Iakttaga - Ifrågasätta - Informera

Transkript

1 Detta material är framförallt tänkt att kunna användas i samband med utbildning av övrig vårdpersonal inom kommunal vård- och omsorg. Materialet innehåller en översiktlig information kring hur läkemedel fungerar och vad man kan behöva tänka på när man ger läkemedel. Informationen är uppdelad i en allmän del och en del som i grova drag beskriver läkemedelsbehandlingen vid ett antal vanliga sjukdomstillstånd. Bildspelet kan dels användas som stöd i en utbildning eller läsas direkt tillsammans med anteckningssidorna. Bilderna är ursprungligen framtaget av Nordvästra läkemedelskommittén i Västra Götaland och har bland annat används av LÄR-UT-projektet i Sjuhärad. Terapigrupp Äldre och läkemedel i VGR har sedan dess tagit över ansvaret och kommer fortsätta att uppdatera materialet. Terapigruppen hoppas att Iakttaga - ifrågasätta - informera kommer att användas för att öka medvetenheten om äldres läkemedelsanvändning. Iakttaga, ifrågasätta, informera Du som arbeta närmast vårdtagaren har en mycket viktig roll läkemedelsbehandlingen. Dina iakttagelser är därför mycket viktiga och måste tas till vara. Den som arbetar nära vårdtagaren i vardagen fungerar som en länk mellan vårdtagaren och förskrivare eller apotek. Iaktta Det är mycket viktigt att iakttaga effekter och förändringar i samband med läkemedelsordinationer och det gäller både nyinsättning och dosändriningar. Ifrågasätta Behöver patienten medicinen om vårdtagaren vägrar, inte vill eller inte kan ta den? Om medicinen måste krossas, läggas under osten eller annat trixande, kan det finnas alternativa läkemedel eller beredningsformer. Man skall även tänka på att alla symptom som en vårdatagare har inte alltid kräver läkemedelsbehandling. En god omvårdnad kan vara långt mer effektiv än något sömnmedel. Informera Dina iakttagelser är mycket viktiga och ska absolut vidarebefodras till ansvarig sjuksköterska. Kom ihåg 3 i: iakttaga! - ifrågasätta! - informera! 1

2 Läkemedel Enligt läkemedelslagen är definitionen på ett läkemedel bland annat att det rör sig om en vara som har för avsikt att förebygga eller behandla sjukdom eller symptom på sjukdom. Har en producent sådana påståenden kring en produkt måste den godkännas som ett läkemedel. Läkemedel godkänns och registreras av Läkemedelsverket. Verket ställer då en rad krav på läkemedlet. Tillverkaren måste bl a visa att medlet har effekt och att biverkningarna inte är för svåra i förhållande till den avsedda effekten. Läkemedelsverket kontrollerar även att tillverkningen sker på ett korrekt sätt. Växtbaserade läkemedel/naturläkemedel Dessa preparat är precis som vanliga läkemedel godkända av Läkemedelsverket men behöver inte uppfylla lika hårda krav när det gäller effekt och biverkningar. Preparaten får endast användas för vissa åkommor som är lämpade för egenvård tillskillnad för vanliga läkemedel som får användas vid alla sjukdomar. De flesta av dessa läkemedel har en traditionell användning med lång betryggande erfarenhet och har sitt ursprung i växt- eller djurriket. Vid normal användning anses de vara säkra att använda. Kombinationen av andra läkemedel, växtbaserade läkemedel/naturläkemedel eller kosttillskott kan vara olämplig. Vid osäkerhet tveka inte att fråga. 2

3 Det finns många läkemedel i det receptfria sortimentet som innehåller samma substanser som de receptbelagda. Dessa kan ha helt andra namn vilket ökar risken för dubbelmedicinering. Synonymlista och REKlista som finns hos sjuksköterskan och kan vara till god hjälp. Även om det inte är samma substans kan det vara läkemedel i samma farmakologiska grupp och därför olämpligt att kombinera, t ex receptfritt Ipren och receptbelagt Naproxen. Kosttillskott och vitamintabletter kan t ex innehålla järn och skall inte okritiskt kombineras med andra läkemedel. Generellt gäller det att ta reda på om kombinationer av receptfria och receptbelagda läkemedel är lämpliga. Växtbaserade läkemedel och naturmedel kan vara olämpliga att kombinera med andra läkedmedel. Exempelvis kan johannesört (i innehållsförteckningen Hypericum perforatum) kan ge oönskade effekter när de kombineras med flera viktiga läkemedel t ex Waran, med minskad effekt som följd. Generellt gäller det att ta reda på om växtbaserade läkemedel/naturläkemedel kan kombineras med läkemedel. Vid osäkerhet rådfråga din sjuksköterska eller apotekspersonal 3

4 Vid användning av läkemedel kan man efter hand upptäcka andra användningsområden än vad som var tänkt från början. Därför är det inte ovanligt att ett läkemedels användningsområde vidgas efter hand då man får mer kunskap om ett läkemedel. I vissa fall blir de nya användningsområdena dominerande. Vissa smärttillstånd utgår från skador eller störningar i nervsystemet vilka normalt lindras dåligt av traditionella värkmediciner. Det har visat sig att läkemedel som har sin verkan i det centrala nervsystemet ibland kan ge lindring. På grund av detta används läkemedel som ursprungligen togs fram behandling av epilepsi och depression vid dessa smärttillstånd Neurontin/Gabapentin är ett exempel på ett läkemedel som idag oftare används vid nervsmärta än vid ursprungsindikationen epilepsi. Läser man om läkemedlet är det dock klassificerat som ett antiepileptiskt läkemedel. 4

5 För att ett läkemedel skall ge effekt måste det i allmänhet först tas upp i blodet för att med detta föras till det ställe i kroppen dör det ska verka. Ett snabbt sätt att få effekt är att ge läkemedlet direkt i blodet (parenteralt) genom injektion eller infusion. Genom att ge en injektion kan man styra läkemedelt mer noggrant och vissa läkemedel går heller inte att ge på annat sätt som t ex insulin som bryts ner i magen. Det allra vanligaste sättet att tillför läkemedel är via munnen (peroralt). Läkemedelssubstanserna tas då upp i blodet från magtarmkanalen. På samma sätt som kroppen tar upp föda. Stolpiller och mikrolavemang tillförs via ändtarmen (rektalt) varifrån läkemedlet verkar lokalt eller tas upp i blodet via tarmen. Vid illamående kan det vara betydligt lättare att ta ett läkemedel mot illamående som stolpiller än tablett. Effekten blir densamma efter som läkemedlet i bägge fallen förs med blodet till kräkcentrum i hjärnan där kräkningsmekanismerna regleras. Genom inandning tillförs t ex narkosmedel som från lungorna tas upp i blodet och förs till hjärnan. Inhalationsläkemedel vid astma eller KOL verkar lokalt i lungorna. Läkemedel som stryks på huden, t ex salvor och lösningar, har oftast endast en lokal effekt. Vissa substanser (t ex östrogen, nikotin, smärtplåster) transporteras genom huden och tas upp i blodet och kan därigenom påverka olika delar av kroppen. 5

6 Krossa eller dela inte en tablett utan att först tagit reda på om det går att göra. Har tabletter en skåra kan den vanligen delas. Broschyren Sväljes hela innehåller information om de tabletter som kan delas eller krossas. Det går även att läsa om det finns några särskilda förhållningsregler. Broschyren finns att ladda ner på Brustabletter har fördelar vid sväljsvårigheter samt kan eventuellt ha ett snabbare upptag. De kan dock vara opraktiska eftersom brustabletter ej går att lägga i dosett eller dospåsar. Depåtabletter som t ex Tramadol Retard kan aldrig krossas. Retard betyder långtidsverkande. Vid krossning och i bland delning förloras denna effekt och mängden läkemedel blir för hög under kortare tid vilket kan leda till biverkningar som annars inte skulle uppkommit. Vissa depåtabletter kan delas utan att effekten påverkas medan andra måste sväljas hela. Krossa och dela aldrig utan att först tagit reda på om det går! Finns det tabletter i dospåsen som inte kan krossas och därigenom gör det svårt för vårdtagaren att ta läkemedlet, ifrågasätt då om dessa ska bytas ut eller kanske över huvud taget inte längre behövs. 6

7 Tuggtabletter används av vissa läkemedel, t ex kalk, för att underlätta intaget. Antacida såsom Link eller Novalucol kan lindra vid tillfälliga besvär av halsbränna. Genom att dessa är tuggtabletter ger de en snabbare/bättre effekt. Sugtabletter används framförallt när man vill ha en lokal effekt i munnen. Dessa skall inte sväljas hela utan långsamt lösas upp i munnen. Xerodent mot muntorrhet är ett exempel på ett sådant läkemedel. Resoribletter är en tablett som man låter smälta under tungan och där läkemedlet tas upp genom munslemhinnan. Exempel är Nitromex som ges vid kärlkramp. Sväljer man tabletten får man ingen effekt av läkemedlet. Ett bättre alternativ kan vara att ge Nitrolingual/Glytrin spray. Sprayen har längre hållbarhet och därmed säkrare effekt när den tillfälligtvis används. Sprayen är också ett bättre alternativ vid muntorrhet då en resoriblett kräver att det finns saliv. Smälttabletter liknar resoribletter genom att de smälter i munnen. Det underlättar intaget då man inte behöver samtidig tillförsel av vatten. Tabletterna är ofta frystorkade och kan vara väldigt sköra och kan gå sönder under hanteringen. Enterotabletter. Entero står för tarm och en enterotablett är utformad så att den inte löses upp i den sura miljön i magsäcken utan först i tarmen. Detta för att skydda magen eller läkemedlet mot den sura miljön som finns i magsäcken. En enterotablett skall aldrig delas eller krossas. 7

8 Kapslar fungerar i stort sett på samma sätt som tabletter. Dessa bör vanligen sväljas hela. Vid sväljsvårigheter kan ibland kapseln tömmas ut och sväljas ner med riklig mängd vatten. Var dock noggrann att hela dosen kommer med. Kontrollera om delning är möjligt innan du delar kapseln. Exempel på risker med att dela en kapsel kan vara att de smakar illa som tex gabapentin eller Heminevrin eller att det finns risk för dammexposition för kapslar innehållande cytostatika. Sväljes hela - broschyren med förklaringar finns hos din sjuksköterska. Depåkapslar är kapslar som är utformade för att ge en jämn frisättning under en längre tid. Vissa depåkaplsar kan öppnas och tömmas så länge innehållet inte krossas eller tuggas. Enterokaplsar är precis som enterotabletter utformade för att inte lösas upp i magsäcken. Exempel är omeprazolkapslar som endast får effekt om den upplöses i tarmen. Innehållet i kapseln får inte krossas eftersom effekten då förstörs av den sura magsaften. 8

9 Klysma 1. Ligg ner på sidan med benen lätt böjda. 2. Smörj eventuellt lite salva på behållarens pip och för in hela pipen i ändtarmen 3. Tryck ihop plastbehållaren tills du känner att den är tom. 4. Dra ut pipen med plastbehållaren ihoptryckt (annars kan du dra tillbaka medicinen in i behållaren). I den hoptryckta plastbehållaren finns alltid en mindre mängd kvar. Behållaren är överfylld och patienten har fått den på förpackningen angivna mängden. 5. Ligg kvar några minuter så att medicinen inte rinner ut. Suppositorier - Suppar eller Stolpiller 1. Ta av aluminium- eller plasthöljet runt suppositorien. 2. Doppa suppen hastigt i ljummet vatten så går det lättare att föra in. 3. För in suppen (använd handskar) med den raka ändan först. Den runda ändan sluter då tätt an mot ändtarmsmynningen. Vid hemorrojder kan du pröva om det är enklare med den runda änden först. 4. Lättast går det att föra in suppositorien liggande på sidan. 9

10 Det finns en skillnad i hur kräm respektive salva är uppbyggd. Den största skillnaden mellan kräm och salva ligger dock i konsistensen. Salvor är huvudsakligen feta och tröga medan krämer är lösa (innehåller alltid vatten) och ofta lätta att tvätta av. Salvor som är fetare kan i vissa fall vara effektivare än krämer som ofta är lättare att använda då de inte kladdar lika mycket. Finns även feta krämer som innehåller mycket fett och lite vatten. Dessa är mer lika salvor i sin konsistens. Plåster fästs på huden och frisätter läkemedlet under en längre tid. Vissa typer av smärtplåster frisätter läkemedel under 72 timmar. När man applicerar plåstret kan det vara bra att värma plåstret i handen så att det lättare fäster på huden. När man byter plåster skall man komma ihåg att plocka bort det gamla som annars fortsätter att frisätta läkemedel under en längre tid. Genom att variera stället man sätter plåstret kan man minska risken för hudirritation. 10

11 Ögondroppar används så här: 1. Tvätta händerna. 2. Luta huvudet kraftigt bakåt eller ligg ner. 3. Håll droppflaskan rakt över och tätt intill ögat. 4. Blicken riktas uppåt och det undre ögonlocket dras ner. 5. Tryck lätt på flaskan och pressa ut en droppe i taget. Undvik att röra vid ögat eller ögonfransarna med flaskan. Risk att bakterier sprids in i flaskan. 6. Slut ögat och blunda i någon minut. Undvik att droppa kalla droppar direkt i ögat då detta kan uppfattas som smärtsamt. Kontrollera om dropparna kan förvaras i rumstemperatur. Ögondroppar har alltid en begränsad hållbarhet efter att flaskan öppnats. Anteckna därför alltid brytningsdatum på flaskan/tuben och ta reda på hur länge förpackningen kan användas. Om man råkar missa indroppningen helt eller delvis kan man omedelbart indroppa en droppe till. Endast en droppe ryms i ögat så det är naturligt att en viss mängd rinner utanför. Vid svårigheter att att pricka rätt med ögondropparna finns speciella droppstöd. Dessa finns för både flaskor och engångspipetter. Dessa går att beställa via apoteket. Om ögondroppar av olika sorter ska droppas i samma öga ska man vänta 5 minuter mellan de olika sorterna. Då finns det plats för nästa droppe. Läkemedel mot torra ögon skall vanligtvis appliceras sist. 11

12 Alla läkemedel har en begränsad hållbarhet som står på förpackningen. Det är därför viktigt att läsa på förpackningen vad som gäller för det enskilda läkemedlet. Att använda ett läkemedel efter dess utgångsdatum medför sällan (men inte aldrig!) någon risk, däremot kan effekten bli sämre eller utebli helt. En hög temperatur där läkemedlet förvaras kan påverka hållbarheten för läkemedel negativt. Ta därför reda på hur läkemedlet skall förvaras. Tänk på att vissa utrymmen kan vara varmare än rummet i övrigt, t ex ovanför spisen eller dylikt. Många läkemedel är fuktkänsliga och bör därför inte förvaras i fuktiga utrymmen såsom badrum eller kylskåp. Läkemedel innehållande pulver, som astmainhalatorer, ska inte förvaras i i kylskåp. Pulvret blir då en fuktig klump som ej kan inhaleras. Andra exempel på fuktkänsliga läkemedel är brustabletter. Dessa skall därför alltid förvaras i orginalförpackningen. Vissa läkemedel kan även vara känsliga för ljus och skall då förvaras mörkt eller helst i sin orginalförpackning. Vill man använda dosett finns det ogenomskinliga insatser att beställa som skyddar innehållet från ljus. 12

13 För att minska risken att tabletter och kapslar fastnar är det viktigt att dessa intas med en riklig mängd dryck. Det är även viktigt att sitta eller stå upp när medicinen intas. Fastnar läkemedlet i matstrupen kan det i värsta fall skada matstrupen eller fördröja effekten då läkemedlet inte tas upp i den takt man förväntar sig. Tar man en sömntablett kan effekten i värsta fall komma dagen efter. För att underlätta för t ex äldre som har det svårt att svälja kan man ta läkemedlet med en trögflytande vätska istället för vatten. Exempel kan vara filmjölk eller nyponsoppa. Känsliga passager där tabletten/kapseln kan fastna: baktill i svalget, vid ingången till matstrupen där stora kroppspulsådern från hjärtat korsar matstrupen där luftstrupen delar sig till höger och vänster lunga bakom hjärtat, speciellt om det är förstorat där matstrupen passerar mellangärdet, vid ingången till magsäcken 13

14 Vissa läkemedel skall tas tillsammans med föda för att undvika biverkningar eller försämrad effekt. För andra läkemedel kan det vara precis tvärtom. Det är sjuksköterskans uppgift att ge information kring avvikande tidpunkt för medicinintag i förhållande till den rutin som normalt används. Att ta läkemedel tillsammans med måltid kan även vara lämpligt ur en praktisk synvinkel för att komma ihåg att ta sin medicin. Detta är extra viktigt för de som sköter sin medicinering själv. Detta får även vägas mot att medicintag skall fördelas jämt över dygnet för att få bäst effekt. På ett boende kan det istället vara mer lämpligt att ta medicinen i lugn och ro före eller efter måltiden. Exempel på läkemedel som skall tas med måltid för att minska magbiverkningar är t ex Metformin och Doxyferm. 14

15 När effekten av flera läkemedel givna samtidigt inte blir densamma som när läkemedlen givits var för sig, kallas detta en interaktion mellan läkemedlen. När två läkemedels påverkar varandra, interagerar, kan det antingen leda till att effekten av medicineringen minskar eller upphör helt och hållet, eller förstärks och kanske ger biverkningar. Observera att även receptfria läkemedel, naturläkemedel och kosttillskott kan interagera med de läkemedel som en patient fått på recept. Därför är det viktigt att den som fått i uppgift att hantera en patients läkemedel kommer ihåg att fråga om patienten tar några receptfria läkemedel eller naturläkemedel. 15

16 Vanligtvis kan ett läkemedels effekt härledas till mängden tillfört läkemedel. Ju mer läkemedel som tas upp i kroppen desto större effekt får läkemedlet. För att ge en optimal effekt bör läkemedlet upp nå en viss koncentration i kroppen. För att få någon effekt alls måste koncentrationen nå en viss undre gräns. Når koncentrationen en viss övre gräns får flertalet individer biverkningar utan att effekten blir bättre. Vissa kan dock känna av biverkningar även vid normaldos. Det innebär att man strävar efter att hamna mellan den lägre gränsen för att få effekt och den övre för att undvika onödiga biverkningar. Därför är det viktigt att man fördelar läkemedelsintaget över dygnet. Då ger man läkemedlet förutsättningar att ge effekt och minimera antalet biverkningar. Vid dosering 3 gånger dagligen är det lämpligt att t ex medicinen tas klockan 8, 14 och

17 Biverkningar innebär en oönskad effekt av ett läkemedel. När man godkänner ett läkemedel bedömer man bland annat nyttan i förhållandet till de oönskade effekterna, biverkningarna. För ett läkemedel som används vid en livshotande sjukdom tolererar man fler och allvarligare biverkningar än för ett läkemedel som används vid en lindring sjukdom. En del lindriga biverkningar kan vara övergående medan andra kan vara såpass besvärliga att man behöver avbryta behandlingen. Var därför uppmärksam på biverkningar vid nyinsättning eller dosjustering av läkemedel. Biverkningar skall alltid rapporteras till sköterska och/eller förskrivare. 17

18 Yrsel är en förhållandevis vanlig biverkan för vissa läkemedels grupper. Exempel på sådana är blodtrycksmediciner, medel mot depressioner mfl. Dessa är speciellt vanligt vid uppresning från liggande till stående. För att undvika detta kan man sitta en stund på sängkanten. Andra typer av yrsel: -Sjukdom. Blodtrycksfall kan drabba patienter som behandlas för högt blodtryck. Hjärtsjukdom kan ge sig till känna med yrsel som främsta symptom. Andra exempel är t ex Menieres sjukdom (vätskeansamling i innerörat). -Rotatorisk yrsel brukar härröra från balansorganen. -Inaktivitetsyrsel eller ensamhetsyrsel, ofta hos äldre människor, beror på att rör på sig för lite. Denna yrsel kan vara mycket svår. Ett bra botemedel är dagliga promenader. -Spänningsyrsel upplevs som en ostadighets- och gungningskänsla speciellt i stressade situationer. Ofta förekommer denna yrsel i kombination med panik- och svimmningskänsla. Spända och ömma muskler i nacken är vanligt. 18

19 Muntorrhet är en vanlig biverkan som kan orsakas av många olika läkemedel, en del i större omfattning än andra. Till läkemedel med uttalad effekt på salivkörtlarnas funktion hör vissa antihistaminer, vätskedrivande, antidepressiva och neuroleptika. Man har även visat ett samband mellan antalet mediciner och nedsatt salivsekretion - ju flera preparat som kan påverka salivproduktionen desto sämre salivsekretion. Det är viktigt att den behandlande läkaren ger information om vilka läkemedel som ger muntorrhet som biverkning. Obehandlad muntorrhet kan leda till: karies och tandlossning svårigheter att tala, svälja och tugga obehaglig smak dålig andedräkt sköra slemhinnor, sveda i munnen svårigheter att använda tandprotes infektioner i munnen försämrad livskvalitet 19

20 Drabbas man av muntorrhet som beror på läkemedel kan man dels plocka bort läkemedlet om det inte är nödvändigt eller i vissa fall byta till ett annat läkemedel. Finns inte den möjligheten skall patienten erbjudas symptomlindrande behandling. Även om patienten upplever muntorrheten besvärligast i början av behandlingen är salivproduktionen påverkad så länge läkemedlet används. Det är därför viktigt att fortsätta med symptomlindrande behandling. Symptomen kan lindras salivstimulerande medel, saliversättningsmedel och i svåra fall kan smörjande medel som t ex rapsolja. Tandvårdspersonal hjälper gärna till med råd och behandling. 20

21 Definition enligt Inera Dosreceptet är en recepthandling som levereras med dospåsarna från dosapoteket Dosreceptet jämställs med andra recept och är inte en fullständig ordinationshandling. Slutexpedierade läkemedel, t ex läkemedel som ges vid behov, visas i tre månader efter sista expeditionen. Det innebär att ordinationen därefter inte finns med trots att den fortfarande är aktuell. Dosreceptet levereras automatiskt tillsammans med läkemedlen, kräver inget aktivt val av förskrivaren, eller den person som ansvarar för delning och administration av dosläkemedlen. Dosreceptet bör ses som en följesedel, inte som en ordinationshandling. 21

22 Definition enligt Inera Dosreceptet är en recepthandling som levereras med dospåsarna från dosapoteket Dosreceptet jämställs med andra recept och är inte en fullständig ordinationshandling. Slutexpedierade läkemedel, t ex läkemedel som ges vid behov, visas i tre månader efter sista expeditionen. Det innebär att ordinationen därefter inte finns med trots att den fortfarande är aktuell. Dosreceptet levereras automatiskt tillsammans med läkemedlen, kräver inget aktivt val av förskrivaren, eller den person som ansvarar för delning och administration av dosläkemedlen. Dosreceptet bör ses som en följesedel, inte som en ordinationshandling. 22

23 Definition enligt Inera Ordinationshandlingen ger en tydlig utskrift över patientens ordinationer. Används som underlag för utdelning av läkemedel och som underlag för signeringslista. Dokumentet innehåller patientens aktuella förskrivningar och uppdateras omgående. Även gällande ordinationer som är färdigexpedierade framgår. Handlingen är ett nytt utskriftsalternativ i Pascal som kräver ett aktivt val av förskrivaren, eller den peson som ansvarar för delning och administration av läkemedel. 23

24 Definition enligt Inera Ordinationshandlingen ger en tydlig utskrift över patientens ordinationer. Används som underlag för utdelning av läkemedel och som underlag för signeringslista. Dokumentet innehåller patientens aktuella förskrivningar och uppdateras omgående. Även gällande ordinationer som är färdigexpedierade framgår. Handlingen är ett nytt utskriftsalternativ i Pascal som kräver ett aktivt val av förskrivaren, eller den peson som ansvarar för delning och administration av läkemedel. 24

25 Astma är en inflammatorisk sjukdom i luftvägarna som kan leda till återkommande episoder av andnöd, pipande andning och hosta. Basbehandling är inhalationsteroider (kortison) med tillägg av luftrörsvidgande behandling vid behov eller stadigvarande. En del inhalatorer innehåller en kombination av inhalationssteroid och luftrörsvidgande. Det förenklar för patienten som kan ta färre antal inhalationer. Vanliga läkemedel är: Inhalationssteroider: Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer, Pulmicort Turbuhaler, Flutide Diskus mfl. Efter inahalation kan det vara lämpligt att skölja munnen med vatten för att minska risken för svampinfektion i munhålan Luftrörsvidgande kortverkande: (ska alltid finnas tillgänglig för akut behov): Bricanyl, Ventoline, Airomir, Ventilastin Novolizer, Buventol Easyhaler mfl. Luftrörsvidgande långverkande: Formatris Novolizer, Oxis Turbuhaler, Serevent Diskus. Kombination av steroid och långverkande luftrörsvidgande: Seretide Diskus, Symbicort Turbuhaler, Innovair, Flutiform mfl. En viktig orsak till bristande effekt är att patienten inte inhalerar på rätt sätt. Kontakta astmasköterskan om inte medicinen hjälper. Om inte patienten får sig läkemedlet kan en ytterligare instruktion vara nödvändig och det finns även hjälpmedel eller andra inhalatorer att pröva. Diagnosen kan även behöva omprövas då det kan röra sig om KOL. I utbildningssyfte kan det vara bra att ha tillgång till Placeboinhalatorer som man kan öva med utan att riskera att få i sig läkemedel. Dessa kan beställas från tillverkaren och kostar inget. Tveka inte att fråga om du är osäker på hur inhalatorn fungerar. Felaktig inhalationsteknik är en av de vanligaste orsakerna till behandlingsmisslyckanden. Tecken på att astman försämras är om mer luftrörsvidgande medicin behövs och/eller om den patienten vaknar på natten. Hos patienter som har en optimal lungfunktion och som varit symptomfria under flera månader bör man ta ställning till att trappa ner behandlingen. 25

26 KOL har ett smygande förlopp med astmaliknande symptom som hosta och andningssvårigheter. Skillnaden mellan de olika sjukdomarna är dock att en KOL-patient står inför en konstant försämring, medan en astmatiker har besvärsfria perioder. Den KOL-drabbade kan aldrig få tillbaka den lungkapacitet som har gått förlorad. Deremot hejdas sjukdomens förlopp hos den som slutar att röka. Rökstopp är den absolut viktigaste behandlingen! Inga läkemedel som används vid KOL påverkar sjukdomsförlopp och prognos. De har enbart en symptomlindrande effekt. Vid behandling med Spiriva ges inte Atrovent samtidigt då de verkar på likartat sätt. Spiriva har fördelen att ges en gång om dagen vilket kan underlätta vid kontinuerlig behandling. Lindras inte symptomen av Spiriva kan långverkande luftrörsvidgande såsom Oxis och Serevent prövas som alternativ eller i kombination. Vid medelsvår till svår KOL kan inhalationssterioder ha en plats i behandlingen. De har då visat sig att minska antalet försämringsperioder. Steroiderna ges vanligvis i kombination med luftrörsvidgande läkemedel såsom Symbicort eller Serevent. Inhalatorerna som används vid behandling ser olika ut vilket gör det extra viktigt att man kan hantera inhalatorn på rätt sätt. Tveka inte att fråga om du är osäker på hur inhalatorn fungerar då dessa kan vara omständigare att använda än de som används vid Astma. 26

27 Cellerna i kroppen behöver glukos för att de skall fullgöra sina funktioner. De kolhydrater som vi får i oss via födan bryts så småningom ned till glukos. Blodsockerhalten är därför som högst strax efter en måltid. För att glukos skall komma in i cellerna behövs hormonet insulin. Insulin produceras i bukspottskörteln i en speciell typ celler som kallas betaceller. I samband med måltider ökar insulinproduktionen för att mer glukos ska strömma in i cellerna och blodsockret hållas på en normal nivå. Vid typ-1 diabetes förstörs betaceller som produceras insulin. Följden blir brist på insulin och en så småningom helt upphävd insulinproduktion. Det medför att glukos får svårt att komma in i cellerna och att en alltför stor del av sockret stannar i blodbanan. Blodsockerhalten stiger - framförallt i samband med måltiderna - och en del av sockret utsöndras i urinen. Typ 1-diabetes ger ofta kraftiga symptom (hos yngre människor). Vanligen sker insjuknandet under loppet av några veckor. Typiska symptom är stora urinmängder, ökad törst, trötthet och viktnedgång. De stora urinmängderna samt törst beror på att socker utsöndras genom njurarna och drar med sig vatten från kroppen. 27

28 Vid typ 2-diabetes har bukspottskörteln fortfarande kvar förmågan att producera insulin, men det råder relativ insulinbrist som medför att blodsockret stiger. Insulinbristen kan delvis bero på att betacellerna producerar för lite insulin. Men den kan också bero på att kroppens vävnader har nedsatt känslighet för insulin och därför kräver mer insulin än bukspottskörteln kan producera. Typ-2 diabetes brukar räknas till en av våra livsstilssjukdomar där t ex övervikt och fetma är en del av orsaken bakom sjukdomen. Typ-2 diabetes brukar inte ge lika uttalade symptom som typ-1 diabetes och symptomen brukar också utvecklas mer smygande under en längre tid. Förutom ökad törst och större urinmängder kan diffus trötthet och torrhet i munnen vara de första symptomen. Sjukdomen kan även debutera med klåda i underlivet och urinvägsinfektioner - den sockerhaltiga urinen gör att olika bakterier lättare kan föröka sig. 28

29 Högt blodsocker beror på för lite insulin. Orsak kan vara infektion eller felaktig kost. Diabeteskoma utvecklas långsamt. Åtgärder: Ta kontakt med ansvarig sjuksköterska! Om blodsockermätare finns och du har delegering på provtagning ta ett blodsocker. Om sjuksköterskan dröjer och du inte vet blodsockerhalten, ge druvsocker, honung eller vanligt socker (2-3 bitar). Notera om tröttheten avtar. Det är inte fel att ge socker då det ibland kan vara svårt att skilja på lågt och högt blodsocker. Lågt blodsocker kan bero på för mycket insulin eller tabletter. Insulinkänning utvecklas snabbt. För lite mat eller för mycket motion kan vara orsaker till lågt blodsocker. Åtgärder: Ge inte medicin innan du kontaktat sjuksköterska Blodsocker enligt ovan Om sjuksköterska dröjer ge druvsocker. Mjölk och smörgås om symptomen förvärras. Honung på tandköttet om patienten inte kan samarbeta. Lågt blodsocker hos tablettbehandlad diabetiker kan vara svårbehandlat. Inläggning kan bli aktuellt. 29

30 Vid högt blodtryck är målet att få ett blodtryck som ligger under 140/90 mm Hg. Vid diabetes är måblodtrycket något mindre, 140/80 mm Hg. Ofta måste man använda flera preparat i kombination för att kunna ha möjlighet att nå målblodtrycket. De preparat som räknas som förstahandmedlen är vätskedrivande såsom Esidrex, ACE-hämmare såsom enalapril, ARB såsom losartan och kandersartan och kalciumblockerare som amlodipin och felodipin. Andra preparat som kan användas men som inte alltid är förstahandsmedel är t ex betablockerare som t ex metoprolol och atenolol. 30

31 Om hjärtmuskeln av någon anledning är svag orkar den inte pumpa runt blodet tillräckligt effektivt. Kroppen gör vad den kan för att sätta fart med olika stresshormoner, men till slut uppkommer symptom på hjärtsvikt. Typiska symptom vid hjärtsvikt är andfåddhet och trötthet. Ankelödem och bukspänning uppkommer ofta. Är ödem det enda fyndet bör andra mekanismer än hjärtsvikt uteslutas. Nattlig andfåddhet kan vara ett tecken på svår svikt. Denna innebär att patienten väcks av andfåddhet efter att ha legat några timmar. Andfåddheten kan brytas genom att patienten sitter eller står upp en stund. Läkemedelsbehandling - se även aktuell REKlista ACE-hämmare som t ex enalapril och/eller ARB som t ex kandersartan förbättrar hjärtats arbetsförmåga. Om ACE-hämmare ger upphov till biverkningar såsom hosta kan ARB användas. Diuretika t ex furosemid minskar ödem som drabbar patienterna. har ingen effekt på sjukdomen i sig. Behandling med betablockerare såsom bisoprolol har visat sig gynnsamt då de motverkar stresshormonpåverkan. Andra läkemedel som ibland används som tilläggsbehandling är spironolakton, digoxin. 31

32 Vissa av de läkemedel som används vid hjärtsvikt har typiska biverkningar. Dessa biverkningar kan naturligtvis även uppträda när läkemedlen används vid andra sjukdomstillstånd. ACE-hämmare såsom enalapril och ramipril kan ibland ge upphov till torrhosta. Upptäcker ni detta kan ett byte till ARB som t ex kandersartan underlätta. Hosta kan även vara ett tecken på en otillräckligt behandlad hjärtsvikt. 32

33 Instabil kärlkramp betyder nytillkommen kärlkramp eller försämring av tidigare stabil kärlkramp som nu kommer vid lättare ansträngning eller till och med vid vila. Detta är ett allvarligt tillstånd som kan vara en begynnande hjärtinfarkt och det är därför viktigt att snabbt tillkalla hjälp. Informera direkt och/eller ring efter ambulans. 33

34 I begreppet stabil angina pectoris ligger att symptombilden inte förändras på något påtagligt sätt. Basbehandling vid angina pectoris är kortverkande nitroglycerin. Vanlig ordination är 1-2 doser vid behov. Fråga efter maximal dygnsdos om den inte finns utskriven! Nitroglycerin kan vara att föredra jämfört med tabletter. Hållbarheten för tabletter är mycket osäker och kan leda till onödiga sjukhusbesök på grund av overksamma tabletter. Släpper inte smärtan eller om den förvärras efter minuter kan det vara en hjärtinfarkt under utveckling. Vid förebyggande behandling är basen betablockeraren metoprolol som ger effekt under hela dygnet. Vid otillräcklig symptomlindring kan långverkande nitrat (isosorbidmononitrat) alternativt kalciumhämmare (amlodipin) läggas till. Långverkande nitrater ger endast effekt under halva dygnet och får inte ges under hela dagen. Genom intervaller med låga mängder i kroppen, vanligtvis nattetid, minskar risken för toleransutveckling (sämre/utebliven effekt). En viktig differentialdiagnos är retning av surt maginnehåll i nedre delen av magsäcken. Detta kan utlösas av t ex en hopsjunken sittställning eller i liggande. 34

35 För att insjukna i bältros förutsätter det att man har haft vattkoppor. Vilande virus i nervganglier kan aktiveras vid t ex nedsatt immunförsvar. Sjukdomen riskerar att få ett allvarligare förlopp hos äldre. Efter 70 års ålder beräknas upp till 50% utveckla postherpatisk neuralgi, dvs smärta som kvarstår 3 månader eller mer efter insjuknandet. Därför bör alla som är över 50 år och där det inte gått mer än ett par dagar sedan den första blåsan visade sig, bör behandlas med läkemedel som hindrar viruset att föröka sig. Valaciklovir är förstahandsmedlet som tas 3 gånger dagligen i 7 dagar. I det akut blåsbildande skedet kan smärtbehandling, t ex paracetamol, vara av värde. Smärta efter att utslaget läkts kan behandlas med EMLA i några dagar. För mer information se REKlistan. Utsätt inte gravida och äldre för vattkoppor. Har man haft vattkoppor är dock immuniteten livslång. Personer som inte haft vattkoppor kan få denna sjukdom efter kontakt med en bältrospatient. 35

36 Klåda är en besvärande hudirritation som man reflexmässigt försöker lindra genom att klia och riva sig. Klåda kan ha många orsaker och är mycket vanligt hos äldre människor utan att man finner någon direkt orsak. Vid generell klåda utan hudförändrningar kan det ibland tillkomma rivmärken och sår. Patienten tror att rivmärken är orsaken. En torr hud som hör ålderdomen till anses vara förklaringen. Nässelutslag (urticaria) ger klåda och rodnande eller ljua upphöjda kvadlar i huden. Utlösande faktorer kan vara födoämnen, färgämnen, konserveringsmedel, läkemedel och infektioner. Urtikaria som varar mer än 6 veckor kallas kronisk. Långvarig behandling medicinering med icketröttande antihistaminer i högre dos än normalt krävs i många fall. Vid svårare njursvikt kan symptom på uremi tillstöta och de första är vanligtvis trötthet, anorexi och klåda. Skabb ger svår klåda speciellt mellan fingrarna. Smittar genom nära kroppskontakt hud mot hud. Pemfigoid ses ofta hos äldre, kan börja med klåda och senare tillkommer blåsor. Klara vätskefyllda blåsor, ofta på rodnande hudområden. Sjukdomen är ofta långdragen, några månader till flera år. Kortisontabletter är vanligaste behandlingen vars syfte är att kontrollera klådan och minska blåsbildningen till en acceptabel nivå. 36

37 Använd dusch- eller badolja istället för tvål. Tvättkräm kan vara ett alternativ till tvål. Var alltid sparsam med all tvål, tvål är uttorkande. Grundläggande vid behandling av klåda är mjukgörande medel. Regelbunden behandling i förebyggande syfte 1-2 gånger per dag är viktigt. Klådstillande medel såsom antihistaminer hjälper bra vid nässelutslag men hjälper sämre vid generell klåda. Atarax rekommenderas inte. Atarax har antikolinerga egenskaper och äldre riskerar att drabbas av förvirring. Atarax är liksom övriga antihistaminer långverkande med dosering en gång om dagen. Atarax och Tavegyl ger risk för trötthet dagtid, iakkta därför patienten noga. Vid användning av antihistaminer i tablettform sätt utsättningsdatum om några veckor redan vid insättning och värdera effekten. Att klia gör klådan värre. Nyp, smek eller klappa istället. 37

38 Symptom på UVI är akut sveda, täta trängningar och frekventa toalettbesök. Hos äldre kan dock symptomen vara diffusa och inte alltid typisk och därför kan det vara svårare att ställa diagnos. Nytillkommen inkontinens och ovilja att gå på toaletten kan hos äldre vara tecken på UVI. Hos äldre är det vanligt att urinen innehåller bakterier utan att ge några symptom. Detta är något vanligare hos kvinnor än hos män. Det är därför viktigt att inte testa urinen med urinsticka eller urinodling om inte det finns några tydliga symptom. Det kan då leda till många onödiga antibiotikabehandlingar. Symptom som trötthet, oro, nedsatt aptit, illaluktande urin, mörk urin eller andra ospecifikasymptom utan samtidiga specifika symptom på UVI saknar koppling till UVI. Urinodling eller urinsticka skall inte användas. 38

39 39

40 Lagom mängd dryck per dygn är 1,5-2 liter. Vid hjärtsvikt dock högst 1-1,5 liter. Miljöombyte kan ge tillfälliga besvär, men iaktta behovet av långvarig behandling med laxermedel. Undersökningar har även visat att det är en stor skillnad i användning av laxermedel mellan eget boende och särskilt boende, där laxermedelsförbrukningen är betydligt högre. Det är viktigt att man ifrågasätter rutinerna runt andvändning av laxermedel. En promenad kan göra underverk för tarmfunktionen. 40

41 REKlistan rekommenderar: Tillfällig förstoppning: Resulax är förstahandsmedel Långvarig förstoppning: Laktulos är förstahandsmedel. Vid gasbesvär kan Inolaxol prövas i försiktig dosering. Svår förstoppning: Makrogolpreparat, t ex Forlax Förstoppning av morfinpreparat: Förebyggande behandling med natriumpikosulfat (Cilaxoral) eller makrogol (t ex Forlax). I vissa fall kan dessa kombineras. 41

42 Vid dyspepsi, dvs diffusa smärtor i övre delen av buken utan samtidiga sura uppstötningar, är inte behandling med syrahämmande läkemedel såsom omeprazol lämpligt. Finns en risk att fastna i långtidsbehandling utan tydlig effekt av läkemedlet. Behandling med omeprazol skall alltid utvärderas med utsättningsförsök. Vid utsättningsförsök är det viktigt att långsamt trappa ut behandlingen för att undvika att symptomen återkommer. Detta är en känd effekt av läkemedlet 42

43 Psykiska symptom: Bedöms vanligen på grundval av intervjuer med patienter och anhöriga. Exempel på dessa symptom är ångest, nedstämdhet, hallucinationer och vanföreställningar. Typiska vanföreställningar är att man har blivit bestulen, hemmet är inte det egna hemmet, den anhörige är någon annan person samt vanföreställningar om övergivenhet och otrohet. Vid måttlig demens är synhallucinationer den vanligaste typen av hallucinationer. Beteendeförändringar som kan observeras hos patienten är fysisk aggressivitet, irrirabilitet, rastlöshet, skrikande, agitation, vandrande, samlande mm. 43

44 Oro är ett vanligt tillstånd hos äldre som kan yttra sig på många olika sätt. Symptomen är inte lätta att förstå sig på. Brist på mental stimulans ger lätt ångest och depression. Ensamhet, nedsatt hörsel och syn kan skapa isolering och leda till oro/ångest. Ångest kan även vara en del av en depression. Abstinens kan förutom ångest visa sig som darrighet och hjärtklappning och i svårare fall konfusionella symptom. Långverkande bensodiazepiner som t ex Stesolid, Rohypnol och Iktorvil kan ge svåra abstinenssymptom som förvirring med svår oro. Det kan dröja två veckor eller mer innan symptomen visar sig. 44

45 Det är viktigt att utesluta somatisk sjukdom, särskilt urinvägsinfektion och/eller behandling med olämpliga läkemedel. Omvårdnadsåtgärder kan vara väldigt effektivt för att minska oro/ångest. En god kontinuitet i personalgruppen samt god kännedom om patientens levnadshistoria är en stor fördel. 45

46 Bensodiazepiner såsom Oxascand och Sobril skall endast vid tillfällig ångest eller för att få en snabb effekt i väntan på långsamt insättande läkemedel såsom sertralin. Behandling med bensodiazepiner ökar risken för att utveckla beroende vilket gör det väldigt svårt att avsluta behandlingen. Läkemedlen ger besvärliga biverkningar såsom dagtrötthet, muskelsvaghet som leder till ökad fallrisk. Vid kortvarig oro/ångest bör Atarax undvikas till äldre på grund av att de är känsliga för dess biverkningar. 46

47 Observera att synhallucinationer är vanligt förekommande vid konfusion (förvirring). Andra vanliga symptom vid konfusion är paranoida vanföreställningar, vanföreställningar, vandrande, sömnstörningar, irritabilitet och även aggresivitet. Symptomen börjar plötsligt och brukar fluktuera. Heminevrin används i vissa fall vid förvirring. Skall endast användas vid korttidsanvändning då tillvänjning sker. Vid behandling med Heminevrin kan kraftiga blodtrycksfall förekomma. Vanliga orsaker till konfusion är bl a olämpliga läkemedel. Vanliga läkemedel som kan orsaka konfusion är t ex Propavan, Atarax, Tramadol, Madopark, medel vid inkontinens såsom Detrusitol. Andra orsaker till konfusion kan vara förlust av nära anhörig, förflyttning i samband med sjukhusvård eller stökig miljö.. 47

48 Hos omkring 80% av dementa som blir agiterade och aggressiva kan man hitta en utlösande orsak i omgivningen. Uteslut somatiska orsaker. Beteenden hos vårdtagaren som kan förvärra symptomen är t ex irritation, ilska, maktkamp med patienten, krav som överstiger patientens förmåga eller upprepat frågande för att få patienten att minnas. Undvik uppbrottsstämning när personalens arbetspass avslutas. 48

49 Beteendemässiga symptom vid demens förekommer och kan vara besvärliga att handskas med. Exempel på sådana symptom är vandringsbeteende, ropbeteende, plocka med saker eller upprepa vissa beteenden gång på gång. Det kan vara svårt att stoppa vandraren och det är inte alltid nödvändigt. Kan vara nyttigt om man beaktar säkerhetsaspekterna. Bra skor är viktigt och då de gör av med mer energi är det viktigt att vårdtagaren får i sig tillräckligt med kalorier. Ropbeteenden är ibland svårt att komma till rätta med och det är därför viktigt att förstå vad de bakomliggande är. Det kan t ex vara smärta, ångest, rädsla eller någon form av protest. Om tillståndet bedöms som vara orsakat av en underliggande ångest eller psykotiska symptom kan behandling av dessa övervägas. Smärta skall alltid tas på allvar och behandlas. 49

50 Antipsykotika (neuroleptika) som t ex risperidon skall endast användas vid den akuta fasen i en mycket låg dos under en kort tid. Detta på grund av att man sett en ökad dödlighet vid behandling med dessa läkemedel. Utsättningsförsök bör alltid genomföras efter en tids behandling. 50

51 Vid akatisi känner patienten myrkrypningar i muskulaturen, främst i benen som avtar vid rörelse. Utarmat känsloliv benäms ofta som emotionell avtrubbning. 51

52 Demens är ett samlingsbegrepp för olika sjukdomar där hjärnans högre funktioner sviktar. För att sätta in rätt vård och behandling är det viktigt att man tar reda på vilken typ av demens vårdtagaren har. Utredning och kontinuerlig uppföljning är därför oerhört viktigt i demensvården. Alzheimers är den vanligaste demensformen och utvecklas gradvis och ger symptom såsom minnesnedsättning, språkstörning mfl. Läkemedel kan hjälpa till viss del vid Alzheimers sjukdom och blanddemens med en Alzheimerkomponent. Vid andra demensformer är läkemedel till ingen nytta och patienter med Lewybodydemens är extra känsliga för antipsykotiska läkemedel, vilka bör undvikas. 52

53 Ålder är den viktigaste enskilda orsaken till demenssjukdom. Det faktum att medellivslängden ökar, gör att individer med demenssjukdom beräknas öka kraftigt. Finns ett flertal studier som visar att det finns ärftliga faktorer bakom att drabbas av Alzheimers sjukdom. Utöver detta kan även miljöfaktorer spela en viss roll i utvecklandet av sjukdomarn. Dock är det inte helt klart vilka av dessa som har stor betydelse. Behövs mer studier för att klarlägga sambanden. 53

54 Donepezil, galantamin och rivastigmin verkar alla på likartat sätt och används vid mild till måttlig Alzheimers sjukdom. Ebixa har en annan verkningsmekanism och kan användas vid måttlig till svår Alzheimers. 54

55 Uppföljning av läkemedelsbehandlingen sker lämpligen efter 1-3 månader då man tar ställning till effekt och eventuell dosökning. Intellektuell förmåga (kognitiva funktioner) innefattar bl a minne, uppmärksamhet, uppfattningsförmåga, tänkande, förståelse, språklig och spatial förmåga, insikt, planering och praktisk förmåga. Utvärdering av behandlingseffekter avseende kognitiv funktion med t ex MMSE-SR bör ske efter 6-12 månaders behandling och därefter vanligen på årlig basis. Funktionell förmåga försämras hos alla Alzheimerpatienter, börjar ofta med svårigheter att hantera telefon och läkemedelsintag. När sjukdomen försämras drabbas basala förmågor som att äta och klä på sig. Funktionen att t ex kamma sig upplevs ofta som viktigare av patient och anhörig än den intellektuella förmågan. 55

56 Det bör alltid finnas en behandlingsplan vid Alzheimers sjukdom. Det är viktigt att planen innehåller uppgifter om vem som har huvudansvaret för behandlingen och vem som ansvarar för uppföljningen. När behandlingen påbörjas skall patient och anhöriga informeras om vad man kan förvänta sig för effekter och att läkemedel sätts ut om inte någon god effekt erhålls. Observera att en oförändrad funktion räknas som något positivt. Information om upplevd effekt inhämtas från omvårdnadspersonal, anhöriga och patienten själv. Utvärderingen kan kompletteras med skattningsverktyg såsom MMT och klocktest. Mellan tummen och pekfingret blir en tredjedel blir förbättrade, en tredjedel blir oförändrade/stabiliserade och en tredjedel försämras. Medicinändring bör om möjligt inte ske samtidigt med andra plötsliga eller omfattande psykosociala förändringar. Detta kan försvåra bedömningen. Efter utsättning bör en kontroll genomföras 3-4 veckor efter utsättning. Vid påtaglig försämring bör preparatet återinsättas inom 3-6 veckor. Detta för att återfå samma effekt som innan utsättning. Beslut om utsättning bör om möjligt ske i samråd med närstående. Behandlingen bör avslutas vid uppenbart bristande effekt, intolerans eller vid interaktion med annan nödvändig medicinering. Vid dålig följsamhet eller om uppföljningsmöjligheter saknas bör också behandlingen avbrytas. 56

57 Vid sömnproblem har icke-farmakologisk behandling visat sig ha bäst dokumenterad effekt och utgör grunden i behandlingen. Observera att sömnbehovet är individuellt och kan påverkas flera saker såsom ålder, stress, störd dygnsrytm och dålig sömnhygien. Väljer man att pröva läkemedel skall dessa alltid kombineras med icke-farmakologiska åtgärder. Behandlingstiden skall vara kortvarig (högst 4 veckor) och helst inte kontinuerlig. Vid längre tids användning försämras effekten. Zopiklon är rekommenderat i första hand pga att risken för dagtrötthet är lägre än för andra sömnmedel som därför är olämpliga till äldre. En känd biverkan av zopiklon är metallsmak i munnen som kan förvärras av samtidigt mjölkintag. 57

58 Sömnbehovet är individuellt och i genomsnitt anger kvinnor att de behöver sova 7,5-8,5 timmar per natt, vilket är något längre för män. Det nattliga sömnbehovet påverkas även negativt av sömnperioder dagtid och bristande fysisk aktivitet. Undvik gärna stimulerande drycker såsom kaffe och te. Dock finns det äldre som snarare kräver kaffe sent för att sova. 58