utredningar och arbeten har pekat ut de akuta behoven av aktuell och fullständig information om en patients läkemedelsbehandlingar. Denna förstudie har inte haft till avsikt att upprepa arbete som redan har gjorts, utan istället utgått från befintligt material i så stor utsträckning som möjligt. Dock har det ändå funnits ett behov av att föra en dialog med företrädare för olika aktörer. Exempelvis har Läkarförbundet beskrivit läkarnas behov av läkemedelsinformation i rapporten Nationell läkemedelslista nu! 6 men inget motsvarande har gjorts som beskriver behoven hos sjuksköterskor och undersköterskor (såväl inom hälso- och sjukvården som inom omsorgen), farmaceuter, patienter, invånare och anhöriga eller tandläkare. Förstudien har därför fokuserat på att främst föra en direkt dialog med dessa intressentgrupper (bortsett från öppenvårdsfarmaceuter, se avsnitt 2.6). En annan anledning till att förstudien valt att inte enbart använda befintligt material för att beskriva behoven är att det material som finns tillgängligt behöver detaljeras för att kunna utgöra en bra grund inför diskussionen kring olika möjliga vägar framåt. Det är även viktigt för Inera och SKL att etablera kontakter med företrädare för olika aktörer inför det fortsatta arbetet inom läkemedelsområdet. Observera att de delar av behovsanalysen som inte är hämtat från tidigare genomförda initiativ omfattar behov som har uttryckts av ett antal verksamhetsföreträdare eller företrädare för patientgrupper, invånare eller anhöriga. En del av de som har bidragit till arbetet har utsetts via Ineras programråd eller SKL:s kontaktpersoner i läkemedelsfrågor och en del har projektet nått via andra kontaktytor. De behov som beskrivs ska därför i det här skedet inte ses som en komplett behovsinventering som de olika aktörerna formellt har ställt sig bakom. För att nå dit krävs ytterligare arbete där de behov som har identifierats förankras bredare Hur behoven har samlats in Behovsanalysen har sin grund i ett antal möten med företrädare för olika aktörer samt i material från tidigare arbeten inom området. Följande möten och workshops har genomförts: Fyra workshops med verksamhetsrepresentanter (sjuksköterskor, farmaceuter, läkare) En workshop med patientföreträdare Möte med företrädare för ambulanssjukvården Möten med företrädare för tandvården Besök på vårdcentraler 6 %C3%A4karf%C3%B6rbundet% pdf Sid 19/74

20 Besök på sjukhus Besök kommunalt boende Auskultationer Möten genomförda inom ramen för SKL:s arbete med domänmodell för information om läkemedel under Förberedande arbete i samverkan mellan Arkitektur och Regelverk på Inera och landstingens arkitektråd med syfte att identifiera arkitekturella krav för tekniska lösningar för en sammanhållen läkemedelsjournal. I dialogen med verksamhets- och patientföreträdare har en processanalys som genomförts inom ramen för SKL:s tidigare uppdrag legat som grund. Processen, som beskrivs i bilaga Beskrivning av arbetsflöde, har använts för att identifiera i vilka steg det kan vara relevant att skapa eller använda information om en patients läkemedelsbehandlingar. Följande utredningar har inkluderats i behovsanalysen: Nationell läkemedelslista nu! Sveriges läkarförbund Nationell läkemedelslista Ds 2016:44 kap. 5 Delar av resultatet från SKL:s arbete med en domänmodell för information om läkemedel. Då förstudien inte har omfattat någon terminologisk analys har de termer som används inte alltid en tydlig definition. Eftersom termer och begrepp idag inte är ensade och fullt ut definierade inom läkemedelsområdet finns risken att en term används på ett sätt i denna rapport som inte stämmer överens med hur den används inom alla berörda verksamheter. Ambitionen har dock varit att så långt det är möjligt tydliggöra vad som avses i ett visst sammanhang för att undvika missförstånd. Sid 20/74

21 3.2. Sammanställning av de behov som har identifierats [ ] en nationell läkemedelslista är en gemensam informationskälla för hela sjukvården där patientens alla aktuella och tidigare läkemedelsordinationer finns samlade. Nationell läkemedelslista nu! Sveriges läkarförbund [ ] läkarna vill inte bara ha möjlighet att läsa innehållet i listan utan vill också kunna göra ändringar direkt, göra nya ordinationer, justera ordinationer genom att sätta ut ett läkemedel eller ändra en dosering. Nationell läkemedelslista nu! Sveriges läkarförbund Information om patientens receptfria läkemedel och naturläkemedel borde också kunna finnas i listan på sikt. Från workshop med verksamhetsföreträdare Det behöver vara möjligt att se vilka beslut som tagits om en läkemedelsbehandling över tid samt vad som var anledningen till besluten. Från workshop med verksamhetsföreträdare Jag förväntar mig att informationen om mina läkemedel följer mig vid varje vårdövergång. Från workshop med patientföreträdare Figur 4 Citat gällande behov om samlad läkemedelsinformation. Citaten i bilden ovan är hämtade från tidigare utredningar och från de workshops som genomförts inom ramen för förstudien. Citaten pekar på några av de övergripande behov som lyfts fram i diskussionen om vad som krävs för att information om en patients läkemedelsbehandlingar ska kunna ligga till grund för en god och säker vård. I flera av citaten används ordet (läkemedels)lista. I förstudiearbetet har annars detta ord i möjligaste mån undvikits, eftersom det finns risk att det styr behovsbilden till att se ut som en lista över patientens ordinationer och förskrivningar. Förutom att ordet kan låsa tanken vid en viss presentationsform, är det viktigt att lyfta fram att relevant information om behandlingen kan tillkomma allt eftersom processen från ordination till utvärdering/uppföljning fortgår. Även denna information kan behöva kommuniceras mellan olika aktörer och därmed kunna föras över i vårdens övergångar. Detta är en av anledningarna till att uttrycket sammanhållen läkemedelsjournal valts för den informationsmängd som visionen beskriver (se avsnitt 2.2) De identifierade behoven kan sammanfattas i följande vision: Det ska finnas en gemensam mängd information om patientens läkemedelsbehandlingar som är aktuell och tillgänglig för behöriga aktörer i patientens läkemedelsprocess, inklusive patienten själv. Sid 21/74

22 Den gemensamma informationen ska omfatta alla typer av läkemedel som patienten ordineras, det vill säga såväl receptförskrivna läkemedel som rekvisitionsläkemedel. Den gemensamma informationen ska kunna omfatta information från alla steg i patientens läkemedelsprocess från ordination till administrering och utvärdering oavsett vem som ansvarar för de olika stegen. Det ska vara möjligt att förändra och avsluta ordinationer och förskrivningar oavsett hos vilken vårdgivare och i vilket system de ursprungligen har skapats. Den gemensamma informationen ska inkludera de beslut om patientens läkemedelsbehandlingar som har tagits över tid, samt i förekommande fall ändringsoch utsättningsorsaker. Det ska vara möjligt att få information om hur planen framåt ser ut för en läkemedelsbehandling. Det ska vara möjligt att inkludera information om de receptfria läkemedel och naturläkemedel som patienten själv beslutat om. Informationen om en patients läkemedelsbehandlingar ska följa patienten i vårdens övergångar. Informationen ska vara tillgänglig i användarens ordinarie vårdsystem. Observera att punkterna ovan beskriver behov som har lyfts fram oavsett om de är realistiska att möta inom en överskådlig framtid eller inte. En diskussion kring vad som är en realistisk väg framåt återfinns i kapitel Vilka läkemedelsbehandlingar är av intresse? När man diskuterar innehållet i en samlad bild av en patients läkemedelsbehandlingar uttrycks ofta att man vill kunna se patientens alla recept, alla (eller vissa) rekvisitionsläkemedel och i vissa fall även de läkemedel som patienten beslutat om på egen hand. Då det inte finns några självklara gränser att dra mellan olika typer av ordinationer (bortsett eventuellt från gränsen mellan de som ska expedieras på apotek och de som inte ska det) har förstudien försökt beskriva vad en samlad bild bör kunna innehålla på följande sätt: Information om de läkemedel som har ordinerats av vården (inkl. dosordinationer) vilka av dessa som patienten kan hämta ut på apotek vilka av dessa som patienten har hämtat ut på apotek vilka av dessa som ska administreras av vården respektive av patienten vilka av dessa som har administrerats av vården respektive av patienten Information om de receptfria läkemedel eller naturläkemedel som patienten beslutat om och införskaffat på egen hand vilka av dessa som har administrerats Denna uppdelning bör ligga som grund för arbetet med att tillhandahålla en samlad bild. Detta för att säkerställa att den lösning som tas fram kan hantera de olika delarna ovan. Till detta kommer sedan detaljerad information från respektive steg (information från expediering, från iordningställande och administrering samt från uppföljning/utvärdering av behandlingen). Nästa steg blir att avgöra om alla delar alltid är relevanta att fånga och att presentera. Exempelvis går Sid 22/74

23 åsikterna isär om alla de läkemedel som ges till en inneliggande patient under ett vårdtillfälle ska ingå i den samlade bilden som andra, utanför vårdtillfället, kan ta del av. Det är viktigt att beakta att informationen om en patients läkemedelsbehandlingar utgör en del av den information som är relevant att hantera om en patient. Behovsanalysen har avgränsats till behovet av information om patientens läkemedelsbehandlingar men vetskapen om att informationen hänger ihop med andra delar har hela tiden varit närvarande i arbetet. Exempelvis kan en läkemedelsbehandling utgöra en del i en större plan med andra typer av åtgärder. Utöver detta så behöver annan information om patienten, så som uppmärksamhetsinformation, vikt, kroppsyta och njurfunktion, finnas tillgänglig för att det ska var möjligt att ta patientsäkra beslut. Förstudien har dock inte analyserat dessa informationsbehov i detalj, men detta är något som ständigt behöver beaktas för att säkerställa att de tekniska lösningar som tas fram blir en del i en större helhet som hänger ihop Behov av information i vårdens övergångar Som nämnts tidigare är det viktigt att se på informationen om en läkemedelsbehandling som något som byggs på i takt med att processen från ordination till uppföljning av en behandling. Denna process kan gå över vårdgivar- och systemgränser och för att informationen ska kunna bli så fullständig som möjligt behöver information kunna finnas tillgänglig mellan olika aktörer i en vårdkedja. Ett exempel är en sjuksköterska som är verksam på ett äldreboende i en kommun som ska iordningställa och administrera läkemedel. Där finns ett behov av att få en samlad bild av den boendes samtliga aktuella ordinationer, så att rätt läkemedel kan administreras. Sjuksköterskan behöver utöver detta ha möjligheten att notera eventuella avvikelser som kan vara viktig information för ordinatörer att ta del av. Detta innebär att information om läkemedelsbehandlingar behöver vara tillgänglig i vårdens övergångar och kunna kommuniceras från ordinatör till sjuksköterska och från sjuksköterska till ordinatör Tandvårdens behov Även tandvården har behov av en samlad bild av patientens läkemedelsbehandlingar som i stort motsvarar de behov som har beskrivits ovan. Tandläkare har rätt att ordinera läkemedel som ingår i deras förskrivningsområde och har behov av att ha kännedom om patientens övriga läkemedelsbehandlingar (såväl de som beslutats av vården som av patienten själv) för att kunna ta patientsäkra beslut. Exempelvis behövs informationen för att undvika oönskade läkemedelsinteraktioner eller då patienten har läkemedel som ger effekter som tandläkaren behöver få kännedom om för att kunna ge en säker vård. Även övriga vården behöver ha tillgång till information om de läkemedel som ordinerats inom tandvården även om dessa behandlingar ofta är tillfälliga. Enligt de representanter från tandvården som förstudien fört en dialog med skulle tandvården ha nytta av läkemedelsinformation även om den tillhandahålls i en extern applikation vid sidan av ordinarie IT-stöd, som ett första steg. En fullt integrerad lösning skulle givetvis ge bättre möjlighet till beslutsstöd som utgår från all information om patientens läkemedel men då tandläkare relativt sällan ordinerar läkemedel har de inte lika höga krav på att lösningen från början är fullt integrerad i befintliga IT-stöd som andra ordinatörer har. Sid 23/74

24 Det är viktigt att notera att en stor del av tandvården drivs inom privat regi, utan koppling till landsting och regioner och stora förändringar i utvecklingen av IT-systemen drivs antingen av lagändringar eller av en stor efterfrågan. Idag används i huvudsak fyra olika IT-stöd för journaldokumentation och utvecklingstakten hos leverantörerna brukar, enligt de förstudien pratat med, vara relativt hög så länge det finns en stor efterfrågan Patientens behov Patienter behöver ha tillgång till information om sina läkemedelsbehandlingar för att ha möjlighet att genomföra dem på ett korrekt sätt. Det handlar om att få rätt information, på ett sätt som är anpassat till patienten. Några frågor som lyfts fram som viktiga av patientföreträdare som förstudien har haft dialog med är: Varför ska läkemedel tas? Hur och när läkemedlet ska tas? Vilka eventuella biverkningar kan uppstå? Vad kan ske om läkemedelsbehandlingen avbryts i förtid? Vem ska kontaktas med eventuella frågor om läkemedelsbehandlingen? Något som ständigt behöver beaktas då information kommuniceras till patienten är att olika patientgrupper har olika förutsättningar att ta till sig information, så som språkkunskaper, funktionsnedsättningar, kultur eller sjukdom. Presentationen av informationen behöver därför kunna anpassas på ett sådant sätt att patienten kan ta del av den. De patienter som deltagit i förstudien har visat en vilja att dela med sig av information till vården. Det kan handla om de läkemedel eller naturläkemedel som patienten själv har beslutat om och även information om administreringen som patienten själv genomfört av de läkemedel som har beslutats av vården. Att möjliggöra sådan informationsdelning kan leda till en högre patientsäkerhet och en bättre dialog mellan patienten och vården. Många patienter förutsätter idag att vården har tillgång till information om de läkemedel som har ordinerats. Att informationen ska följa med i vårdens övergångar är därmed något som patienterna tycker är en självklarhet, så länge patienten själv inte motsatt sig det genom att spärra informationen. Verkligheten är dock ofta annorlunda, där patienten själv får berätta för flera olika läkare om vilka läkemedel patienten tar, då vården inte har tillgång till korrekt information. Det finns risker i att lägga ansvaret på patienten att alltid ha sina aktuella läkemedelsbehandlingar i minnet, liksom hur de förändrats över tid. Vad som också lyfts fram av vid möten med patientföreträdare är att vårdövergångar är något som inte bara sker mellan olika vårdformer utan även mellan vården och patienten själv. I alla vårdövergångar finns det behov av relevant information, vilket även gäller vid övergången till och från patienten Ett stort antal identifierade behov som behöver prioriteras I bilagan Sammanställning behov återges alla de behov som har identifierats under behovsanalysen. De mer detaljerade behov som har identifierats under behovsanalysen är av olika karaktär. En del är exempelvis direkta informationsbehov, en del är behov som påverkar Sid 24/74

25 vilken funktionalitet användarnas IT-stöd behöver samt den nationella infrastrukturen behöver stödja och en del behov rör gemensamma rutiner och regelverk. Behoven är uppdelade i kategorier för att tydliggöra vilka olika typer av behov som finns. Observera att sammanställningen omfattar allt som har identifierats så här långt. Förstudien har alltså inte lagt någon värdering i vilka av behoven som är högre prioriterade än andra; detta är ett arbete som behöver ta vid efter förstudiens avslut. Dock är de behov som har sin grund i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel inom hälso- och sjukvården markerade då dessa utgör krav som måste uppfyllas från och med 1 januari Se för mer information. Sid 25/74

26 4. Visionen om en sammanhållen läkemedelsjournal I detta kapitel presenteras visionen om en sammanhållen läkemedelsjournal närmare. Här beskrivs också möjligheterna att skapa stegvis nytta i en långsiktig utveckling mot visionen, och ett resonemang förs om hur höga struktureringskraven kan vara och vilka krav som bör ställas på en nationell arkitektur Den perfekta läkemedelslistan Som behovsanalysen visar behöver en sammanhållen läkemedelsjournal kunna omfatta information om olika typer behandlingar med läkemedel och läkemedelsnära produkter som har beslutats av vården eller av patienten själv. För varje läkemedelsbehandling bör det vara möjligt att få information om historiken (exempelvis vem som har gjort vad och varför) samt hur planen framåt ser ut (exempelvis när behandlingen ska följas upp eller avslutas). Detta för att informationen om patientens läkemedelsbehandlingar, tillsammans med annan information om patienten, ska kunna utgöra en bra grund för en läkemedelsanvändning som är effektiv och säker samt samhällsekonomiskt/miljömässigt hållbar 8. I Figur 5 visas en konceptuell skiss av en sammanhållen läkemedelsjournal som omfattar information om patientens alla läkemedelsbehandlingar. Syftet med skissen är att illustrera att informationen kan komma från olika vårdgivare, från apotek eller från patienten själv, att information om vad som är gjort och vad som planeras för respektive behandling är synligt, samt att det finns information från de olika stegen i processen, från ordination till administrering. I detta inkluderas även information som skapas vid expediering på apotek. I skissen markeras information om ordinationer med ett O, recept med ett R, uthämtade läkemedel med ett U och faktiska administreringar med ett A. VG1, VG2, VG3, VG4 representerar olika vårdgivare där ordination skapats och PAT anger att det är patienten själv som är källan till informationen. I ett verkligt system skulle det självklart finnas mer detaljinformation om respektive behandling. Detta skulle kunna ses som den perfekta läkemedelslistan 9 som så många efterfrågar idag. Observera att skisserna endast visar på typer av information, inte på vilka källor informationen hämtas från. Det innebär att skisserna inte pekar ut vilken information som eventuellt skulle hämtas från den nationella läkemedelslistan i en framtid när den införts. 8 Enligt två av Nationella läkemedelsstrategins målområden: 9 Här används trots allt ordet lista, eftersom det är på detta sätt som många behov uttryckts. Sid 26/74

27 Figur 5 "Den perfekta läkemedelslistan" Med en sann och aktuell sammanhållen läkemedelsjournal blir det även möjligt att använda informationen som input till olika typer av beslutsstöd. Idag används kliniska beslutsstöd för att exempelvis påvisa interaktioner mellan olika läkemedel eller presentera riktlinjer avseende läkemedelsbehandlingar under graviditet och amning. För att beslutsstöd av denna typ ska öka patientsäkerheten krävs det att informationen som de utgår ifrån är komplett och korrekt. Om den sammanhållna bilden inte är komplett eller innehåller felaktig information leder det till att beslutsstöden inte har möjlighet att presentera kvalitetssäkrade beslutsunderlag vilket i sin tur utgör en patientsäkerhetsrisk. En annan förutsättning för effektiva beslutsstöd är att informationen följer en enhetlig struktur med tillhörande kodverk. Detta är även en förutsättning för att kunna utbyta information mellan IT-system samt för att utveckla bra stöd för presentation av den samlade informationen. Det senare är exempelvis av stor vikt för att få en överblick över en multisjuk patients läkemedel. I Figur 6 visas en skiss på vad en sådan översikt skulle kunna innehålla. Sid 27/74

28 Figur 6 Exempel på en översikt över en patients läkemedelsbehandlingar En informationsmängd som är nödvändig att hantera på ett strukturerat sätt är orsaken eller orsakerna till att en viss behandling ordinerats, den så kallade ordinationsorsaken. Det underlättar för den som ska utvärdera eller förändra en läkemedelsbehandling om information om ordinationsorsaken (eller ordinationsorsakerna) finns tillgänglig. Denna informationsmängd är även central för många av de kliniska beslutsstöd som används och utvecklas inom läkemedelsområdet. Om ordinationsorsak anges på ett strukturerat sätt enligt det kodverk som tas fram av Socialstyrelsen 10 kan den samlade bilden i översikten ovan sorteras enligt ordinationsorsak. Detta ger användaren en bättre överblick som inte är möjligt att ge om information från olika vårdsystem inte följer en enhetlig struktur och använder en enhetlig terminologi, se Figur 7 nedan. I exemplet tydliggörs till exempel att Metroprolol har ordinerats med ordinationsorsakerna angina pectoris och migränprofylax Sid 28/74

29 Figur 7 Exempel på en översikt över en patients läkemedelsbehandlingar som är sorterad efter angiven ordinationsorsak Sid 29/74

30 4.2. Hur långt kan vi nå? Skisserna i avsnittet ovan syftar till att beskriva en ideal situation där alla läkemedelsbehandlingar finns samlade och där informationen är kvalitetssäkrad och strukturerad. Att nå hela vägen till en komplett och sann sammanhållen läkemedelsjournal är en vision som ställer höga krav på såväl de olika aktörer som i något avseende hanterar patientens läkemedel, de vårdsystem som ska hålla information om läkemedelsbehandlingar samt den infrastruktur som ska möjliggöra utbyte av information mellan olika vårdsystem. Om visionen ska kunna bli verklighet måste det vara möjligt att med hjälp av sammanhållen journalföring samla information från de källor som hanterar information om en patients läkemedelsbehandlingar och tillgängliggöra den för de aktörer som har behov av och behörighet att ta del av den. Det räcker dock inte med att informationen är tillgänglig utan den måste också vara strukturerad, eftersom det annars är svårt att garantera informationens kvalitet. En enhetligt strukturerad information underlättar också för alla berörda aktörer att arbeta med informationen på ett enhetligt sätt. En komplett och sann sammanhållen läkemedelsjournal som möter behoven skulle kräva att: alla system som journalför information om en patients läkemedelsbehandlingar kan dela den via den nationella infrastrukturen samtliga aktörer som har behov och rätt att ta del av information om en patients läkemedelsbehandlingar har denna tillgänglig i sina ordinarie system information om en patients läkemedelsbehandlingar från vården och från patienten själv dokumenteras med överenskommen struktureringsgrad ordinatörer kan ändra och sätta ut ordinationer över system- och vårdgivargränser behörig vård- och omsorgspersonal kan få information om förändringar som har skett i en ordination över system- och vårdgivargränser ordinatörer kan makulera recept över vårdgivargränser ordinatörer kan förskriva läkemedel som ska dosförpackas direkt i ordinarie system behörig vård- och omsorgspersonal har tillgång till recept- och expedieringsändringar för alla patienter (idag endast för patienter med dosförpackade läkemedel, men detta kommer att ändras med den nationella läkemedelslistan) information som skapats i vården kan visas tillsammans med information från apoteken patienter eller deras ombud har tillgång till information om alla sina ordinationer via ett IT-stöd patienter eller deras ombud kan bidra med information via egna läkemedelstjänster patienter bidrar med all information om de läkemedel patienten själv tagit beslut om som kan vara relevant för andra aktörer i vården av patienten patientens samtycken för åtkomst till sammanhållen journalföring behöver kunna inhämtas och registreras av vårdprofessionen i alla vårdsystem och av patienten själv i samband med att patienten själv initierar vårdflöden så som egenremisser och tidbokningar Sid 30/74

31 Att nå alla detaljer i denna vision är i praktiken sannolikt inte realistiskt, och kanske inte ens önskvärt. Det är till exempel antagligen inte troligt (eller nödvändigt) att alla patienter kommer att registrera information om alla de läkemedel och naturläkemedel som de administrerar på egen hand, att alla ordinationer som skapas inom hälso- och sjukvården och tandvården (inklusive de inom den privat-privata vården) kommer kunna tillgängliggöras i en nationell infrastruktur eller att alla användare kommer ha möjlighet att se den samlade bilden fullt integrerad i alla sina system. Dock är det kanske inte är nödvändigt att allt i listan ovan till fullo uppfylls för att nytta ska skapas. En utveckling mot visionen om en sammanhållen läkemedelsjournal där all information finns tillgänglig när och där den behövs behöver därför ske stegvis där varje steg i sig skapar nytta. Varje steg på vägen behöver även vara realistiskt och hanterbart såväl ur ett tidsmässigt som ekonomiskt perspektiv. Sid 31/74

32 4.3. Att skapa nytta på vägen mot en sammanhållen läkemedelsjournal Några av de viktigaste förutsättningarna för att det ska gå att förverkliga en sammanhållen läkemedelsjournal är: En nationell teknisk infrastruktur som är förberedd för visionen om en sammanhållen läkemedelsjournal Nationella regelverk för informationsstruktur, kodverk samt termer och begrepp. Nationella riktlinjer för arbetssätt och gemensam hantering av information om läkemedelsbehandlingar. Utöver detta behöver följande gälla för att den information som presenteras för en användare ska kunna användas på ett patientsäkert sätt: En användare av informationen behöver en tydlig bild av vad som ingår i den sammanhållna läkemedelsjournalen och vad som inte gör det. Informationen behöver vara komplett i de delar som utlovas vara del av sammanställningen. Exempelvis skulle sammanställningen i ett läge kunna omfatta de läkemedel som har ordinerats av vården men inte de som patienten beslutat om på egen hand. När en användare vet vad som ingår i den presenterade bilden av en patients samlade läkemedelsbehandlingar och att den information som visas går att lita på har utvecklingen kommit en bra bit på väg jämfört med dagens situation En successiv utökning av innehållet i den sammanhållna läkemedelsjournalen Informationen om en patients läkemedelsbehandlingar kan delas upp på olika sätt. Vad som behöver finnas från början i en sammanhållen läkemedelsjournal och hur informationsmängden på bästa sätt ska växa med tiden är viktiga frågor som behöver diskuteras med verksamhetsföreträdare. Diskussionen behöver både handla om vilken kritisk mängd information som måste finnas om varje läkemedelsbehandling från olika steg i processen och om vilka typer av ordinationer som ska ingå i olika steg av utvecklingen. Följande frågor bör ligga till grund för arbetet med att ta fram en handlingsplan för arbetet framåt mot visionen om en sammanhållen läkemedelsjournal: 1. Vilken information om en patients läkemedelsbehandlingar måste dokumenteras och tillgängliggöras från vårdsystemen i respektive steg och vilken ytterligare information vore dessutom bra att ha? Vilka typer av ordinationer ska ingå? Vilken information ska kunna finnas om respektive behandling? Dessa frågor avgör hur stort arbetet med att förbättra vårddokumentationen och att ansluta vårdsystem blir i respektive steg. 2. I vilka system finns information om de ordinationer som ska ingå i respektive steg? Sid 32/74

33 Denna fråga avgör vilka vårdsystem som behöver kunna producera information till den nationella infrastrukturen i respektive steg. 3. Vilka användargrupper ska kunna hitta och titta på informationen i en fristående applikation (likt NPÖ)? hitta och titta på informationen som del av annan läkemedelsinformation i sitt ordinarie vårdsystem? hitta och hantera informationen (ändra och tillföra ny) över system- och vårdgivargränser som en del av sin lokala läkemedelsinformation i sitt ordinarie vårdsystem? Dessa frågor avgör i vilken utsträckning olika vårdsystem behöver anpassas för att kunna konsumera och hantera information från andra vårdsystem. Typer av ordinationer kan delas in enligt olika indelningsgrunder. Den relativt enkla vägen är att göra uppdelningen receptförskrivna läkemedel, rekvisitionsläkemedel och de läkemedel som patienten själv har beslutat om. Det kan däremot visa sig svårare att göra en skarp uppdelning mellan olika typer av rekvisitionsläkemedel. Detta kräver en djupare analys av vad som är en lämplig uppdelning ur såväl ett verksamhetsperspektiv som ett tekniskt perspektiv Ett regionalt införande av den sammanhållna läkemedelsjournalen Utöver att utöka innehållet i den samlade bilden successivt kan också en kommande lösning införas successivt över landet. Förstudien ser det som lämpligt att börja införandet i en region tillsammans med angränsande kommuner som kan bidra till utvecklingen, identifiera eventuella brister i lösningen och samla erfarenheter inför ett mer omfattande införande. Stora effekter kan dessutom erhållas inom en region som idag inte har en lösning för att hantera information om en patients läkemedelsbehandling över vårdgivargränser, även om resten av landet till en början inte ingår i lösningen. Den regionala nyttan är givetvis större i regioner som har många vårdgivare som inte använder samma journalsystem Hur mycket av informationen ska struktureras? Vad gäller kravet på strukturerad information så behöver nyttan det skapar ställas mot en eventuell ökad administrativ börda för vårdpersonalen. Strukturerad information öppnar upp för många nya möjligheter men nya krav på dokumentation och förändrade arbetssätt måste kommuniceras och motiveras tydligt för den som berörs. Det är inte förrän en användare själv känner av nyttan med en förändring som motivationen att genomföra den uppstår. Det är också viktigt att inse att det kan behövas en ökad arbetsinsats i ett steg av en process för att positiva effekter ska uppstå i processens övriga steg. Därför behöver hela processen från ordination till uppföljning (av olika slag) beaktas när graden av informationsstruktur specificeras. Sid 33/74

34 4.5. Vad krävs av en nationell arkitektur? Då läkemedelsinformation är verksamhetskritisk information måste en nationell arkitektur för utbyte av läkemedelsinformation vara konstruerad på ett sådant sätt att den skapar förutsättningar för att informationen ska finnas lättillgänglig när en användare behöver den. Detta innebär att användaren har tillgång till och kan arbeta med informationen, i det IT-stöd som användaren befinner sig i när behovet uppstår, även om informationen ursprungligen kommer från olika system. Följande grundprinciper har tagits fram av Arkitektur och Regelverk på Inera tillsammans med landstingens arkitektråd: Lösningen ska harmoniera med tekniska förutsättningar hos läkemedelsmoduler hos nationella samt internationella journalsystemsaktörer Önskade funktioner för visning/sökning/sortering/jämförelse ska kunna tillhandahållas för användaren i ordinarie vårdsystem Läkemedelsinformation är verksamhetskritisk information med höga krav på tillgänglighet och svarstider det gäller även den sammanhållna läkemedelsjournalen Dessa principer är viktiga som utgångspunkt i arbetet med den tekniska arkitekturen för sammanhållen läkemedelsjournal. En lösning för gemensam hantering av läkemedelsinformation inom ramen för sammanhållen journalföring behöver samexistera med den nationella läkemedelslistan. Lösningarna hanterar samma typ av information och behöver därför använda enhetlig informationsstruktur, begrepp och termer samt kodverk. Den vägledande principen bör vara att en användare av ett IT-system som presenterar information om en patients läkemedelsbehandlingar i princip inte ska behöva bry sig om att informationen kommer från olika källor. Även om en sammanhållen läkemedelsjournal införs stegvis måste den slutliga visionen finnas med på näthinnan och stå för den långsiktiga utvecklingsriktningen. Det är viktigt om det ska gå att säkerställa att varje steg leder mot visionen och att man inte enbart optimerar för kortsiktiga vinster. Den nytta som skapas på vägen får inte leda utvecklingen in i en återvändsgränd, utan varje steg måste leda framåt. Sid 34/74

35 5. Var står vi idag och vad är gapet? För att få en uppfattning av vad som behöver göras för att möjliggöra en realisering av en sammanhållen läkemedelsjournal har en analys genomförts av hur förutsättningarna ser ut för att möta de behov som har identifierats det vill säga hur stort gapet är mellan dagens verklighet och visionen om en sammanhållen läkemedelsjournal. I detta kapitel presenteras analysen i resonerande form, uppdelat i hur förutsättningarna ser ut för vårdsystemen, för berörda verksamheter, för den nationella infrastrukturen och för Ineras e-tjänster inom läkemedelsområdet. Avsnittet om den nationella infrastrukturen beskriver också det förslag på teknisk lösning för att stödja en förbättrad informationsdelning som utvärderats under förstudien (5.3.1). Avsnittet om Ineras tjänster (5.4) fokuserar på hur tjänsterna skulle påverkas av detta tekniska lösningsförslag. De konkreta aktiviteter förstudien rekommenderar för att fördjupa förstudiens resultat och för att möjliggöra ett arbete mot en sammanhållen läkemedelsjournal beskrivs i kapitel Verksamheten Idag ser rutiner, riktlinjer, dokumentation och arbetssätt olika ut hos vårdgivare. Även det som styrs av lagar och föreskrifter kan variera då dessa tillämpas på olika sätt runt om i landet. En del vårdgivare har gått samman och ensat delar i läkemedelsprocessen för att möjliggöra effektivare arbetssätt och minska mängden dubbelarbete. Exempelvis finns det idag samverkan kring framtagande av ordinationsmallar över vårdgivargränser. Det finns dock fortfarande stora variationer i bland annat krav på dokumentation, syn på ansvarsfördelning och användning av terminologin inom området. Som nämnts tidigare har en stor utmaning i arbetet med att dela patientinformation, i till exempel Nationell patientöversikt, varit att kunna presentera en så fullständig information om patienten att de som använder informationen kan känna tillit till att informationen är just fullständig. Detta har flera orsaker, och i arbetet med samlad läkemedelsinformation finns samma utmaningar: Begrepp, termer och kodverk är inte gemensamma Vårddokumentationen är inte tillräckligt strukturerad Verksamhetsprocesser skiljer sig mellan olika vårdgivare Verksamhetsregelverk är otillräckliga och inte gemensamma Vilka kunskaps- och beslutsstöd som används och i vilken utsträckning varierar Hur behöver vårddokumentationen utvecklas? Om det ska vara möjligt att ge en samlad bild av en patients läkemedelsbehandlingar krävs att det finns en vilja och en gemensam satsning på de delar som måste vara gemensamma över landet. Det räcker inte med att regelverket tas fram, det måste införas och tillämpas fullt ut innan effekterna blir synliga. Det kommer givetvis fortsätta att finnas delar som kan variera mellan vårdgivare men det kommer behöva ställas högre krav på att dokumentationen blir mer enhetlig och att olika regelverk tillämpas på ett enhetligt sätt. Sid 35/74

36 Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården, som träder i kraft 1 januari 2018, ställer krav på att dokumentationen av en patients läkemedelsbehandlingar ska omfatta vissa informationsmängder samt att informationen ska vara strukturerad. Om en sammanhållen läkemedelsjournal ska omfatta dessa informationsmängder (vilket är sannolikt) behöver de dokumenteras enligt en gemensam struktur tillsammans med gemensamma kodverk för att kvaliteten i informationen ska kunna säkras. För att möta detta behöver flera av vårdsystemen anpassas. Dock behöver först och främst ett arbete göras med att ta fram gemensamma informationsstrukturer och kodverk som utvecklingen kan utgå ifrån. Efter detta bör de anpassningar i vårddokumentationen som är möjliga att genomföra utan att göra förändringar i systemen genomföras. Utöver de krav som föreskrifterna ställer så kommer även andra behov som har identifierats att kräva en anpassning av vårdsystemen tillsammans med en utveckling av dokumentationsrutinerna ute i verksamheterna. Systemen behöver stödja en viss struktur, men det är lika viktigt att dokumentationen görs enligt den strukturen, det vill säga att den följer fördefinierade riktlinjer, bland annat om vad som är obligatoriskt att dokumentera och om vilka kodverk som ska användas. Även om systemen stödjer en viss struktur så krävs alltså lokalt arbete med strukturerad vårddokumentation om det ska vara möjligt att nå en hög informationskvalitet. Ett tydligt exempel beskrivs i rapporten från SKL:s projekt Strukturerad vårddokumentation 11. Där framgår det att dokumentationen om patientens läkemedelsbehandling varierar stort även om samma vårdsystem används. Information som hör hemma i läkemedelsmodulen hamnar i vissa fall istället som journaltext och blir därmed inte möjlig att tillgängliggöra via en gemensam lösning som kräver en viss struktur Vårdsystemen Vårdsystemens möjlighet att möta kraven på strukturerad läkemedelsinformation Av alla läkemedelsförskrivningar görs idag 99 procent via IT-stöd som kan skicka e-recept till E-hälsomyndigheten 12. Införandet av e-recept har lett till att olika aktörer idag använder en gemensam struktur för den information som ett recept kan omfatta. Dock finns ingen gemensam struktur för den information som dokumenteras i samband med ordination av de läkemedel som administreras inom vården och som inte genererar ett recept. Detta leder till att det finns en känd gemensam struktur för delar av den information som kan vara relevant att hantera i en samlad bild av en patients läkemedelsbehandling, men att kunskap om hur väl systemen strukturerar andra delar saknas. 11 Strukturerad Vårddokumentation, SKL, Projektrapport Sid 36/74

37 Om all relevant information framgent ska kunna hanteras enligt en gemensam struktur, behöver kunskap först inhämtas om hur vårdsystemen strukturerar informationen idag. För att påbörja arbetet med att kartlägga vad systemen klarar av har en enkät skickats ut till leverantörer av vårdsystem inom kommuner och landsting idag. Leverantörerna har identifierats av landsting och regioner. Informationsstruktur och tillhörande kodverk och klassifikationer handlar dock om detaljer, och dessutom är läkemedelsmoduler komplexa, samtidigt som de kan konfigureras och användas på olika sätt hos olika användargrupper. Enkätsvaren ska därför ses som en första indikation, snarare än verkligt djup kunskap om vilka möjligheter olika vårdsystem har. Det är också viktigt att understryka att syftet med enkäten var att ta reda på vilka möjligheter systemen har. Hur systemen används i praktiken och vilken mer verksamhetsnära utveckling som krävs för att nå en mer enhetlig dokumentation behöver utredas separat. Enkäten gick ut till leverantörer av 26 vårdsystem som idag används för dokumentation av information om patientens läkemedelsbehandling i olika verksamheter såsom kommuner, ambulanssjukvård, primärvård och slutenvård. Av dessa har 18 svarat på enkäten, och arbetsgruppen bedömer att det utifrån dessa svar varit möjligt att göra en kvalitativ analys. Svaren har en bra spridning med avseende på typ av vårdsystem, och dessutom kommer sju av svaren från leverantörer av de stora journalsystemen i Sverige. Hur väl informationen om läkemedelsbehandlingar är strukturerad varierar mellan systemen då olika verksamheter har olika stort behov av en omfattande läkemedelsmodul. Analysen har enbart utgått från de svar som har inkommit, ingen ytterligare dialog har förts. Detta medför att det finns risk att svaren har tolkats på ett felaktigt sätt eller att inte all möjlig funktionalitet framgår av svaren. Hela analysen återfinns i bilagan Analys av enkät. En slutsats är att väsentliga delar av den information om en patients läkemedelsbehandling som idag efterfrågas ofta inte dokumenteras alls i de system svaren gäller. I de fall informationen dokumenteras hamnar den i många fall i ett allmänt fritextfält i ordinationen. Detta resulterar i att det inte är möjligt att göra en teknisk kontroll av om en viss informationsmängd finns dokumenterad eller inte. Exempelvis dokumenteras ordinationsorsaken på ett strukturerat sätt endast i åtta av de system som har stöd för att skapa ordinationer och/eller förskrivningar. I fem av dessa åtta system kan informationen dokumenteras i form av fördefinierade koder och därmed användas för filtrering och sortering och som input till olika typer av beslutsstöd. En annan sak som är värt att lyfta fram är att vårdsystemen idag hanterar relationen mellan ordination och förskrivning på olika sätt. Detta behöver beaktas om information från olika vårdgivare ska kunna sammanställas oavsett om sammanställningen ska göras inom ramen för sammanhållen journalföring eller för överföring av information till en nationell läkemedelslista. För mer detaljer se bilagan Analys av enkät. När det gäller dokumentation av information om iordningställande, administrering och uppföljning/utvärdering så varierar det mellan systemen hur mycket som är möjligt att dokumentera på ett strukturerat sätt. Framför allt lyfts information om eventuella avvikelser från ordinationen fram som relevant att hantera. Detta kan till exempel vara att ett utbyte har gjorts, att en administrering inte gjorts enligt plan eller att en biverkan eller annan uppmärksamhetsinformation har uppstått. Denna typ av avvikelser bör kunna dokumenteras och vid behov överföras i vårdens övergångar. Sid 37/74

38 Vårdsystemens möjlighet att hantera information från flera vårdgivare Idag ser möjligheten att få en sammanhållen bild av en patients läkemedelsbehandlingar olika ut runt om i landet. Behovet av en ökad tillgång till information varierar stort mellan aktörer. I vissa landsting finns flera vårdgivare i ett och samma vårdsystem och information om patientens läkemedelsbehandlingar kan därmed delas dem emellan via sammanhållen journalföring. Om patienten får vård i något annat landsting hanteras dock inte informationen på samma sätt. I andra landsting har man en spridd flora av vårdsystem och vårdgivare och där är det betydligt svårare att få en sammanhållen bild av patientens information. De användare som har tillgång till Nationell Patientöversikt (NPÖ) kan ta del av information från de vårdgivare som är anslutna som producenter till tjänstekontraktet GetMedicationHistory (GMH). Även Pascal används för att få information om läkemedelsbehandlingar för de patienter som har dosförpackade läkemedel. Då vårdgivare idag har olika bra möjligheter att ta del av information om en patients läkemedelsbehandlingar är behovet av en lösning för en gemensam hantering av läkemedelsinformation mer eller mindre akut runt om i landet. Hur stora insatser som kommer krävas hos de olika vårdgivarna styrs bland annat av vilket stöd för en gemensam hantering av läkemedelsinformation vårdsystemen har idag samt hur spridd informationen om patientens läkemedelsbehandlingar är mellan olika IT-system. Det förslag på lösning för sammanhållen läkemedelsjournal som förstudien presenterar strävar mot att nå ett läge där en vårdgivare har tillgång till information från andra vårdgivare via sammanhållen journalföring, i lämpligt IT-stöd, och även möjlighet att kunna ändra de ordinationer som visas. Vårdgivaren har även möjlighet att inhämta information från patienten om de läkemedel denne har beslutat om på egen hand samt om de administreringar patienten själv genomför. I Figur 8 illustreras en situation där all information finns tillgänglig bortsett från den som patienten själv har spärrat. Just denna och nästkommande skiss visar inte information om historik och plan för respektive behandling. Givetvis ska den sammanhållna läkemedelsjournalen omfatta även denna information även om det inte framgår av dessa skisser. Sid 38/74

39 Figur 8 Övergripande skiss av en komplett sammanhållen läkemedelsjournal i vilken patienten själv har spärrat information Sid 39/74

40 Vårdsystemens möjlighet att hantera information från andra vårdsystem Som Figur 9 nedan visar ska en kommande sammanhållen läkemedelsjournal möjliggöra att den information som sammanställs från olika vårdgivare och vårdsystem kan ändras av en ordinatör oavsett vilken vårdgivare eller vilket vårdsystem som den ursprungligen skapats i. Figur 9 Skiss med syfte att illustrera en situation där det är möjligt att ändra och sätta ut ordinationer oavsett vårdgivare och vårdsystem Idag är det inget av de system som förstudien varit i kontakt med (via den enkät som presenteras i avsnitt 5.2) som kan hantera information om en patients läkemedelsbehandlingar som har skapats i ett annat vårdsystem. Det är inte heller möjligt att makulera recept över vårdsystemgränser. Det är först när de flesta ordinatörer journalför i ett vårdsystem som möjliggör ändring/utsättning av läkemedelsbehandlingar över system- och vårdgivargränser, som kvaliteten i den sammanställda informationen stegvis kan höjas till en tillräckligt bra nivå för att informationen ska vara fullt användbar. Idag erbjuder den nationella infrastrukturen möjlighet för vårdsystemen att läsa in bland annat läkemedelsinformation från andra vårdsystem för visning i det egna systemet. Detta innebär att information hämtas och sammanställs från olika källor och tillgängliggörs på ett sätt som överensstämmer med lagstiftningen för sammanhållen journalföring. Idag är det inget vårdsystem som erbjuder denna funktionalitet till sina användare integrerat i läkemedelsmodulen. Dock har ett journalsystem en hitta-titta funktionalitet, i en separat vy i vårdsystemet, som även omfattar patientens läkemedelsbehandlingar från andra system. Denna Sid 40/74

41 information är då inte integrerad i läkemedelsmodulens funktioner och vyer. Det är inte heller möjligt att ändra de läkemedelsbehandlingar som presenteras. Användarna har därmed en motsvarighet till Nationell patientöversikt direkt i sitt vårdsystem. Dagens vårdsystem kommer därför behöva anpassas för att hantera läkemedelsinformation med ursprung i andra vårdsystem, och det behöver göras på ett sätt som tar hänsyn till de principer som listas i avsnitt 4.2. Eftersom en sammanhållen läkemedelsjournal ska tillgängliggöras inom ramen för patientdatalagens regler om sammanhållen journalföring, behöver alla vårdsystem som hanterar läkemedelsinformation förses med nödvändiga förutsättningar för sådan informationshantering. Då flera av dagens vårdsystem redan har stöd för att dela information om en patients läkemedelsbehandlingar mellan de vårdgivare som journalför inom samma systeminstallation bedömer förstudien att det finns goda förutsättningar för att bredda hanteringen för att möjliggöra sammanhållen läkemedelsjournal enligt den arkitektur som föreslås i avsnitt samt i bilagan Förslag till ny anslutningsoption. Sid 41/74

42 5.3. Den nationella infrastrukturen I Figur 10 illustreras dagens möjligheter att via nationella tjänster utbyta information om en patients läkemedelsbehandlingar. Figur 10 Översikt över dagens informationsutbyte via den nationella infrastrukturen Idag är alla de vårdsystem som förskriver läkemedel via e-recept anslutna till det nationella e- receptformatet (NEF i figuren). Alla e-recept som skickas sparas hos E-hälsomyndigheten i receptregistret (RR i figuren) som i sin tur förser läkemedelsförteckningen (LF i figuren) med information om de läkemedel som patienten har hämtat ut. Behörig vårdpersonal har möjlighet att med patientens samtycke få tillgång till information om uthämtade läkemedel från läkemedelsförteckningen. De läkemedel som ska dosförpackas förskrivs via den nationella tjänsten Pascal som skickar information vidare till receptregistret. I Pascal finns det möjlighet för behörig vårdpersonal att med patientens samtycke få information om patientens alla recept och uthämtade läkemedel. Observera att detta endast gäller de patienter som hos E-hälsomyndigheten är registrerade som dospatienter. Mer information om Pascal återfinns i avsnitt I och med att alla vårdsystem som kan förskriva läkemedel elektroniskt är anslutna till E- hälsomyndighetens tjänster är dessa system kända och kan identifieras på ett enkelt sätt. Svårare är det med de vårdsystem som endast möjliggör ordination av läkemedel som inte ska expedieras på apotek. Här handlar det inte bara om att identifiera de större journalsystemen utan även system som ambulanssystem, intensivvårdssystem, onkologisystem och andra liknande Sid 42/74

43 specialiserade system håller information om en patients läkemedelsbehandlingar. Det enda sättet att få kunskap om vilka dessa system är, är att be respektive landsting, regioner och kommuner att lista de system som används för att ordinera läkemedel. En inventering gjordes inför enkäten som visade på många system och det kan vara svårt att få den komplett. Idag finns det möjlighet att använda det nationella tjänstekontraktet GetMedicationHistory (GMH) för att via den nationella tjänsteplattformen tillgängliggöra och hämta information om en patients läkemedelsbehandlingar. GMH möjliggör presentation av information från olika vårdgivare (i exempelvis NPÖ eller Journalen). Som Figur 10 visar så är endast en del av dagens vårdsystem anslutna via GMH, vilket leder till att den information som kan sammanställas med hjälp av GMH är ofullständig. Dessutom varierar mängden strukturerad information som tillgängliggörs mellan anslutna system. Därför förutsätter en sammanhållen läkemedelsjournal att minimikravet på informationsinnehåll för anslutning höjs i förhållande till idag Hur dagens nationella infrastruktur behöver utvecklas För att den nationella infrastrukturen ska kunna utgöra grunden för att möta de behov som har identifieras behöver olika typer av anpassningar göras. Nedan ges en genomgång av hur en realisering av en sammanhållen läkemedelsjournal skulle påverka dagens nationella infrastruktur. Fokus ligger här på den nationella tekniska referensarkitektur, tjänstekontrakt och realiserad infrastruktur (Tjänsteplattformen) som Inera förvaltar och tillgängliggör på uppdrag av landsting och kommuner 13. Genomgången redovisas med utgångspunkt i kraven för en komplett och sann sammanhållen läkemedelsjournal som återfinns i punktlistan i avsnitt Alla system som journalför information om en patients läkemedelsbehandlingar kan dela den via den nationella infrastrukturen För att möta detta krav behöver alla system som används för strukturerad journalföring av läkemedelsbehandlingar tillgängliggöra strukturerad information om läkemedelsbehandlingar enligt ett gemensamt format. Förstudiens förslag är här att kommande lösning ska bygga på att befintlig arkitektur och anslutningsmodell tillämpas i så hög utsträckning som möjligt. En analys har genomförts av tjänstekontraktet för delning av läkemedelsinformation (GetMedicationHistory) som visar att kontraktet möter flera av de behov som finns och att en fortsatt anslutning skapar värde. Dock finns det brister i kontraktet och en utredning behöver initieras som analyserar hur ett långsiktigt hållbart alternativ till GMH kan se ut. Exempelvis behöver kontraktet ha bättre stöd för att hantera informationen från andra delar av processen från ordination till uppföljning. För att hantera kommande förändringsbehov av GMH behöver en utökad förvaltning etableras som koordinerar beslut kring hur kontraktet ska utvecklas för att möta behoven av en sammanhållen läkemedelsjournal på bästa sätt. 13 Se vidare Sid 43/74

44 En detaljerad genomgång av resultatet av analysen av GMH finns i bilaga Analys av GetMedicationHistory Samtliga aktörer som har behov och rätt att ta del av information om en patients läkemedelsbehandlingar har denna tillgänglig i sina ordinarie system Då olika aktörers behov av att ta del av och hantera information skiljer sig åt ställer de också olika krav på arkitekturen. Några av dessa krav förutsätter att befintlig arkitektur kompletteras med ny funktionalitet. Detta gäller främst ordinatörens behov av att sömlöst (utan att extra inloggningar krävs) få tillgång till och kunna hantera ordinationer från andra vårdgivare i sitt eget journalsystem, men också andra yrkeskategoriers behov av att få ta del av och komplettera med information från andra vårdgivare. Som beskrivs i tidigare avsnitt så har vårdgivare i de landsting/regioner där ett och samma journalsystem används möjlighet att, inom sammanhållen journalföring, ha en gemensam hantering av information om en patients läkemedelsbehandlingar. Dock är information från andra vårdsystem endast tillgänglig i separata tjänster eller vyer, som exempelvis NPÖ, Cambio Xview och Tieto MPÖ. Det sätt på vilket dessa fristående hitta-titta-tjänster erbjuder åtkomst till information via den nationella infrastrukturen leder till svarstider och tillgänglighet som inte motsvarar ordinatörens krav på en sammanhållen läkemedelsjournal. För att den lokala läkemedelslistan ska kunna utökas till att omfatta den sammanhållna läkemedelsjournalen måste läkemedelsinformation från andra vårdsystem vara tillgänglig med samma svarstider och tillförlitlighet som den lokalt lagrade informationen. Detta behöver dessutom vara möjligt att åstadkomma utan att de läkemedelsmoduler som idag har stöd för internt sammanhållen journalföring behöver byggas om specifikt för den svenska marknaden. Risken är annars att svenska kunders möjlighet att tillgodogöra sig de investeringar som leverantören gör i produkten försämras och att mängden aktörer som intresserar sig för den svenska marknaden minskar. Att möta kraven på tillgänglighet och svarstider enligt ovan är inte fullt ut möjligt med dagens arkitektur. Den behöver därför kompletteras med en anslutningsoption som ger leverantörer av läkemedelsmoduler bättre förutsättningar att uppfylla kraven än vad som är möjligt med dagens anslutningsoptioner. Befintlig anslutningsoption (som bl.a. NPÖ använder) kan fortfarande vara den mest ändamålsenliga för system som är specifika för den svenska marknaden eller har lägre svarstidkrav för läkemedelslistan än exempelvis landstingens huvudjournalsystem. I bilaga Förslag till ny anslutningsoption beskrivs en ny, kompletterande anslutningsarkitektur för de vårdsystem som ska konsumera information om en patients läkemedelsbehandlingar. Förslaget bygger på att en läkemedelsmodul säkerställer snabb och tillgänglig åtkomst till sammanhållen läkemedelsjournal genom att i förväg hämta och temporärt lagra en kopia av andra vårdgivares journalinformation. Kopian är tänkt att lagras i läkemedelsmodulens befintliga lagringsstruktur. Kopian existerar under pågående vårdkontakt d.v.s. under den period då patientrelation föreligger enligt PDL/SJF. Journalsystemet har (enligt scenariot ovan) därigenom vid åtkomstögonblicket - teknisk tillgång till hela den sammanhållna journalen på samma sätt som för den information som journalförs direkt i journalsystemet. Lösningen som beskrivs i bilagan har ännu inte validerats juridiskt. En alternativ lösning vore att ställa högre krav på tillgänglighet och svarstider för de anslutningar som bidrar med information till den Sid 44/74

45 sammanhållna läkemedelsjournalen. Det kan till exempel lösas med hjälp av regionala mellanlagringstjänster enligt förslag som landstingen inkommit med till Ineras programkontor. Det är dock inte förstudiens primära förslag eftersom det bedöms komplicera anpassningen till svenska marknaden i förhållande till förslaget om en ny anslutningsoption. För yrkesgrupper vars primära behov är att läsa sammanhållen läkemedelsjournal bedöms den befintliga arkitekturen och dess anslutningsoptioner vara ändamålsenlig Information om en patients läkemedelsbehandlingar från vården och från patienten själv dokumenteras med överenskommen struktureringsgrad Detta krav påverkar främst de enskilda läkemedelsmodulerna och bedöms därför inte ställa några krav på den nationella tekniska arkitekturen så länge de tjänstekontrakt som används möter den struktur som tillämpas i vårddokumentationen Ordinatörer kan ändra och sätta ut ordinationer över system- och vårdgivargränser Som illustreras i Figur 11, ska lösningen även omfatta möjligheten att ändra ordinationer över vårdgivar- och systemgränser. Detta ställer i praktiken krav på att en ändring av en ordination innebär att en ny ordination skapas med en hänvisning till en tidigare ordination oavsett om den är journalförd i samma journalsystem eller inte. Detta illustreras av nedanstående figur: Figur 11 Ändring av ordinationer över system- och vårdgivargränser Själva ändringen blir därmed en lokal ordination i det system den skapas som sedan liksom all annan läkemedelsinformation - uppträder i den sammanhållna läkemedelsjournalen. Ändringen blir därmed synlig även för den ursprungliga ordinatören, enligt Figur 12. Figuren visar patientens alla aktuella läkemedelsbehandlingar. För varje behandling visas ändringshistoriken i en tidsaxel. Sid 45/74

46 Figur 12 Bakom varje aktuell läkemedelsinformation finns en länkad historik av ändringar I och med att alla ändringar av en ordination existerar som egna poster, länkade till varandra, möjliggörs även detaljerad åtkomst och visning av ändringshistoriken enligt Figur 13. Figuren illustrerar den utfällda historiken för en viss läkemedelsbehandling exempelvis Läkemedel A i figuren ovan. Figur 13 Visning av ordinationshistorik ur flera system Den hantering som beskrivs ovan ställer krav på att läkemedelsmodulerna kan upprätta unika identiteter för varje ordination och dess ändringar samt att de kan skapa referenser mellan ändringar inom en läkemedelsbehandling Behörig vård- och omsorgspersonal kan få information om förändringar som har skett i en ordination över system- och vårdgivargränser För att inte äventyra patientsäkerheten när delar av den sammanhållna läkemedelsjournalen är spärrad av patienten, är det viktigt att det alltid ändå framgår av den egna journalen att det finns ändringar i de egna ordinationerna hos andra vårdgivare, även om dessa inte är tillgängliga. Det ställer krav på ett tjänstekontrakt som möjliggör för det journalsystem som lagrar en ändring att informera ursprunglig ordinatörs journal om förekomsten av en ändring. Idag saknas tjänstekontrakt för detta och sådana behöver därför utvecklas. Sid 46/74

47 Ordinatörer kan makulera recept över vårdgivargränser Makulering av recept innebär att ordinatörens journalsystem behöver införa den funktionen genom integration med motsvarande tjänstekontrakt hos E-hälsomyndigheten. E- hälsomyndigheten erbjuder detta redan idag genom tjänstekontrakt, men funktionen är bara tillgängligt för förskrivarens egna recept. Det beror på en teknisk begränsning i dagens receptregister. Det vore det önskvärt om den begränsningen kunde upphöra Ordinatörer kan förskriva läkemedel som ska dosförpackas direkt i ordinarie system Som nämnts tidigare används idag den nationella applikationen Pascal för att förskriva läkemedel som ska dosförpackas. Detta medför bland annat att en dubbelregistrering krävs för att informationen om en patients läkemedel ska bli komplett i ordinatörens ordinarie vårdsystem. Se avsnitt för en mer utförlig beskrivning av dagens hantering och en rekommendation om utvecklingen framöver. Kravet kan hanteras inom befintlig arkitektur Behörig vård- och omsorgspersonal har tillgång till recept- och expedieringsändringar för alla patienter (idag endast för patienter med dosförpackade läkemedel) Som framkommit i behovsanalysen, behöver en sammanhållen läkemedelsjournal kompletteras med information från E-hälsomyndighetens register. Idag är det inom vården endast möjligt att ta del av fullständig information om de patienter som är registrerade som dospatienter. För övriga patienter är det möjligt, att med patientens samtycke, ta del av information om uthämtade läkemedel. För att få ta del av information om eventuella receptändringar som har registrerats på apotek krävs en lagändring. Detta utgör en del i förslaget om den nationella läkemedelslistan. Inget av de vårdsystem som förstudien varit i kontakt med (via den enkät som nämns i kommande avsnitt) har idag möjlighet att presentera information från Läkemedelsförteckningen tillsammans med övrig ordinationsinformation. Denna nås istället via externa applikationer såsom Pascal eller NPÖ Information som skapats i vården kan visas tillsammans med information från apoteken Som nämns ovan så har behörig vård och omsorgspersonal rätt till en del av den information som skapas på apotek och som lagras i E-hälsomyndighetens register. Däremot saknas lagstöd för att visa samtliga recept för patienter som inte är registrerade som dospatient. Det är heller inte tillåtet att visa den hämtade informationen i sitt sammanhang, tillsammans med underliggande ordinationer och annan journalinformation. Även denna del föreslås lösas vid ett införande av den nationella läkemedelslistan. Utgående från skrivningar i förslaget ser förstudien hoppfullt på att även den informationen kommer att kunna hämtas in för lokal lagring och sambearbetning inom ramen för en sammanhållen läkemedelsjournal Patienter eller deras ombud har tillgång till information om alla sina ordinationer via ett IT-stöd Patienter kan idag ta del av journalinformation via tjänsten Journalen. Vid en eventuell vidareutveckling av GetMedicationHistory kan tjänsten behöva anpassas. Vilka krav som ställs Sid 47/74

48 på en arkitektur för utlämnande av informationen till patienten via patientens egna tjänster/appar utreds i en särskild förstudie på Inera Patienter eller deras ombud kan bidra med information via egna läkemedelstjänster Dagens arkitektur stöder inrapportering av information, men det har ännu inte tillämpats för läkemedelsinformation. Inget av de större journalsystemen i Sverige har möjlighet att ta emot sådan information digitalt från patienten på patientens eget initiativ. Det saknas idag tjänstekontrakt för att ta emot och dela sådan information (se vidare i bilaga Analys av GetMedicationHistory) vilket medför att ett sådant behöver utvecklas om patientens egen information ska kunna ingå som en del i en sammanhållen läkemedelsjournal Patienter bidrar med all information om de läkemedel patienten själv tagit beslut om som kan vara relevant för andra aktörer i vården av patienten Detta krav handlar om att göra innehållet i den sammanhållna läkemedelsjournalen så komplett som möjligt och påverkar därmed inte arkitekturen Patientens samtycken för åtkomst till sammanhållen journalföring Patientens samtycken för åtkomst till sammanhållen journalföring behöver kunna inhämtas och registreras av vårdprofessionen i alla vårdsystem och av patienten själv i samband med att patienten själv initierar vårdflöden såsom egenremisser och tidbokningar. Dagens samtyckestjänst möjliggör sådan registrering, men funktionen behöver integreras i berörda flöden i 1177 vårdguidens e-tjänster. Vårdsystemen behöver införa integration med en samtyckestjänst som är ansluten till nationell infrastruktur. Dels behöver de hämta samtycken som redan är registrerade och dels behöver de möjliggöra för sina användare att registrera nya samtycken som vårdprofessionen inhämtar från patienten när förregistrerat samtycke saknas Sammanfattning Tabellen nedan sammanfattar utvecklingsbehoven i nationell teknisk arkitektur. Behov som rör utveckling/förvaltning av specifika tjänstekontrakt kommenteras i kolumnen Teknisk lösning. Funktion 1 Alla system som journalför ordinationer kan dela dem via nationell infrastruktur 2 Samtliga aktörer som har behov och rätt att ta del av en sammanhållen Kan hanteras inom bef nationell arkitektur Ja Ja, delvis Teknisk lösning Ordinationssystem är tjänsteproducenter för GetMedicationHistory Ny anslutningsmodell för ordinerande konsumenter beskrivs i bilaga [ref]. Vissa Sid 48/74

49 läkemedelsjournal har denna tillgänglig i sina ordinarie system 3 Alla ordinationer samt läkemedelsinformation från patienten själv dokumenteras med överenskommen struktureringsgrad 4 Ordinatörer kan ändra och sätta ut ordinationer över system- och vårdgivargränser 5 Behörig vård- och omsorgspersonal kan få information om förändringar som har skett i en ordination över system- och vårdgivargränser 6 Ordinatörer kan makulera recept över vårdgivargränser 7 Ordinatörer kan förskriva läkemedel som ska dosförpackas direkt i ordinarie system 8 Behörig vård- och omsorgspersonal har tillgång till recept- och expedieringsändringar för alla patienter (idag endast för patienter med dosförpackade läkemedel) 9 Information som skapats i vården kan visas tillsammans med information från apoteken 10 Patienter eller deras ombud har tillgång till information om alla sina ordinationer via ett IT-stöd 11 Patienter bidrar med all information om de läkemedel patienten själv tagit beslut Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja, delvis Ja, delvis scenarion förutsätter vidareutv. av GMH. Hanteras inom varje läkemedelsmodul. Kan kräva vidareutveckling av läkemedelsmodul och av GMH. Kan kräva vidareutveckling av respektive läkemedelsmodul. Nytt tjänstekontrakt för överföring av ändringsmarkör till ursprunglig ordinatörs system. Kräver uppdatering av E-hälsomyndighetens lösning för receptregistret (behörighetsfråga?) eller vänta på den nationella läkemedelslistan. Använda befintliga tjänstekontrakt hos E- hälsomyndigheten Förutsätter lagändring och den nationella läkemedelslistan. Förutsätter lagändring och den nationella läkemedelslistan. Befintlig arkitektur tillämpas i tjänsten Journalen, men stöd för andra patienttjänster utreds i särskild förstudie Manuell registrering i journalsystemen. Sid 49/74

50 om som kan vara relevant för andra aktörer i vården av patienten 12 Patientens samtycken för åtkomst till sammanhållen journalföring Ja Automatisk inrapportering från egna tjänster utreds i separat förstudie behöver vidareutvecklas. Vårdsystemen behöver anpassas. Figur 14 nedan sammanfattar översiktligt vilka komponenter som behöver utvecklas i ekosystemet för en sammanhållen läkemedelsjournal. Siffrorna i figuren refererar till tabellen ovan. Figur 14 Insatsbehov för realisering av sammanhållen läkemedelsjournal Sid 50/74