På många sätt bekräftar

Transkript

1 nyheter sjukvård i glesbygd Med en allt äldre befolkning ställs glesbygdssjukvården på nya prov. För att kunna ge en god vård till rimliga kostnader i framtiden satsar man i Storuman på att utveckla telemedicinska och andra metoder. Målet är att bli världsledande på glesbygdsmedicin. text: michael lövtrup foto: marie birkl SJUKSTUGAN 3.0 På många sätt bekräftar ett besök på Storumans sjukstuga den gängse bilden av en vårdcentral i glesbygd. Patienternas snittålder är mycket riktigt förhållandevis hög. Alla tycks också känna alla och det verkar höra till god ton att personalen stannar upp och skojar med varje patient en stund. Mer otippat eller är skribenten bara fördomsfull nu? är att man här trots sitt perifera läge bedriver en sjukvård som på många sätt ligger i framkant, tekniskt och organisatoriskt. Läkartidningen besöker Storumans sjukstuga en sen septemberdag för att träffa en av de drivande personerna, distriktsläkaren Peter Berggren. Född i grannbyn Stensele var han inriktad på en karriär som kirurg i Örnsköldsvik när han för 20 år sedan blev hemkallad av kollegan Gunnar Hjernestam som för övrigt, 82 år fyllda, fortfarande arbetar på sjukstugan ett par pass i veckan. Gunnar ringde en gång i veckan och undrade när fan vi skulle komma hem, och till slut blev vi väl så less på honom att vi flyttade tillbaka, förklarar Peter Berggren. För att ge en bild av glesbygdssjukvårdens utmaningar berättar Peter Berggren att när han är jour är han ensam läkare i ett område nästan lika stort som Skåne, Halland och Blekinge tillsammans. Närmaste sjukhus, Lycksele lasarett, ligger tio mil bort. För patienter bosatta i avlägsna delar av området är avståndet två, tre gånger så stort. Att klara att ge god och kostnadseffektiv vård under sådana extrema villkor har i alla tider tvingat fram nytänkande. Själva sjukstugemodellen, med anor tillbaka till 1800-talet, är ett exempel. Sjukstugan är ett slags akutsjukhus i miniatyr med ambulans och ett akutrum som alltid är bemannat med en sjuksköterska. För patienter som behöver fortsatt vård finns ett litet antal slutenvårdsplatser. Ända sedan de inrättades har sjukstugorna räddat liv och skapat trygghet för befolkningen. I och med telemedicinen har dock helt nya möjligheter öppnats. I södra Lappland var man först i landet med telemedicinsk specialistkonsultation, och numera är telemedicin en bärande del i verksamheten. För att illustrera knappar Peter Berggren lite på ett tangentbord i akutrummet. På en skärm kommer det upp en live-bild från akutrummet i Tärnaby. På så sätt kan han bistå sjuksköterskan där eller i någon av de andra sjukstugorna i distriktet, Malå och Sorsele. Man kan zooma in ganska ordentligt, jag brukar bedöma sårskador och sådant. Ser jag att det går att sy ihop gör På en film visar Peter Berggren hjärtultraljudsroboten i aktion. Roboten, en ombyggd industrirobot, styrs på distans från Skellefteå. sjuksköterskan det och så slipper patienten åka 25 mil fram och tillbaka för en enkel sårskada. På likande sätt kan frakturer röntgas på plats och bilderna överföras digitalt till den läkare som har jour. Om det räcker med att gipsa gör sjuksköterskan det och patienten slipper åka till sjukhus. Elektroniska stetoskop används för att lyssna på hjärtljud på distans och fiberskop för att undersöka stämband. På vårdplatserna, i Storumans fall åtta stycken, vårdar man cancerpatienter, tar hand om hjärtinfarkter och ger palliativ vård, för att nämna några exempel. I samma korridor finns åtta kommunala korttidsplatser. Fast myndighetsgränserna existerar mest på papperet. Vi jobbar tillsammans och ibland har vi några extra patienter och ibland har kommunen några extra. Patienterna ligger kvar i sina sängar och har ingen aning om när de har gått över till att bli kommunpatienter. Upplägget gör att beslutsvägarna är minimala, särskilt som biståndshandläggaren också sitter i samma korridor. Så fort någon läggs in på landstingsplats kan vi börja planera hemskrivningen, säger Peter Berggren, som för egen del anser att primärvårdsdriven slutenvård skulle finnas i överallt hela i Sverige LKT1343s1910_1914.indd :11

2 Peter Berggrens mål är att Stor uman ska bli världs ledande på gles bygdsmedicin. Det kan låta som hybris, men är enligt ho nom inte mer märk värdigt än att en liten ort som Tärna by lyckats masspro ducera världsstjär nor i slalom. Gunnar Hjernestam har varit distriktsläkare i Stor uman i 46 år. Han beskriver sig som en provinsialläkare av den gamla stammen:»jag kan ha mottagning på Ica lika väl som här.«vi har inga längre ledti der än sjukhusen, men vi kos tar bara en tredjedel. Sjukstugorna och de tele medicinska metoderna har uppmärksammats interna tionellt, och på flera håll i världen byggs glesbygdsvår den ut med Västerbotten som förebild. Men nu står man inför nya prövningar. Det handlar om att tillhandahålla vård till en allt äldre befolkning med allt komplexare behov. För att möta utmaningarna har landstinget byggt upp en forsknings- och utvecklings enhet i Storuman med Peter Berggren som chef. Här är det tänkt att nya metoder ska kunna utvecklas och testas. Peter Berggrens mål är att Storuman ska bli världsle dande på glesbygdsmedicin. Det kan låta som hybris, men är enligt honom inte mer märkvärdigt än att en liten ort som Tärnaby lyckats massproducera världsstjär nor i slalom. Man har branta backar, mycket snö och just inte mycket annat att göra. Det är bra förutsättningar, säger han, och menar att man på samma sätt har en rad unika förutsättningar i södra Lapp land när det gäller att ta fram innovativa vårdmodeller för en åldrande befolkning. LKT1343s1910_1914.indd 1911 Till att börja med är det bra att ha en åldrad befolk ning, och det har vi. Vi ligger 25 år före resten av världen. Sedan har vi jättebra bred bandsnät. Det är fiber ut till varenda by. Vi har bättre bredband i Kaskeloukt [av lägsen by söder om Umeäl ven, reds anm] än vad de har på Södermalm. Det tredje är att vi har välutbildad och tek nikvan personal. Det fjärde, som gäller hela Sverige, är att vi har en befolkning som litar på vården och kan tänka sig att ställa upp och pröva nya apparater och arbetssätt. En del projekt pågår redan. Peter Berggren visar ett av Catharina Persson Ingvarsson är studierektor för ST-utbildningen i glesbygdsmedicin.»utbildningen passar bra för den som har lite svårt att lämna den akuta biten och tycker om att arbeta lite bredare.«rummen på sjukstugan där en liten industrirobot står. På robotarmen är en ultraljuds prob monterad. Roboten styrs med joystick av en bio medicinsk analytiker på medicinkliniken vid Skellef teå lasarett, 26 mil bort. Tan ken att hjärtultraljud på di stans ska bli ett alternativ till att skicka patienter med ex empelvis blåsljud eller miss tänkt hjärtsvikt till hjärtkli niken i Lycksele. Hjärtultraljud är nämligen svårt att utföra lokalt. Det finns många andra ultraljud man kan göra med låga volymer och god kvalitet, men inte hjärtultraljud. I konceptet ingår att läka :11

3 nyheter sjukvård i glesbygd Ett annat projekt som precis håller på att startas upp är ett så kallat»virtuellt vårdrum«som ska inrättas i Slussfors mitt emellan Storuman och Tärnaby. Det är en väldigt åldrad befolkning i området och al ternativet för dem är att kom ma hit. Vi vill se hur långt man kan komma med att ta hjälp av varandra eller av kommunens hemtjänstper sonal, säger Peter Berggren. I det obemannade vård rummet kommer det att fin nas utrustning så att invå narna kan ta prov på sig själ va, som blodtryck, blodvär den eller PK/INR. Proverna analyseras direkt och svaren skickas digitalt till sjukstu gan. Om man behöver tala med en läkare eller sköterska ska man kunna koppla upp sig mot sjukstugan, eller för den delen universitetssjuk huset, via videolänk. En viktig fråga när framti dens glesbygdssjukvård tar form blir att avgöra vad som ska göras var. För att man med telemedicin kan göra 1912 LKT1343s1910_1914.indd 1912 Gerhard Grönlund, 93, har drabbats av hjärtsvikt och har fått läggas in på sjukstugan. Tack vare vårdplatserna kan han vara kvar nära hemmet i Gunnarn. ren när undersökningen är klar sitter med patienten och diskuterar med kardiologen över videolänk för att komma fram till ett behandlingsbe slut. För en allmänläkare är det ett tilltalande arbetssätt, tycker Peter Berggren. Om jag skickar patienten till Lycksele får jag i bästa fall ett svar som är betydligt mer abstrakt och som jag inte lär mig särskilt mycket av, säger Peter Berggren, som menar att även om konceptet ut vecklats för glesbygd skulle det kunna tillämpas överallt. Det finns ju en massa små sjukhus i Sverige som har svårt att upprätthålla rätt kompetens för hjärtultraljud. Man kunde ha ett centrum för hela Sverige, eller åtmins tone Norrland.»Det här med att det krävs så stor volym för kvalitet, det finns det väldigt lite underlag för.«ingvar Mörtsell från Barsele har klämt foten i traktorn när han skulle plöja. I stället för att behöva sitta och vänta på akuten i Lycksele på att röntgas har han fått en tid på sjukstugan, där röntgenassistenten Curt Jonsson hjälper honom. Om läkaren bedömer att en radiolog behöver konsulteras skickas bilderna över digitalt. mycket mer lokalt är klart. Men kan är inte detsamma som bör. Hur vet man vad som mycket väl kan utföras på distans eller rentav av pa tienterna själva med gott resultat, och vad som av kva litetsskäl bör koncentreras till sjukhusen? Här saknas ett riktigt bra forskningsun derlag, och därför håller man i Storuman tillsammans med flera andra länder på med en större studie där man belyser frågan ur många olika per spektiv. Men enligt Peter Berggren finns det internationell forskning som tyder på att man kan göra mycket mer än man tror. Det här med att det krävs så stor volym för kvalitet, det finns det väldigt lite underlag för. Men stora avstånd och små patientunderlag är inte de enda utmaningarna i glesbyg den. Ett minst lika stort be kymmer är att få tag i perso nal. Stafettläkare har varit den traditionella lösningen, med välkända avigsidor. I ett delvis EU-finansierat projekt arbetar man i Storuman till sammans med partner från Norge, Finland, Grönland, Is land, Skottland och Irland för att hitta strategier för att re krytera och behålla personal. Här i Storuman har man dock redan delvis lyckats vända trenden. Vi har haft bekymmer med rekrytering jämt, och för kanske tio år sedan kände vi att vi var så less på att få dem som blir över, för det här är så pass svårt att vi egentligen behöver de bästa. Så vi sa att vi gör en utbildning som är så svår och komplicerad att det inte lönar sig att söka för and ra än dem som är bäst. Tillsammans med Svensk förening för glesbygdsmedi cin och de fyra nordligaste landstingen utformade man en särskild ST-utbildning i glesbygdsmedicin. Eftersom en glesbygdsdoktor möter ett bredare patientunderlag, med större inslag av akuta fall, innehåller utbildningen fler moment än en vanlig ST i allmänmedicin. För att un derlätta spridningen av nya idéer omfattar utbildningen även utbyte med andra län der med stora glesbygdsom råden, som Kanada och Nor ge. Satsningen kan inte beskri vas som annat än en stor framgång. Söktrycket ökade markant och man gick på kort tid från tre till i dag 12 ST-läkare. Det som framförallt gläder Peter Berggren är att man fått väldigt kompetenta sö kande. Målsättningen är att det ska vara Sveriges bästa all mänläkarutbildning, och det är svårt att mäta, men jag kan ge mig fan på att vi har rätt. Michael Lövtrup :11

4 nyheter Läkaresällskapets nya ordförande: Mer fokus på ojämlik vård Kerstin Nilsson, nyvald ordförande för Läkaresällskapet, har inga stora förändringar på programmet. Men hon vill göra mer åt ojämlikheterna i sjukvården. I mitten av oktober valdes Kerstin Nilsson till ny ordförande för Läkaresällskapet. Vid årsskiftet ska hon efterträda den nuvarande ordföranden Peter Friberg på ett mandat som räcker två år. Kerstin Nilsson är universitetslektor och docent i obstetrik och gynekologi vid Örebro Universitet, och samtidigt överläkare på Kvinnokliniken vid Universitetssjukhuset i Örebro. I grunden är hon kliniker, men de senaste åren har hon arbetat mycket med uppbyggnaden av det nya läkarprogrammet i Örebro, där hon ansvarar för frågor om professionell utveckling. De senaste två åren har Kerstin Nilsson varit vice ordförande i Läkaresällskapet. I första hand står hon för kontinuitet, säger hon till Läkartidningen: Jag är mer övertygad än någonsin om behovet av en stark och obunden professionell organisation. Fortbildning är också en nyckelfråga för sjukvården. Medicinska riksstämman dras sedan flera år med sjunkande besökssiffror. Kerstin Nilsson står helt bakom de radikala förändringar som gjorts till årets stämma: flytt från Älvsjö till Stockholm Waterfront, kortad tid från tre till två dagar, Läkarförbundet och Läkartidningen som nya huvudpartner och så vidare. Jag hoppas det blir en nystart för riksstämman, säger Kerstin Nilsson Foto: Magnus Skoglöf hon. Det är oerhört väsentligt att det finns ett vetenskapligt möte där man samlas över specialitetsgränserna. Om riksstämman läggs ner, sitter vi alla där i vår nischade värld. På ett område vill Kerstin Nilsson att Läkaresällskapet ska engagera sig mer: ojämlikheter i vården. Vi ser att alla inte får samma tillgång till sjukvård, säger hon. Det finns socioekonomiska ojämlikheter i hälso- och sjukvården. Där vill jag att vi gör mer. Kerstin Nilsson tycker att Läkaruppropet för en bättre sjukvård, som nu samlat över namnunderskrifter, startat en viktig debatt. Men hon har inte själv skrivit på: Nej, jag är inte färdig med mitt personliga ställningstagande. Det är en komplex och mångfasetterad fråga, och det finns ingen»quick fix«. Vi ska delta i debatten, och som ordförande vill jag stå fri att föra diskussionen i öppen anda. Till ny vice ordförande i Läkaresällskapet valdes Stefan Lindgren, professor i medicin vid Lunds universitet och överläkare vid Gastrokliniken, Skånes universitetssjukhus. Han har nyligen utrett läkarutbildningen i mars i år överlämnade han betänkandet till regeringen. Miki Agerberg läs mer på Läkartidningen.se: Debatt på Läkaresällskapet om Läkaruppropet: Hur ska vården styras? 1913 LKT1343s1910_1914.indd :11

5 nyheter Läkare åtalad för tjänstefel på grund av patients brott En överläkare i psykiatri kommer att ställas inför rätta åtalad för tjänstefel sedan en patient inom rättspsykiatrin begått brott under permissioner. Försvaret är starkt kritiskt mot åtalet och menar att sekretesshänsyn nonchalerats av åklagaren. Jag har nått vägs ände i kontakterna med åklagaren kring sekretessfrågorna och kommer nu att lyfta den biten till tingsrätten i Sundsvall. I nuläget anser jag att åtalet har så stora brister att det inte går att inleda en rättegång, säger advokat Fredrik Bülow, som företräder den överläkare som arbetade vid rättspsykiatriska regionkliniken i Sundsvall. Skriftväxlingen mellan åklagare och advokat är bitvis hätsk i förundersökningen, som blev offentlig när åtal mot överläkaren väcktes i slutet av september. Fredrik Bülow menar att polisens förhörsledare anstiftar till brott mot sekretesslagen. Kärnfrågan är hur en läkare ska kunna försvara sig när sanningen som skyddar honom omfattas av patientsekretess. På det svarar åklagaren att om ni är oroliga se då till att svara på ett sätt som gör att sekretessen inte kränks. Det är lite som att skicka upp en boxare i ringen med händerna bakbundna, säger Fredrik Bülow. Överläkaren själv, med 25 års erfarenhet av arbete inom rättspsykiatrin, är förvånad över åtalet. Jag upplever det som unikt att en vårdanställd ställs till ansvar i ett brottmål för en patients gärningar. Då har det hänt en hel del grova saker inom rättspsykiatrin som mord och mordförsök genom åren, säger överläkaren. Åtalet är ännu mer svårbegripligt då jag inte kände till att patienten bröt mot permissionsreglerna, och jag agerade när jag fick veta att patienten skaffat sig en lägenhet i strid med vårdplanen. Varför tror du att det blivit ett åtal? En kombination av flera saker: att ledningen för rättspsyk valde att offra mig för att rädda sig själva, att det rör sig om en patient som är pedofil och att mediatrycket varit starkt, säger överläkaren. De aktuella händelserna inträffade i början av En patient kunde begå nya övergrepp mot barn, och enligt åklagaren var det möjligt genom att permissionerna gavs i strid mot vårdplan och riskbedömning. Peter Salzberg, vice chefsåklagare vid åklagarkammaren i Sundsvall: Patienten har skaffat sig en lägenhet som han kunnat använda för övergreppen under permissioner. Av uppsåt eller oaktsamhet har inte den åtalade fullgjort sitt uppdrag som patientansvarig läkare, och det hävdar jag är en brottslig gärning. Hur ser du på sekretessfrågorna? Jag har ingen förståelse för försvarets invändningar eftersom det rör sig om en brottsutredning, och då finns tydliga sekretessbrytande bestämmelser, säger Peter Salzberg. Överläkaren menar att åklagarens beskrivning av händelseförloppet inte stämmer: Det framgår tydligt av vårdplanen att jag inte var beredd att bevilja patienten egen lägenhet, men att det ändå skedde utan min vetskap. Jag blev mycket upprörd när jag fick veta att han hade en lägenhet och beslutade att den skulle avvecklas. Jag borde ha gått ett steg längre och beslutat om permanent indragning av permissioner, men kan ändå konstatera att den chefsöverläkare som tog över ansvaret för patienten lät permissionerna fortsätta. Han är mycket kritisk till hur ledningen för rättspsykiatrin i Sundvall hanterat ärendet. Jag utsågs till syndabock en person som var lämplig att göra till bondeoffer. Här har man fått höra i alla år att vi ska stötta varandra och att jobbet är så utsatt och innehåller svåra bedömningar. När det så bränner till ordentligt gäller inte det plötsligt, och klinikledningen flyr från sitt ansvar. I en situation som denna är det naturligt att jag känt mig misslyckad, orolig och ångestfylld för vad brottsoffret blivit utsatt för. Klinikledningens uppgift är bland annat att hjälpa till med debriefing som är vanligt vid suicidfall. I stället blev jag uthängd i media av verksamhetschefen. Det är en katastrofal hantering som orsakat mycket skada. Hur mår du i dag? Just nu kan jag i alla fall arbeta och har en tjänst inom rättspsykiatrin i en annan del av landet och även uppdrag för kriminalvården. Men periodvis har jag mått dåligt och varit sjukskriven. Överläkaren upplever att det stormat i flera omgångar, först i samband med att han kände sig tvungen att sluta sin tjänst i Sundsvall i början av 2010 och sedan i januari 2011 när SVT:s»Uppdrag granskning«uppmärksammade ärendet. Och så drog brottsutredningen i gång i början av januari som en total överraskning, och det höll nästan på att knäcka min hälsa, säger överläkaren. Den nuvarande och tidigare ledningen för rättspsykiatriska regionkliniken i Sundsvall har avböjt att kommentera åtalet. Sundsvalls tingsrätt planerar att hålla rättegången någon gång under första kvartalet Fredrik Mårtensson patientsäkerhet ärende Kardiell orsak till bröstsmärtor bör uteslutas med EKG En läkare på en vårdcentral kritiseras av IVO eftersom han inte noggrannare undersökte vad en kvinnas bröstsmärtor berodde på. (IVO /2013) En 50-årig kvinna sökte vårdcentralens läkare på grund av bristande ork, bröstsmärtor och andningssvårigheter. Lungauskultationen var utan anmärkning och patienten hade inte feber, däremot låg CRP på 76 mg/l. Läkaren antog att symtomen inte var kardiellt betingade och tog därför inget EKG. Bedömningen blev i stället att patienten hade influensa. På eftermiddagen samma dag kom patienten tillbaka till vårdcentralen och mötte samma läkare eftersom hon upplevde svårigheter att få luft i liggande ställning. Läkaren bad patienten ligga på en brits en stund för observation medan han handlade inbokade patienter. Efter en halvtimme kände hon sig bättre och kunde hon återvända hem. Dagen efter sökte patienten sjukhusets akutmottagning och ytterligare en dag senare avled hon på grund av hjärtmuskelinflammation. Händelsen har anmälts till Socialstyrelsen av patientens sambo. Ärendet har sedan tagits över av Inspektionen för vård och omsorg (IVO). IVO är kritisk till läkarens handläggning och menar att han saknade belägg för att bröstsymtomen var godartade. Myndigheten skriver i sitt beslut att det inte kan anses stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet att avskriva kardiell orsak utan noggrannare anamnes samt hjärtauskultation och EKG hos en påverkad patient med infektionssymtom och tryck över bröstet. Sara Gunnarsdotter Redaktör: Sara Gunnarsdotter sara.gunnarsdotter@lakartidningen.se 1914 LKT1343s1910_1914.indd :11