Vårdprogram. Svår sepsis och septisk chock. tidig identifiering och initial handläggning. Reviderat feb För Svenska Infektionsläkarföreningen

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Vårdprogram. Svår sepsis och septisk chock. tidig identifiering och initial handläggning. Reviderat feb 2012. För Svenska Infektionsläkarföreningen"

Transkript

1 Vårdprogram Svår sepsis och septisk chock tidig identifiering och initial handläggning Reviderat feb 2012 För Svenska Infektionsläkarföreningen Pro Sepsis Programgrupp Sepsis Magnus Brink, Göteborg Jonas Cronqvist, Malmö Mia Furebring, Uppsala Patrik Gille Johnson, Stockholm Bengt Gårdlund, Stockholm Peter Lanbeck, Malmö Lars Ljungström, Skövde Christer Mehle, Umeå Gisela Otto, Lund Jan Sjölin, Uppsala Jesper Svefors, Jönköping Tomas Vikerfors, Västerås 1

2 Innehåll 1. Inledning Viktiga uppdateringar Sammanfattning Definition av svår sepsis och septisk chock Epidemiologi Patofysiologi Specifika fysiologiska förändringar a. Temperatur. 28 b. Andningspåverkan 28 c. Hjärt och kärlpåverkan 29 d. Hypoperfusion.. 30 e. CNS påverkan 31 f. Njurpåverkan g. Leverpåverkan.. 34 h. Koagulationspåverkan 34 i. Metabola och hormonella förändringar 34 j. Biokemiska markörer Tidig identifiering av vuxna patienter med svår sepsis och septisk chock a. Anamnes och status.. 39 b. Triagesystem.. 41 c. Rutinblodprover. 46 d. Mikrobiologisk diagnostik Tidig behandling a. Antibiotikaval vid svår sepsis och septisk chock 51 b. Vätskebehandling.. 61 c. Syrgasbehandling.. 63 d. Åtgärdande av infektionsfokus. 63 e. Febernedsättande.. 63 f. Övrigt Behandlingsmål och övervakning de första 24 timmarna Intensivvård vid svår sepsis och septisk chock Diagnossättning Kvalitetsmål och kvalitetsregister Referenser. 75 2

3 1. Inledning Bakgrund Svåra bakteriella infektioner, inte minst sepsis i dess olika former, är vanligt förekommande inom flertalet medicinska specialiteter. Dessa infektioner medför avsevärd morbiditet, hög mortalitet, långa vårdtider och stora kostnader för samhället. Ett par decenniers forskning för att finna medel att motverka de livshotande effekterna av svår sepsis och septisk chock har inte inneburit något avgörande genombrott. Fortfarande framstår vikten av tidig identifiering och tidig adekvat antibiotikabehandling som den viktigaste åtgärden, kopplad till tidig och aggressiv behandling för att upprätthålla vävnadsperfusion och syrgastransport. Samtidigt är det väl känt att dessa sjukdomstillstånd i ett tidigt stadium kan vara svåra att identifiera. Även om de identifieras tidigt, handläggs de inte alltid optimalt. Detta har uppmärksammats såväl internationellt som nationellt som ett område inom sjukvården med stor förbättringspotential. Uppdrag På uppdrag av Svenska Infektionsläkarföreningen bildades i november 2005 en programgrupp med uppdrag att ta fram ett nationellt vårdprogram för tidig identifiering och initial handläggning av svår sepsis och septisk chock hos vuxna. Vårdprogrammet riktar sig såväl till infektionsläkare som till andra läkare och sjuksköterskor som möter denna kategori av patienter. Programgruppen har bestått av följande infektionsläkare: Magnus Brink, (även specialist i anestesi), Göteborg Jonas Cronqvist, Malmö Per Follin, Göteborg (till nov 2010) Mia Furebring, Uppsala (ordförande/sammankallande från nov 2010) Patrik Gille Johnson, Stockholm Bengt Gårdlund, Stockholm Peter Lanbeck, Malmö Lars Ljungström, Skövde (ordförande/sammankallande till nov 2010) Christer Mehle, Umeå (från nov 2010) Gisela Otto, Lund Jan Sjölin, Uppsala Jesper Svefors, Jönköping Tomas Vikerfors, Västerås Avgränsning Behandling av många specifika septiska tillstånd är väl kända inom olika specialiteter och många gånger finns det redan regionala, nationella eller internationella vårdprogram. Vi har därför valt att fokusera arbetet på tidig identifiering och initialt omhändertagande av vuxna patienter med svår sepsis och septisk chock på akutmottagningar och vårdavdelningar innan specifik diagnos har ställts. I flertalet fall går det att genom tidig identifiering, tidig adekvat behandling och riktad uppföljning vända dessa svåra sjukdomstillstånd, vilket utöver minskad mortalitet leder till kortare vårdtider, färre komplikationer och minskat behov av intensivvård. För patienter med intensivvårdskrävande sepsis finns redan nationella och internationella 3

4 behandlingsriktlinjer, varför dessa områden endast belyses översiktligt i detta vårdprogram. Gruppen har också valt att i nuläget utelämna vissa områden, såsom poängsystem för gradering av svårighet och prognosbedömning. Istället har betoningen lagts på dynamiken och vikten av att följa förloppen för att identifiera patienter som försämras och kan vara i behov av mer intensiv vård. Process Litteraturen inom ämnesområdet sepsis är mycket omfattande och beskriver till största delen patienter i intensivvård. Stora prospektiva kliniska studier på icke intensivvårdspatienter är få, och i de studier som finns har som regel olika definitioner använts, och ibland inte i helhet redovisats. Då det senaste decenniets framsteg inom intensivvården varit stora, har främst litteratur och resultat från 1990 och senare använts som underlag för föreliggande rekommendationer. Redan tidigt stod det för arbetsgruppen klart att det utöver ett nationellt vårdprogram finns behov av klara definitioner, enhetliga riktlinjer för diagnossättning, kvalitetsmål och kvalitetsregister varför gruppen arbetat även med dessa frågor. En förhoppning är att nå ut till alla medicinska akutspecialiteter med ett lättillgängligt kunskapsstöd. Det är vidare angeläget med hög följsamhet i diagnossättning så att omfattningen av svår sepsis och septisk chock i Sverige kan beskrivas. Gruppen har också identifierat kvalitetsmål samt med Svenska Infektionsläkarföreningen som huvudman upprättat ett nationellt kvalitetsregister med kvalitetsindikatorer som kan möjliggöra utvärdering och identifiera förbättringsområden. Bevisgraderingssystem I enlighet med uppdraget från infektionsläkarföreningen har den amerikanska infektionsläkarföreningens (IDSA) bevisgraderingssystem valts. Varje rekommendation består av en bokstav som anger styrkan i rådet. En romersk siffra anger vad rekommendationen grundas på. Varje rekommendation med beviskvalité ges inom parentes efter det aktuella påståendet t ex (AI), (CIII) etc. i löpande text på respektive avsnitt. Då underlaget för bevisgradering är bristfälligt men användning/åtgärd ändå förordas av gruppen motiveras rekommendationen med arbetsgruppens uppfattning. Då en rekommendation är stark men bevisen i form av underliggande studier är svaga (III) så förekommer graderingen AIII. Bristen på randomiserade kontrollerade studier gör att beviskvalitén vanligtvis blir svag, II III 4

5 Styrka i rekommendationen Definition A Bra bevis till stöd för en rekommendation om användning/åtgärd B Måttliga bevis till stöd för en rekommendation om användning/åtgärd C Svaga bevis till stöd för en rekommendation om användning/åtgärd Beviskvalitet Definition I Bevis från 1 adekvat randomiserad, kontrollerad studie II Bevis från 1 väl designad klinisk studie (utan randomisering), från kohort- eller fall/kontrollstudier (helst från >1 center), från multipla serier av fallbeskrivningar. III Bevis från åsikter från respekterade auktoriteter, baserade på klinisk erfarenhet, deskriptiva studier eller rapporter från expertkommittéer 2. Viktiga uppdatering av vårdprogrammet 2012 Det första vårdprogrammet var färdigställt våren 2008 och finns i såväl tryckt upplaga som i nätupplaga. Uppdateringen 2012 föreligger endast som nätupplaga på Svenska Infektionsläkarföreningens hemsida All text och alla rekommendationer har granskats och uppdaterats. Viktiga förändringar 2012 gäller främst dosering av vissa antibiotika vid svår sepsis. Nyare rön har visat att höjd distributionsvolym och låga vävnadskoncentrationer för framförallt antibiotika som fördelar sig extracellulärt gör att dessa antibiotika måste ges i höga initiala doser vid svår sepsis/septisk chock (Kapitel 9a). Andra viktiga förändringar är diagnossättning enligt ICD 10 för svår sepsis och septisk chock. I samarbete med företrädare för SFAI, Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård, har gemensamma definitioner av svår sepsis och septisk chock tagits fram och i uppdateringar 2007 och 2010 av ICD 10 har tillkommit tilläggskoder för svår sepsis respektive septisk chock, vilket tillsammans med gemensamma definitioner möjliggör en mer korrekt diagnossättning av de olika svårighetsgraderna av sepsis (kapitel 12). Se även artikel i Läkartidningen (Ljungström 2011). Vidare konstaterar gruppen att analys av venöst laktat och base excess (BE) är ett fullgott alternativ till arteriellt laktat om det för övrigt inte är indicerat med en arteriell blodgas. Nytt är också att rubrikerna i innehållsförteckning är länkade direkt till respektive avsnitt i dokumentet. Programgruppen är tacksam för synpunkter och förslag till förbättringar av Vårdprogrammet och framför allt att bli uppmärksammad på eventuella felaktigheter som kan ha insmugit sig. Meddela i första hand Programgruppens ordförande Mia Furebring 5

6 3. Sammanfattning av vårdprogrammet Kvalitetssäkring vid vård av patienter med svår sepsis och septisk chock Det är programgruppens erfarenhet att patienter med svår sepsis och septisk chock inte alltid uppmärksammas och diagnostiseras i det tidiga förloppet. Även i de fall när diagnosen misstänks tidigt blir behandlingen ibland inte optimal. Programgruppen har formulerat kvalitetsmål i 8 punkter. Avsikten är att detta vårdprogram skall vara till hjälp för att förbättra det primära omhändertagandet av patienter med svår sepsis/septisk chock. Programgruppens uppfattning är att dessa kvalitetsmål är oundgängliga och skall uppmärksammas i all akutsjukvård. Varje landsting och varje sjukhus måste ta ansvar för att dessa mål uppfylls och därmed också skapa de förutsättningar som är nödvändiga för att nå målen. Kvalitetsmålen kan även vara ett stöd vid extern kvalitetskontroll. Kvalitetsmål för omhändertagande av patient med svår sepsis/septisk chock: 1. Fysiologiska parametrar skall dokumenteras på patienter under ambulanstransport till akutmottagning. 2. På akutmottagningen skall blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, saturation, temperatur och medvetandegrad omedelbart registreras på patienter med misstänkt svår infektion och dessa patienter skall snarast bedömas av läkare. 3. För patienter inneliggande på sjukhus skall övervakningen organiseras så att patienter som utvecklar svår sepsis eller septisk chock identifieras utan fördröjning. 4. I den initiala bedömningen av patient med svår sepsis ingår provtagning med blodgas och laktat. 5. Patienter med svår sepsis skall inom 60 minuter efter ankomst till akutmottagning eller identifiering på vårdavdelning ha blododlats och fått adekvat empirisk antibiotika intravenöst. 6. Till patienter med hypotension eller hypoperfusion skall kristalloid vätska 1000 ml (alternativt kolloid lösning ml) ha givits inom 60 minuter efter ankomst till akutmottagning eller identifiering på vårdavdelning. 7. Vid terapisvikt på initial behandling skall patienten bedömas av intensivvårdsläkare avseende fortsatt omhändertagande på intensivvårdsenhet. 8. Vid transport mellan och inom sjukhus skall patient som är cirkulatoriskt eller respiratoriskt instabil övervakas av personal med kompetens och möjlighet att åtgärda försämringar i tillståndet. 6

7 Definition av sepsis Enligt nuvarande internationell konsensus skall begreppen sepsis, svår sepsis och septisk chock användas. Med sepsis avses infektionsorsakad systeminflammatorisk reaktion (SIRS). SIRS har definierats som uppfyllandet av minst två av fyra kriterier (1: Feber >38 o eller <36 o C, 2: Hjärtfrekvens >90/min, 3: Andningsfrekvens >20/min eller PaCO 2 <4,3 kpa, 4: LPK >12 x 10 9 /l; <4 x 10 9 /l, eller >10% omogna former). Då det är mycket lätt att uppfylla dessa sepsiskriterier även vid måttligt svåra infektioner och vid många virusinfektioner har sepsisbegreppet inte kommit till användning i klinisk praxis med denna definition. När vi talar om sepsis avser vi ofta svår sepsis som definieras som sepsis med hypotension, hypoperfusion och/eller någon sviktande organfunktion. Svår sepsis kan diagnostiseras vid verifierad infektion även om SIRS kriterier saknas. Septisk chock som är den mest allvarliga utvecklingen av sepsissjukdomen definieras som svår sepsis med kvarstående hypotension trots adekvat vätsketillförsel samt endera hypoperfusion eller organdysfunktion. Nedanstående kriterier förutsätter att förändringen har skett utifrån en någorlunda normal organfunktion. Om organpåverkan på grund av underliggande sjukdom föreligger, uppfylls organdysfunktion först vid en sepsisinducerad förändring som bedömts vara av samma storleksgrad. Kriterier för hypotension, hypoperfusion och organdysfunktion vid svår sepsis och septisk chock hos vuxna Hypotension Systoliskt blodtryck 90 mmhg Hypoperfusion P laktat >1 mmol över övre normalgränsen alternativt BE 5 mmol/l Organdysfunktion Renal: oliguri <0,5 ml/kg/tim i minst 2 tim trots adekvat volymtillförsel eller ökning under vårdtillfället av P kreatinin >45 µmol/l Respiratorisk: PaO 2 /FiO 2 <33 eller <27 om lungan är fokus för infektionen (motsvarar PaO 2 på 7,0 kpa vid luftandning eller cirka 86% saturation respektive PaO 2 på 5,6 kpa vid luftandning eller cirka 78% om lungan är fokus för infektionen) Hematologisk: trombocyter <100 x 10 9 /l, INR >1,5 eller APTT >60 sek CNS: akut förändring av mentalt status, t ex konfusion Hepatisk: S bilirubin >45 µmol/l 7

8 Epidemiologi Pga varierande definition av sepsis och osäkerheter i diagnossättning i sjukvårdsregistren är uppgifter om sepsisincidens osäkra. Internationella studier tyder på en incidens av svår sepsis från / invånare. Opublicerade svenska studier baserade på definitionen i detta program visar en årlig incidens av samhällsförvärvad svår sepsis på 210/ invånare, vilket för Sverige innebär cirka fall årligen. Antalet med septisk chock beräknas till 30/ invånare. Till detta tillkommer att stort antal patienter med nosokomial svår sepsis och septisk chock. Enligt dödsorsaksregistreringen avlider cirka personer av sepsis varje år. Vid ökad användning av tilläggsdiagnoserna R65.1 (svår sepsis) och R57.2 (septisk chock) kommer möjligheterna till incidensskattning av öka. De vanligast orsakande bakterierna vid samhällsförvärvad sepsis är E. coli, S. aureus och pneumokocker. Vid vårdrelaterad sepsis förekommer, utöver de ovan nämnda flertalet enterobacteriacae, enterokocker och Pseudomonas aeruginosa. Fysiologiska förändringar Temperatur Förhöjd kroppstemperatur är ofta ett tidigt tecken på ett inflammatoriskt svar. Dock förmår inte alla individer reagera lika kraftfullt med temperaturstegring varför även sänkt kroppstemperatur (<36 o C ) kan förekomma vid svåra infektioner. Vanligt förekommande felkällor till falskt låg temperatur på akutmottagningar är användning av örontermometrar samt intag av febernedsättande läkemedel i hemmet innan ankomst till sjukhus. Andningspåverkan Förhöjd andningsfrekvens inträffar tidigt i förloppet vid sepsis och betingas dels av sepsisinducerad lungfunktionsnedsättning och dels av respiratorisk kompensation av den metabola acidos som systeminflammationen utlöst. Redan en förhöjd frekvens >20/min är en varningssignal och en andningsfrekvens >30/min hos en patient med sepsis är alltid ett allvarligt tecken. Hjärt och kärlpåverkan Den inflammatoriska reaktionen vid svår sepsis leder till omfattande effekter på cirkulationssystemet. Genom påverkan på glatt muskulatur sker en dilatation av såväl artärer som vener. Den kapillära permeabiliteten ökar vilket medför förlust av vätska från blodbanan till interstitiet. Dessutom uppstår ofta stora externa vätskeförluster genom ökad svettning, kräkningar och diarré. Sammantaget uppkommer snabbt ett tillstånd av absolut och relativ hypovolemi. Normal eller i vissa fall förhöjd hjärtvolym kan i den tidiga fasen ändå ofta upprätthållas tack vare ökad hjärtfrekvens och sänkt utflödesmotstånd. Så småningom uttöms dock kompensationsmekanismerna och cirkulationssvikten blir kliniskt uppenbar med perifer kyla, blodtrycksfall och sviktande organfunktioner. Takycardi är ett tidigt tecken vid sepsis medan hypotoni kommer senare i förloppet. Hypoperfusion och acidos Hypovolemi och påverkad lung och hjärtfunktion leder till försämrad syrgasleverans, vilket i kombination med försämrat perifert utnyttjande på grund av störd 8

9 mikrocirkulation, ger upphov till cellulär hypoxi och anaerob metabolism med produktion av vätejoner och laktat. Följden blir sänkt ph, låg bikarbonatkoncentration och negativt basöverskott. Då lungorna i de flesta fall har stor förmåga att vädra ut koldioxid kan initiala ph förändringar kompenseras med ökad ventilation. Vid svåra septiska tillstånd med hypoperfusion ses som regel en uttalad metabol acidos (BE 5 mmol/l) som i typfallet delvis kompenseras genom hyperventilation med ökad koldioxidutvädring och ett lågt PaCO 2. Förhöjt laktat (>1 mmol över övre referensvärdet) är vid sepsis uttryck för hypoperfusionsbetingad anaerob metabolism. CNS påverkan Sepsis är ofta förknippat med olika grader av diffus centralnervös påverkan utan att någon infektion kan konstateras i CNS, s.k. sepsisassocierad encephalopati (SAE). Det vanligaste symtomet är förändrad och/eller fluktuerande medvetandegrad. Detta märks hos tidigare sensoriskt intakta personer som en tilltagande ouppmärksamhet, lätt sänkning av vakenheten, oförmåga att svara på tilltal, desorientering, delirium, och slutligen coma. Sådana symtom uppträder ofta tidigt i förloppet vid sepsis och kan lätt misstolkas. Förekomst av kranialnervspåverkan, kramper eller hemisymtom talar för annan diagnos än SAE. Njurpåverkan Svår sepsis och framförallt septisk chock är den vanligaste orsaken till utveckling av akut njursvikt på våra intensivvårdsavdelningar. Avtagande eller upphörd urinproduktion är i tidigt skede av sepsis ett tecken på hypovolemi. Senare i sepsisförloppet kan försämrad diures vara ett uttryck för ischemisk njurskada med akut njursvikt. För minskad urinmängd används terminologin: oliguri (<400 ml/dygn) eller anuri (<100 ml/dygn). Serumkreatinin (korrigerat för ålder muskelmassa och kön) speglar ganska väl den försämrade njurfunktionen. Dock stiger S kreatinin med en påfallande eftersläpning vid akut njursvikt varför analysen inte är speciellt informativ vid svår sepsis med oliguri/anuri. Cystatin C är helt beroende av den glomerulära filtrationen (GFR) men är som markör för GFR vid akut njurinsufficiens otillräckligt validerad. Leverpåverkan De inflammatoriska mekanismerna vid sepsis påverkar levern på många sätt, varför förändringar av leverfunktion och leverprover är vanliga vid sepsis. Koagulationspåverkan Svåra infektioner kan ge avancerad störning av koagulationssystemet, så kallad disseminerad intravasal koagulation (DIC) eller septisk koagulopati. Konsumtion av koagulationsfaktorer och trombocyter kan utvecklas till ett kliniskt problem med ökande risk för blödningar och med en försämrad prognos. Det finns ingen enhetlig definition av DIC eftersom det är en glidande skala från en obetydlig avvikelse i känsliga laboratorieprover till ett livshotande tillstånd med organsvikt och blödning. 9

10 Biokemiska markörer vid sepsis Leukocyter Vid sepsis ses i regel leukocytos pga mobiliseringen av neutrofiler från benmärg och från marginalpoolen. Utebliven leukocytos och särskilt leukopeni är förenat med sämre prognos. C reaktivt protein (CRP) CRP stegring ses vid sepsis dock är tidsfaktorn mycket viktig för värderingen av CRPnivån. CRP produceras i levern efter IL 6 stimulering, men det tar flera timmar innan CRP uppnår förhöjda nivåer. Därefter fortsätter stegringen av CRP till ett toppvärde som oftast nås först efter ett par dygn, även efter påbörjad adekvat behandling. Procalcitonin (PCT) PCT produceras i de flesta organ av parenkymceller som aktiverats av bakterietoxiner eller proinflammatoriska cytokiner. PCT har visats stiga påtagligt hos patienter med svår bakteriell infektion, mest vid septisk chock. Trauma, kirurgi, tarmischemi och kardiogen chock kan också ge förhöjda nivåer av PCT. Höga PCT nivåer är således inte specifika för svår infektion. Tidig identifiering av patienter med svår sepsis och septisk chock Anamnes och status En bra anamnes är väsentlig för att tänka rätt i mötet med en svårt sjuk patient. Viktiga detaljer i sjukhistorien kan vara omständigheterna kring insjuknandet, uppgifter om feber eller frossa samt underliggande sjukdomar. Viktigt är också uppgifter om vårdkontakter, antibiotikabehandling samt eventuell utlandsresa under tiden före insjuknandet. I status ingår en komplett kroppsundersökning. Man bedömer speciellt cerebral påverkan, perifer genomblödning och hudförändringar som marmorering, septiska embolier, petechier m m. Vitalparametrar såsom saturation, blodtryck och hjärtfrekvens registreras och det är särskilt viktigt att inte glömma andningsfrekvens och medvetandegrad. Triage och MIG Strukturerad kontroll av vitalparametrar har under senare år blivit vanligare inom slutenvården. Angivna gränsvärden och sjukhistoria används för att prioritera patienter, definiera övervakningsnivå eller larma att allvarlig sjukdom föreligger. Exempel på användning av sådana system är olika former av triage på akutintagen och scoringsystem för kontakt med Mobila intensivvårdsgrupper (MIG). De parametrar och gränsvärden som används i ovan nämnda system är dock dåligt utvärderade vad gäller förmågan att identifiera patienter med sepsis. Ändå kommer en stor del av de patienter som identifieras som svårt sjuka i dessa system att vara sepsispatienter. 10

11 Programgruppens bedömning av fysiologiska tecken som kan tala för utveckling mot svår sepsis/septisk chock Varningstecken Allvarligt tecken Mycket allvarligt tecken Andning (luftandning) Saturation <95 % <90% <87% <90% med syrgas PaO 2 <10 kpa <8 kpa <7 kpa Andningsfrekvens >20/min >25/min >30/min Blodtryck/puls Systoliskt <100 mmhg <90 mmhg <90 mmhg trots vätskebolus Sinusrytm >90/min >110/min >130/min CNS Medvetandenivå Desorientering Motorisk oro Sänkt medvetande GCS RLS Temperatur <36ºC Urinproduktion <0,5 ml/kg/h <0,5 ml/kg/h trots vätskebolus Observera: Feber förekommer inte alltid och örontermometrar är opålitliga. Diarré och kräkningar är vanliga symtom vid sepsis som kan misstolkas. Diffusa eller lokala smärttillstånd, t ex buksmärtor, är vanliga. Fallskador, eller funnen på golvet är många gånger sekundärt till sepsis, särskilt hos äldre. Konfusion vid sepsis misstolkas ofta som stroke. Rutinblodprover Vid misstanke om svår sepsis/septisk chock skall omedelbar klinisk bedömning göras och prover för kemisk analys och mikrobiologisk diagnostik tas. För samtliga kemiska analyssvar gäller att de måste bedömas som del i ett fysiologiskt/patofysiologiskt skeende, där förlopp och dynamik måste värderas och där individuella skillnader påverkar analysnivåerna. Arteriell eller venös blodgas samt laktat skall tas frikostigt vid tecken på respiratorisk eller cirkulatorisk påverkan. Vid svår sepsis/septisk chock och på patient som försämras är provet obligat. Blodprov för akutanalys blodgas med laktat Hb, EVF, LPK, CRP Na, K, kreatinin PK/INR, APTT, TPK bilirubin, ALP, ALAT P glukos 11

12 CRP har ett högt diagnostiskt värde för patienter som inte utsatts för kirurgi eller annat trauma. CRP <20mg/l efter <24 timmars anamnes på svår sjukdom ger ingen information om en bakteriell infektion föreligger eller inte. CRP <20mg/l efter mer än timmars anamnes på svår sjukdom talar mot att en svår generell infektionssjukdom föreligger, bör konfirmeras med ny analys efter 12 timmar. CRP mg/l efter <24 timmars anamnes på svår sjukdom kan tala för en lokal eller generell bakteriell infektion och CRP bör åter analyseras efter 12 timmar. CRP >100 mg/l kan tala för en fokal eller generell bakteriell infektion, fortsatt provtagning rekommenderas om bilden är oklar. Snabbt stigande värden (>50% inom 12 timmar) kan tala för fokal eller generell bakteriell infektion. Snabbt sjunkande värden kan tala för terapisvar. Rekommendation: CRP bör rutinmässigt analyseras på alla patienter med misstänkt infektion med oklar diagnos. Vid kort anamnes bör upprepade CRP-analyser utföras. Vid svårt sjuk patient där orsaken är oklar bör upprepade CRP-analyser utföras. PCT har ett högt diagnostiskt och prognostiskt värde för svår bakteriell infektion hos patienter som inte utsatts för kirurgi eller annat trauma. Ännu oklart om analysen i övrigt har något mervärde. PCT <0,5 ng/ml efter mer än 12 timmars anamnes på svår sjukdom talar för att svår generell infektionssjukdom inte är sannolik. Fokal infektion kan dock föreligga. PCT 0,5 2 ng/ml kan tala för en generell infektion och fortsatt provtagning kan vara motiverad. PCT >2 ng/ml kan tala för en svår generell infektion med risk för septisk chock. Snabbt stigande värden kan tala för okontrollerad infektion och risk för dålig prognos. Snabbt sjunkande värden kan tala för terapisvar och god prognos. Rekommendation: PCT bör inte rutinmässigt analyseras på patienter med misstänkt infektion. Vid svår bakteriell infektion där diagnosen är uppenbar behöver inte PCT analyseras. Analyser av PCT kan ge vägledning vid bedömning av patient med oklart tillstånd där man misstänker att en svår bakteriell infektion kan föreligga. Mikrobiologisk diagnostik Två omgångar blododlingar om en aerob och en anaerob blododlingsflaska vardera tas omedelbart. Odlingarna tas direkt efter varandra utan mellanliggande tidsintervall men från olika insticksställen. Urinodlingen tas för att påvisa eventuell patogen i urinvägarna och kan ibland indirekt avslöja patogen i blodet. Övrig mikrobiologisk provtagning tas beroende på klinisk misstanke om fokus för infektionen. Det är en fördel om även dessa prover tas före insatt antibiotika, men inte nödvändigt odlingar får inte påtagligt fördröja insättandet av antibiotika. 12

13 Mikrobiologisk diagnostik Blododling Odla från blod (aerobt + anaerobt) x 2 före första antibiotikados Övriga odlingar OBS! Får inte fördröja insättande av antibiotika! Odla från urin + ta urinsticka Odla från misstänkt fokus t.ex. luftvägar; sputum, svalg, nasofarynx, sår, abscess, likvor, ledvätska, ascites, pleura Överväg viss riktad virusdiagnostik med akutsvar t.ex. influensa snabbtest/pcr Överväg pneumokock och legionellaantigen i urin Tidig behandling av patienter med svår sepsis och septisk chock Septisk chock är ett medicinskt katastroftillstånd som har högsta prioritet i omhändertagandet. Insättning av antibiotika får inte fördröjas av logistiska skäl. För septiska patienter som kommer in via akutmottagningen får inte antibiotikabehandlingen fördröjas av prover och undersökningar som inte påverkar beslut om behandling. Adekvata odlingar ska ha tagits och behandling skall ha påbörjats senast inom en timme från ankomsten till akutmottagningen. Antibiotika I en rad kliniska kohortstudier har man visat att adekvat och snabbt insatt empirisk antibiotika är avgörande för utgången vid sepsis. Fördröjning av adekvat antibiotika ökar dödligheten i septisk chock med 8 procentenheter per timme under de första 6 timmarna! Antibiotikaval vid svår sepsis måste göras individuellt i varje enskilt fall baserat på: misstänkt infektionsfokus, infektionens svårighetsgrad, underliggande sjukdomar, tidigare antibiotikaexposition, vårdhistoria, epidemiologiska data eller uppgift om kolonisering av speciella problempatogener. Som stöd i tankarna kring antibiotikaval vid svår sepsis/septisk chock kan algoritmen nedan användas. Risken för felaktigt empiriskt antibiotikaval är störst vid nosokomiala infektioner, hos tidigare antibiotikabehandlade patienter och hos bakteriemiska patienter med hög APACHE II score dvs de sjukaste patienterna. Speciellt hos dessa är individualiserad och bred initial empirisk antibiotika nödvändig. Vid svår sepsis är distributionsvolymen för extracelluläsrt fördelade antibiotika (främst betalaktamantibiotika) 2 3 gånger större än normalt och den initiala doseringen bör vara tillräckligt hög för att ge bakterieavdödande koncentrationer i blod och i misstänkt infektionsfokus. Avgörande för utgången är om ett eventuellt underliggande fokus kan åtgärdas t.ex., dränering av abscess, åtgärdande av tarmanastomosläckage, åtgärdande av avstängd pyelit, borttagande av infekterad CVK mm, varför detta bör göras så fort som möjligt och senast inom 6 timmar. 13

14 Algoritm för antibiotikabehandling 14

15 Vätskebehandling Vid svår sepsis och septisk chock föreligger både relativ och absolut hypovolemi. Denna hypovolemi medför otillräckligt mikrocirkulatoriskt flöde och är härigenom en avgörande faktor för utveckling av organdysfunktion och multiorgansvikt. Adekvat tidig vätskebehandling är därför av största vikt. En initial vätskebolus skall ges utan dröjsmål och ges i tillräcklig mängd och tillräckligt snabbt: (500 ) 1000 ml/30 min av kristalloid vätska. Väljer man i stället kolloid lösning blir motsvarande infusionsmängder ml/30 min. Vätskedeficit kan ofta uppgå till flera liter men är som regel svår att bedöma utifrån statusfynd och akuta laboratorievärden. I stället är det patientens respons på vätsketillförsel som blir vägledande för hur mycket och hur snabbt vätskan skall tillföras. Upprepade vätskebolus ges till dess cirkulationsmålen är uppfyllda. Utan tillgång till invasiv monitorering innefattar cirkulationsmålen; adekvat blodtryck (systoliskt BT >90 mm Hg), normaliserad diures (>0,5 ml/kg/tim) samt god perifer cirkulation med normal hudfärg, hudtemperatur och kapillär återfyllnad. Utvärderingen bör även omfatta förnyad mätning av P laktat där effektmålet utgörs av normalisering av ett tidigare förhöjt värde. Patienter med septisk hypotoni som förbättras efter initial vätskebehandling kan i de flesta fall vårdas på vanlig vårdavdelning. Patienterna skall även fortsättningsvis följas med täta puls och blodtryckskontroller och diuresmätning då det kan krävas upprepade vätskebolus under det första vårddygnet. Syrgasbehandling Vid måttlig hypoxi, SpO %, inleds behandlingen med 2 3 l O 2 via näsgrimma medan uttalad hypoxi, SpO 2 90 %, behandlas med 5 15 l O 2 via ansiktsmask. Målet för syrgasbehandlingen skall vara en normaliserad saturation eller minst 93 %. Lägre värden får ofta accepteras hos patienter med KOL på grund av risken för koldioxidretention. Den syrgaskrävande patienten skall regelbundet kontrolleras avseende SpO 2 och andningsfrekvens. Febernedsättande läkemedel Det finns skäl att ifrågasätta den generella ordinationen av febernedsättande läkemedel till febrila patienter. Flera studier, både kliniska och experimentella, har visat positiva effekter på immunförsvaret av förhöjd kroppstemperatur. Febernedsättande läkemedel bör endast ordineras då patienten är klinisk påverkad av sin temperatur. Acidosbehandling med buffertlösningar Ett viktigt behandlingsmål vid svår sepsis är att så snabbt som möjligt korrigera patientens laktacidos. Kliniska studier talar för att det är den bakomliggande hypoperfusionen som måste angripas vid acidos en kosmetisk korrektion med buffertlösningar förbättrar inte utfallet. Bufferttillförsel vid ph >7,15 bör inte ges vid svår sepsis och septisk chock. För behandling vid än mer uttalad acidos saknas evidens. Diuretika Det saknas evidens för att öka diuresen med diuretika hos patienter med septisk njurpåverkan. 15

16 Steroider Det finns i det tidiga skedet ingen indikation för steroider till patienter med svår sepsis/septisk chock med undantag av patienter med känd binjurebarksinsufficiens och steroidbehandlade patienter (>5mg prednisolon) vilka kan behöva en ökning av steroiddosen i samband med allvarliga infektioner. Grundregel är att dubblera patientens dos vid feber >38 C och tredubbla dosen vid >39 C. Vid denna indikation används hydrokortison, Solu Cortef (20 mg motsvarar 5 mg prednisolon). Ofta ges mg som initial dos. Enligt gällande konsensus ges hydrokortison till patienter med septisk chock som har fortsatt hypotension trots adekvat vätskesubstitution och vasopressorbehandling, denna behandling är således endast aktuell på intensivvårdsavdelning. Behandlingsmål och övervakning av patient med svår sepsis/septisk chock efter det initiala omhändertagandet Handläggning skall tidigt diskuteras med infektions och intensivvårdsläkare. Syften med övervakningen är att kontrollera att man når uppsatta behandlingsmål, att hitta de patienter som försämras och att tidigt identifiera de patienter som kan bli i behov av intensivvård. Det är viktigt att observera trender i mätvärden snarare än ett enskilt mätvärde. Patienter med samhällsförvärvad sepsis kan utveckla septisk chock efter ankomsten till sjukhus, som regel inom 24 timmar, och oftast redan inom 6 timmar. Följande vitalparametrar skall övervakas: Andningsfrekvens Saturation Systoliskt och diastoliskt blodtryck Hjärtfrekvens Medvetandegrad Urinproduktion Andningsfrekvens >30/minut är en tidig markör för svår sepsis och korrelerar till ökad mortalitet. Blodgas med laktat skall följas. Eftersom urinproduktionen är en central parameter för bedömning av patientens volymstatus skall alla patienter med septisk cirkulationspåverkan tidigt, helst redan på akutmottagningen, förses med urinkateter och uppsamlingsaggregat för mätning av timdiures. Ansvarig läkare ordinerar hur ofta kontroller skall ske och vilka målvärden som gäller. Det är störst risk för försämring under det första dygnet varför man bör göra tätare kontroller under de första 24 timmarna, initialt en gång/timme under de första 3( 6) timmarna. De patienter som är i riskzon för IVA vård bör initialt övervakas oftare. 16

17 Rekommenderade behandlingsmål över tid: Behandlingsmål inom 1 timme efter påbörjad behandling: Systoliskt blodtryck >90 mmhg Saturation (pulsoximetri) >93 % Andningsfrekvens <30/min Behandlingsmål inom 6 timmar efter påbörjad behandling: Urinproduktion >0,5 ml/kg/h (utan diuretika) Laktatnivå Sjunkande Utvärdering 3 6 timmar efter stabilisering Senast 6 timmar efter identifiering och stabilisering bör patienten utvärderas. Blodgas med laktat kontrolleras om den vid första provtagningen visat patologiska värden. Vid behov kontrolleras övriga prover om. Bedöm om behandlingsmålen enligt ovan är uppfyllda. Särskild vikt fästes vid målet för urinproduktion. Om behandlingsmålen inte har uppfyllts eller patienten försämrats skall man åter diskutera fortsatt handläggning med intensivvårdsläkare. De som uppfyllt behandlingsmålen och är stabila skall fortsatt övervakas varannan till var 4:e timme första dygnet. Vid försämring görs kontroller tätare. Urinproduktion mäts kumulativt över dygnet. Vid försämring kontaktas ansvarig läkare. Indikationer för intensivvård Sepsispatienter som efter vätsketillförsel fortfarande uppvisar hypotension och/eller tecken på hypoperfusion i form av uttalad perifer kyla eller kvarstående laboratoriemässiga tecken på vävnadshypoxi i form av laktacidos (BE 5 mmol/l eller P laktat >1 mmol över övre referensvärdet) har en cirkulatorisk svikt som motiverar ofördröjd IVA kontakt och i de flesta fall inläggning på IVA. Respiratorisk svikt utgör en annan viktig intensivvårdsindikation för sepsispatienter. Syrgasrefraktär hypoxi kan ses vid samtidig pneumoni men kan också vara uttryck för ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). Uttalad takypné (AF >30/min) kan orsakas av nedsatt lungfunktion men kan också vara ett uttryck för respiratorisk kompensation av metabol acidos. Respiratorisk intensivvårdsindikation föreligger vid SpO2 <90 % och/eller andningsfrekvens >30/min trots 15 l O 2 via ansiktsmask. Anuri/oliguri är tidigt i sepsisförloppet ett uttryck för hypovolemi med nedsatt njurgenomblödning. Nedsatt urinproduktion som kvarstår efter att patientens cirkulation stabiliserats kan i stället bero på sepsisinducerad njurskada. Oavsett genes är oliguri som kvarstår efter initial rehydrering ett viktigt observandum som motiverar intensivvårdskontakt. 17

18 Medvetandesänkning och motorisk oro hos yngre tidigare friska individer är ett allvarligt tecken medan åldringar och personer med redan tidigare nedsatt kognitiv förmåga kan uppvisa cerebral påverkan även vid förhållandevis lindriga infektionstillstånd. I många fall av allvarliga infektioner är den kliniska bilden inte helt entydig och ställningstagandet till intensivvård måste då grunda sig på en komplex värdering som utöver direkta sepsissymtom också innefattar en bedömning av infektionsfokus och hänsynstagande till underliggande sjukdomar. Bedömningen måste också ta hänsyn till kvalitén på den vård som kan erbjudas patienten utanför IVA. Grundregeln är att man på akutintag och vårdavdelningar bör vara liberal med att tidigt kontakta intensivvårdsläkare för diskussion kring vårdinsatser och vårdnivå för patienter med misstänkt eller säkerställd svår sepsis/septisk chock. Evidensgradering för gruppens rekommendationer Antibiotikabehandling Efter adekvata odlingar skall antibiotikabehandling ges inom högst en timme från ankomsten till akutmottagningen eller från identifiering på vårdavdelning. (AII) Principen för sepsisbehandling innebär bred initial antibiotika ofta med två eller fler preparat för att säkerställa täckning av potentiella patogener. (AII) Antibiotikaordination vid svår sepsis/septisk chock är av avgörande betydelse (AII) och för rätt ordination behövs bland annat kunskap om resistensläge, antibiotikas egenskaper, troliga agens och effekt beroende på infektionsfokus. Kontakt med infektionsläkare skall därför alltid övervägas och ske frikostigt. (AII) Kontakt med infektionsläkare skall alltid ske vid septisk chock och vid typ 1 allergi mot betalaktamantibiotika. (AIII) Vätskebehandling Intravenös vätsketillförsel skall påbörjas redan på akutmottagning eller vårdavdelning så snart svår sepsis/septisk chock konstaterats. (AII) Vid hypotension eller tecken på hypoperfusion genomförs vätskebehandlingen i form av bolusdoser med täta kontroller av behandlingseffekt. (AI) Koncentrerade buffertlösningar (bikarbonat, Tribonat ) bör inte ges vid septisk laktacidos med ph 7,15. (AII) Patienter som stabiliseras under den första timmens vätskebehandling kan vårdas på vanlig vårdavdelning medan patienter som uppvisar fortsatt cirkulatorisk instabilitet tidigt skall övervägas för intensivvård. (AI) Syrgasbehandling Målet för syrgasbehandlingen är SpO2 >93%. (AIII) Vid syrgasbehandling av patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom måste risken för koldioxidretention vägas in och man får ibland acceptera lägre syrgassaturation än hos tidigare lungfriska patienter. (AIII) Åtgärdande av infektionsfokus Så snart som möjligt bör eventuellt infektionsfokus dräneras för att minska bakteriebördan och förbättra förutsättningarna för antibiotikapenetration. (AIII) 18

19 Övervakning Systoliskt och diastoliskt blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, saturation, medvetandegrad samt urinproduktion skall följas de första 24 timmarna. (AII) Initialt skall kontrollerna ske minst en gång per timme. (BII) Patient i riskzon för intensivvård skall initialt övervakas minst en gång/halvtimme. (BII) Upprepad provtagning Blodgas inklusive laktat. (AIII) Koagulationsparametrar, även vid initialt normala prover. (AIII) Behandlingsmål inom 1 timme efter påbörjad behandling: Systoliskt blodtryck >90 mm Hg (BII) Saturation >93 % (AIII) Behandlingsmål inom 6 timmar efter påbörjad behandling: Urinproduktion >0,5 ml/kg/h (utan diuretika) (AII) Laktatnivå sjunkande (AII) Indikationer för intensivvårdskontakt Cirkulatorisk indikation: Kvarstående hypotension (systoliskt BT<90 mmhg) efter vätskebolus (AI) Metabol indikation: Oförändrad eller förvärrad laktacidos (P Laktat >1 mmol över övre referensvärdet eller BE 5 mmol/l) efter vätskebolus (AI) Respiratorisk indikation: SpO2<90% och/eller andningsfrekvens >30/min vid 15 l O2 (AII) Annan organdysfunktion som motiverar intensivvårdskontakt: Medvetandepåverkan, minskad urinproduktion och koagulopati (BIII) 4. Definition av svår sepsis och septisk chock Den kliniska bilden vid allvarliga infektioner bestäms dels av allmänna symtom orsakade av det systeminflammatoriska svaret dels av specifika symtom som beror på typen av mikroorganism samt primärt infektionsfokus. De förstnämnda indikerar infektionens svårighetsgrad medan de sistnämnda kan ge oss en uppfattning om vilket specifikt agens det är fråga om i det aktuella fallet. Allmänna systeminflammatoriska symtom och fynd utgörs av feber, förhöjd hjärtfrekvens, andningspåverkan, hypotension och olika manifestationer av hypoperfusion och organdysfunktion. Dessutom ses stegring av inflammatoriska biomarkörer som CRP och leukocyter. Septikemi, sepsis och septiskt syndrom Flera termer som sepsis, septikemi och septiskt syndrom har fram till början av 90 talet använts för att klassificera allvarliga infektionstillstånd. Septikemi innebar förekomst av bakteriemi och därmed sammanhängande kliniska symtom. Begreppet sepsis användes av många synonymt med septikemi medan andra använde det för att beskriva en allvarlig infektion med allmänpåverkan utan krav på positiv blododling. I slutet av 80 talet lanserades konceptet septiskt syndrom för patienter som uppvisade vissa symtom och laboratoriefynd tydande på en kraftfull systeminflammatorisk reaktion. 19

20 Diagnosen septiskt syndrom hade fördelen av att kunna ställas direkt utan att vara beroende av blododlingssvar. Begreppet blev snabbt populärt och fick en stor internationell spridning. Bedömningsgrunderna för septiskt syndrom validerades dock aldrig i någon större studie och nackdelarna kom relativt snart att visa sig. Dessa bestod främst i att en väsentlig andel av patienterna med allvarliga infektioner inte inrymdes i de uppställda kriterierna samtidigt som en del lindrigare infektioner och andra tillstånd utan infektion gjorde det. SIRS och sepsis, svår sepsis och septisk chock Mot bakgrund av ovanstående begränsningar lanserades därför i början av 90 talet ett nytt begrepp "Systemic Inflammatory Response Syndrome" eller SIRS för patienter med systempåverkan av sin inflammatoriska reaktion (The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee, 1992). Kraven var nu lägre än för septiskt syndrom och definitionen av SIRS framgår av Tabell 1. Tabell 1 Definition av SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) Två eller fler av nedanstående kriterier skall vara uppfyllda: 1. Feber >38 o eller <36 o C 2. Hjärtfrekvens >90/min 3. Andningsfrekvens >20/min eller PaCO 2 <4,3 kpa 4. B LPK >12 x 10 9 /l, <4 x 10 9 /l, eller >10% omogna former För att skilja infektionsorsakad från icke infektionsorsakad SIRS återanvändes och nydefinierades begreppet sepsis. Om patientens SIRS bedömdes orsakad av infektion förelåg sepsis medan benämningen SIRS behölls om tillståndet orsakades av icke infektiösa tillstånd som t ex trauma, stor operation, pankreatit eller brännskada. Eftersom kraven för SIRS och sepsis nu var relativt lågt satta, blev det nödvändigt att definiera en patientgrupp med mer påtaglig risk för utveckling av septisk chock. Av detta skäl föreslogs en ny nivå, "svår sepsis", vilken föreligger om patienten har tecken på endera hypoperfusion, organdysfunktion eller hypotension. Hypotension definierades som ett systoliskt blodtryck under 90 mmhg eller behov av vasopressorbehandling för att upprätthålla ett blodtryck över denna nivå. Hypoperfusion och organdysfunktion har däremot i olika studier haft mer varierande definitioner. Metabol acidos och förhöjda laktatvärden utgör tecken på hypoperfusion medan akut förändring av mentalt status, reduktion av PaO 2 eller PaO 2 /FiO 2, oliguri, patologiska leverprover och reduktion av antalet trombocyter eller andra koagulationsfaktorer utgör exempel på organdysfunktion. Kriterierna för septisk chock uppfylls om patientens hypotension inte snabbt kan hävas med adekvat vätsketillförsel samtidigt som tecken på endera organdysfunktion eller hypoperfusion föreligger. Innebörden av begreppet adekvat vätsketillförsel har varit föremål för omfattande diskussioner men har i flertalet kliniska prövningar, där man använt sig av dessa definitioner, angetts till minst 500 ml given på 30 minuter även om behovet i de flesta fall är avsevärt större. Ovanstående begrepp har validerats i flera studier och i den största på över 2500 inneliggande sjukhuspatienter med SIRS eller sepsis fann man att 20

Vårdprogram. Svår sepsis och septisk chock - tidig identifiering och initial handläggning. Reviderat december 2013

Vårdprogram. Svår sepsis och septisk chock - tidig identifiering och initial handläggning. Reviderat december 2013 Vårdprogram Svår sepsis och septisk chock - tidig identifiering och initial handläggning Reviderat december 2013 För Svenska Infektionsläkarföreningen Pro Sepsis Programgrupp Sepsis Magnus Brink, Göteborg

Läs mer

Svår sepsis/septisk chock. Jesper Svefors, infektionsläkare Länssjukhuset Ryhov Jönköping

Svår sepsis/septisk chock. Jesper Svefors, infektionsläkare Länssjukhuset Ryhov Jönköping Svår sepsis/septisk chock Jesper Svefors, infektionsläkare Länssjukhuset Ryhov Jönköping Kvinna f 20 Tid frisk Sjuk en dag med feber, generell värk Rodnad på låret Dyspne Till akuten Akuten Temp 38 Kortandad

Läs mer

Sepsis Kodning av ett nytt synsätt

Sepsis Kodning av ett nytt synsätt Sepsis Kodning av ett nytt synsätt MMM Mikrobiologiskt MMMi Påvisad krobiol ogisk Biokemiskt ( äkta SIRS?) Svår Olafr Steinum och Gunnar Henriksson RDK 2011 Fysiologiskt Sepsis (SIRS) Forntiden Sepsis

Läs mer

MC2050, Medicin avancerad nivå, Akut och Prehospitalmedicin, 15hp Tentamen del 2, prov 0400. Kursansvarig: Per Odencrants

MC2050, Medicin avancerad nivå, Akut och Prehospitalmedicin, 15hp Tentamen del 2, prov 0400. Kursansvarig: Per Odencrants MC2050, Medicin avancerad nivå, Akut och Prehospitalmedicin, 15hp Tentamen del 2, prov 0400. Kursansvarig: Per Odencrants Datum: 2015 01 16 Skrivtid: 4 timmar Totalpoäng: 55. Kardiologi, fråga 1, 7p. Infektioner,

Läs mer

Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni

Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni Mårten Prag, Kristoffer Strålin, Hans Holmberg Infektionskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad

Läs mer

1 Tidig identifiering av livshotande tillstånd

1 Tidig identifiering av livshotande tillstånd MIG riktlinjer för alla avdelningar Centrallasarettet, Växjö samt Länssjukhuset Ljungby. Ansvarig: Pär Lindgren, Anestesikliniken Kerstin Cesar, MIG-ALERT ansvarig 2010-05-19 1 Tidig identifiering av livshotande

Läs mer

Dehydrering (se även Akut Pediatrik, sjunde upplagan)

Dehydrering (se även Akut Pediatrik, sjunde upplagan) Barn och ungdomsklinikerna Dehydrering 1(5) Dehydrering (se även Akut Pediatrik, sjunde upplagan) Definitioner Isoton dehydrering Hyperton dehydrering Hypoton dehydrering S-Na 135-149 mmol/l (vanligast,

Läs mer

Diabetisk ketoacidos. Stina Lindmark Medicincentrum, NUS

Diabetisk ketoacidos. Stina Lindmark Medicincentrum, NUS Diabetisk ketoacidos Stina Lindmark Medicincentrum, NUS Diabetisk ketoacidos (DKA) Typ 1-diabetes Hyperglykemiskt, hyperosmolärt syndrom (HHS) Typ 2-diabetes? Definition DKA Diabetes - ofta känd Metabol

Läs mer

Råd vid omhändertagande av akut brännskadad patient

Råd vid omhändertagande av akut brännskadad patient Råd vid omhändertagande av akut brännskadad patient Råden syftar till ett bra första omhändertagande och en säker och smidig överföring av patienten till brännskadecentrum. Bilagda sidor innehåller följande

Läs mer

Procalcitonin Stramadagen 26 maj 2010

Procalcitonin Stramadagen 26 maj 2010 Procalcitonin Stramadagen 26 maj 2010 Anders Ternhag 1(31) Innehåll Vad är procalcitonin? Vilka användningsområden finns dokumenterade? Luftvägsinfektioner Sepsis Slutsatser Kan PCT minska onödig ab användning?

Läs mer

Att upptäcka kronisk hypoxi hos KOL-patienter.

Att upptäcka kronisk hypoxi hos KOL-patienter. För dig inom primärvården. Att upptäcka kronisk hypoxi hos KOL-patienter. Linde: Living healthcare Att upptäcka kronisk hypoxi 03 Den här broschyren vänder sig till dig som arbetar inom primärvården och

Läs mer

Sifferkod... Kirurgifrågor, 25 poäng

Sifferkod... Kirurgifrågor, 25 poäng HT-06 A Kirurgifrågor, 25 poäng A1 En 60-årig man, som är gallopererad för 15 år sedan, söker en eftermiddag p g a buksmärtor på akutmottagningen, där du är primärjour på kirurgen. Patienten har känt sig

Läs mer

Rädda hjärna flödet, handläggning sjukvården Gävleborg

Rädda hjärna flödet, handläggning sjukvården Gävleborg Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(5) Dokument ID: 09-63177 Fastställandedatum: 2013-04-09 Giltigt t.o.m.: 2014-04-09 Upprättare: Miriam M Nahum Fastställare: Ulf Larsson Rädda hjärna flödet, handläggning

Läs mer

qwertyuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqwe

qwertyuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqwe qwertyuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqwe [Skriv text] rtyuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqwertyu iopåasdfghjklöäzxcvbnmqwertyuiopå asdfghjklöäzxcvbnmqwertyuiopåasdf ghjklöäzxcvbnmqwertyuiopåasdfghjk Totalt 25poäng löäzxcvbnmqwertyuiopåasdfghjklöäz

Läs mer

PM Medicinskt. Pneumokocker- Akut sjukdomsdebut, hållsmärta och LPK>15x10 9. Ses i alla åldrar. Haemophilus influenzae- Vanlig hos patienter med KOL

PM Medicinskt. Pneumokocker- Akut sjukdomsdebut, hållsmärta och LPK>15x10 9. Ses i alla åldrar. Haemophilus influenzae- Vanlig hos patienter med KOL Specialitet: Infektionsmedicin PM Medicinskt Text författare: Jon Olinder/Anna-Karin Larsson Faktaansvarig: Jon Olinder/Anna-Karin Larsson Godkänt av: Johan Sundler Skapat: 2008-01-22 Reviderat: 2013-04-04

Läs mer

Protokoll för hantering av diabetes ketoacidos hos vuxna

Protokoll för hantering av diabetes ketoacidos hos vuxna Protokoll för hantering av diabetes ketoacidos hos vuxna för primärvården och slutenvården Faktagranskad av Johan Jendle, docent överläkare endokrin, Diabetescentrum Karlstad och Stig Attvall, docent överläkare,

Läs mer

Det akut sjuka barnet. Läkardagarna 2011 Östen Jonsson Barn o ungd.klin USÖ

Det akut sjuka barnet. Läkardagarna 2011 Östen Jonsson Barn o ungd.klin USÖ Det akut sjuka barnet Läkardagarna 2011 Östen Jonsson Barn o ungd.klin USÖ Varningstecken på svår infektion? Vilka ska skickas till sjukhus? Har feber betydelse? Hur länge innan åtgärd? Febernedsättande?

Läs mer

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist?

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist? MEQ 2 (17 poäng) På vårdcentralen träffar Du Börje, en 67-årig man som en månad tidigare sökt för smärtor i ryggen och feber, varvid en pneumoni konstaterats och behandlats med antibiotika och analgetika.

Läs mer

Rekommendationer för antibiotikabehandling SJUKHUSVÅRD 2013-12-03

Rekommendationer för antibiotikabehandling SJUKHUSVÅRD 2013-12-03 PNEUMONI CRB-65 är ett klinisk index som består av 4 enkla parametrar (konfusion, respiration, blodtryck och ålder) som var och en kan generera en poäng. CRB-65 används som gradering av allvarlighetsgrad

Läs mer

2008-10-13 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:...

2008-10-13 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:... Skrivning 1, HT 2008 2008-10-13 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:... Lycka till! 1. Du arbetar som underläkare på ett mindre landsortssjukhus när en 20 årig tidigare frisk man inkommer med ambulans tillsammans

Läs mer

Akut binjurebarksinsufficiens. Tommy Olsson Medicincentrum 2011

Akut binjurebarksinsufficiens. Tommy Olsson Medicincentrum 2011 Akut binjurebarksinsufficiens Tommy Olsson Medicincentrum 2011 (Adrenogenitalt syndrom - hög känslighet för stress/infektion) HPA-axeln Kortisolproduktion: Ca 10 mg/dygn (5,7 mg/m 2 /dygn) Under maximal

Läs mer

Tentamen Kursens namn: Medicin A, Klinisk medicin vid medicinska sjukdomstillstånd II

Tentamen Kursens namn: Medicin A, Klinisk medicin vid medicinska sjukdomstillstånd II Tentamen Kursens namn: Medicin A, Klinisk medicin vid medicinska sjukdomstillstånd II Kurskod: MC 1028 Kursansvarig: Rolf Pettersson Lärare: Eva Rask 4p Ann Dalius 4p Nils Nyhlin 7p Torbjörn Noren 19p

Läs mer

Kvalitetsregistret för ledprotesinfektioner och nativa ledinfektioner 2012

Kvalitetsregistret för ledprotesinfektioner och nativa ledinfektioner 2012 Kvalitetsregistret för ledprotesinfektioner och nativa ledinfektioner 2012 Ledproteskirurgi är ett vanligt ingrepp i sjukvården och tekniken att ersätta utslitna leder med konstgjorda implantat har på

Läs mer

Prostatacancer Nationellt vårdprogram Kortversion för allmänläkare uppdaterad april 2015

Prostatacancer Nationellt vårdprogram Kortversion för allmänläkare uppdaterad april 2015 Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården Prostatacancer Nationellt vårdprogram Kortversion för allmänläkare uppdaterad april 2015 Innehåll 1. Inledning... 2 2. Indikationer

Läs mer

URINVÄGSINFEKTIONER 2002

URINVÄGSINFEKTIONER 2002 URINVÄGSINFEKTIONER 2002 INNEHÅLLSFÖRTECKNING: HANDLÄGGNING AV UVI I ÖPPEN VÅRD VUXNA... 2 BAKTERIOLOGI... 2 DIAGNOSTIK... 2 URINODLING... 2 SIGNIFIKANT VÄXT... 3 ANTIBIOTIKABEHANDLING... 3 KONTROLLER...

Läs mer

PIM2 Riktlinje för kodning inom Svensk intensivvård

PIM2 Riktlinje för kodning inom Svensk intensivvård Ansvariga författare: Sylvia Göthberg, Göran Karlström, Caroline Mårdh Version: 4.0 Fastställd: 2009-06-26 Gäller från: 2009-01-01 PIM2 Riktlinje för kodning inom Svensk intensivvård PIM2 (Pediatric Index

Läs mer

Infektioner hos äldre. Suzanne Wendahl Överläkare

Infektioner hos äldre. Suzanne Wendahl Överläkare Infektioner hos äldre Suzanne Wendahl Överläkare Vilka infektioner drabbar de äldre? UVI Lunginflammation Diverticulit Bakteriemi Endocardit Hud mjukdelsinfektioner Diabetes sår Geriatriskt kompetensbevis

Läs mer

Pieter Bruegel d.ä. Dödens triumf 1562

Pieter Bruegel d.ä. Dödens triumf 1562 Pieter Bruegel d.ä. Dödens triumf 1562 Ebolautbrottet i Västafrika 2014 Smittvägar Kontaktsmitta (droppsmitta) Ebolavirus överlever flera dagar både i vätska och intorkat tillstånd Hög risk för smitta

Läs mer

Handläggning av faryngotonsillit(halsfluss) nya rekommendationer. Terapigruppen Antibiotika och infektioner i öppen vård och Strama, Region Skåne

Handläggning av faryngotonsillit(halsfluss) nya rekommendationer. Terapigruppen Antibiotika och infektioner i öppen vård och Strama, Region Skåne Handläggning av faryngotonsillit(halsfluss) nya rekommendationer Terapigruppen Antibiotika och infektioner i öppen vård och Strama, Region Skåne Fredrik Resman Infektionsläkare SUS Malmö Diagnostik av

Läs mer

Tiopurinbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom och autoimmun hepatit

Tiopurinbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom och autoimmun hepatit Tiopurinbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom och autoimmun hepatit Azatioprin och Purinethol används som remissionsinducerande behandling och underhållsbehandling vid ulcerös colit och crohns sjukdom.

Läs mer

Handläggning av lindrigt sjuka patienter med misstänkt influensasjukdom

Handläggning av lindrigt sjuka patienter med misstänkt influensasjukdom 2013-01-11 Information till 1177/Vårdguiden Handläggning av lindrigt sjuka patienter med misstänkt influensasjukdom Influensaaktiviteten kommer att öka de närmaste veckorna. Svininfluensa (influensa A(H1N1)pdn09

Läs mer

MEQ-fråga 2. Försättsblad. Tentamen i medicin 2007-09-14. Max 10p.

MEQ-fråga 2. Försättsblad. Tentamen i medicin 2007-09-14. Max 10p. MEQ-fråga 2 Försättsblad Tentamen i medicin 2007-09-14 Max 10p. Tentamenskod:.. Sida 2 Du tjänstgör på medicin akutmottagningen på ett länssjukhus. Du träffar en 27 årig tidigare frisk kvinna som är civilekonom

Läs mer

Rädda hjärnan larm NUS

Rädda hjärnan larm NUS Skapad: 041101 (Malm); Reviderat: 1011116 (Sjöström/Johansson,/Malm/Schmidtke/Strand/Wester) Rädda hjärnan larm NUS 1. Plötslig symtomdebut. 2. Svaghet i en hand, en arm och/eller svårt att tala. 3. Mindre

Läs mer

Försättsblad tentamen Fakulteten för hälsa och samhälle

Försättsblad tentamen Fakulteten för hälsa och samhälle Försättsblad tentamen Fakulteten för hälsa och samhälle Försättsbladet utgör första sidan i tentamensfilen. Instruktioner för kursansvariga om hanteringen: mah.se/hs/tentamedarbetare * Fylls i av kursansvarig

Läs mer

Regionala riktlinjer för hypertoni under graviditet i basmödrahälsovård

Regionala riktlinjer för hypertoni under graviditet i basmödrahälsovård Regionala riktlinjer för hypertoni under graviditet i basmödrahälsovård Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper.

Läs mer

Akuta svåra infektioner initial behandling

Akuta svåra infektioner initial behandling Akutmedicin 47 Akuta svåra infektioner initial behandling Bengt Gårdlund, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Folke Lagerström, Vivalla vårdcentral, Örebro Inledning Dödligheten

Läs mer

SIR:s riktlinje för registrering av Thoraxintensivvård

SIR:s riktlinje för registrering av Thoraxintensivvård SIR Ansvariga författare: Sten Walther, Göran Karlström, Caroline Mårdh Version: 7.0 Fastställd: 2011-06-30 Gäller från: 2011-06-30 SIR:s riktlinje för registrering av Thoraxintensivvård För hjärtopererade

Läs mer

KOL. Catharina Lysell Bergström Överläkare. Geriatriskt kompetensbevis KOL 1

KOL. Catharina Lysell Bergström Överläkare. Geriatriskt kompetensbevis KOL 1 KOL Catharina Lysell Bergström Överläkare Geriatriskt kompetensbevis KOL 1 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom är: Kronisk obstruktiv lungsjukdom= KOL är en inflammatorisk luftrörs/lungsjukdom som ger kronisk

Läs mer

ANTIBIOTIKABEHANDLING. Riktlinjer för behandling av vuxna på sjukhus i Dalarna. Öl, Astrid Danielsson Infektionskliniken/Smittskydd Strama Dalarna

ANTIBIOTIKABEHANDLING. Riktlinjer för behandling av vuxna på sjukhus i Dalarna. Öl, Astrid Danielsson Infektionskliniken/Smittskydd Strama Dalarna ANTIBIOTIKABEHANDLING Riktlinjer för behandling av vuxna på sjukhus i Dalarna Öl, Astrid Danielsson Infektionskliniken/Smittskydd Strama Dalarna INNEHÅLLSFÖRTECKNING ALLMÄNNA SYNPUNKTER...3 URINVÄGSINFEKTIONER...3

Läs mer

Oxygen-, temperatur-, blodtrycks- och blodsockerbehandling vid stroke Läkarstuderande. Andreas Terént Akademiska sjukhuset Uppsala

Oxygen-, temperatur-, blodtrycks- och blodsockerbehandling vid stroke Läkarstuderande. Andreas Terént Akademiska sjukhuset Uppsala Oxygen-, temperatur-, blodtrycks- och blodsockerbehandling vid stroke Läkarstuderande Andreas Terént Akademiska sjukhuset Uppsala Penumbran Betyder halvskugga Den del av hjärnan som inte signalerar men

Läs mer

Diane huvudversion av patientkort och checklista för förskrivare 17/12/2014. Patientinformationskort:

Diane huvudversion av patientkort och checklista för förskrivare 17/12/2014. Patientinformationskort: Patientinformationskort: Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Du kan hjälpa till genom att rapportera de

Läs mer

Anafylaxi. Catrin Holgén Barn- och ungdomsallergolog. Läkemedelsstämma för sjuksköterskor Region JH 2-3 juni 2015

Anafylaxi. Catrin Holgén Barn- och ungdomsallergolog. Läkemedelsstämma för sjuksköterskor Region JH 2-3 juni 2015 Anafylaxi Catrin Holgén Barn- och ungdomsallergolog Läkemedelsstämma för sjuksköterskor Region JH 2-3 juni 2015 Sammanfattning Adrenalin im Adrenalin im Adrenalin! Allergiteamet Allergi-skalan (litet arbetsredskap

Läs mer

Urinvägsinfektioner hos äldre

Urinvägsinfektioner hos äldre Urinvägsinfektioner hos äldre Patientrelaterade riskfaktorer för UVI hos äldre Försämrat urinavflöde - residualurin Prostataförstoring Blåsprolaps Försvagning av blåsmuskulatur Blåssten Kort urinrör Atrofiska

Läs mer

Verksamhetshandledning för amning och graviditet/fosterpåverkan

Verksamhetshandledning för amning och graviditet/fosterpåverkan Verksamhetshandledning för amning och graviditet/fosterpåverkan En mappning mellan två olika beslutsstöd SIL 3.1 Innehållsförteckning Beslutsstöd i SIL gällande läkemedel och amning, graviditet och fosterpåverkan...

Läs mer

Tandläkare/Klinikchef Adel Fani Folktandvården Värmland 131211

Tandläkare/Klinikchef Adel Fani Folktandvården Värmland 131211 Tandläkare/Klinikchef Adel Fani Folktandvården Värmland 131211 Ökad ab-förskrivning in tandvården - 8%. Nyttan debatterad Internationella riktlinjer pekar mot inskräkning till fåtal situationer. Lokala

Läs mer

Diskussion kring tonsilliter. Pär-Daniel Sundvall, allmänläkare Jesper Ericsson, infektionsläkare

Diskussion kring tonsilliter. Pär-Daniel Sundvall, allmänläkare Jesper Ericsson, infektionsläkare Diskussion kring tonsilliter Pär-Daniel Sundvall, allmänläkare Jesper Ericsson, infektionsläkare Syfte Illustrera betydelsen av primärvårdens och infektionskliniken olika patientpopulationer Varför handläggningen

Läs mer

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg. Riktlinje Utgåva 2 Antal sidor 3 Dokumentets namn Fotsjukvård Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Datum 110118 Reviderad 130808 FOTSJUKVÅRD Stockholms läns landsting och

Läs mer

HJÄRTSVIKT SEPTEMBER 2014. Gunilla Lindberg,usk Sofia Karlsson,ssk Ioanna-Maria Papageorgiou,spec.läkare

HJÄRTSVIKT SEPTEMBER 2014. Gunilla Lindberg,usk Sofia Karlsson,ssk Ioanna-Maria Papageorgiou,spec.läkare HJÄRTSVIKT SEPTEMBER 2014 Gunilla Lindberg,usk Sofia Karlsson,ssk Ioanna-Maria Papageorgiou,spec.läkare ÄMNEN Vad är hjärtsvikt-definition? Orsaker? Hjärtsviktsymptom Gradering (NYHA klassifikation) Utredning

Läs mer

Delexamination 1. Klinisk Medicin VT 2014 2014-03-04. 20 poäng MEQ

Delexamination 1. Klinisk Medicin VT 2014 2014-03-04. 20 poäng MEQ Delexamination 1 Klinisk Medicin VT 2014 2014-03-04 20 poäng MEQ All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert.

Läs mer

Metforminbehandling vid njursvikt

Metforminbehandling vid njursvikt Metforminbehandling vid njursvikt Anders Frid, överläkare Universitetssjukhuset SUS, Malmö Örebro okt 2012 Metforminbehandling vid njursvikt? Anders Frid, överläkare Universitetssjukhuset SUS, Malmö Stockholm

Läs mer

Bensårpatienten i vårdkedjan Nutrition

Bensårpatienten i vårdkedjan Nutrition Bensårpatienten i vårdkedjan Nutrition Föreläsning 2014-03-11 Anna Svensson, leg. dietist Södra Älvsborgs Sjukhus Innehåll Dagens ämnen: Nutritionens betydelse Vad ska vi göra? Patientexempel Malnutrition

Läs mer

III SKALLE-HJÄRNA-NERVSYSTEM. Innefattar symtom från skalle-hjärna-nervsystem med eller utan trauma mot skalle/nacke. Skalle Hjärna Nervsystem

III SKALLE-HJÄRNA-NERVSYSTEM. Innefattar symtom från skalle-hjärna-nervsystem med eller utan trauma mot skalle/nacke. Skalle Hjärna Nervsystem III Skalle Hjärna Nervsystem SKALLE-HJÄRNA-NERVSYSTEM Innefattar symtom från skalle-hjärna-nervsystem med eller utan trauma mot skalle/nacke. 45 Symtom från skalle-hjärna-nervsystem efter trauma Vid trauma

Läs mer

Remeron. 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Remeron. 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Remeron 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Depression är en sjukdom som präglas

Läs mer

ROTEM ett patientnära koagulationsinstrument

ROTEM ett patientnära koagulationsinstrument ROTEM ett patientnära koagulationsinstrument Agenda: Allmän fakta om instrumentet Klinisk användning Patientnära koagulation på gott & ont Analysmeny Viktiga parametrar & tolkning Mätteknik, interferenser

Läs mer

Din vägledning för KEYTRUDA

Din vägledning för KEYTRUDA Din vägledning för KEYTRUDA (pembrolizumab) Information till patienter Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation.

Läs mer

Kursens namn: Medicin B, Klinisk medicin vid medicinska och kirurgiska sjukdomstillstånd III Kurskod: MC1429 Kursansvarig: Britt-Marie Nygren

Kursens namn: Medicin B, Klinisk medicin vid medicinska och kirurgiska sjukdomstillstånd III Kurskod: MC1429 Kursansvarig: Britt-Marie Nygren Kursens namn: Medicin B, Klinisk medicin vid medicinska och kirurgiska sjukdomstillstånd III Kurskod: MC1429 Kursansvarig: Britt-Marie Nygren Datum: 2013-02-17 Totalpoäng: 50 Poängfördelning: Artai Pirouzram

Läs mer

Läkarprogrammet stad III 2013-05-20 KOD: Hälsouniversitetet i Linköping Bildtentamen

Läkarprogrammet stad III 2013-05-20 KOD: Hälsouniversitetet i Linköping Bildtentamen 1(12) Du är jour på akuten. Dit kommer Ingela Esitis 38 år som är född och uppvuxen i Estland. Hon hade reumatisk feber vid 15 års ålder och opererades med en mitralisklaffprotes vid 32 års ålder i Estland.

Läs mer

OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Numeta G16E, Numeta G19E 23.3.2015, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2. Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1. Information om sjukdomsförekomst En del av de patienter

Läs mer

DX2 2013-04-22 Klinisk Medicin vt 2013 20 poäng MEQ 1

DX2 2013-04-22 Klinisk Medicin vt 2013 20 poäng MEQ 1 DX2 2013-04-22 Klinisk Medicin vt 2013 20 poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter

Läs mer

Intensivvårdsteknik, 8 Högskolepoäng

Intensivvårdsteknik, 8 Högskolepoäng Intensivvårdsteknik, 8 Högskolepoäng Provmoment: Tentamen 1:1 Ladokkod: 62II01 Tentamen ges för: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård 2014-2015. Tentamenskod: Tentamensdatum:

Läs mer

Svenska intensivvårdsregistret - SIR Sigtuna Dag Ström - 090313

Svenska intensivvårdsregistret - SIR Sigtuna Dag Ström - 090313 Svenska intensivvårdsregistret - SIR Sigtuna Dag Ström - 090313 Svensk sjukvård i världsklass Finland Spanien Sverige ~180 miljarder årligen Hur ofta inträffar vårdskador? USA 3,2 5,4% Australien 10,6

Läs mer

En ny behandlingsform inom RA

En ny behandlingsform inom RA En ny behandlingsform inom RA Du som lever med reumatoid artrit har antagligen redan genomgått en hel del olika behandlingsformer. Nu har din läkare ordinerat MabThera (rituximab) för din RA. Din läkare

Läs mer

Kursens namn: Medicin B, Klinisk medicin vid medicinska och kirurgiska sjukdomstillstånd III

Kursens namn: Medicin B, Klinisk medicin vid medicinska och kirurgiska sjukdomstillstånd III Kursens namn: Medicin B, Klinisk medicin vid medicinska och kirurgiska sjukdomstillstånd III Kurskod: MC1429 Kursansvarig: Eva Funk Datum: 2011-02-17 Skrivtid 4 timmar Totalpoäng: 69 poäng Poängfördelning:

Läs mer

Hud och mjukdelsinfektioner Kerstin Karkkonen

Hud och mjukdelsinfektioner Kerstin Karkkonen Hud och mjukdelsinfektioner Kerstin Karkkonen Sammanfattning Hudinfektioner sprids via huddefekter. I huddefekter växer alltid bakterier, vissa är skyddande (KNS, peptokocker m.fl.), andra är ytterst sällan

Läs mer

Säkert och effektivt teamarbete - CRM 2013-11-05

Säkert och effektivt teamarbete - CRM 2013-11-05 Säkert och effektivt teamarbete - CRM 1 Grundprincip för all vårdverksamhet. Ingen patient ska skadas i vården. Trots detta drabbas cirka 100 000 patienter av vårdskador varje år i Sverige. Socialstyrelsen

Läs mer

Vätskebalans. Eva Hovstadius För sjuksköterskeprogrammet Institutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap Uppsala universitet

Vätskebalans. Eva Hovstadius För sjuksköterskeprogrammet Institutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap Uppsala universitet Vätskebalans Eva Hovstadius För sjuksköterskeprogrammet Institutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap Uppsala universitet Del 1 Introduktion till Vätskebalans Grundläggande fakta Vatteninnehåll i kroppen

Läs mer

Energibehov och nutritionsbehandling

Energibehov och nutritionsbehandling Energibehov och nutritionsbehandling 141106 Patientfall Ê Man född 1940 Ê Nedsatt aptit senaste 2-3 månaderna Ê 4-5 kg viktnedgång Ê Buksmärta, illamående, ingen gasavgång eller avföring senaste dygnet

Läs mer

Vintersportskador Synpunkter från mottagande enhet. Karl-Åke Jansson Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Vintersportskador Synpunkter från mottagande enhet. Karl-Åke Jansson Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Vintersportskador Synpunkter från mottagande enhet Karl-Åke Jansson Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Innehåll Transport Vilket färdmedel Rapport Vad bör ingå Vad bör opereras på turistort/hemort

Läs mer

Flerårigt projekt för att förbättra äldres läkemedelsbehandling Apoteket AB, PRO, SPF www.kollpalakemedel.se

Flerårigt projekt för att förbättra äldres läkemedelsbehandling Apoteket AB, PRO, SPF www.kollpalakemedel.se Flerårigt projekt för att förbättra äldres läkemedelsbehandling Apoteket AB, PRO, SPF www.kollpalakemedel.se Koll på läkemedel inte längre projekt utan permanent verksamhet Fakta om äldre och läkemedel

Läs mer

Den sviktande lungan när medicinerna inte hjälper. Lennart Hansson Överläkare Lung- o allergikliniken Universitetssjukhuset i Lund

Den sviktande lungan när medicinerna inte hjälper. Lennart Hansson Överläkare Lung- o allergikliniken Universitetssjukhuset i Lund Den sviktande lungan när medicinerna inte hjälper Lennart Hansson Överläkare Lung- o allergikliniken Universitetssjukhuset i Lund Den sviktande lungan 10.30-11.00 Endobronkiella stentar vid emfysem Lars

Läs mer

Handledning för anestesipersonal

Handledning för anestesipersonal Organdonation från avlidna Handledning för anestesipersonal Närvaro av anestesipersonal under donationsingreppet är nödvändig fram tills det att respiratorn stängs av. Förberedelser Vid multiorgandonation

Läs mer

Karotisstenoser 30/1-13

Karotisstenoser 30/1-13 Karotisstenoser 30/1-13 Johan Sanner NR-kliniken CSK När skall vi utreda? Vilka skall vi behandla? Handläggning i praktiken Riksstrokedata 2011 Medelålder 76 år (K-d: 76 år, A: 78, T: 78) Män 73 år Kvinnor

Läs mer

KOL. den nya svenska folksjukdomen. Fråga din läkare om undersökningen som kan rädda ditt liv.

KOL. den nya svenska folksjukdomen. Fråga din läkare om undersökningen som kan rädda ditt liv. KOL den nya svenska folksjukdomen. Fråga din läkare om undersökningen som kan rädda ditt liv. Den kallas för den nya folksjukdomen och man räknar med att omkring 500 000 svenskar har den. Nästan alla är

Läs mer

Diabetesfoten. Diabetesfoten. Angiopati. Neuropati. Diabetes. Claudicatio - Gangrän. Makro. Mikro

Diabetesfoten. Diabetesfoten. Angiopati. Neuropati. Diabetes. Claudicatio - Gangrän. Makro. Mikro Diabetesfoten Diabetesfoten Björn Lundin, doc, öl Verksamhetsområde (VO) Bild och Funktion (BoF) Skånes universitetssjukhus, Lund Diabetes Typ 1 Insulinkrävande / Ungdomsdiabetes (vid debut ofta ung, men

Läs mer

Nedre luftvägsinfektioner hosta, akut bronkit, pneumoni

Nedre luftvägsinfektioner hosta, akut bronkit, pneumoni Nedre luftvägsinfektioner hosta, akut bronkit, pneumoni Sigvard Mölstad Primärvårdens FoU-enhet Jönköping Sidan 1 Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård Rekommendationer från

Läs mer

Regionala riktlinjer för anemiscreening inom basmödrahälsovården

Regionala riktlinjer för anemiscreening inom basmödrahälsovården Regionala riktlinjer för anemiscreening inom basmödrahälsovården Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Riktlinjerna

Läs mer

DMSA-scintigrafi. När används den och vad vill barnläkaren veta? Svenskt Nuklearmedicinskt möte 2015-05-21 Thomas Forsberg, öl Barnklin.

DMSA-scintigrafi. När används den och vad vill barnläkaren veta? Svenskt Nuklearmedicinskt möte 2015-05-21 Thomas Forsberg, öl Barnklin. DMSA-scintigrafi. När används den och vad vill barnläkaren veta? Svenskt Nuklearmedicinskt möte 2015-05-21 Thomas Forsberg, öl Barnklin. Helsingborg Historik 1920-40 talen: Studier fastslår: Barn med bilaterala

Läs mer

Medicin, avancerad nivå, Akut och prehospitalmedicin, 15 högskolepoäng. Kurskod: MC 2050

Medicin, avancerad nivå, Akut och prehospitalmedicin, 15 högskolepoäng. Kurskod: MC 2050 Medicin, avancerad nivå, Akut och prehospitalmedicin, 15 högskolepoäng. Kurskod: MC 2050 Kursansvarig:Per Odencrants Datum: 2014-02-22 Skrivtid: 4 timmar. Totalpoäng: 71,5 p Pediatrik, fråga 1-6, 11,5p.

Läs mer

Alfa 1-antitrypsinbrist

Alfa 1-antitrypsinbrist Patientfall 1 Man född 1947 Alfa 1-antitrypsinbrist Aldrig rökt 2009 besök på vårdcentralen på grund av ökad andfåddhet vid ansträngning Spirometri: FEV 1 80% av förväntat Ingen åtgärd Eeva Piitulainen

Läs mer

Kakexi - stigmatiserande tillstånd för alla!

Kakexi - stigmatiserande tillstånd för alla! Kakexi - stigmatiserande tillstånd för alla! Christel Wihlborg Överläkare Palliativa verksamheten, Ystad Kakexi - definition Ett multifaktoriellt syndrom som karakteriseras av Förlust av muskelmassa Kan

Läs mer

Kvantitativa metoder och datainsamling

Kvantitativa metoder och datainsamling Kvantitativa metoder och datainsamling Kurs i forskningsmetodik med fokus på patientsäkerhet 2015-09-23, Peter Garvin FoU-enheten för närsjukvården Kvantitativ och kvalitativ metodik Diskborsten, enkronan

Läs mer

Livsviktig information om Addisons sjukdom

Livsviktig information om Addisons sjukdom Livsviktig information om Addisons sjukdom Vår nya symbol. Om du ser denna symbol, då vet du att personen som bär den har Addisons sjukdom och kan komma att behöva Solu-Cortef I.V. och dropp med koksaltlösning.

Läs mer

Missbruk och infektioner. Elin Folkesson Specialist i Infektionssjukdomar Sunderby sjukhus

Missbruk och infektioner. Elin Folkesson Specialist i Infektionssjukdomar Sunderby sjukhus Missbruk och infektioner Elin Folkesson Specialist i Infektionssjukdomar Sunderby sjukhus Infektioner Patientfall 20-årig kvinna Iv missbruk sedan 15 års ålder Insjuknar i samband med egenavgiftning med

Läs mer

Prehospitalt omhändertagande

Prehospitalt omhändertagande Prehospitalt omhändertagande Trombolyslarm (Rädda-hjärnan-larm) Innebär vid de flesta sjukhus att ambulanspersonal larmar akutmottagningen om att en patient som kan bli aktuell för trombolysbehandling

Läs mer

Vårdriktlinjer vid akut öroninflammation Gäller för sjuksköterskor i Örebro läns landsting

Vårdriktlinjer vid akut öroninflammation Gäller för sjuksköterskor i Örebro läns landsting Vårdriktlinjer vid akut öroninflammation Gäller för sjuksköterskor i Örebro läns landsting INNEHÅLL Symtom 3 Orsak 3 Differentialdiagnoser 3 Frekvens 3 Läkarkontakt 3 Behandling 4 Kontroller 5 Komplikationer

Läs mer

interventions- respektive kontrollgrupp Bortfall 116 patienter PICC: 24 CVK: 83 Venport: 72 Bortfall: okänt

interventions- respektive kontrollgrupp Bortfall 116 patienter PICC: 24 CVK: 83 Venport: 72 Bortfall: okänt Tillägg till bilaga 4. Sammanfattning av 9 studier som graderades som låg kvalitet. Författare År, Land Kim HJ et al 2010 SydKorea Studiedesign Prospektiv kohortstudie med er Onkologi Ej vedertagen DVTdefinition

Läs mer

Fakta om akut lymfatisk leukemi (ALL) sjukdom och behandling

Fakta om akut lymfatisk leukemi (ALL) sjukdom och behandling Fakta om akut lymfatisk leukemi (ALL) sjukdom och behandling Fakta om leukemier Av de mellan 900 och 1 000 personer i Sverige som varje år får diagnosen leukemi får ett 100-tal akut lymfatisk leukemi.

Läs mer

Vesikoureteral reflux hos barn. Patient-/föräldrabroschyr

Vesikoureteral reflux hos barn. Patient-/föräldrabroschyr Vesikoureteral reflux hos barn Patient-/föräldrabroschyr TM Att förstå reflux Ditt barn har vesikoureteral reflux (VUR/reflux) vilket innebär att urinen rinner tillbaks från urinblåsan till njuren. Reflux

Läs mer

SBAR kommunikationsverktyg för Rätt information vid Rätt tillfälle

SBAR kommunikationsverktyg för Rätt information vid Rätt tillfälle kommunikationsverktyg för Rätt information vid Rätt tillfälle Agenda Kommunikation SBAR verktyg Implementering Kommunikation muntlig skriftlig Kommunikation ska vara Säker - fullständig Ändamålsenlig vara

Läs mer

Vätskebalansen och syra-basbalansen. Vätske- och syra-basbalansen. Innehåll 2014-05-07. Människan: biologi och hälsa SJSE11

Vätskebalansen och syra-basbalansen. Vätske- och syra-basbalansen. Innehåll 2014-05-07. Människan: biologi och hälsa SJSE11 Vätskebalansen och syra-basbalansen Människan: biologi och hälsa SJSE11 Annelie Augustinsson Vätske- och syra-basbalansen Vätskebalansen = balansen mellan mängden vatten och mängden av joner och andra

Läs mer

För patienter med reumatoid artrit. Information till dig som behandlas med RoACTEMRA

För patienter med reumatoid artrit. Information till dig som behandlas med RoACTEMRA För patienter med reumatoid artrit Information till dig som behandlas med RoACTEMRA RoACTEMRA - Behandling för patienter med RA (reumatoid artrit) Du har blivit ordinerad RoACTEMRA av din läkare. I denna

Läs mer

Läkarguide för bedömning och övervakning av kardiovaskulär risk vid förskrivning av Strattera

Läkarguide för bedömning och övervakning av kardiovaskulär risk vid förskrivning av Strattera Läkarguide för bedömning och övervakning av kardiovaskulär risk vid förskrivning av Strattera Strattera är indicerat för behandling av ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) hos barn (från 6 års

Läs mer

Besvara respektive lärares frågor på separata papper. För godkänt krävs 60% av totalpoäng och för välgodkänt 85%. Totalpoäng: 75. Lycka till!

Besvara respektive lärares frågor på separata papper. För godkänt krävs 60% av totalpoäng och för välgodkänt 85%. Totalpoäng: 75. Lycka till! Tentamen i Farmakologi och Sjukdomslära. 16/8, 2013. Skrivtid: 08:00 13:00 Lärare: Christina Karlsson, fråga 1-3, 9p. Sara Nordkvist, fråga 4-9, 15p. Nils Nyhlin, fråga 10-13, 9p. Per Odencrants, fråga

Läs mer

MEQ-FRÅGA ANNA. 1. Vilken/vilka diagnoser borde man misstänka? (1p)

MEQ-FRÅGA ANNA. 1. Vilken/vilka diagnoser borde man misstänka? (1p) MEQ-FRÅGA ANNA Anna är 32 år. Hon är socionom, gift sedan 1 år, inga barn. Hennes mor har ledvärk utan någon klar diagnos. Hon har haft Raynaudbesvär sedan barndomen. I övre tonåren tillkom diffusa ledbesvär.

Läs mer

Äldre och läkemedel. Läkemedelsanvändningen ökar med stigande ålder. Polyfarmaci Äldre och kliniska prövningar

Äldre och läkemedel. Läkemedelsanvändningen ökar med stigande ålder. Polyfarmaci Äldre och kliniska prövningar Äldre och läkemedel Läkemedelsanvändningen ökar med stigande ålder Kristina Johnell Aging Research Center Karolinska Institutet Hovstadius et al. BMC Clin Pharmacol 2009;9:11 2 Polyfarmaci Äldre och kliniska

Läs mer

Alkohol- och droganalyser i körkortsärenden: Transportstyrelsens synpunkter.

Alkohol- och droganalyser i körkortsärenden: Transportstyrelsens synpunkter. Alkohol- och droganalyser i körkortsärenden: Transportstyrelsens synpunkter. Equalis Upplands Väsby 2013-10-18 Lars Englund, chefsläkare Transportstyrelsens Trafikmedicinska Råd Körschema Om myndighetens

Läs mer

Chlamydia pneumoniae (TWAR) kan orsaka såväl akuta som kroniska luftvägsinfektioner.

Chlamydia pneumoniae (TWAR) kan orsaka såväl akuta som kroniska luftvägsinfektioner. There are no translations available. BAKGRUND/ORSAKER Chlamydia pneumoniae (TWAR) kan orsaka såväl akuta som kroniska luftvägsinfektioner. Klamydier är små gramnegativa strikt intracellulära bakterier,

Läs mer

Höstmöte med smittskyddet. Välkomna! 2012-10-10 Sidan 1 www.stramastockholm.se

Höstmöte med smittskyddet. Välkomna! 2012-10-10 Sidan 1 www.stramastockholm.se Höstmöte med smittskyddet Välkomna! Sidan 1 Vad är Strama Sidan 2 Förskrivare av uthämtade antibiotikarecept* i SLL 2011 Källa: Concise, Apotekens Service AB Tandvård 7% Övriga 8% Närakuter 10% Vårdcentraler

Läs mer

Checklista för ST-läkare i Infektionsmedicin vid sidotjänstgöring på Internmedicinsk klinik

Checklista för ST-läkare i Infektionsmedicin vid sidotjänstgöring på Internmedicinsk klinik Checklista för ST-läkare i Infektionsmedicin vid sidotjänstgöring på Internmedicinsk klinik Checklistan är utformad för att vara ett stöd för vad ST-läkaren skall kunna efter fullgjord sidoutbildning.

Läs mer