Birgitta Stensson, 59 år. Söker för urinträngningar.

Transkript

1 Tentamen T5 HT04 Kod nr 1(43) Fall A Birgitta Stensson, 59 år. Söker för urinträngningar. Birgitta Stensson, en 59-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta på vårdcentralen. Hon är överkänslig mot penicillin När Du träffar Birgitta ser du en överviktig (BMI 33) kvinna som annars ser relativt välmående ut. Hon är afebril och inte allmänpåverkad. Hon har ingen egentlig smärta vid miktion men får "springa ofta" på toaletten. Du misstänker urinvägsinfektion och kontrollerar ett urinprov med "teststicka". Fråga A1 (1p) Vad vill du egentligen undersöka med detta prov? Vilka "snabbtester" är relevanta i detta fall? Motivera och förklara! Svar: Nitrittest Test för leukocyter och erytrocyter

2 Tentamen T5 HT04 Kod nr 2(43) Birgitta Stensson, en 59-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Birgitta är frisk. Hon är överkänslig mot penicillin När Du träffar Birgitta ser du en överviktig kvinna (BMI 33) som annars ser relativt välmående ut. Hon är afebril och inte allmänpåverkad. Hon har ingen egentlig smärta vid miktion men får "springa ofta" på toaletten. Du misstänker urinvägsinfektion och kontrollerar ett urinprov med "teststicka". Du undersökte förekomst av leukocyter (1+) samt erytrocyter (0) samt kontrollerade ett nitrittest som var negativt. Fråga A2 (3p) Sensitivitet och specificitet är begrepp som används vid olika tester. Förklara innebörden av dessa begrepp och applicera dem på nitrittestet. Svar: Sensitivitet för en diagnostisk metod är kvoten (antalet patienter med sjukdom och positivt utslag i det diagnostiska testet)/(totalantalet med sjukdomen). Specificitet för en diagnostisk metod är kvoten (antal patienter utan sjukdom och med negativt utslag i det diagnostiska testet)/(totalantalet utan sjukdom). Nitrittestet har hög specificitet men låg sensitivitet (fångar bara ca 50% av alla äkta UVIer hos kvinnor)

3 Tentamen T5 HT04 Kod nr 3(43) Birgitta Stensson, en 59-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Birgitta är frisk. Hon är överkänslig mot penicillin När Du träffar Birgitta ser du en överviktig kvinna (BMI 33) som annars ser relativt välmående ut. Hon är afebril och inte allmänpåverkad. Hon har ingen egentlig smärta vid miktion men får "springa ofta" på toaletten. Du misstänker urinvägsinfektion och kontrollerar ett urinprov med "teststicka". Du undersökte förekomst av leukocyter (1+) och erytrocyter (0) samt kontrollerade ett nitrittest som var negativt. Sensitivitet för en diagnostisk metod är kvoten (antalet patienter med sjukdom och positivt utslag i det diagnostiska testet)/(totalantalet med sjukdomen). Specificitet för en diagnostisk metod är kvoten (antal patienter utan sjukdom och med negativt utslag i det diagnostiska testet)/(totalantalet utan sjukdom). Nitrittest har hög specificitet men lägre sensitivitet. Då du trots allt misstänker att det kan vara en urinvägsinfektion (förekomst av leukocyter) väljer du att skärpa din diagnostik. Fråga A3 (2p) Vilka metoder har du att välja på? Beskriv och redogör dessutom för hur metoderna utförs och hur svar skall tolkas. Svar Uricult kan tänkas om det är rutinen på den öppenvårdscentral som du jobbar på. I detta fall (kvinna över 50 år) rekommenderas urinodling på laboratoriet eftersom uricult är bäst validerad för användning hos unga kvinnor i fertil ålder och ej gravida.

4 Tentamen T5 HT04 Kod nr 4(43) Birgitta Stensson, en 59-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Birgitta är frisk. Hon är överkänslig mot penicillin När Du träffar Birgitta ser du en överviktig kvinna (BMI 33) som annars ser relativt välmående ut. Hon är afebril och inte allmänpåverkad. Hon har ingen egentlig smärta vid miktion men får "springa ofta" på toaletten. Du misstänker urinvägsinfektion och kontrollerar ett urinprov med "teststicka". Du undersökte förekomst av leukocyter (1+) och erytrocyter (0) samt kontrollerade ett nitrittest som var negativt. Nitrittest har hög specificitet men lägre sensitivitet. Du valde att skicka prov för en urinodling. Birgitta gick hem. Några dagar senare fick du svar från klinisk mikrobiologi; "Växt av E.coli 10 8 bakterier/l". Fråga A4 (1p) Tolka svaret. Svar Signifikant bakteriuri enligt alla vedertagna kriterier. Talar för UVI.

5 Tentamen T5 HT04 Kod nr 5(43) Birgitta Stensson, en 59-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Birgitta är frisk. Hon är överkänslig mot penicillin När Du träffar Birgitta ser du en överviktig kvinna (BMI 33) som annars ser relativt välmående ut. Hon är afebril och inte allmänpåverkad. Hon har ingen egentlig smärta vid miktion men får "springa ofta" på toaletten. Du misstänker urinvägsinfektion och kontrollerar ett urinprov med "teststicka". Du undersökte förekomst av leukocyter (1+) och erytrocyter (0) samt kontrollerade ett nitrittest som var negativt. Du valde att skicka prov för en urinodling. Birgitta gick hem. Några dagar senare fick du svar från klinisk mikrobiologi.; "Växt av E.coli 10 8 bakterier/l". Svaret innbär signifikant bakteriuri vilken skall behandlas. Fråga A5 (1p) Föreslå adekvat behandling. Svar: Något "öppenvårdspreparat", dock inte penicillinbesläktat (överkänslighet). Ex Trimetoprim.

6 Tentamen T5 HT04 Kod nr 6(43) Birgitta Stensson, en 59-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Birgitta är frisk. Hon är överkänslig mot penicillin När Du träffar Birgitta ser du en överviktig kvinna (BMI 33) som annars ser relativt välmående ut. Hon är afebril och inte allmänpåverkad. Hon har ingen egentlig smärta vid miktion men får "springa ofta" på toaletten. Du misstänker urinvägsinfektion och kontrollerar ett urinprov med "teststicka". Du undersökte förekomst av leukocyter (1+) och erytrocyter (0) samt kontrollerade ett nitrittest som var negativt. Du valde att skicka prov för en urinodling. Birgitta gick hem. Några dagar senare fick du svar från klinisk mikrobiologi.; "Växt av E.coli 10 8 bakterier/l". Svaret innbär signifikant bakteriuri vilken skall behandlas. Birgitta fick behandling med Trimetoprim 160mg 1x2 i en vecka. Ett halvår senare återkommer Birgitta. Hon omtalar då att hon har vissa kvarstående miktionsbesvär men tillägger nu också skavkänsla i underlivet och störd nattsömn pga svettningar. Tanken slår dig att det skulle kunna vara östrogenbristsymtom (också hennes urinvägsbesvär) och då du ännu inte gått gyn-kursen skriver du remiss till gynekolog. Efter en månad undersöks Birgitta av gynekolog. Vid samtal omtalar hon då också att hon haft en del småblödningar från slidan de senaste månaderna. Hon har dessförinnan inte haft mens de senaste 2.5 åren. Vid den kompletterande anamnesen framkommer att Birgitta aldrig varit gravid och periodvis haft glesa menstruationer. Menarche vid 10 års ålder, menopaus vid 57 års ålder. Hon har under en period använt spiral, annars kondom som preventivmedel. Gynekologen gör en vaginal ultraljudsundersökning som visar ett endometrium med en tjocklek dubbel den hos en fertil kvinnas vid proliferationsfas. Fråga A6 (1p) Vilka möjliga diagnoser överväger Du med hänsyn till småblödningarna och resultatet av ultraljudsundersökningen? SVAR: Hyperplasi av endometriet eller endometriecancer alternativt polyp

7 Tentamen T5 HT04 Kod nr 7(43) Birgitta Stensson, en 59-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Birgitta är frisk. Hon är överkänslig mot penicillin När Du träffar Birgitta ser du en överviktig kvinna (BMI 33) som annars ser relativt välmående ut. Hon är afebril och inte allmänpåverkad. Hon har ingen egentlig smärta vid miktion men får "springa ofta" på toaletten. Du misstänker urinvägsinfektion och kontrollerar ett urinprov med "teststicka". Du valde att skicka prov för en urinodling som visade "Växt av E.coli 10 8 bakterier/l". Svaret innbär signifikant bakteriuri vilken behandlas. Ett halvår senare återkommer Birgitta på grund av kvarstående miktionsbesvär och dessutom skavkänsla i underlivet och störd nattsömn pga svettningar. Tanken slår dig att det skulle kunna vara östrogenbristsymtom. Efter en månad undersöks Birgitta av gynekolog. Vid samtal framkommer att hon haft en del småblödningar från slidan de senaste månaderna. Hon har dessförinnan inte haft mens de senaste 2.5 åren. Det framkommer att Birgitta aldrig varit gravid och periodvis haft glesa menstruationer. Menarche vid 10 års ålder, menopaus vid 57 års ålder. Hon har under en period använt spiral, annars kondom som preventivmedel. Gynekologen gör en vaginal ultraljudsundersökning som visar ett endometrium med en tjocklek dubbel den hos en fertil kvinnas vid proliferationsfas. Man misstänker att det kan röra sig om endometriehyperplasi, cancer eller en polyp. För att bättre kunna visualisera en eventuell polyp (som handläggs annorlunda) bestämmer man sig för att utvidga ultraljudsundersökningen och göra en sk hydrosonografi. Detta innebär att man sprutar in en fysiologisk koksaltlösning i uteruskaviteten samtidigt som man tittar med ultraljud. Fråga A7 (2p) Hur kan det komma sig att en eventuell polyp syns bättre vid denna typ av undersökning? Förklara utifrån dina kunskaper om ultraljudsundersökningar. Svar: Koksaltlösningen (och andra vätskor) har en helt annan ekogenicitet än mjukvävnad (i detta fall endometriet och myometriet). Vätskan ger i princip inget eko (ultraljudsstrålarna går rakt igenom) och framträder som svart på bildskärmen. Genom att spruta in vätskan skapas en kontrastverkan mot endometriet (som ger ett relativt tydligt eko - blir vitt) och konturerna av uteruskavitetens vägg framträder tydligare. På så sätt kan man se en ev polyp med större säkerhet.

8 Tentamen T5 HT04 Kod nr 8(43) Birgitta Stensson, en 59-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Birgitta är frisk. Hon är överkänslig mot penicillin När Du träffar Birgitta ser du en överviktig kvinna (BMI 33) som annars ser relativt välmående ut. Hon är afebril och inte allmänpåverkad. Hon har ingen egentlig smärta vid miktion men får "springa ofta" på toaletten. Du misstänker urinvägsinfektion och kontrollerar ett urinprov med "teststicka". Du valde att skicka prov för en urinodling som visade "Växt av E.coli 10 8 bakterier/l". Svaret innbär signifikant bakteriuri vilken behandlas. Ett halvår senare återkommer Birgitta på grund av kvarstående miktionsbesvär och dessutom skavkänsla i underlivet och störd nattsömn pga svettningar. Tanken slår dig att det skulle kunna vara östrogenbristsymtom. Efter en månad undersöks Birgitta av gynekolog. Vid samtal framkommer att hon haft en del småblödningar från slidan de senaste månaderna. Hon har dessförinnan inte haft mens de senaste 2.5 åren. Det framkommer att Birgitta aldrig varit gravid och periodvis haft glesa menstruationer. Menarche vid 10 års ålder, menopaus vid 57 års ålder. Hon har under en period använt spiral, annars kondom som preventivmedel. Gynekologen gör en vaginal ultraljudsundersökning som visar ett endometrium med en tjocklek dubbel den hos en fertil kvinnas vid proliferationsfas. Man misstänker att det kan röra sig om endometriehyperplasi, cancer eller en polyp. För att bättre kunna visualisera en eventuell polyp (som handläggs annorlunda) bestämmer man sig för att utvidga ultraljudsundersökningen och göra en sk hydrosonografi. Detta innebär att man sprutar in en fysiologisk koksaltlösning i uteruskaviteten samtidigt som man tittar med ultraljud. Koksaltlösningen ger ett obefintligt eko (blir svart) och på så sätt skapas en kontrast mot uteruskavitetens vägg och en ev polyp framträder med större säkerhet. Någon polyp kunde dock inte ses. Fråga A8 (2p) Vilken ytterligare undersökning vill Du utföra för att få en diagnos på endometrieförändringen och hur går den till? SVAR Nödvändigt med histopatologisk diagnos av endometriet. Prov kan erhållas genom endometriebiopsi (kan tas med ett litet tunt instrument i samband med vanlig gynundersökning) eller genom "skrapning" (fraktionerad abrasio) då så mkt som möjligt av endometriet helt enkelt "skrapas ut" med en curette. Detta är att betrakta som "en liten operation" som kan göras antingen i lokalbedövning eller narkos.

9 Tentamen T5 HT04 Kod nr 9(43) Birgitta Stensson, en 59-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Birgitta är frisk. Hon är överkänslig mot penicillin När Du träffar Birgitta ser du en överviktig kvinna (BMI 33) som annars ser relativt välmående ut. Hon är afebril och inte allmänpåverkad. Hon har ingen egentlig smärta vid miktion men får "springa ofta" på toaletten. Du misstänker urinvägsinfektion och kontrollerar ett urinprov med "teststicka". Du valde att skicka prov för en urinodling som visade "Växt av E.coli 10 8 bakterier/l". Svaret innbär signifikant bakteriuri vilken behandlas. Ett halvår senare återkommer Birgitta på grund av kvarstående miktionsbesvär och dessutom skavkänsla i underlivet och störd nattsömn pga svettningar. Tanken slår dig att det skulle kunna vara östrogenbristsymtom. Efter en månad undersöks Birgitta av gynekolog. Vid samtal framkommer att hon haft en del småblödningar från slidan de senaste månaderna. Hon har dessförinnan inte haft mens de senaste 2.5 åren. Det framkommer att Birgitta aldrig varit gravid och periodvis haft glesa menstruationer. Menarche vid 10 års ålder, menopaus vid 57 års ålder. Hon har under en period använt spiral, annars kondom som preventivmedel. Gynekologen gör en vaginal ultraljudsundersökning som visar ett endometrium med en tjocklek dubbel den hos en fertil kvinnas vid proliferationsfas. Man misstänker att det kan röra sig om endometriehyperplasi, cancer eller en polyp. För att bättre kunna visualisera en eventuell polyp (som handläggs annorlunda) bestämmer man sig för att utvidga ultraljudsundersökningen och göra en sk hydrosonografi. Detta innebär att man sprutar in en fysiologisk koksaltlösning i uteruskaviteten samtidigt som man tittar med ultraljud. Koksaltlösningen ger ett obefintligt eko (blir svart) och på så sätt skapas en kontrast mot uteruskavitetens vägg och en ev polyp framträder med större säkerhet. Någon polyp kunde dock inte ses. På misstanke om hyperplasi eller malignitet i endometriet utfördes en "skrapning" (fraktionerad abrasio). Skrapmaterialet sändes för histopatologisk undersökning. Fråga A9 (1p) Finns det någon annan typ av undersökning som ofta utförs på laboratoriet av skrapmaterialet och som kan ge betydelsefull information? SVAR: Flödescytometrisk undersökning för bestämning av DNA-innehåll i tumörcellerna och deras proliferativa aktivitet.

10 Tentamen T5 HT04 Kod nr 10(43) Birgitta Stensson, en 59-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Birgitta är frisk. Hon är överkänslig mot penicillin När Du träffar Birgitta ser du en överviktig kvinna (BMI 33) som annars ser relativt välmående ut. Hon är afebril och inte allmänpåverkad. Hon har ingen egentlig smärta vid miktion men får "springa ofta" på toaletten. Du misstänker urinvägsinfektion och kontrollerar ett urinprov med "teststicka". Du valde att skicka prov för en urinodling som visade "Växt av E.coli 10 8 bakterier/l". Svaret innbär signifikant bakteriuri vilken behandlas. Ett halvår senare återkommer Birgitta på grund av kvarstående miktionsbesvär och dessutom skavkänsla i underlivet och störd nattsömn pga svettningar. Tanken slår dig att det skulle kunna vara östrogenbristsymtom. Efter en månad undersöks Birgitta av gynekolog. Vid samtal framkommer att hon haft en del småblödningar från slidan de senaste månaderna. Hon har dessförinnan inte haft mens de senaste 2.5 åren. Det framkommer att Birgitta aldrig varit gravid och periodvis haft glesa menstruationer. Menarche vid 10 års ålder, menopaus vid 57 års ålder. Hon har under en period använt spiral, annars kondom som preventivmedel. Gynekologen gör en vaginal ultraljudsundersökning som visar ett endometrium med en tjocklek dubbel den hos en fertil kvinnas vid proliferationsfas. Man misstänker att det kan röra sig om endometriehyperplasi, cancer eller en polyp. För att bättre kunna visualisera en eventuell polyp (som handläggs annorlunda) bestämmer man sig för att utvidga ultraljudsundersökningen och göra en sk hydrosonografi. Detta innebär att man sprutar in en fysiologisk koksaltlösning i uteruskaviteten samtidigt som man tittar med ultraljud. Koksaltlösningen ger ett obefintligt eko (blir svart) och på så sätt skapas en kontrast mot uteruskavitetens vägg och en ev polyp framträder med större säkerhet. Någon polyp kunde dock inte ses. På misstanke om hyperplasi eller malignitet i endometriet utfördes en "skrapning" (fraktionerad abrasio). Skrapmaterialet sändes för histopatologisk undersökning. Materialet från skrapningen sändes också för flödescytometrisk undersökning. Svaret på den flödescytometriska undersökningen visade aneuploid tumör med 9% av cellerna i S-fas " Fråga A10 (3p) Förklara noggrant utgående från Dina kunskaper i cellbiologi och patologi vad innebörden är av begreppet aneuploid tumör och en hög andel av celler (9 %) i S-fas! Kan denna information ha någon betydelse för handläggningen av patienten? Svar En aneuploiud tumör domineras av celler med innehåll av abnorma mängder DNA jämfört med normala celler (diploida celler). Andelen celler i S-fas anger tumörens proliferativa aktivitet; en hög andel celler i S-fas innebär att att många celler genomgår mitos. En aneuploid tumör med hög s-fas innebär oftare en mer aggressiv tumör med sämre prognos, och kan i vissa fall ge anledning till en mer aggresiv behandling.

11 Tentamen T5 HT04 Kod nr 11(43) Birgitta Stensson, en 59-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, söker vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har de senaste dagarna fått täta urinträngningar och söker pga detta vårdcentralen. Birgitta är frisk. Hon är överkänslig mot penicillin När Du träffar Birgitta ser du en överviktig kvinna (BMI 33) som annars ser relativt välmående ut. Hon är afebril och inte allmänpåverkad. Hon har ingen egentlig smärta vid miktion men får "springa ofta" på toaletten. Du misstänker urinvägsinfektion och kontrollerar ett urinprov med "teststicka". Du valde att skicka prov för en urinodling som visade "Växt av E.coli 10 8 bakterier/l". Svaret innbär signifikant bakteriuri vilken behandlas. Ett halvår senare återkommer Birgitta på grund av kvarstående miktionsbesvär och dessutom skavkänsla i underlivet och störd nattsömn pga svettningar. Tanken slår dig att det skulle kunna vara östrogenbristsymtom. Efter en månad undersöks Birgitta av gynekolog. Vid samtal framkommer att hon haft en del småblödningar från slidan de senaste månaderna. Hon har dessförinnan inte haft mens de senaste 2.5 åren. Det framkommer att Birgitta aldrig varit gravid och periodvis haft glesa menstruationer. Menarche vid 10 års ålder, menopaus vid 57 års ålder. Hon har under en period använt spiral, annars kondom som preventivmedel. Gynekologen gör en vaginal ultraljudsundersökning som visar ett endometrium med en tjocklek dubbel den hos en fertil kvinnas vid proliferationsfas. Man misstänker att det kan röra sig om endometriehyperplasi, cancer eller en polyp. För att bättre kunna visualisera en eventuell polyp (som handläggs annorlunda) bestämmer man sig för att utvidga ultraljudsundersökningen och göra en sk hydrosonografi. Detta innebär att man sprutar in en fysiologisk koksaltlösning i uteruskaviteten samtidigt som man tittar med ultraljud. Koksaltlösningen ger ett obefintligt eko (blir svart) och på så sätt skapas en kontrast mot uteruskavitetens vägg och en ev polyp framträder med större säkerhet. Någon polyp kunde dock inte ses. På misstanke om hyperplasi eller malignitet i endometriet utfördes en "skrapning" (fraktionerad abrasio). Skrapmaterialet sändes för histopatologisk undersökning. Materialet från skrapningen sändes också för flödescytometrisk undersökning.svaret på den flödescytometriska undersökningen visade aneuploid tumör med 9% av cellerna i S-fas " En aneuploid tumör med hög s-fas innebär oftare en mer aggressiv tumör med sämre prognos, och kan i vissa fall ge anledning till en mer aggresiv behandling. Birgitta har alltså endometriecancer. Fråga A11 (2p) I anamnesen framkommer vissa uppgifter som ger en vink om att Birgitta tillhör en högrsikgrupp att drabbas av endometriecancer. Vilka? Svar Övervikt/obesitas, Tidig menarche, sen menopaus, aldrig varit gravid, inga p-piller, glesa menstruationer (anovulation?)

12 Tentamen T5 HT04 Kod nr 12(43) Birgitta Stensson, en 59-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, sökte vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon hade de senaste dagarna haft täta urinträngningar och sökte pga detta vårdcentralen. Birgitta är frisk. Hon är överkänslig mot penicillin När Du träffade Birgitta såg du en överviktig kvinna ( BMI 33) som annars såg relativt välmående ut. Du valde att skicka prov för en urinodling. Birgitta gick hem. Några dagar senare fick du svar från klinisk mikrobiologi.; "Växt av E.coli 10 8 bakterier/l". Svaret innbar signifikant bakteriuri vilken skall behandlas. Birgitta fick behandling med Trimetoprim 160mg 1x2 i en vecka. Ett halvår senare hör hon av sig igen. Hon omtalar då att hon har vissa kvarstående miktionsbesvär men tillägger nu också skavkänsla i underlivet och störd nattsömn pga svettningar. Tanken slår dig att det skulle kunna vara östrogenbristsymtom (också hennes urinvägsbesvär) och du skriver därför en remiss till gynekolog. Efter en månad undersöks Birgitta av gynekolog. Vid samtal omtalar hon då också att hon haft en del småblödningar från slidan de senaste månaderna. Hon har dessförinnan inte haft mens de senaste 2.5 åren. Vid den kompletterande anamnesen framkommer att Birgitta aldrig varit gravid och periodvis haft glesa menstruationer. Menarche vid 10 års ålder, menopaus vid 57 års ålder. Hon har under en period använt spiral, annars kondom som preventivmedel. Gynekologen gör en vaginal ultraljudsundersökning som visar ett endometrium med en tjocklek dubbel den hos en fertil kvinnas vid proliferationsfas. Materialet från skrapningen sändes till patologavdelningen för histopatologisk diagnostik samt vb flödescytometrisk undersökning. Svaret på den flödescytometriska undersökningen visade aneuploid tumör med 9% av cellerna i S-fas " Riskfaktorer för endometriecancer är övervikt/obesitas, tidig menarche, sen menopaus, anovulatorisk blödningsrubbning (glesa menses) mm. Fråga A12 (3p) Vilken är den bakomliggande patofysiologiska mekanismen till att obesitas kan innebära en ökad risk för endometriecancer? Svar: Hos obesa kvinnor sker en perifer aromatisering av androgener till östrogener. Den ökande cirkulerande nivån av östrogener innebär en ökad negativ feed-back varför ovulation kan utebli. Dock förekommer en viss insöndring av FSH med follikelutveckling (men sällan ovulation) vilket leder till produktion av östrogener i granulosacellerna i den stimulerade follikeln. Detta i sin tur innebär en stimulering av endometriets tillväxt. I och med att ovulationerna är glesa bildas sällan någon corpus luteum och i och med detta kan östrogenets stimulering av endometriet fortgå utan att motverkas av progesteron. På så sätt fås en långvarig proliferationsaktivitet med risk för utveckling av atypier och ev cancer.

13 Tentamen T5 HT04 Kod nr 13(43) Birgitta Stensson, en 59-årig tidigare väsentligen frisk kvinna, sökte vårdcentralen där du är vikarierande distriktsläkare. Hon hade de senaste dagarna haft täta urinträngningar och sökte pga detta vårdcentralen. Birgitta är frisk. Hon är överkänslig mot penicillin När Du träffade Birgitta såg du en överviktig kvinna som annars såg relativt välmående ut. Du valde att skicka prov för en urinodling. Birgitta gick hem. Några dagar senare fick du svar från klinisk mikrobiologi.; "Växt av E.coli 10 8 bakterier/l". Svaret innbar signifikant bakteriuri vilken skall behandlas. Birgitta fick behandling med Trimetoprim 160mg 1x2 i en vecka. Ett halvår senare hör hon av sig igen. Hon omtalar då att hon har vissa kvarstående miktionsbesvär men tillägger nu också skavkänsla i underlivet och störd nattsömn pga svettningar. Tanken slår dig att det skulle kunna vara östrogenbristsymtom (också hennes urinvägsbesvär) och du skriver därför en remiss till gynekolog. Efter en månad undersöks Birgitta av gynekolog. Vid samtal omtalar hon då också att hon haft en del småblödningar från slidan de senaste månaderna. Hon har dessförinnan inte haft mens de senaste 2.5 åren. Vid den kompletterande anamnesen framkommer att Birgitta aldrig varit gravid och periodvis haft glesa menstruationer. Menarche vid 10 års ålder, menopaus vid 57 års ålder. Hon har under en period använt spiral, annars kondom som preventivmedel. Gynekologen gör en vaginal ultraljudsundersökning som visar ett endometrium med en tjocklek dubbel den hos en fertil kvinnas vid proliferationsfas. Materialet från skrapningen sändes till patologavdelningen för histopatologisk diagnostik samt vb flödescytometrisk undersökning. Svaret på den flödescytometriska undersökningen visade aneuploid tumör med 9% av cellerna i S-fas " Riskfaktorer för endometriecancer är övervikt/obesitas, tidig menarche, sen menopaus, anovulatorisk blödningsrubbning (glesa menses) mm. Obesitas ökar risken då en ökad perifer bildning av östrogener (aromatisering) leder till uteblibven ovulation i många fall (neg feed-back) men ej till helt utebliven stimulering av ovariets östrogenbildning. Härigenom kommer endometriet att proliferera utan att sekretionsomvandlas och avstötas. Man opererar bort Birgittas livmoder, hennes äggstockar samt omentum majus. Okomplicerat ingrepp utan tecken till spridning av cancer i buken. Fråga A13 (3p) Förutom smärtlindring fick Margareta i samband med sjukhusvistelsen också lågmolekylärt heparin (Fragmin 2500ie/dygn). Varför? Beskriv bakomliggande mekanismer och redogör också för heparinets verkningsmekanism i det aktuella fallet. Svar Heparinpreparat, vilka verkar ffa på faktor Xa och trombin, ges då operationstraumat i sig, malign sjukdom och immobilisering ökar risken för djup ventrombos.

14 Tentamen T5 HT04 Kod nr 14(43) Materialet från skrapningen sändes till patologavdelningen för histopatologisk diagnostik samt vb flödescytometrisk undersökning. Svaret på den flödescytometriska undersökningen visade aneuploid tumör med 9% av cellerna i S-fas " Riskfaktorer för endometriecancer är övervikt/obesitas, tidig menarche, sen menopaus, anovulatorisk blödningsrubbning (glesa menses) mm. Obesitas ökar risken då en ökad perifer bildning av östrogener (aromatisering) leder till uteblibven ovulation i många fall (neg feed-back) men ej till helt utebliven stimulering av ovariets östrogenbildning. Härigenom kommer endometriet att proliferera utan att sekretionsomvadlas och avstötas. Man opererar bort Birgittas livmoder, hennes äggstockar samt omentum majus. Okomplicerat ingrepp utan tecken till spridning av cancer i buken. För att få adekvat postoperativ smärtlindring fick Margareta morfinpreparat. Heparinpreparat, vilka verkar ffa på faktor Xa och trombin, ges då operationstraumat i sig, malign sjukdom och immobilisering ökar risken för djup ventrombos. Birgitta hämtar sig väl efter operationen och skrivs ut till hemmet efter 5 dygn. Det slutliga svaret på den histopatologiska undersökningen av operationspreparatet visade: Uterint papillärt seröst carcinom FIGO grad II, stadium II. En tumörtyp som dock inte har något samband med obesitas. Fråga A14 (4p) Förklara utförligt a) begreppet uterinp papillär seröst carcinom och vad det betyder för patienten? b) hur fastställer man att tumören är av grad II och stadium II? Svar Uterin papillär serös cancer i endometriet utgör ca 5% av alla cancrar här, och karakteriseras av en sämre prognos, inte minst därför att tumören ofta är spridd extra-uterint vid diagnosen Grading innebär en histologisk bedömning av tumörens differentieringsgrad ( i FIGO grad I- III), staging innebär angivelse av tumörens storlek och spridning genom överväxt till närliggande strukturer (vid uteruscancer cervix o vagina) samt fjärrmetastaser. Bägge begreppen har var för sig betydelse för prognos och behandlingsval.

15 Tentamen T5 HT04 Kod nr 15(43) Materialet från skrapningen sändes till patologavdelningen för histopatologisk diagnostik samt vb flödescytometrisk undersökning. Svaret på den flödescytometriska undersökningen visade aneuploid tumör med 9% av cellerna i S-fas " Riskfaktorer för endometriecancer är övervikt/obesitas, tidig menarche, sen menopaus, anovulatorisk blödningsrubbning (glesa menses) mm. Obesitas ökar risken då en ökad perifer bildning av östrogener (aromatisering) leder till uteblibven ovulation i många fall (neg feed-back) men ej till helt utebliven stimulering av ovariets östrogenbildning. Härigenom kommer endometriet att proliferera utan att sekretionsomvadlas och avstötas. Man opererar bort Birgittas livmoder, hennes äggstockar samt omentum majus. Okomplicerat ingrepp utan tecken till spridning av cancer i buken. För att få adekvat postoperativ smärtlindring fick Birgitta morfinpreparat. Undersökning av operationsmaterialet visade att det förelåg en uterin serös papillär ovarialcancer FIGO stadium II och grad II. Fråga A 15 (2p) Vad representerar FIGO-klassifikationen för generell typ av undersökningssystem? Vilka andra sådana system känner Du till och vilken användning har de i den onkologiska sjukvården?

16 Tentamen T5 HT04 Kod nr 16(43) Birgittas cancer klassificerades som stadium II vilket innbär ned växt i cervix men ingen överväxt på andra organ. Aneuploid tumör ihop med hög S-fas gör att tumören bedöms vara av högrisktyp. Kompletterande behandling med extern strålning och cytostatika har genomförts. Hon har klarat behandlingen väl och kommer nu på återbesök till kvinnokliniken 6 månader efter avslutad behandling. De initiala besvär hon hade (urinträngningar och svettningar/sömnsvårigheter) vilka "glömdes bort" när cancern upptäckets, besvärar henne nu allt mer. Din kollega gynekologen har inga invändningar till att ge henne östrogensubstitution. Fråga A16 (4p) Resonera kring östrogensubstitution i klimakteriet i allmänhet (risk/nytta) och i Birgittas fall i synnerhet. Varför behöver man i Birgittas fall inte kombinera med gestagen? Förklara bakomliggande mekanismer. Svar: Vid behandling på indikation "klimakteriebesvär" är behandlingsresultatet utmärkt i de flesta fall, dvs flertalet kvinnor blir av med sina symptom eller får avsevärd symptomlindring. Vid behandling längre tid än 3 år finns en ökad risk för bröstcancerutveckling varför kvinnor med östrogenbehandling bör följas med regelbunden bröstpalpation/mammografi. Östrogenbehandling har också gynsamma effekter avs att motverka osteoporosutveckling, ffa genom en cytokinmedierad hämning av osteoklaster men ocksp via en direkt stimuulering av osteoblaster. Under 1990-talet kom ett flertal retrospektiva studier som pekade på en gynsam effekt på risken för ischemisk hjärtsjukdom. Under senaste året har dock ett par mkt välgjorda, prospektiva, randomiserade studier visat på snarast en överrisk för hjärt-kärl sjukdom bland kvinnor som behandlats med östrogen varför nu den hjärt-kärl protektiva effekten starkt ifrågasatts. Risken för bröstcancer har bekräftats och idag skall hormonbehandling endast förskrivas till kvinnor med klimakteriesymptom. Vidare diskuteras idag östrogenets ev protektiva effekt avs vissa autoimmuna sjukdomar (Th1 dominerade), Alzheimerssjukdom och ett flertal andra tillstånd. Till kvinnor med intakt uterus (ej hysterektomerade) måste östrogen alltid kombineras med gestagen (sekventiellt eller kontinuerligt) för att undvika hyperplasi/cancerrisk i endometriet (östrogen tillväxtstimulerande (mitotiskt), gestagen antimitotiskt I Birgittasfall är detta inte nödvändigt då hon är hysterektomerad. Inga säkra belägg finns för att östrogenbehandling skulle vara förenat med ökad risk för cancerrecidiv i fall liknande Margaretas. En viss försiktighet har dock präglat förskrivning till denna patientgrupp.

17 Tentamen T5 HT04 Kod nr 17(43) Fall B Eivor Kraft, 75 år. Inkommer efter fall i hemmet Eivor, som är 75 år och änka, har upplevt sig som kärnfrisk i hela sitt liv. Hon blev dock rätt nedstämd när maken, Nils, dog för fem år sen och hon tycker sedan dess inte det är lika roligt att vare sig gå ut i naturen eller äta. Idag på morgonen snubblade hon till i trappan i tvåvåningsvillan, som hon bor kvar i trots att hon var ensam, varvid hon missade sista trappsteget och med en duns klev ner på högra foten. Hon lyckades hålla balansen men fick fruktansvärt ont mitt i bröstryggen och lade sig för att vila. Eftersom hon knappast kunde ta sig omkring i huset ringde hon lite senare efter en ambulans som tog henne till akuten. Fråga B1 (1p) Ange en trolig orsak till Eivors plötsliga smärtor. Svar: Eivor har sannolikt fått en kotkompression i bröstryggraden. Även andra svar får värderas.

18 Tentamen T5 HT04 Kod nr 18(43) Eivor, som är 75 år och änka, har upplevt sig som kärnfrisk i hela sitt liv. Hon blev dock rätt nedstämd när maken, Nils, dog för fem år sen och hon tycker sedan dess inte det är lika roligt att vare sig gå ut i naturen eller äta. Idag på morgonen snubblade hon till i trappan i tvåvåningsvillan, som hon bor kvar i trots att hon var ensam, varvid hon missade sista trappsteget och med en duns klev ner på högra foten. Hon lyckades hålla balansen men fick fruktansvärt ont mitt i bröstryggen och lade sig för att vila. Eftersom hon knappast kunde ta sig omkring i huset ringde hon lite senare efter en ambulans som tog henne till akuten Eivor har antagligen fått en/flera kotkompression(er) i bröstryggraden. Du är mottagande läkare på akuten och undersöker Eivor, som inte uppvisar påverkan på vare sig känsel, motorik eller reflexer i benen. Även lungorna auskulteras u.a. och hon är cirkulatoriskt stabil och andas normalt, möjligen tycker du att hennes puls på 90 är lite högre än den borde. Du får reda på att hon inte lider av några kända medicinska sjukdomar. Fråga B2 (5p) Eivor har det besvärligt, och du vill ge något smärtstillande. Du ordinerar en opioid, injektion morfin, 10mg/ml, 1 ml intramuskulärt. a) (3p) Denna beredningsform av Morfin kan dessutom ges subcutant och intravenöst, och finns dessutom som tabletter samt stolpiller. Beskriv för och nackdelar med de olika administrationssätten. b) (2 p) Redogör för hur en opiat utövar sin smärtstillande effekt Svar: a) Det som skiljer mellan olika beredningar av morfin är tid till effekt (och även tid till maxkoncentration och tid till maxeffekt). Dessa tider är kortare för injektionsberedningar jämfört med suppositorier och tabletter. Det kan ibland också vara väsentliga skillnader mellan olika injektionssätt. Vid chocktillstånd med dålig perifer genomblödning kan morfin givet intravenöst ha snabbare effekt jämfört med om man ger det subkutant eller intramuskulärt. Effektmässigt spelar det ingen roll hur morfin ges om man anpassar dosen efter biotillgängligheten för de olika beredningarna. Vid behandling med tabletter eller suppositorier måste man ge en högre dos av läkemedlet för att nå samma smärtstillande effekt b) Den smärtlindrande effekten av morfin och andra opiater är kopplad till aktivering av specifika opioid-receptorer, vilka vid aktivering hämmar smärtimpulstrafiken. Morfin verkar huvudsakligen genom att aktivera kroppens egna smärthämmande system i hjärna och ryggmärg. Gemensamt för opiatgruppens läkemedel är således att de stimulerar opioidreceptorer, vanligen av µ-opioidtyp.

19 Tentamen T5 HT04 Kod nr 19(43) Eivor, som är 75 år och änka, har upplevt sig som kärnfrisk i hela sitt liv. Hon blev dock rätt nedstämd när maken, Nils, dog för fem år sen och hon tycker sedan dess inte det är lika roligt att vare sig gå ut i naturen eller äta. Idag på morgonen snubblade hon till i trappan i tvåvåningsvillan, som hon bor kvar i trots att hon var ensam, varvid hon missade sista trappsteget och med en duns klev ner på högra foten. Hon lyckades hålla balansen men fick fruktansvärt ont mitt i bröstryggen och lade sig för att vila. Eftersom hon knappast kunde ta sig omkring i huset ringde hon lite senare efter en ambulans som tog henne till akuten Eivor har antagligen fått en/flera kotkompression(er) i bröstryggraden. Du är mottagande läkare på akuten och undersöker Eivor, som inte uppvisar påverkan på vare sig känsel, motorik eller reflexer i benen. Även lungorna auskulteras u.a. och hon är cirkulatoriskt stabil och andas normalt, möjligen tycker du att hennes puls på 90 är lite högre än den borde. Du får reda på att hon inte lider av några kända medicinska sjukdomar. Eivor har det besvärligt, och du vill ge något smärtstillande. Du ordinerar en opioid, injektion morfin, 10mg/ml, 1 ml intramuskulärt. Det som skiljer mellan olika beredningar av morfin är tid till effekt, samt biotillgänglighet. Effektmässigt spelar det ingen roll hur morfin ges om man anpassar dosen efter biotillgängligheten för de olika beredningarna Den smärtlindrande effekten av morfin och andra opiater är kopplad till aktivering av specifika opioid-receptorer främst av µ-typ, vilka vid aktivering hämmar smärtimpulstrafiken. Orsaken till kotkompressioner vid lindrigt våld i en äldre population är osteoporos. Fråga B3 (4p) Varför får vi osteoporos när vi blir äldre? Redogör för etiologi och bakomliggande mekanismer samt eventuella könsskillnader. Svar: Osteoporos, senil och postmenopausal, eller sekundär till annan sjukdom. Kvinnor har högre risk än män, och hos både män och kvinnor påskyndar könshormonbrist benförlusten; rökning; kortisonbehandling/överskott; immobilisering; malabsorption/celiaci; tyreotoxikos; undernäring; hyperparatyroidism; vitamin D-brist (osteomalaci eller osteoporos). Mekanismer ökad nettoaktivitet av osteoclaster, normal sammansättning av skelettet men för lite ben.

20 Tentamen T5 HT04 Kod nr 20(43) Eivor, som är 75 år och änka, har upplevt sig som kärnfrisk i hela sitt liv. Hon blev dock rätt nedstämd när maken, Nils, dog för fem år sen och hon tycker sedan dess inte det är lika roligt att vare sig gå ut i naturen eller äta. Idag på morgonen snubblade hon till i trappan i tvåvåningsvillan, som hon bor kvar i trots att hon var ensam, varvid hon missade sista trappsteget och med en duns klev ner på högra foten. Hon lyckades hålla balansen men fick fruktansvärt ont mitt i bröstryggen och lade sig för att vila. Eftersom hon knappast kunde ta sig omkring i huset ringde hon lite senare efter en ambulans som tog henne till akuten. Eivor har antagligen fått en/flera kotkompression(er) i bröstryggraden. Hon uppvisar inte påverkan på vare sig känsel, motorik eller reflexer i benen. Även lungorna auskulteras u.a. och hon är cirkulatoriskt stabil och andas normalt. Du får reda på att hon inte lider av några kända medicinska sjukdomar. Du ordinerar smärtstillande, injektion morfin, 10mg/ml, 1 ml intramuskulärt. Det som skiljer mellan olika beredningar av morfin är tid till effekt, samt biotillgänglighet. Den smärtlindrande effekten av morfin och andra opiater är kopplad till aktivering av specifika opioidreceptorer. Osteoporos kan vara senil och postmenopausal, eller sekundär till annan sjukdom. Kvinnor har högre risk än män. Hos båda könen påskyndar könshormonbrist benförlusten. Rökning; kortisonbehandling/överskott; immobilisering; malabsorption/celiaci; tyreotoxikos; undernäring; hyperparatyroidism; vitamin D-brist, är alla bidragande orsaker till en ökad nettoaktivitet av osteoklaster. Detta ger en normal sammansättning av skelettet men för lite ben. I den akuta situationen vill du säkerställa din diagnos och remitterar Eivor till röntgen av bröstryggraden. Fråga B4 (3p) a) (1 p) Vilka frågeställningar bör framställas i remissen, d v s vad är möjligt att påvisa vid en sådan undersökning och är dessutom väsentliga att få kännedom om för den vidare handläggningen? b) (2 p) Vid en lågenergiskada som det här är fråga om, kan det vara tillräckligt med en konventionell röntgenundersökning, men datortomografi (DT) kan också övervägas. Vad kan DT påvisa i detta fall, som inte vanlig röntgenundersökning klarar? Svar: a) Frågeställningarna bör vara: Fraktur, kompressionsgrad, destruktion/patologisk fraktur, skada av annan skelettdel än kotkropp(ar) b) DT skulle med större säkerhet kunna påvisa fraktur i övre delen av bröstryggraden, där annars skulderpartierna försvårar tekniskt. DT skulle kunna påvisa destruktion med större säkerhet, och även visa ev mjukdelstutbredning av tumör/metastas. DT skulle kunna påvisa frakturutbredningen säkrare och bättre avgöra om t ex bågfraktur finns. DT skulle också kunna påvisa tillståndet i disker och ryggradsnära mjukdelar (diskbråck, blödningar).

21 Tentamen T5 HT04 Kod nr 21(43) Eivor, som är 75 år och änka, har upplevt sig som kärnfrisk i hela sitt liv. Hon blev dock rätt nedstämd när maken, Nils, dog för fem år sen och hon tycker sedan dess inte det är lika roligt att vare sig gå ut i naturen eller äta. Idag på morgonen snubblade hon till i trappan i tvåvåningsvillan, som hon bor kvar i trots att hon var ensam, varvid hon missade sista trappsteget och med en duns klev ner på högra foten. Hon lyckades hålla balansen men fick fruktansvärt ont mitt i bröstryggen och lade sig för att vila. Eftersom hon knappast kunde ta sig omkring i huset ringde hon lite senare efter en ambulans som tog henne till akuten. Eivor har antagligen fått en/flera kotkompression(er) i bröstryggraden. Hon uppvisar inte påverkan på vare sig känsel, motorik eller reflexer i benen. Även lungorna auskulteras u.a. och hon är cirkulatoriskt stabil och andas normalt. Du får reda på att hon inte lider av några kända medicinska sjukdomar.du ordinerar smärtstillande, injektion morfin, 10mg/ml, 1 ml intramuskulärt. Det som skiljer mellan olika beredningar av morfin är tid till effekt, samt biotillgänglighet. Den smärtlindrande effekten av morfin och andra opiater är kopplad till aktivering av specifika opioidreceptorer Kvinnor har högre risk än män för osteoporos, könshormonbrist påskyndar benförlusten. Rökning; kortisonbehandling/överskott; immobilisering; malabsorption/celiaci; tyreotoxikos; undernäring; hyperparatyroidism; vitamin D-brist, är alla bidragande orsaker till en ökad nettoaktivitet av osteoclaster. Detta ger en normal sammansättning av skelettet men för lite ben. Du remitterar du Eivor till röntgen av bröstryggraden Dina frågeställningar blir Fraktur, kompressionsgrad, destruktion/patologisk fraktur? DT skulle med större säkerhet kunna påvisa fraktur i övre delen av bröstryggraden, där annars skulderpartierna försvårar tekniskt. DT skulle kunna påvisa destruktion med större säkerhet, och även visa ev. mjukdelstutbredning av tumör/metastas. DT skulle också kunna påvisa tillståndet i disker och ryggradsnära mjukdelar. Röntgen bekräftade din misstanke om kotkompressioner i bröstryggraden, men du är osäker på om osteoporosen ska behandlas och skulle för framtiden vilja skärpa diagnostiken av osteoporosens magnitud. Fråga B5 (3p) Redogör för tänkbara radiologiska metoder vid bedömning av osteoporos och väg deras respektive för- och nackdelar. Vilken metod har blivit standard? Svar: a) (Konventionell) röntgenundersökning medger endast mycket grov bedömning av osteoporos/-peni och bör inte övervägas som tillämplig metod i detta avseende. DEXA, Dual-Energy X-ray Absorptiometry, bygger på liknande princip som DT, men där separationen mellan olika vävnaders andel av attenueringen åstadkoms genom att mäta attenueringen för röntgenstrålning med två olika energinivåer, vid en och samma passageriktning genom kroppen, t ex distala radius eller korsryggen. Datortomografi, DT; röntgenstrålning som fångas upp av en uppsättning ( stycken) känsliga och stabila jonisationskammare som kontinuerligt kalibreras mot omgivande luft och dessemellan mot destillerat vatten. Mätningarna sker för varje grad av rotationen hos röntgenrör och mätkammare vid undersökningen. Därigenom kan attenueringen med datorns hjälp förläggas till respektive vävnadstyp. Siffermässig information, i Hounsfield-enheter, om medelattenueringen inom valda områden, t ex proximala tibia, trochantermassiv och kotkropp, ger god uppfattning om mineraliseringsgraden i skelettet. Ultraljudsteknik, UL, bygger på mätning av den akustiska impedansen, något som skulle kunna beskrivas som alternationer vid övergång mellan skikt med olika ljudledningshastighet. Olika ljudfrekvenser har olika möjlighet att fortledas, vilket kan utnyttjas som indikator för hårdhet, eller mineraliseringsgrad.

22 Tentamen T5 HT04 Kod nr 22(43) b) DEXA är billig, lätt att använda, reproducerbar, ger hög precision och medför ytterst liten strålbelastning men priset för en sådan specialutrustning blir högt om den inte används mycket ofta. Ingen ombyggnad/strålskydd. DT kostar relativt mycket att använda, men om mängden undersökningar är litet, så finns ju apparaturen redan där (på alla röntgenavdelningar på sjukhus i landet). Stor precision och god reproducerbarhet. Kräver specialpersonal (Rtg-sköterska/rtg-ass.). UL är billig, lätt att använda, sämre reproducerbarhet och sämre precision än de övriga metoderna, men är inte förenad med strålbelastning. Ingen ombyggnad/strålskydd. DEXA har på de flesta håll blivit standardmetod.

23 Tentamen T5 HT04 Kod nr 23(43) Eivor, som är 75 år och änka, har upplevt sig som kärnfrisk i hela sitt liv. Hon blev dock rätt nedstämd när maken, Nils, dog för fem år sen och hon tycker sedan dess inte det är lika roligt att vare sig gå ut i naturen eller äta. Idag på morgonen snubblade hon till i trappan, varvid hon missade sista trappsteget och med en duns klev ner på högra foten. Hon lyckades hålla balansen men fick fruktansvärt ont mitt i bröstryggen. Eftersom hon knappast kunde ta sig omkring i huset ringde hon lite senare efter en ambulans som tog henne till akuten. Eivor har antagligen fått en/flera kotkompression(er) i bröstryggraden. Du ordinerar smärtstillande, injektion morfin, 10mg/ml, 1 ml intramuskulärt. Det som skiljer mellan olika beredningar av morfin är tid till effekt, samt biotillgänglighet. Den smärtlindrande effekten av morfin och andra opiater är kopplad till aktivering av specifika opioid-receptorer Kvinnor har högre risk än män för osteoporos, könshormonbrist påskyndar benförlusten. Rökning; kortisonbehandling/överskott; immobilisering; malabsorption/celiaci; tyreotoxikos; undernäring; hyperparatyroidism; vitamin D-brist, är alla bidragande orsaker till en ökad nettoaktivitet av osteoklaster. Detta ger en normal sammansättning av skelettet men för lite ben. Du remitterar du Eivor till röntgen av bröstryggraden. Dina frågeställningar blir Fraktur, kompressionsgrad, destruktion/patologisk fraktur DT skulle med större säkerhet kunna påvisa fraktur i övre delen av bröstryggraden, destruktioner och ev mjukdelstutbredning av tumör/metastas. DT skulle också kunna påvisa tillståndet i disker och ryggradsnära mjukdelar. Du vill vilja skärpa diagnostiken av osteoporosens magnitud. Tänkbara radiologiska metoder för att kvantifiera ostoeporos är: Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DEXA), datortomografi (DT), och ultraljud (UL). DEXA och kvantitativ DT är ungefär lika bra ur diagnostisk synpunkt, men strålbelastningen är större vid DT. Med ultraljud, UL kan man i teorin mäta bentrabekler, men några säkra normer för hur svaren ska tolkas finns inte, dessutom är ultraljud inte dokumentationsvänligt och kan inte eftergranskas speciellt säkert Patienter och anhöriga har ibland frågor om strålbelastning, särskilt vanligt är att man refererar till att det blir, eller redan har blivit, så många undersökningar och tänker sig att det finns risk att något slags tak eller gränsvärde kan komma att passeras. Fråga B6 (3 p) Formulera ett sådant svar till en orolig anhörig t ex vad en konventionell röntgen av ryggen, en DT och en DEXA mätning skulle ha för konsekvenser för en patient särskilt om hon är yngre än Eivor. Svar: Först och främst skall man betona vikten av att det ställs en bra diagnos framför risken med strålning. En DT ger en något högre stråldos jmfrt. med konventionell röntgen om man tar 2 antero-posteriora projektioner och en lateral projektion. Eftersom strålfälten täcker många av de organ som vi betraktar som strålkänsliga, kolon, magsäck, gonader blir effektiv dos för dessa undersökningar av samma storleksordning som den årliga stråldos vi utsätts för om vi bor någonstans i Sverige där vi också får ett tillskott av radon. Visserligen får man stråldosen på en gång och reparationsmekanismerna kanske inte hinner med i samma utsträckning. Men också att det tar kanske innan en cancer hinner utvecklas. Däremot kan man ibland ifrågasätta varför man börjar med konventionell röntgen om man vet att man får bättre diagnos med DT så spar man den ena belastningen. Vad gäller DEXA så skannar man en volym av ryggen som täcker kotor och utskott med en smal stråle och därför blir det inte så mycket spridd strålning i kroppen, det som vid större fält bidrar till en stor del av patientens stråldos. DT använder sig också av en smal stråle men den går runt patienten som därvid bestrålas från alla håll och stråldosen blir mycket riktigt lite högre än slätröntgen med betoning på lite.ppatienten kan komprimera sig själv genom att ligga på mage vid bildtagningen. En DEXA undersökning ger en effektiv dos som motsvarar naturlig strålning under 14 dagar. Något tak brukar vi inte behöva ha för annat än interventionell röntgen eftersom man kan få strålskador i huden och det då gäller att förhindra att samma område bestrålas under lång tid.