Uppgifterna fram till och med händelsetyp ska alltid fyllas i!

Transkript

1 Blankett för inital faktainsamling olyckor, tillbud och avvikelser Uppgifterna fram till och med händelsetyp ska alltid fyllas i! Händelse, datum, driftplats/sträcka/bandel: Ofelianummer: Ankom till händelseplatsen: Faktainsamlarens namn, telefon och organisatorisk tillhörighet: Kontakta OPA vid ankomst till händelseplatsen eller ange om Faktainsamlare/OPA är samma person Försök att snabbt få överblick över händelseplatsen (gärna från hög punkt), och ta översiktsbilder samt dokumentera hur bilderna tagits (t ex väderstreck). Notera fortlöpande alla iakttagelser man vet inte vad som senare visar sig bli värdefullt, även sådant som ska undersökas senare så att det inte glöms bort. Notera väder- och ljusförhållanden samt övrigt som kunnat påverka sikten: Inblandad järnvägsföretag/entreprenör: Anteckna namn, funktion/arbetsuppgift och telefonnummer för inblandade och vittnen. Händelsetyp 1. Brand Fortsätt fylla i del 1 nedan 2. Elolycka eller tillbud till Fortsätt fylla i del 2 nedan 3. Kollision / påkörning / urspårning /uppkörd växel / solkurva Fortsätt fylla i del 3 nedan 4. OSPA kat. A Fortsätt fylla i del 4 nedan 5. Personolycka Fortsätt fylla i del 5 nedan 6. Plankorsningsolycka Fortsätt fylla i del 6 nedan 7. Farligt gods/utsläpp Fortsätt fylla i del 7 nedan 8. Naturolycka Fortsätt fylla i del 8 nedan 9. Övrig händelse Fortsätt fylla i del 9 nedan Vid "", gör fortsatt faktainsamling i respektive rubrik nedan Sida 1/9

2 Del 1. Brand Brand i järnvägsfordon Brand i spåranläggningen Brand till följd av sabotage/stöld i elanlägging (fyll i delen "Elolycka eller tillbud till") Övrig brand Restvädesräddning initierad av OPA? (Drifttekniker gör detta på uppmaning av OPA) Händelseförlopp: Vid behov, fortsätt på sidan "Händelsebeskrivning" Del 2. Elolycka eller tillbud till För olyckan relevanta fakta samlas in: Elöverbryggning Olyckan hände vid: Samla in: Klättring Arbete utan spänning Driftorder Arbetsplatsolycka Arbete nära spänning Kopplingssedel Ktl-haveri Arbete med spänning Arbetsplan Elolycka vägportal Akut felavhjälpning Riskbedömning Sabotage/stöld Planerat elektriskt arbete Elsäkerhetsplanering Strömavtagarhaveri Planerat icke elektriskt arbete Övrigt: Spårarbete Foton tagna Signalarbete Övrigt Händelseförlopp: Vid behov, fortsätt på sidan "Händelsebeskrivning" Sida 2/9

3 Del 3. Kollision (olycka mellan två spårgående fordon) Urspårning Påkörning Anordning Tåg nr: Solkurva Uppkörd växel Växling Skyddsform: Spärrfärd Anteckna och/eller fotografera Foton tagna fordonens märkplåtar (nummer, littera) var dragfordonet/färden stannade eventuellt farligt gods UN-nummer lastning, lastsäkring läget på fordon/vagnar efter händelsen (i översiktsbild/skiss) Omfattning av skador på Foton tagna anläggning spårgående fordon annan egendom antal döda/skadade Dokumentera för händelsen relevanta mätningar och kontroller Utfört Spårvidd, spårläge, mått i växlar, andra spårfel Märken och andra ledtrådar i spåret Urspårningsmärken - nedslag Antal skadade rälsbefästningar och slipers Rälsbefästningar och sliperskondition Vid solkurva, fyll i BVMall Solkurverapport - utedel Samla in: Driftorder Kopplingssedel Arbetsplan Riskbedömning Körplan för arbetståg Övriga iakttagelser Besiktningsprotokoll och övriga mätresultat bifogas faktainsamlingen och skickas till olycksutredning.faktainsamling@trafikverket.se Sida 3/9

4 Del 4.OSPA. Om OSPA leder till olycka eller skador i anläggning, fyll i relevanta delar av del 3 i denna blankett. Rörelsen ska stå still vid platsen för händelsen och får ej flyttas innan faktainsamlare lämnat röjningsmedgivande till OPA efter att alla uppgifter är insamlade. Viktigt är att få en bild av hur rörelsen stod i slutläget i förhållande till den rörelse som fått tåg- eller växlingsväg på avvikande spår. Avstånd, fanns det växlar eller signaler som kunde hindrat en kollision mellan fordonen och kollisionspukten? Skissa och lägg in uppgift om avstånd. Notera händelseförloppet i händelsebeskrivningen. Fanns rörelse som fått tåg- eller växlingsväg på avvikande spår, med kollisionsrisk? Nej Uppgifter på person som ansvarade för uppsikten i rörelseriktningen Namn: Funktion: Förare Tsm Signalgivare Inblandade järnvägsföretag: Signalen. Typ av signal: beteckning: Huvudsignal, kompletterad med medgivandedvärgsignal Huvudsignal, EJ kompletterad med medgivandedvärgsignal Huvuddvärgsignal Växlingsdvärgsignal, ej placerad invid huvuddvärgsignal S-tavla, som utgjorde tågvägs slutpunkt Slutpunktsstopplykta Stopplykta som skyddar tågväg Osäker eller okänd uppgift Signalen/tavlan: var försedd med balisgrupp som kan lämna ATC-stoppinformation var inte försedd med sådan balisgrupp Osäker eller okänd uppgift Skymde någonting signalen/tavlan? Hastigheten när stoppsignalen upptäcktes var ca: Stoppsignalen upptäcktes inte Försignalen gav beskedet: Vänta kör Vänta stopp Ingen Osäker/okänt Hastigheten när stoppsignalen passerades var ca: Fordonssättet stannade ca: meter bortom stoppsignalen Fordonssättet Drivfordon/manövervagns littera: Radiomanövrerat? Fordonets nummer: ATC: ATC område Område utan ATC ATC avstängd eller fanns inte Vid växling: Endast drivfordonet En del av fordossättet ATC verksam ATC i växlingsläge ATC registreringsenhet begärd säkrad Tryckluftsbroms fanns inkopplad på: Hela fordonssättet nämligen: Om OSPA leder till olycka eller skador i anläggning, fyll i relevanta delar av del 3 i denna blankett. När rapporten är ifylld och all fakta är insamlad ska du lämna röjningsmedgivande till OPA. Sida 4/9

5 Del 5. Personolycka Plats/kilometeruppgift så exakt som möjligt: Delar järnvägen samhället så att den behöver korsas för att ta sig mellan bostadsområden och samhällsinrättningar? I närheten av platsen finns Väg/ar Gång- cykelvägar Andra gångstråk Annat, beskriv nedan I anslutning till platsen finns Stängsel Stängslet uppklippt (om möjligt fotografera) Belysning (beskriv nedan hur platsen är belyst) Händelsen inträffade vid: ID-nr Plattform Bro Plankorsning km: Driftplats: Vägnr: Primärundersökning av vägskydd (annan ska medverka, ex. polis, räddningstj. etc) fyll i blankett primärundersökning Gångfålla Plattformsbommar Ljud- och/eller ljusvarning och bifoga med övrig faktainsamling Annat, beskriv nedan Övriga iakttagelser noteras nedan i händelsebeskrivningen Sida 5/9

6 Del 6. Plankorsningsolycka Plankorsningens ID-nr Km: Spårgående fordon Tåg nr: Spärrfärd Skydd, typ färdens riktning Vägfordon typ och reg. nr: bilens körriktning bromsspår Vittnen noteras i händelsebeskrivningen Om soligt, dess läge (bländning, fantomljus) Primärundersökning av vägskydd (vid olycka ska annan medverka, ex. polis, räddningstjänst etc) fyll i mall primärundersökning och bifoga med övrig faktainsamling Del 7. Farligt gods/utsläpp "2:4 anläggning" ("säker bangård" där farligt gods hanteras) Farligt gods vagn/ar placering i fordonssätt UN nummer fotografera även faromärkning- och etiketter Utsläpp orsak mängd Gasutsläpp vindriktning Annat av betydelse Del 8. Naturolycka Bortspolad järnväg Vegetationsbrand Översvämning Skred/ras Storm Extrema snö/ismängder Lavin Plats/kilometeruppgift så exakt som möjligt (gärna GPS-koordinater): (slamströmmar, skyfall...) (skogs- eller annan vegetationsbrand) (skyfall, höga vattenflöden, snösmältning) (ras där stenblock hamnat på anläggingen) (nerblåsta träd eller skadade anläggningsdelar) (snöstorm, isstorm ) Beskriv väderleksförhållanden, händelseförlopp, ev. person- och/eller egendomsskada, miljöskada, övriga iakttagelser, åtgärder på plats, i händelsebeskrivningen. Sida 6/9

7 Del 9. Övrig händelse Händelsebeskrivning, vittnesberättelser och andra iakttagelser: Besiktningsprotokoll och övriga mätresultat bifogas faktainsamlingen och skickas till Sida 7/9

8 Skiss. Dokumentera med skiss och fotografier placering av fordon och annat, använd stegning, måttband, tumstock för att återge måtten tillräckligt korrekt. Komplettera skissen genom att göra en förteckning över vilka bilder som tagits och vad syftet var med respektive bild. Sida 8/9

9 Noteringar vid primärundersökning av vägskyddsanläggning vid olycka/tillbud. Region Bandel Klockan Plankorsning Driftplats/Linje Km+m Polis på plats (namn) + Skador Reläställningar Relä F D Relä F D Relä F D Relä F D Fällbommar Bomlyktor I uppläge I halvläge Tänd Fälld Släckt Vägljussignaler Bom Signal Ringklockor 1 2 Rött sken Ringer Vitt sken Ringer ej Släckt Lampspänning: (berörda signaler) Slag/min: Vägkorsningssignal (V) Vägkorsningsförsignaler i tågets färdriktning 1 (N) 2 (U) 3 N U Rött sken Gult blinkande Vitt sken Gult fast sken Släckt Släckt Övrigt Nej Är kuren låst Förringningstid: Fv: Fv: 4 Är apparatlådor låsta Är vridomkoppling i normalläge Är frikopplingsnyckeln insatt Fungerar nätomkoppling/batterireserv Åverkan, sabotage Fungerar fordonsdetektor Pågår vägarbete Strömavbrott vid händelsen Inkommande nätspänning: Batterireserv, spänning: Orsak till strömavbrott: Anmärkning: Sida 9/9