Margareta Bergström 56 år. Söker för urinträngningar.

Transkript

1 Tentamen T5 HT Kod 1(33) Fall A Margareta Bergström 56 år. Söker för urinträngningar. Margareta Bergström, en 56-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Margareta är frisk. Hon är överkänslig mot penicillin. När Du träffar Margareta ser du en lätt överviktig kvinna som annars ser relativt välmående ut. Hon är afebril och inte allmänpåverkad. Hon har ingen egentlig smärta vid miktion men får "springa ofta" på toaletten. Du misstänker urinvägsinfektion och kontrollerar ett urinprov med "teststicka". Fråga A1 (2p) Vad vill du egentligen undersöka med detta prov? Vilka "snabbtester" är relevanta i detta fall? Motivera och förklara!

2 Tentamen T5 HT Kod 2(33) Margareta Bergström, en 56-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Hon använder inga mediciner men är överkänslig mot penicillin När Du träffar Margareta ser du en lätt överviktig kvinna som annars ser relativt välmående ut. Hon är afebril och inte allmänpåverkad. Hon har ingen egentlig smärta vid miktion men får "springa ofta" på toaletten. Du misstänker urinvägsinfektion och kontrollerar ett urinprov med "teststicka". Du undersökte förekomst av leukocyter (1+) samt erytrocyter (0) samt kontrollerade ett nitrittest som var negativt. Fråga A2 (3p) Sensitivitet och specificitet är begrepp som används vid olika tester. Förklara innebörden av dessa begrepp och applicera dem på nitrittestet.

3 Tentamen T5 HT Kod 3(33) Margareta Bergström, en 56-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Hon använder inga mediciner men är överkänslig mot penicillin När Du träffar Margareta ser du en lätt överviktig kvinna som annars ser relativt välmående ut. Hon är afebril och inte allmänpåverkad. Hon har ingen egentlig smärta vid miktion men får "springa ofta" på toaletten. Du misstänker urinvägsinfektion och kontrollerar ett urinprov med "teststicka". Du undersökte förekomst av leukocyter (1+) samt erytrocyter (0) samt kontrollerade ett nitrittest som var negativt. Sensitivitet för en diagnostisk metod är kvoten (antalet patienter med sjukdom och positivt utslag i det diagnostiska testet)/(totalantalet med sjukdomen). Specificitet för en diagnostisk metod är kvoten (antal patienter utan sjukdom och med negativt utslag i det diagnostiska testet)/(totalantalet utan sjukdom). Nitrittest har hög specificitet men lägre sensitivitet. Då du trots allt misstänker att det kan vara en urinvägsinfektion (förekomst av leukocyter) väljer du att skärpa din diagnostik. Fråga A3 (3p) Vilka metoder har du att välja på? Beskriv en rimlig "turordning" i utredningen och redogör dessutom för hur metoderna utförs och hur svar skall tolkas. Svar

4 Tentamen T5 HT Kod 4(33) Margareta Bergström, en 56-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Hon använder inga mediciner men är överkänslig mot penicillin När Du träffar Margareta ser du en lätt överviktig kvinna som annars ser relativt välmående ut. Hon är afebril och inte allmänpåverkad. Hon har ingen egentlig smärta vid miktion men får "springa ofta" på toaletten. Du misstänker urinvägsinfektion och kontrollerar ett urinprov med "teststicka". Du undersökte förekomst av leukocyter (1+) samt erytrocyter (0) samt kontrollerade ett nitrittest som var negativt. Du valde att skicka prov för en urinodling. Margareta gick hem. Några dagar senare fick du svar från klinisk mikrobiologi.; "Växt av E.coli 10 8 bakterier/l". Fråga A4 (1p) Tolka svaret. Svar

5 Tentamen T5 HT Kod 5(33) Margareta Bergström, en 56-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Hon använder inga mediciner men är överkänslig mot penicillin När Du träffar Margareta ser du en lätt överviktig kvinna som annars ser relativt välmående ut. Hon är afebril och inte allmänpåverkad. Hon har ingen egentlig smärta vid miktion men får "springa ofta" på toaletten. Du misstänker urinvägsinfektion och kontrollerar ett urinprov med "teststicka". Du undersökte förekomst av leukocyter (1+) samt erytrocyter (0) samt kontrollerade ett nitrittest som var negativt. Du valde att skicka prov för en urinodling. Margareta gick hem. Några dagar senare fick du svar från klinisk mikrobiologi.; "Växt av E.coli 10 8 ". Svaret innbär signifikant bakteriuri vilken skall behandlas. Fråga A5 (1p) Föreslå adekvat behandling.

6 Tentamen T5 HT Kod 6(33) Margareta Bergström, en 56-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Hon använder inga mediciner men är överkänslig mot penicillin När Du träffar Margareta ser du en lätt överviktig kvinna som annars ser relativt välmående ut. Hon är afebril och inte allmänpåverkad. Hon har ingen egentlig smärta vid miktion men får "springa ofta" på toaletten. Du misstänker urinvägsinfektion och kontrollerar ett urinprov med "teststicka". Du undersökte förekomst av leukocyter (1+) samt erytrocyter (0) samt kontrollerade ett nitrittest som var negativt. Du valde att skicka prov för en urinodling. Margareta gick hem. Några dagar senare fick du svar från klinisk mikrobiologi.; "Växt av E.coli 10 8 ". Margareta fick behandling med Trimetoprim 160mg 1x2 i en vecka. Tre veckor senare söker hon ånyo pga liknande besvär. Hon blev initialt förbättrad men sista veckan har hon åter fått urinträngningar. Hon måste gå flera gånger på nätterna för att kasta vatten. När du penetrerar anamnesen framkommer dessutom att hon nog tycker att bukomfånget ökat något (byxorna har blivit trånga i midjan senaste månaden). Vid palpation finner du buken "bullig" men inga säkra resistenser. Inget anmärkningsvärt vid rektalpalpation. Margareta får lämna ett nytt urinprov men du kompletterar nu också med radiologisk utredning. Fråga A6 (4p) Vad vill du fråga efter? Vilken radiologisk undersökningsmetod vill du använda? Diskutera olika metoders relevans i förhållande till dina frågeställningar

7 Tentamen T5 HT Kod 7(33) Margareta Bergström, en 56-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Hon använder inga mediciner men är överkänslig mot penicillin När Du träffar Margareta ser du en lätt överviktig kvinna som annars ser relativt välmående ut. Hon är afebril och inte allmänpåverkad. Hon har ingen egentlig smärta vid miktion men får "springa ofta" på toaletten. Du misstänker urinvägsinfektion och kontrollerar ett urinprov med "teststicka". Du undersökte förekomst av leukocyter (1+) samt erytrocyter (0) samt kontrollerade ett nitrittest som var negativt. Du valde att skicka prov för en urinodling. Margareta gick hem. Några dagar senare fick du svar från klinisk mikrobiologi.; "Växt av E.coli 10 8 ". Margareta fick behandling med Trimetoprim 160mg 1x2 i en vecka. Tre veckor senare söker hon ånyo pga liknande besvär. Hon blev initialt förbättrad men sista veckan har hon åter fått urinträngningar. Hon måste gå flera gånger på nätterna för att kasta vatten. När du penetrerar anamnesen framkommer dessutom att hon nog tycker att bukomfånget ökat något (byxorna har blivit trånga i midjan senaste månaden). Vid palpation finner du buken "bullig" men inga säkra resistenser. Inget anmärkningsvärt vid rektalpalpation. Margareta får lämna ett nytt urinprov men du kompletterar nu också med radiologisk utredning. Urinodlingen var denna gång negativ. Man genomförde en ultraljudsundersökning av urinvägar och njurar samt nedre delen av buken var utan anmärkning. Du överväger att gå vidare med urografi men meddelar först Margareta svaret på ultraljudsundersökningen. Hon omtalar då att hon har vissa kvarstående miktionsbesvär men tillägger nu också skavkänsla i underlivet och störd nattsömn pga svettningar. Tanken slår dig att det skulle kunna vara östrogenbristsymtom (också hennes urinvägsbesvär) och du skriver därför en remiss till gynekolog. Efter en månad undersöks Margareta av gynekolog. Vid samtal omtalar hon då också att hon haft en del småblödningar från slidan de senaste månaderna. Hon har dessförinnan inte haft mens de senaste 5 åren. Gynekologen gör en vaginal ultraljudsundersökning som visar ett endometrium med en tjocklek dubbel den hos en fertil kvinnas vid proliferationsfas. Fråga A7 (1p) Vilka möjliga diagnoser överväger Du med hänsyn till småblödningarna och resultatet av ultraljudsundersökningen? SVAR: Fråga A8 (2p) Vilken undersökning vill Du utföra för att få en diagnos på endometrieförändringen och hur går den till? SVAR

8 Tentamen T5 HT Kod 8(33) Margareta Bergström, en 56-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Hon använder inga mediciner men är överkänslig mot penicillin Margareta fick behandling med Trimetoprim 160mg 1x2 i en vecka. Tre veckor senare söker hon ånyo pga liknande besvär. Hon blev initialt förbättrad men sista veckan har hon åter fått urinträngningar. Hon måste gå flera gånger på nätterna för att kasta vatten. När du penetrerar anamnesen framkommer dessutom att hon nog tycker att bukomfånget ökat något (byxorna har blivit trånga i midjan senaste månaden). Vid palpation finner du buken "bullig" men inga säkra resistenser. Inget anmärkningsvärt vid rektalpalpation. Margareta får lämna ett nytt urinprov men du kompletterar nu också med radiologisk utredning. Urinodlingen var denna gång negativ. Tanken slår dig att det skulle kunna vara östrogenbristsymtom (också hennes urinvägsbesvär) och du skriver därför en remiss till gynekolog. Efter en månad undersöks Margareta av gynekolog. Vid samtal omtalar hon då också att hon haft en del småblödningar från slidan de senaste månaderna. Hon har dessförinnan inte haft mens de senaste 5 åren. Gynekologen gör en vaginal ultraljudsundersökning som visar ett endometrium med en tjocklek dubbel den hos en fertil kvinnas vid proliferationsfas. På misstanke om hyperplasi eller malignitet i endometriet utfördes en "skrapning" (fraktionerad abrasio). Skrapmaterialet sändes för histopatologisk undersökning. Fråga A9 (2p). Beskriv hur material som skall undersökas histopatologiskt hanteras omedelbart efter provtagningen på mottagningen, samt på patologilaboratoriet för att man skall kunna få fram histologiska snitt som kan undersökas i ljusmikroskop! SVAR: Fråga A10 (1p) Finns det någon annan undersökning som ofta utförs på laboratoriet av skrapmaterialet och som kan ge betydelsefull information? SVAR:

9 Tentamen T5 HT Kod 9(33) Margareta Bergström, en 56-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Hon använder inga mediciner men är överkänslig mot penicillin Margareta fick behandling med Trimetoprim 160mg 1x2 i en vecka. Tre veckor senare söker hon ånyo pga liknande besvär. Hon blev initialt förbättrad men sista veckan har hon åter fått urinträngningar. Hon måste gå flera gånger på nätterna för att kasta vatten. När du penetrerar anamnesen framkommer dessutom att hon nog tycker att bukomfånget ökat något (byxorna har blivit trånga i midjan senaste månaden). Vid palpation finner du buken "bullig" men inga säkra resistenser. Inget anmärkningsvärt vid rektalpalpation. Margareta får lämna ett nytt urinprov men du kompletterar nu också med radiologisk utredning. Urinodlingen var denna gång negativ. Tanken slår dig att det skulle kunna vara östrogenbristsymtom (också hennes urinvägsbesvär) och du skriver därför en remiss till gynekolog. Efter en månad undersöks Margareta av gynekolog. Vid samtal omtalar hon då också att hon haft en del småblödningar från slidan de senaste månaderna. Hon har dessförinnan inte haft mens de senaste 5 åren. Gynekologen gör en vaginal ultraljudsundersökning som visar ett endometrium med en tjocklek dubbel den hos en fertil kvinnas vid proliferationsfas. På misstanke om hyperplasi eller malignitet i endometriet utfördes en "skrapning" (fraktionerad abrasio). Skrapmaterialet sändes för histopatologisk undersökning. Svaret på den flödescytometriska undersökningen visade aneuploid tumör med 9% av cellerna i S-fas " Fråga A11 (3p) Förklara noggrant utgående från Dina kunskaper i cellbiologi och patologi vad innebörden är av begreppet aneuploid tumör och en hög andel av celler (9 %) i S-fas! Kan denna information ha någon betydelse för handläggningen av patienten? Svar

10 Tentamen T5 HT Kod 10(33) Margareta Bergström, en 56-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Hon använder inga mediciner men är överkänslig mot penicillin Margareta fick behandling med Trimetoprim 160mg 1x2 i en vecka. Tre veckor senare söker hon ånyo pga liknande besvär. Hon blev initialt förbättrad men sista veckan har hon åter fått urinträngningar. Hon måste gå flera gånger på nätterna för att kasta vatten. När du penetrerar anamnesen framkommer dessutom att hon nog tycker att bukomfånget ökat något (byxorna har blivit trånga i midjan senaste månaden). Vid palpation finner du buken "bullig" men inga säkra resistenser. Inget anmärkningsvärt vid rektalpalpation. Margareta får lämna ett nytt urinprov men du kompletterar nu också med radiologisk utredning. Urinodlingen var denna gång negativ. Tanken slår dig att det skulle kunna vara östrogenbristsymtom (också hennes urinvägsbesvär) och du skriver därför en remiss till gynekolog. Efter en månad undersöks Margareta av gynekolog. Vid samtal omtalar hon då också att hon haft en del småblödningar från slidan de senaste månaderna. Hon har dessförinnan inte haft mens de senaste 5 åren. Gynekologen gör en vaginal ultraljudsundersökning som visar ett endometrium med en tjocklek dubbel den hos en fertil kvinnas vid proliferationsfas. På misstanke om hyperplasi eller malignitet i endometriet utfördes en "skrapning" (fraktionerad abrasio). Skrapmaterialet sändes för histopatologisk undersökning. Svaret på den flödescytometriska undersökningen visade aneuploid tumör med 9% av cellerna i S-fas " En aneuploid tumör med hög s-fas innebär oftare en mer aggressiv tumör med sämre prognos, och kan I vissa fall ge anledning till en mer aggressiv behandling. Man opererar bort Margaretas livmoder, hennes äggstockar samt omentum majus. Okomplicerat ingrepp utan tecken till spridning av cancer i buken. För att få adekvat postoperativ smärtlindring fick Margareta morfinpreparat. Fråga A12 (3p) Morfinpreparat kan ges i många olika beredningsformer. Diskutera olika beredningar och administrationsformers egenskaper, fördelar och nackdelar. Vad skulle Du välja i Margaretas fall? Redogör för alla tänkbara alternativ! Svar. Fråga A13 (3p) Förutom smärtlindring fick Margareta också lågmolekylärt heparin (Fragmin 2500ie/dygn). Varför? Vad är orsaken till denna behandling? Redogör också för heparinets verkningsmekanism.

11 Tentamen T5 HT Kod 11(33) Margareta Bergström, en 56-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Hon använder inga mediciner men är överkänslig mot penicillin Margareta fick behandling med Trimetoprim 160mg 1x2 i en vecka. Tre veckor senare söker hon ånyo pga liknande besvär. Hon blev initialt förbättrad men sista veckan har hon åter fått urinträngningar. Hon måste gå flera gånger på nätterna för att kasta vatten. När du penetrerar anamnesen framkommer dessutom att hon nog tycker att bukomfånget ökat något (byxorna har blivit trånga i midjan senaste månaden). Vid palpation finner du buken "bullig" men inga säkra resistenser. Inget anmärkningsvärt vid rektalpalpation. Margareta får lämna ett nytt urinprov men du kompletterar nu också med radiologisk utredning. Urinodlingen var denna gång negativ. Tanken slår dig att det skulle kunna vara östrogenbristsymtom (också hennes urinvägsbesvär) och du skriver därför en remiss till gynekolog. Efter en månad undersöks Margareta av gynekolog. Vid samtal omtalar hon då också att hon haft en del småblödningar från slidan de senaste månaderna. Hon har dessförinnan inte haft mens de senaste 5 åren. Gynekologen gör en vaginal ultraljudsundersökning som visar ett endometrium med en tjocklek dubbel den hos en fertil kvinnas vid proliferationsfas. På misstanke om hyperplasi eller malignitet i endometriet utfördes en "skrapning" (fraktionerad abrasio). Skrapmaterialet sändes för histopatologisk undersökning. Svaret på den flödescytometriska undersökningen visade aneuploid tumör med 9% av cellerna i S-fas " En aneuploid tumör med hög s-fas innebär oftare en mer aggressiv tumör med sämre prognos, och kan I vissa fall ge anledning till en mer aggresiv behandling. Man opererar bort Margaretas livmoder, hennes äggstockar samt omentum majus. Okomplicerat ingrepp utan tecken till spridning av cancer i buken. För att få adekvat postoperativ smärtlindring fick Margareta morfinpreparat. Morfin kan ges peroralt i olika beredningar, transdermalt, som injektion (subcutan, intramuskulär, intravenös) och dessutom via en patientstyrd intravenös pump, vilket Margareta fick. Önskemål om duration och effekt avgör administrationssätt. Heparinpreparat, vilka verkar ffa på faktor Xa och trombin, ges då operationstraumat i sig, malign sjukdom och immobilisering ökar risken för djup ventrombos. Margareta hämtar sig väl efter operationen och skrivs ut till hemmet efter 5 dygn. Det slutliga svaret på den histopatologiska undersökningen av operationspreparatet visade: Endometroid adenocarcinom FIGO grad II, stadium II. FIGO är ett internationellt system för gradering av uteruscancer. Fråga A14 (3p) Förklara utförligt a) begreppet endometroid adenocarcinom? b) begreppen gradering och stadium (stadieindelning) (grading and staging)? Vilken betydelse kan dessa ha för patienten? Svar

12 Tentamen T5 HT Kod 12(33) Margaretas cancer klassificerades som stadium II vilket innbär ned växt i cervix men ingen överväxt på andra organ. Aneuploid tumör ihop med hög S-fas gör att tumören bedöms vara av högrisktyp. Kompletterande behandling med extern strålning och cytostatika har genomförts. Hon har klarat behandlingen väl och kommer nu på återbesök till kvinnokliniken 6 månader efter avslutad behandling. De initiala besvär hon hade (urinträngningar och svettningar/sömnsvårigheter) vilka "glömdes bort" när cancern upptäcktes, besvärar henne nu allt mer. Din kollega gynekologen har inga invändningar till att ge henne östrogensubstitution. Fråga A15 (4p) Resonera kring östrogensubstitution i klimakteriet i allmänhet (risk/nytta) och i Margaretas fall i synnerhet. Varför behöver man i Margaretas fall inte kombinera med gestagen? Förklara bakomliggande mekanismer.

13 Tentamen T5 HT Kod 13(33) Fall B Eva 75 år, med värk i höften Eva, en 75 årig kvinna från orten söker dig på Vårdcentralen i Kisa. Hon opererades för ca 10 år sedan, i Västerås, för en collum femorisfraktur med 2 st skruvar. Har nu sedan 2 år tilltagande besvär med smärta i vä höft. Senaste året ont både vid gång (haltar ibland) och i vila. Värken är lokaliserad från ljumsken ner mot knät. Hon tar av och till Treo (Acetylsalicylsyra) vilket lindrar värken en del, men den försvinner inte helt. Fråga B1(1 p) Vilka tänkbara orsaker till patientens besvär finns? Motivera!

14 Tentamen T5 HT Kod 14(33) Eva, en 75 årig kvinna från orten söker dig på Vårdcentralen i Kisa. Hon opererades för ca 10 år sedan, i Västerås, för en collum femorisfraktur med 2 st skruvar. Har nu sedan 2 år tilltagande besvär med smärta i vä höft. Senaste året ont både vid gång och i vila. Värken är lokaliserad från ljumsken ner mot knät. Hon tar av och till Treo (Acetylsalicylsyra) vilket lindrarvärken en del, men den försvinner inte helt. Din misstanke blir i första hand artros, vilket bla kan ha samband med hennes tid cervikala femur fraktur. Fråga B2 (2p) Hur vill du kliniskt undersöka Eva med tanke på besvär och vidare utredning? Beskriv dina undersökningar och motivera varför du gör dem.

15 Tentamen T5 HT Kod 15(33) Eva, en 75 årig kvinna från orten söker dig på Vårdcentralen i Kisa. Hon opererades för ca 10 år sedan, i Västerås, för en collum femorisfraktur med 2 st skruvar. Har nu sedan 2 år tilltagande besvär med smärta i vä höft. Senaste året ont både vid gång och i vila. Värken är lokaliserad från ljumsken ner mot knät. Hon tar av och till Treo (Acetylsalicylsyra) vilket lindrarvärken en del, men den försvinner inte helt. Du misstänker i första hand artros i höftleden. Du finner att patienten har en sträckdefekt på 30 grader. Rörelseomfånget grader. Upphävd rotation. De beslutar dig för att beställa en röntgenundersökning av höftleden. Fråga B3 (2p) Beskriv praktiskt hur en "vanlig" röntgenundersökning av höften går till. Förklara och motivera!

16 Tentamen T5 HT Kod 16(33) Eva, en 75 årig kvinna från orten söker dig på Vårdcentralen i Kisa. Hon opererades för ca 10 år sedan, i Västerås, för en collum femorisfraktur med 2 st skruvar. Har nu sedan 2 år tilltagande besvär med smärta i vä höft. Senaste året ont både vid gång och i vila. Värken är lokaliserad från ljumsken ner mot knät. Hon tar av och till Treo (Acetylsalicylsyra) vilket lindrarvärken en del, men den försvinner inte helt. Du finner att patienten har en sträckdefekt på 30 grader. Rörelseomfånget grader. Ingen rotation. De beslutar dig för att beställa en röntgenundersökning av höftleden. Röntgen visar: Bilder tas i två projektioner och är i sig alldeles oproblematisk om patienten inte är särskilt omfångsrik. Svaret visar: " Vänster sida: Läkt cervikal femurfraktur med viss kompression ca 1 cm och 2 st Olmedskruvar i gott läge. Osteofytära pålagringar på ledytekanterna på caput och acetabulum, samt en minskad distans mellan benytorna på caput och acetabulum. Kraniellt på caput finns kontakt med benytan på acetabulum". Diagnos: "Artros i vänster höft. Läkt vänstersidig cervikal femurfraktur". Fråga B4 (1p) Vilka faktorer bestämmer om patienten skall bli föremål för operation? Fråga B5 (4p) Beskriv de patofysiologiska mekanismerna för uppkomsten av artros.

17 Tentamen T5 HT Kod 17(33) Eva, en 75 årig kvinna från orten söker dig på Vårdcentralen i Kisa. Hon opererades för ca 10 år sedan, i Västerås, för en collum femorisfraktur med 2 st skruvar. Har nu sedan 2 år tilltagande besvär med smärta i vä höft. Senaste året ont både vid gång och i vila. Värken är lokaliserad från ljumsken ner mot knät. Hon tar av och till Treo (Acetylsalicylsyra) vilket lindrarvärken en del, men den försvinner inte helt. Du finner att patienten har en sträckdefekt på 30 grader. Rörelseomfånget grader. Ingen rotation. De beslutar dig för att beställa en röntgenundersökning av höftleden. Röntgen visar: " Vänster sida: Läkt cervikal femurfraktur med viss kompression ca 1 cm och 2 st Olmedskruvar i gott läge. Osteofytära pålagringar på ledytekanterna på caput och acetabulum, samt en minskad distans mellan benytorna på caput och acetabulum. Kraniellt på caput finns kontakt med benytan på acetabulum". Diagnosen är artros i vänster höft. Artros kan uppkomma primärt eller sekundärt till trauma då ledens belastning ändras Ålder, ärftlighet, Mekaniska faktorer samt kön spelar in. Beror på remodellering Skelettet byggs hela tiden om. Vilket skulle kunna ge ogynnsam belastning av brosket. Avgörande för om Eva skall opereras är hennes egna önskemål, grad av smärta, allmäntillstånd och motivation. Eva har framför allt besvär av värk vid rörelse och belastning men också allt mer vid vila.. Fråga B6 (3p) Redogör för olika typer av smärta och smärtmekanismer. Vilken typ av smärta är det mest sannolikt att Eva har? Svar

18 Tentamen T5 HT Kod 18(33) Eva, en 75 årig kvinna från orten söker dig på Vårdcentralen i Kisa. Hon opererades för ca 10 år sedan, i Västerås, för en collum femorisfraktur med 2 st skruvar. Har nu sedan 2 år tilltagande besvär med smärta i vä höft. Senaste året ont både vid gång och i vila. Värken är lokaliserad från ljumsken ner mot knät. Hon tar av och till Treo (Acetylsalicylsyra) vilket lindrarvärken en del, men den försvinner inte helt. Du finner att patienten har en sträckdefekt på 30 grader. Rörelseomfånget grader. Ingen rotation. De beslutar dig för att beställa en röntgenundersökning av höftleden. Röntgen visar: " Vänster sida: Läkt cervikal femurfraktur med viss kompression ca 1 cm och 2 st Olmedskruvar i gott läge. Osteofytära pålagringar på ledytekanterna på caput och acetabulum, samt en minskad distans mellan benytorna på caput och acetabulum. Kraniellt på caput finns kontakt med benytan på acetabulum". Diagnosen är artros i vänster höft. Artros kan uppkomma primärt eller sekundärt till trauma då ledens belastning ändras. Ålder, ärftlighet, Mekaniska faktorer samt kön spelar in. Beror på remodellering Skelettet byggs hela tiden om. Vilket skulle kunna ge ogynnsam belastning av brosket. Avgörande för om Eva skall opereras är hennes egna önskemål, grad av besvär, allmäntillstånd och motivation. Eva har framför allt besvär av värk. Smärta kan vara nociceptiv, neurogen somatoform och idiopatisk.. Man kan också skilja på perifer och central smärta. I Evas fall rör det sig med största sannolikhet om en nociceptiv smärta bla utlöst av en inflammatorisk komponent. Fråga B7 (3p) Olika analgetika har olika effekt på olika typer av smärta. Hur kan det komma sig? Förklara bakomliggande mekanismer och exemplifiera. Svar

19 Tentamen T5 HT Kod 19(33) Eva, en 75 årig kvinna från orten söker dig på Vårdcentralen i Kisa. Hon opererades för ca 10 år sedan, i Västerås, för en collum femorisfraktur med 2 st skruvar. Har nu sedan 2 år tilltagande besvär med smärta i vä höft. Senaste året ont både vid gång och i vila. Värken är lokaliserad från ljumsken ner mot knät. Hon tar av och till Treo (Acetylsalicylsyra) vilket lindrarvärken en del, men den försvinner inte helt. Du finner att patienten har en sträckdefekt på 30 grader. Rörelseomfånget grader. Ingen rotation. De beslutar dig för att beställa en röntgenundersökning av höftleden. Röntgen visar: " Vänster sida: Läkt cervikal femurfraktur med viss kompression ca 1 cm och 2 st Olmedskruvar i gott läge. Osteofytära pålagringar på ledytekanterna på caput och acetabulum, samt en minskad distans mellan benytorna på caput och acetabulum. Kraniellt på caput finns kontakt med benytan på acetabulum". Diagnosen är artros i vänster höft. Artros kan uppkomma primärt eller sekundärt till trauma då ledens belastning ändras. Ålder, ärftlighet, Mekaniska faktorer samt kön spelar in. Beror på remodellering Skelettet byggs hela tiden om. Vilket skulle kunna ge ogynnsam belastning av brosket. Avgörande för om Eva skall opereras är hennes egna önskemål, grad av besvär, allmäntillstånd och motivation. Eva har framför allt besvär av värk. Smärta kan vara nociceptiv, neurogen, idiopatisk och somatoform. Man kan också skilja på perifer och central smärta. I Evas fall rör det sig med största sannolikhet om en nociceptiv smärta. Opiater, NSAID och paracetamol verkar ffa på nociceptiv smärta. Vid påtagligt cellsönderfall har även corticosteroider effekt.. Neurogen smärta blockeras med lokalanestetika. Du remitterar Eva till Ortopedkliniken vid US och skriver ut voltaren (Diklofenak) som smärtlindring. Fråga B8 (3p) Diklofenak är ett sk NSAID-preparat. Förklara detaljerat mekanismerna för denna typ av preparat. Hur kan de påverka Evas värk?

20 Tentamen T5 HT Kod 20(33) Eva, en 75 årig kvinna från orten söker dig på Vårdcentralen i Kisa. Hon opererades för ca 10 år sedan, i Västerås, för en collum femorisfraktur med 2 st skruvar. Har nu sedan 2 år tilltagande besvär med smärta i vä höft. Senaste året ont både vid gång och i vila. Värken är lokaliserad från ljumsken ner mot knät. Hon tar av och till Treo (Acetylsalicylsyra) vilket lindrarvärken en del, men den försvinner inte helt. Du finner att patienten har en sträckdefekt på 30 grader. Rörelseomfånget grader. Ingen rotation. De beslutar dig för att beställa en röntgenundersökning av höftleden. Röntgen visar: " Vänster sida: Läkt cervikal femurfraktur med viss kompression ca 1 cm och 2 st Olmedskruvar i gott läge. Osteofytära pålagringar på ledytekanterna på caput och acetabulum, samt en minskad distans mellan benytorna på caput och acetabulum. Kraniellt på caput finns kontakt med benytan på acetabulum". Diagnosen är artros i vänster höft. Artros kan uppkomma primärt eller sekundärt till trauma då ledens belastning ändras. Ålder, ärftlighet, Mekaniska faktorer samt kön spelar in. Beror på remodellering Skelettet byggs hela tiden om. Vilket skulle kunna ge ogynnsam belastning av brosket. Avgörande för om Eva skall opereras är hennes egna önskemål, grad av besvär, allmäntillstånd och motivation. Eva har framför allt besvär av värk. Smärta kan vara nociceptiv, neurogen, idiopatisk och somatoform. Man kan också skilja på perifer och central smärta. I Evas fall rör det sig med största sannolikhet om en nociceptiv smärta. Opiater, NSAID och paracetamol verkar ffa på nociceptiv smärta. Neurogen smärta blockeras med lokalanestetika. Du remitterar Eva till Ortopedkliniken vid US och skriver ut voltaren (Diklofenak) som smärtlindring. Forts av fallet Diagnosen är artros i vänster höft. Du remitterar patienten till Ortopediska kliniken för bedömning och ställningstagande till operation med endoprotes. På Ortopedkliniken föreslås patienten operation med en endoprotes. Efter en tid kallas Eva till ortopedkliniken för inskrivning inför operation. Preoperativa prover tas vilket bla visar: svar ref B-Hb (g/l) B-MCV (fl) B-MCHC (g/l) B-LPK (x10 9 ) B-TPK (x10 9 ) S-Na (mmol/l) S-K (mmol/l) S-Krea (mmol/l) Fråga B9 (1p) Tolka provsvaren.

21 Tentamen T5 HT Kod 21(33) Eva, en 75 årig kvinna från orten söker dig på Vårdcentralen i Kisa. Hon opererades för ca 10 år sedan, i Västerås, för en collum femorisfraktur med 2 skruvar. Har nu sedan 2 år tilltagande besvär med smärta i vä höft. Senaste året ont både vid gång och i vila. Värken är lokaliserad från ljumsken ner mot knät. Hon tar av och till Treo (Acetylsalicylsyra) vilket lindrarvärken en del, men den försvinner inte helt. Du finner ett inskränkt rörelseomfång. Röntgen visar artros i vänster höft. Artros kan uppkomma primärt eller sekundärt till trauma då ledens belastning ändras. Ålder, ärftlighet, Mekaniska faktorer samt kön spelar in. Beror på remodellering Skelettet byggs hela tiden om. Vilket skulle kunna ge ogynnsam belastning av brosket. Avgörande för om Eva skall opereras är hennes egna önskemål, grad av besvär, allmäntillstånd och motivation. Eva har framför allt besvär av värk. Opiater, NSAID och paracetamol verkar ffa på nociceptiv smärta. Neurogen smärta blockeras med lokalanestetika. Du remitterar Eva till Ortopedkliniken vid US och skriver ut voltaren (Diklofenak) som smärtlindring. Diagnosen är artros i vänster höft. Du remitterar patienten till Ortopediska kliniken för bedömning och ställningstagande till operation med endoprotes. På Ortopedkliniken föreslås patienten operation med en endoprotes. Efter en tid kallas Eva till ortopedkliniken för inskrivning inför operation. Preoperativa prover tas: svar ref B-Hb (g/l) B-MCV (fl) B-MCHC (g/l) B-LPK (x10 9 ) B-TPK (x10 9 ) S-Na (mmol/l) S-K (mmol/l) S-Krea (mmol/l) Eva har en makrocytär anemi. Du kontrollerar P-kobalamin som var sänkt, 110pmol/l ( ). B-Folat normalt. Detta verifierar din misstanke om B12-brist. Fråga B10 (3p) Varför är vitamin B12 viktigt? Beskriv vitamin B12:s effekter intracellulärt och redogör också för andra analyser än P-kobalamin som kan påvisa intracellulär kobalaminbrist.

22 Tentamen T5 HT Kod 22(33) Eva, en 75 årig kvinna från orten söker dig på Vårdcentralen i Kisa. Hon opererades för ca 10 år sedan, i Västerås, för en collum femorisfraktur med 2 st sk Olmed skruvar. Har nu sedan 2 år tilltagande besvär med smärta i vä höft. Senaste året ont både vid gång och i vila. Värken är lokaliserad från ljumsken ner mot knät. Hon tar av och till Treo (Acetylsalicylsyra) vilket lindrarvärken en del, men den försvinner inte helt. Du finner ett inskränkt rörelseomfång. Röntgen visar artros i vänster höft. Artros kan uppkomma primärt eller sekundärt till trauma då ledens belastning ändras. Ålder, ärftlighet, Mekaniska faktorer samt kön spelar in. Beror på remodellering Skelettet byggs hela tiden om. Vilket skulle kunna ge ogynnsam belastning av brosket. Avgörande för om Eva skall opereras är hennes egna önskemål, grad av besvär, allmäntillstånd och motivation. Eva har framför allt besvär av värk. Opiater, NSAID och paracetamol verkar ffa på nociceptiv smärta. Neurogen smärta blockeras med lokalanestetika. Du remitterar Eva till Ortopedkliniken vid US och skriver ut voltaren (Diklofenak) som smärtlindring. Diagnosen är artros i vänster höft. Du remitterar patienten till Ortopediska kliniken för bedömning och ställningstagande till operation med endoprotes. På Ortopedkliniken föreslås patienten operation med en endoprotes. Efter en tid kallas Eva till ortopedkliniken för inskrivning inför operation. Preoperativa prover tas: Eva har en makrocytär anemi med Hb 98, MCV Du kontrollerar p-kobalamin var sänkt, 110pmol/l ( ). B-Folat normalt, Detta verifierar din misstanke om B12-brist. Kobalamin krävs för en normal funktion av metioninsyntetas. S-Metylmalonsyra (MMA). Vitamin B12 är det enda vitamin som påverkar omsättningen och nivåerna av metylmalonsyra. Vid brist på B12 ses ofta förhöjda MMA-värden innan kobalaminkoncentrationerna fallit under referensomr. Homocystein likaså alternativ Fråga B11 (4p) Vilken är den patofysiologiska mekanismen bakom anemi som orskas av B12-brist. Hur ser den typiska blodbilden ut vid kobalminbrist och varför ser den ut som den gör? Svar

23 Tentamen T5 HT Kod 23(33) Eva, en 75 årig kvinna från orten söker dig på Vårdcentralen i Kisa. Hon opererades för ca 10 år sedan, i Västerås, för en collum femorisfraktur med 2 st sk Olmed skruvar. Har nu sedan 2 år tilltagande besvär med smärta i vä höft. Senaste året ont både vid gång och i vila. Värken är lokaliserad från ljumsken ner mot knät. Hon tar av och till Treo (Acetylsalicylsyra) vilket lindrarvärken en del, men den försvinner inte helt. Du finner ett inskränkt rörelseomfång. Röntgen visar artros i vänster höft. Artros kan uppkomma primärt eller sekundärt till trauma då ledens belastning ändras. Ålder, ärftlighet, Mekaniska faktorer samt kön spelar in. Beror på remodellering Skelettet byggs hela tiden om. Vilket skulle kunna ge ogynnsam belastning av brosket. Avgörande för om Eva skall opereras är hennes egna önskemål, grad av besvär, allmäntillstånd och motivation. Eva har framför allt besvär av värk. Opiater, NSAID och paracetamol verkar ffa på nociceptiv smärta. Neurogen smärta blockeras med lokalanestetika. Du remitterar Eva till Ortopedkliniken vid US och skriver ut voltaren (Diklofenak) som smärtlindring. Diagnosen är artros i vänster höft. Du remitterar patienten till Ortopediska kliniken för bedömning och ställningstagande till operation med endoprotes. På Ortopedkliniken föreslås patienten operation med en endoprotes. Efter en tid kallas Eva till ortopedkliniken för inskrivning inför operation. Preoperativa prover tas: Eva har en makrocytär anemi med Hb 98, MCV Du kontrollerar p-kobalamin var sänkt, 110pmol/l ( ). B-Folat normalt, Detta verifierar din misstanke om B12-brist. Kobalamin krävs för en normal funktion av metioninsyntetas. S-Metylmalonsyra (MMA). Vitamin B12 är det enda vitamin som påverkar omsättningen och nivåerna av metylmalonsyra. Vid brist på B12 ses ofta förhöjda MMA-värden innan kobalaminkoncentrationerna fallit under referensomr. Homocystein likaså alternativ Evas B12-brist verifieras med MMA och substitution inleds med kobalamin intramuskulärt. Operationen genomförs som planerat. I samband med operationen blöder Eva en del och med tanke på hennes låga preoperativa Hb ämnar man transfundera henne med två enheter erytrocytkoncentrat. Inga ytterligare problem tillstöter. Protesen placeras i ett idealiskt läge och allt verkar bra. Eva kan så småningom börja mobiliseras. Efter några dagar får hon dock feber och det är lite rodnat och smetigt runt operationssåret. Du misstänker att det kan röra sig om en ytlig sårinfektion och beslutar dig för att ta en bakterieodling och sätta in antibiotika utan att avvakta svar på bakterieodlingen.. Fråga B12 (3p) Vilken/vilka bakterier kan tänkas växa i såret? Hur vanliga de olika bakterierna är vid sårinfektion. Vilka antibiotika väljer Du att behandla med i första hand? Beskriv Din handläggning. Svar

24 Tentamen T5 HT Kod 24(33) Fall C Frida 16 år, med bla Diabetes Mellitus Frida är 16 år. Hon har nyligen fått diagnosen diabetes mellitus. Eftersom det finns en tydlig association mellan typ 1-diabetes och celiaki görs vid upptäckt av typ1-diabetes vanligen en screeningundersökning för att utröna om celiaki föreligger. Fråga C1 (1p) Vilket/vilka prover bör tas som screening för att påvisa celiaki? (ange endast säkra alternativ)

25 Tentamen T5 HT Kod 25(33) Frida är 16 år. Hon har nyligen fått diagnosen diabetes mellitus. Eftersom det finns en tydlig association mellan typ 1- diabetes och celiaki görs vid upptäckt av typ1-diabetes vanligen en screeningundersökning för att utröna om celiaki föreligger. IgA-antikroppar mot gliadin har länge använts vid screening för celiaki, men antikroppar mot endomysium eller transglutaminas har visats vara ett bättre alternativ. Fråga C2 (3p) Förklara begreppen anti-gliadin och anti-endomysium och vad dessa antikroppar är riktade mot!

26 Tentamen T5 HT Kod 26(33) Frida är 16 år. Hon har nyligen fått diagnosen diabetes mellitus. Eftersom det finns en tydlig association mellan typ 1-diabetes och celiaki görs vanligen en screeningundersökning för att utröna om denna sjukdom föreligger. IgA-antikroppar mot gliadin har länge använts, men antikroppar mot endomysium har visats vara ett bättre alternativ. IgA-antikroppar mot gliadin är riktade mot gluten i sädesslag, men också mot autoantigen i tunntarmsslemhinnan. Autoantikroppar mot endomysium är riktade mot bindvävsstrukturer i muskel. Testerna som togs visade: IgA-antikroppar mot endomysium påvisade i titer 1/160 (normalt <1/10). Fråga C3 (1p) Tolka svaret! Fråga C4 (2p) Vad menas med begreppet titer? Förklara bakgrunden och hur analyser av detta slag skall tolkas.

27 Tentamen T5 HT Kod 27(33) Frida är 16 år. Hon har nyligen fått diagnosen diabetes mellitus. Eftersom det finns en tydlig association mellan typ 1-diabetes och celiaki görs vanligen en screeningundersökning för att utröna om denna sjukdom föreligger. IgA-antikroppar mot gliadin har länge använts, men antikroppar mot endomysium har visats vara ett bättre alternativ. IgA-antikroppar mot gliadin är riktade mot gluten i sädesslag, men också mot autoantigen i tunntarmsslemhinnan. Autoantikroppar mot endomysium är riktade mot bindvävsstrukturer i muskel. IgA-antikroppar mot endomysium påvisades tydande på celiaki. Titrering innebär att man späder provet så långt som möjligt tills svaret inte längre blir positivt. Varje spädningssteg innebär ofta att man fördubblar utspädningen. Metodosäkerheten brukar anges som ett titersteg. När anamnesen närmare penetreras visar det sig att Frida faktiskt haft lös avföring ett par gånger om dagen sedan flera år. För att kontrollera om malabsorbtion föreligger vill du göra en del mätningar för att få objektiva hållpunkter för detta. Fråga C5. (3p) Vilka mätningar vill Du göra för att kontrollera om Frida har malabsorbtion? Motivera ditt svar!

28 Tentamen T5 HT Kod 28(33) Frida är 16 år. Hon har nyligen fått diagnosen diabetes mellitus. Eftersom det finns en tydlig association mellan typ 1-diabetes och celiaki görs vanligen en screeningundersökning för att utröna om denna sjukdom föreligger. IgA-antikroppar mot gliadin har länge använts, men antikroppar mot endomysium har visats vara ett bättre alternativ. IgA-antikroppar mot gliadin är riktade mot gluten i sädesslag, men också mot autoantigen i tunntarmsslemhinnan. Autoantikroppar mot endomysium är riktade mot bindvävsstrukturer i muskel. IgAantikroppar mot endomysium påvisades tydande på celiaki. Titrering innebär att man späder provet så långt som möjligt tills svaret inte längre blir positivt. Varje spädningssteg innebär ofta att man fördubblar utspädningen. Metodosäkerheten brukar anges som ett titersteg. För att kontrollera om malabsorbtion föreligger vill du göra en del mätningar för att få objektiva hållpunkter för detta. Utredning innebär bla kontroller av fett i faeces samt kontroll av olika ämnen vars upptag kan drabbas (Folat, järn, kobalamin) med anemi som följd, vilket innebär att ett blodstatus bör ingå. För att säkert fastställa om celiaki föreligger planeras en tunntarmsbiopsi. Frida undrar hur en tunntarmsbiopsi går till och när hon får veta att det görs under genomlysning- röntgen undrar hon om det inte blir mycket strålning som kan skada hennes barn i framtiden. Fråga C6 (3p) Resonera angående stråldosens storlek, risker och hur man kan begränsa risker! Vilket svar ska du ge till Frida?

29 Tentamen T5 HT Kod 29(33) Frida är 16 år. Hon har nyligen fått diagnosen diabetes mellitus. Eftersom det finns en tydlig association mellan typ 1- diabetes och celiaki görs vanligen en screeningundersökning för att utröna om denna sjukdom föreligger. IgA-antikroppar mot gliadin har länge använts, men antikroppar mot endomysium har visats vara ett bättre alternativ. IgA-antikroppar mot gliadin är riktade mot gluten i sädesslag, men också mot autoantigen i tunntarmsslemhinnan. Autoantikroppar mot endomysium är riktade mot bindvävsstrukturer i muskel. IgA-antikroppar mot endomysium påvisades tydande på celiaki. Titrering innebär att man späder provet så långt som möjligt tills svaret inte längre blir positivt. Varje spädningssteg innebär ofta att man fördubblar utspädningen. Metodosäkerheten brukar anges som ett titersteg. För att kontrollera om malabsorbtion föreligger vill du göra en del mätningar för att få objektiva hållpunkter för detta. Utredning innebär bla kontroller av fett i faeces samt kontroll av olika ämnen vars upptag kan drabbas (Folat, järn, kobalamin) med anemi som följd, vilket innebär att ett blodstatus bör ingå. För att säkert fastställa om celiaki föreligger planeras en tunntarmsbiopsi. Frida undrar angående tunntarmsbiopsin och risker. Då den kapsel som används för tunntarmsbiopsi är av metall, vilket absorberar röntgenstrålning lättare än mjukdelar, är den stråldos som absorberas mycket låg och riskerna försumbara. Tunntarmsbiopsi utförs och även görs en kontrollbiopsi efter glutenfri diet: BILD 1 FÖRE BILD 2 EFTER Fråga C7 (4p) Beskriv vad som ses i dessa bilder och tolka dem ur ett kliniskt/diagnostiskt perspektiv!

30 Tentamen T5 HT Kod 30(33) Frida är 16 år. Hon har nyligen fått diagnosen diabetes mellitus. Eftersom det finns en tydlig association mellan typ 1- diabetes och celiaki görs vanligen en screeningundersökning för att utröna om denna sjukdom föreligger. IgA-antikroppar mot gliadin har länge använts, men antikroppar mot endomysium har visats vara ett bättre alternativ. IgA-antikroppar mot gliadin är riktade mot gluten i sädesslag, men också mot autoantigen i tunntarmsslemhinnan. Autoantikroppar mot endomysium är riktade mot bindvävsstrukturer i muskel. IgA-antikroppar mot endomysium påvisades tydande på celiaki. Titrering innebär att man späder provet så långt som möjligt tills svaret inte längre blir positivt. Varje spädningssteg innebär ofta att man fördubblar utspädningen. Metodosäkerheten brukar anges som ett titersteg. För att kontrollera om malabsorbtion föreligger vill du göra en del mätningar för att få objektiva hållpunkter för detta. Utredning innebär bla kontroller av fett i faeces samt kontroll av olika ämnen vars upptag kan drabbas (Folat, järn, kobalamin) med anemi som följd, vilket innebär att ett blodstatus bör ingå. För att säkert fastställa om celiaki föreligger planeras en tunntarmsbiopsi. Då den kapsel som används för tunntarmsbiopsi är av metall, vilket absorberar röntgenstrålning lättare än mjukdelar, är den stråldos som absorberas mycket låg och riskerna försumbara. Tunntarmsbiopsi utförs och även görs en kontrollbiopsi efter glutenfri diet. Den mikroskopiska undersökningen visar: Utslätad struktur. Måttlig villusatrofi. Infiltration av mononukleära celler i ytepitel och lamina propria. Krypthyperplasi. Villusatrofi av typ Alexander grad IV. Efter glutenfri diet ses normalisering med gracila villi och avsaknad av inflammatoriska celler. Den morfologiska bilden tyder alltså på celiaki. Fråga C8 (4p) Hur uppstår skadan i tarmen? Beskriv sambandet mellan antikroppar, födoämnesöverkänslighet och tarmskadan! Svar

31 Tentamen T5 HT Kod 31(33) Frida är 16 år. Hon har nyligen fått diagnosen diabetes mellitus. Eftersom det finns en tydlig association mellan typ 1- diabetes och celiaki görs vanligen en screeningundersökning för att utröna om denna sjukdom föreligger. IgA-antikroppar mot gliadin har länge använts, men antikroppar mot endomysium har visats vara ett bättre alternativ. IgA-antikroppar mot gliadin är riktade mot gluten i sädesslag, men också mot autoantigen i tunntarmsslemhinnan. Autoantikroppar mot endomysium är riktade mot bindvävsstrukturer i muskel. IgA-antikroppar mot endomysium påvisades tydande på celiaki. Titrering innebär att man späder provet så långt som möjligt tills svaret inte längre blir positivt. Varje spädningssteg innebär ofta att man fördubblar utspädningen. Metodosäkerheten brukar anges som ett titersteg. För att kontrollera om malabsorbtion föreligger vill du göra en del mätningar för att få objektiva hållpunkter för detta. Utredning innebär bla kontroller av fett i faeces samt kontroll av olika ämnen vars upptag kan drabbas (Folat, järn, kobalamin) med anemi som följd, vilket innebär att ett blodstatus bör ingå. För att säkert fastställa om celiaki föreligger planeras en tunntarmsbiopsi. Då den kapsel som används för tunntarmsbiopsi är av metall, vilket absorberar röntgenstrålning lättare än mjukdelar, är den stråldos som absorberas mycket låg och riskerna försumbara. Tunntarmsbiopsi utförs och även görs en kontrollbiopsi efter glutenfri diet. Den mikroskopiska undersökningen av tunntarmsbiopsi visar villusatrofi och cellinfiltration, med normalisering efter glutenfri diet tydande på celiaki. Du träffar Frida och hennes föräldrar för att berätta om undersökningsresultatet. Frida undrar också vad hon som glutenintolerant kan äta. Fråga C9. (2p) Ange kostråd till Frida. Vad kan hon äta? Vad skall hon undvika? Vad händer om hon äter något otillåtet?

32 Tentamen T5 HT Kod 32(33) Frida är 16 år. Hon har nyligen fått diagnosen diabetes mellitus. Eftersom det finns en tydlig association mellan typ 1- diabetes och celiaki görs vanligen en screeningundersökning för att utröna om denna sjukdom föreligger. IgA-antikroppar mot gliadin har länge använts, men antikroppar mot endomysium har visats vara ett bättre alternativ. IgA-antikroppar mot gliadin är riktade mot gluten i sädesslag, men också mot autoantigen i tunntarmsslemhinnan. Autoantikroppar mot endomysium är riktade mot bindvävsstrukturer i muskel. IgA-antikroppar mot endomysium påvisades tydande på celiaki. Titrering innebär att man späder provet så långt som möjligt tills svaret inte längre blir positivt. Varje spädningssteg innebär ofta att man fördubblar utspädningen. Metodosäkerheten brukar anges som ett titersteg. För att kontrollera om malabsorbtion föreligger vill du göra en del mätningar för att få objektiva hållpunkter för detta. Utredning innebär bla kontroller av fett i faeces samt kontroll av olika ämnen vars upptag kan drabbas (Folat, järn, kobalamin) med anemi som följd, vilket innebär att ett blodstatus bör ingå. För att säkert fastställa om celiaki föreligger planeras en tunntarmsbiopsi. Då den kapsel som används för tunntarmsbiopsi är av metall, vilket absorberar röntgenstrålning lättare än mjukdelar, är den stråldos som absorberas mycket låg och riskerna försumbara. Tunntarmsbiopsi utförs och även görs en kontrollbiopsi efter glutenfri diet. Den mikroskopiska undersökningen av tunntarmsbiopsi visar villusatrofi och cellinfiltration, med normalisering efter glutenfri diet tydande på celiaki Du träffar Frida och hennes föräldrar för att berätta om undersökningsresultatet. Frida undrar också vad hon som glutenintolerant kan äta. Kostråd ges att undvika gluten som finns i sädesslagen vete, korn, råg men inte i havre. En strikt diet minskar risken för komplikationer och nya symtom. Det finns både celiaki och diabetes i släkten. Fråga C10 (3p) Hur ärftliga är dessa sjukdomar och vilka är mekanismerna? Svar

33 Tentamen T5 HT Kod 33(33) Frida är 16 år. Hon har nyligen fått diagnosen diabetes mellitus. Eftersom det finns en tydlig association mellan typ 1-diabetes och celiaki görs vanligen en screeningundersökning för att utröna om denna sjukdom föreligger. IgA-antikroppar mot endomysium påvisades tydande på celiaki. För att kontrollera om malabsorbtion föreligger gjorde en del labprover. Ttunntarmsbiopsi visar villusatrofi och cellinfiltration, med normalisering efter glutenfri diet tydande på celiaki. Kostråd ges. Förekomst av både celiaki och diabetes i släkten visar att dessa har en ärftlig komponent där det sannolikt handlar om samspelet av många gener vid sidan av vissa kända HLA-gener som predisponerar. Antikroppsundersökning avseende förekomst av celiaki görs på familjemedlemmarna. Det visar sig att Fridas mamma är positiv i antikroppstest och efterföljande biopsi visar villusatrofi som vid celiaki. Förnyad anamnes görs, men det framkommer inget nytt, det vill säga Fridas mammas är helt symtomfri. För att skaffa dig bättre grund för dina råd söker du i medicinsk databas och finner följande abstract: Mortality in patients with coeliac disease and their relatives: a cohort study. Corrao G, Corazza GR, Bagnardi V, Brusco G, Ciacci C, Cottone M, Sategna Guidetti C, Usai P, Cesari P, Pelli MA, Loperfido S, Volta U, Calabro A, Certo M; Club del Tenue Study Group. Cattedra di Statistica Medica, Universita di Milano-Bicocca, 20126, Milano, Italy. giovanni.corrao@unimib.it BACKGROUND: Although previous studies have shown increased mortality in patients with coeliac disease and their relatives, no data are available in relation to different patterns of clinical presentation. We assessed mortality in patients with coeliac disease and their first-degree relatives. METHODS: We enrolled, in a prospective cohort study, 1072 adult patients with coeliac disease consecutively diagnosed in 11 gastroenterology units between 1962 and 1994, and their 3384 first-degree relatives. We compared the number of deaths up to 1998 with expected deaths and expressed the comparison as standardised mortality ratio (SMR) and relative survival ratio. FINDINGS: 53 coeliac patients died compared with 25.9 expected deaths (SMR 2.0 [95% CI ]). A significant excess of mortality was evident during the first 3 years after diagnosis of coeliac disease and in patients who presented with malabsorption symptoms (2.5 [ ]), but not in those diagnosed because of minor symptoms (1.1 [ ]) or because of antibody screening (1.2 [ ]). SMR increased with increasing delay in diagnosis and for patients with poor compliance with gluten-free diet. Non-Hodgkin lymphoma was the main cause of death. No excess of deaths was recorded in relatives with coeliac disease. INTERPRETATION: Prompt and strict dietary treatment decreases mortality in coeliac patients. Prospective studies are needed to clarify the progression of mild or symptomless coeliac disease and its relation to intestinal lymphoma. Fråga C11 (3p) I texten nämns att kohortens observerade dödlighet jämfördes med ett förväntningsvärde (expected deaths) och resultatet presenteras som ett SMR. Vad menas med ett förväntningsvärde och varifrån tror du man hämtat uppgifter för att få fram detta värde? Fråga C12 (1p) Författarna presenterar både signifikant och icke signifikant förhöjda SMR värden. Hur kan man med hjälp av de siffror som presenteras avgöra om ett effektmått är signifikant förhöjt? Fråga C13 (5p) Hur tolkar du studiens resultat? Ska Fridas mamma rekommenderas glutenfri mat? Diskutera för och emot med tanke på både medicinska och etiska aspekter!