Rutin för dokumentation vid genomförande av insatser enligt SoL

Transkript

1 Ledningssystem Dokumentansvarig Jannica Nilsson, Enhetschef Anette Broman, Enhetschef Rutin för dokumentation vid genomförande av insatser enligt SoL Vård- och omsorgspersonal, Hemtjänst samt Vård- och omsorgsboende

2 2(17) Innehåll 1. Bakgrund och syfte Lagstiftning Begreppsförklaring.3 4. En persons delaktighet och inflytande.4 5. Viktigt att tänka på när man dokumenterar 5 6. Personakt Förvaring Samtycke att delge information Utlämnade av handling Inaktuella kopior av genomförandeplanen samt arbetsmaterial Arkivering.9 7. Beställning från handläggaren till utföraren 9 8. Rubrikträd i procapita - Verkställighet Journalanteckning Viktigt att veta Handlingsplan OVT BPSD Genomförandeplan Välkomstsamtal/Introduktionssamtal Planeringssamtal Uppföljningssamtal Genomförandeplan- rubriker Levnadsberättelse Rutin vid driftstörning av journal- och dokumentationssystem Ansvarsfördelning. 17

3 3(17) 1. Bakgrund och syfte From den 1 januari 2015 gäller Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2014:5 (S)). Det finns vissa förändringar, mest kompletteringar. Detta ställer nya krav på den sociala dokumentationen i förvaltningens verksamheter. Denna rutin syftar till att förtydliga utformningen av den sociala dokumentationen på utförarsidan inom vård och omsorg, LSS-omsorgen och IFO. 2. Lagstiftning Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS; beslutade den 20 maj Dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. SOSFS 2014:5 (S) Föreskrifter och allmänna råd Socialtjänstlagen, SoL 11 kap. 5 Handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling skall dokumenteras. Dokumentationen skall utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Handlingar som rör enskildas personliga förhållanden skall förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. 11 kap. 6 Dokumentationen skall utformas med respekt för den enskildes integritet. Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om honom eller henne. Om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig skall detta antecknas. 3. Begreppsförklaring Aktivitet Beslutsunderlag Beställning Frastext Genomförandeplan Handling En konkret handling/aktivitet som man kommit överens om med personen och som är nerskriven i en genomförandeplan. T.ex. snickeri, musik, mm Skriftlig sammanställning av de uppgifter som har betydelse för ett beslut Beställningen är knuten till personens utredning och innebär ett uppdrag från handläggaren till utföraren att utföra en insats. Frastext är i förväg inlagda texter som är valbara under respektive rubrik, och kan användas som mall av personal vid dokumentation Vård- och omsorgsplan som beskriver hur en beslutad insats ska genomföras för en enskild Framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel

4 4(17) Handläggning Insats enligt beslut Journal Journalanteckning Kommunikationsstöd Levnadsberättelse Mål Personakt Riskbedömning Samtycke Standardiserad bedömningsmetod Kvalitetssystem Förfarande som börjar med att ett ärende öppnas och efter utredning avslutas med ett beslut Individuellt behovsprövat stöd eller individuellt behovsprövad vård och behandling enligt SoL, LVU eller LVM samt insatser enligt 9 LSS, t.ex. hjälp i hemmet, daglig verksamhet, korttidsvistelse, boendestöd, mm Den del av en personakt där anteckningar av betydelse för handläggning av ett ärende samt för genomförande och uppföljning av en insats görs i kronologisk ordning Uppgifter som antecknas i journalen Hjälpmedel eller personligt stöd som används for att underlätta kommunikation med personer som har kognitiva svårigheter, koncentrationssvårigheter eller tal-, språk- och kommunikationssvårigheter Personens personliga historia Avsett resultat av aktivitet som är överenskommen med personen Akt som innehåller handlingar om en person som är eller har varit aktuell för utredning eller genomförande av en insats inom socialtjänsten Bedömning av risken för att något inträffar som kan äventyra den enskildes liv, säkerhet eller hälsa Personen meddelar på så sätt att uppgifter om han/hon får lämnas ut och till vem som informationen kan lämnas Metod för bedömning av en situation, funktion eller behov med hjälp av ett vetenskapligt prövat bedömningsinstrument, t.ex. en checklista eller ett index, och en manual som beskriver hur instrumentet ska användas Olika register och arbetsmodeller som är strukturerade och vedertagna i både forskning, riktlinjer och i vissa fall lagen. T.ex. NPÖ, BPSD, Senior alert, Avvikelser mm 4. En persons delaktighet och inflytande Brukarinflytande innebär att en person får ett reellt inflytande och möjligheter att påverka och kontrollera sin situation och utformningen av de insatser han/hon blev beviljade. Det handlar inte enbart om att lyssna till och förstå personens situation, utan att personens erfarenheter och åsikter betraktas som en viktig kunskapskälla. Detta perspektiv åskådliggör rättighets- och maktfrågor och innebär att makt omfördelas från socialtjänstens medarbetare till personen. Brukarperspektiv syftar på hur och om man tar hänsyn till personens behov och hur hon eller han upplever sin situation. Brukarmedverkan syftar på att det på något sätt ges utrymme för brukarnas synpunkter, men det anger inget om brukarnas synpunkter får en faktisk betydelse vid till exempel beslut om olika insatser.

5 5(17) Den enskilde ska kunna vara delaktig i det liv och i den gemenskap som tillkommer alla människor. Hur aktiv man önskar vara varierar dock mellan olika personer, olika förutsättningar pga. sjukdom, men också under olika skeden i livet för en och samma person. Ett viktigt verktyg för att garantera en persons delaktighet och inflytande är att upprätta och följa upp genomförandeplanen där personen och/ alt. företrädare deltar. 5. Viktigt att tänka på när man dokumenterar Handlingar och journalanteckningar som upprättas och gäller enskilda, ska begränsas till att innehålla uppgifter som bedöms vara tillräckliga, väsentliga och ändamålsenliga i förhållande till vad saken gäller. Respektfull den ska utformas med respekt för personens integritet och inte innehålla ovidkommande omdömen av allmänt nedsättande eller kränkande karaktär. Tänk på att personen har rätt att läsa sin egen genomförandeplan/journal. Tillräcklig den ska uppfylla alla de syften dokumentationen har. Väsentligt den ska innehålla anteckningar om faktiska omständigheter och händelser av betydelse för var och en, utifrån en helhetssyn på personen samt viktig information som avviker från det normala i både positiv och negativ bemärkelse. T.ex. om brukaren påvisar smärta eller är i en annan sinnesstämning än det normala. Korrekt alla anteckningar ska vara sakliga och inte innehålla något som kan tolkas som kränkande eller dömande utlåtanden. Det ska framgå varifrån uppgifterna i dokumentationen kommer, t.ex. Anna Andersson sjuksköterska avd. 12, Universitetssjukhuset/USÖ. När genomförandeplanen är upprättad ska alla texter signeras. Eftersträva att skriva i Jag-form både vid upprättande och vid uppföljning av en genomförandeplan. 6. Personakt Handlingar som avser en person som är eller har varit aktuell för utredning eller genomförande av insats ska hållas samman i en personakt hos var och en som bedriver socialtjänst, dvs hos biståndshandläggaren och i dokumentationssystemet. Om den enskilde är eller har varit aktuell för utredning eller insats i skilda delar av nämndens verksamhet, exempel på detta kan vara ansökan om boende samt utredning om missbruk, får dock uppgifter om den enskilde dokumenteras i två eller flera personakter. En personakt ska avse endast en person. Handlingar som hör till den enskildes personakt ska hållas ordnade sa att det enkelt går att följa och granska handläggningen av ett ärende, åtgärder som vidtas i samband med verkställighet av ett beslut, genomförandet och uppföljningen av en insats.

6 6(17) 6.1 Förvaring De handlingar som upprättas eller inkommer kring den enskilde ska hållas samman i en personakt. En personakt upprättas och förvaras av handläggaren i samband med ansökan om insatser. Insatsernas genomförande ska dokumenteras i den verksamhet där insatsen utförs i befintligt dokumentationssystem. En aktuell papperskopia av genomförandeplanen ska förvaras i en pärm i verksamheten eller i personens egna hem som arbetsmaterial. Genomförandeplanen ska skrivas ut vid upprättande av en ny plan eller vid revidering/uppföljning av en befintlig plan. Detta för att verksamheten ska ha tillgång till planen då dokumentationssystemet inte fungerar. 6.2 Samtycke att delge information I offentlighets- och sekretesslagen regleras både sekretess och samtycke: 10 kap. 1 Att sekretess till skydd för en enskild inte hindrar att en uppgift lämnas till en annan enskild eller till en myndighet, om den enskilde samtycker till det ( ). 12 kap. 2 En enskild kan helt eller delvis häva sekretess som gäller till skydd för honom eller henne, om inte annat anges i denna lag. Om det inte finns ett samtycke gäller följande: 26 kap. 1 Sekretess gäller inom socialtjänsten för uppgift om en enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. För att undvika problem i samband med sekretessen strävar vi efter att ha ett tydligt samtycke av våra brukare över vem vi får lämna ut uppgifter till. Den kontaktansvarige ska informera brukaren om sekretesskyddet och fråga om han/hon lämnar samtycke till att lämna upplysningar till: Anhörig Vän, granne, med flera, god man/förvaltare Ett samtycke kan återkallas när som helst av den person som gett det. En godman/förvaltare eller anhörig kan inte samtycka mot den enskildes vilja och inte heller samtycka till tvångsåtgärder mot den enskildes vilja. Ett samtycke innebär ett accepterande/godtagande av föreslagna villkor. För att ett samtycke ska vara giltigt krävs att: Den samtyckande är kapabel att förstå innebörden av samtycket Vederbörande har haft full insikt om relevanta omständigheter

7 7(17) Det har lämnats frivilligt Det är allvarligt menat Det har lämnats av någon som är behörig att förfoga över det aktuella intresset Ett samtycke kan ges på olika sätt: Uttryckligt: skriftligt, muntligt eller genom jakande nick Konkludent: den enskilde agerar så att han/hon visar att samtycke ges exempelvis genom att underlätta åtgärdens genomförande Presumerat: den som ska vidta åtgärden förutsätter att det är förenligt med den enskildes vilja. Brukaren meddelar på så sätt att uppgifter om hur han eller hon mår får lämnas ut och till vem som informationen kan lämnas. Svaret ska dokumenteras under rubrik Samtycke i procapita. Ett samtycke kan återkallas när som helst av den person som gett det. OBS! Dokumentation över hur samtycket inhämtades och att brukaren är kapabel att förstå innebörden och har haft full insikt i innebörden ska alltid dokumenteras! Punkt 5 och 6 ska alltid dokumenteras. Följande frastexter finns valbara i Procapita, välj en ny textdel för varje samtycke. 1. Samtycke att lämna information till anhörig 2. Samtycke att lämna information till god man/ förvaltare/fullmaktshavare 3. Samtycke att lämna information till extern aktör 4. Samtycke att lämna information till intern aktör 5. Dokumentation över hur samtycket inhämtades 6. Dokumentation över att brukaren är kapabel att förstå innebörden och har haft full insikt i innebörden 7. Eventuella vittnen, om det behövs (viktigt vid svår tolkade samtycken) Ett samtycke som inte längre är aktuellt, ska avslutas i Procapita med ett avslutningsdatum. 6.3 Utlämnade av handling Vem har rätt att lämna ut handling? Alla handlingar som begärs ut får enbart lämnas ut i enlighet med delegationsordningen. Gällande SoL i verkställighet, Enhetschef och gällande HSL, MAS. Även handläggare har rätt att lämna ut handlingar men har då egna rutiner för detta. Utlämnande föregås av en prövning som ska göras inom skälig tid. Som personal ska man alltid hänvisa till Enhetschef vid samtliga tillfällen. Inga handlingar får lämnas utan denna prövning.

8 8(17) Vem har rätt att begära ut handlingar? Brukare Varje enskild person ska på begäran snarast få tillgång till den dokumentation som förs om honom/henne. Han/hon ska hållas underrättad om innehållet i dokumentationen och har rätt att ta del av innehållet muntligt. Beslut om utlämnande av handling klargörs genom delegationsordning, eller se ovan. Omvårdnadspersonal ska inte lämna ut handlingar. Exempel på handlingar som kan begäras ut av varje enskild person. Journalanteckning Eventuell levnadsberättelse Genomförandeplan Om en brukare anser att något i dokumentationen är felaktigt ska detta antecknas av enhetschef/handläggaren i akten och dateras. Anhöriga Sekretess gäller i förhållande till anhöriga. Brukaren måste ge sitt samtycke till att anhöriga ska få ta del av information och dokumentation. Samtycke ska dokumenteras i journalen av personalen. Samtycke kan återkallas när som helst, även detta ska dokumenteras. Personal Dokumentationen ska vara tillgänglig för den personal som har rätt eller skyldighet att dokumentera och/eller ta del av innehållet för att sköta sina arbetsuppgifter. Sekretess och tystnadsplikt gäller enligt OSL Offentlighets- och sekretesslagen. Övriga Vårdnadshavare, godman, förvaltare, fullmaktsinnehavare med flera kan ha olika uppdrag och dessa styr vad man få ta del av. Vid fråga om utlämnande ska alltid hänvisas till enhetschef eller handläggare. Media, politiken och andra samhällsinstanser Sekretess och tystnadsplikt gäller enligt OSL Offentlighets- och sekretesslagen. Vid fråga om utlämnande ska alltid hänvisas till enhetschef eller handläggare. Taxa för avskrift eller kopia vid utlämnande av allmän handling ska tas ut av den enskilde enligt rutin.

9 9(17) 6.4 Inaktuella kopior av genomförandeplanen samt arbetsmaterial. Kopia av genomförandeplanen och allt arbetsmaterial ska förstöras när den är inaktuell. Använd sekretesstunna alternativ dokumentförstöraren. Arbetsmaterial är t.ex. kalendrar, dagplanering, utkast till genomförandeplan, mm. 6.5 Arkivering När insatserna avslutas överförs handlingarna till personakten. I de fall t.ex. genomförandeplanerna inte finns i dokumentationssystemet ska originalet till personakten som finns hos handläggaren. 7. Beställning från handläggaren till utföraren Utifrån utredningen och beslutet skickar biståndshandläggaren en tydlig beställning till utföraren (ansvarig enhetschef). Enligt socialstyrelsens förskrift ska en beställning innehålla följande: 1. vem uppdraget gäller 2. vilken handläggare som har beslutat om insatsen 3. vad som ingår i uppdraget enligt beslut 4. vilket eller vilka mål som enligt beslut gäller för insatsen 5. vilken bedömning har gjorts av den enskildes behov och förmåga 6. om den enskilde har behov av tolk eller kommunikationsstöd 7. vad handläggaren och utföraren har kommit överens om när det gäller uppföljning under pågående insats 8. vilken information som ska eller bör återföras till handläggaren i samband med att insatsen avslutas Det är enhetschefen som dokumenterar mottagningen av beställningen i Journalen och verkställer den beviljade insatsen i Procapita. 8. Rubrikträd i procapita - Verkställighet Det rekommenderas att dokumentera under följande rubrikträd: Journalanteckning Viktigt att veta Samtycke att delge information Handlingsplan OVT BPSD o Skattning o Uppföljning

10 10(17) 8.1 Journalanteckning Personens förnam används när anteckningen görs. Om andra personers namn förekommer i anteckningen ska relationen framgå, tex Majs son Kalle var på besök eller SSK Camilla P var på besök hos Maj. Undertecknad förkortas UT och används när personen som dokumenterar omnämns eller gör en bedömning. Vid dokumentationen ska den enskildes behov, önskemål och upplevelser av situationen framkomma. Även personalens kunskaper, arbetsmetoder och förhållningssätt (socialt och rehabiliterande) ska tydliggöras genom dokumentationen. Av journalen ska även det framgå om det tillkommit omständigheter eller inträffat händelser som medfört att insatsen helt eller delvis inte har kunnat genomföras som planerat. Av dokumentationen ska det också framgå om den enskilde har framfört några klagomål eller synpunkter på genomförandet av insatsen till utföraren liksom vilka åtgärder som i så fall har vidtagits av utföraren. Handlingar som upprättas och gäller enskilda, ska begränsas till att innehålla uppgifter som bedöms vara tillräckliga, väsentliga och ändamålsenliga i förhållande till vad saken gäller. Begrepp som används i dokumentationen ska så långt som möjligt vara tydliga, svåra att omtolka. Av de upprättade handlingarna ska det framgå vad som är faktiska omständigheter och/eller händelser av betydelse samt tydligt framgå vad som är bedömningar. Varje upprättad handling ska innehålla en upplysning om källan till de uppgifter som dokumenteras i handlingen. Av handlingen ska det också framgå vem (namn, befattning eller titel) som har upprättat den och när det gjordes (år, månad, dag). Det ska framgå av journalen när insatsen påbörjas hos utföraren, skrivs alltid av juridisk verkställare. Förslag på en frastext vid social dokumentation: Händelse/Iakttagelse: Åtgärd: Resultat: Avvikelse registrerad:

11 11(17) 8.2 Viktigt att veta Det är viktigt för våra brukare att vi inte missar överenskommelse/fakta/mm som har en stor betydelse för deras integritet, hälsa och välbefinnande. Nya medarbetare kan möta våra brukare innan de är väl pålästa med genomförandeplanens alla detaljer. Det som finns under rubriken viktigt att veta ska dock under inga omständigheter missas eller glömmas av någon personal. Under denna rubrik kan man dokumentera det absolut viktigaste, t.ex. Krav på speciell kommunikation Krav på speciellt bemötande Om handlingsplaner finns Rädslor Hänvisning till Speciella diagnoser utifrån HSL 8.3 Handlingsplan När det finns behov av ett särskilt bemötande eller insatts som inte förts in i genomförandeplanen ännu så använder man sig av handlingsplaner. En handlingsplan ska utvärderas och om insatsen permanentas så förs den in i genomförandeplanen. I andra fall så avslutas den. Det är av yttersta vikt att all personal är medvetna om och utför insatsen i enlighet med handlingsplan. Det ska finnas information om varför handlingsplanen finns, hur insatsen/bemötandet/iakttagelsen ska gå till eller gälla. Datum för hur och när man följer upp den och om den är kommunicerad. All dokumentation tillhörande handlingsplaner skrivs som journalanteckning. 8.4 OVT Varje enskild person som tagits upp på en OVT Omvårdnadsträff ska ha en anteckning om detta i sin journal så snart som möjligt efter varje OVT. Kontaktansvarig dokumenterar uppgifter av vikt utifrån SoL och gör en hänvisning till HSL uppdrag i personpärm. Om kontaktansvarig är frånvarande, ansvarar någon annan namngiven person för att föra in dokumentation för aktuell person. 8.5 BPSD BPSD-registrets syfte är att minska Beteendemässiga & Psykiska Symtom vid Demens, BPSD används som arbetsmetod för att öka livskvalitén för personer med demenssjukdom. Det är inte själva materialet/insatser i skattningen eller uppföljningen som ska återges utan att de är genomförda. Skattning Anteckning görs om att en skattning genomförts och ett uppföljningsdatum. Frastext; Skattningen har gjort och genererade insatser som följs upp Skattning har gjorts men genererade inga insatser Skattning var planerad men utfördes aldrig pga.. Ny skattning planerad

12 12(17) Uppföljning Anteckning om att en uppföljning gjorts. Frastext; Uppföljning har genomförts och har genererat nya insatser Uppföljning har genomförts utan vidare insatser Uppföljning var planerad men utfördes aldrig, pga..har flyttats till.. 9 Genomförandeplan En Genomförandeplan ska upprättas i samband med ett planeringssamtal inom 1-2 veckor från det att insatsen påbörjats. Genomförandeplanen ska upprättas tillsammans med den enskilde och om denne så önskar, anhörig/annan person utsedd att företräda den enskilde. En genomförandeplan ska utformas i JAG-form utifrån varje enskilds persons eget perspektiv. Skriv i DU-form om det inte finns ett samtycke. Anpassa planeringssamtalet efter varje enskild person, använd de frågor som är aktuella ur dokument Frågeförslag till ett planeringssamtal som diskussionsunderlag. Syfte med mötet: Brukaren och eventuellt anhörig/godman ska i detta möte få svar på frågor de kan ha. Varje enskild person ska själv få beskriva vad han/hon kan och inte kan göra (tänk underlag till en genomförandeplan) -delmål, vad, när, hur och vem. Tänk 24-timmars perspektiv. Genomförandeplanen ska upprättas med utgångspunkt från handläggarens uppdrag till utföraren. Det är den kontaktansvarige som initiera upprättandet av genomförandeplanen och enhetschef är ytterst ansvaring att genomförandeplan verkställs. Om brukaren väljer att inte delta eller inte har förmågan att delta ska detta dokumenteras med en förklaring/orsak i journalen i Procapita. En genomförandeplan ska upprättas och skrivas ut även om en levnadsberättelse saknas. Det rekommenderas att använda sig av olika samtal och planeringsmöten, t.ex. Välkomstsamtal/Introduktionssamtal Planeringssamtal Uppföljningsmöte 9.1 Välkomstsamtal/Introduktionssamtal När en person flyttar in på ett boende eller påbörjar sina hemtjänstinsatser så ska du som kontaktansvarig presentera dig. Mötet ska ske 1:a dag som kontaktansvarig är på plats efter inflyttning/ insatsen startat. Om det finns skriftlig information om boendet och kontaktmannens roll ska det la mnas till varje enskild person och dess anho riga och/eller god man. En sammanfattning av mo tet ska dokumenteras i journalen i dokumentationssystem.

13 13(17) 9.2 Planeringssamtal Ett planeringssamtal ska ske inom 2 veckor efter inflyttning eller att insatsen startat. En genomfo randeplan ska vara klar och utskriven inom 1 vecka efter planeringssamtalet/mo tet. Anva nd Fra gefo rslag till ett planeringssamtal som diskussionsunderlag, anpassa intervjun efter varje enskild person. Verksamheten arbetar utifra n ett rehabiliterande fo rha llningssa tt som inneba r att det a r viktigt att varje enskild person fa r fortsa tta att go ra det han/hon har gjort tidigare. Pa planeringssamtalet bo r representanter fo r hela dygnet vara delaktiga. Syftet med mo tet: Brukare och eventuellt anho rig/godman ska i detta mo te fa svar pa fra gor de kan ha. Brukaren ska sja lv fa beskriva vad den kan och inte kan go ra (ta nk underlag till genomfo randeplanen)- delma l, vad, na r, hur och vem. Ta nk 24-timmars perspektiv. En Genomfo randeplan ska utformas i JAG-form utifra n varje enskild persons eget perspektiv. Skriv i DU-form om det inte finns ett samtycke. Ma l ska kopieras fra n besta llningen. Det rekommenderas att i befintligt dokumentationssystem använda följande frastext under rubrik uppföljning: Upprättande av en genomförandeplan Datum: Lokal: Deltagare: Brukarens delaktighet och uppfattning: Samtycke: Anhörig/godman uppfattning: Värdighetsgarantin (VåBo): Datum för nästa uppföljning: Vid varje Upprättande av en genomförandeplan ska en sammanfattning av mötet dokumenteras i journalen i dokumentationssystem. 9.3 Uppföljningssamtal Vid ett uppföljningssamtal ska en genomförandeplan följas upp av den som är kontaktansvarig, det ska ske tillsammans med den enskilde och om denne så önskar, anhörig/annan person utsedd att företräda den enskilde. Använd dokument Frågor till ett Uppföljningssamtal som diskussionsunderlag. Syfte med mo tet: Kontaktansvarig ska prata/kommunicera med brukaren om det som tidigare kommit o verens om i personens genomfo randeplan, om hur det har fungerat, hur det ser ut idag och om det beho ver go ras na gra fo ra ndringar i befintlig genomfo randeplan. Uppfo ljning ska ske regelbundet, minst 2 ga nger per a r eller ta tare vid behov. Datum fo r uppfo ljningssamtal ska planeras in i fo rva g tillsammans med varje enskild person. Det fa r inte ga mer a n 6 ma nader i mellan fa rdigsta llande av genomfo randeplan. Uppfo ljningen kan och ska a ven ske vid behov/fo ra ndring av ha lsotillsta nd.

14 14(17) Anva nd Team- och OVT tra ffar fo r att sta mma av hur det fungerar dag och natt. Nattpersonal dokumenterar vad, na r, hur och vem och skickar via meddelanden i Procapita till kontaktansvarig. En sammanfattning av mo tet ska dokumenteras i journalen i dokumentationssystem. Det rekommenderas att i befintligt dokumentationssystem använda följande frastext: Uppföljning Datum: Lokal: Deltagare: Brukarens delaktighet och uppfattning: Samtycke: Utförarens bedömning: Anhörig/godman uppfattning: Värdighetsgarantin (VåBo): Datum för nästa uppföljning: 9.4 Genomförandeplan- rubriker Genomförandeplan o o o o o o o Mål Delmål Vad När Hur Vem Uppföljning Levnadsberättelse o Bakgrund o Aktuellt tillstånd o Fysisk aktivitet o Matvanor o Meningsfullhet o Social gemenskap o Trygghet Mål Mål/målen ska kopieras från beställningen. Delmål Formulera delmålen tillsammans med brukaren och/eller anhörig/företrädare. Delmålen ska vara enkla och genomförbara i vardagen.

15 15(17) Vad Tänk 24 timmars perspektiv! Formulera insatser som ni gör hos varje enskild person. Det kan vara praktiska och sociala hjälp och stödinsatser som exempel: hjälp med påklädning, dusch, bäddning, tillsyn, promenader eller andra aktiviteter. När Tänk ur brukarens perspektiv! Här skrivs när insatsen ska ske. Skriv med rubrikerna från VAD framför beskrivningen av NÄR. Använd svar från dokument Frågeförslag till ett planeringssamtal samt Frågor till ett uppföljningssamtal. Hur Här skrivs väldigt utförligt och detaljerat i JAG-form vad personen kan göra och hur hjälpen och stödet ska genomföras. Det ska vara som ett komplement till personens egna förmågor/personens behov. Skriv i DU-form om det inte finns ett samtycke. Använd svar från dokument Frågeförslag till ett planeringssamtal samt Frågor till ett uppföljningssamtal. Vem Preciseras enbart om annat än all personal. Skriv in rubrikerna från VAD på de punkter som är aktuella. 9.5 Levnadsberättelse Det är frivilligt för brukaren att delge sin levnadsberättelse. Brukaren och dess eventuella anhöriga avgör själva hur mycket de vill berätta. Om en person inte vill delge sin levnadsberättelse skall detta dokumenteras i journalen i Procapita. Hämta alltid information om tidigare levnadsberättelse finn och använd detta som diskussionsunderlag. Skriv levnadsberättelsen i JAG-form. Bakgrund -Hur långt bak i tiden som är relevant är individuellt och beroende på vilka insatser vi utför. Det gäller att vara lyhörd för vad personen vill dela med sig av. Skriv under denna rubrik: personens personliga historia exempelvis var hon/han är född, uppvuxen, yrke, familj, vänner, andra roller, sysselsättning, intressen, hobbys etcetera. Aktuellt tillstånd- Beskriv personens situation idag. Beskrivningen av personens aktuella situation i handläggarens beslut ska användas vid första tillfället. Fysisk aktivitet - Här ska det stå om vanor personen haft tidigare gällande fysisk aktivitet. Använder sig personen av hjälpmedel vid förflyttning, har personen tränat eller utfört någon speciell aktivitet mm

16 16(17) Matvanor- Här ska det stå om vanor personen haft tidigare gällande mat och dryck. T.ex.: matallergier, mat och dryck personen inte tycker om eller tycker mer om och annan information gällande mat och dryck som är viktigt enligt personen själv att vi vet. Meningsfullhet Här ska det stå om personens nuvarande och tidigare intressen, sysselsättning och hobbys. Vad har gjort/gör att personen känt sig behövd och viktig för sig själv och sin omgivning och stämmer det överens med hur den har det idag Social gemenskap Här ska det stå om personens nuvarande och tidigare sociala nätverk och hur den sociala samvaron sett ut. Vilka personer har varit/ är viktigas i personens liv. Det kan vara sådant som nära vänner, barn, föreningar, behov av ensamhet mm. Trygghet Vad innebär trygghet för personen? Vad är viktigt för att han/hon ska känna sig trygg? I vilken/vilka situationer kan han/hon känna sig otrygg? 10. Rutin vid driftstörning av journal- och dokumentationssystem Vid driftstopp eller störning i vårt verksamhetssystem för dokumentering och journalföring ska all dokumentation ske på särskild blankett, Journal- och dokumentationsanteckning vid driftstörning. Vid dokumentation används en blankett per person för respektive yrkesgrupp. Om journal- och dokumentationssystemet inte åter är i drift vid avslutet arbetspass förvaras journal- och dokumentationsanteckningarna på respektive enhet. Tjänstgörande personal på respektive enhet för in anteckningarna i journal- och dokumentationssystemet så fort som möjligt efter driftstörningens slut. Vid överföring till journal- och dokumentationssystemet skrivs namnet med på den personal som gjort den handskrivna journal- och dokumentationsanteckningen. Vid längre driftstörning förvaras journal- och dokumentationsanteckningen på respektive enhet, tillgänglig för alla som arbetar. Ny journalföring och dokumentation på brukaren förs på samma blankett, tills journal- och dokumentationssystemet åter är i drift. Den handskrivna journal- och dokumentationsanteckningen hanteras som sekretessinformation vid kassering, efter att den är införd i journal- och dokumentationssystemet. Denna rutin gäller även för personal som saknar behörighet till journal- och dokumentationssystemet. Detta dokument finns i: Ledningssystem/Kris och beredskap/övergripande

17 17(17) 11. Ansvarsfördelning Personal Tjänstgörande personal ska dokumentera enligt rutin Biståndshandläggare Lämnar över en beställning över beslutade insatser och mål till enhetschef Ansvarar för uppföljning och omprövning av beviljade insatser Kontaktansvarig Hålla ansvarsperson kontaktuppgifter uppdaterade i dokumentationssystemet i mappen person Upprätta och följa upp genomförandeplan utifrån gällande rutin Stötta och påminna arbetskamrater om insatser, handlingsplaner mm gällande resp. ansvarsperson Kontaktansvarig skriver en journalanteckning om sin ansvarsperson efter varje OVT. Anteckningen ska innehålla hänvisningar till eventuella ny HSL-uppdrag, kort information om vad som beslutats eller om det ej skett några förändringar alls Enhetschef Dokumentera mottagning av uppdraget/beställning samt verkställer/avslutar beviljade insatser och genomförandeplan Har ett övergripande ansvar för att den enskilde får den hjälp som är beviljad, planerad och överenskommen enligt genomförandeplan Följer upp att alla person har en aktuell genomförandeplan Informera om nyheter i lagstiftning, riktlinjer, förändringar inom den sociala dokumentationen Är övergripande ansvarig för att rutinen för dokumentation enligt SoL och HSL följs i verksamheten av alla anställda Ansvarar för att personalen får utbildning inom området Att arbetet organiseras på ett sådant sätt att det finns tid och resurser avsatta Handleder och stöttar personal Vidtar åtgärder om ovan ej följs