Hälsoval Skåne Granskning av informationsflöde

Transkript

1 Bilaga Hälsoval Skåne Granskning av informationsflöde Bilaga Bilaga 009 Deloitte AB

2 Innehåll Sida Överblick IT-flöden Pasis och Priva 6 Fast vårdersättning: ACG och CNI 7 Läkemedel: Vårdersättning och kostnadsavdrag 9 Rörlig vårdersättning: Ersättning/avdrag vårdkontakt Övrig vårdersättning: Ersättning för tolk och tilläggsuppdrag Bilaga 009 Deloitte AB

3 Kortfattat - IT-flöden Överblick IT-flöden På nästa sida åskådliggörs de system som innehåller den information som ligger till grund för ersättningsmodellen inom Hälsoval Skåne. Systemen är befintliga och har använts i tidigare ersättningsmodeller. Inför Hälsoval Skåne krävs dock en anpassning, vilken görs genom utveckling av nya databaser som från undersystemen hämtar de erforderliga parametrar som krävs för att beräkna de olika ersättningarna. I ett inledningsskede kommer vissa moment i informationsöverföringen hanteras manuellt. Detta kommer främst att göras av Arvo Jääskeläinen som är delaktig i implementeringen och utformningen av databaserna. Tanken är sedan att överföringen mellan ITsystemen, databaserna fram till fakturan i Qlickview ska ske helautomatiserat via dts-paket och att ansvaret ska ligga på driftavdelningen inom RSIT. Väsentligt är att arbetet inom driftavdelningen fördelas på mer än en person för att säkerställa en långsiktig intern kontroll. Vidare föreslår vi att driftavdelningen upprättar en tydlig rutinbeskrivning för hur processen ska genomföras och dokumenteras, samt en ansvarsfördelning som anger vilken person som är ansvarig för respektive område i processen för att säkerställa att alla nödvändiga moment genomförs. För att få möjlighet att återskapa rapporterna är det av vikt att backup även fortsättningsvis görs dagligen. Eftersom ersättningsmodellen blir en del av bokföringsmaterialet är det också väsentligt att en välfungerande arkiveringsrutin införs för att säkerställa förvaring i tio år. Bilaga 009 Deloitte AB

4 Överblick IT -flöden Ackrediterings villkor Qlickview forts. Kortfattat - IT-flöden Inflödet av information till de mest avgörande datasystemen,, Pasis och Priva, beskrivs vidare på kommande sidor. Beskrivning ges också av vilka tänkta rutiner som kommer att utföras kring respektive ersättning. Offentliga och privata hälsovalsenheter Regionkontoret Övriga privata vårdgivare Faktura Fakturaspecifikation Databaserna LM, CNI och ACG beskrivs vid respektive ersättningstyp. Pasis Priva Det gula fältet åskådliggör hur informationsinsamlingen från Pasis, och Priva bearbetas genom att erforderliga parametrar hämtas via dts-paket. IU Skåne IU Priva Stat I IU Skåne, IU och Priva Stat bearbetas informationen ytterligare och personuppgifter anonymiseras. Informationen sammanställs slutligen i FamLak, datalager. FamLak Rapportgenerator LFP/IFP Ett elektroniskt fakturasystem, LFP och IFP, skapar via dts-paket en självfaktura för respektive ersättning som görs tillgänglig för respektive vårdenhet i Qlickview. Underliggande information om ersättningens parametrar sammanställs i en fakturaspecifikation som också görs tillgänglig i Qlickview. LM CNI ACG Bilaga 009 Deloitte AB

5 Överblick IT-flöden Offentlig vårdenhet Befolkningsregistret Kortfattat Redan innan Hälsovalets införande var 80 % av de skånska medborgarna förtecknade/ listade på vald vårdenhet i. Skånska medborgare Privat vårdenhet Regionkontoret I och med Hälsovalets införande kommer samtliga skånska medborgare vara listade i. Eftersom samtliga ersättningar inom ersättningsmodellen är avhängiga av var patienten är listad, är det ytterst viktigt att informationen i är fullständig och korrekt. Utförda moment De skånska medborgarna gör aktivt val genom att antingen fylla i blankett för att lämna till respektive vårdenhet eller lista sig via Mina vårdkontakter på nätet. Offentliga vårdenheter registrerar medborgaren direkt i baserat på inlämnad blankett. Privata familjeläkarenheter vidarebefordrar blanketten till Regionkontoret som gör registreringen i. Skånska medborgare som inte var listade fördelades detta datum till hälsovalsenheter utifrån bestämda kriterier enligt ackrediteringsvillkoren. Automatisk uppdatering dagligen mot Befolkningsregistret av avseende nyinflyttade och nyfödda. Önskvärda kontroller Övervakande kontroll mellan befolkningsregistret och för att säkerställa att eventuella nyfödda, avlidna eller utflyttade hanterats korrekt i. Analytisk granskning av antal listade per enhet mellan perioderna. Stickprovsvisa manuella kontroller över vårdenheternas inmatning i. Systemkontroll genom genererande av avvikelserapporter där eventuella dubbletter och felbokningar visas. Bilaga Manuell kontroll att registreringen sker på korrekt sätt i enlighet med ackrediteringsvillkoren genom t ex attest av registrering eller stickprovsvisa efterhandskontroller. 009 Deloitte AB

6 Överblick IT-flöden Typ av besök/ vårdkontakt Offentlig vårdenhet Personuppgifter patient Patientavgift Pasis Kortfattat Pasis och Priva Pasis används av de offentliga vårdenheterna samt de privata vårdenheter som ingår i Hälsovalet. Skånska medborgare Privat vårdenhet Frikort Diagnos Priva I Pasis registreras uppgifterna om respektive patient vid vårdkontakt. Utförda moment De skånska vårdenheterna tar emot patient genom besök hos vårdenhet eller via telefonsamtal. Uppgifterna om besöket på en hälsovalsenhet registreras i Pasis och vid besök hos andra privata vårdgivare i Priva (via annat system). Nedan anges exempel på information som registreras i Pasis och Priva: Besökskod Inte alla typer av besök ingår i Hälsovalet. Det är därför av stor vikt att besökskoden anges korrekt och tolkas på riktigt sätt vid vidare bearbetning av informationen. Patientuppgifter I den vidare hanteringen av informationen krypteras personnumret för att sekretesshålla identiteten. Patientavgift Avdrag görs månatligen av erhållna patientavgifter avseende de vårdkontakter som ingår i Hälsovalet. Diagnos Som underlag för vårdtyngden som bestämmer 80 % av den fasta ersättningen utgör inlagd diagnos i Pasis basen. Registreras inte i Priva. Önskvärda kontroller Utbetalning av rörlig ersättning, ersättning relaterad till täckningsgraden samt avdrag av patientavgiften bestäms utifrån de uppgifter som finns i Pasis/Priva. Enligt ackrediteringsvillkoren har Region Skåne möjlighet att utföra kontroller för att säkerställa korrektheten i uppgifterna. Kontroll bör göras av att överföringen från disketten in i Priva hanteras korrekt. Löpande kontroll av privata vårdenheter som ingår i Hälsovalet så att de kontinuerligt följer ackrediteringsvillkoren. Om ackrediteringen upphör måste systemen uppdateras omedelbart. Bilaga Deloitte AB

7 Kortfattat - fast ersättning Fast vårdersättning ACG och CNI 80 % av vårdenheternas fasta ersättning baseras på de förtecknade skånska medborgarnas vårdtyngd (ACG) och 0 % på risk för ohälsa-variabler (CNI). Avgörande är på vilken vårdenhet de skånska medborgarna är förtecknade den i respektive månad. Vårdtyngden och CNI är en relativ vikt kring ett genomsnittligt medelvärde. Baserat på patienternas diagnoser registrerade i Pasis eller inskickade till regionen de senaste 8 månaderna, ålder och kön viktas vårdenheternas patienter för att erhålla ett relativt ACGindex per enhet. Statistiska Centralbyrån viktar samtliga listade patienter efter bedömning av medborgarnas risk för ohälsa för att fastställa ett CNI-index per enhet. Den årliga oviktade fasta ersättningen uppgår till 00 kr för offentliga vårdenheter och 66 kr för privata vårdenheter per listad skånsk medborgare. Beloppsskillnaden mellan offentliga och privata vårdenheter utgörs av en momskompensation för utebliven möjlighet att göra avdrag för ingående moms. Bilaga Deloitte AB

8 ACG och CNI -fil Beställning CNI körning SCB Befolkningsregistret Bernt-Arne/ Driftavd Beställning ACG-körning Faktura i Qlickview Pasis Priva Arvo Driftavd Rapportgenerator Bilaga Utförda moment Beställning av ACG-körning görs av driftavdelningen/arvo. Driftavdelningen /Bernt-Arne hämtar information från, Pasis och Priva, bearbetar informationen och fastställer vårdtyngden per enhet. Stor manuell handpåläggning sker i ACG-körningen. Resultatet av ACG-körningen returneras i en excelfil med ACG-index per enhet. - fil skickas till SCB för bearbetning. CNI-viktning sker av Skånes befolkning. Risk för ohälsa index per vårdenhet returneras från SCB i excelfil med CNI-index per enhet. Informationen från ACG- och CNI-körningen förs in i systemet för att generera avräkningen i elektroniskt fakturasystem till respektive enhet via Qlickview. Önskvärda kontroller Initialt i projektet sker ett flertal manuella moment för att framställa den slutliga informationen. Endast en person utför momenten. Kontroll bör införas för att säkerställa ACG-rapportens riktighet. Analytisk jämförelse mellan månaderna av vikterna per vårdenhet. Kontroll och attest så att respektive faktura överensstämmer med excelfilerna avseende ACG- och CNI-index. Systembaserad attest i LFP/IFP. Kontroll och attest så att antalet listade per enhet överensstämmer mellan ACG, CNI och Läkemedelsersättningen. Kommentar: Det kan saknas historiska diagnoser från de senaste 8 månaderna i Priva. Detta skulle ge en felaktig vårdtyngd för berörda vårdenheter. Vårdenheterna borde få information om detta Deloitte AB

9 Kortfattat - läkemedelsersättning Vårdenheterna erhåller läkemedelsersättning baserat på de listade patienternas kön och ålder, som i sin tur baseras på en snittlig uppskattning av tidigare års kostnader inom respektive grupp. Vårdenheterna har kostnadsansvar för 0 % av kostnaden för uthämtade basläkemedel av enhetens listade patienter, oavsett vilken enhet som skrivit ut läkemedlet. Läkemedel Bilaga Deloitte AB

10 Läkemedel 7 Drift avd Beräkning läkemedelsersättning Pasis Priva Rapportgenerator 6 Läkemedelsdatabas InfoTorg Apoteket AB Avstämning Befolkningsregistret Receptutlämning listad skånsk medborgare Beräkning läkemedelsavdrag 0% 8 LM rapport Fastställande av basläkemedel Till ekonomiavdelningen Faktura Faktura i Qlickview 6 Utförda moment Fil från med uppgift om på vilken enhet invånarna är listade skickas till InfoTorg en gång per vecka. InfoTorg skickar efter bearbetning filen till Apoteket AB som ombesörjer att Apotekets försäljningsstatistik länkas med respektive person. Apoteksfil innehållande uppgifter om sålda läkemedel per listad person skickas från Apoteket till läkemedelsgruppen på Region Skåne med uppgifter om uthämtade basläkemedel per person och enhet. Uppgifterna bearbetas i LM, läkemedelsdatabasen. Fakturan från Apoteket skickas till ekonomiavdelningen på Hälso- och sjukvårdskontoret. LM-rapport kommuniceras till rapportgeneratorn via dts-paket för fakturering. Önskvärda kontroller Kvalitetssäkra informationen från Apoteket vid hanteringen av filöverföringen. Manuell kontroll mellan faktura från Apoteket och apoteksfil från InfoTorget. Löpande kontroll av klassificeringen av läkemedel (bas, klinik och övriga) med ansvarig på Region Skåne tillsammans med Läkemedelsrådets terapigrupper och läkemedelsansvariga läkare för att säkerställa att tillkommande läkemedel hanteras korrekt i LM. Bilaga Deloitte AB

11 Läkemedel Drift avd Pasis Priva Rapportgenerator InfoTorg Apoteket AB Befolkningsregistret Receptutlämning listad skånsk medborgare 7 Beräkning läkemedelsersättning Beräkning läkemedelsavdrag 0 % 8 6 LM-rapport Läkemedelsdatabas Fastställande av basläkemedel Avstämning Till ekonomiavdelningen Faktura Faktura i Qlickview 7 8 Utförda moment Beräkning sker av läkemedelsersättning baserat på antal listade per enhet viktad per kön och ålder. Informationen hämtas från och automatisk bearbetning sker för att erhålla antal personer inom respektive åldersgrupp och kön. Fakturan genereras via dts-paket i elektroniskt faktureringssystem där läkemedelsersättningen enligt punkt 7 nettas mot 0 % av vårdenhetens kostnader för basläkemedel. Önskvärda kontroller Analytisk granskning mellan utfall av läkemedelsersättning och avdrag för läkemedelskostnad. Kontroll och attest så att antalet listade per enhet överensstämmer mellan ACG, CNI och Läkemedelsersättningen. Bilaga 009 Deloitte AB

12 Bilaga Rörliga ersättningar Kortfattat - rörlig ersättning I ackrediteringsvillkoren beskrivs den rörliga ersättningen som ersättning för besök av icke förtecknad medborgare. I nedan kartläggning finns även andra ersättningar inkluderade eftersom det är en databas som gemensamt kommer sammanställa parametrar som ligger till grund för dessa ersättningar. Besök av icke förtecknad medborgare: Vid besök av skånsk medborgare ersätts vårdenheten med 00 kr per besök. Vid besök av en utomlänspatient, sekretesskyddad person, asylsökande, gömda flyktingar osv ersätts vårdenheten enligt Södra sjukvårdsregionens prislista. Täckningsgrad: Vårdenhetens förtecknade patienters besök inom primärvården ställs i relation till antalet totala öppenvårdsbesök. Om täckningsgraden överstiger 6 % erhåller enheten en bonus och understiger täckningsgraden % görs ett avdrag. Besök vid annan enhet på primärvårdsnivå: Avdrag från ersättningen görs om en förtecknad medborgare gör besök på annan primärvårdsenhet. Provtagning för annans räkning: Vid provtagning för annans räkning får remittenten faktureras 00 kr. Denna ersättning hanteras inte av HVS varför den inte inkluderats på nästa sida. Patientavgift: För vårdbesök inom ramen för Hälsoval Skåne görs avdrag för erhållna patientavgifter från vårdenheten. För samtliga ersättningar/avdrag ovan hämtas uppgifterna om besöken i Pasis/Priva. Viktigt är att det endast är de vårdbesök som ingår i Hälsoval Skåne som ska ge upphov till ersättning respektive avdrag. 009 Deloitte AB

13 Rörliga ersättningar Kontroll besökskod Priva Pasis FamLak Ersättning besök av asyl, gömd, sekretess o dyl Ersättning besök från ej listad patient Avdrag listad besök annan enhet Avdrag patientavgift Ackrediteringsvillkor Rapportgenerator Ersättning/avdrag täckningsbidrag Drift Faktura i Qlickview Bilaga Utförda moment Erforderliga parametrar (bl a besökskoder, vårdenhetens kod, patientens förtecknade vårdenhet, om patientavgift erlagts) hämtas från Pasis/Priva och för att skapa rapportunderlag som behövs för respektive ersättning. Informationen lagras i FamLak där samtliga personuppgifter är krypterade. Fokus för aktuella ersättningar är besökskoderna från Pasis och Priva där hänsyn måste tas till om besöket föranleder ersättning/ avdrag dvs om det ingår i Hälsoval Skåne eller inte. Utifrån FamLak görs en dts-paketkörning som hämtar sammanställd information och fakturan skapas med automatik i faktureringssystemet. Kommentar: Uppgifterna från Priva registreras med en månads fördröjning. Detta innebär att vårdenheterna kommer få avdrag/ ersättning med viss förskjutning. Vårdenheterna borde få information om denna fördröjning. Önskvärda kontroller Initialt bör kontroll och test ske av databasens programmering av dts-paketet för att säkerställa att samtliga parametrar hämtas korrekt och skapar felfri rapport. Kontroll bör ske löpande vid eventuellt tillkommande besökskoder/ändringar för att säkerställa att hänsyn tas till samtliga besök i enlighet med ackrediteringsvillkoren. Olika kombinationer av parametrar ska analyseras för att bedöma om vårdkontakten är inom ramen för Hälsoval Skåne. Löpande kontroll av debiterade patientavgifter i Pasis. Säkerställa att vårdenheterna tagit ut korrekta avgifter baserat på besökets karaktär. Löpande manuell/systembaserad kontroll av eventuellt tillkommande ackrediterade vårdenheter i Hälsoval Skåne. Systembaserad attest av faktura per vårdenhet där översiktlig granskning sker. 009 Deloitte AB

14 Kortfattat - övrig ersättning Övriga Tolkersättning och ersättning för tilläggsuppdrag ingår i vår kartläggning som Övrig ersättning. I ackrediteringsvillkoren benämns ingen ersättning som övrig ersättning. Tolk: Vårdenheterna erhåller ersättning för faktisk tolkkostnad multiplicerat med två. På så sätt får vårdenheten ersättning för kostnaden samt för utökad tidsåtgång. Detta gäller vid användning av tolk från Tolkjouren. Ersättning tilläggsuppdrag: Vårdenheterna erhåller separat ersättning för särskilda tilläggsuppdrag. I tilläggsuppdragen kan ingå utbildningsläkare, praktisk tjänstgöring för psykolog och verksamhetsförlagd utbildning. För tilläggsuppdragen finns en fastställd årlig ersättning som utbetalas månatligen med en tolftedel. ersättningar Bilaga 009 Deloitte AB

15 Beställer tolktjänst Övriga ersättningar Drift avd Pasis Priva Rapport - generator Transaktionsrapport 6 Tolkjouren Utför tjänst Självfaktura i Qlickview Faktura Vårdenhet Databas tilläggsuppdrag Information tilläggsuppdrag Vårdenhet Utförda moment Vårdenhet använder sig av tolktjänst vid vårdkontakt. Tolkjouren utför tjänsten och skickar fakturan till vårdenhet. Önskvärda kontroller Kontroll att uppgifterna är sanningsenliga från vårdenhet. Transaktionsrapport skickas via fil till Region Skåne med samtliga utförda tolktjänster per enhet. Manuell kontroll att filen från Tolkjouren bearbetats korrekt för att generera rätt belopp på fakturan. Information lämnas till Hälsovalskontoret avseende utförda tilläggsuppdrag. Initialt kommer uppgifterna läggas in i ny databas manuellt. Målet är att dessa uppgifter ska registreras av vårdenheten direkt eller via Hälsovalskontoret. Kontroll att informationen från Tolkjouren överensstämmer med faktura till vårdenhet. Även eventuella krediteringar till vårdenheterna måste fångas upp i transaktionsrapporten från Tolkjouren. 6 Tolkfilen förs över via dts-paket och faktura genereras varvid enheten erhåller tolkkostnaden x. För tilläggsuppdragen erhåller vårdenheten fast årlig ersättning som utbetalas med en tolftedel varje månad. Bilaga 009 Deloitte AB