EXAMENSARBETE. Effekter av stretching på muskellängd och sensationer av stretching. en systematisk litteraturgenomgång. Jesper Hoflund Robin Johansson

Transkript

1 EXAMENSARBETE Effekter av stretching på muskellängd och sensationer av stretching en systematisk litteraturgenomgång Jesper Hoflund Robin Johansson Sjukgymnastexamen Sjukgymnast Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 180 hp. Effekter av stretching på muskellängd och sensationer av stretching: en systematisk litteraturgenomgång Robin Johansson Jesper Hoflund Examensarbete i sjukgymnastik 15 hp Termin: VT11 Handledare: Universitetslektor Peter Michaelson Examinator: Universitetslektor Jenny Röding

3 Ett stort tack till vår handledare Peter Michaelson

4 Effects of stretching on muscle length and stretch sensations - a systematic literature review Effekter av stretching på muskellängd och sensationer av stretching - en systematisk litteraturgenomgång Robin Johansson och Jesper Hoflund LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Abstrakt Introduktion: Stretching används dagligen efter fysisk aktivitet av allt från motionärer till elitidrottare i syfte att öka muskellängden eller minska träningsvärk. Stretching kan utföras med flera olika tekniker, en avslappnad muskel kan genom stretching förlängas upp till 130 % av sin normala längd i viloläge. Det finns ett flertal olika teorier kring vad som händer med muskeln vid stretching, både sensoriska och mekaniska teorier där man tror att det sker en förändring av perceptionen, toleransen eller i muskelns komponenter. Mycket forskning är gjord inom området, men huruvida muskeln förlängs eller ej framgår inte i litteraturen, samt vilka stretchingen faktiska effekter är. Syfte: Syftet med denna studie var att systematiskt kartlägga den vetenskapliga litteraturen om stretchingens effekter på muskellängd och sensationer av stretching. Metod: Litteratursökningen genomfördes i de tre databaserna PubMed, cinahl och Amed. Sökorden; stretching, muscle, length, increase och range of motion användes. Artiklarnas bevisvärde granskades först enligt PEDro scale för att sedan sammanställas till evidens enligt SBU. Resultat: Studier där samtliga var av medelhögt bevisvärde visade att stretching ökade range of motion. Fyra studier visade att stretching av muskeln kan förändra stretchperceptionen eller toleransen för obehagliga sensationer. Konklusion: Baserat på denna litteraturgenomgång ger stretching ett ökat rörelseomfång, vilket har ett begränsat vetenskapligt stöd. Detta kan vara av stor vikt vid den sjukgymnastiska behandlingen för att förbättra en nedsatt funktion. Bakomliggande faktorn till det ökade rörelseomfånget anser författarna vara den sensoriska teorin. Det innebär att en förändring av toleransen för stretching sensationer sker, vilket har ett starkt vetenskapligt stöd. Nyckelord: flexibilitet, muskellängd, rörelseomfång, stretching, stretchperception

5 Innehållsförteckning Introduktion... 1 Syfte... 4 Frågeställningar... 4 Material och metod... 4 Artikelsamling... 4 Urval och sortering av material... 5 Kvalitet... 6 Evidens... 6 Etiska överväganden... 8 Resultat... 9 Gradering av evidensstyrka Sammanställning av resultat Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Konklusion Referenser Bilagor 1: PEDro scale

6 Stretching används dagligen efter fysisk aktivitet av allt från motionärer till elitidrottare, i syfte att öka muskellängden eller minska träningsvärk. Även sjukgymnaster använder ofta stretching som behandling i syfte att minska smärta och/eller öka längden på muskeln. Enligt National library of medicine MeSH, innebär stretching att sträcka ut muskelfibrerna med syfte att öka muskelsenans flexibilitet, öka rörelseomfång och/eller muskeloskeletal funktion (1). Fenomenet stretching går långt tillbaka i tiden, man har hittat statyer i Bangkok som står i stretchingpositioner, vilka är 2000 år gamla (2). Många av de stretchingövningar vi använder oss av idag härstammar från tidig form av indisk yoga (2). Inom idrottsvetenskap har stretching rekommenderats till utövare under flera årtionden (3), men under senare år har effekten ifrågasatts och en debatt har uppstått kring stretchingens effekter (2). Kroppen muskulatur är indelad i skelettmuskulatur, hjärtmuskulatur och glatt muskulatur, där skelettmuskulaturen även kallas tvärstrimmig muskulatur (4). En muskel består av en mängd muskelfibrer som ligger i parallella buntar, dessa fibrer har förmågan att dra ihop och förlänga sig. Längden på muskeln är beroende av antalet serier av sarkomer (5). När en muskel kontraherar sker ingen förkortning av muskelfibrerna, utan en förkortning av sarkomerna sker. Vid kontraktionen är det två typer av proteiner i sarkomerna som samarbetar. Dessa två proteiner Aktin och Myosin binder och vandrar in i varandra, på så sätt sker en muskelkontraktion (4). Muskeln och muskelfibrerna omges av sammanbindande vävnader epimysium, endomysium och perimysium, dessa olika komponenter påverkar varandra vid spänning i muskeln. Detta omsluts av en fascia som håller muskeln på plats vid kontraktion, samt minskar friktionen när musklerna glider mot varandra (5). Stretching kan utföras med flera olika tekniker, en avslappnad muskel kan genom stretching förlängas upp till 130 % av sin normala längd i viloläge (5). Några av de begrepp som används inom stretching är; statisk stretching håller muskeln på sträck i ytterläge, ballistisk stretching används en gungande kraft i ytterläge, aktiv stretching används sin egen muskelkraft för att stretcha antagonist, passiv stretching används den egna kroppsvikten eller yttre krafter för att nå ytterläge (6), intermittent stretching stretching i intervaller (7), PNF stretching stretching samt kontraktion av muskeln (8). De flesta studier som finns idag hade syfte att utvärdera om stretching kan förebygga uppkomsten av träningsvärk efter hårdare träning eller om stretching kan vara 1

7 skadeförebyggande (7). I tre reviewer pekade resultatet mot att det inte finns någon evidens på att stretching varken är skadeförebyggande eller kan motverka träningsvärk (3, 10, 11). Undersökningar visar ofta inga effekter av stretching kontra ingen stretching. I vissa fall har stretching visat sig ge positiva effekter, det är dock marginella skillnader och dessa är för små för att slutsatser ska kunna dras (3,10,11). Vidare har studier har gjorts för att undersöka styrka före och efter stretching, de har visat sig att kraftutvecklingen och muskelaktiveringen försämras vid stretching före övningen/övningarna (12). I de flesta studier där man undersöker stretchingens effekter så tas ingen större hänsyn till den fysiologiska aspekten, vad som faktiskt sker i muskeln. På grund av svårigheter att mäta muskelns faktiska längd mäts ofta range of motion (ROM) istället. Vid mätningar av range of motion eller ledens rörelseomfång antas att endast förändringar på muskelns längd mäts, det tas dock ingen hänsyn till omkringliggande strukturer såsom ledkapsel. I flertalet RCT-studier undersöktes stretchingens effekter på Range Of Motion, i många av dessa sågs en kortvarig ökad rörlighet (13). Två tidigare reviewer (Decoster 2005; Harvey 2002) kom fram till att stretching ger ökningar på range of motion (14, 15). Det finns ett flertal olika teorier kring vad som händer med muskeln vid stretching, både sensoriska och mekaniska teorier (16). I en av de mekaniska teorierna tros att muskelns elasticitet minskar vid en längre period av stretching, vilket ger upphov till en förändring av elasticiteten och en ökad rörlighet (17). En annan mekanisk teori är att genom stretching förbi den elastiska gränsen, sker en förändring i bindväven som omger muskeln, vilket skulle ge en permanent ökad rörlighet (16). Vid studier på råttor har immobilisation av en muskel i ytterläge gett ett ökat antal sarkomer. Trots ett ökat antal sarkomer sågs inga ökningar på muskellängden, beroende på att när antalet sarkomer ökar, minskar de i längd (18). En sensorisk teori diskuteras där det inte sker någon förändring i muskeln utan att det endast sker en förändring av sensation i muskeln. Denna teori grundas på att ytterläget är en subjektiv upplevelse, som kan variera från person till person. Genom en tre till åtta veckors stretchingperiod kan man påverka perceptionen av sensationen vid ytterläge (16). I en review av Sharman (2006) där man undersökte PNF-stretchingens mekanismer kom de fram till att förändring av stretchperception eller tolerans modulation är troliga förklaringar till att range of motion ökar, då obehaget i ytterläge minskar och möjliggör ett större rörelseuttag (8). I debatten om stretching diskuteras om det är muskeln som förlängs eller om det sker en förändring av stretchtoleransen i muskeln (16). 2

8 Användningen av stretching är väldigt utbredd och nyttjas som behandling inom vården av exempelvis sjukgymnaster, som enligt socialstyrelsen ska arbeta utifrån en vetenskaplig grund (19). Inom sjukgymnastiken används stretching som behandling mot stramhet och förkortade muskler. Syftet med stretching i den sjukgymnastiska behandlingen är att förlänga den förkortade muskeln. Mycket forskning är gjord inom området, men huruvida muskeln förlängs eller ej framgår inte klart i litteraturen, samt vilka stretchingen faktiska effekter är. Den fysiologiska kunskapen kring muskelns olika komponenter är stor, men i litteraturen finns till största del endast teorier kring vad som sker i muskeln vid stretching. 3

9 Syfte Syftet med denna studie var att systematiskt kartlägga den vetenskapliga litteraturen om stretchingens effekter på muskellängd och sensationer av stretching. Frågeställningar Förlängs muskelns längd som en effekt av stretching? Vad ger stretching för effekter på muskeln och hur påverkas sensationen? Skiljer sig effekterna på muskel beroende på stretchingmetod? Material och Metod Artikelsökning Litteratursökningen genomfördes i referensdatabaserna Amed, Cinahl och PubMed. Kombinationer av sökorden; stretching, muscle, length, increase och range of motion användes. Sökorden stretching och muscle inkluderades i samtliga sökningar med tillägg av antingen length, increase eller range of motion. Vid sökning med kombinationer av sökord gav det mer precisa träffar inom det specifikt valda området (se tabell 1.). Studierna granskades först utifrån titel och abstrakt. Sökningen av litteraturen gjordes under januari och februari Inklusionskriterier Mätningar på effekter av stretching på muskeln gällande: - Generella effekter på muskeln - Fysiologiska effekter på muskeln Skrivna på svenska eller engelska Studier genomförda på människor eller djur Exklusionskriterier Review-artiklar Pilotstudier 4

10 Urval och sortering av material Efter granskningen av titlar och abstrakt valdes 393 artiklar ut för närmare granskning, av dessa var 157 dubbletter. Vidare urval skedde genom huruvida artiklarna kunde svara på studiens syfte och frågeställningar. Det resulterade slutligen i 18 artiklar, utifrån relevant innehåll och att de uppfyllde inklusion- och exklusionskriterier. Tabell 1. Resultat av sökning sökord, träffar, inkludering. Sökmotor Sökord Antal träffar Relevanta Dubbletter* Inkluderade PubMED PubMED PubMED CINAHL CINAHL CINAHL AMED Stretching AND muscle AND length Stretching AND muscle AND increase Stretching AND muscle AND range of motion Stretching AND muscle AND length Stretching AND muscle AND increase Stretching AND muscle AND range of motion Stretching AND muscle

11 AND length AMED AMED Stretching AND muscle AND increase Stretching AND muscle AND range of motion Totalt *Dubbletter samma artikel som vid tidigare sökning. Kvalitet En granskning gjordes utifrån PEDro-scale (Bilaga1.) för att bedöma kvalitetsnivå och bevisvärde på studierna. PEDro-skalans checklista på 11 punkter följdes för att bedöma de utvalda studierna, PEDro har valt att ej inkludera första punkten i poängräkningen, vilket ger en maxpoäng på 10 poäng. De poängsattes utifrån om dem uppfyllt de olika kriterierna eller ej (20). För att validera författarnas poängsättning av studierna gjordes en jämförelse med redan poängsatta studier i PEDro:s databas. I jämförelse med de redan PEDro granskade studierna hade författarna skattat lika eller en poäng högre, en poäng mer hade satts på fråga fyra med avseende gruppernas likhet vid baseline. Evidens För att sammanställa evidensen granskades och poäng gavs artiklarna enligt PEDro scale (bilaga 1.) för att få en bedömning av artiklarnas kvalitet. Sedan användes poängen för att få ett bevisvärde enligt SBU (se tabell 2.). Bevisvärdet användes sedan för att sammanställa evidensen och gradera evidensstyrkan (se tabell 3.)(21). 6

12 Tabell 2. Poäng på PEDro-scale omsatt till bevisvärde enligt SBU. PEDro Scale Studiers bevisvärde enligt SBU 8-10 Högt bevisvärde Tillräckligt stor studie, lämplig studietyp, väl genomförd och analyserad. Kan vara en stor, randomiserad kontrollerad studie (RCT) när det gäller utvärdering av en behandlingsform. För övriga områden: Uppfyller väl på förhand uppställda kriterier. 4-7 Medelhögt bevisvärde Behandlingseffekter: Kan vara stora studier med kontroller från andra geografiska områden, matchade grupper eller liknande. För övriga områden: Uppfyller delvis på förhand uppställda kriterier. 0-3 Lågt bevisvärde Skall ej ligga som enda grund för slutsatser, t ex studier med selekterade kontroller (retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper som fått respektive inte fått en viss behandling), stora bortfall eller andra osäkerheter. För övriga områden: Uppfyller dåligt på förhand uppställda kriterier. Data i kolumn 1 (22). Data i kolumn 2 (21). Tabell 3. Gradering av evidensstyrka (23). Evidensstyrka 1 Starkt vetenskapligt underlag En slutsats med Evidensstyrka 1 stöds av minst två oberoende studier med högt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre. Evidensstyrka 2 Måttligt starkt vetenskapligt underlag En slutsats med Evidensstyrka 2 stöds av minst en studie med högt bevisvärde och två studier med medelhögt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre.. Evidensstyrka 3 Begränsat vetenskapligt underlag En slutsats med Evidensstyrka 3 stöds av minst två studier med medelhögt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan det vetenskapliga underlaget anses som otillräckligt eller motsägande. 7

13 Otillräckligt vetenskapligt underlag När det saknas studier som uppfyller kraven på bevisvärde, anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt för att dra slutsatser. Motsägande vetenskapligt underlag När det finns olika studier som har samma bevisvärde men vilkas resultat går isär, anges det vetenskapliga underlaget som motsägande och inga slutsatser kan dras. Etiska överväganden Den etiskt särskilt känsliga aspekten i studien var att djurstudier inkluderades, då få studier är gjorda på människor med den fysiologiska aspekten ansågs detta nödvändigt för att syftet skulle kunna uppnås. Djurstudierna hade kriteriet att de var utförda på ett humant sätt samt var etiskt granskade. De övriga studierna inkluderades med den etiska aspekten att de var utförda på ett professionellt sätt där ingen av försökspersonerna utsatts för lidande eller kommit till skada. 8

14 Resultat Artiklarna delades in i fem grupper; 1. Stretching mot ingen stretching (kontrollgrupp). 2. Effekt på muskellängd med olika stretching metoder jämfört med varandra. 3. Stretchingens effekt på range of motion inom interventionsgrupperna. 4. Stretchingens effekt på upplevelsen av stretching 5. Djurstudier. Resultattabellerna (tabell 4-8) är ordnade efter artikelförfattare i alfabetisk ordning i respektive tabell som i övrigt innehåller fakta om studiernas intervention, resultat och upplägg. Studier kan ingå i mer än en resultattabell beroende på resultat. 9

15 Stretching mot ingen stretching (kontrollgrupp) Tabell 4. Jämförelse mellan stretching och ingen stretching (kontrollgrupp) Författare Deltagare Intervention Interventionslängd Resultat mellan grupper Mätinstrument PEDro Covert (2010) (24) Davis (2005) (25) Draper (2004) (26) Fasen (2009) (27) 32 människor 19 människor 30 människor 100 människor G:1 Ballistisk stretching 1x30s. 3ggr/ vecka G:2 statisk stretching 1x30s. 3ggr/ vecka G:3 kontrollgrupp ingen stretching. G:1 Självstretching, 3 ggr/vecka, G:2 statisk stretching 30s, 3 ggr/vecka, G:3 PNF-R 10s kontraktion + 30s statisk, 3 ggr/vecka, G:4 kontrollgrupp ingen stretching. G:1 Elektriskt inducerad värme + stretching, 1ggr/dag. G:2 bluff elektriskt inducerad värme + stretching, 1ggr/dag. G:3 Kontrollgrupp ingen stretching. G:1 90/90 (90 flexion i höft, 90 flexion knä) passiv stretch, 5 dagar/vecka. 4 veckor G:2 hade ökat hamstring längd signifikant jämfört med G:3. G:1 hade ökat hamstring längd signifikant jämfört med G:3. 4 veckor G:2 ökat signifikant i hamstring längd jämfört med G:4. Inga statistiska skillnader mellan G:1,G:2 och G:3. 5 dagar G:1 ökade signifikant i ROM dag 3, 4, och 5, jämfört med G:3. G:1 och G:2 ökade både signifikant dagligen jämfört med G:3. 8 veckor Efter 4 veckor hade G:2 och G:3 ökat i hamstring längd signifikant jämfört med G:1, G:4 och G:5. 10 Inclinometer* (Saunders Digital Inclinometer) 7/10 Inclinometer 4/10 Goniometer 5/10 Goniometer 6/10

16 Gajdosik (2005) (28) LaRoche (2006) (29) Roberts (1999) (30) 19 människor 29 människor 24 människor G:2 90/90 Aktiv stretch, 5 dagar/vecka. G:3 SLR Aktiv assisterad stretch, G:4 SLR passiv stretch. 30s, 5 dagar/vecka. G:5 kontrollgrupp, ingen stretching. G:1 stretching 3 ggr/ vecka. G:2 kontrollgrupp ingen stretching. G:1 Statisk stretching, 3ggr/vecka. G:2 Ballistisk stretching, 3ggr/vecka. G:3 kontrollgrupp ingen stretching. G:1 statisk stretch 9x5s, 3ggr/vecka. G:2 statisk stretching 3x15s, 3ggr/vecka. G:3 kontrollgrupp 8 veckor Dorsalflexionsvinkeln och ROM ökade signifikant i G:1 jämfört med G:2. 4 veckor ROM ökade signifikant i G.1 och G:2 jämfört med G:3. 5 veckor G:1 och G:2 hade ökat passiv ROM signifikant jämfört med G:3. ingen stretching. De 56 G:1 uppvärmning + 1 gång G:1 och G:2 hade en signifikant ökning av Weijer människor 30s statisk stretch, ROM upp till 24 timmar jämfört med G:4. G:2 30s statisk stretch, (2003) G:3 uppvärmning (31) G:4 kontrollgrupp ingen stretching *Inclinometer - ett instrument som används för att mäta vinklar, i kliniken används det till att mäta rörlighet av leder. 11 Dynamometer (Kin-Com dynamometer***) 6/10 Dynamometer (Kin-Com dynamometer) + VAS 5/10 Inclinometer 5/10 Inclinometer 5/10

17 ** Goniometer - Består av en gradskiva (180 ) och en linjal som kan vridas kring gradskivans mittpunkt. Ett instrument som används för att mäta vinklar, i kliniken används det till att mäta rörligheten av leder. *** Kin-Com dynamometer - av en dynamometer, två kontroll/feedback datorer, anordningar för att fästa olika kroppsdelar. Mäter kraft, vinkel och hastighet. Effekt på muskellängd med olika stretching metoder jämfört med varandra Covert (2010) (24) Davis (2005) (25) Fasen (2009) (27) 32 människo r 19 människo r 100 människo r G:1 Ballistisk stretching 1x30s, 3ggr/ vecka. G:2 statisk stretching 1x30s, 3ggr/ vecka. G:1 Självstretching, 3 ggr/vecka. G:2 statisk stretching 30s, 3 ggr/vecka. G:3 PNF-R 10s kontraktion + 30s statisk, 3 ggr/vecka. G:1 90/90 (90 flexion i höft, 90 flexion knä) passiv stretch, 5 dagar/vecka. G:2 90/90 (90 flexion i höft, 90 flexion knä) Aktiv stretch, 5 dagar/vecka. G:3 SLR Aktiv Tabell 5. Effekt på muskellängd med olika stretching metoder jämfört med varandra Författare Deltagare Intervention Interventions- Resultat mellan grupper Mätinstrument PEDro längd 4 veckor G:2 hade ökat hamstring längd signifikant jämfört med G:1. 4 veckor Inga statistiska skillnader mellan G:1,G:2 och G:3. 8 veckor Efter 4 veckor hade G:2 och G:3 ökat i hamstring längd signifikant jämfört med G:1 och G:4. Inclinometer (Saunders Digital Inclinometer) 7/10 Inclinometer 4/10 Goniometer 6/10 12

18 LaRoche (2008) (32) LaRoche (2006) (29) Rancour (2009) (33) Roberts (1999) (30) 29 människo r 29 människo r 32 människo r 24 människo r assisterad stretch, 5 dagar/vecka. G:4 SLR passiv stretch. 30s/5 dagar/vecka. G:1 4 veckor Statisk stretching, 3ggr/vecka. G:2 4 veckor ballastisk stretching, 3ggr/vecka. G:1 Statisk stretching, 3ggr/vecka. G:2 Ballistisk stretching, 3ggr/vecka. G:1 standard stretching 1-5x30s varje dag i 4 veckor. G:2 intermittent stretching 1-5x30s varje dag veckor ggr/vecka i ytterligare 4 veckor. G:1 statisk stretch 9x5s, 3ggr/vecka. G:2 statisk stretching 3x15s, 3ggr/vecka. 4 veckor Inga statistiska skillnader på mellan G:1 och G:2. 4 veckor Inga signifikanta skillnader mellan G:1 och G:2. 8 veckor Ingen signifikant skillnad mellan G:1 och G:2. 5 veckor G:2 hade ökat aktiva ROM signifikant jämfört med G:1. 13 Dynamometer (Cybex dynamometer) 7/10 Dynometer (Cybex isokinetic dynamometer) + VAS 5/10 Goniometer 7/10 Inclinometer 5/10

19 Stretchingens effekt på range of motion inom interventionsgrupperna Tabell 6. Stretchingens effekt på range of motion. Författare Deltagare Intervention Interventionslängd Ayala (2010) (34) Bandy (1997) (35) Davis (2005) (25) Rancour (2009) 150 människor 93 människor 19 människor 32 människor G:1 12x15s, 3ggr/vecka. G:2 6x30s, 3ggr/vecka. G:3 4x45s 3ggr/vecka G:1 3x1min, 5 dagar/vecka. G:2 1x1min, 5 dagar/vecka. G:3 3x30s, 5 dagar/vecka. G:4 1x30s, 5 dagar/vecka. G:5 kontrollgrupp ingen stretching. G:1 Självstretching, 3 ggr/vecka. G:2 statisk stretching 30s, 3 ggr/vecka. G:3 PNF-R 10s kontraktion + 30s statisk, 3 ggr/vecka. G:4 kontrollgrupp ingen stretching. G:1 standard stretching 1-5x30s varje dag i 4 veckor, Resultat inom grupper Mätinstrument PEDro 12 veckor Signifikanta ökningar på ROM inom G:1, G:2 och G:3. 6 veckor Jämfört med baselinevärdena hade G:1, G:2, G:3 och G:4 ökade signifikant sin hamstrings flexibilitet inom gruppen. 4 veckor G:1, G:2 och G:3 hade ökat i hamstring längd jämfört med baselinevärdena. 8 veckor G:1 och G:2 ökade signifikant i höft ROM efter 4 veckor. 14 Inclinometer 7/10 Goniometer 6/10 Inclinometer 4/10 Goniometer 7/10

20 (33) G:2 intermittent stretching 1-5x30s varje dag i 4 veckor ggr/vecka i ytterligare 4 veckor. De Weijer (2003) (31) 56 människor G:1 uppvärmning + 30s statisk stretch, G:2 30s statisk stretch, G:3 uppvärmning G:4 kontrollgrupp ingen stretching 1 gång G:1 och G:2 hade en signifikant ökning av ROM jämfört med G:4. Inclinometer 5/10 Stretchingens effekt på upplevelsen av stretching Tabell 7. Förändringar av upplevelsen av stretching. Författare Deltagare Intervention Interventionslängd Ben etl.al (2010) (36) Folpp (2006) (37) Law (2009) (38) Magnusson (2000) 60 människor 20 människor 30 människor 20 människor G:1 30 min, 5ggr/vecka. G:2 kontroll grupp ingen stretching. G:1 20 min stretch, 5 dagar/vecka. G:2 kontrollgrupp ingen stretching. G:1 1min/dag. G:2 kontrollgrupp ingen stretching. Statisk stretching 3x45s. Resultat mellan grupper Mätinstrument PEDro 6 veckor G:1 ökade sin stretchtolerans jämfört med G:2. 4 veckor G:1 ökade sin stretchtolerans genom att de klarade av att stretcha under större vridmoment jämfört med G:2. 3 veckor Det var ingen skillnad i smärta mellan G:1 och G:2, dock klarade G:1 att stretcha längre tid under smärta jämfört med G:2. 1 gång Motståndet i muskeln minskade signifikant i stretchingfasen. En apparat med standardiserad stretchkraft**** + VAS. Ett specifikt utformat och validerat instrument + VAS En apparat med standardiserad stretchkraft + VAS. Dynamometer (KinCom 7/10 8/10 8/10 2/10 15

21 (39) dynamometer) **** En apparat med standardiserad stretchkraft patienten ligger på en rygg på en brits, ena benet fäst i en anordning runt knät som sitter på ett hjul, vilket är förinställt och applicerar en förinställd kraft i en förinställd vinkel, och för det sträckta benet i höftflexion. Djurstudier de Almeida (2010) (40) Coutinho (2006) (41) 54 Wistar råttor 30 Wistar råttor 30 s stretch, 30 s vila x dagar/vecka. Tabell 8. Djurstudier gällande muskellängd och förändringar på muskel/sena. Författare Deltagare Intervention Interventions- Resultat Mätinstrument PEDro längd 10x1min. 1ggr/dag. 4 veckor immobilisation följt av 3 veckor stretching ***** Carl-Zeiss reticulated ocular - ett mikroskåp med nätstrukturerat okular. 21 dagar Cellerna låg mer arrangerade i raka linjer och man såg ökade mängder av kollagen. Stretching reorganiserar kollagen- och muskelfibrerna Carl-Zeiss reticulated ocular***** Ljusmikroskåp (Axiolab, Carl Zeiss,) 6/10 7/10 16

22 Gradering av evidensstyrka Åtta studier (Covert 2010; Davis 2005; Draper 2004; Fasen 2009; Gajdosik 2005; LaRoche 2006; Roberts 1999; de Weijer 2003) där samtliga är av medelhögt bevisvärde, visade att stretching ger signifikanta ökningar på rörelseomfång jämfört med ingen stretching alls, vilket gav ett begränsat vetenskapligt underlag att rörelseomfånget ökar som en effekt av stretching. En studie (Covert 2010) med medelhögt bevisvärde, visade att statisk stretching gav signifikanta ökningar jämfört med ballistisk stretching. Sex studier (Davis 2005; Fasen 2009; LaRoche 2008; LaRoche 2006; Rancour 2009; Robert 1999) där samtliga är av medelhögt bevisvärde, fann inga signifikanta skillnader på stretchingmetoder. Dessa studier motsäger resultatet i Covert (2010), vilket gav ett begränsat vetenskapligt underlag att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan olika stretchingmetoder. Fem studier (Ayala 2010; Bandy 1997; Davis 2005; Rancour 2009; de Weijer 2009) med medelhögt bevisvärde, visade att stretching ger signifikanta ökningar inom interventionsgruppen på rörelseomfång, vilket gav ett begränsat vetenskapligt underlag. Fyra studier (Ben 2010; Folpp 2006; Law 2009; Magnusson 2000) där två är av högt, en av medelhögt och en av lågt bevisvärde, visade på att stretchperceptionen eller toleransen för stretching sensationer förändras vid stretching, detta gav ett starkt vetenskapligt underlag. Två studier (de Almeida 2010; Coutinho 2006) gjorda på Wistar råttor, där både är av medelhögt bevisvärde, visade på vävnadsförändringar i muskeln och senan vid stretching såsom ökade mängder av kollagen och en reorganisation av kollagen och muskelfibrer, vilket gav ett begränsat vetenskapligt stöd. 17

23 Sammanställning av resultat Tabell 9. Vetenskapligt stöd för stretchingens effekter Vetenskapligt stöd Stretching ger signifikanta ökningar på Begränsat vetenskapligt underlag rörelseomfång jämfört med ingen stretching alls Inga signifikanta skillnader mellan Begränsat vetenskapligt underlag stretchingmetoder Stretching ger signifikanta ökningar på Begränsat vetenskapligt underlag rörelseomfång inom interventionsgruppen Stretching förändrar Starkt vetenskapligt underlag stretchperceptionen eller stretchtoleransen Stretching ger vävnadsförändringar i Begränsat vetenskapligt underlag muskel och sena 18

24 Diskussion Metoddiskussion Litteratursökningen gjordes i stora referensdatabaser, vilket gav ett stort urval av artiklar som var relevanta för studien. Detta gav ett bra urval inom området eftersom att Cinahl och PubMed är databaser med en generell inriktning på medicin. Medan Amed har en inriktning mer mot fysioterapi och rehabilitering. Detta ledde till att urvalet blev stort och brett, samt kunde anpassas efter studiens uppsatta syfte. Ytterligare referensdatabaser finns att tillgå, författarna valde att begränsa sig till Amed, Cinahl och PubMed för att materialet skulle kunna bearbetas på ett systematiskt och noggrant sätt. Vid sökningen användes grundkombinationen stretching AND muscle vid samtliga sökningar, med tillägg av antingen length, increase och range of motion. Dessa ord fann författarna relevanta inom det aktuella området, i arbete med bakgrunden. En både för- och nackdel med dessa sökord var ett stort antal träffar i framförallt PubMed, även ett stort antal dubbletter i samtliga referensdatabaser, vilka sorterades bort efter första urvalet. De utvalde artiklarna granskades med PEDro scale för att avgöra kvaliteten och validiteten. Även en verifiering av poängsättning har gjorts för att göra resultatet så tillförlitligt som möjligt. Verifieringen skedde genom att författarna jämförde poängsättningen med varandra, vid oskiljaktighet diskuterades vilken poäng som var mest korrekt. Efter den egna bedömningen av författarna jämfördes resultatet med PEDros bedömningar av de inkluderade studierna för att validera det egna resultatet. Detta för att minska risken för feltolkningar och öka trovärdigheten av resultatet. Författarna har vid arbete upplevt svagheter med PEDro scale, då den ej tar upp antal deltagare och inte främst riktar sig till den typ av studier som inkluderats då blindning av samtliga inblandade är en svårighet i dessa studier. Ytterligare en svaghet är att PEDro scale ej tar hänsyn till interventionen i sig eller dess längd, vilket gör att tillvägagångssättet av studien är av större betydelse och att interventionen ej bedöms, vilket minskar trovärdigheten. Författarna valde att översätta PEDro poängen till bevisvärde, för att senare kunna ge en teori eller metod kliniskt värde genom en evidensgradering. Genom att använda resultatet av flera studier med liknande 19

25 intervention och resultat, beroende på bevisvärde, kan tillförlitlighet till resultatet eller interventionen ges genom evidensgradering. Djurstudier har valts att inkluderas på grund av att mätningar av förändringar i muskeln vid stretching inte är möjlig på levande människor. Detta för att få en bättre fysiologisk förklaring på förändringar i muskeln vid stretching. Författarna ser dock en nackdel med djurstudierna, då resultaten ej går att direkt översätta till människor. RCT-studier valdes att ej användas som inklusionskriterie då det kunde begränsa litteratursökningen, dock bygger resultatet främst på RCT-studier. Detta för att ge resultatet så stor tillförlitlighet som möjligt. Resultatdiskussion Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att stretching ökar range of motion inom interventionsgruppen och att det inte är någon skillnad på stretchingmetod. Vävnadsförändringar i muskel och sena vid stretching har ett begränsat vetenskapligt stöd. Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att stretching ger signifikanta ökningar på rörelseomfång jämfört med ingen stretching alls. Stretching ger ingen förändring på muskelns längd, däremot finns det ett starkt vetenskapligt underlag för att stretchperceptionen eller toleransen för obehagliga stretch sensationer förändras eller ökar efter stretching. Resultatet i denna litteraturgenomgång stämmer bra överens med tidigare litteratursammanställningar (Decoster 2005; Harvey 2002) som gjorts på stretchingens effekt på range of motion. I en del av de studier (Covert 2010; Davis 2005; Fasen 2009) som redovisats i resultatet har det antagits att ökningar av muskellängden har skett, dock har man inte använt mätningar av muskelns faktiska längd utan mätt range of motion. Detta antagande anser författarna har gjorts utan att hänsyn tagits till påverkan från omkringliggande strukturer och en förändring av stretchperception. Ett flertal studier (Ben 2010; Folpp 2006; Law 2009) visade på att muskelns längd ej påverkas av stretching, trots detta får man en ökning av ledens rörelseomfång. 20

26 En teori som finns kring muskelns uttöjbarhetsförmåga är den sensoriska teorin (Weppler 2010), vilken grundas på att det sker en förändring av stretchperceptionen eller toleransen för stretchingsensationer. Den sensoriska teorin är förenlig med resultatet i denna sammanställning, att det sker en förändring av den sensoriska inputen från muskeln. Enligt Sharman (2006) tyder deras sammanställning på att en förändring av stretchperceptionen sker, vilket gör det möjligt att range of motion ökar (8). Baserat på litteraturen i denna sammanställning stärker detta det vetenskapliga underlaget för den sensoriska teorin. En studie (Magnusson 2000) som visade på att motståndet minskade i muskeln efter stretching anser författarna kan ha ett samband med den sensoriska teorin. Enligt denna spekulation skulle den reflex som muskeln besitter aktiveras vid uttöjning bli hämmad eller fördröjd då stretchperceptionen är förändrad, vilket leder till det minskade motståndet i muskeln i ytterläge. Möjliga bakomliggande mekanismer till denna spekulation är en förändring i antingen muskelspolarna eller smärtreceptorerna. Fler högkvalitativa studier för att verifiera den sensoriska teorin är nödvändigt för att ge den validitet. En av de stora bristerna med de studier som är gjorda på stretching är de mätinstrument som använts och de antaganden som gjorts utifrån dessa. Vilket tidigare nämnts är det näst intill omöjligt att idag mäta vad som sker i muskeln vid stretching, trots detta görs antaganden om att muskelns reella längd förlängs vid ökad range of motion. Detta antagande anser författarna vara en möjlig felkälla, då dessa slutsatser inte kan dras baserat på denna mätning, beroende på att ingen hänsyn tas till påverkan på ledens komponenter och omkringliggande strukturer exempelvis muskelfascian. Andra möjliga felkällor vid denna mätning är påverkan på nervstrukturer exempelvis nervus Ischiadicus, även att ovana försökspersonerna vänjer sig vid stretchinginterventionen och på så sätt inte upplever samma obehag i ytterläge. För att resultatet ska vara så trovärdigt som möjligt bör utvärderingsövningen och interventionsövningen i studien ej vara den samma, då en möjlig tillvänjningsperiod kan påverka utfallet. Mätinstrument där det möjliggörs att se faktiska förändringar på muskellängd, är att önska i framtiden för att besvara denna fråga. En av de effekter som stretching uppvisat är en reorganisation av muskelfibrer efter immobilisation, dessa studier (Almeida 2010; Coutinho 2006) är gjorda på djur, 21

27 skulle detta resultat kunna reproduceras på människor är det av stor betydelse. Antaganden av författarna gör gällande att genom en reorganisation av muskelfibrerna kan en optimal muskelfunktion uppnås, genom att i tvärstrimmig muskulatur ligger sarkomerna exakt i linje med varandra i hela muskulaturen (4). De förändringar som har setts på rörelseomfång går inte direkt att överföra till att muskeln förlängs, men kan ändå spela en betydande roll. Ett ökat rörelseomfång i en led kan möjliggöra en normalisering eller förbättra förutsättningarna vid nedsatt funktion, vilket gör att stretching är en användbar behandling i kliniken. Vilken stretchingmetod som är att föredra går ej att bedöma, då inga signifikanta skillnader mellan metoder har uppvisats i studierna. Efter endast 30 sekunders stretching har signifikanta ökningar av rörelseomfång redovisats (31), dock hur stretching påverkar rörelseomfånget över längre tid än åtta veckor är ej kartlagt. Vidare högkvalitativa studier med längre interventionsperiod är att önska, för att undersöka stretchingens effekter över lång tid. Konklusion Baserat på denna litteraturgenomgång ger stretching ett ökat rörelseomfång, vilket har ett begränsat vetenskapligt stöd. Detta kan vara av stor vikt vid den sjukgymnastiska behandlingen för att förbättra en nedsatt funktion. Bakomliggande faktorn till det ökade rörelseomfånget anser författarna vara den sensoriska teorin. Det innebär att en förändring av toleransen för stretching sensationer sker, vilket har ett starkt vetenskapligt stöd. Dock krävs fler högkvalitativa studier som verifierar och validerar den sensoriska teorin eller utforskar andra bakomliggande mekanismer till stretchingens effekter. 22

28 Referenser 1. National Library of Medicine Medical Subject Headings. MeSH M=&II=&PA=&form=&input= Pitkänen, Pentti. Har stretching någon effekt? Svensk Idrottsmedicin Nr , Årgång 24. s Yeung EW, Yeung S. Interventions for preventing lower limb soft-tissue injuries in runners (Review). This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2008, Issue Sand Sjaastad H. Människans fysiologi. Liber. Universitetsförlaget. Finland1999. ISBN Kurz, T. Stretching scientifically: a guide to flexibility training. Island Pond, Vt.: Stadion, cop Wilkinson, A. Stretching the truth. A review of the literature on muscle stretching. Australian Journal of Physiotherapy 38: Rancour J; Holmes C F; Cipriani D J. The effects of intermittent stretching following a 4-week static stretching protocol: A randomized trial. Journal of Strength and Conditioning Research; Nov 2009; 23, 8; ProQuest Science Journals pg Sharman M J., Cresswell A G., Riek S. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Stretching Mechanisms and Clinical Implications. Sports Med 2006; 36 (11): Herbert R D, de Noronha M. Stretching to prevent or reduce muscle soreness after exercise (Review). This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2008, Issue Thacker SB, Gilchrist J, Stroup DF, Kimsey CD. The impact of stretching on sports injury risk: a systematic review of the literature. Medicine and Science in Sports and Exercise 2004;36(3):

29 11. Herbert R D., Gabriel M. Effects of stretching before and after exercise on muscle soreness and risk of injury: systematic review. Bmj volume august Marek S M.; Cramer J T.; Fincher A.; Massey L L.; Dangelmaier S M.; Purkayastha S; Fitz K A.; Culbertson J Y.. Acute Effects of Static and Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Stretching on Muscle Strength and Power Output. Journal of Athletic Training 2005;40(2): Bandy WD. The effect of time on static stretch on the flexibility of the hamstring muscles. Phys Ther. 1994; 74: Decoster L C., Cleland J., Altieri C., Russell P. The Effects of Hamstring Stretching on Range of Motion: A Systematic Literature Review. J Orthop Sports Phys Ther Volume 35 Number 6 June Harvey L., Herbert R., Crosbie J. Does stretching induce lasting increases in joint ROM? A systematic review. Physiotherapy Research International, 7(1) 1 13, 2002 Whurr Publishers Ltd. 16. Weppler CH, Magnusson SP. Increasing muscle extensibility: a matter of increasing length or modifying sensation? Physical Therapy. 2010;90: Enoka RM. Neuromechanics of Human Movement. 3rd ed. Champaign, IL: Human Kinetics Publishers; Warren CG, Lehmann JF, Koblanski JN. Elongation of rat tail tendon: effect of load and temperature. Arch Phys Med Rehabil. 1971;52: Wigzell K, Rehnqvist N. Kompetensbeskrivningar för sjukgymnaster socialstyrelsen. ISBN Artikelnr Verhagen A P., de Vet H C.W., de Bie R A., Kessels A G.H., Boers, M. Bouter L M., Knipschild P G. (1998). The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomised clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. Journal of Clinical Epidemiology, 51(12): Britton, M. (2000). Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka. Läkartidningen, 97, (40), Juhlin, M., Smeds-Isaksson, Y. & Tano-Nordin, A. (2006). Effekter av helkroppsvibrationsträning på muskelfunktion, balans och bentäthet. Examensarbete. 24

30 Institutionen för hälsovetenskap, avdelningen för sjukgymnaster. Luleå tekniska universitet. 23. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. Faktaruta Bevisvärde och evidensstyrka Covert CA, M P Alexander, J J Petronis, D Scott Davis. Comparison of ballistic and static stretching on hamstring muscle length using an equal stretching dose. J Strength Cond Res 24(11): , Davis S D., Ashby P E, Mccale K L, Mcquain, J A., Wine J M.. The effectiveness of 3 stretching techniques on hamstring flexibility using consistent stretching parameters. Journal of Strength and Conditioning Research, 2005, 19(1), Draper D O., Castro J L., Feland B., Schulthies S., Eggett D. Shortwave diathermy and prolonged stretching increase hamstring flexibility more than prolonged stretching alone. J Orthop Sports Phys Ther; Volume 34; Number 1; January Fasen J M., O'Connor A M. Schwartz S L., Watson J O., Plastaras C T., Garvan C W., Bulcao C., Johnson S C., Akuthota V. A randomized controlled trial of hamstring stretching: comparison of four techniques. Journal of Strength and Conditioning Research; Mar 2009; 23, 2; ProQuest Science Journals pg Gajdosik R L., Vander Linden D W., McNair P J., Williams A K., Riggin T J. Effects of an eight-week stretching program on the passive-elastic properties and function of the calf muscles of older women. Clinical Biomechanics 20 (2005) LaRoche D P., Connolly D A. J.. Effects of Stretching on Passive Muscle Tension and Response to Eccentric Exercise. The American Journal of Sports Medicine, 2006 Vol. 34, No. 6 pg Roberts J M., Wilson K. Effect of stretching duration on active and passive range of motion in the lower extremity. Br J Sports Med 1999;33: de Weijer V C., Gorniak G C., Shamus Eric. The Effect of Static Stretch and Warmup Exercise on Hamstring Length Over the Course of 24 Hours. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33: LaRoche D P., Lussier M V., Roy S J. Chronic stretching and voluntary muscle force. Journal of Strength and Conditioning Research; 2008; 22(2)/

31 33. Rancour J., Holmes C F., Cipriani D J. The effects of intermittent stretching following a 4-week static stretching protocol: A randomized trial. Journal of Strength and Conditioning Research; Nov 2009; 23, 8; ProQuest Science Journals pg Ayala F., Andújar P S. Effect of 3 diffrent active stretch durations on hip flexion range of motion. Journal of Strength and Conditioning Research; Feb 2010; 24, 2; ProQuest Science Journals pg Bandy W D., Irion J M., Briggler M. The effect of time and frequency of static stretching on flexibility of the hamstring muscles. Physical Therapy. Volume 77. Number 10. October Ben M., Harvey L. A. Regular stretch does not increase muscle extensibility: a randomized controlled trial. Scand J Med Sci Sports 2010: 20: Folpp H., Deall S., Harvey L A., Gwinn T. Can apparent increases in muscle extensibility with regular stretch be explained by changes in tolerance to stretch? Australian Journal of Physiotherapy 2006; 52: Law R Y.W., Harvey L A., Nicholas M K., Tonkin L., De Sousa M., Finniss D C. Stretch exercises increase tolerance to stretch in patients with chronic musculoskeletal pain: A randomized controlled trial. Physical Therapy Volume 89 Number 10 October Magnusson S. P., Aagaard P., Nielson J J. Passive energy return after repeated stretches of the hamstring muscle-tendon unit. Med. Sci. Sports Exerc., Vol. 32, No. 6, pp , de Almeida F M., Tomiosso T C., Biancalana A., Mattiello-Rosa S M., Vidal B C., Gomes L., Pimentel E R. Effects of stretching on morphological and biochemical aspects of the extracellular matrix of the rat calcaneal tendon. Cell Tissue Res (2010) 342: Coutinho E L., DeLuca C., Salvini T F., Vidal B C. Bouts of Passive Stretching after Immobilization of the Rat Soleus Muscle Increase Collagen Macromolecular Organization and Muscle Fiber Area. Connective Tissue Research, 47: ,

32 Bilaga 1. PEDro scale 1. eligibility criteria were specified no ₃ yes ₃ where: 2. subjects were randomly allocated to groups (in a crossover study, subjects were randomly allocated an order in which treatments were received) no ₃ yes ₃ where: 3. allocation was concealed no ₃ yes ₃ where: 4. the groups were similar at baseline regarding the most important prognostic indicators no ₃ yes ₃ where: 5. there was blinding of all subjects no ₃ yes ₃ where: 6. there was blinding of all therapists who administered the therapy no ₃ yes ₃ where: 7. there was blinding of all assessors who measured at least one key outcome no ₃ yes ₃ where: 8. measures of at least one key outcome were obtained from more than 85% of the subjects initially allocated to groups no ₃ yes ₃ where: 9. all subjects for whom outcome measures were available received the treatment or control condition as allocated or, where this was not the case, data for at least one key outcome was analysed by intention to treat no ₃ yes ₃ where: 10. the results of between-group statistical comparisons are reported for at least one key outcome no ₃ yes ₃ where: 11. the study provides both point measures and measures of variability for at least one key outcome no ₃ yes ₃ where: The PEDro scale is based on the Delphi list developed by Verhagen and colleagues at the Department of Epidemiology, University of Maastricht (Verhagen AP et al (1998). The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomised clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. Journal of Clinical Epidemiology, 51(12): ). The list is based on "expert consensus" not, for the most part, on empirical data. Two additional items not on the Delphi list (PEDro scale items 8 and 10) have been included in the PEDro scale. As more empirical data comes to hand it may become possible to "weight" scale items so that the PEDro score reflects the importance of individual scale items. The purpose of the PEDro scale is to help the users of the PEDro database rapidly identify which of the known or suspected randomised clinical trials (ie RCTs or CCTs) archived on the PEDro database are likely to be internally valid (criteria 2-9), and could have sufficient statistical information to make their results interpretable (criteria 10-11). An additional

33 criterion (criterion 1) that relates to the external validity (or generalisability or applicability of the trial) has been retained so that the Delphi list is complete, but this criterion will not be used to calculate the PEDro score reported on the PEDro web site. The PEDro scale should not be used as a measure of the validity of a study s conclusions. In particular, we caution users of the PEDro scale that studies which show significant treatment effects and which score highly on the PEDro scale do not necessarily provide evidence that the treatment is clinically useful. Additional considerations include whether the treatment effect was big enough to be clinically worthwhile, whether the positive effects of the treatment outweigh its negative effects, and the cost-effectiveness of the treatment. The scale should not be used to compare the "quality" of trials performed in different areas of therapy, primarily because it is not possible to satisfy all scale items in some areas of physiotherapy practice. Last amended June 21st, 1999

34 Notes on administration of the PEDro scale: All criteria of the trial Points are only awarded when a criterion is clearly satisfied. If on a literal reading report it is possible that a criterion was not satisfied, a point should not be awarded for that criterion. Criterion 1 This criterion is satisfied if the report describes the source of subjects and a list of criteria used to determine who was eligible to participate in the study. Criterion 2 A study is considered to have used random allocation if the report states that allocation was random. The precise method of randomisation need not be specified. Procedures such as coin-tossing and dice-rolling should be considered random. Quasi-randomisation allocation procedures such as allocation by hospital record number or birth date, or alternation, do not satisfy this criterion. Criterion 3 for inclusion Concealed allocation means that the person who determined if a subject was eligible in the trial was unaware, when this decision was made, of which group the subject would be allocated to. A point is awarded for this criteria, even if it is not stated that allocation was concealed, when the report states that allocation was by sealed opaque envelopes or that allocation involved contacting the holder of the allocation schedule who was off-site. Criterion 4 At a minimum, in studies of therapeutic interventions, the report must describe at least one measure of the severity of the condition being treated and at least one (different) key outcome measure at baseline. The rater must be satisfied that the groups outcomes would not be expected to differ, on the basis of baseline differences in prognostic variables alone, by a clinically significant amount. This criterion is satisfied even if only baseline data of study completers are presented. Criteria 4, 7-11 Key outcomes are those outcomes which provide the primary measure of the effectiveness (or lack of effectiveness) of the therapy. In most studies, more than one variable is used

35 as an outcome measure. Criterion 5-7 Blinding means the person in question (subject, therapist or assessor) did not know which group the subject had been allocated to. In addition, subjects and therapists are only considered to be blind if it could be expected that they would have been unable to distinguish between the treatments applied to different groups. In trials in which key outcomes are self-reported (eg, visual analogue scale, pain diary), the assessor is considered to be blind if the subject was blind. Criterion 8 This criterion is only satisfied if the report explicitly states both the number of subjects initially allocated to groups and the number of subjects from whom key outcome measures were obtained. In trials in which outcomes are measured at several points in time, a key outcome must have been measured in more than 85% of subjects at one of those points in time. Criterion 9 An intention to treat analysis means that, where subjects did not receive treatment (or the control condition) as allocated, and where measures of outcomes were available, the analysis was performed as if subjects received the treatment (or control condition) they were allocated to. This criterion is satisfied, even if there is no mention of analysis by intention to treat, if the report explicitly states that all subjects received treatment or control conditions as allocated. Criterion 10 with another. A between-group statistical comparison involves statistical comparison of one group Depending on the design of the study, this may involve comparison of two or more treatments, or comparison of treatment with a control condition. The analysis may be a simple comparison of outcomes measured after the treatment was administered, or a comparison of the change in one group with the change in another (when a factorial analysis of variance has been used to analyse the data, the latter is often reported as a group time interaction). The comparison may be in the form