poliovaccinet en framgångssaga

Transkript

1 Vanligaste diagnoserna i Stockholm nya rön DSM-5 fokuserar på kultur och kontext kommentar Aktivare vård angelägen vid spontana intracerebrala hematom originalstudie Läkartidningen.se nr 43 44/2013 organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 nr oktober 2013 vol kultur Svenska poliovaccinet en framgångssaga

2 BET RELEVANS.NET När kunde du senast föreslå Något Nytt för dina oab-patienter? Ny verkningsmekanism 1,2 effekt på alla grundläggande oab-symtom 1,2 Muntorrhet på placebonivå 1,2 Den första ß 3 -agonisten mot överaktiv blåsa. Referenser: 1. Khullar et al. European Urology 63;(2013): Nitti et al. J Urol 2013;189: Betmiga 25 mg och 50 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Rekommenderas inte för användning hos patienter med terminal njursjukdom. Dosreduktion till 25 mg rekommenderas för patienter med gravt nedsatt njurfunktion. Rekommenderas inte för användning hos patienter med gravt nedsatt njurfunktion som samtidigt får kraftiga CYP3A-hämmare. Rekommenderas inte för användning hos patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion eller patienter med måttligt nedsatt leverfunktion som samtidigt får kraftiga CYP3A-hämmare. Hos patienter med mild till måttligt nedsatt njurfunktion eller lätt nedsatt leverfunktion som samtidigt får kraftiga CY- P3A-hämmare rekommenderas en dos om 25 mg dagligen. Rekommenderas inte för användning till patienter med svår okontrollerad hypertoni. Mirabegrons effekt hos patienter med en känd anamnes på QT-förlängning, eller som tar läkemedel kända för att förlänga QT-intervallet, är inte känd och försiktighet bör iakttas vid administrering till dessa patienter. Interaktioner: Mirabegron är en måttlig CYP2D6-hämmare och en svag CYP3A4-hämmare. Aktiviteten hos CYP2D6 återfås inom 15 dagar efter utsättning av mirabegron. Försiktighet rekommenderas endast vid samtidig administering med läkemedel med smalt terapeutiskt intervall och signifikant metabolism via CYP2D6, t.ex. tioridazin, typ 1C antiarytmika och tricykliska antidepressiva. Mirabegron är en svag hämmare av P-gp och vid samtidig administering av digoxin bör den lägsta dosen förskrivas initialt och serumkoncentrationen monitoreras. Möjlig hämning av mirabegron på P-gp bör övervägas när mirabegron kombineras med känsliga P-gp-substrat, t.ex. dabigatran. Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Innehavare av godkännande för försäljning: Astellas Pharma Europe B.V, Nederländerna. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, Malmö. Texten är senast uppdaterad och baserad på produktresumé daterad För ytterligare information, se Astellas Pharma AB Box Malmö Telefon Fax info.se@astellas.com

3 innehåll nr oktober 2013 reflexion Vetenskap och beprövad erfarenhet»st-arbetet visade mig att man inom allmänmedicin både kan och bör kombinera riktlinjer och individualiserad vård.«förespråkare för ett vetenskapligt strukturerat arbetssätt hävdar att 80 procent av våra vårdåtgärder går att standardisera med vårdprogram. Representanter för den beprövade erfarenheten menar att det relativistiska synsättet är det vanliga och att multisjuklighet ger interaktioner mellan olika vårdrutiner. Peter Berggren, läkare i Storuman, tittar in i akutrummet på Tärnaby sjukstuga. I Storuman satsar man på att bli världsledande på telemedicin. aktuellt Sidan 1910 Foto: Marie Birkl/TT Spänningsfältet mellan vårdprogram och anpassad åtgärd belystes i en ST-uppsats som undersökte hur en vårdcentral följde riktlinjer för antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer [Daniel Fröding, VC Forshaga, pers medd; 2013]. På den aktuella vårdcentralen fanns drygt 250 patienter med flimmer; medelåldern var hög, 78 år, och därmed hade de flesta en riskskattning som motiverade behandling, vilket de flesta också fick. Hos dem som inte behandlades fanns i journaler motiveringar till avsteg hos nästan alla. En handfull individer utan motivering identifierades och följdes upp. reflexion 1903 Vetenskap och beprövad erfarenhet Mikael Hasselgren signerat 1907 Nationella taxan behöver utvecklas Staffan Henriksson lt debatt 1908 Beroende av medicinska opioider: Nya nationella riktlinjer måste tillåta underhållsbehandling Markus Heilig 1909 Apropå! Att mäta patientsäkerhetskulturen Enkätinstrument och handbok omarbetade Marion Lindh klinik och vetenskap kommentar 1916 DSM-5 lägger fokus på kultur och kontext. Intervjuverktyg anpassar psykiatrin till det mångkulturella samhället Sofie Bäärnhielm nya rön 1918 Vanligaste diagnoserna i Stockholms län har räknats fram Per Wendell, Axel C Carlsson Få fastställda riskfaktorer för allvarlig influensasjukdom Ebba Lindqvist 1919 Ingen extra effekt av pentoxifyllin vid alkoholhepatit Anders Hansen I gruppen med behandling sågs också att kvinnor hade en lägre andel adekvat behandling. Här finns sannolikt utrymme för förbättring. ST-arbetet visade mig att man inom allmänmedicin både kan och bör kombinera riktlinjer och individualiserad vård. Det var ett gott exempel på att vi i vårt arbete står på två ben, vetenskap och beprövad erfarenhet, och att jämvikten är viktig för att undvika hälta. Mikael Hasselgren medicinsk redaktör mikael.hasselgren@lakartidningen.se nyheter 1910 Sjukstugan Läkaresällskapets nya ordförande: Mer fokus på ojämlik vård 1914 Läkare åtalad för tjänstefel på grund av patients brott Patientsäkerhet/Ärende Datorspel stärkte kognitiv förmåga hos äldre Anders Hansen Rökare har störst nytta av nyare trombocythämmare Ebba Lindqvist artiklar 1920 Originalstudie Aktivare vård angelägen vid spontana intracerebrala hematom. Akut handläggning i Västerbotten Få vacciner har varit så effektiva och orsakat så få biverkningar som det svenska poliovaccinet. Massvaccineringen i Sverige räddade ett oräknat antal barn från ett liv med bestående handikapp. Sidan 1937 Omslagsbilden: Skyddsympning mot polio i Engelbrekts folkskola. Doktor Arthur Lundholm vaccinerar 8-årige Sven Johannesson, 1/ Foto: IBL Bildbyrå/Karl Sandels samling läkartidningen nr volym

4 innehåll nr oktober 2013 jämfört med internationella riktlinjer Tommy Bergenheim, Eric Lagerström, Mats Andersson 1927 Rapport Referensintervall för barn för vanliga klinisk-kemiska analyser Peter Ridefelt, Mattias Aldrimer, Peo Rödöö, Jan Gustafsson, Frank Niklasson, Dan Hellberg 1931 Översikt Immunsystemet vid ateroskleros. Immunmodulerande eller antiinflammatorisk behandling som har effekt mot ateroskleros och dess komplikationer behövs för att säkerställa hypotesen Johan Frostegård debatt och brev 1935 Efter Smers rapport: Livlig samhällsdebatt om assisterad befruktning Kjell Asplund, Lotta Eriksson, Göran Hermerén 1936 Replik till Bengt Järhult: Flera nyanser av professionalism Marie Wedin kultur 1937 Svenska polio vaccinet en framgångssaga Erik Lycke 1939 Recensioner Nästa nummer kommer ut den 6 november läsarkommentarer I artikeln»jag lär mig något nytt varje dag«(lt 42/2013) har LT:s reporter Miki Agerberg intervjuat psykiatern Jan Wålinder, som har fyllt 82 år och fortfarande träffar patienter flera dagar i veckan. Här följer några läsarkommentarer: Bra Jan! Mycket kul läsning för en som också är pensionär men som jobbar för fullt. Patienter, forskning, undervisning, kan det bli bättre? Vi har fortfarande en hel del att ge, inte minst av erfarenhet. Jag känner stor glädje varje morgon jag får gå till kliniken och träffa patienter och yngre kollegor. Leif Lindström, Uppsala Min svärmor jobbade också trots att hon passerat 82 debatt och brev Livlig samhällsdebatt om assisterad befruktning. Sidan lediga tjänster 1942 platsannonser 1957 meddelanden 1958 information från läkarförbundet endast på webben Fler artiklar på Läkartidningen.se n Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips ta kontakt med redaktionen! Mejla till: tipsa@lakartidningen.se Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer ( Foto: Colourbox och snart är 83. Hon arbetar som geriatriker, vilket torde kunna vara än mer kliniskt betungande än psykiatri! Man kan bara be och hoppas på samma engagemang i professionen när man själv blir äldre.»respekt«! Jan Kövamees, AbbVie Jäv:... hon är ju min svärmor... Åldrandet och arbetet Jag kommer från Indien. Jag vet inte exakt hur gammal jag är. Enligt min skolbok är jag född (sydindisk kalender). Enligt kyrkan i Lund fick jag ändra datum till I Indien slutar man jobba när man dör. Jag beundrar dig. Jag har inte tid att tänka på åldern. Jag vill ha mina skor på när jag dör. Mohamed Abdulla, Olofström Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: Fax: Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare: Jonas Hultkvist Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist Tf medicinsk redaktionschef Michael Wilczek Webbchef Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson Medicinska redaktörer Jon Ahlberg, docent (kirurgi, patientsäkerhet) Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Mikael Hasselgren, med dr (allmänmedicin) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm Produktion Mats Kardell (IT) Bo Svensson (IT) Grafik: Typoform (där inget annat anges) Redaktion Miki Agerberg (reporter) Björn Enström (webbredaktör) Doris Francki (medicinsk redigering) Sara Holfve (AD) Gabor Hont (kultur) Carin Jacobsson (meddelanden) Ewa Knutsson (debatt, medicinsk redigering) Jan Lind (debatt) Michael Lövtrup (reporter) Madeleine Ramberg Sundström (redigering) Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) Marknads- och annonsavdelning Britt-Marie Aronsson (annonskoordinator) Irene Balsam (annonsservice) Håkan Holmén (säljare) Eva Larsson (säljare) Göran Sterner (säljare) Prenumerationsavdelningen Hélène Engström pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Håkan Wittgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: ex ISSN: (pappersutgåva) (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad läkartidningen nr volym 110

5 Arrangörer Karriärkväll för läkare Uppsala Onsdagen den 13 november, kl Rudbecklaboratoriet, Akademiska sjukhuset Jacob Endler Lena Ekelius Anders W Jonsson Välkommen till årets Karriärkväll i Uppsala! Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll. Här får du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar! Preliminärt program Registrering, mingel och mat Inledning Jakob Endler, ST läkare inom anestesi på Södersjukhuset i Stockholm. Jacob kommer bl a att berätta om sina erfarenheter som traumaläkare i Sydafrika Lena Ekelius, väntar på sitt specialistbevis inom allmänmedicin fick hon utmärkelsen Framtidens ledare i läkarkåren. Lena är med i Sacos chefsråd och jobbar på Capio Citykliniken Centrum i Malmö, som kliniker och ledare. Lena har varit ordförande i Sveriges yngre läkares förening, SYLF och delegat i Läkarförbundets centralstyrelse och förhandlingsdelegation Kaffe Anders W Jonsson arbetade som barnläkare under åren 2002 till 2006 och var verksamhetschef vid barnkliniken, Gävle sjukhus. Har även arbetat på Statsrådsberedningen 2006 till Riksdagsledamot Vice partiledare och gruppledare i riksdagen 2011 och ordförande i Socialutskottet Sammanfattning och avslutning. Moderator: Anna Karin Agvald, SYLF Uppsala, ledamot i Upplands allmänna läkarförenings styrelse, ST läkare i allmänmedicin. Anmäl dig på Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll. Kvällens utställare

6

7 signerat Redaktör: Michael Feldt Nationella taxan behöver utvecklas Efter beskedet i våras om att nationella taxan blir kvar, trots tidigare utredningsförslag att avveckla den, så uppkommer frågor om hur den ska kunna utvecklas framöver. Nationella taxan är ett system för småskalig professionsstyrd vård som har funnits sedan 1975, då reformen med anslutning till Försäkringskassan genomfördes. Dess efterföljare lagen om läkarvårdsersättning (LOL) sjösattes Vissa förändringar i lagen har sedan dess tillkommit. Bland vårdgivare på taxan finns ett stort och uppdämt behov av en mer genomgripande översyn och modernisering så att taxan även fortsättningsvis ska fungera ändamålsenligt. Utvecklingen går entydigt mot att öppenvården tar över allt mera av vad som tidigare betraktades som sjukhusvårdens uppgifter. Utvecklingen går också mot en allt större mångfald av vårdgivare samt ökande krav på valmöjligheter från välinformerade patienter. Mångfald förutsätter småskalighet. Det enda system som för närvarande garanterar bestående småskalighet är nationella taxan som kräver personlig anslutning till systemet. Stora och i vissa fall riskkapitalägda vårdbolag, helt fokuserade på vinstintressen, är därför utestängda från denna marknad till förmån för småskaliga och professionsstyrda enheter. Önskas en mångfald av små läkarledda verksamheter så måste den nationella taxan finnas kvar. Den behöver dock ständigt uppdateras i enlighet med den moderna vårdens berättigade krav. Det obligatoriska vårdvalet inom primärvården har nu genomförts i alla landsting. Alliansregeringens nästa steg är att utveckla vårdval inom öppen specialiserad vård. Trots hundratals miljoner i stimulanspengar från regeringen till landstingen så har hittills inte mycket kommit ut i form av skarpa förslag. Vårdvalsutvecklingen går minst sagt trögt. Ett undantag är Stockholm som utvecklar vårdval oberoende av regeringens stimulanspengar. En djärv tanke för att snabbt få i gång vårdval inom öppen specialiserad vård är att nationella taxan görs om till ett nationellt vårdval. Grunden finns ju redan genom en fungerande lag, lagen om läkarvårdsersättning (LOL). För att taxeläkarna bättre ska kunna integreras med övrig hälso- och sjukvård så bör landstingens inflytande och möjlighet att kunna styra och planera vården föras in i lagstiftningen. Små läkarledda verksamheter inom den öppna vården avlastar sjukhusvården samt erbjuder patienterna kontinuitet, hög tillgänglighet och kvalitet. Vi vet också att den kostnadseffektiva privata vården alltid erhåller högsta betyg av konsumenterna (patienterna) i Svenskt kvalitetsindex årliga mätningar. Läkare som arbetar inom nationella taxan är även genomgående mera nöjda med sin situation än andra kolleger. Skälen är mindre frustration och mera utrymme för kreativitet och innovation. Illustration: Colourbox Nationella taxan är utformad så att den sätter patienten i centrum och minimerar administration samt maximerar sjukvårdsproduktion. Taxan garanterar konformitet över hela landet till gagn för både vårdgivare och vårdtagare som därmed skyddas från vissa avarter i det landstingskommunala självstyret. Även om nationella taxan inte omedelbart skulle transformeras till ett nationellt vårdval så är en modernisering helt nödvändig. Bland annat bör ett flertal inlåsningseffekter i lagen ses över. Det gäller bland annat vikarieförbud, hinder för att kunna överlåta sin mottagning, förbud mot tjänstgöring i annan av landstingen kontrollerad verksamhet, krav på heltidstjänstgöring med mera. Vad som också behövs är nationella riktlinjer för kvalitetsredovisning, särskilda åtgärder för utbildningsinsatser såsom handledning av AT och ST. Slutligen behöver antalet särskilda åtgärder i taxan överlag öka inom alla specialiteter för att uppgradera taxeläkarnas möjligheter att bedriva kvalitativ vård nu och i framtiden. Diskussioner om nationella taxan förs just nu på Socialdepartementet. Min förhoppning är att regeringen lyfter blicken och ser möjligheterna med en utbyggnad av den professionsstyrda, småskaliga och privata öppenvården, med lika villkor för både patienter och vårdgivare över hela landet. n»nationella taxan är utformad så att den sätter patienten i centrum och minimerar administration samt maximerar sjukvårdsproduktion.«staffan Henriksson ordförande i Svenska privatläkarföreningen och ledamot i Läkarförbundets centralstyrelse staffan.henriksson@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr volym

8 lt debatt Redaktör: Jan Lind: Beroende av medicinska opioider: Nya nationella riktlinjer måste tillåta underhållsbehandling Underhållsbehandling med buprenorfin har i en multicenterstudie i USA visat överlägsen förmåga att ge ett gynnsamt behandlingsresultat vid beroende av medicinska opioider. Socialstyrelsen bör anpassa de nationella riktlinjerna för missbruksvården till det nya evidensläget. Markus HeIlIg professor, klinisk forskningschef, National Institutes of Health, Bethesda MD, USA mheilig@mail.nih.gov Beroendepotentialen hos såväl morfin som heroin är relaterad till deras förmåga att aktivera receptorer i hjärnan vars funktion normalt är att ta emot signaler från endorfiner, dvs kroppsegna morfinliknande ämen. Bland de tre endorfinreceptorer som klonats [1] är beroendepotentialen helt knuten till förmågan att aktivera µ-opioida receptorer (vilka fått sin benämning efter den första bokstaven i ordet morfin). I dagsläget är förutom endorfiner, morfin och heroin ett stort antal substanser kända för sin förmåga att aktivera µ-receptorerna. Vissa av dessa ämnen är naturligt förekommande, medan andra är syntetiska. Beroendepotentialen hos samtliga dessa medel är principiellt densamma, men i praktiken finns stora skillnader. Dessa skillnader bestäms framför allt av i vilken grad en given substans aktiverar µ-receptorerna, och hur snabbt aktiveringen sker. Morfin och heroin har historiskt kallats»opiater«, vilket syftar på att de är alkaloider utvunna ur opiumvallmo. Syntetiskt framställda medel med förmåga att aktivera µ-receptorer har i stället, för att markera deras annorlunda ursprung, kallats»opioider«, dvs ordagrant»opiatliknande«. Distinktionen är dock farmakologiskt ointressant och kan i dag sägas vara helt överspelad. Förmågan att aktivera µ-receptorer och därmed framkalla beroende påverkas förstås inte av om ett medel extraherats ur opiumvallmo eller tillverkats i ett laboratorium. Distinktionen är inte ens alltid möjlig att göra. Till exempel kan det vanligt använda smärtstillande medlet kodein utvinnas ur opiumvallmo och skulle då kunna kallas för en opiat. I dagsläget är det dock oftast billigare att framställa kodeinet semisyntetiskt, vilket då kanske skulle motivera att det i stället kallades för en opioid. Den bredare termen»opioider«är helt enkelt den mer användbara. Insikten om morfinets beroendepotential gjorde att förskrivningen av medicinska opioider blev hårt reglerad. Länge var den förbehållen behandling av svår akut smärta på sjukhus. Efter hand ökade dock insikten om hur viktigt det är med adekvat smärtlindring vid exempelvis ambulant behandling av cancersmärta. Ett flertal potenta syntetiska eller semisyntetiska opioider, t ex oxikodon och fentanyl, kom därmed att förskrivas även utanför sjukhus. Opioider kom därvid att förskrivas mer liberalt även vid andra typer av kronisk smärta än cancer. Det växte samtidigt fram en uppfattning att opioiders beroendepotential skulle vara låg när medlen förskrivs på indikationen svår smärta. Denna uppfattning har dock inte stöd i god forskning. På grund av sin starka förmåga till µ-receptoraktivering och sitt ultrasnabba tillslag har i själva verket flera medicinska opioider en beroendepotential likvärdig den hos heroin. Ett extremt exempel är fentanyl, som utanför sjukhus används medicinskt i smärtstillande plåster men även kan lösas ut ur dessa och injiceras i missbrukssyfte. Fentanylets beroende- och överdospotential överstiger då sannolikt den hos heroin. Missbruk och beroende av syntetiska medicinska opioider har varit på stark frammarsch i USA under mer än ett decennium. Deras icke-medicinska användning leder nu till fler dödsfall i överdos än heroin- och kokainanvändning sammantaget [2]. Tillförlitliga svenska undersökningar saknas, men Missbruk och beroende av medicinska opioider leder i USA till fler dödsfall i överdos än heroin- och kokainanvändningen. Utvecklingen i Sverige tycks följa den amerikanska, men med fördröjning. Då behandling med buprenorfin»utgör en säker, väl tole rerad och effektiv behandlingsmetod«bör Socialstyrelsen anpassa de nationella riktlinjerna för missbruksvården till det nya evidensläget, anser Markus Heilig. det finns tecken på att utvecklingen i Sverige, som så ofta, följer den amerikanska trenden, om än med fördröjning. I och med att beroende av medicinska opioider närmast utvecklats till en epidemi har det uppstått ett starkt behov av två typer av åtgärder [1]. Allt som går att göra måste göras för att förebygga ogenomtänkt förskrivning och läckage av dessa medel, så att risken för beroendeutveckling minimeras. Den amerikanska läkemedelsmyndigheten, Food and Drug Administration (FDA), begränsade i september 2013 indikationsområdet för långverkande och»extended-release«-opioider så att dessa inte längre är godkända för användning vid medelsvår smärta. Man beslöt också att förse alla medicinska opioider med nya varningstexter, uppmana till aktivare övervakning av förskrivningsmönster och arbetar nu för att uppmuntra framställning av beredningar som är svårare att missbruka. Liknande åtgärder borde vara aktuella i Sverige, där tillgången till heltäckande förskrivningsregister borde kunna skapa särskilt goda förutsättningar för aktiv tillsyn. Det finns därutöver ett tydligt behov av attitydbearbetning i vid mening samt utbildning i beroendelära för läkare som förskriver opioider. För patienter som likväl utvecklar beroende av medicinska opioider är emel- Illustration: Colourbox 1908 läkartidningen nr volym 110

9 lt debatt lertid behandling av stor vikt. Amerikanska National Institute on Drug Abuse (NIDA) har prioriterat forskning som syftar till att utveckla sådan behandling. Den aktuella patientgruppen skiljer sig på många sätt från den traditionella klichébilden av gatunarkomaner, t ex vad gäller social funktion och stabilitet. Det har varit omdebatterat om dessa skillnader har några viktiga implikationer för val av behandling, och i Sverige pågår en sådan debatt än i dag. Baserat på de gemensamma farmakologiska mekanismerna har det samtidigt varit en rimlig hypotes att behandling som visats vara effektiv vid heroinnarkomani också borde kunna vara det vid beroende av medicinska opioider. underhållsbehandling med metadon och buprenorfin har sedan länge haft ett starkt evidensstöd vid indikationen opiatnarkomani, något som fastslagits både i metaanalyser inom det internationella Cochrane-samarbetet [3] och i en svensk SBU-utvärdering [4]. NIDA genomförde inom ramen för sitt»clinical trials network«en ambitiös multicenterstudie med syfte att utvärdera effektiviteten av underhållsbehandling med buprenorfin vid beroende av medicinska opioider. Studien, Prescription opioid addiction treatment study (POATS), visade entydiga resultat. Underhållsbehandlingen hade en överlägsen förmåga att ge ett gynnsamt behandlingsresultat, något som uppnåddes hos ca 50 procent av patienterna. I avsaknad av buprenorfin uppnåddes ett gott behandlingsresultat endast i 6 procent av fallen. Studiens resultat presenterades 2011 i en ledande medicinsk tidskrift [5], och åtföljdes av ett pressmeddelande i vilket NIDA-chefen Nora Volkow starkt underströk vikten av att dessa forskningsdata får genomslag i verkligheten. Det får därmed anses vara fastslaget att buprenorfinunderhållsbehandling utgör en säker, väl tolererad och effektiv behandlingsmetod vid beroende av medicinska opioider. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, som publicerades 2007, när evidensläget var mindre klart, tillåter emellertid inte sådan behandling. I ljuset av de data som tillkommit kan detta inte längre anses vara förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Med tanke på de väl belagda riskerna för sjukdom och död vid de aktuella tillstånden kan det knappast heller vara etiskt försvarbart. I den revision av riktlinjerna som planeras till 2014 måste regelverket rimligen anpassas till evidensläget. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. referenser 1. Snyder SH, Pasternak GW. Historical review: Opioid receptors. Trends Pharmacol Sci. 2003;24: Compton WM, Volkow ND. Major increases in opioid analgesic abuse in the United States: concerns and strategies. Drug Alcohol Depend. 2006;81: Amato L, Davoli M, Perucci CA, et al. An overview of systematic reviews of the effectiveness of opiate maintenance therapies: available evidence to inform clinical practice and research. J Substance Abuse Treat. 2005;28: Berglund M, Thelander S, Jonsson E, editors. Treating alcohol and drug abuse: An evi dencebased review. Weinheim, Germany: Wiley- VCH; Weiss RD, Potter JS, Fiellin DA, et al. Adjunctive counseling during brief and extended buprenorphine-naloxone treatment for prescription opioid dependence: a 2-phase randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2011;68: apropå! Att mäta patientsäkerhetskulturen enkätinstrument och handbok omarbetade»patientsäkerhetskulturen avspeglar ledarnas och medarbetarnas attityder och förhållningssätt till patientsäkerhet.«en av många enkäter som riktas till hälso- och sjukvårdspersonal är den som mäter patientsäkerhetskulturen. I Sverige används sedan fem år ett amerikanskt, internationellt spritt enkätinstrument som översatts och anpassats till svenska förhållanden [1]. Instrumentet, publicerat av Sveriges Kommuner och landsting i handboken»att mäta patientsäkerhetskulturen«[2], togs fram 2008 för att ge ledare och medarbetare ett underlag för att förbättra patientsäkerheten. Genom de statliga prestationsbaserade ersättningarna för mätning av patientsäkerhetskulturen som delats ut sedan 2011 har instrumentet fått stor spridning [3]. Erfarenheter från mätningarna har nu tagits till vara, och instrumentet och handboken har reviderats i enlighet med användarnas önskemål [4] av en grupp forskare och experter från landstingen samt Socialstyrelsen. En analys av instrumentets psykometriska egenskaper (validitet och reliabilitet) visar dessutom att det är tillförlitligt för användning inom både sjukhusvård och primärvård [5]. Patientsäkerhetskulturen, som en del av organisationskulturen, avspeglar ledarnas och medarbetarnas attityder och förhållningssätt till patientsäkerhet. Inom s k high reliability organisations (t ex kärnkraftsindustrin) har samband mellan säkerhetskulturen och verksamhetens säkerhet, studerad med kvantitativa mått, påvisats [6]. Det är sannolikt att motsvarande samband finns inom vården, men det återstår att visa. Resultaten från mätningar av patientsäkerhetskulturen kan ge värdefulla underlag för lokala diskussioner såväl inom som mellan professionerna inför beslut för att stärka patientsäkerheten i verksamheten. nästa steg är att analysera hur ledningar inom vården använder resultaten av patientsäkerhetskulturmätningar i det fortlöpande, långsiktiga arbetet med att förbättra patientsäkerheten och hur detta avspeglas i de referenser 1. AHRQ. Hospital survey on patient safety culture. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; SKL. Att mäta patientsäkerhetskulturen. Handbok för patientsäkerhetsarbete. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting; artiklar/pdf/ pdf? issuusl=ignore 4. Socialstyrelsen. Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet Stockholm: Socialstyrelsen; pp Lists/Artikelkatalog/ mätningar som sker genom insamlande av olika mätdata s k patientsäkerhetsindikatorer. Påbörjade forskningsarbeten i Sverige kring användningen av enkäten kommer att ge ny och angelägen kunskap om samband mellan patientsäkerheten och rådande patientsäkerhetskultur. Marion lindh överläkare, kvalitets- och patientsäkerhetsexpert, Stockholms läns landsting marion_lindh@yahoo.com Attachments/19028/ pdf 5. Hedsköld M, Pukk-Härenstam K, Berg E, et al. Psychometric properties of the hospital survey on patient safety culture, HSOPSC, applied on a large Swedish health care sample. BMC Health Serv Res. 2013,13: Törner M. Säkerhetsklimat och dess betydelse för säkerheten i arbetet en översikt. Arbetsmarknad och Arbetsliv. 2008;14: läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se läkartidningen nr volym