Vårdprogram Svår sepsis och septisk chock

Transkript

1 Vårdprogram Svår sepsis och septisk chock tidig identifiering och initial handläggning Svenska Infektionsläkarföreningen 2008 För Svenska Infektionsläkarföreningen Pro Sepsis Programgrupp Sepsis Magnus Brink, Göteborg Jonas Cronqvist, Malmö Per Follin, Linköping Mia Furebring, Uppsala Patrik Gille-Johnson, Stockholm Bengt Gårdlund, Stockholm Peter Lanbeck, Malmö Lars Ljungström, Skövde Gisela Otto, Lund Jan Sjölin, Uppsala Jesper Svefors, Jönköping Tomas Vikerfors, Örebro Produktion: Mediahuset i Göteborg AB, Marieholmsgatan 10c, Göteborg Tryck: Åkessons Tryckeriaktiebolag, Box 148, Emmaboda Svenska Infektionsläkarföreningen 2008

2

3 Vårdprogram Svår sepsis och septisk chock tidig identifiering och initial handläggning Innehåll: 1. Inledning 4 2. Sammanfattning 6 3. Definition av svår sepsis och septisk chock Epidemiologi Patofysiologi Specifika fysiologiska förändringar 24 a. Temperatur 24 b. Andningspåverkan 24 c. Hjärt- och kärlpåverkan 24 d. Hypoperfusion 25 e. CNS-påverkan 25 f. Njurpåverkan 26 g. Leverpåverkan 26 h. Koagulationspåverkan 27 i. Metabola och hormonella förändringar 27 j. Biokemiska markörer Tidig identifiering av vuxna patienter med svår sepsis och septisk chock 29 a. Anamnes, symtom och status 29 b. Rutinblodprover 32 c. Mikrobiologisk diagnostik 35 d. Blodgas och laktat Tidig behandling 37 a. Antibiotikaval vid svår sepsis och septisk chock 37 b. Vätskebehandling 41 c. Syrgasbehandling 42 d. Åtgärdande av infektionsfokus 43 e. Febernedsättande 43 f. Övrigt Övervakning de första 24 timmarna Intensivvård vid svår sepsis och septisk chock Diagnossättning Kvalitetssäkring vid vård av patienter med svår sepsis och septisk chock Nationellt kvalitetsregister Referenser 53

4 1. Inledning Bakgrund Svåra bakteriella infektioner, inte minst sepsis i dess olika former, är vanligt förekommande inom flertalet medicinska specialiteter. Dessa infektioner medför avsevärd morbiditet, hög mortalitet, långa vårdtider och stora kostnader för samhället. Tidig diagnostik och adekvat behandling har visats reducera såväl sjuklighet som dödlighet. Samtidigt är det väl känt att dessa sjukdomstillstånd i ett tidigt stadium kan vara svåra att identifiera. Även om de identifieras tidigt, handläggs de inte alltid optimalt. Detta har uppmärksammats såväl internationellt som nationellt som ett område inom sjukvården med stor förbättringspotential. Uppdrag På uppdrag av Svenska Infektionsläkarföreningen har en programgrupp tagit fram ett nationellt vårdprogram för tidig identifiering och initial handläggning av svår sepsis och septisk chock hos vuxna. Vårdprogrammet vänder sig till infektionsläkare men också till alla läkare och sjuksköterskor som möter denna kategori av patienter. Arbetsgruppen har bestått av följande infektionsläkare: Magnus Brink, (även specialist i anestesi och intensivvård), Göteborg Jonas Cronqvist, Malmö Per Follin, Linköping Mia Furebring, Uppsala Patrik Gille-Johnson, Stockholm Bengt Gårdlund, Stockholm Peter Lanbeck, Malmö Lars Ljungström, (sammankallande) Skövde Gisela Otto, Lund Jan Sjölin, Uppsala Jesper Svefors, Jönköping Tomas Vikerfors, Örebro. Avgränsning Behandlingen av många specifika septiska tillstånd är väl kända inom olika specialiteter och för flertalet finns det redan regionala, nationella eller internationella vårdprogram. Vi har därför valt att fokusera arbetet på identifiering och initialt omhändertagande av vuxna patienter med svår sepsis och septisk chock på akutmottagningar och vårdavdelningar innan specifik diagnos har ställts. Vanligen går det att genom tidig identifiering, tidig adekvat behandling och riktad uppföljning vända dessa svåra sjukdomstillstånd, vilket utöver minskad mortalitet leder till kortare vårdtider, färre komplikationer och minskat behov av intensivvård. För patienter med intensivvårdskrävande sepsis finns redan nationella och internationella behandlingsriktlinjer, varför detta endast belyses översiktligt i detta vårdprogram. Gruppen har också valt att i nuläget utelämna vissa områden, såsom scoringsystem för gradering av svårighet och prognosbedömning. Istället har betoningen lagts på dynamiken och vikten av att följa förloppen för att identifiera patienter som försämras och kan vara i behov av mer intensiv vård. 4

5 Process Litteraturen inom ämnesområdet sepsis är mycket omfattande och beskriver till största delen patienter inom intensivvård. Stora prospektiva kliniska studier på icke intensivvårdspatienter är få, och i de studier som finns har som regel olika definitioner använts, och ibland inte i helhet redovisats. Då det senaste decenniets framsteg inom intensivvården varit stora, har främst litteratur och resultat från 1990 och senare använts som underlag för föreliggande rekommendationer. Redan tidigt stod det för arbetsgruppen klart att det utöver ett nationellt vårdprogram finns behov av klara definitioner, enhetliga riktlinjer för diagnossättning, kvalitetsmål och kvalitetsregister varför gruppen arbetat även med dessa frågor. En förhoppning är att nå ut till alla medicinska akutspecialiteter med ett lättillgängligt kunskapsstöd. Det är vidare angeläget med hög följsamhet i diagnossättning så att omfattningen av problemet i Sverige kan beskrivas. Gruppen har också identifierat kvalitetsmål samt upprättat ett kvalitetsregister med kvalitetsindikatorer som kan möjliggöra utvärdering och identifiera förbättringsområden. Bevisgraderingssystem I enlighet med uppdraget från infektionsläkarföreningen har den amerikanska infektionsläkarföreningens (IDSA) bevisgraderingssystem valts. Varje rekommendation består av en bokstav som anger styrkan i rådet. En romersk siffra anger vad rekommendationen grundas på. Varje rekommendation med beviskvalitet ges inom parentes efter det aktuella påståendet t.ex. (AI), (CIII) etc. i löpande text på respektive avsnitt. Då underlaget för bevisgradering är bristfälligt men användning/åtgärd ändå förordas av gruppen motiveras rekommendationen med arbetsgruppens uppfattning. Då en rekommendation är stark men bevisen i form av underliggande studier är svaga (III) så förekommer graderingen AIII. Bristen på randomiserade kontrollerade studier gör att beviskvaliteten vanligtvis blir svag, II III Styrka i rekommendationen Definition A Bra bevis till stöd för en rekommendation om användning/åtgärd B Måttliga bevis till stöd för en rekommendation om användning/åtgärd C Svaga bevis till stöd för en rekommendation om användning/åtgärd Beviskvalitet Definition I Bevis från 1 adekvat randomiserad, kontrollerad studie II Bevis från 1 väl designad klinisk studie (utan randomisering), från kohort- eller fall/kontrollstudier (helst från > 1 center), från multipla serier av fallbeskrivningar. III Bevis från åsikter från respekterade auktoriteter, baserade på klinisk erfarenhet, deskriptiva studier eller rapporter från expertkommittéer 5

6 2. Sammanfattning av vårdprogrammet Kvalitetssäkring vid vård av patienter med svår sepsis och septisk chock Det är programgruppens erfarenhet att patienter med svår sepsis och septisk chock inte alltid uppmärksammas och diagnostiseras i det tidiga förloppet och även i de fall när diagnosen misstänks tidigt blir behandlingen ibland inte optimal. Programgruppen har formulerat kvalitetsmål i 8 punkter. Avsikten är att detta vårdprogram skall vara till hjälp för att förbättra det primära omhändertagandet av patienter med svår sepsis/septisk chock. Programgruppens uppfattning är att dessa kvalitetsmål är oundgängliga och skall uppmärksammas i all akutsjukvård. Varje landsting och varje sjukhus måste ta ansvar för att dessa mål uppfylls och därmed också skapa de förutsättningar som är nödvändiga för att nå målen. Kvalitetsmålen kan även vara ett stöd vid extern kvalitetskontroll. Kvalitetsmål för omhändertagande av patient med svår sepsis/septisk chock: 1. Fysiologiska parametrar skall dokumenteras på patienter under ambulanstransport till akutmottagning. 2. På akutmottagningen skall blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, saturation, temperatur och medvetandegrad omedelbart registreras på patienter med misstänkt svår infektion och dessa patienter skall snarast bedömas av läkare. 3. För patienter inneliggande på sjukhus skall övervakningen organiseras så att patienter som utvecklar svår sepsis eller septisk chock identifieras utan fördröjning. 4. I den initiala bedömningen av patient med svår sepsis ingår provtagning med arteriell blodgas och laktat. 5. Patienter med svår sepsis skall inom 60 minuter efter ankomst till akutmottagning eller identifiering på vårdavdelning ha blododlats och fått adekvat empirisk antibiotika intravenöst. 6. Till patienter med hypotension eller hypoperfusion skall kristalloid vätska (500) 1000 ml (alternativt kolloid lösning ml) ha givits inom 60 minuter efter ankomst till akutmottagning eller identifiering på vårdavdelning. 7. Vid terapisvikt på initial behandling skall patienten bedömas av intensivvårdsläkare avseende fortsatt omhändertagande på intensivvårdsenhet. 8. Vid transport mellan och inom sjukhus skall patient som är cirkulatoriskt eller respiratoriskt instabil övervakas av personal med kompetens och möjlighet att åtgärda försämringar i tillståndet. Definition av sepsis Enligt nuvarande internationell konsensus skall begreppen sepsis, svår sepsis och septisk chock användas. Med sepsis avses infektionsorsakad systeminflammatorisk reaktion (SIRS). SIRS har definierats som uppfyllandet av minst två av fyra kriterier (1: Feber >38 o eller <36 o C, 2: Hjärtfrekvens >90/min, 3: Andningsfrekvens >20/min eller PaCO 2 <4 kpa, 4: LPK >12 x 10 9 /l; <4 x 10 9 /l, eller >10% omogna former). Då det är mycket lätt att uppfylla dessa sepsiskriterier även vid måttligt svåra infektioner och vid många virusinfektioner har sepsisbegreppet inte kommit till användning i klinisk praxis med denna definition. När vi talar om sepsis avser vi ofta svår sepsis som definieras som sepsis med hypotension, hypoperfusion och/eller någon sviktande organfunktion. Svår sepsis kan diagnostiseras vid verifierad infektion även om SIRS kriterier saknas. Septisk chock som är den mest allvarliga utvecklingen av sepsissjukdomen definieras som svår sepsis med kvarstående hypotension trots adekvat vätsketillförsel samt endera hypoperfusion eller organdysfunktion. Nedanstående kriterier förutsätter att förändringen har skett utifrån en någorlunda normal organfunktion. Om organpåverkan på grund av underliggande sjukdom föreligger, uppfylls organdysfunktion först vid en sepsisinducerad förändring som bedömts vara av samma storleksgrad. 6

7 Kriterier för hypotension, hypoperfusion och organdysfunktion vid svår sepsis och septisk chock hos vuxna Hypotension Systoliskt blodtryck <90 mmhg eller medelartärtryck <70 mmhg Hypoperfusion P-laktat >1mmol över övre normalgränsen eller BE -5 mmol/l Organdysfunktion Renal: oliguri <0,5 ml/kg/tim i minst 1 tim trots adekvat volymtillförsel eller ökning under vårdtillfället av P-kreatinin >45 µmol/l Respiratorisk: PaO2/FiO2 33 (PaO 2 på 7,0 kpa vid luftandning), dock 27 (PaO 2 på 5,6 kpa vid luftandning) om lungan är fokus för infektionen Hematologisk: trombocyter <100 x 10 9 /l, PK/INR >1,5 eller APTT >60 sek CNS: akut förändring av mentalt status, t.ex. konfusion Hepatisk: S-bilirubin >70 µmol/l Epidemiologi Pga. varierande definition av sepsis och osäkerheter i diagnossättning i sjukvårdsregistren är uppgifter om sepsisincidens osäkra. Internationella studier tyder på en incidens av svår sepsis från / invånare. Opublicerade svenska studier baserad på definitionen i detta program visar en årlig incidens av samhällsförvärvad svår sepsis på 210/ invånare vilket för Sverige innebär cirka fall årligen. Antalet med septisk chock beräknas till 30/ invånare. Till detta tillkommer att stort antal patienter med nosokomial svår sepsis och septisk chock. Enligt dödsorsaksregistreringen avlider cirka personer av sepsis varje år. De vanligast orsakande bakterierna vid samhällsförvärvad sepsis är E. coli, S. aureus och pneumokocker. Vid vårdrelaterad sepsis förekommer, utöver de ovan nämnda flertalet enterobacteriacae, enterokocker och Pseudomonas aeruginosa. Fysiologiska förändringar Temperatur Förhöjd kroppstemperatur är ofta ett tidigt tecken på ett inflammatoriskt svar. Dock förmår inte alla individer reagera lika kraftfullt med temperaturstegring varför såväl normal som sänkt kroppstemperatur (<36 o C) kan förekomma vid svåra infektioner. Andningspåverkan Förhöjd andningsfrekvens inträffar tidigt i förloppet vid sepsis och betingas dels av sepsisinducerad lungfunktionsnedsättning och dels av respiratorisk kompensation av den metabola acidos som systeminflammationen utlöst. Redan en förhöjd frekvens >20/min är en varningssignal och en andningsfrekvens >30/min hos en patient med sepsis är alltid ett allvarligt tecken. Hjärt- och kärlpåverkan Sepsisinducerad kärldilatation, hypovolemi och dehydrering kompenseras i det tidiga skedet med ökad hjärtminutvolym. Proinflammatoriska mediatorer påverkar hjärtmuskeln och kontraktilitetsnedsättning uppträder redan tidigt i sepsisförloppet men normal, eller till och med förhöjd hjärtminutvolym, kan ändå upprätthållas tack vare ökad hjärtfrekvens och sänkt utflödesmotstånd. Kompensationsmekanismerna är dock begränsade och utan adekvat behandling riskerar tillståndet att snabbt progrediera till cirkulatorisk kollaps med sjunkande blodtryck. Takycardi är ett tidigt tecken vid sepsis medan hypotoni kommer senare i förloppet. Medelartärtryck (MAP) har vid jämförelse med systoliskt och diastoliskt blodtryck visat sig bättre spegla perfusionstrycket i vävnaderna. Hypoperfusion Hypovolemi och påverkad lung- och hjärtfunktion leder till försämrad syrgasleverans, vilket i kombination med försämrat perifert utnyttjande på grund av störd mikrocirkulation ger upphov till cellulär hypoxi och anaerob metabolism med produktion av vätejoner 7

8 och laktat. Följden blir sänkt ph, låg bikarbonatkoncentration och negativt basöverskott. Då lungorna i de flesta fall har stor förmåga att vädra ut koldioxid kan initiala ph-förändringar kompenseras med ökad ventilation. Vid svåra septiska tillstånd med hypoperfusion ses som regel en uttalad metabol acidos (BE -5 mmol/ l) som i typfallet delvis kompenseras genom hyperventilation med ökad koldioxidutvädring och ett lågt PaCO2. Förhöjt laktat (>1 mmol över övre referensvärdet) är vid sepsis uttryck för hypoperfusionsbetingad anaerob förbränning. CNS-påverkan Sepsis är ofta förknippat med olika grader av diffus centralnervös påverkan utan att någon infektion kan konstateras i CNS, s.k. sepsisassocierad encephalopati (SAE). Det vanligaste symtomet är förändrad och/eller fluktuerande medvetandegrad. Detta märks hos tidigare sensoriskt intakta personer som en tilltagande ouppmärksamhet, lätt sänkning av vakenheten, oförmåga att svara på tilltal, desorientering, delirium, och slutligen coma. Sådana symtom uppträder ofta tidigt i förloppet vid sepsis och kan lätt misstolkas. Förekomst av kranialnervspåverkan, kramper eller hemisymtom talar för annan diagnos än SAE. Njurpåverkan Svår sepsis och framförallt septisk chock är den vanligaste orsaken till utveckling av akut njursvikt på våra intensivvårdsavdelningar. Avtagande eller upphörd urinproduktion är i tidigt skede av sepsis ett tecken på hypovolemi. Senare i sepsisförloppet kan försämrad diures vara ett uttryck för ischemisk njurskada med akut njursvikt. För minskad urinmängd används terminologin: oliguri (<400 ml/dygn) eller anuri (<100 ml/dygn). Serumkreatinin (korrigerat för ålder muskelmassa och kön) speglar ganska väl den försämrade njurfunktionen. Dock stiger S-kreatinin med en påfallande eftersläpning vid akut njursvikt varför analysen inte är speciellt informativ vid svår sepsis med oliguri/anuri. Cystatin-C är helt beroende av den glomerulära filtrationen (GFR) men är som markör för GFR vid akut njurinsufficiens otillräckligt validerad. Leverpåverkan De inflammatoriska mekanismerna vid sepsis påverkar levern på många sätt, varför förändringar av leverfunktion och leverprover är vanliga. Koagulationspåverkan Svåra infektioner kan ge avancerad störning av koagulationssystemet, så kallad disseminerad intravasal koagulation (DIC) eller septisk koagulopati. Konsumtion av koagulationsfaktorer och trombocyter kan utvecklas till ett kliniskt problem med ökande risk för blödningar och med en försämrad prognos. Det finns ingen enhetlig definition av DIC eftersom det är en glidande skala från en obetydlig avvikelse i känsliga laboratorieprover till ett livshotande tillstånd med organsvikt och blödning. Även lätt förhöjt PK/INR och APTT respektive lätt sänkt TPK är klara varningstecken för svår sepsis. Biokemiska markörer vid sepsis Leukocyter Vid sepsis ses i regel leukocytos pga. mobiliseringen av neutrofiler från benmärg och från marginalpoolen Utebliven leukocytos och särskilt leukopeni är ett dåligt tecken och förenat med sämre prognos. C-reaktivt protein (CRP) CRP stegring ses vid sepsis dock är tidsfaktorn mycket viktig för värderingen av CRP-nivån. CRP produceras i levern efter IL-6 stimulering, men det tar flera timmar innan CRP uppnår förhöjda nivåer. Därefter fortsätter stegringen av CRP till ett toppvärde som oftast nås först efter ett par dygn, även efter påbörjad adekvat behandling. Procalcitonin (PCT) PCT produceras i de flesta organ av parenkymceller som aktiverats av bakterietoxiner eller proinflammatoriska cytokiner. PCT har visats stiga påtagligt hos patienter med svår bakteriell infektion, mest vid septisk chock. Trauma, kirurgi och kardiogen chock kan också ge förhöjda nivåer av PCT. Höga PCT-nivåer är således inte specifika för svår infektion. 8

9 CRP har ett högt diagnostiskt värde för patienter som inte utsatts för kirurgi eller annat trauma. CRP < 20mg/l efter <24 timmars anamnes på svår sjukdom ger ingen information om en bakteriell infektion föreligger eller inte. CRP <20mg/l efter mer än timmars anamnes på svår sjukdom talar mot att en svår generell infektionssjukdom föreligger, bör konfirmeras med ny analys efter 12 timmar. CRP mg/l efter < 24 timmars anamnes på svår sjukdom kan tala för en lokal eller generell bakteriell infektion och CRP bör åter analyseras efter 12 timmar. CRP >100 mg/l kan tala för en fokal eller generell bakteriell infektion, fortsatt provtagning rekommenderas om bilden är oklar. Snabbt stigande värden (> 50% inom 12 timmar) kan tala för fokal eller generell bakteriell infektion. Snabbt sjunkande värden kan tala för terapisvar. Rekommendation: CRP bör rutinmässigt analyseras på alla patienter med misstänkt infektion med oklar diagnos. Vid kort anamnes bör upprepade CRP-analyser utföras. Vid svårt sjuk patient där orsaken är oklar bör upprepade CRP-analyser utföras. PCT har ett högt diagnostiskt och prognostiskt värde för svår bakteriell infektion hos patienter som inte utsatts för kirurgi eller annat trauma. Ännu oklart om analysen i övrigt har något mervärde. PCT < 0,5 ng/ml efter mer än 12 timmars anamnes på svår sjukdom talar för att svår generell infektionssjukdom inte är sannolik. Fokal infektion kan dock föreligga. PCT 0,5 2 ng/ml kan tala för en generell infektion och fortsatt provtagning kan vara motiverad. PCT > 2 ng/ml kan tala för en svår generell infektion med risk för septisk chock. Snabbt stigande värden kan tala för okontrollerad infektion och risk för dålig prognos. Snabbt sjunkande värden kan tala för terapisvar och god prognos. Rekommendation: PCT bör inte rutinmässigt analyseras på patienter med misstänkt infektion. Vid svår bakteriell infektion där diagnosen är uppenbar behöver inte PCT analyseras. Analyser av PCT kan ge vägledning vid bedömning av patient med oklart tillstånd där man misstänker att en svår bakteriell infektion kan föreligga. Tidig identifiering av patienter med svår sepsis och septisk chock Anamnes och status En bra anamnes är väsentlig för att tänka rätt i mötet med en svårt sjuk patient. Viktiga detaljer i sjukhistorien kan vara omständigheterna kring insjuknandet, uppgifter om feber eller frossa och underliggande sjukdomar. Viktigt är också uppgifter om vårdkontakter och antibiotikabehandling under tiden före insjuknandet. I status ingår en komplett kroppsundersökning. Man bedömer speciellt cerebral påverkan, perifer genomblödning och hudförändringar som marmorering, septiska embolier, petechier m.m. Vitalparametrar såsom saturation, blodtryck och hjärtfrekvens registreras och det är särskilt viktigt att inte glömma andningsfrekvens och medvetandegrad. Triage och MIG Strukturerad kontroll av vitalparametrar har under senare år blivit vanligare inom slutenvården. Angivna gränsvärden och sjukhistoria används för att prioritera patienter, definiera övervakningsnivå eller larma att allvarlig sjukdom föreligger. Exempel på användning av sådana system är olika former av triage på akutintagen och scoringsystem för kontakt med Mobila intensivvårdsgrupper (MIG). De parametrar och gränsvärden som används i ovan nämnda system är dock dåligt utvärderade vad gäller förmågan att identifiera patienter med sepsis. Ändå kommer en stor del av de patienter som identifieras som svårt sjuka i dessa system att vara sepsispatienter. 9

10 Programgruppens bedömning av fysiologiska tecken som kan tala för utveckling mot svår sepsis/septisk chock Varningstecken Allvarligt tecken Mycket allvarligt tecken Andning (luftandning) Saturation <95 % <90% <87% <90% med syrgas PaO 2 <10 kpa <8 kpa <7 kpa Andningsfrekvens >20/min >25/min >30/min Blodtryck (mmhg) Systoliskt BT <100 <90 <90 trots vätskebolus MAP <75 <70 <70 trots vätskebolus Medvetandenivå Desorientering Motorisk oro Sänkt medvetande GCS RLS CNS Hjärtfrekvens Sinusrytm >90 >110 >130 Temperatur <36 Urinproduktion <0,5 ml/kg/h <0,5 ml/kg/h trots vätskebolus Observera: Feber förekommer inte alltid och örontermometrar är opålitliga. Diarré och kräkningar är vanliga symtom vid sepsis som kan misstolkas. Diffusa eller lokala smärttillstånd, t.ex. buksmärtor, är vanliga. Fallskador, eller funnen på golvet är många gånger sekundärt till sepsis, särskilt hos äldre. Konfusion vid sepsis misstolkas ofta som stroke. Tidig identifiering av patienter med svår sepsis och septisk chock Rutinprovtagning Vid misstanke om svår sepsis/septisk chock skall omedelbar klinisk bedömning göras och prover för kemisk analys och mikrobiologisk diagnostik tas. För samtliga kemiska analyssvar gäller att de måste bedömas som del i ett fysiologiskt/patofysiologiskt skeende, där förlopp och dynamik måste värderas och där individuella skillnader påverkar analysnivåerna. Arteriell blodgas och laktat skall tas frikostigt vid tecken på respiratorisk eller cirkulatorisk påverkan. Vid svår sepsis/septisk chock och på patient som försämras är provet obligat. Odlingsförfarande Två omgångar blododlingar om en aerob och en anaerob blododlingsflaska vardera tas omedelbart. Odlingarna tas direkt efter varandra utan mellanliggande tidsintervall men från olika insticksställen. Urinodlingen tas för att påvisa eventuell patogen i urinvägarna och kan ibland indirekt avslöja patogen i blodet. Övrig mikrobiologisk provtagning tas beroende på klinisk misstanke om fokus för infektionen. Det är en fördel om även dessa prover tas före insatt antibiotika, men inte nödvändigt odlingar får inte påtagligt fördröja insättandet av antibiotika. 10

11 Blodprov för akutanalys Hb, EVF, LPK, CRP Na, K, kreatinin INR, APTT, TPK bilirubin, ALP, ASAT, ALAT P-glukos Arteriell blodgas med laktat Överväg hjärtenzymer Mikrobiologisk diagnostik Blododling Odla från blod (aerobt + anaerobt) x 2 före första antibiotikados Övriga odlingar OBS! Får inte fördröja insättande av antibiotika! Odla från urin + ta urinsticka Odla från misstänkt fokus t.ex. luftvägar; sputum, svalg, nasofarynx, sår, abscess, likvor, ledvätska, ascites, pleura Överväg viss riktad virusdiagnostik med akutsvar t.ex. influensa snabbtest/pcr Överväg pneumokock- och legionellaantigen i urin Tidig behandling av patienter med svår sepsis och septisk chock Septisk chock är ett medicinskt katastroftillstånd som har högsta prioritet i omhändertagandet. Insättning av antibiotika får inte fördröjas av logistiska skäl. För septiska patienter som kommer in via akutmottagningen får inte antibiotikabehandlingen fördröjas av prover och undersökningar som inte påverkar beslut om behandling. Adekvata odlingar ska ha tagits och behandling skall ha påbörjats inom högst en timme från ankomsten till akutmottagningen. Antibiotika I en rad kliniska kohortstudier har man visat att adekvat och snabbt insatt empirisk antibiotika är avgörande för utgången vid sepsis. Fördröjning av adekvat antibiotika ökar dödligheten i septisk chock med 8 procentenheter per timme under de första 6 timmarna! Antibiotikaval vid svår sepsis måste göras individuellt i varje enskilt fall baserat på: misstänkt infektionsfokus, infektionens svårighetsgrad, underliggande sjukdomar, tidigare antibiotikaexposition, vårdhistoria, epidemiologiska data eller uppgift om kolonisering av speciella problempatogener. Som stöd i tankarna kring antibiotikaval vid svår sepsis/septisk chock kan algoritmen på motstående sida användas. Risken för felaktigt empiriskt antibiotikaval är störst vid nosokomiala infektioner, hos tidigare antibiotikabehandlade patienter och hos bakteriemiska patienter med hög APACHE II-score dvs. de sjukaste patienterna. Speciellt hos dessa är individualiserad och bred initial empirisk antibiotika nödvändig. Avgörande för utgången är om ett eventuellt underliggande fokus kan åtgärdas, t.ex. dränering av abscess, åtgärdande av tarmanastomosläckage, åtgärdande av avstängd pyelit, borttagande av infekterad CVK m.m., varför detta bör göras så fort som möjligt och senast inom 6 timmar. 11

12 Algoritm för antibiotikabehandling Empirisk behandling sv svår sepsis/septisk chock Om pat nyligen behandlats med antibiotika bör samma preparat eller preparat ur samma grupp undvikas. Frikostig kontakt med infektionskonsult rekommenderas. Alla preparat ges initialt iv. Kirurgiskt åtgärdande av underliggande infektionsfokus i form av t.ex. dränering av abscess, exploration av fasciit, resektion av ischemisk eller läckande tarm kan vara livräddande, s.k. source control. Har patienten septisk chock? Är patienten koloniserad med MRSA? Har patienten neutropen sepsis (ej neutroni pga. sepsis)? en aminoglykosid (gentamicin/netilmicin/tobramycin/amikacin) bör ingå i den empiriska terapin. Bör även övervägas vid svår sepsis med risk att utveckla septisk chock. vancomycin eller linezolid bör ingå i den empiriska terapin (eller annat ab som stammen är känslig för). Misstanke artrit/protesinfektion? ge imipenem, meropenem, piperacillin-tazobactam, cefepim eller ceftazidim inkludera god S aureustäckning i den empiriska terapin Misstanke CVK/portinfektion? Misstanke om pneumoni? inkludera god S aureustäckning i den empiriska terapin, överväg även bred gramneg-täckning och även Candida Underliggande immunsuppression (t.ex. posttransplantat, hematologisk malignitet, behandling med Campath, anti TNF, ATG m.m.) Samhällsförvärvad? Pågående PCP-profylax? Misstanke om uvi? Beroende på underligg sjd, tidigare ab-beh, epidemiologiskt läge m.m. ceuforixim/cefotaxim/ ceftazidim/imipenem/ meropenem/kinolon/ piperacillin-tazobactam/ trimetoprim-sulfa cefuroxim + makrolid Risk för pnk med nedsatt pc-känsl? Underliggande urologisk sjd (KAD, nefrostomi, avflödeshinder m.m.) cefotaxim + makrolid moxifloxacin/ levofloxacin + imipinem/ meropenem/ piperacillintazobactam + ev trimetoprimsulfa Pågående kinolonprofylax? imipinem/ meropenem/ piperacillintazobactam + ev trimetoprimsulfa imipinem/ meropenem/ piperacillintazobactam + moxifloxacin/ levofloxacin Pågående kinolonprofylax? impinem/ meropenem/ piperacillintazobactam Misstanke om bukfokus? Överväg mögelsvamp, mykobacterier och virus cefotaxim + aminoglykosid imipinem/meropenem/piperacillin-tazobactam/ceftazidim + aminoglykosid. Åtgärda ev avflödeshinder akut Misstanke om meningit? cefotaxim + metronidazol vid primär samhällsförvärvad buksepsis. Vid sekundär, nosokomial buksepsis: meropenem/imipenem/piperacillin-tazobactam (vid susp gallvägsinf välj något av de två sista alternativen). Vid bukfokus med terapisvikt på bred antibiotika, åtgärda/uteslut kirurgisk orsak och överväg Candidasepsis. Immunsupprimerad patient? Misstanke mjukdelsinfektion? cefotaxim + ampicillin (alt meropenem singelbeh) meropenem Misstanke nekrotiserade fasciit? bensylpenicillin/isoxazolylpc/cefuroxim + klindamycin imipenem + klindamycin Svår sepsis utan misstanke om fokus Väg in patientens ålder, underliggande sjd, tidigare antibiotikabeh, ev immunsuppression, tid på sjh eller motsvarande, utlandsvistelse, övrig epidemiologisk information för val av empirisk beh. Meningokocker, pneumokocker, beta-streptokocker, S aureus förekommer inte sällan som fulminant sepsis utan fokal infektion. Empirisk antibiotika kan bestå av cefuroxim/cefotaxim/cefepim/imipenem/meropenem/piperacillin-tazobactam 12

13 Tidig behandling av patienter med svår sepsis och septisk chock Vätskebehandling Vid svår sepsis och septisk chock föreligger både relativ och absolut hypovolemi. Denna hypovolemi medför otillräckligt mikrocirkulatoriskt flöde och är härigenom en avgörande faktor för utveckling av organdysfunktion och multiorgansvikt. Adekvat tidig vätskebehandling är därför av största vikt. En initial vätskebolus skall ges utan dröjsmål och ges i tillräcklig mängd och tillräckligt snabbt: (500 )1000 ml/30 min av kristalloid vätska. Väljer man i stället kolloid lösning blir motsvarande infusionsmängder ml/30 min. Vätskedeficit kan ofta uppgå till flera liter men är som regel svår att bedöma utifrån statusfynd och akuta laboratorievärden. I stället är det patientens respons på vätsketillförsel som blir vägledande för hur mycket och hur snabbt vätskan skall tillföras. Upprepade vätskebolus ges till dess cirkulationsmålen är uppfyllda. Utan tillgång till invasiv monitorering innefattar cirkulationsmålen; adekvat blodtryck (SBT >90 eller MAP >70 mmhg), normaliserad diures (>0,5 ml/kg/tim) samt god perifer cirkulation med normal hudfärg, hudtemperatur och kapillär återfyllnad. Utvärderingen bör även omfatta förnyad mätning av P- laktat där effektmålet utgörs av normalisering av ett tidigare förhöjt värde. Patienter med septisk hypotoni som förbättras efter initial vätskebehandling kan i de flesta fall vårdas på vanlig vårdavdelning. Patienterna skall även fortsättningsvis följas med täta puls- och blodtryckskontroller och diuresmätning då det kan krävas upprepade vätskebolus under det första vårddygnet. Syrgasbehandling Vid måttlig hypoxi, SpO %, inleds behandlingen med 2 3 l O 2 via näsgrimma medan uttalad hypoxi, SpO 2 < 90%, behandlas med 5 15 l O 2 via ansiktsmask. Målet för syrgasbehandlingen skall vara en normaliserad saturation eller minst SaO 2 >93%. Lägre värden får ofta accepteras hos patienter med KOL på grund av risken för koldioxidretention. Den syrgaskrävande patienten skall regelbundet kontrolleras avseende SpO 2 och andningsfrekvens. Febernedsättande läkemedel Det finns skäl att ifrågasätta den generella ordinationen av febernedsättande läkemedel till febrila patienter. Flera studier, både kliniska och experimentella, har visat positiva effekter på immunförsvaret av förhöjd kroppstemperatur. Febernedsättande läkemedel bör endast ordineras då patienten är klinisk påverkad av sin temperatur. Acidosbehandling med buffertlösningar Ett viktigt behandlingsmål vid svår sepsis är att så snabbt som möjligt korrigera patientens laktacidos. Kliniska studier talar för att det är den bakomliggande hypoperfusionen som måste angripas vid acidos en kosmetisk korrektion med buffertlösningar förbättrar inte utfallet. Bufferttillförsel vid ph >7,15 bör inte ges vid svår sepsis och septisk chock. För behandling vid än mer uttalad acidos saknas evidens. Diuretika Det saknas evidens för att öka diuresen med diuretika hos patienter med septisk njurpåverkan. Steroider Det finns i det tidiga skedet ingen indikation för steroider till patienter med svår sepsis/septisk chock med undantag av patienter med känd binjurebarksinsufficiens och steroidbehandlade patienter vilka kan behöva en ökning av steroiddosen i samband med allvarliga infektioner. Grundregel är att dubblera patientens dos vid feber >38 C och tredubbla dosen vid >39 C. Vid denna indikation används hydrokortison, Solu-Cortef (20 mg motsvarar 5 mg prednisolon). Ofta ges mg som initial dos. Enligt gällande konsensus ges hydrokortison till patienter med tidig septisk chock (<8h) som har fortsatt hypotension trots adekvat vätskesubstitution och vasopressorbehandling, denna behandling är således endast aktuell på intensivvårdsavdelning. 13

14 Behandlingsmål och övervakning av patient med svår sepsis/septisk chock efter det initiala omhändertagandet Handläggning skall tidigt diskuteras med infektionsoch intensivvårdsläkare. Diskussion om vårdnivå bör finnas med tidigt och dokumenteras i journalen. Syften med övervakningen är att kontrollera att man når uppsatta behandlingsmål, att hitta de patienter som försämras och att tidigt identifiera de patienter som kan bli i behov av intensivvård. Det är viktigt att observera Följande vitalparametrar skall övervakas: Andningsfrekvens Saturation Systoliskt och diastoliskt blodtryck Hjärtfrekvens Medvetandegrad Temperatur Urinproduktion trender i mätvärden snarare än ett enskilt mätvärde. Patienter med samhällsförvärvad sepsis kan utveckla septisk chock efter ankomsten till sjukhus, som regel inom 24 timmar, och oftast redan inom 6 timmar. Andningsfrekvens >30/minut är en tidig markör för svår sepsis och korrelerar till ökad mortalitet. Blodgas med laktat skall följas. Eftersom urinproduktionen är en central parameter för bedömning av patientens volymstatus skall alla patienter med septisk cirkulationspåverkan tidigt, helst redan på akutmottagningen, förses med urinkateter och uppsamlingsaggregat för mätning av timdiures. Ansvarig läkare ordinerar hur ofta kontroller skall ske och vilka målvärden som gäller. Det är störst risk för försämring under det första dygnet varför man bör göra tätare kontroller under de första 24 timmarna, initialt en gång/timme under de första 3( 6) timmarna. De patienter som är i riskzon för IVA-vård bör initialt övervakas oftare. Rekommenderade behandlingsmål över tid: Behandlingsmål inom 1 timme efter påbörjad behandling: Blodtryck MAP 70 mmhg, systoliskt blodtryck 90 mmhg Saturation 93 % Behandlingsmål inom 6 timmar efter påbörjad behandling: Urinproduktion > 0,5 ml/kg/h (utan diuretika) Laktatnivå Sjunkande Behandlingsmål inom 24 timmar efter påbörjad behandling: Andningsfrekvens Normaliserad Hjärtfrekvens Normaliserad Utvärdering 3 6 timmar efter stabilisering Senast 6 timmar efter identifiering och stabilisering bör patienten utvärderas. Blodgas med laktat kontrolleras om den vid första provtagningen visat patologiska värden. Vid behov kontrolleras övriga prover om. Bedöm om behandlingsmålen enligt ovan är uppfyllda. Särskild vikt fästes vid målet för urinproduktion. Om behandlingsmålen inte har uppfyllts eller patienten försämrats skall man åter diskutera fortsatt handläggning med intensivvårdsläkare. De som uppfyllt behandlingsmålen och är stabila skall fortsatt övervakas varannan till var 4:e timme första dygnet. Vid försämring görs kontroller tätare. Urinproduktion mäts kumulativt över dygnet. Vid försämring kontaktas ansvarig läkare. 14

15 Indikationer för intensivvård Sepsispatienter som efter vätsketillförsel fortfarande uppvisar hypotension och/eller tecken på hypoperfusion i form av uttalad perifer kyla eller kvarstående laboratoriemässiga tecken på vävnadshypoxi i form av laktacidos (BE <-5 mmol/l eller P-laktat >1 mmol över övre referensvärdet) har en cirkulatorisk svikt som motiverar ofördröjd IVA-kontakt och i de flesta fall inläggning på IVA. Respiratorisk svikt utgör en annan viktig intensivvårdsindikation för sepsispatienter. Syrgasrefraktär hypoxi kan ses vid samtidig pneumoni men kan också vara uttryck för ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). Uttalad takypné (AF >30/min) kan orsakas av nedsatt lungfunktion men kan också vara ett uttryck för respiratorisk kompensation av metabol acidos. Respiratorisk intensivvårdsindikation föreligger vid SpO2 <90% och/eller andningsfrekvens >30/min trots 15 l O 2 via ansiktsmask. Anuri/oliguri är tidigt i sepsisförloppet ett uttryck för hypovolemi med nedsatt njurgenomblödning. Nedsatt urinproduktion som kvarstår efter att patientens cirkulation stabiliserats kan i stället bero på sepsisinducerad njurskada. Oavsett genes är oliguri som kvarstår efter initial rehydrering ett viktigt observandum som motiverar intensivvårdskontakt. Medvetandesänkning och motorisk oro hos yngre tidigare friska individer är ett allvarligt tecken medan åldringar och personer med redan tidigare nedsatt kognitiv förmåga kan uppvisa cerebral påverkan även vid förhållandevis lindriga infektionstillstånd. I många fall av allvarliga infektioner är den kliniska bilden inte helt entydig och ställningstagandet till intensivvård måste då grunda sig på en komplex värdering som utöver direkta sepsissymtom också innefattar en bedömning av infektionsfokus och hänsynstagande till underliggande sjukdomar. Bedömningen måste också ta hänsyn till kvaliteten på den vård som kan erbjudas patienten utanför IVA. Grundregeln är att man på akutintag och vårdavdelningar bör vara liberal med att tidigt kontakta intensivvårdsläkare för diskussion kring vårdinsatser och vårdnivå för patienter med misstänkt eller säkerställd svår sepsis/septisk chock. Evidensgradering för gruppens rekommendationer Antibiotikabehandling Efter adekvata odlingar skall antibiotikabehandling ges inom högst en timme från ankomsten till akutmottagningen eller från identifiering på vårdavdelning. (AII) Principen för sepsisbehandling innebär bred initial antibiotika ofta med två eller fler preparat för att säkerställa täckning av potentiella patogener. (AII) Antibiotikaordination vid svår sepsis/septisk chock är av avgörande betydelse och för rätt ordination behövs bland annat kunskap om resistensläge, antibiotikas egenskaper, troliga agens och effekt beroende på infektionsfokus. Kontakt med infektionsläkare skall därför alltid övervägas och ske frikostigt. (AII) Kontakt med infektionsläkare skall alltid ske vid septisk chock och vid typ 1-allergi mot betalaktamantibiotika. (AIII) Vätskebehandling Intravenös vätsketillförsel skall påbörjas redan på akutmottagning eller vårdavdelning så snart svår sepsis/septisk chock konstaterats. (AII) Vid hypotension eller tecken på hypoperfusion genomförs vätskebehandlingen i form av bolusdoser med täta kontroller av behandlingseffekt. (AI) Koncentrerade buffertlösningar (bikarbonat, Tribonat ) bör inte ges vid septisk laktacidos med ph 7,15. (AII) Patienter som stabiliseras under den första timmens vätskebehandling kan vårdas på vanlig vårdavdelning medan patienter som uppvisar fortsatt cirkulatorisk instabilitet tidigt skall övervägas för intensivvård. (AI) Syrgasbehandling Målet för syrgasbehandlingen är SpO 2 > 93%. (AIII) Vid syrgasbehandling av patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom måste risken för koldioxidretention vägas in och man får ibland acceptera lägre syrgassaturation än hos tidigare lungfriska patienter. A(III) Åtgärdande av infektionsfokus Så snart som möjligt bör eventuellt infektionsfokus dräneras för att minska bakteriebördan och förbättra förutsättningarna för antibiotikapenetration. (AIII) 15

16 Övervakning Systoliskt och diastoliskt blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, saturation, medvetandegrad samt urinproduktion skall följas de första 24 timmarna. (AII) Initialt skall kontrollerna ske minst en gång per timme. (BII) Patient i riskzon för intensivvård skall initialt övervakas minst en gång/halvtimme. (BII) Upprepad provtagning Arteriell blodgas inklusive laktat. (AIII) Koagulationsparametrar, även vid initialt normala prover. (AIII) Behandlingsmål inom 1 timme efter påbörjad behandling: MAP 70 mm Hg (AII) Systoliskt blodtryck 90 mm Hg (BII) Saturation 93% (AIII) Behandlingsmål inom 6 timmar efter påbörjad behandling: Urinproduktion > 0,5 ml/kg/h (utan diuretika) (AII) Laktatnivå Sjunkande (AII) Behandlingsmål inom 24 timmar efter påbörjad behandling: Andningsfrekvens Normaliserad (BII) Hjärtfrekvens Normaliserad (BII) Indikationer för intensivvårdskontakt Cirkulatorisk indikation: Kvarstående hypotension (SBT<90 mmhg, MAP< 70 mmhg) efter vätskebolus (AI) Metabol indikation: Oförändrad eller förvärrad laktacidos (P-Laktat >1 mmol över övre referensvärdet, BE<-5 mmol/l) efter vätskebolus (AI) Respiratorisk indikation: SpO 2 <90% och/eller andningsfrekvens >30/min vid 15 L O 2 (AII) Annan organdysfunktion som motiverar intensivvårdskontakt: Medvetandepåverkan, minskad urinproduktion och koagulopati (BIII) 16

17 3. Definition av svår sepsis och septisk chock Den kliniska bilden vid allvarliga infektioner bestäms dels av allmänna symtom orsakade av det systeminflammatoriska svaret dels av specifika symtom som beror på typen av mikroorganism samt primärt infektionsfokus. De förstnämnda indikerar infektionens svårighetsgrad medan de sistnämnda kan ge oss en uppfattning om vilket specifikt agens det är fråga om i det aktuella fallet. Allmänna systeminflammatoriska symtom och fynd utgörs av feber, förhöjd hjärtfrekvens, andningspåverkan, hypotension och olika manifestationer av hypoperfusion och organdysfunktion. Dessutom ses stegring av inflammatoriska biomarkörer som CRP och leukocyter. Septikemi, sepsis och septiskt syndrom Flera termer som sepsis, septikemi och septiskt syndrom har fram till början av 90-talet använts för att klassificera allvarliga infektionstillstånd. Septikemi innebar förekomst av bakteriemi och därmed sammanhängande kliniska symtom. Begreppet sepsis användes av många synonymt med septikemi medan andra använde det för att beskriva en allvarlig infektion med allmänpåverkan utan krav på positiv blododling. I slutet av 80-talet lanserades konceptet septiskt syndrom för patienter som uppvisade vissa symtom och laboratoriefynd tydande på en kraftfull systeminflammatorisk reaktion. Diagnosen septiskt syndrom hade fördelen av att kunna ställas direkt utan att vara beroende av blododlingssvar. Begreppet blev snabbt populärt och fick en stor internationell spridning. Bedömningsgrunderna för septiskt syndrom validerades dock aldrig i någon större studie och nackdelarna kom relativt snart att visa sig. Dessa bestod främst i att en väsentlig andel av patienterna med allvarliga infektioner inte inrymdes i de uppställda kriterierna samtidigt som en del lindrigare infektioner och andra tillstånd utan infektion gjorde det. SIRS och sepsis, svår sepsis och septisk chock Mot bakgrund av ovanstående begränsningar lanserades därför i början av 90-talet ett nytt begrepp Systemic Inflammatory Response Syndrome eller SIRS för patienter med systempåverkan av sin inflammatoriska reaktion. (The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee, 1992) Kraven var nu lägre än för septiskt syndrom och definitionen av SIRS framgår av Tabell 1. För att skilja infektionsorsakad från icke infektionsorsakad SIRS återanvändes och nydefinierades begreppet sepsis. Om patientens SIRS bedömdes orsakad av infektion förelåg sepsis medan benämningen SIRS behölls om tillståndet orsakades av icke-infektiösa tillstånd som t.ex. trauma, stor operation, pankreatit eller brännskada. Eftersom kraven för SIRS och sepsis nu var relativt lågt satta, blev det nödvändigt att definiera en patientgrupp med mer påtaglig risk för utveckling av septisk chock. Av detta skäl föreslogs en ny nivå svår sepsis, vilken föreligger om patienten har tecken på endera hypoperfusion, organdysfunktion eller hypotension. Hypotension definierade som ett systoliskt blodtryck under 90 mmhg eller behov av vasopressorbehandling för att upprätthålla ett blodtryck över denna nivå. Hypoperfusion och organdysfunktion har däremot i olika studier haft mer varierande definitioner. Metabol acidos och förhöjda laktatvärden utgör tecken på hypoperfusion medan akut förändring av mentalt status, reduktion av PaO 2 eller PaO 2 /FiO 2, oliguri, patologiska leverprover och reduktion av antalet trombocyter eller andra koagulationsfaktorer utgör exempel på organdysfunktion. Kriterierna för septisk chock uppfylls om patientens hypotension inte snabbt kan hävas med adekvat vätsketillförsel samtidigt som tecken på organdysfunktion eller hypoperfusion föreligger. Innebörden av begreppet adekvat vätsketillförsel har varit föremål för omfattande diskussioner men har i flertalet kliniska prövningar, där man använt sig av dessa definitioner, angetts till minst 500 ml given på 30 minuter även om behovet i de flesta fall är avsevärt större. Ovanstående begrepp har validerats i flera studier och i den största på över inneliggande sjukhuspatienter med SIRS eller sepsis fann man att totalmortaliteten var 16% för patienter med sepsis, 20% vid svår sepsis och 46% för patienter med septisk chock. (Rangel-Frausto et al. 1995) Även antalet uppfyllda SIRS-kriterier påverkade mortaliteten. Vid samtliga fyra uppfyllda kriterier var mortaliteten 17%, vid tre 10% och vid två kriterier 7%. Som jämförelse hade patienter utan SIRS en mortalitet på 3%. Under drygt ett decennium har SIRS, svår sepsis och septisk chock fått en utbredd användning vid kategorisering av patienter med allvarlig infektion i vetenskapliga studier och kliniska prövningar. I klinisk praxis har begreppen däremot inte blivit lika tilllämpade. Med benämningen sepsis har många menat svår sepsis och diagnosen septisk chock har använts även om rehydrerings- och organdysfuktions/hypoperfusionskraven inte blivit uppfyllda. Även om problemet med dessa begrepp nu är mindre än det var 17

18 för septiskt syndrom finns det fortfarande patienter med allvarliga infektioner som inte inkluderas och på intensivvårdsavdelningarna uppfylls SIRS- och sepsiskriterierna av så stor andel patienter att specificiteten blir mycket låg och begreppen med ovanstående definitioner oanvändbara. (Vincent 1997) Dock ger dessa en matris för viktiga och enkla kliniska parametrar som sammantagna är kopplade till prognos och som kan följas på patienter, där ansvarig läkare är orolig för ett ogynnsamt förlopp. Valideringsstudierna har visat att om progress sker, inträffar den oftast under de första timmarna och resursoptimerande strategi bör därmed vara initialt täta kontroller, vilka glesas ut när tillståndet stabiliseras. Genom att vid första misstanke om allvarlig infektion liberalt ta utgångsvärden på de parametrar som påverkas av eventuellt underliggande sjukdomar kan följande mätningar ställas mot dessa, vilket avsevärt underlättar och förbättrar bedömningen av förloppet. I en relativt nyligen publicerad konsensusrapport med föresats att revidera sepsisdefinitionerna blev slutsatsen att begreppen SIRS, sepsis, svår sepsis och septisk chock borde bevaras men att själva kriterierna kunde diskuteras. (Levy et al. 2003) Vidare föreslogs att man i framtiden skulle sträva efter att utveckla ett graderingssystem som baserades på predisponerande faktorer, typ av infektion, inflammatoriskt svar och organdysfunktion (PIRO; predisposition, infektion, respons, organdysfunktion) men hittills har detta inte formulerats i kliniskt användbara kriterier. Begreppens användbarhet på IVA På en intensivvårdsavdelning kan det vara svårt avgöra om feber och CRP-stegring hos en patient som utsatts för trauma eller som genomgått större operation enbart är symtom på icke infektionsutlöst SIRS eller om det kan vara en uppblossande antibiotikakrävande sepsisreaktion. Även om SIRS-symtom och CRP-stegring givetvis korrelerar till storleken på trauma och operation ger de absoluta mätvärdena på grund av den stora interindividuella variationen endast liten vägledning. Det man istället har nytta av är att studera förloppet. En trauma- eller operationsutlöst SIRS-reaktion med feber och leukocytos som främsta symtom är mest uttalad under första dygnet, varför dessa symtom i de flesta fall är på nedgång efter 24 timmar. Motsvarande CRP-stegring når oftast sitt högsta värde senast efter timmar för att därefter sjunka. Om detta förlopp bryts, t.ex. med stigande feber under andra eller tredje dygnet eller en CRP-stegring efter tre dygn, kan detta inte förklaras av en postoperativ eller posttraumatisk SIRS-reaktion utan andra orsaker, främst en infektion, måste då misstänkas. Infektioner kan naturligtvis debutera inom ett dygn efter trauma eller operation men de som gör det orsakas oftast av mycket aggressiva bakterier, vilket i hög utsträckning då leder till cirkulationssvikt med hypotension och hypoperfusion. Detta får till följd att man vid postoperativ och posttraumatisk cirkulationssvikt också bland övriga orsaker bör överväga en uppblossande infektion samtidigt som man hos en patient med feber och leukocytos under första dygnet som grundregel kan avvakta med infektionsutredning och empirisk behandling om cirkulationen är stabil. Även om SIRS inte kan användas för prognosbedömning på intensivvårdsavdelningar kan begreppet användas för att ge en benämning av inflammatoriska tillstånd orsakade av trauma och operationer och som således inte är i behov av antibiotikabehandling. Oavsett definition fyller SIRS-begreppet därmed en funktion i kommunikationen mellan infektionskonsult och läkare från andra specialiteter och beskriver ett tillstånd som inte är i behov av antibiotikabehandling. Gruppens slutsatser Sammanfattningsvis anser programgruppen att det finns anledning att bevara dessa begrepp (sepsis, svår sepsis och septisk chock) med vissa modifikationer. Förutom att prognostiskt viktiga variabler blir kända och kommer till användning i klinisk praxis erhålles en strategi för gradering av allvarliga infektioner. Främst är det patienter med svår sepsis och septisk chock som är i behov av att identifieras. En nationellt gemensam diagnossättning av svår sepsis och septisk chock är därutöver av stort värde när infektionsverksamheten ska beskrivas och resursåtgången bestämmas. En sådan förutsätter dock någorlunda enhetliga kriterier för komponenterna hypotension, hypoperfusion och organdysfunktion. I den ursprungliga definitionen från 1992 angavs kriterier endast för hypotension. (The ACCP/SSCM 1992) I de kliniska prövningar som utförts sedan dess har med små variationer olika kriterier för hypoperfusion och organdysfunktion använts på de parametrar som anges i Tabell 2. Vid revisionen 2001 föreslogs ytterligare ett antal parametrar som ödem, ileus, minskad kapillär återfyllnad, marmorerad hud, hyperglykemi samt stegrade värden av CRP och procalcitonin men ingen ansats gjordes att utifrån dessa försöka ange diagnostiska kriterier. Det mest evidensbaserade tillvägagångssättet att ställa diagnoserna svår sepsis och septisk chock torde således vara att använda ursprungsdefinitionen för sepsis och att svår sepsis föreligger om patienten därutöver uppfyller ett av kriterierna för endera hypotension, hypoperfusion eller organdysfunktion. I avsaknad av internationellt överenskomna och vedertagna kriterier för hypotension, hypoperfusion och 18

19 organdysfunktion framgår gruppens förslag på kriterier av Tabell 2. Dessa är i första hand baserade på dem som anges i Läkemedelsverkets rekommendationer (Läkemedelsverket, 2004) men har modifierats något efter ett antal kliniska studier och översiktsartiklar (Bernard et al. 2001; van Gestel et al. 2004). För patienter med underliggande sjukdomar får en individuell uppskattning av den sepsisinducerade organskadan göras på basen av aktuella analyser ställda i relation till tidigare uppmätta värden eller på förändringen av organdysfunktionsparametern under det septiska förloppet. Eftersom det förekommer patienter med allvarliga infektioner som inte uppfyller två SIRS-kriterier (Sands et al. 1997) kan diagnoserna svår sepsis och septisk chock ställas även i frånvaro av dessa i de fall patienten bedöms ha en verifierad infektion. För diagnosen septisk chock krävs, förutom hypotension som inte reverseras av adekvat mängd vätska, att ett av kriterierna för endera hypoperfusion eller organdysfunktion är uppfyllt (Fig. 1). Figur 1 Definition av svår sepsis och septisk chock Svår sepsis Sannolik infektion + SIRS = Sepsis alternativt Verifierad infektion + endera hypoperfusion eller organdysfunktion Septisk chock Svår sepsis med hypotension, som inte svarar på adekvat mängd vätska + endera hypoperfusion eller organdysfunktion Tabell 1 Definition av SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) Två eller fler av nedanstående kriterier skall vara uppfyllda: 1. Feber > 38 o eller < 36 o C 2. Hjärtfrekvens > 90/min 3. Andningsfrekvens > 20/min eller PaCO 2 < 4 kpa 4. B-LPK > 12 x 10 9 /l; < 4 x 10 9 /l, eller > 10% omogna former 19

20 Tabell 2 Programgruppens förslag till kriterier för hypotension, hypoperfusion och organdysfunktion vid diagnossättning av svår sepsis och septisk chock hos vuxna > 18 år Hypotension Systoliskt blodtryck < 90 mmhg eller medelartärtryck < 70 mmhg Hypoperfusion P-laktat > 1 mmol över övre normalgränsen eller BE -5 mmol/l Organdysfunktion Renal: oliguri < 0,5 ml/kg/tim i minst 1 tim trots adekvat volymtillförsel eller ökning under vårdtillfället av P-kreatinin 45 µmol/l Respiratorisk: PaO 2/FiO 2 33 (PaO 2 på 7,0 kpa vid luftandning), dock 27 (PaO 2 på 5,6 kpa vid luftandning) om lungan är fokus för infektionen Hematologisk: trombocyter < 100 x 10 9 /l, PK/INR > 1,5 eller APTT > 60sek CNS: akut förändring av mentalt status, t.ex. konfusion Hepatisk: S-bilirubin > 70 µmol/l Kommentar 1: Ovan nämnda kriterier förutsätter att förändringen har skett utifrån en någorlunda normal organfunktion. Om organpåverkan på grund av underliggande sjukdom föreligger, uppfylls organdysfunktion först vid en sepsisinducerad förändring som bedömts vara av samma storleksgrad som ovan Kommentar 2: Ovan nämnda kriterier gäller endast under förutsättning att de inte bedöms ha andra orsaker än den systeminflammatoriska reaktionen Kommentar 3: Kriterierna för respiratorisk organdysfunktion kan vara svårtolkade för den läkare som är ovan vid begreppet FiO 2 och dess relation till tillförd mängd syrgas på grimma eller mask. Var god se nedanstående lathund för översiktliga värden: Lathund för beräkning av lungdysfunktion förenlig med svår sepsis vid olika former av syrgasadministration Om uppgift om PaO 2 saknas kan PaO 2 skattas utifrån uppgifter om O 2 -saturation och O 2 -tillförsel enligt nedanstående tabell. Modifierad utifrån Svenska Intensivvårdsregistret: SIR:s riktlinje för APACHE-kodning inom Intensivvård i Sverige OBS att den faktiska FiO 2 varierar. Patientens minutvolym (andningsfrekvens och volym per andetag) har avgörande betydelse! Tabellen blir därför endast approximativ. För korrekta värden borde FiO 2 mätas på inandningsluften och PaO 2 via blodgas. Uppskattat FiO 2 vid olika volymer syrgas och administrationssätt Ej pneumoni Svår sepsis föreligger vid Pneumoni Svår sepsis Föreligger vid PaO 2/FiO 2 < 33 kpa saturation PaO 2/FiO 2 < 27 kpa saturation Luftandning % % Näsgrimma: 1 l O 2 2 l O 2 3 l O 2 4 l O 2 Uppskattat FiO Beräknat kpa % 89% 91% 93% Beräknat kpa % 84% 86% 88% Mask: 5 l O l O l O l O l O