Kognitiv beteendeterapi i självhjälpsformat vid förlossningsrädsla. Sammanfattning

Transkript

1 Kognitiv beteendeterapi i självhjälpsformat vid förlossningsrädsla Sammanfattning Studien är en första utforskande studie kring kognitiv beteendeterapi i självhjälpsformat vid förlossningsrädsla. Studien undersöker även sambanden mellan förlossningsrädsla och katastroftankar respektive undvikande. 15 förlossningsrädda kvinnor rekryterades via specialistmödravården. Kvinnorna randomiserades till antingen behandlingsgrupp som erhöll KBT i självhjälpsformat samt sedvanlig behandling eller kontrollgrupp som erhöll sedvanlig behandling. Kvinnorna uppvisade höga nivåer av förlossningsrädsla, katastroftankar kring förlossningssmärta och ångest. Resultaten visar att katastroftankar kring förlossningssmärta respektive undvikande i form av vilja till kejsarsnitt har ett samband med förlossningsrädsla. Effekterna av självhjälpsbehandlingen var svåra att utvärdera då deltagarantalet var lågt och få deltagare fullföljde behandlingen. Varken behandlingsgrupp eller kontrollgrupp uppvisade tydliga förändringar mellan för- och eftermätning. Resultaten diskuteras med avseende på vidmakthållandefaktorer av förlossningsrädsla och svårigheter i behandlingen av förlossningsrädsla. Nyckelord: Förlossningsrädsla, självhjälp, kognitiv beteendeterapi, katastroftankar, undvikande. Erik Bud och Johanna Spak Psykologexamensuppsats, 30 p, avancerad nivå Handledare: Steven J. Linton Bitr. handledare: Ida Flink Vårterminen 2009 Örebro Universitet 1

2 KBT vid förlossningsrädsla [2] Self-administered cognitive-behavioural therapy in the treatment of fear of childbirth 1 Erik Bud & Johanna Spak School of Law. Psychology and Social Work, Örebro University Abstract This study concerns the feasibility of self-administered cognitivebehavioural therapy in the treatment of fear of childbirth. Correlations between fear of childbirth and catastrophizing and avoidance were also investigated. 15 women with fear of childbirth were randomized to either treatment (self-administered CBT+TAU) or a control group (TAU). The women were high in fear of childbirth, catastrophizing and anxiety. The results show a correlation between catastrophizing about pain in childbirth, avoidance shown as a wish of caesarean section and fear of childbirth. The effects of the self-help treatment were not clear since there were few participants and treatment completers. Effects were found in neither treatment nor control group. Implications of these findings are discussed according to maintenance factors of, and difficulties in the treatment of, fear of childbirth. Keywords: Fear of childbirth, self-help, cognitive-behavioural therapy, catastrophizing, avoidance. 1 Psychologist programme, Master s thesis. Supervisor: Steven J. Linton Ass. supervisor: Ida Flink

3 KBT vid förlossningsrädsla [3] Ett stort tack till Våra handledare Steven Linton och Ida Flink för uppmuntran och värdefulla synpunkter. Personalen på specialistmödravårdens Aurora/Viktoria-mottagningar i Örebro, Falun, Karlstad och Karlskoga för samarbete och rekrytering av deltagare.

4 KBT vid förlossningsrädsla [4] Innehållsförteckning Introduktion 7 Definition av förlossningsrädsla... 7 Vad består förlossningsrädslan av?... 8 Förlossningsrädslans förändring i tid... 9 Prevalens... 9 Komorbiditet Etiologi och samband Förlossningsrädslans konsekvenser Omhändertagande av förlossningsrädda kvinnor inom mödravården Behandlingsstudier Studier utan kontrollgrupp Icke-randomiserade studier med kontrollgrupp Randomiserade studier Randomiserade studier utan selektion av förlossningsrädda Förlossningsrädsla i ett kognitivt beteendeterapeutiskt perspektiv Kognitiv beteendeterapi i självhjälpsformat Den aktuella studien Syfte Metod...22 Design Deltagare Kriterier för deltagande Exklusionskriterier Beskrivning av deltagare Bortfall Etik Mätning och instrument Wijma Delivery Expectancy Questionnaire version A Hospital Anxiety and Depression Scale Pain Catastrophizing Scale - för förlossningsmärta Kompletterande mått på förlossningsrädsla... 27

5 KBT vid förlossningsrädsla [5] Möjliga störande variabler Följsamhet och utvärdering av behandlingen Övergripande utvärdering behandlingen Utvärdering av rekrytering Självhjälpsmaterial Procedur Rekrytering Randomisering Mätningar och materialinsamling Självhjälpsbehandling kontakt med deltagarna i behandlingsgruppen Utvärdering av rekrytering Bearbetning av data Dataanalyser Resultat...38 Kan man genom rekrytering via Auroramottagningar nå ut till kvinnor som är i behov av psykologisk behandling av förlossningsrädsla? Finns det ett samband mellan förlossningsrädsla och katastroftankar kring förlossningssmärta respektive undvikande i form av vilja till kejsarsnitt? Behandlingens effekter med avseende på förlossningsrädsla, katastroftankar kring förlossningssmärta, ångest och depressivitet samt kvinnornas upplevelse av behandlingen Skillnader före behandlingsstart Visuell inspektion av förlossningsrädsla, katastroftankar kring förlossningssmärta, ångest och depressivitet hos behandlingsgruppen och kontrollgruppen, före respektive efter behandling Upplevd hjälpsamhet och deltagarnas synpunkter på behandlingen Följsamhet och avhopp Egenskaper hos de enskilda deltagare som genomfört respektive ej genomfört behandlingen Utvärdering av rekryteringen Diskussion...49 Kan man genom rekrytering via Auroramottagningar nå ut till kvinnor som är i behov av psykologisk behandling av förlossningsrädsla? Finns det ett samband mellan förlossningsrädsla och katastroftankar kring förlossningssmärta respektive undvikande i form av vilja till kejsarsnitt?... 50

6 KBT vid förlossningsrädsla [6] Behandlingens effekter med avseende på förlossningsrädsla, katastroftankar kring förlossningssmärta, ångest och depressivitet samt kvinnornas upplevelse av behandlingen Följsamhet och avhopp Utvärdering av rekryteringen Intern validitet Extern validitet Framtida forskning Slutsatser Referenser...61 Bilaga 1: Förmätning Bilaga 2: Eftermätning Bilaga 3: Information till deltagare Bilaga 4: Instruktion till rekryterande personal Bilaga 5: Informerat samtycke Bilaga 6: Övergripande utvärderingsformulär till deltagare Bilaga 7: Utvärderingsformulär till personal Bilaga 8: Brev till experimentgruppen Bilaga 9: Brev till kontrollgruppen... 81

7 KBT vid förlossningsrädsla [7] Kognitiv beteendeterapi i självhjälpsformat vid förlossningsrädsla Förlossningen har i alla tider varit en utmaning för kvinnan. Samtidigt har den medicinska utvecklingen gått framåt och i Sverige är de reella riskerna för kroppslig skada hos kvinnan eller hennes barn små. Trots detta drabbar förlossningsrädsla och dess negativa konsekvenser varje år ett stort antal kvinnor samtidigt som det saknas en evidensbaserad behandling för detta problem. Den förlossningsrädda gravida kvinnan, närmar sig dag för dag det fruktade. Detta sker i en känslig och viktig tid i livet då kvinnan och hennes partner står inför en ny livssituation och behöver förbereda sig för att möta en ny familjemedlem. Förlossningsrädsla är således ett utbrett problem och de som drabbas är i behov av hjälp. Därför finns ett behov av att ytterligare utveckla och utvärdera en behandling av förlossningsrädsla. Definition av förlossningsrädsla Förlossningsrädsla kan ses som ett kontinuum där rädslan kan variera mellan olika kvinnor från nästan ingen rädsla till en extrem rädsla för förlossningen (Wijma, 2003). Studier har också visat att förlossningsrädsla är normaldistribuerat bland gravida kvinnor (Söderquist, Wijma, & Wijma, 2004). Det finns ingen vedertagen definition för vad som egentligen utgör förlossningsrädsla (Saisto, 2003). Följande definitioner har dock föreslagits i Sverige: Förlossningsfobi medför att kvinnan på grund av extrem rädsla undviker graviditet eller vaginal förlossning. Svår förlossningsrädsla medför psykiskt illabefinnande som väsentligen stör kvinnans vardag, funktioner eller anknytning till fostret. Måttlig förlossningsrädsla innebär en oro som kvinnan kan ha svårt att hantera utan hjälp och stöd, men som inte medför ett ständigt psykiskt illabefinnande. Lätt förlossningsrädsla innebär en oro som kvinnan kan hantera och som ger henne möjlighet att förbereda sig inför förlossningen (Ryding & Sundell, 2004, s. 12).

8 KBT vid förlossningsrädsla [8] Klinisk förlossningsrädsla har även definierats såsom en hindrande rädsla som negativt påverkar kvinnans funktion i arbete eller studier, familje- och sociala aktiviteter eller relationer (Wijma, 2003, s. 141, författarnas översättning). Olika typer av självskattningsskalor har också använts för att urskilja kvinnor med kliniskt signifikant förlossningsrädsla (Levin, 1991; Saisto, Salmera-Aro, Nurmi, Könönen, & Halmesmäki, 2001; Wijma, Wijma, & Zar, 1998). I en, i forskningen, vanligt förekommande skala har man satt gränsen för svår förlossningsrädsla vid den 90 percentilen av en normalpopulations poäng (Ryding, Wijma, Wijma, & Rydhström 1998; Söderquist et al., 2004). I den kliniska verkligheten är det dock oftast avgörande om kvinnan själv anser sin rädsla vara så allvarlig att hon söker hjälp för denna (Ryding & Sundell, 2004). Förlossningsrädslan, även kallat tokofobi ( toko = förlossning), kan utifrån dess etiologi delas in i; primär tokofobi som har uppstått hos dem som inte tidigare genomgått en förlossning och sekundär tokofobi hos dem som tidigare haft en eller flera förlossningar som upplevts skrämmande (Hofberg & Brockington, 2000). Vad består förlossningsrädslan av? Förlossningsrädsla kan bestå av flera möjliga rädslor och dessa varierar från kvinna till kvinna. I studier av kvinnor med förlossningsrädsla har man funnit att kvinnornas rädslor kretsar kring brist på förtroende för förlossningspersonalen, rädsla för att inte vara tillräckligt kapabel eller kompetent att föda barn, rädsla för döden (sin egen eller barnets), rädsla för skador (egna eller barnets), rädsla för att något ska vara fel på barnet, rädsla för att behöva genomgå ett akut kejsarsnitt, rädsla för outhärdlig smärta, rädsla för att mista kontrollen under förlossningen och

9 KBT vid förlossningsrädsla [9] rädsla kopplad till partnerns kapacitet och reaktioner (Eriksson, Westman, & Hamberg 2006; Sjögren, 1997). Hos de med svår förlossningsrädsla har man i en studie funnit att de två vanligaste rädslorna är smärta och skada på barnet (Eriksson et al., 2006). Inom gruppen med svår förlossningsrädsla är det också vanligare att rädslan kretsar kring att dö samt egen bristande kapacitet och egna reaktioner (Eriksson et al., 2006). De rädslor som är vanligast hos gruppen med svår förlossningsrädsla skiljer sig dock något åt i olika studier (Saisto, 2003). Förlossningsrädslans förändring i tid Bland kvinnor som har fått skatta sina upplevelser retrospektivt efter graviditeten var ångest och nervositet högre under de tre sista månaderna av graviditeten jämfört med de sex första månaderna (Rofé, Blittner, & Lewin, 1993). De kvinnor som var mest rädda två månader innan förlossningen var också de som var mest rädda i slutet på graviditeten samt under förlossningen (Alehagen, Wijma, & Wijma, 2006; Wijma & Wijma, 1992; Zar, Wijma, & Wijma, 2001). Prevalens De flesta kvinnor upplever någon form av rädsla kopplad till graviditeten och/eller förlossningen (Melender, 2002a), men svårare former av förlossningsrädsla förekommer hos en mindre andel gravida kvinnor. Tre större studier har genomförts i Skandinavien de senaste åren och dessa finner en prevalens av svårare former av förlossningsrädsla hos gravida kvinnor som varierar från 7,5 % till 13,5 % (Rouhe, Salmela-Aro, Halmesmäki, & Saisto, 2009; Söderquist et al., 2004; Waldenström, Hildingsson, & Ryding, 2006). Utanför Skandinavien har man i en stor Schweizisk studie rapporterat en prevalens av intensiv förlossningsrädsla bland gravida kvinnor på 5,3 %

10 KBT vid förlossningsrädsla [10] (Geissbueler & Eberherd, 2002). Variationen i prevalens av förlossningsrädsla beror troligen på att olika definition och mätmetod har använts i de olika studierna. Komorbiditet Det finns en överrepresentation av kvinnor med psykiatriska störningar inom gruppen med förlossningsrädsla. Man har funnit att hos gravida kvinnor med psykiatriska störningar är det dubbelt så vanligt med förlossningsrädsla (Andersson et al., 2003). Man har även funnit samband mellan förlossningsrädsla och ångeststörningar respektive nedstämdhet hos gravida kvinnor (Saisto, Salmela-Aro, Nurmi, & Halmesmäki, 2001a; Zar, Wijma, & Wijma, 2002). Etiologi och samband Orsakerna till att kvinnor upplever förlossningsrädsla är individuella och multifaktoriella. Man har funnit att förlossningsrädsla är vanligare hos förstföderskor än omföderskor (Rouhe et al., 2009), samtidigt som omföderskor står för den största andelen av de med svårast förlossningsrädsla (Zar et al., 2002). Förlossningsrädsla hos omföderskor kan ha sitt ursprung i bland annat negativa erfarenheter från; tidigare graviditeter, barnets hälsa och sjukvård eller tidigare komplicerade förlossningar som t.ex. genomförts med hjälp av kejsarsnitt eller sugklocka (Melender, 2002a; Rouhe et al., 2009). Samtidigt kan även, medicinskt sett, normala förlossningar upplevas som traumatiska, bland annat eftersom en förlossning ofrånkomligen innebär smärta och man har funnit att förlossningsrädda kvinnor är mer smärtkänsliga (Saisto, Kaaja, Ylikorkala, & Halmesmäki, 2001). Förlossningsrädsla kan även vara följden av att kvinnan har hört negativa berättelser kring andras förlossningar, har fått alarmerande information, fosterrelaterad problematik samt en

11 KBT vid förlossningsrädsla [11] negativ sinnesstämning (Melender, 2002a). Man har även funnit att förlossningsrädsla kan komma ur tidigare våldtäkter eller sexuellt utnyttjande vilket bl.a. kan medföra en rädsla för obstetrisk vård (Hofberg & Brockington, 2000). En högre frekvens av tidigare missfall har också rapporterats hos gruppen förlossningsrädda kvinnor och det har föreslagits att detta skulle kunna orsaka en kvarstående rädsla som sedan aktiveras i form av förlossningsrädsla vid en kommande graviditet (Saisto, Ylikorkala, & Halmesmäki, 1999). Andra rädslor så som till exempel injektionsfobi kan också yttra sig som förlossningsrädsla eftersom injektioner kan förekomma vid förlossningsvården (Ryding & Sundell, 2004). Ett samband mellan nedstämdhet och förlossningsrädsla finns (Saisto et al., 2001a) och det har föreslagits att nedstämdhet kan bidra till förlossningsrädsla genom att dessa kvinnor ej tror på sin förmåga att orka med den ansträngning som följer med en förlossning (Ryding & Sundell, 2004). Förlossningsrädsla har även ett samband med olika personlighetsdrag så som ångestbenägenhet, låg självkänsla, känsligt temperament och mindre social utåtriktning (Ryding, Wirfelt, Wängborg, Sjögren, & Edman, 2007; Saisto et al., 2001a). Man har även funnit att förlossningsrädsla är förknippat med missnöje med partnerrelationen och upplevelsen av att ej få tillräckligt med stöd (Saisto et al., 2001a). Förlossningsrädslans konsekvenser Klinisk förlossningsrädsla innebär att kvinnan hindras av sin rädsla och att hennes funktion i arbete/studier, familje-/socialt liv eller relationer påverkas negativt av rädslan (Wijma, 2003). Gravida kvinnor som rapporterar rädsla inför förlossningen eller graviditeten rapporterade att detta tog sig uttryck i stressymptom, hade effekter på deras vardagliga liv, deras arbetssituation, samt i funderingar och önskningar angående planerat kejsarsnitt (Melender, 2002a).

12 KBT vid förlossningsrädsla [12] Förlossningsrädsla innan förlossningen predicerar rädsla under förlossningen och en negativ upplevelse av förlossningen efteråt (Alehagen et al., 2006; Saisto, Salmela-Aro, Nurmi, & Halmesmäki, 2001b; Waldenström et al., 2006). I sen graviditet har det visat sig att svår förlossningsrädsla är associerat med pretraumatisk stress (kriterie- B, C och D uppfyllda av DSM-IV kriterier för posttraumatiskt stressyndrom) (Söderquist et al., 2004). Svår förlossningsrädsla innan förlossningen har även visat sig predicera posttraumatisk stress (kriterie B, C och D uppfyllda av DSM-IV kriterier för posttraumatiskt stressyndrom) efter förlossningen (Söderquist, Wijma, & Wijma, 2006). Man har även funnit att förlossningsrädsla innan förlossningen hos kvinnor som förlöstes med akut kejsarsnitt kunde predicera en negativ förlossningsupplevelse, posttraumatiska stressymptom och mental ohälsa efter förlossningen (Wijma, Ryding, & Wijma, 2002). Förlossningsrädsla och ångest under graviditeten har visat sig kunna predicera nedstämdhet efter förlossningen (Knight & Thirkettle, 1987; Robertson, Grace, Wallington, & Stewart, 2004). Dock finns även studier som ej funnit detta samband dvs; att förlossningsrädsla under graviditeten inte predicerar varken postpartum depression eller PTSD (Fairbrother & Woody, 2007). En höjning av upplevd stress under slutet av graviditeten har visat sig kunna predicera en prematur förlossning (Glynn, Dunkel Schetter, Hobel, & Sandman, 2008). Hos kvinnor som genomgick akut kejsarsnitt var det vanligare med svår förlossningsrädsla under graviditeten (Ryding, Wijma, Wijma, & Rydhström, 1998). Detta samband har dock inte bekräftats i en senare studie (Johnson & Slade, 2002). Hos kvinnor med förlossningsrädsla är en önskan om ett planerat kejsarsnitt vanligt (Wiklund, Edman, Ryding, & Andolf, 2008). Effekterna av planerade kejsarsnitt på icke medicinsk indikation har diskuterats och står inte klara (Lavender, Hofmeyr, Neilson, Kingdon,

13 KBT vid förlossningsrädsla [13] & Gyte, 2006). Man har dock observerat att planerade kejsarsnitt då fostret ligger i normal fosterställning är associerat med en ökad risk för mortalitet och svår morbiditet hos mor och barn (Villar et al., 2007). Dock fann man en lägre frekvens av intrapartum död (döden inträffar under förlossningen) hos fostret samt färre svåra vaginala komplikationer hos de som genomförde planerade kejsarsnitt. Omhändertagande av förlossningsrädda kvinnor inom mödravården I mödravården i Sverige idag erbjuder man föräldrautbildning för gravida kvinnor och deras partner. Målet med utbildningen är att förbereda paret samt ge en realistisk och tillitsfull bild av förlossningen (Ellis, 2004). Det har föreslagits att denna ska kunna motverka uppkomst av förlossningsrädsla men studierna är få och uppvisar blandade resultat (Ellis, 2004; Melender, 2002a; Melender 2002b). I Sverige finns det speciellt avsedda verksamheter som tar emot kvinnor med förlossningsrädsla. Dessa kallas ofta Auroramottagningar och består av barnmorskor och obstetriker samt kan ibland även ha tillgång till psykolog, kurator eller psykiatriker (Werner, 2004). Verksamheten syftar till att minska förlossningsrädslan och ge en så positiv förlossningsupplevelse som möjligt. Detta sker ofta genom stödsamtal och förlossningsförberedelser såsom planering av och information kring förlossningen, men vissa verksamheter kan även erbjuda psykoterapi. Kvinnor som tidigare har fött barn kan även få hjälp med att bearbeta svåra upplevelser från tidigare förlossningar. Vid en jämförelse av en grupp kvinnor som hade sökt hjälp hos Aurora för sin förlossningsrädsla med en kontrollgrupp bestående av gravida kvinnor ur en normalpopulation uppfattade studiegruppen, trots behandling hos Aurora, förlossningen som en mer negativ och skrämmande upplevelse än vad de i kontrollgruppen gjorde (Ryding, Persson, Onell, & Kvist,

14 KBT vid förlossningsrädsla [14] 2003). Fler ur studiegruppen uppvisade också symptom på posttraumatisk stressreaktion. Detta resultat menar man pekar på ett behov av att effektivisera behandlingen av denna patientgrupp. Samtidigt har man i en annan studie funnit att de kvinnor med negativa förväntningar inför förlossningen som gick i stödsamtal hos en barnmorska på Aurora fick en lika positiv förlossningsupplevelse som kvinnorna utan negativa förväntningar fick (Waldenström et al., 2006). Dock fick kvinnorna som gick i stödsamtal fler planerade kejsarsnitt jämfört med dem som inte gick i stödsamtal. En intervention som har föreslagits och används inom mödravården för kvinnor med oro kring förlossningen är att tillsammans med en barnmorska eller obstetriker skriva en förlossningsplan. I denna antecknas kvinnans önskemål inför förlossningen och denna överlämnas till personalen på förlossningsavdelningen (Werner, 2004). I en studie hade denna intervention en positiv effekt på förlossningsrädsla för omföderskor (Lundgren, 2002). Behandlingsstudier Kvinnor med förlossningsrädsla är en svår grupp att genomföra randomiserade, kontrollerade behandlingsstudier på. Detta då det etiskt sett inte kan anses försvarbart att lämna hälften av kvinnorna utan behandling. Studier utan kontrollgrupp. I en studie betraktade man kvinnornas rädsla som en krisreaktion som härstammade från tidigare livsupplevelser (Nerum, Halvorsen, Sorlie, & Oian, 2006). Kvinnorna fick hjälp att förstå och bearbeta sin rädsla och korrigera sina missuppfattningar angående förlossning och graviditet. 86 % av dessa kvinnor (N= 74) drog efter interventionen tillbaka sin önskan om kejsarsnitt. De var även nöjda med den behandling som de hade fått för sin förlossningsrädsla.

15 KBT vid förlossningsrädsla [15] Gravida kvinnor som önskade kejsarsnitt erbjöds i en studie korttidspsykoterapi med psykodynamisk inriktning, krisinriktad terapi eller stödsamtal/rådgivning (Ryding, 1993; Ryding, 2004). Efter interventionen ändrade sig 42% (N=14) och önskade en vaginal förlossning. Icke-randomiserade studier med kontrollgrupp. Man har studerat effekterna av en intervention där kvinnor med förlossningsrädsla antingen fick gå i terapi med en psykoterapeut eller fick en mer allmän psykosocial insats bestående av bland annat stöd, information, avslappning och planering inför förlossningen (Sjögren, 1998; Sjögren & Thomassen, 1997). Ingen skillnad påvisades mellan de två behandlingsgrupperna. När båda behandlingsgrupperna jämfördes med en matchad kontrollgrupp ur normalbefolkningen upplevde de i behandlingsgrupperna sin förlossning som lika positiv som kontrollgruppen. 56% (N=38) av kvinnorna som från början önskat kejsarsnitt ändrade efter behandlingen denna önskan. I ytterligare en ickerandomiserad studie, denna med förstföderskor, jämfördes gruppterapi i form av psykoedukation, avslappning och diskussioner kring rädsla och känslor kopplade till förlossning och föräldraskap med två träffar med en obstetriker (Saisto, Toivanen, Salmera-Aro, & Halmesmäki, 2006). Efter behandlingen valde 82 % (N=84) av kvinnorna i behandlingsgruppen en vaginal förlossning jämfört med ca 67 % (N=56) i kontrollgruppen. Enstaka försök har även gjorts med beteendeterapeutiska metoder. I en liten studie (N=38) fick förlossningsrädda förstföderskor beteendeterapi vilket hade effekt i form av reducerad ångest jämfört med en kontrollgrupp (Lukesch, 1980, ref. i Ryding, 2004). Randomiserade studier. Hittills har endast en stor randomiserad kontrollerad studie gjorts angående behandling av förlossningsrädsla (Saisto, Salmera-Aro, Nurmi, Könönen, & Halmesmäki, 2001). I denna jämfördes kognitiv terapi med två träffar med en obstetriker. Antalet kejsarsnitt minskade ungefär lika mycket i både grupperna (totalt minskade antalet önskemål om

16 KBT vid förlossningsrädsla [16] kejsarsnitt med 62 %, N=117) men behandlingsgruppen fick en större minskning av förlossningsrelaterad oro efter behandlingen. Randomiserade studier utan selektion av förlossningsrädda. Studier har även gjorts av gravida där man inte har rekryterat just förlossningsrädda. I en pilotstudie av mindfulnessbehandling rekryterades kvinnor utifrån att de tidigare hade haft känslomässiga problem för vilka de sökt hjälp (Vieten & Astin, 2008). Behandlingsgruppen fick en signifikant lägre ångest efter interventionen jämfört med kontrollgruppen. Efter förlossningen var dock dessa skillnader ej signifikanta. Hypnos med målet att bland annat minska förlossningsrädsla hos gravida kvinnor har utvärderats i en stor randomiserad studie där man funnit att de som fick hypnos fick mindre komplicerade förlossningar. Hypnosen föreslogs verka genom att hindra negativa emotionella faktorer från att bidra till en komplicerad förlossning (Mehl-Madrona, 2004). Sammanfattningsvis är det i nuläget inte möjligt att dra några säkra slutsatser kring vad som är effektiv behandling av förlossningsrädda då det saknas tillräckligt med studier av god kvalitet inom området. Det verkar dock som att, efter någon form av insats, drar en stor andel av kvinnorna tillbaka sin begäran om kejsarsnitt. Dessutom uppger kvinnorna generellt att de är nöjda med den insats de har fått (Nerum et al., 2006; Ryding et al., 2003; Saisto et al., 2006). Det finns dock ett fortsatt behov av att utveckla och utvärdera nya behandlingar för förlossningsrädsla då det är tveksamt om den sedvanliga vård som erbjuds förlossningsrädda kvinnor idag kan hjälpa dem fullt ut (Ryding et al., 2003).

17 KBT vid förlossningsrädsla [17] Förlossningsrädsla i ett kognitivt beteendeterapeutiskt perspektiv Kognitiv beteendeterapi har beskrivits och definierats på flera olika sätt. Ett av dessa är som ett samlingsbegrepp för kognitiv terapi, beteendeterapi och olika kombinationer av dessa (Kåver, 2006). Kognitiv beteendeterapi har visat sig vara en effektiv behandling inom flertalet psykologiska problemområden (Roth & Fonagy, 2005) och inom gruppen ångestsyndrom (till exempel paniksyndrom, specifika fobier, tvångssyndrom) är evidensen för kognitiv beteendeterapi i förhållande till andra psykologiska behandlingar som tydligast (Lambert & Ogles, 2004). Då kognitiv beteendeterapi har visat sig effektiv i behandlingen av fobiska rädslor och andra ångesttillstånd är det intressant att betrakta förlossningsrädsla ur ett kognitivt beteendeterapeutiskt perspektiv. Förlossningsrädsla kan liknas vid en fobisk rädsla, där den fobiska situationen utgörs av förlossningen och stimuli förknippat med denna (Zar, Wijma et al., 2001). Samtidigt är förlossningsrädsla annorlunda jämfört med många andra fobier. Detta då den fobiska situationen är mycket svår att undvika för den kvinna som är gravid då förlossningen kommer tidsmässigt allt närmare. När förlossningen sedan är avklarad dröjer det innan kvinnan behöver genomgå en förlossning igen. För många innebär också den fobiska situationen det första mötet med något de längtat efter, nämligen barnet. Ur ett beteendeterapeutiskt perspektiv vidmakthålls fobiska rädslor genom flykt och undvikanden av fobiska stimuli. Flykt och undvikanden antas förhindra habituering och nyinlärning kopplat till fobiska stimuli (Sundel & Sundel, 2005). När det gäller förlossningsrädsla kan undvikanden ske i form av att välja kejsarsnitt framför en vaginal förlossning eller genom att helt undvika att bli gravid (Melender, 2002a). Andra undvikanden vid förlossningsrädsla kan tänkas vara att undvika TV-program, tidningsartiklar, samtalsämnen som

18 KBT vid förlossningsrädsla [18] påminner om den fruktade förlossningen. Flykt och undvikanden kan även förekomma i mer subtil form så som att distrahera sig från inre upplevelser av tankar, inre bilder, känslor och kroppsförnimmelser som upplevs som obehagliga. Ur ett kognitivt terapeutiskt perspektiv vidmakthålls fobiska rädslor genom negativa automatiska tankar och förvrängda tolkningar i och kring den fobiska situationen samtidigt som individen lägger stor trovärdighet i dessa tankar och tolkningar (Lundh, & Eriksson, 1994). Detta antas förhindra individen från att göra nya korrigerande erfarenheter kopplade till den fobiska situationen. Förvrängda tolkningar i form av ett selektivt fokus mot negativ/hotfull information har föreslagits öka kvinnans negativa bedömning av förlossningssituationen och kvinnans rädsla (Alehagen et al., 2006). Dessa faktorer antas bilda en ond cirkel som även påverkar kvinnans bedömning av förlossningen efteråt och vidmakthåller rädslan. Denna hypotes har delvis fått stöd då man har sett att förlossningsrädsla innan förlossningen predicerar rädsla under förlossningen och en negativ upplevelse av förlossningen efteråt (Alehagen et al., 2006; Saisto et al., 2001b). I en studie har man även funnit att kvinnor som har katastroftankar kring smärtan i den kommande förlossningen också upplever mer smärta under förlossningen samt sämre fysisk återhämtning efter förlossningen (Flink, Mroczek, Sullivan, & Linton, 2009). Man har bl.a. föreslagit att den så kallade rädsla-undvikandemodellen skulle vara applicerbar som förklaring till detta samband. Centralt i rädsla-undvikandemodellen är att smärtstimuli tolkas som hotfullt av individen vilket bl.a. resulterar i katastroftankar, rädsla, spänningar och i ett selektivt fokus mot smärtan vilket antas resultera i en mer intensiv smärtupplevelse. Man har även föreslagit att det samband man funnit mellan ökad smärtkänslighet och förlossningsrädsla (Saisto, Kaaja et al., 2001) medieras av katastroftankar kring förlossningssmärta (Flink et al, 2009).

19 KBT vid förlossningsrädsla [19] Kognitiv beteendeterapi i självhjälpsformat Samtidigt som kognitiv beteendeterapi är en potentiell behandling för förlossningsrädsla är tillgången på behandlare med adekvat utbildning inom kognitiv beteendeterapi begränsad i Sverige (Andersson, 2007; Larsson, Kaldo, & Broberg, 2009). I Sverige finns det dessutom en utbredd organisation för att ta hand om förlossningsrädda kvinnor via så kallade Auroramottagningar (Werner, 2004). Kognitiv beteendeterapi i självhjälpsformat har möjligheten att överbrygga bristen på KBT-behandlare och samtidigt kunna komplettera den befintliga vården med ett KBT-perspektiv. Kognitiv beteendeterapi i bokform har visat lovande resultat i behandlingen av ångestproblematik (Mains & Scogin, 2003). Det har också genomförts flertalet studier av Internetbaserad kognitiv beteendeterapi på svenska populationer. En metaanalys av sex publicerade svenska studier på paniksyndrom, social fobi och depression visar på en genomsnittlig effektstorlek av d=0.91 (Andersson, Cuijpers, Carlbring, & Lindefors, 2007). Detta är att betrakta som en stor effekt (Kazdin, 2003). Statens beredning för medicinsk utvärdering drar slutsatsen att det finns ett begränsat vetenskapligt stöd för att behandla ångestsyndrom (paniksyndrom, social fobi) och depression med datorbaserad kognitiv beteendeterapi och att mer forskning behövs för att kunna dra säkrare slutsatser kring metodens effekter (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2007). Den aktuella studien Sammanfattningsvis är förlossningsrädsla ett vanligt problem som för med sig negativa konsekvenser för kvinnan och hennes barn. Förlossningsrädsla går att förstå utifrån ett kognitivt beteendeterapeutiskt perspektiv och det finns ett visst empiriskt stöd för detta.

20 KBT vid förlossningsrädsla [20] Tidigare behandlingsstudier har varit få och ofta av en mindre god kvalitet. Därmed kan inte resultaten anses tillförlitliga. Dock visar ett antal behandlingsstudier på ett lovande resultat. Det finns således ett behov av nya studier av god kvalité med randomisering och kontrollgrupp. Författarna till den aktuella studien är intresserade av att utveckla och utvärdera en psykologisk behandling vid förlossningsrädsla som även kan komplettera det system för mottagande av förlossningsrädda kvinnor som finns idag. Intressant är även att undersöka hur man kan nå fram till de kvinnor som behöver hjälp. Ett möjligt sätt att göra detta på är genom självhjälp och rekrytering via de specialenheter som finns för förlossningsrädda inom mödravården. Författarna känner inte till någon tidigare studie som har utvärderat behandling i form av självhjälp riktat mot förlossningsrädsla. Det är också av intresse att studera huruvida de kvinnor som idag söker hjälp för sin förlossningsrädsla hos mödravården är intresserade av denna typ av hjälp och kan genomföra ett självhjälpsprogram. Kognitiv terapi har utvärderats i en större randomiserad studie och där visat positiva resultat i behandlingen av förlossningsrädsla. Kognitiv beteendeterapi har samtidigt visat goda behandlingsresultat inom gruppen ångestsyndrom och till viss del även i självhjälpsformat. Mindfulness, som idag är ett vanligt förekommande inslag i kognitiv beteendeterapi, har visat positiva resultat vad gäller ångest hos gravida kvinnor. Kognitiv beteendeterapi i självhjälpsformat med inslag av mindfulness är utifrån detta en potentiell metod att använda för att behandla förlossningsrädsla. Då man tidigare föreslagit att katastroftankar kring förlossningssmärta medierar sambandet mellan förlossningsrädsla och smärtkänslighet torde ett positivt samband mellan förlossningsrädsla och katastroftankar finnas. Ett positivt samband mellan katastroftankar och förlossningsrädsla borde också finnas utifrån ett kognitivt perspektiv där negativa tankar och tolkningar antas vidmakthålla fobiska rädslor.

21 KBT vid förlossningsrädsla [21] Då ett beteendeterapeutiskt perspektiv postulerar undvikande som en av vidmakthållandefaktorerna vid rädslotillstånd bör det finnas ett positivt samband mellan vilja till kejsarsnitt och förlossningsrädsla. Syfte Studien syftar till att vara en första utforskande studie kring kognitiv beteendeterapi i självhjälpsformat vid förlossningsrädsla och en kognitiv beteendeterapeutisk förståelse av fenomenet förlossningsrädsla. Studien syftar till att undersöka: Kan man genom rekrytering via Auroramottagningar nå ut till kvinnor som är i behov av psykologisk behandling av förlossningsrädsla? Finns det ett samband mellan förlossningsrädsla och katastroftankar kring förlossningssmärta respektive undvikande i form av vilja till kejsarsnitt? Behandlingens effekter med avseende på förlossningsrädsla, katastroftankar kring förlossningssmärta, ångest och depressivitet samt kvinnornas upplevelse av behandlingen.

22 KBT vid förlossningsrädsla [22] Metod Design Studien genomfördes i form av en randomiserad kontrollerad studie med för- och eftermätning. Deltagarna i behandlingsgruppen fick genomgå självhjälpsbehandlingen samtidigt som de mottog sedvanlig vård för sin förlossningsrädsla. Deltagarna i kontrollgruppen fick endast sedvanlig vård. Sedvanlig vård utgjordes av behandling hos respektive Auroramottagning. För en utförligare beskrivning av detta se omhändertagande av förlossningsrädda kvinnor sid. 13. Studien inom ramen för denna examensuppsats har planerats som en del i en större studie där fler variabler avsågs utvärderas. Därför redovisas här inte för alla mätinstrument som återfinns i Bilaga 1 och 2. Av samma anledning hann ej alla deltagare genomföra eftermätning innan analysen av data påbörjades inom ramen för denna uppsats. Deltagare Kriterier för deltagande. Gravida kvinnor över 18 år som sökte hjälp för sin förlossningsrädsla hos Aurora-/Viktoriamottagningar (nedan endast kallat Auroramottagningar). Kvinnorna som besökte Auroramottagningarna bedömdes av personalen utifrån de kriterier för deltagande och exklusion som redovisas nedan. Förlossningsrädsla definierades så som det ofta görs i klinisk verksamhet, där en kvinna anses vara förlossningsrädd om hon anser sin oro/rädsla vara så allvarlig att hon söker hjälp för denna (Ryding & Sundell, 2004). På Auroramottagningarna i Örebro och Falun krävs även att kvinnan har bedömts av och remitterats dit från mödravården. Exklusionskriterier. De kvinnor som bedömdes ej förstå svenska i tal och skrift tillräckligt bra för att förstå information, formulär och tillgodogöra sig självhjälpsbehandlingen exkluderades från studien. Ytterligare en förutsättning för deltagande var att man skulle kunna lyssna på en

23 KBT vid förlossningsrädsla [23] ljud-cd och titta på bilder relaterade till en förlossning. Därför exkluderades de som på grund av hörsel- och synnedsättningar ej kunde tillgodogöra sig dessa delar av behandlingen. Då en del av självhjälpsbehandlingen var att svara på frågor via behövde deltagare i studien ha tillgång till någon gång i veckan. Deltagarna informerades om detta i informationen kring studien (Bilaga 3). För att kvinnorna skulle hinna med att genomföra självhjälpsbehandlingen samt genomföra eftermätningen innan förlossningen skulle äga rum fick kvinnan ej vara längre gången än den 28:e graviditetsveckan vid rekryteringen. Allteftersom rekryteringen pågick blev det uppenbart att rekryteringstakten i studien var för låg och att få deltagare rekryterats. Därför ändrades exklusionskriterierna (efter åtta veckors rekrytering), så att kvinnorna kunde anmäla sitt deltagande i studien t.o.m. graviditetsvecka 32. Detta innebar att tiden mellan för- och eftermätning fick förkortas för denna grupp vilket innebar att kvinnorna ej skulle hinna genomföra vidmakthållande/återfallspreventionsavsnittet i behandlingen innan eftermätningen. Dock fanns det tidsutrymme för dem att slutföra behandlingen innan beräknat förlossningsdatum med två veckors marginal. Personer med allvarliga psykiska störningar exkluderades. Personalen på Aurora bedömde om detta var aktuellt utifrån följande beskrivning: Kvinnan får ej uppvisa tydliga symptom på allvarlig psykisk störning som är uppenbar i kontakten med dig (så som bristande verklighetsuppfattning, hallucinationer el dyl) OBS! kvinnor med t.ex. depression och ångest får gärna deltaga i studien (Bilaga 4). Beskrivning av deltagare. Vid tidpunkten för dataanalysen hade 15 kvinnor anmält sig till studien och genomfört förmätningen. Av dessa återfanns åtta respektive sju deltagare i behandlingsgruppen respektive kontrollgruppen. Av tidsskäl påbörjades dataanalysen när sex av

24 KBT vid förlossningsrädsla [24] deltagarna genomfört eftermätningen. Två av dessa deltagare fanns i behandlingsgruppen och fyra i kontrollgruppen. Tabell 1 Bakgrundsinformation om deltagarna Behandlingsgrupp (N=8) Kontrollgrupp (N=7) Medelålder Åldersintervall Senast avslutade utbildning Grundskola 0 0 Gymnasium 4 3 Högskola/universitet 4 4 Modersmål annat än svenska 2 0 Rekryterande Auroraenhet Örebro 2 5 Karlskoga 0 0 Karlstad 3 2 Falun 3 0 Antal som tidigare fött barn 5 3 Medelvärde graviditetsvecka vid förmätning Intervall graviditetsvecka vid förmätning Planerat kejsarsnitt vid förmätning 1 0 Planerat kejsarsnitt vid eftermätning* 0 1 Not. * Data på denna uppgift har endast inkommit från sex deltagare. Bortfall. Av de 15 deltagare som genomförde förmätningen var det fem deltagare som kunde användas för jämförande analyser. På grund av studiens tidsramar kunde fyra kvinnor inte genomföra eftermätningen innan dataanalysen påbörjades. En kvinna hade en prematur förlossning innan hon hade genomfört eftermätningen. En kvinna meddelade att hon ville avbryta

25 KBT vid förlossningsrädsla [25] sitt deltagande i studien. En kvinna genomförde aldrig eftermätningen trots flera påminnelser. Två kvinnor hade vid tidpunkten för dataanalysen ej genomfört eftermätningen. Dessa hade då mottagit två påminnelser. Slutligen hade en kvinna mellan för- och eftermätningen erhållit löfte om planerat kejsarsnitt. Kvinnan förbättrades märkbart på de flesta mått och hon skriver själv att hon vid eftermätningen har svarat utifrån att hon ska få ett kejsarsnitt. Därför uteslöts hon från vidare jämförande analyser. Man har gjort på liknande sätt i tidigare studier kring förlossningsrädsla (Zar, 2001 ). Mottagit skriftlig information (44) Anmälda deltagare (15) Använda för att beräkna korrelationer (15). Behandlingsgrupp (8) Kontrollgrupp (7) Avhopp (1) Bortfall (2) ej kontaktbara Behandlingsgrupp (5) Kontrollgrupp (6) Bortfall (1) (prematur förlossning) Behandling pågår (3) Genomfört för- resp. eftermätning och används för visuell inspektion (2) Genomfört för- resp. eftermätning (4) Pågående (2) Använda för visuell inspektion (3) Bortfall (1) (planerat kejsarsnitt) Använda för visuell inspektion av för- och eftermätning (5). Figur1 Flödesschema över deltagare

26 KBT vid förlossningsrädsla [26] Etik. Innan studien påbörjades godkändes den av regionala etikprövningsnämnden i Uppsala. Vid rekryteringen informerades kvinnorna muntligen och skriftligen om studien syfte, hur studien skulle gå till, att deras deltagande var frivilligt, att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande och att inhämtade uppgifter behandlades konfidentiellt. Då deltagandet i studien blev lägre än förväntat togs särskild hänsyn till bevarandet av deltagarnas anonymitet då data redovisades. Deltagarna mottog en skriftlig information (Bilaga 3) samt fick underteckna ett samtyckesformulär (Bilaga 5). Enkäter, samtyckesformulär och personuppgifter förvarades inlåsta och separerade från varandra. Vid utformningen av studien inhämtades synpunkter från läkare, kurator och barnmorska vid Auroraenheten i Örebro. Mätning och instrument Två formulär konstruerades avsedda för förmätning (Bilaga 1) respektive eftermätning (Bilaga 2). Standardiserade instrument användes i den utsträckning detta fanns att tillgå. Ett av de standardiserade instrument som har använts i studien återges ej i bilaga 1 och 2. Detta då upphovsmannen ej givit sitt tillstånd till detta. De standardiserade instrumenten kompletterades med egna frågor då inga standardiserade instrument kunde hittas. Formulären pilottestades av tre personer (ej deltagande i studien i övrigt) för att uppskatta tidsåtgång samt tydliggöra eventuella oklarheter kring utformning av innehållet. Wijma Delivery Expectancy Questionnaire version A (W-DEQ-A). W-DEQ-A är ett självskattningsinstrument som är specifikt utvecklat för att mäta förlossningsrädsla i form av förväntningar med avseende på tankar och känslor i den kommande förlossningen (Wijma et al., 1998). Instrumentet består av 33 frågor/påståenden, såsom Hur tror Du att Du kommer att känna Dig under förlossningen? eller Vad tror Du kommer hända när förlossningsarbetet är som intensivast?. Dessa besvaras genom graderade svarsalternativ från 1 till 6 såsom från oerhört

27 KBT vid förlossningsrädsla [27] rädd till inte alls rädd eller från tappar totalt kontrollen över mig själv till tappar inte alls kontrollen över mig själv. Instrumentet har uppvisat god reliabilitet och validitet samt visat sig användbart för att diagnostisera förlossningsrädsla (Rouhe et al, 2009; Wijma et al., 1998; Zar, 2001). Cronbach's alpha för instrumentet i föreliggande studie var.92. Kompletterande mått på förlossningsrädsla. För att få ett mer direkt mått på de negativa känslor som kvinnan hade då hon fyllde i formuläret konstruerades två frågor och ett påstående. Frågorna löd enligt följande: Hur ofta har du oroat du dig inför din förlossning under den senaste veckan och Hur stark oro har du känt inför din förlossning senaste veckan?. Påståendet som formulerades löd enligt följande: Jag känner stark fruktan inför min förlossning. Svarsalternativen var graderade från 1-6. Detta skiljer sig från W-DEQ (version A) som består av påståenden kring hur respondenten tror att denne kommer att känna. Därmed tror vi oss kunna mäta både kognitiva och emotionella aspekter av fenomenet förlossningsrädsla. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). HADS är ett självskattningsinstrument utvecklat för att mäta symptom på ångest och depression hos patienter inom somatisk vård (Lisspers, Nygren, & Söderman, 1997). Instrumentet består av 14 påståenden såsom Jag känner mig spänd eller uppskruvad. För varje påstående finns fyra givna svarsalternativ såsom för det mesta, ofta, då och då samt inte alls. Instrumentet är uppdelat i två subskalor, grad av ångest respektive depression, med sju påståenden vardera. Instrumentet har uppvisat god reliabilitet och validitet och används ofta i både kliniska och vetenskapliga sammanhang (Bjelland, Dahl, Tangen Haug, & Neckelmann, 2002; Herrmann, 1997; Lisspers et al., 1997). Cronbach's alpha i för instrumentet i föreliggande studie var.85 för subskalan ångest och.64 för subskalan depression. Pain Catastrophizing Scale - för förlossningsmärta (PCSf). PCSf är ett självskattningsinstrument som avser att mäta katastroftankar relaterade till förlossningssmärta

28 KBT vid förlossningsrädsla [28] (Flink & Mroczek, 2006). Instrumentet består av 13 påståenden såsom under förlossningen när jag upplever smärta kommer jag att känna att jag inte står ut med det längre som besvaras med hjälp av fem givna svarsalternativ (från inte alls till hela tiden ) per påstående. PCSf har utvecklats ur PCS och det ursprungliga instrumentet har uppvisat god reliabilitet och validitet (Sullivan, Bishop, & Pivik, 1995). PCSf har i en tidigare studie uppvisat god reliabilitet med hög intern konsistens för gravida kvinnor (Flink et al., 2009). Cronbach's alphaför instrumentet i föreliggande studie var.96. Undvikande. För att mäta kvinnans vilja till undvikande av vaginal förlossning formulerades påståendet Jag vill förlösas med kejsarsnitt. Detta besvarades genom graderade svarsalternativ mellan 1 till 6. Möjliga störande variabler ( confounding variables ). Eftersom andra faktorer än självhjälpsbehandlingen kan påverka utfallsmåtten konstruerades frågor kring detta. I Formulär 2 formulerades frågor kring vilken hjälp kvinnorna hade fått med anledning av sin förlossningsrädsla (förutom självhjälpsbehandlingen). Dessa frågor handlade om vilken yrkeskategori de hade träffat, vilken typ av hjälp de hade fått, hur många samtal de hade fått hos Auroraenheten samt vilken Auroraenhet de tillhörde. Eftersom man har sett att de med planerade kejsarsnitt kan vara mindre rädda då de ställt in sig på att inte behöva genomgå en vaginal förlossning (Zar, 2001) ställdes en fråga i både Formulär 1 och 2 om huruvida ett kejsarsnitt var planerat för deltagaren. Följsamhet och utvärdering av behandlingen. För att mäta följsamheten till självhjälpsbehandlingen konstruerades frågor avsedda för deltagarna i behandlingsgruppen. Dessa bestod av två frågor att besvara via efter varje avslutad del i behandlingen (avsnitt). Den första frågan handlade om vad deltagaren tyckte hade varit mest hjälpsamt i det aktuella avsnittet. Svarsalternativen var läsa texten, göra övningen, texten och övningen var lika

29 KBT vid förlossningsrädsla [29] hjälpsamma, har ej läst texten, har ej gjort övningen/arna och jag upplever inte att avsnittet varit hjälpsamt. Denna fråga syftade dels till att få information kring vad deltagarna tyckte om avsnittet samt till att få information kring vad de hade gjort i avsnittet. I den andra frågan ombads deltagarna att skatta hur hjälpsam de hade upplevt det aktuella avsnittet från Syftet med frågan var att få information kring vad deltagarna tyckte om avsnittet samt att kunna jämföra de olika avsnitten med varandra avseende upplevd hjälpsamhet. Slutligen uppmuntrades återkommande deltagarna i anslutning till frågorna att ställa frågor kring behandlingen och lämna synpunkter. Följsamhet mättes även genom att, i samband med eftermätningen, fråga deltagarna i behandlingsgruppen vilken sida som var den sista de hade läst i textboken samt vilken övning som var den sista de gjorde vid tidpunkten för eftermätningen. Övergripande utvärdering behandlingen. Deltagarna i behandlingsgruppen fick vid eftermätningen även skatta hur hjälpsam behandlingen har varit som helhet samt svara på öppna frågor kring vad de tyckte om behandlingen (Bilaga 6). Utvärdering av rekrytering. Då antalet deltagare blev lägre än förväntat konstruerades ett utvärderingsformulär kring rekryteringsarbetet riktat till rekryterande personal (Bilaga 7). Självhjälpsmaterial Självhjälpsmaterialet som använts i studien tar sin utgångspunkt i en kognitiv och beteendeterapeutisk förklaringsmodell kring förlossningsrädsla och dess behandling. Självhjälpsmaterialet omfattar en textbok, ett arbetshäfte samt en ljud-cd. Självhjälpsmaterialet är uppdelat i en information/psykoedukationsdel, en kognitiv del, en beteendeterapeutisk del, en acceptans/medveten närvarodel samt en avslutande del inriktad på vidmakthållande/återfallsprevention.

30 KBT vid förlossningsrädsla [30] Den första delen utgörs av information/psykoedukation. Detta är även ett återkommande inslag genom hela materialet och är avsett att öka kvinnans kunskap kring fenomenet förlossningsrädsla och ge en kognitiv beteendeterapeutisk förståelse kring detsamma. Detta för att öka kvinnans motivation inför de olika interventionerna samt möjliggöra för henne att, under och efter avslutad behandling, verka så som sin egen terapeut utifrån dessa kunskaper. Den kognitiva delen omfattar interventioner där deltagaren utvärderar i vilken grad negativa tankar och tolkningar är realistiska. Dessa interventioner är avsedda att åstadkomma: 1) Förändring av kvinnans tankeinnehåll i avseendet att nya alternativa tankar utvecklas i de fall då tidigare tankar funnits vara mindre realistiska 2) Förändring av kvinnans förhållningssätt till sina tankar, så kallad decentrering/defusion. Ingen intervention är avsedd att på ett direkt sätt minska frekvensen av negativa tankar. Den beteendeterapeutiska delen omfattar exponering med responsprevention i avsikt att åstadkomma nyinlärning och habituering i förhållande till fobiska stimuli. Detta antas samtidigt möjliggöra för kvinnan att utveckla sina färdigheter att hantera sig själv och situationen på ett mer adaptivt sätt. Delen med acceptans och medveten närvaro omfattar interventioner som i denna behandling främst syftar till att öka kvinnans möjligheter till effektiv exponering och korrigerande erfarenheter genom att minska undvikande (inre och yttre) och öka beteenden som leder till konfrontation med fobiska stimuli (inre och yttre). Detta genom att hon övas i och uppmuntras till att vara medvetet närvarande i stunden, agera mot det som hon värderar i livet samt att acceptera olika aspekter av situationer och inre upplevelser. Detta i motsatts till att låta rädslan eller rigida verbala konstruktioner (t.ex. om jag föder vaginalt kommer jag att dö av smärta ) styra hennes agerande.

31 KBT vid förlossningsrädsla [31] Vidmakthållande/återfallspreventionsdelen i behandlingen innefattar repetition och upprättande av en plan för framtida arbete med interventionerna samt hantering av svåra situationer i framtiden. Detta i avsikt att vidmakthålla terapins effekter, hantera bakslag samt förhindra återfall. Självhjälpsbehandlingen konstruerades av författarna och innehållet diskuterades med läkare, kurator och barnmorska vid Auroramottagningen i Örebro samt med legitimerad psykolog, professor Steven J. Linton och doktorand/legitimerad psykolog Ida Flink, båda verksamma vid Center for Health And Medical Psychology. Självhjälpsbehandlingen pilottestades av en gravid kvinna (i övrigt ej deltagande i denna studie) innan studien påbörjades och hennes synpunkter på behandlingen inhämtades. Procedur Rekrytering. Åtta Auroramottagningar i Mellansverige tillfrågades om deltagande i studien, sex var intresserade och när studien slutligen påbörjades deltog fyra Auroramottagningar. Dessa mottagningar fanns i Örebro och Karlskoga (upptagningsområde Örebro län), Falun (upptagningsområde Dalarnas län) samt Karlstad (upptagningsområde Värmlands län). Rekryteringen ägde rum under perioden Den första kontakten med deltagarna togs av personalen vid Auroramottagningen då kvinnan besökte denna. Om kvinnans besök på mottagningen var planerat senare än vad inklusionskriterierna tillät kunde personalen även rekrytera kvinnan via telefon. De kvinnor som uppfyllde studiens krav på inklusion respektive exklusion, informerades muntligen kort om studien vid rekryteringen (Bilaga 4). Om kvinnan var intresserad mottog hon då ett kuvert innehållandes skriftlig information kring studien, ett samtyckesformulär, Formulär 1 samt ett förfrankerat kuvert. Personalen på Auroramottagningen instruerade kvinnan att om hon

32 KBT vid förlossningsrädsla [32] var intresserad skulle hon skriva på samtyckesformuläret, fylla i enkäten samt skicka in dessa i det förfrankerade kuvertet till de ansvariga för studien. Randomisering. Då det underskrivna samtyckesformuläret och det ifyllda formuläret inkommit randomiserades kvinnan till antingen behandlingsgrupp eller kontrollgrupp med hjälp av blockrandomisering om två utfört via Vid blockrandomisering om två säkerställs att de båda grupperna antalsmässigt maximalt skiljer sig åt med en deltagare (Kazdin, 2003). Samtidigt kan man då även påbörja insamling av data kontinuerligt allteftersom anmälningar till studien mottages. Till de kvinnor som randomiserades till behandlingsgruppen skickades information (Bilaga 8), en textbok, ett arbetshäfte samt en ljud-cd. Till de kvinnor som randomiserades till kontrollgruppen skickades en information om att de hade tillhörde kontrollgruppen (Bilaga 9). Mätningar och materialinsamling. Upplägget för materialinsamlingen åskådliggörs i Figur 2 nedan.

33 KBT vid förlossningsrädsla [33] Självhjälpsbehandling 6 veckor med frågor. Förlossning M1 M2 5 veckor P1,2,3, M2 8 veckor P1,2,3, M1 = Mätpunkt 1 / Förmätning Anmälan inkommer till studien tillsammans med Formulär 1 (PCSf, WDEQ-A, HADS, frågor kring störande variabler, undvikande samt kompletterande frågor kring förlossningsrädsla). M2 = Mätpunkt 2 / Eftermätning 5 respektive 8 veckor efter M1 fylls Formulär 2 i (PCSf, WDEQ-A, HADS, frågor kring störande variabler, undvikande samt kompletterande frågor kring förlossningsrädsla). Även ett övergripande utvärderingsformulär kring behandlingen fylls i av behandlingsgruppen. P = Påminnelser P1 efter 7 arbetsdagar ( ) P2 efter 12 arbetsdagar (SMS) P3 efter 17 arbetsdagar(brev) Figur 2 Tidslinje materialinsamling. Förmätningen (M1) ägde rum i samband med att deltagaren anmälde sig till studien och denne fyllde i Formulär 1. Vid eftermätningen (M2) fick deltagarna fylla i Formulär 2. Detta skickades till deltagarna fem (för de som rekryterades senare än graviditetsvecka 28) respektive åtta veckor (för de som rekryterades till och med graviditetsvecka 28) efter att deras ifyllda Formulär 1 hade inkommit till de ansvariga för studien. Påminnelser skickades ut om deltagaren ej returnerat Formulär 2 inom sju arbetsdagar (via ), inom 12 arbetsdagar (via SMS) samt inom 17 arbetsdagar (via brev). Formulär 1 bestod av W-DEQ-A, HADS, PCSf, kompletterande frågor kring förlossningsrädsla, undvikande och möjliga störande variabler (planerat kejsarsnitt). Formulär 2 bestod av W-DEQ-A, HADS, PCSf, kompletterande frågor kring förlossningsrädsla, undvikande och möjliga störande variabler (frågor kring vilken hjälp kvinnan hade fått för sin

34 KBT vid förlossningsrädsla [34] förlossningsrädsla och planerat kejsarsnitt). Vid eftermätningen fick deltagarna i behandlingsgruppen även fylla i ett övergripande utvärderingsformulär kring behandlingen (Bilaga 6). De kvinnor som genomförde självhjälpsbehandlingen fick även efter varje avslutat avsnitt besvara frågor angående behandlingen (se Figur 3 nedan). Om svar på frågorna inte hade inkommit tre dagar efter förväntat datum skickades en påminnelse via till deltagaren. Efter ytterligare fem dagar skickades en påminnelse via SMS till deltagaren och efter ytterligare fem dagar skickades en påminnelse via brev ut. Självhjälpsbehandling. Självhjälpsbehandlingen var beräknad att pågå i sex veckor. Varje avsnitt beräknades ta en vecka att genomföra förutom det kognitiva avsnittet som beräknades ta två veckor. Vecka 1 frågor Vecka 2,3 frågor Vecka 4 frågor Vecka 5 frågor Vecka 6 frågor Vecka 1 Information/ psykoedukation Vecka 2, 3 Kognitiv del Vecka 4 Beteendeterapeutisk del Vecka 5 Acceptans och medveten närvaro Vecka 6 Vidmakthållande/ återfallsprevention Figur 3 Tidslinje självhjälpsbehandling samt frågor.

35 KBT vid förlossningsrädsla [35] kontakt med deltagarna i behandlingsgruppen. Då deltagarna svarade på e- mailfrågorna svarade de ansvariga för studien genom att tacka för deltagarens svar och för eventuella synpunkter. Svar gavs även om deltagaren hade någon fråga om behandlingen. Slutligen uppmuntrades deltagaren att gå vidare till nästa avsnitt i behandlingen. Utvärdering av rekrytering. Efter avslutad rekrytering skickades utvärderingsformulär kring rekryteringen till personalen på Auroramottagningarna. Dessa besvarades och skickades in enskilt av den rekryterande personalen. Bearbetning av data. Vid utvärderingen av självhjälpsbehandlingens effekter användes data från deltagare som genomfört för- och eftermätningen. En av dessa deltagare uteslöts då hon erhållit löfte om kejsarsnitt mellan för- och eftermätning (se under rubriken bortfall ovan). Detta resulterade i att data från fem deltagare användes. För att undersöka sambandet mellan förlossningsrädsla och vilja till kejsarsnitt (undvikande) respektive katastroftankar kring förlossningssmärta gjordes analyser av de 15 deltagare som genomfört förmätningen. Dataanalyser. För att besvara frågan kring huruvida rekryteringen har nått fram till kvinnor som är i behov av behandling genomförs deskriptiv statistik på studiens huvudmått som sedan jämförs med normer i de fall sådana finns att tillgå. För att utvärdera självhjälpsbehandlingens effekter genomfördes visuell inspektion av deltagarnas resultat vid de två mättillfällena samt jämförelser mellan behandlings- och kontrollgrupp. Ingen jämförande inferentiell statistik användes då deltagarantalet var för lågt. För att ytterligare utvärdera självhjälpsbehandlingen gjordes en icke-systematisk analys av de åsikter om behandlingen som deltagarna i behandlingsgruppen hade lämnat. Detta via skattningar av hjälpsamheten hos de olika delarna av behandlingen, synpunkter som framkom i kontakten samt skattningar av behandlingen som helhet och de svar deltagarna lämnat i det

36 KBT vid förlossningsrädsla [36] övergripande utvärderingsformuläret kring behandlingen i samband med eftermätningen. Dessa åsikter bestod av en liten mängd data och en mer avancerad analysmetod var ej motiverad. Samma tillvägagångssätt användes för att analysera svaren från utvärderingsformulären från den rekryterande personalen. För att undersöka sambandet mellan katastroftankar kring förlossningssmärta (PCSf) och förlossningsrädsla mätt med W-DEQ-A användes Spearmans korrelationskoefficient. Denna valdes då det inte kunde antas att data representerade en normalfördelad population och att data därmed inte uppfyllde kraven för parametriska test (Field, 2005). För att kunna undersöka sambanden mellan katastroftankar kring förlossningssmärta (PCSf) och förlossningsrädsla mätt med frågor kring oro och fruktan, samt sambanden mellan undvikande i form av vilja till kejsarsnitt och förlossningsrädsla (W-DEQ-A, frågor kring oro och fruktan) användes Kendall s Tau. Detta då man inte kunde anta att data representerade en normalfördelad population samt då de kompletterande frågorna kring förlossningsrädsla och vilja till undvikande var enstaka frågor med få svarsalternativ. Därmed var det svårt att skilja deltagarna åt med hjälp av rangordning och Spearmans korrelations koefficient var då inte lämplig att använda (Field, 2005). Ovanstående analyser genomfördes även med Spearman s korrelationskoefficient och jämfördes med Kendall s Tau. I jämförelse med Kendall s Tau gav Spearman s korrelationskoefficient något större korrelationer. För de statistiska analyserna användes Statistical Package for Social Sciences (SPSS), version 16.0 för Windows. För att möjliggöra visuell inspektion användes Microsoft Office Excel 2007 för Windows.

37 KBT vid förlossningsrädsla [37] Syfte Variabler N 15 Tabell 2 Sammanfattning av dataanalyser. Kan man genom rekrytering via Auroramottagningar nå ut till kvinnor som är i behov av psykologisk behandling av förlossningsrädsla? Totalpoäng W-DEQ-A Totalpoäng PCSf Totalpoäng HADS ångest Totalpoäng HADS depression Analysmetoder Deskriptiv statistik Syfte Variabler N 15 Finns det ett samband mellan förlossningsrädsla och katastroftankar kring förlossningssmärta respektive undvikande i form av vilja till kejsarsnitt? Totalpoäng W-DEQ-A Kompletterande frågor kring förlossningsrädsla (oro och fruktan) PCSf Undvikande (vilja till kejsarsnitt) Analysmetoder Spearmankorrelation mellan W-DEQ-A och PCSf Kendall's Tau mellan PCSf, undvikande och kompletterande frågor kring förlossningsrädsla. Kendall's Tau mellan W-DEQ-A och undvikande. Syfte Variabler N 5 Behandlingens effekter med avseende på förlossningsrädsla, katastroftankar kring förlossningssmärta, ångest och depressivitet Totalpoäng W-DEQ-A Totalpoäng PCSf Totalpoäng HADS ångest Totalpoäng HADS depression Behandlingsgrupp Kontrollgrupp Analysmetoder Visuell inspektion

38 KBT vid förlossningsrädsla [38] Resultat Kan man genom rekrytering via Auroramottagningar nå ut till kvinnor som är i behov av psykologisk behandling av förlossningsrädsla? I tabell 3 nedan redovisas deskriptiva data för samtliga 15 deltagare vid förmätningen. Av dessa uppvisade 13 deltagare 85 poäng eller mer på W-DEQ-A, vilket är den angivna gränsen för svår förlossningsrädsla (Söderquist et al., 2004). Deltagarna uppvisar även ett högt medelvärde på PCSf (Flink et al., 2009). Vad gäller ångest uppvisade sex deltagare moderat ångest av klinisk betydelse ( 11 poäng på HADS subskala ångest) och två deltagare svår ångest av klinisk betydelse ( 15 poäng). En deltagare uppvisade moderat depression av klinisk betydelse ( 11 poäng HADS subskala depression). Tabell 3 Deskriptiva data N Median M SD Min. värde Max. värde W-DEQ-A ,80 23, PCSf ,93 13, HADS ångest ,73 4, HADS depression ,67 2, Hur ofta oro inför förlossningen , Hur stark oro inför förlossningen ,33 1, Känner stark fruktan inför förlossningen ,20 1, Vill förlösas med kejsarsnitt ,87 1, Not. N=antal personer; M=medelvärden; SD=standardavvikelsen; W-DEQ-A=Wijma Delivery Scale Version A; PCSf=Pain Catastrophizing Scale förlossning; HADS=Hospital Anxiety and Depression Scale för ångest respektive depression. Högsta möjliga värde på de mätinstrument som användes var: W-DEQ-A=165; PCSf=52; HADS (ångest respektive depression)=21; Övriga frågor=6.

39 KBT vid förlossningsrädsla [39] Finns det ett samband mellan förlossningsrädsla och katastroftankar kring förlossningssmärta respektive undvikande i form av vilja till kejsarsnitt? Tabell 4 Korrelationer mellan förlossningsrädsla och föreslagna vidmakthållandefaktorer Föreslagna Mått på förlossningsrädsla vidmakthålladefaktorer PCSf Vilja till kejsarsnitt W-DEQ-A Intensitet oro Frekvens oro Fruktan PCSf -,446* b,855** a,502** b,562** b,254 b Vilja till kejsarsnitt,446* b -,442* b,597** b,651** b,139 b W-DEQ-A,855** a,442* b -,625** b,739** b,345* b Intensitet oro Frekvens oro,502** b,597** b,625** b -,857** b,256 b,562** b,651** b,739** b,857** b -,388* b Fruktan,254 b,139 b,345* b,256 b,388* b - Not. N=15; W-DEQ-A= Wijma Delivery Questionnaire version A; PCSf=Pain Catastrophizing Scale förlossning. a Korrelationen är uträknad med hjälp av Spearmans korrelationskoeffiocient. b Korrelationerna är uträknad med hjälp av Kendall's Tau. *p >,05, ensvansiga korrelationer; **p >,01, ensvansiga korrelationer. Av tabellen ovan framgår att W-DEQ-A, frekvens av oro och intensitet av oro hade ett starkt (Field, 2005) signifikant samband med katastroftankar kring förlossningssmärta. Även frekvens och intensitet av oro hade ett starkt signifikant samband med vilja till kejsarsnitt. Mellan W- DEQ-A och vilja till kejsarsnitt fanns ett medelstarkt statistiskt signifikant samband. Inget statistiskt signifikant samband fanns mellan fruktan och katastroftankar kring förlossningssmärta respektive fruktan och vilja till kejsarsnitt.

40 KBT vid förlossningsrädsla [40] Behandlingens effekter med avseende på förlossningsrädsla, katastroftankar kring förlossningssmärta, ångest och depressivitet samt kvinnornas upplevelse av behandlingen. Skillnader före behandlingsstart. Inga statistiska jämförande analyser gjordes mellan behandlingsgrupp och kontrollgrupp vid förmätningen. Detta då deltagarantalet var litet, och endast sex deltagare (varav en senare har uteslutits för vidare gruppjämförande analyser, se bearbetning av data) har genomfört eftermätning vid tidpunkten för dataanalysen. Vid en visuell granskning av data vid förmätningen framkom skillnader mellan de båda grupperna gällande förlossningsrädsla och katastroftankar kring förlossningssmärta (se Figur 3-6 nedan). Det framkom att de två deltagare som låg under gränsen för svår förlossningsrädsla randomiserats till olika grupper. Dock uppvisade den deltagare som randomiserats till behandlingsgruppen en markant lägre poäng (60) på W-DEQ-A än övriga deltagare och deltagarens poäng är i linje med medelvärdet (57 poäng) i en normalpopulation (Zar et al., 2002). Detta medan deltagaren som randomiserats till kontrollgrupp uppvisade en poäng (83) strax under gränsen (85 poäng) för svår förlossningsrädsla (Söderquist et al., 2004). Behandlingsgruppen uppvisade även en markant lägre grad av katastroftankar än kontrollgruppen Av de fem deltagare som analyserades vad gäller för- och eftermätning rekryterades alla enligt exklusionskriteriet på 28 veckor. Det vill säga; det fanns ingen systematisk skillnad mellan grupperna i tidsintervall mellan för- och eftermätning.

41 KBT vid förlossningsrädsla [41] Visuell inspektion av förlossningsrädsla, katastroftankar kring förlossningssmärta, ångest och depressivitet hos behandlingsgruppen och kontrollgruppen, före respektive efter behandling. Figur 4 Förlossningsrädsla (W-DEQ-A) hos behandlings- respektive kontrollgrupp Vid visuell granskning av för- respektive eftermätning vad gäller förlossningsrädsla (W-DEQ-A) framkom det att deltagarna i båda grupperna uppvisade relativt små förändringar mellan för- och eftermätningar. Deltagaren med störst differens skiljde sig med 11 poäng mellan för- och eftermätning i instrumentet som har en maxpoäng på 165. Ingen av deltagarna, som vid förmätningen låg över gränsen för svår förlossningsrädsla, hade vid eftermätningen rört sig under gränsen för svår förlossningsrädsla (85 poäng).

42 KBT vid förlossningsrädsla [42] Figur 5 Katastroftankar kring förlossningssmärta (PCSf) hos behandlings- respektive kontrollgrupp. Vid visuell granskning av för- respektive eftermätning av katastroftankar kring förlossningssmärta (PCSf) framkom att två av tre deltagare i kontrollgruppen hade ökat graden av katastroftankar vid eftermätningen jämfört med förmätning medan den tredje deltagaren hade minskat något. Skillnaderna är dock små. I behandlingsgruppen låg nivåerna mer konstant mellan för- och eftermätning. Figur 6 Ångest (HADS ångest) hos behandlings- respektive kontrollgrupp.

43 KBT vid förlossningsrädsla [43] Vid visuell granskning av för- respektive eftermätning av ångest (HADS ångest) framkom endast små variationer och dessa pekar åt olika håll. Figur 7 Depression (HADS depression) hos behandlings- respektive kontrollgrupp. Vid visuell granskning av för- respektive eftermätningar av depression (HADS depression) framkom vissa förändringar som pekar åt olika håll, således kunde inga tydliga tendenser urskiljas. Att notera är dock att en deltagare i kontrollgruppen rörde sig från normalintervallet till intervallet för mild depression. Upplevd hjälpsamhet och deltagarnas synpunkter på behandlingen. Av skattningarna i samband med frågorna (se Tabell 5 nedan) framgår att kvinnorna upplever de olika behandlingsdelarna som hjälpsamma i varierande omfattning. I samband med frågorna lämnades även synpunkter från en deltagare att den kognitiva delen innehöll intressanta övningar men att det varit krävande och deltagaren hade velat ha mer tid till detta. En annan deltagare som är under pågående behandling lämnade synpunkten att hon upplevde det hon hittills gjort av behandlingen som givande.

44 KBT vid förlossningsrädsla [44] Vid den övergripande utvärderingen och helhetsskattningen av behandlingen hade ingen av kvinnorna fullföljt hela behandlingen. Deltagare 1 uppger där att hon har haft svårigheter att helt och hållet ta till sig behandlingen på grund av omständigheter i hennes graviditet. Hon uppger då återigen att hon önskar att hon skulle ha haft mer tid att arbeta med olika övningar. Hon nämner också att självhjälpsbehandlingen och den sedvanliga behandlingen har gått hand i hand men att hon upplevt den sedvanliga vården som mer individuellt anpassad. Deltagare 4 beskriver att hennes låga skattning av hjälpsamheten är på grund av att hon ej fullföljt behandlingen. Tabell 5 Skattning av upplevd hjälpsamhet hos respektive behandlingsdel. Deltagare Vecka 1 Information/psykoedukation Vecka 2,3 Kognitiv del Vecka 4 Beteendeterapeutisk del Vecka 5 Acceptans/medveten närvaro Vecka 6 Vidmakthållande/återfallsprevention ,5 Pågår Pågår Helhetsskattning 4 2 Not. Deltagarna har genomfört skattningar av de olika behandlingsdelarna utifrån följande fråga: Hur hjälpsamt upplevde du detta avsnitt? Skatta ditt svar från Skattningen av behandlingen som helhet genomfördes utifrån följande fråga Hur hjälpsam tycker du att självhjälpsbehandlingen som helhet har varit? Skatta ditt svar från 0-10.

45 KBT vid förlossningsrädsla [45] Följsamhet och avhopp Av de deltagare som vid tidpunkten för dataanalysen tidsmässigt hade haft möjlighet att genomföra självhjälpsbehandlingen (5 deltagare) genomförde en av dessa (deltagare 1) hela behandlingen (inklusive text och övningar) samt svarade på alla frågorna. Vid tidpunkten för eftermätningen hade deltagaren genomfört alla behandlingsdelar utom den sista som hon slutligen genomförde innan förlossningen. Vid eftermätningen hade deltagare 4 genomfört den första och den andra behandlingsdelen (dock ej de tillhörande övningarna), men hade endast svarat på frågorna tillhörande den första behandlingsdelen. Hon angav tidsbrist som skäl för att inte genomföra övningarna och den resterade delen av behandlingen. Deltagare 6, 8 och 9 anmälde sig till studien men svarade aldrig på någon fråga och det får därför antas att de inte genomförde någon del av behandlingen. Dessa deltagare svarade inte heller på Formulär 2 och räknades därmed som bortfall från studien. Deltagare 12, 14 och 15 inkom för sent till studien för att hinna genomföra hela behandlingen innan analysen av frågorna påbörjades och kan därför inte förväntas svara på alla dessa. Dessa deltagare har arbetet med att både läsa texten och göra övningar på de delar de hittills genomfört. Egenskaper hos de enskilda deltagare som genomfört respektive ej genomfört behandlingen. Då endast en deltagare genomförde hela behandlingen blir jämförelser svåra att utföra mellan de i behandlingsgruppen som genomförde behandlingen och de som inte gjorde det. Därför jämfördes de som genomfört respektive ej genomfört behandlingen med hela deltagargruppen.

46 KBT vid förlossningsrädsla [46] Deltagaren som slutförde behandlingen skiljde sig från hela deltagargruppens medelvärden då hon uppvisade låg grad av katastroftankar kring förlossningssmärta (se Tabell 6 nedan). I övrigt uppvisade deltagaren värden i linje med deltagargruppen i stort. Deltagare 4, som endast genomförde två behandlingsdelar, hade mycket låga poäng vad gäller W-DEQ-A, PCSf och ångest samt depression mätt med HADS vid förmätningen. Av de tre deltagare (deltagare 6,8 och 9) som förmodligen inte påbörjade behandlingen kan noteras att hos dessa återfanns de två deltagare som vid förmätningen hade högst poäng av samtliga 15 deltagare på PCSf. En av dessa två hade även den högsta skattningen på W-DEQ-A och en annan hade förhållandevis höga skattningar på W-DEQ-A. Dock hade en av dessa tre deltagare ett värde på både W-DEQ-A och PSCf som var lägre än hela deltagargruppens medelvärden på dessa mått. I övrigt upptäcks inga anmärkningsvärda skillnader mellan dessa tre deltagare och deltagargruppen i övrigt. Tabell 6 Deskriptiva data för enskilda deltagare som genomfört respektive ej genomfört behandlingen samt för hela deltagargruppen. Enskilda deltagare Samtliga deltagare (N=15) M SD Min.värde Max. värde W-DEQ-A ,80 23, PCSf ,93 13, HADS ångest ,73 4, HADS depression ,67 2, Not. N=antal personer; M=medelvärden; SD=standardavvikelsen; W-DEQ-A=Wijma Delivery Scale Version A; PCSf=Pain Catastrophizing Scale förlossning; HADS=Hospital Anxiety and Depression Scale för ångest respektive depression. Högsta möjliga värde på de mätinstrument som användes var: W-DEQ-A=165; PCSf=52; HADS (ångest respektive depression)=21.

47 KBT vid förlossningsrädsla [47] Utvärdering av rekryteringen Totalt inkom elva utvärderingsformulär från rekryterande personal varav tio tillhörde yrkeskategorin barnmorskor och en yrkeskategorin kurator. Av dessa anger nio att den vanligaste orsaken till att kvinnor exkluderats från studien var att de har varit för långt gångna i sin graviditet, det vill säga längre än graviditetsvecka 28 respektive 32. I utvärderingsformuläret framkom det även att två barnmorskor på en Auroramottagning upplevt en motsättning mellan mottagningens behandling och att förmedla hjälp via studiens kompletterande självhjälpsbehandling: Hur kan de [patienterna] lita på att det som jag förespråkar som redskap fungerar när jag ändå vill erbjuda ett komplement. Delar ur självhjälpsmaterialet uppgavs även likna delar av den vård som förmedlades på den specifika Auroramottagningen. I utvärderingsformuläret framkom även att en rekryterande personal hade en missuppfattning kring inklusionskriterierna, då hon/han trodde att endast förstföderskor fick deltaga i studien. Andra synpunkter som förmedlats är att: Barnmorskorna har haft olika upplevelser av kvinnornas intresse för att deltaga i studien. Flera barnmorskor upplever ett gott intresse, andra ett blandat intresse där det både funnits kvinnor som ej varit intresserade på grund av att de inte orkar deltaga i studien och de kvinnor som varit intresserade, ytterligare några hade svårt att uttala sig då de inte har kunnat informera någon pga exklusionskriterierna. En barnmorska har upplevt att hon/han har haft svårt att få tiden att räcka till för att rekrytera deltagare, en annan att den egna glömskan gjort det svårt att komma igång med rekryteringen, en tredje tycker att arbetet med att rekrytera deltagare gått lätt och en fjärde förmedlar att hon/han upplevt att arbetet med rekryteringen har haft en bra struktur och uppläggning. Av tabell 7 nedan framgår att ungefär en tredjedel av de kvinnor som mottagit skriftlig information om studien har senare anmält sig till denna.

48 KBT vid förlossningsrädsla [48] Tabell 7 Antal kvinnor som mottagit skriftlig information om studien respektive anmälda deltagare fördelat på respektive Auroramottagning. Auroramottagning Antal kvinnor som mottagit skriftlig information kring studien Dalarna 17 3 Karlstad 9 5 Karlskoga 1 0 Örebro 17 7 Totalt Antal anmälda deltagare

49 KBT vid förlossningsrädsla [49] Diskussion Syftet med studien var att utforska; genomförbarheten och effekter av kognitiv beteendeterapi i självhjälpsformat vid förlossningsrädsla samt en kognitiv beteendeterapeutisk förståelse av fenomenet förlossningsrädsla med dess föreslagna vidmakthållandefaktorer. Resultatet visar att kvinnorna som rekryterats har kliniskt relevanta symptom och är i behov av behandling samtidigt som få kvinnor kunde rekryteras till studien. Resultaten visar att det fanns signifikanta samband mellan olika mått på förlossningsrädsla och föreslagna vidmakthållandefaktorer. Resultaten visar också att varken kvinnorna i behandlings- eller kontrollgruppen förbättrades i nämnvärd utsträckning vad gäller förlossningsrädsla, katastroftankar kring förlossningssmärta, ångest samt depression. Kan man genom rekrytering via Auroramottagningar nå ut till kvinnor som är i behov av psykologisk behandling av förlossningsrädsla? Gruppen som har rekryterats uppvisar en hög grad av symptom jämfört med andra gravida kvinnor. De uppvisar en hög grad av förlossningsrädsla jämfört med en normalpopulation gravida kvinnor (Zar et al., 2002). De uppvisar även hög grad av katastroftankar kring förlossningssmärta jämfört med en normalpopulation förstföderskor (Flink et al., 2009). Flera av deltagarna kunde även sägas ha en ångest av klinisk betydelse. Detta tyder på att den grupp kvinnor som söker hjälp för sin förlossningsrädsla upplever ett kliniskt relevant problem och har ett behov av behandling. I studien kunde rekrytering via Auroramottagningarnas personal fånga en grupp i behov av hjälp men samtidigt kan det antas att det finns förlossningsrädda kvinnor i behov av hjälp som ej söker hjälp hos, eller får remiss till, Auroramottagningar. Dessa har denna studie ej nått ut till.

50 KBT vid förlossningsrädsla [50] Finns det ett samband mellan förlossningsrädsla och katastroftankar kring förlossningssmärta respektive undvikande i form av vilja till kejsarsnitt? Vid analysen av sambanden mellan förlossningsrädsla och de, utifrån ett KBT-perspektiv, föreslagna vidmakthållandefaktorerna; katastroftankar och undvikande, återfanns starka samband mellan förlossningsrädsla och katastroftankar kring förlossningssmärta samt medelstarka till starka samband mellan förlossningsrädsla och undvikande i form av vilja till kejsarsnitt. Detta visar att katastroftankar kring förlossningssmärta och undvikande av i form av kejsarsnitt är viktiga delar av fenomenet förlossningsrädsla. Rädsla för smärtan i förlossningen är en vanlig rädsla hos kvinnor med förlossningsrädsla (Eriksson et al., 2006). Katastroftankar kring förlossningssmärta kan vidmakthålla denna rädsla genom att kvinnan innan, under och efter förlossningen, i hög grad uppmärksammar smärtstimuli och information som tyder på en smärtsam förlossning samtidigt som kvinnan tolkar dessa signaler som hot. Detta kan försvåra för kvinnan att tillgodogöra sig annan och motsägande information. Detta sätt att tänka kan inte bara vidmakthålla rädslan utan det har även visat sig ha ett samband med kvinnans fysiska återhämtning efter förlossningen samt grad av smärta under förlossningen (Flink et al., 2009). Vad kvinnor specifikt är rädda för kopplat till förlossningen har i tidigare studier visat sig variera (Saisto, 2003) och det är då även troligt att temat i kvinnors katastroftankar varierar från kvinna till kvinna. I denna studie undersöktes endast katastroftankar kring förlossningssmärta och kan endast uttala oss om detta. Det är möjligt att även andra typer av katastroftankar kan vidmakthålla förlossningsrädsla genom att de förvränger verkligheten och hindrar kvinnan från att göra nya korrigerande erfarenheter. Om kvinnan har ett undvikande av förlossningsrelaterade stimuli, så som sjukhusmiljöer eller inslag i media, kan detta antas förhindra habituering och nyinlärning kopplat till

51 KBT vid förlossningsrädsla [51] förlossningen. Då kvinnan genom undvikande ej kommer i tillräcklig kontakt med det hon fruktar kan hon inte heller vänja sig vid dessa stimuli. Hon får då inte heller möjligheten till nyinlärning i form av att nya neutrala eller positiva kopplingar etableras till förlossningsstimuli samt att kvinnan ej övar sig i sina färdigheter att hantera sin rädsla. Ett i forskningen vanligt rapporterat undvikande hos förlossningsrädda kvinnor är planerat kejsarsnitt (Wiklund et al., 2008). Då kvinnan ej själv styr över huruvida hon får kejsarsnitt eller inte används vilja till kejsarsnitt som ett mått på undvikande i föreliggande studie. De redovisade sambanden tyder på att vid behandling av förlossningsrädsla torde interventioner riktade mot katastroftankar och undvikande vara viktiga inslag. Den aktuella självhjälpsbehandlingen syftar till att påverka just dessa faktorer genom kognitiva och beteendeterapeutiska interventioner. Viktigt att notera är dock att ur de rapporterade sambanden kan inte kausalitet utläsas vilket begränsar möjligheterna att dra slutsatser hur variablerna samverkar. Behandlingens effekter med avseende på förlossningsrädsla, katastroftankar kring förlossningssmärta, ångest och depressivitet samt kvinnornas upplevelse av behandlingen. Inga tillförlitliga slutsatser kan dras kring självhjälpsbehandlingens effektivitet utifrån föreliggande studie då deltagarantalet var mycket lågt och gruppjämförande analyser blir osäkra. Det framkommer ej några tydliga förändringar mellan för- respektive eftermätning hos varken behandlings- eller kontrollgrupp. Att deltagarna uppvisar små förändringar mellan för- och eftermätning vad gäller förlossningsrädsla, katastroftankar kring förlossningssmärta, ångest samt depression och att nivåerna på flera mått fortfarande är höga vid eftermätning hos flera deltagare visar på att det fortfarande finns ett behandlingsbehov hos deltagarna vid tidpunkten för eftermätningen. Detta

52 KBT vid förlossningsrädsla [52] tyder på att varken självhjälpsbehandlingen eller den sedvanliga behandlingen har lyckats fullt ut med att hjälpa kvinnorna vid tidpunkten för eftermätningen. Detta är linje med de fynd man funnit i en tidigare studie (Ryding et al., 2003). Det är samtidigt svårt att uttala sig om vad normalförloppet hos dessa kvinnor hade varit om de ej erhållit behandling. Det är möjligt att kvinnornas nivåer av rädsla, katastroftankar, ångest och depression hade ökat än mer ju närmare tidpunkten för förlossningen de kommit. Eftersom ingen deltagare lämnades utan behandling, då detta ej ansågs vara etiskt försvarbart, kunde man inte jämföra deltagarna i studien med utvecklingen hos kvinnor som inte får behandling för sin förlossningsrädsla. Tidigare forskning tyder på att gravida kvinnor upplever mer ångest i slutet av sin graviditet jämfört med tidigare i graviditeten (Rofé et al., 1993) Det kan finnas flera orsaker till att behandlingseffekter uteblivit. I tidigare forskning finns resultat som pekar på att en högre grad av terapeutkontakt kan vara mer effektivt vid självhjälpbehandlingar mot ångestproblematik (Newman, Erickson, Przeworski, & Dzus, 2003). Terapeutkontakten i föreliggande studie har endast bestått i kontakt via , SMS samt brev och då främst syftat till att inhämta information från deltagarna. Det är möjligt att resultaten och även följsamheten hos behandlingsgruppen hade förbättrats med mer terapeutkontakt. Dock har dessa kvinnor haft samtidig personlig kontakt genom respektive Auroramottagning vilket talar för att en generell kontakt inte varit tillräckligt. Det är möjligt att en ökad terapeutkontakt med fokus på struktur och genomförandet av självhjälpsbehandlingens olika interventioner skulle kunna förbättra behandlingsresultaten. Man har bland annat funnit att exponeringsbehandling blir mer effektiv då det finns en yttre struktur som understödjer behandlingen så som i, tid och rum, förväg fastställda exponeringstillfällen (Newman et al., 2003).

53 KBT vid förlossningsrädsla [53] Ytterligare ett sätt att öka strukturen kring självhjälpsbehandlingen är att tilldela deltagarna behandlingens olika delar stegvis och kontingent allteftersom de slutför tidigare delar. Detta skulle även kunna minska avhopp och öka följsamhet till behandlingen. I den aktuella studien erhöll deltagarna hela självhjälpsmaterialet från början och fick behålla materialet oavsett om de fullföljde eller hoppade av studien. Förlossningsrädsla skiljer sig från många andra rädslor då det kvinnan fruktar mest (förlossningen) finns i framtiden och är svårt att komma i direkt kontakt med under behandlingen via interventioner så som exponering och beteendeexperiment. Detta utgör en svårighet som kan ha begränsat effektiviteten och generaliserbarheten av interventionerna i den aktuella självhjälpsbehandlingen. Skattningarna kring upplevd hjälpsamhet av behandlingen har genomförts av få deltagare vilket gör det svårt att uttala sig kring hur självhjälpsbehandlingen generellt uppfattas av förlossningsrädda gravida kvinnor. Den deltagare i behandlingsgruppen som genomfört hela behandlingen uppger också att hon har haft omständigheter kring sin graviditet som påverkat hur hjälpsamt hon har upplevt självhjälpsbehandlingen. Följsamhet och avhopp Av de fem deltagare som tidsmässigt skulle ha hunnit klart med behandlingen vid tidpunkten för dataanalysen var det; en kvinna som genomförde hela självhjälpsbehandlingen, en kvinna som genomförde delar av behandlingen och tre kvinnor som förmodligen inte påbörjade behandlingen. Detta kan jämföras med avhopp från andra självhjälpsbehandlingar (dock datorbaserade) som ligger mellan 2 och 26 procent (SBU, 2007). Man har även rapporterat att 47 % av deltagarna hoppar av psykoterapeutisk behandling (Wierzbicki & Pekarik, 1993) och att avhopp innan påbörjad behandling vid ångestsjukdomar är runt 30 % i klinisk verksamhet

54 KBT vid förlossningsrädsla [54] (Issakidis & Andrews, 2004). Även om avhopp är vanliga i andra studier kan det noteras att andelen avhopp i den aktuella studien är högre än normalt. Det kan finnas flera tänkbara förklaringar till detta. Man har sett att avhopp under behandling är associerat med mildare symptom före behandlingen vad gäller diagnosspecifika symptom (Issakidis & Andrews, 2004). Detta skulle kunna förklara att deltagare 4 endast genomförde behandlingen till och med behandlingsavsnitt 2. Deltagare 4 var inte mer rädd för sin förlossning än andra gravida kvinnor normalt är. I en litteratursammanfattning har man föreslagit att självhjälp inte passar klienter med svårare symptomologi (Mains & Scogin, 2003). Deltagarna i studien har generellt sett förhållandevis hög grad av förlossningsrädsla och av de tre deltagare som ej genomförde någon behandlingsdel hade två mycket hög grad av katastroftankar kring förlossningssmärta samt en av dessa hade mycket hög grad av förlossningsrädsla. Det är möjligt att den höga nivån av förlossningsrädsla samt katastroftankar kring förlossningssmärta medförde ett obehag som gjorde det svårt för två av de avhoppade kvinnorna att påbörja självhjälpsbehandlingen. Att inte genomföra sin självhjälpsbehandling kan även ses som ett undvikande då denna aktualiserar temat förlossning. Att undvika stimuli som man är rädd för är en vanlig del av fobier (American Psychiatric Association [APA], 2000). Att deltagarna söker hjälp hos Auroramottagningen sent i sin graviditet kan även tyda på att undvikande är vanligt hos denna grupp kvinnor. Ytterligare en förklaring till avhoppen och den låga följsamheten kan vara att deltagarna har sökt till Auroramottagningarna och har haft en förväntan om att få en viss typ av hjälp. Kanske förväntar sig kvinnorna en mer medicinsk form av hjälp såsom information kring det fysiologiska vid förlossningen eller löfte om att få förlossningen igångsatt vid en, i förväg bestämd, tidpunkt. Med dessa förväntningar kan självhjälpsbehandlingen förefalla som icke

55 KBT vid förlossningsrädsla [55] trovärdig för kvinnorna. Skattad trovärdighet hos en självhjälpsbehandling har visat sig kunna predicera avhopp från och resultat i behandlingar (Spence & Sharpe, 1993, ref. i Spence, 1998; Öst, Stridh, & Wolf, 1998). Deltagarna har dessutom fått samtidig behandling hos Aurora vilket kan ha påverkat deras motivation att slutföra självhjälpsbehandlingen då de även fick hjälp på annat håll. Slutligen befinner sig den gravida kvinnan i en period där hon ska förbereda sig för ankomsten av en bebis, något som kräver förberedelser och kan ta mycket tid. Detta kan påverka hur mycket tid kvinnan kan avsätta för sin självhjälpsbehandling och detta kan därigenom påverka avhopp och följsamhet i studien. Synpunkter i linje med detta framfördes även av en deltagare som önskade mer tid till genomförandet av behandlingen. Utvärdering av rekryteringen Deltagandet i studien blev lägre än förväntat. Orsaken till detta kan både ligga i att fler deltagare än förväntat exkluderats från studien och/eller att deltagare som erbjudits att deltaga i studien ej valt att göra så. Svaren på utvärderingsformulären (Bilaga 7) som skickats till rekryterande personal tyder på att en stor del av det låga deltagandet kan förklaras av att många av kvinnorna inkommit till Aurora sent i graviditeten och då exkluderats från deltagande i studien. I utformningen av studien gjordes ansträngningar redan från början för att möjliggöra deltagande i studien så sent som möjligt i graviditeten. En avvägning var dock nödvändig mellan att möjliggöra deltagande och att kunna fullfölja en självhjälpsbehandling med för- och eftermätning innan förlossning. Personalen på Auroramottagningen uppmuntrades även att rekrytera potentiella deltagare via telefon i de fall där väntetider försenade kvinnans första samtal hos Aurora och därmed rekrytering till studien.

56 KBT vid förlossningsrädsla [56] Det framkom även att det, hos ett fåtal barnmorskor på en av Auroramottagningarna, funnits en upplevelse av motsättning mellan mottagningens arbete och att förmedla en självhjälpsterapi samt en missuppfattning hos en barnmorska kring exklusionskriterier. Upplevelsen av motsättning och missuppfattningen kan ha påverkat antalet rekryteringsförsök och inkluderade kvinnor. Uppskattningsvis har ett trettiotal personer på fyra olika orter varit involverade i rekryteringsarbetet vilket kan öka risken för att missförstånd uppstår. Informationen till den enskilda rekryterande personalen har i allt väsentligt varit skriftligt och ansträngningar har gjorts att utforma denna kortfattad och tydlig. Fyra Auroramottagningar deltog i rekryteringsarbetet och dessa hade ett beräknat sammanlagt rekryteringsunderlag på ca 150 kvinnor under rekryteringsperioden (Falun 145 st/år, Karlstad 160st/år, Karlskoga 30st/år, Örebro 120st/år). Totalt tilldelades 44 potentiella deltagare skriftlig information kring studien och en tredjedel (15 st) av dessa har senare anmält sig till studien. Detta tillsammans med den rekryterande personalens upplevelser tyder på att det finns ett intresse för självhjälpsbehandling hos denna grupp av kvinnor. Det är dock möjligt att fler kvinnor har informerats muntligen men tackat nej till skriftlig information. Sammantaget verkar huvudorsaken till det låga deltagarantalet vara att en stor andel av kvinnorna exkluderats från studien på grund av att de varit för långt gångna i sin graviditet. Intern validitet Intern validitet innebär huruvida de slutsatser man drar från en studie är hållbara och att alternativa slutsatser har uteslutits (Svartdal, 2001). Den aktuella studiens interna validitet är låg vad gäller slutsatser kring självhjälpsbehandlingens effekter. Detta främst då antalet deltagare var få vilket gör att egenskaper och omständigheter hos de enskilda deltagarna påverkar gruppens resultat i stor utsträckning. Studien designades för att dessa skillnader skulle försvinna på

57 KBT vid förlossningsrädsla [57] gruppnivå genom randomisering av deltagarna, men då deltagarantalet blev litet fick inte randomiseringen önskad effekt. De slutsatser som kan dras från de samband som redovisas mellan katastroftankar, undvikande och förlossningsrädsla försvåras av att det skulle kunna finnas, för författarna okända, tredje variabler. Vid en närmare granskning av de korrelationer som redovisas kan noteras att sambandet mellan W-DEQ-A och PCSf var mycket stark vilket aktualiserar frågan om de båda instrumenten mäter samma sak. De båda skalorna innehåller påståenden i form av förväntningar kring hur det kommer att bli under förlossningen. Det skulle kunna argumenteras att W-DEQ-A inte mäter emotionella komponenter av fenomenet förlossningsrädsla utan endast kognitiva sådana i form förväntningar kring förlossningen. Man kan därmed ifrågasätta begreppsvaliditeten hos W-DEQ- A. Tidigare validering har dock visat att W-DEQ-A är ett användbart instrument för att diagnostisera fenomenet förlossningsrädsla hos gravida kvinnor (Zar, 2001). Dessutom kompletteras W-DEQ-A med kompletterande frågor som efterfrågar emotionella upplevelser kopplat till den kommande förlossningen. Dessa kompletterande frågor uppvisade kring oro och fruktan ett starkt respektive medelstarkt samband med W-DEQ-A. I studien används i högsta möjliga mån standardiserade och utprovade mått. De kompletterades dock med egna frågor. Inga oklarheter vad gäller dessa frågor framkom vid pilottestningen av formulären. I studien används PCSf som ett mått på katastroftankar kring förlossningssmärta. Detta mått har i sitt grundutförande (PCS) tidigare används för att mäta katastroftankar kring smärta generellt. I en tidigare studie har dock PCSf använts för att mäta katastroftankar kring förlossningssmärta och måttets reliabilitet var då god (Flink & Mroczek, 2006). Även i föreliggande studie uppvisade PCSf en god reliabilitet.

58 KBT vid förlossningsrädsla [58] Samtliga av de undersökta variablerna har mätts i form av självskattningar. Detta kan göra att resultaten påverkas av hur deltagarna uppfattar frågorna, deltagarnas stämningsläge vid ifyllandet samt av deltagarnas vilja att framstå i god dager. I denna studie har dock syftet varit att undersöka kvinnornas subjektiva upplevelser vilket motiverar användningen av självskattningar. Med tanke på det låga antalet deltagare som inkommit till studien kan det hävdas att studien borde ha genomförts som en så kallad single case studie. Detta alternativ har dock inte funnits lämpligt då deltagarna under studiens gång närmar sig sin förlossning och graden av förlossningsrädsla och dess utveckling kan därför inte antas vara konstant. En baslinjemätning fyller därför inte sin funktion så som referenspunkt för deltagarens utveckling och det skulle ha blivit mycket svårt att dra några slutsatser om behandlingens effekter. Extern validitet Extern validitet handlar om huruvida resultaten av en studie kan generaliseras till andra situationer, personer och omständigheter än de för studien gällande (Barker, Pistrang, & Elliot, 2002). Den externa validiteten påverkas av det låga deltagarantalet, av att kvinnorna är rekryterade från speciella Auroraenheter dit man själv måste söka eller dit man kommer via remiss, samt av att kvinnor exkluderades från studien utifrån deras begränsningar i svenska språket samt syn- eller hörselnedsättningar. Detta gör det svårt att veta om resultaten och sambanden är representativa för hela populationen förlossningsrädda gravida kvinnor. Kvinnorna rekryterades från fyra län, där både stad och landsbygd finns representerad, vilket stärker den externa validiteten.

59 KBT vid förlossningsrädsla [59] Framtida forskning Fler studier skulle behövas för att utvärdera självhjälpsbehandlingen vid förlossningsrädsla. Då rekryteringen inte fungerade som planerat kan denna studie inte göra en rättvis och pålitlig utvärdering. För att rekryteringen ska kunna ske tidigare i förlossningen kan man, i framtida studier, använda sig av andra medium för rekrytering. En kontakt med kvinnorna via deras ordinarie mödrahälsovård eller via annonsering skulle kunna möjliggöra rekrytering tidigare i graviditeten. Vid rekrytering via annons kan det även tänkas att kvinnans motivation är högre då hon på ett tydligare sätt gör ett eget val att söka till en psykologisk behandling. En kvinna som aktivt söker till en psykologisk behandling torde också uppfatta en sådan behandling som trovärdig i högre grad jämfört med kvinnor som i första hand sökt sig till den sedvanliga vården. Ytterligare ett förslag är att utvärdera behandlingen i en annan form så som fullt ut terapeutförmedlad individuell behandling eller gruppbehandling. Förlossningsrädda gravida kvinnor har i en tidigare studie angett att de tycker att det är hjälpsamt att träffa andra kvinnor som är förlossningsrädda (Saisto et al., 2006). Eventuella förbättringar av behandlingen kan även inkludera mer terapeutkontakt och en annan distribution av behandlingen så som internetterapi där behandlingen skulle kunna lämnas ut till kvinnorna kontingent allteftersom de slutför tidigare behandlingsdelar. Vid utforskningen av data visade det sig att medelstarka korrelationer fanns mellan katastroftankar kring förlossningssmärta och undvikande i form av vilja till kejsarsnitt. Med anledning av detta, och då W-DEQ-A korrelerar mycket starkt med PCSf, skulle det vara intressant att med ett större deltagarantal utföra en partiell korrelation mellan W-DEQ-A och vilja till kejsarsnitt där man kontrollerar för PCSf. Det är möjligt att PCSf kan förklara en stor del av

60 KBT vid förlossningsrädsla [60] samvariationen mellan W-DEQ-A och undvikande. Ytterligare analyser skulle kunna ge vidare insikter om fenomenet förlossningsrädsla och sambandet mellan katastroftankar och undvikande. Slutsatser De kvinnor som sökte sig till Auroramottagningarna och anmälde sitt deltagande i studien hade en hög grad av förlossningsrädsla, katastroftankar kring förlossningssmärta och upplevde ångest. Det var även förhållandevis många av de som fick skriftlig information om studien som tackade ja till att deltaga i studien. Det tyder på att förlossningsrädda kvinnor är en grupp som är i stort behov av, och vill ha, hjälp. Förlossningsrädda gravida kvinnor framstår som en svårbehandlad grupp. Detta då både självhjälpsbehandlingen och Auroramottagningarnas insatser misslyckades med att åstadkomma några större förändringar vad gäller förlossningsrädsla, katastroftankar kring förlossningssmärta och ångest mellan studiens för- och eftermätning samt då många av kvinnorna söker hjälp sent i sin graviditet. Utifrån denna studie kan man inte uttala sig om huruvida kognitiv beteendeterapi i självhjälpsformat är en effektiv behandling vid förlossningsrädsla. Sambanden mellan förlossningsrädsla och katastroftankar kring förlossningssmärta samt vilja till kejsarsnitt tyder dock på att självhjälpsbehandlingen fokuserar på viktiga aspekter av fenomenet förlossningsrädsla. Den aktuella studien har bidragit med en ökad förståelse kring svårigheter vid behandlingen av förlossningsrädda kvinnor samt ny kunskap kring fenomenet förlossningsrädsla.

61 KBT vid förlossningsrädsla [61] Referenser Alehagen, S., Wijma, B., & Wijma, K. (2006). Fear of childbirth before, during and after childbirth. Acta Obstetricia et Gynecologica, 85, American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistic manual of mental disorders IV-TR (4 th ed. Text revision). Washington: American Psychiatric Association. Andersson, G. (2007). Samtalbehandlingar med god evidens. Hämtad den 15 maj 2009, från AC6C3D14181C/8861/Bilaga_underlag.pdf Andersson, G., Cuijpers, P., Carlbring, P., & Lindefors, N. (2007). Effects of Internet-delivered cognitive behaviour therapy for anxiety and mood disorders. Review Series: Psychiatry, 9, Andersson, L., Sundström-Poromaa, I., Bixo, M., Wulff, M., Bondestam, K., & Åström, M. (2003). Point prevalence of psychiatric disorders during the second trimester of pregnancy: A population-based study. American Journal Obstetrics and Gynecology,189, Barker, C., Pistrang, N., & Elliot, R. (2002). Research methods in clinical psychology. An introduction for students and practitioners. Chichester, Storbritanien: John Wiley & Sons. Bjelland, I., Dahl, A.A., Tangen Haug, T., & Neckelmann, D. (2002). The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale An updated literature review. Journal of Psychosomatic Research, 52, Björklund, U. (2004). Inledning. I NO. Sjöberg (Red.), Förlossningsrädsla (s. 7-14). Hämtad den 3 februari 2009, från Eriksson, C., Westman, G.., & Hamberg, K. (2006). Content of childbirth-related fear in Swedish women and men- analysis of an open-ended question. Journal of Midwifery and Women s Health, 51, Fairbrother, N., & Woody, S. (2007). Fear of childbirth and obstetrical events as predictors of postnatal symptoms of depression and post-traumatic stress disorder. Journal of Psychosomatic Obstetrics and gynecology, 28, Field, A. (2005). Discovering statistics using SPSS. (2 nd ed). London: SAGE Publications Ltd. Flink, I. & Mroczek, M. (2006). Förlossning Hemska tanke! Om katastroftankar kring smärta hos förstföderskor. Examensuppsats, Institutionen för beteende-, social- och rättsvetenskap, Örebro universitet.

62 KBT vid förlossningsrädsla [62] Flink, I.K., Mroczek, M.Z., Sullivan, M.J.L., & Linton, S.L. (2009). Pain in childbirth and postpartum recovery The role of catastrophizing. European Journal of Pain, 13, Geissbueler, V., & Eberhard, J. (2002). Fear of childbirth during pregnancy: A study of more than 8000 pregnant women. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 23, Glynn, L.M., Dunkel Schetter, C., Hobel, C.J., & Sandman, C.A. (2008). Pattern of perceived stress and anxiety in pregnancy predicts preterm birth. Health Psychology, 27, Herrmann, C. (1997). International experiences with the hospital anxiety and depression scale a review of validation data and clinical results. Journal of Psychosomatic Research, 42, Hofberg, K., & Brockington, I. (2000). Tokophobia: an unreasoning dread of childbirth. A series of 26 cases. The British Journal of Psychiatry, 176, Issakidis, C., & Andrews, G. (2004) Pretreatment attrition and dropout in an outpatient clinic for anxiety disoders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109, Kazdin, A.E. (2003). Research design in clinical psychology. Boston: Allyn & Bacon. Knight, R.G., & Thirkettle, J.A. (1987) The relationship between expectations of pregnancy and birth, and transient depression in the immediate post-partum period. Journal of Psychosomatic Research, 31, Kåver, A. (2006). KBT i utveckling: En introduktion till kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Natur och Kultur. Lambert, M.J., & Ogles, B.M. (2004). The efficacy and effectivness of psychotherapy. In Lambert, M.J. (Eds.), Bergin and Garfields handbook of psychotherapy and behavior change (5:th ed., chap 5, pp ). New York: John Wiley and Sons. Larsson, B.P.M., Kaldo, V., & Broberg, A.G. (2009). Similarities and Differences Between Practitioners of Psychotherapy in Sweden: A Comparison of Attitudes Between Psychodynamic, Cognitive, Cognitive Behavioral, and Integrative Therapists. Journal of Psychotherapy Integration, 19, Lavender, T., Hofmeyr, GJ., Neilson, JP., Kingdon, C., & Gyte, GML. (2006). Caesarean section for non-medical reasons at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art.No.: CD DOI: / CD pub2 Levin, J.S. (1991). The factor structure of the pregnancy anxiety scale. Journal of Health and Social Behavior, 32,

63 KBT vid förlossningsrädsla [63] Lisspers, J., Nygren, A., & Söderman, E. (1997). Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD): some psychometric data for a Swedish sample. Acta Psychiatrica Scandinavica, 96, Lundgren, I. (2002). Releasing and relieving encounters- experiences of pregnancy and childbirth. Comprehensive Summeries of Uppsala Dissertations from Faculty of Medicine Lundh, LG., & Eriksson, B. (1994). Psykoterapins skolbildningar. Lund: Studentlitteratur. Mains, J.A., & Scogin, F.R. (2003). The effectiveness of self-administered treatments: A practice-friendly review of the research. Journal of Clinical Psychology. Mehl-Madrona, L.E. (2004). Hypnosis to facilitate uncomplicated birth. American Journal of Clinical Hypnosis, 46, Melender, HL. (2002a). Experiences of fears associated with pregnancy and childbirth: A study of 329 pregnant women. Birth, 29, Melender, HL. (2002b). Fears and coping strategies associated with pregnancy and childbirth in Finland. Journal of Midwifery & Women s Health, 47, Nerum, H., Halvorsen, L., Sorlie, T., & Oian, P. (2006). Maternal request for cesarean section due to fear of birth: Can it be changed through crisis-oriented counseling? Birth, 33, Newman, M.G., Erickson, T., Przeworski, A., & Dzus, E. (2003). Self-help and minimal-contact therapies for anxiety disorders: Is human contact necessary for therapeutic efficacy? Journal of Clinical Psychology, 56, Johnson, R., & Slade, P. (2002). Does fear of childbirth during pregnancy predict emergency caesarean section? British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 109, Robertson, E., Grace, S., Wallington, T., & Stewart, D.E. (2004). General Hospital Psychiatry, 26, Rofé, Y., Blittner, M., & Lewin, I. (1993). Emotional experiences during the three trimesters of pregnancy. Journal of Clinical Psychology, 49, Roth, A., & Fonagy, P. (2005). What works for whom? (2 nd ed.). New York: Guilford Press. Rouhe, H., Salmela-Aro, K., Halmesmäki, E., & Saisto, T. (2009). Fear of childbirth according to parity, gestational age and obstetric history. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 116,

64 KBT vid förlossningsrädsla [64] Ryding, EL. (2004). Psykoterapi vid förlossningsrädsla. I NO. Sjöberg (Red.), Förlossningsrädsla (s ). Hämtad den 3 februari 2009, från Ryding, EL. (1993). Investigation of 33 women who demanded a cesarean section for personal reasons. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavia, 72, Ryding, EL., Persson, Å., Onell, C., & Kvist, L. (2003). An evaluation of midwives' counseling of pregnant women in fear of childbirth. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica, 82, Ryding, EL., & Sundell, G. (2004). Definitioner och diagnostik. I NO. Sjöberg (Red.), Förlossningsrädsla (s. 7-14). Hämtad den 3 februari 2009, från Ryding, EL., Wijma, B., Wijma, K., & Rydhström, H. (1998). Fear of childbirth during pregnancy may increase the risk of emergency cesarean section. Acta Obstetrical Gynecologia Scandinavica, 77, Ryding, EL., Wirfelt, E., Wängborg, IB., Sjögren, B., Edman G. (2007). Personality and fear of childbirth. Acta Obstetrician et Gynecologica, 86, Saisto, T. (2003). Fear of childbirth: A neglected dilemma. Acta Obstetrica et Gynecologia Scandinavica, 82, Saisto, T., Kaaja, R., Ylikorkala, O., & Halmesmäki, E. (2001). Reduced pain tolerance during and after pregnancy in women suffering from fear of labor. Pain, 93, Saisto, T., Salmela-Aro, K., Nurmi, JE., & Halmesmäki, E. (2001a). Psychosocial characteristics of women and their partners fearing vaginal childbirth. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 108, Saisto, T., Salmela-Aro, K., Nurmi, JE., & Halmesmäki, E. (2001b). Psychosocial predictors of disappointment with delivery and puerperal depression. Acta Obstetrica et Gynecologia Scandinavica, 80, Saisto, T., Salmera-Aro, K., Nurmi, JE., Könönen, T., & Halmesmäki, E. (2001). A randomized controlled trial of intervention in fear of childbirth. Obstetrics and Gynecology, 98, Saisto, T., Toivanen, R., Salmera-Aro, K., & Halmesmäki, E. (2006). Therapeutic group psychoeducation and relaxation in treating fear of childbirth. Acta Obstetricia et Gynecologica, 85, Saisto, T., Ylikorkala, O., & Halmesmäki, E. (1999). Factors associated with fear of delivery in second pregnancies. Obstetrics and Gynecology, 94,

65 KBT vid förlossningsrädsla [65] Sjögren, B. (1997). Reasons for anxiety about childbirth in 100 pregnant women. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 18, Sjögren, B. (1998). Fear of childbirth and psychosomatic support- a follow up of 72 women. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica, 77, Sjögren, B., & Thomassen, P. (1997). Obstetric outcome in 100 women with severe anxiety over childbirth. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica, 76, Spence, S.H. (1998). Cognitive-behavior therapy in the management of upper extremity cumulative trauma disorder. Journal of Occupational Rehabilitation, 8, Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2007). Datorbaserad kognitiv beteendeterapi vid ångestsyndrom eller depression (SBU; Alert-rapport nr ). Hämtad den 3 februari 2009, från _beteendeterapi_angestsyndrom_depression_ pdf Sullivan, M.J.L., Bishop, S.R., & Pivik, J. (1995). The Pain Catastrophizing Scale: Development and Validation. Psychological Assessment, 7, Sundel, M., & Sundel, S. (2005). Behavior change in the human services - behavioral and cognitive principles and applications. Thousand Oaks, USA: Sage Publications. Svartdal, F. (2001). Psykologins forskningsmetoder. En introduktion. Stockholm: Liber AB. Söderquist, J., Wijma, K., & Wijma, B. (2004). Traumatic stress in late pregnancy. Journal of anxiety disorders, 18, Söderquist, J., Wijma, K., & Wijma, B. (2006). The longitudinal course of post-traumatic stress after childbirth. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 27, Vieten, C., & Astin, J. (2008). Effects of a mindfulness-based intervention during pregnancy on prenatal stress and mood: results of a pilot study. Archives of Women s Mental Health, 11, Waldenström, U., Hildingsson, I., & Ryding, EL. (2006). Antenatal fear of childbirth and its association with subsequent caesarean section and experience of childbirth. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 113, Werner, A. (2004). Auroraverksamheten. I NO. Sjöberg (Red.), Förlossningsrädsla (s ). Hämtad den 3 februari 2009, från Wierzbicki, M., & Pekarik, G. (1993). A meta-analysis of psychotherapy dropout. Professional Psychology: Research and Practice, 24,

66 KBT vid förlossningsrädsla [66] Wijma, K. (2003). Why focus on 'fear of childbirth'?. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 24, Wijma, K., Ryding, EL., & Wijma, B. (2002). Predicting psychological well-being after emergency caesarean section: A preliminary study. Journal of reproductive and infant psychology, 20, Wijma, K., & Wijma, B. (1992).Changes in anxiety during pregnancy and after delivery. I K. Wijma & B. von Schultz (Red.), Reproductive life. Advances in research in psychosomatic obstetrics and gynaecology (s ). Casterton Hall: The Parthenon Publishing Group. Wijma, K., & Wijma, B. & Zar, M. (1998). Psychometric aspects of the W-DEQ; a new questionnaire for the measurement of fear of childbirth. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 19, Wiklund, I., Edman, G.., Ryding, EL., & Andolf, E. (2008). Expectation and experiences of childbirth in primiparae with caesarean section. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 115, Villar, J., Carroli, G., Zavaleta, N., Donner, A, Wojdyla, & Faundes, A., et al. (2007). Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with individual risks and benefits associated with caesarean delivery: Multicentre prospective study. Hämtad den 16 maj 2009, från Zar, M. (2001). Diagnostic aspects of fear of childbirth. Doktorsavhandling, Filosofiska fakulteten, Linköpings Universitet, Linköping. Zar, M., Wijma, K., Wijma, B. (2002). Relations between anxiety disorders and fear of childbirth during late pregnancy. Clinical Psychology and Psychotherapy, 9, Zar, M., Wijma, K., & Wijma, B. (2001). Pre- and postpartum fear of childbirth in nulliparous and parous women. Scandinavian Journal of Behaviour Therapy, 30, Öst, LG., Stridh, BM., & Wolf, M. (1998). A clinical study of spider phobia: prediction of outcome after self-help and therapist-directed treatments. Behaviour Research and Therapy, 36,

67 Bilaga 1: Förmätning KBT vid förlossningsrädsla [67]

68 KBT vid förlossningsrädsla [68]

69 KBT vid förlossningsrädsla [69]

70 Bilaga 2: Eftermätning KBT vid förlossningsrädsla [70]

71 KBT vid förlossningsrädsla [71]

72 KBT vid förlossningsrädsla [72]

73 Bilaga 3: Information till deltagare KBT vid förlossningsrädsla [73]

74 KBT vid förlossningsrädsla [74]

75 Bilaga 4: Instruktion till rekryterande personal KBT vid förlossningsrädsla [75]

76 KBT vid förlossningsrädsla [76]