Primära tumörer i CNS hos vuxna

Transkript

1

2

3 R E G I O N A L A V Å R D P R O G R A M Primära tumörer i CNS hos vuxna ONKOLOGISKT CENTRUM VÄSTRA SJUKVÅRDSREGIONEN

4 Här finner ni aktuella vårdprogram, riktlinjer och rapporter: Onkologiskt centrum Västra sjukvårdsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhus GÖTEBORG Tfn 031 $ Fax 031 $ E-post Hemsida mail@oc.gu.se Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen ISSN: Onkologiskt centrum Göteborg 2004

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning... 3 Nyheter i Vårdprogram och konsekvensbeskrivning... 3 Inledning... 4 Epidemiologi... 5 Vårdstruktur och vårdkedja... 9 Handläggning av patienter med misstänkt hjärntumör Symptomatologi samt primär neurologisk utredning och uppföljning Neuroradiologisk utredning av hjärntumörer Neurokirurgisk handläggning av hjärntumörer Histopatologisk undersökning och diagnos Strålbehandling Kemoterapi Cytostatikaschema Aktuella kliniska studier Omhändertagande av patient med primär hjärntumör Kontakter Referenser Bilaga 1 WHO klassifikationen för nervsystemets tumörer Bilaga 2 Nationellt kvalitetsregister för hjärntumörer Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna

6 Arbetsgruppen för Primära tumörer i CNS hos vuxna Olle Corneliusson Enheten för neurokirurgi, SU/Sahlgrenska Christer Ewaldsson Enheten för neurosjukvård, SU/Sahlgrenska Ingrid Hämberg Neurologmottagningen Kärnsjukhuset Skövde Lars Jönsson Enheten för radiologi SU/Sahlgrenska Elisabeth Löfdahl Enheten för onkologi, SU/Sahlgrenska Annika Michanek, ordförande, Enheten för onkologi, SU/Sahlgrenska Lena Nilsson Enheten för neurosjukvård avd 15, SU/Sahlgrenska Claes Nordborg Laboratoriet för klinisk patologi och cytologi, SU/Sahlgrenska Kristina Wallqvist Avd 52 Neurologen, Kärnsjukhuset Skövde Charlotte Örndal Laboratoriet för klinisk patologi och cytologi, SU/Sahlgrenska Erik Holmberg Onkologiskt centrum, SU/Sahlgrenska Ann-Sofi Isaksson Onkologiskt centrum, SU/Sahlgrenska Ingmarie Johansson Onkologiskt centrum, SU/Sahlgrenska Arbetsgruppen för omhändertagande av patient med primär hjärntumör Karin Håkansson Avd 239, SU/Mölndal Birgitta Lind Neurologmottagningen, SU/Östra Catrin Lundgren Allmänna pol Team 2 JK, SU/Sahlgrenska Elisabeth Löfdahl Enheten för onkologi, SU/Sahlgrenska Lena Nilsson Neurologen avd 15, SU/Sahlgrenska Ingalill Sandberg Neurologmottagningen, NÄL Ellinore Sjöberg-Kantola Avd 54, NÄL Susan Strang Tumörteamet, Enheten för neurosjukvård, SU/Sahlgrenska Stina Svensson Neurologmottagningen, SU/Mölndal Kristina Wallqvist Avd 52 Neurologen, Kärnsjukhuset Skövde Annika Wettergren Enheten för strålbehandling, SU/Sahlgrenska Kristina Welinder Enheten för strålbehandling, SU/Sahlgrenska Ann-Sofi Isaksson Onkologiskt centrum, SU/Sahlgrenska Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 1

7 Bidrag till omhändertagande av patient med primär hjärntumör. Vård av patient med malign hjärntumör på neurokirurgisk vårdavdelning ur ett omvårdnadsperspektiv Avd 27 Enheten för neurokirurgi, SU/Sahlgrenska Kuratorns roll Charlotte Örling Neurosjukvården, SU/Sahlgrenska Sjukgymnastik Agneta Winsnes Sjukgymnastiken, Kärnsjukhuset, Skövde Arbetsterapi Lisbeth Claesson Neurosjukvården, SU/Sahlgrenska Neuropsykologisk utredning Elisabeth Engman Neurologen SU/Sahlgrenska Neurologopedisk utredning och uppföljning vid tumörsjukdomar i hjärnan. Solweig Ramsing Neurologen, SU/Sahlgrenska Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 2

8

9 Sammanfattning Detta vårdprogram beskriver hur vården för vuxna personer med primära hjärntumörer skall fungera i regionen. Till de primära hjärntumörerna räknas dels de som utgår från hjärnvävnad och dels de som utgår från hjärnhinnorna. Bland tumörer utgångna från hjärnvävnad finns både mer elakartade 'maligna( och mer godartade 'benigna( tumörer. För flertalet elakartade varianter och för tumörer hos äldre personer finns i dagsläget ingen bot utan vården inriktas på lindrande behandling och omhändertagande för patient och närstående. För yngre personer med mer godartade varianter är det en förhållandevis stor andel som överlever mer än 5 år efter insjuknandet. De tumörer som uppstår i hjärnhinnorna är oftast godartade och kräver i vissa fall inte någon behandling alls. Vid större tumörer och mycket symptom kan det bli aktuellt med operation och strålbehandling. Det allmänna omhändertagandet är viktigt för såväl patient som närstående. I vårdprogrammet beskrivs hur olika medarbetare kan bidra till att vården blir så bra som möjligt. Nyheter i Vårdprogram och konsekvensbeskrivning I tidigare vårdprogram från 1994 fanns inte kemoterapi upptagen för indikationen recidiv av högmaligna gliom. Denna tilläggsbehandling har successivt införts och ingår idag i rutinbehandlingen. Föreliggande vårdprogram förtydligar formerna för psykosocialt omhändertagande av patienter med primära hjärntumörer med definition av roller och ansvar i avsnitt rörande för Patientansvarig läkare, Neuroonkologisk rond, Kontaktteam, Kurator, Sjukgymnastik, Arbetsterapeut, Neuropsykologi och Neurologopedi. Preciseringen kan ha organisatoriska konsekvenser men ökade kostnader bör ej förväntas. Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 3

10 Inledning Inledning Hjärntumör innebär en tumör som växer i CNS 'hjärna och ryggmärg( och den kan vara godartad eller elakartad. Primära hjärntumörer har utvecklats inom CNS, medan sekundära är metastaser från en modertumör med primärlokal någon annanstans i kroppen. Detta vårdprogram behandlar primära CNS-tumörer hos vuxna 'ej CNS-lymfom( och är en revidering och utvidgning av tidigare vårdprogram från 1994 som enbart behandlade gliom. Flera olika specialister deltar i handläggningen av patienter och behovet av gemensamma riktlinjer för vården är stort. Sedan 1989 har en arbetsform utvecklats på SU där neurolog, neurokirurg, onkolog, neuroradiolog och neuropatolog ses regelbundet på gemensam rond för diskussion om utredning och behandling av patienter med HT. Omkring 290 nya fall per år blir bedömda. Rondbesluten registreras i en databas. Ronden är väletablerad och ansträngningar görs för att ytterligare förkorta handläggningstiderna vid nyupptäckt hjärntumör. Efter genomförd behandling är de palliativa insatserna mycket viktiga. Syftet med vårdprogrammet är att alla patienter med primär hjärntumör inom Västra sjukvårdsregionen skall få en likvärdig vård både på sjukhus och i hemmet och att vårdkedjorna ska fungera optimalt. För uppföljning av behandling har en nationell registreringsblankett utarbetats. Se sidan 51 i vårdprogrammet. För information till patienter se Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 4

11 Epidemiologi Epidemiologi Gliom Gliom är den vanligaste typen av primär hjärntumör och de flesta utgörs av astrocytom. 'Se bilaga 1.( I Sverige är antalet nydiagnosticerade maligna gliom per år omkring 4-6 per invånare, med en överrepresentation för män. Prognosen för maligna gliom grad IV är oftast dålig med medianöverlevnad på 9-12 mån, men det finns enstaka patienter som lever i många år. Se tabell och figurer för förekomst och prognos. Meningiom De flesta är grad I $ II enligt WHO, incidensen är cirka 50 per år i regionen. Meningeom grad III är sällsynt, mindre än ett fall per år. Prevalens För 2002 har prevalens av högmaligna hjärntumörer och menigiom beräknats som antalet personer i Västra sjukvårdsregionen som levde vid utgången av 2002 med diagnos under perioden Prevalensen är då 155 stycken högmaligna hjärntumörer, antalet canceranmälda personer är 624 stycken 'se tabell 1(. För meningiom är prevalensen 250 stycken och antalet canceranmälda personer är 414 stycken. Anmälan till regionala cancerregistret. Anmälningsskyldighet finns för samtliga hjärntumörer dvs. gliom, meningiom och metastaser där primärtumören är okänd. Brister i anmälningsrutinerna försvårar eller omöjliggör epidemiologisk uppföljning. Ålderstandardiserad incidens av astrocytom och meningiom sjunker i västra sjukvårdsregionen sedan början av 90-talet medan landet i övrigt inte visar en så tydlig tendens. Det är inte omöjligt att antaga att det i regionen föreligger en underrapportering av inte minst meningiom eftersom dessa tumörer ofta inte opereras och därför inte blir föremål för anmälan från patologavdelningarna. Påminnelse om anmälningsplikten kommer fortsättningsvis att göras i beslutet från neuroonkologisk rond. Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 5

12 Epidemiologi TABELL 1 Tumörtyp Antal Pilocytära astrocytom, grad I 18 Astrocytom, grad II 77 Astrocytom anaplastiska III 129 Glioblastoma multiforme/astrocytom IV 422 Oligodendrogliom 13 Anaplastiskt oligodendrogliom 18 Oligoastrocytom 15 Primitiv neuroektodermal tumör 22 Malign groddcellstumör 5 Ependymom, grad I och II 10 Anaplastiskt ependymom 1 Gangliogliom 24 Meningiom 414 Hemangioblastom 31 Hemangiom 61 Neurinom 161 Övriga maligna 6 Övriga benigna 44 Utan histopatologisk diagnos (klinisk diagnos) 178 Totalt 1649 Antal fall av tumör i hjärnan (ICD7=193.0) på individer över 18 år indelade efter tumörtyp. Västra sjukvårdsregionen (Högmaligna inom klammer) FIGUR 1. Procentuell fördelning av Astrocytom grad II, III och IV. Procent beräknat på det totala antalet intrakraniella tumörer hos 816 män och 833 kvinnor i Västra sjukvårdsregionen Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 6

13 Epidemiologi FIGUR 2. Åldersstandardiserad incidens per invånare och år för nyupptäckta tumörer i hjärnan (ICD-7 = 193.0). Västra sjukvårdsregionen FIGUR 3. Åldersstandardiserad incidens per invånare och år för nyupptäckta astrocytom och meningiom i hjärnan. Rullande treårs medelvärden. Västra sjukvårdsregionen FIGUR 4. Antal nyupptäckta fall av astrocytom grad I-IV per invånare och fördelade på åldersgrupp och kön. Västra sjukvårdsregionen Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 7

14 Epidemiologi FIGUR 5. Antal nyupptäckta fall av meningeom grad I-II per invånare fördelade på åldersgrupp och kön. Västra sjukvårdsregionen FIGUR 6. Relativ överlevnad för personer med astrocytom grad I-II respektive grad III-IV och meningeom grad I-II diagnostiserad inom Västra sjukvårdsregionen. Obduktionsupptäckta fall ingår ej. FIGUR 7. Relativ överlevnad per åldersgrupp vid astrocytom grad III-IV diagnostiserat år inom Västra sjukvårdsregionen. Obduktionsupptäckta fall ingår ej. Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 8

15 Vårdstruktur och vårdkedja Vårdstruktur och vårdkedja Patienter med primär hjärntumör tas omhand på samtliga vårdnivåer. Vårdcentraler och jourmottagningar möter patienter med akut eller smygande insjuknande samt i efterförlopp och omhändertagande i hemsjukvården 'se avsnitt Kontakter(. Neurolog- och/eller medicinmottagningar samt vårdavdelningar för dessa patienter finns på Borås lasarett, i NU-sjukvården 'NÄL och Uddevalla(, på Kärnsjukhuset Skövde, Sjukhuset i Varberg samt vid samtliga tre sjukhus inom SU. Neurokirurgi finns på SU/Sahlgrenska. Strålbehandling ges vid onkologklinikerna på SU/Sahlgrenska och Borås lasarett. Handläggningen av patienter med hjärntumör sammanfattas i figur och beskrivs mer utförligt i efterföljande kapitel. Akuta fall remitteras direkt till neurokirurg. Ej akuta fall bör utredas med neurologiskt status och DT-hjärna inom 2 veckor. Om hjärntumör bekräftas remitteras patienten till neurolog för differentialdiagnostiska överväganden och kompletterande utredning. Patienter med påvisad hjärntumör remitteras till neuroonkologisk rond på SU/Sahlgrenska för bedömning och ställningstagande till åtgärd Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 9

16 Handläggning av patienter med misstänkt hjärntumör Handläggning av patienter med misstänkt hjärntumör Utredning av patient ger misstanke om hjärntumör Ej akut Akut Remiss till neurolog Remiss till neuro- onkologisk rond Remiss till neurokirurg RONDBESLUT Operation Fortsatt Strålbehandling/ Symptomatisk Fortsatt kontroll Cyt-behandling behandling utredning hos PAL hos PAL PAD Återremitteras Återremitteras Återremitteras till ronden ev. till ronden till ronden vid progress vid progress efter utredning RONDBESLUT Strålbehandling/ Symptomatisk Fortsatt kontroll och Cyt-behandling behandling uppföljning Återremitteras ev. vid progress Återremitteras ev. vid progress Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 10

17 Symptomatologi samt primär neurologisk utredning och uppföljning Symptomatologi samt primär neurologisk utredning och uppföljning Symptombilden vid hjärntumör kan vara mångskiftande med alltifrån fokala neurologiska bortfall såsom pareser och retningssymptom i form av epileptiska anfall, eller förändringar i de mentala funktionerna med försämrad orienteringsförmåga, personlighetsförändringar, apati och initiativlöshet samt ökad ångest och oro. Symptomen är dels relaterade till tumörens lokalisation men också till förhöjt intrakraniellt tryck 'ICP( orsakat av tumörens masseffekt. Fokala neurologiska bortfall som pareser, synfältsbortfall, sensibilitetsbortfall eller talstörning som dysfasi eller dysartri speciellt om symptomen kommit smygande, inger misstanke om hjärntumör och skall föranleda utredning. Intrakraniell tryckstegring kan yttra sig som progredierande bifrontal/bioccipital huvudvärk som ofta är värst på morgonen och ibland kan väcka patienten på natten. Plötsliga kräkningar ofta före frukost kan förekomma, ibland inte föregångna av illamående. Förhöjt ICP ger även dimsyn och/eller obskurationer 'dvs. att det plötsligt och kortvarigt skymmer för ögonen( med papillödem vid oftalmoskopi. Även debut av krampanfall hos tidigare frisk vuxen skall föranleda utredning för att utesluta hjärntumör. Krampanfall är ett vanligt debutsymptom, i synnerhet vid låggradiga astrocytom. Vakenhetspåverkan är ett sent tecken till förhöjt intrakraniellt tryck vilket bör föranleda snabb utredning och direktkontakt med neurokirurgisk klinik för ställningsstagande till akut operation. Meningiom har ofta ett långsammare förlopp och anamnesen är som regel längre än för gliomen, symptombilden kan dock vara likartad. Om hjärntumör misstänks kliniskt efter anamnes och bedömning av neurologiskt status skall utredning med DT-hjärna utan och med kontrast ske skyndsamt, i varje fall inom två veckor. Om hjärntumör bekräftas med DT bör patienten remitteras till neurolog för ställningstagande till vidare utredning med bland annat värdering av differentialdiagnoserna metastas och abscess. Neuroonkologiska ronden Om hjärntumör kunnat påvisas remitteras patienten till neuroonkologisk rond på SU/Sahlgrenska för bedömning. Det administrativa arbetet utförs av rondansvarig neurolog och sekreterare/koordinator. Neuroonkologiska ronden är multidisciplinär med representanter för neurokirurgi, neurologi, onkologi, neuropatologi och neuroradiologi. Den för ronden ansvarige neurologen presenterar patientfallet utifrån remissuppgifter, leder ronden samt upprättar ett konsensusbeslut dvs. en sammanfattning av rondens diskussion. Inför ronden förbereder ansvarig neurolog ärendena genom noggrann journalgenomgång och utför kompletteringar vid behov. Rondens huvuduppgift är att bedöma primära CNS-tumörer men även CNS-tumörer av oklar karaktär, t ex metastas utan känd primärtumör. Vid metastas där primärtumören är känd bör handläggningen ske vid den klinik som behandlar patienten, med kontakt direkt med neurokirurgisk och/eller onkologisk klinik. Då denna grupp volymmässigt är stor och komplicerad finns inte möjlighet att bedöma dessa patienter via neuroonkologiska ronden. Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 11

18 Symptomatologi samt primär neurologisk utredning och uppföljning Rond hålles en gång/vecka, för närvarande onsdagar kl För att remiss och bilder skall kunna bedömas optimalt krävs att handlingar inkommit till sekreteraren senast kl dagen innan. Remissen ställs till sekreteraren/koordinatorn, Tumörronden, Neurologkliniken SU/S. Tumörrondskoordinatorns uppgifter: 1. Registrera remissen, rekvirera röntgenbilder, journalhandlingar och PAD. 2. Sammanställa tumörrondsprotokoll och distribuera dessa. 3. Dokumentera och distribuera tumörrondsbeslut. 4. Fungera som kontaktperson för tumörteamet och för inremitterande instanser. Vid tumörronden sammanställs ett skriftligt konsensusbeslut för varje patient. Detta beslut gäller sedan som remiss till neurokirurgkliniken eller onkologkliniken SU/S i de fall vidare behandling är aktuell. I de fall tumörronden rekommenderar uppföljning vid annan klinik ombeds inremitterande svara för remiss, t.ex. till onkologkliniken i Borås. För att rondens bedömning skall bli så optimal som möjligt krävs att remissen, förutom att tydligt beskriva aktuell sjukhistoria, även presenterar anamnes på övriga sjukdomar som kan påverka operabiliteten, samt ett aktuellt kliniskt status. Om beslut fattas om operation sätts patienten omedelbart upp på väntelistan och ansvarig neurokirurg utses direkt av ronden. Motsvarande gäller för onkologisk uppföljning. För gliom skall väntetiden från diagnos till operation inte överstiga tre veckor. Tumörrondens beslut meddelas via fax normalt under eftermiddagen dagen efter ronden. Dessutom skickas beslutet med ordinarie postgång. Patienter som ej skall opereras återremitteras för planering av palliativ vård. När patienten är opererad och PAD föreligger tas fallet upp för diskussion på nytt, utan att någon ny remiss behöver skickas. Detta bevakas och effektueras av tumörteamet. Tumörrecidiv behandlas också av tumörronden efter förnyad remiss. 'Se sidan 10( Differentialdiagnostiska överväganden. En rad differentialdiagnostiska överväganden kan bli aktuella utifrån den kliniska och radiologiska bilden t ex hjärninfarkt, lymfom, kärlmissbildningar, hjärnabscesser och andra infektiösa/inflammatoriska tillstånd. Detta medför ibland att utredningen behöver kompletteras innan definitivt beslut om åtgärd kan tas av ronden. Utredning görs då via inremitterande enligt de riktlinjer som ronden föreslår. Spinala tumörer Tumörer i spinalkanalen är betydligt mindre förekommande än tumörer i hjärnan. Den övervägande delen av de primära spinala tumörerna är benigna och ger oftast symtom till följd av kompression av ryggmärgen. Vanligast är dock sekundära tumörer dvs. metastaser av maligna tumörer som adenocarcinom, lymfom eller myelom. Symtomen vid spinal tumörväxt kan utgöras av: 1. Asymmetrisk spastisk parapares vid tumör på thorakal nivå samt också pares i armarna vid cervikal tumör 2. Nedsatt sensibilitet för stick och beröring nedom tumörnivån. Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 12

19 Symptomatologi samt primär neurologisk utredning och uppföljning 3. Baksträngspåverkan med nedsatt vibrationssinne distalt. 4. Spastisk urinblåsa med nedsatt kontroll över vattenkastningen. Dessutom kan påverkan på sensoriska nervrötter ge upphov till en utstrålande radikulär smärta i distal riktning. Ofta förvärras smärtan av hostning, krystning etc. Den finns även ett flertal specifika spinala syndrom, t.ex. Brown- Sequard vid lateral medulla kompression eller s.k. central cord med påverkan på ryggmärgen centralt. För beskrivning av dessa och övriga spinala syndrom hänvisas till speciallitteratur. Vid klinisk misstanke om spinal process bör patienten skyndsamt remitteras till neurolog för utredning i första hand med slätröntgen av columna för att utesluta destruerande process såsom metastas. För radiologisk utredning i övrigt hänvisas till separat kapitel i vårdprogrammet. Kortisonbehandling När hjärntumör påvisats radiologiskt och om ödem omger tumören föreligger indikation för kortisonbehandling. Syftet med behandlingen är att minska svullnaden kring tumören och på så sätt verka trycksänkande. Behandlingen är alltså endast symtomlindrande i väntan på annan mer kausal terapi. I Västra Götalandsregionen används i första hand betametason, Betapred, peroralt eller intravenöst enligt särskilt schema. Betapredschema för vuxen: dag 1 8 mg x 2 dag 2 8 mg + 6 mg dag 3 4 mg x 2 dag 4 4 mg x 2 dag 5 2 mg x 2 dag 6 2 mg x 2 dag 7 2 mg x 1 dag 8 2 mg x 1 Inj 4 mg/ml iv. eller Tablett 0,5 mg p.o. Efter avslutat schema bör dosen i de flesta fall hållas kvar på lägsta möjliga nivå, i praktiken 2 mg x 1 tills patienten blir aktuell för åtgärd. Om symptomen progredierar under pågående nedtrappningsschema kan nedtrappningstakten behöva minskas eller doshöjning krävas. Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 13

20 Symptomatologi samt primär neurologisk utredning och uppföljning Körkortsfrågan Bestämmelser för innehav av körkort finns i Vägverkets författningssamling och föreskrifter. 'VVFS 1996:200 ändrade genom VVFS 1998:89( som man kan hämta på Internet. Boken Trafikmedicin ger mer kött på benen och ett utförligt kapitel handlar särskilt om kognitiva störningar som kan vara det svåraste att bedöma. Om boken kan man läsa på Vid tumörsjukdom drabbande hjärnan kan olika funktionshinder uppstå vilka påverkar förmågan att framföra fordon: Det som anges nedan gäller körkort för vanlig personbil. För lastbil, buss och taxi gäller andra, i allmänhet strängare regler. För dessa hänvisas till föreskriften enligt ovan. - Pareser och grava känselstörningar. - Hinder föreligger inte om funktionsnedsättningen kan kompenseras av t.ex. ortoser eller tekniska anordningar på fordonet. - Epileptiska anfall - Här föreskriver lagen en anfallsfrihet av två år. Om bara ett anfall inträffar gäller i allmänhet anfallsfrihet i ett år innan man på nytt kan köra personbil. För den som får ett epileptiskt anfall skall anmälan till länsstyrelsen i allmänhet ske. Muntligt körförbud är möjligt om man kontrollerar att det efterföljs. - Synrubbningar - Binokulär synskärpa skall uppgå till minst 0,5 med el. utan korrektion och 0,6 vid enögdhet. - Observera att om synnedsättningen på ett öga kommit plötsligt och inte medger ett visus på mer än 0,3 på sämsta ögat, skall körkortshinder gälla i minst sex månader. Detta kan i sådana fall lämpligen hanteras med muntligt körförbud. - Dubbelseende som uppträder vid blick rakt fram eller inom 30 grader därifrån utgör hinder. - Så också synfältsdefekter som inte sammantaget motsvarar ett normalt ögas synfält 'vid seende med bägge ögonen( såvida defekten inte är perifert belägen och har ett begränsat djup och en liten utbredning. Alla hemi- och kvadrantanopsier som är homonyma innebär körkortshinder. - Balansrubbning eller yrsel som möjligen kan utgöra en trafiksäkerhetsrisk får värderas individuellt - Kognitiva störningar, om allvarliga utgör hinder för bilkörning. - Särskilt viktiga är defekter i uppmärksamhet, omdöme, minne, visuospatiala och psykomotoriska störningar. Här ställs man oftare inför svårare gränsdragningar än vid rent somatiska funktionsnedsättningar. Man har då hjälp av neuropsykiatriska tester som fokuserar på färdigheter som är särskilt viktiga i trafiksituationen. Omdömet är centralt och framgår inte av test. Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 14

21 Symptomatologi samt primär neurologisk utredning och uppföljning - Patienter som strålbehandlas, vilket ofta medför trötthet och påverkan på kognitiva funktioner, uppmanas här att i åtminstone tre månader avhålla sig från framförande av fordon som kräver körkort. I den mån smärtlindrande farmaka används skall bruket av dessa värderas från trafiksäkerhetssynpunkt. Det är även för morfinanalgetika möjligt att köra bil trafiksäkert efter en tids tillvänjning och god följsamhet till behandlingsordinationer. Även här är förmågan att värdera de egna reaktionerna 'omdömet( centralt. Vid högmalignt gliom bör man helt avråda från framförande av fordon som kräver körkortsinnehav. Avsnittet om körkort är granskat av Trafikmedicinska rådet. Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 15

22 Neuroradiologisk utredning av hjärntumörer Neuroradiologisk utredning av hjärntumörer Remisser Remisser till radiologisk undersökning bör vara maskinskrivna och innehålla relevanta anamnestiska uppgifter om insjuknande, symptom, duration och neurologiska fynd. Detta underlättar prioritering och uppläggning av undersökningen. Uppgifter om vaskulärt insjuknande, tidigare operationer eller vaskulära skador kan ha stor betydelse för tolkningen av bilderna. Vidare behövs uppgifter om tidigare undersökningar, ev. nedsatt njurfunktion, diabetes och viss medicinering. Medicinering med t ex Glucophage påverkar möjligheterna att ge patienten kontrast, steroider kan påverka ödem och kontrastuppladdning. Uppgifter om kontrastmedelsallergi är förstås nödvändig, likaså förekomst av pacemaker och ev. metallimplantat inför MRTundersökning. Slutligen bör remissen innehålla adekvat frågeställning. Metoder Datortomografi (DT) Datortomografi är fortfarande förstahandsmetod vid misstanke om hjärntumör. Tillgängligheten är stor och datortomografi kan snabbt utföras t ex vid akut insjuknande för att utesluta färsk blödning eller infarkt. Ev. förkalkningar framträder också väl på DT. Datortomografi utföres vid tumörmisstanke utan och med kontrast, om inte kontrastmedelsallergi omöjliggör kontrasttillförsel. Tunnare snitt används i bakre skallgropen. Dessutom kan olika fönsterinställningar användas för att bättre visualisera engagemang av dura eller skelett. Datortomografi räcker som radiologisk utredning i följande fall: 1. Typisk bild av malignt gliom där kirurgi eller strålbehandling inte är aktuell. 2. Små meningeom där åtgärd inte bedöms indicerad. 3. Multipla metastaser I övriga fall bör utredningen kompletteras med MRT. Magnetisk resonanstomografi (MRT) Tillgängligheten på magnetkameror är inte alls lika god som på datortomografer. Det finns emellertid nu magnetkameror vid landets alla större sjukhus och vid ett flertal av de mindre sjukhusen. Det finns också privata magnetkameror, fr. a i Stockholmsregionen. I de flesta andra fall än de som beskrivits ovan, bör tumörutredningen kompletteras med MRT. Vid tumörer i medellinjen, i bakre skallgropen och nära skallbasen kan MRT på ett mycket bättre sätt än DT kartlägga tumören och ge viktig anatomisk information inför ställningstagande till operation och/eller strålbehandling. De störningar från angränsande skallben som man får vid datortomografi i bakre skallgropen finns inte på MRT. Tumörens utbredning kan visualiseras i olika plan och relation till dura, skallben och stora kärl bedömas. Vid behov kan MRT i vissa fall kompletteras med MR-angiografi. Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 16

23 Neuroradiologisk utredning av hjärntumörer Vid exempelvis meningeom som är belägna i nära anslutning till durala venösa sinus är det viktigt att veta om sinus är öppetstående eller avstängd. Öppetstående sinus kan betydligt försvåra en operation. Detta kan bedömas med MRT och MR-angiografi. Diagnostisk angiografi är således inte längre nödvändigt i dessa fall och har så gott som helt spelat ut sin roll i hjärntumördiagnostiken. Även vid MRT av tumörer användes kontrastmedel, dock av helt annan typ än vid datortomografi. MR-kontrastmedel innehåller gadolinium istället för jod och allergi mot jodkontrastmedel utgör således ingen kontraindikation mot MR-kontrast. Pacemaker utgör kontraindikation mot MR-undersökning, likaså förekomst av vissa metallimplantat, intrakraniella clips, vissa läkemedelspumpar och hörselbensproteser mm. De senaste åren har man dock använt sig av MR-kompatibla clips och proteser. Uppgift om exakt typ av implantat krävs dock innan MRT kan genomföras. MRT-undersökning tar längre tid än datortomografi och kräver mer av patienten. Patienten måste kunna ligga helt stilla under undersökningen. Claustrofobi kan också utgöra ett hinder då maskinen är tämligen trång. Det är också svårare att övervaka patienten under undersökningens gång. Narkos kan ibland behövas. Angiografi Angiografi är inte längre aktuell som diagnostisk metod när det gäller hjärntumörer. Emellertid kan angiografi i kombination med embolisering ibland vara aktuell preoperativt vid meningeom, för att minska blödningsrisken vid senare operation eller i enstaka fall som enda behandling om operation inte är möjlig. Positronemissionstomografi (PET) PET är en avancerad isotopundersökning som är under utveckling i Västsverige. PETcentra finns i Uppsala och Stockholm och det finns nu även en PET-kamera i Lund. Metoden kan tillföra viktig klinisk information för att preoperativt karakterisera tumören och för att bedöma tumörutbredning. Vid frågeställning tumörrecidiv/strålnekros kan en PET-undersökning används för att påvisa ev. aktiv tumör och därmed vara diagnosgivande. Biopsi För att få säker diagnos krävs ibland hjärnbiopsi. I de fall tumören inte lätt kan lokaliseras från hjärnytan kan biopsin utföras stereotaktiskt och man gör då en preoperativ undersökning med datortomografi eller MRT med ett externt referensinstrument fixerat på patientens huvud. På senare tid har speciell neuronavigationsutrustning blivit tillgänglig, vilket ger neurokirurgen möjlighet att exakt lokalisera sig och sin väg till tumören. Detta kräver en preoperativ MRundersökning med mycket tunna snitt, där informationen sedan överföres till utrustningen på neurooperation. Ett ytterligare sätt är att peroperativt lokalisera tumören med ultraljud. Differentialdiagnoser Andra primära hjärntumörer Det finns även primära hjärntumörer av annan typ, där behandling och prognos kan avvika betydligt jämfört med gliom resp. meningeom. Exempel på detta är primitiv neuroektodermal tumör 'PNET(, gangliogliom, lymfom m.fl. Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 17

24 Neuroradiologisk utredning av hjärntumörer I en del fall har dessa tumörer ett utseende på DT och MRT som avviker klart från gliom, men i många fall kan diagnosen inte fastställas utan biopsi. Metastaser Metastas kan ibland vara omöjlig att skilja från primär hjärntumör. Vid MRundersökning kan man eventuellt öka kontrastdosen till det tredubbla för att öka möjligheten att påvisa ytterligare tumörer, något som i så fall talar för metastas. En eller ett fåtal metastaser kan ibland behandlas med kirurgi och även strålbehandling kan bli aktuell. Abscesser Hjärnabscesser kan likna gliom, både på datortomografi och MRT, med ödem och ringformad kontrastuppladdning. Även kliniska symptom kan vara likartade. Här kan man ofta ha hjälp av MR-spektroskopi 'MRS( och diffusions-mr. Förekomst av acetat och succinat vid MRS talar t ex för abscessdiagnosen. Spinala tumörer Vid misstanke om primär tumör eller metastas i spinalkanalen bör patienten utredas med MRT. Med MRT kan hela spinalkanalen avbildas både beträffande skelett och mjukdelar och intramedullära tumörer kan avgränsas och karakteriseras. Även vid metastasfrågeställning är MRT förstahandsmetod. Det är viktigt att avbilda hela kotpelaren för att upptäcka ev. flera förändringar, vilket kan påverka val av behandling. Dessutom behövs detta för nivåbedömning och koträkning. För lokaliserade tumörförändringar i kotpelaren kan DT användas för bedömning av skelettdestruktion och ev. påverkan lokalt på spinalkanalen. DT har dock ingen plats vid utredning av intraspinala tumörer. Uppföljning Den första postoperativa kontrollen bör utföras inom en vecka, helst inom några dagar, efter operationen, för att störas så lite som möjligt av postoperativa förändringar, blod i operationsområdet mm. Jämförelse underlättas om undersökningen utförs med samma metod som använts preoperativt. MRT är att föredra, men om tillgängligheten är begränsad och tumören tidigare varit väl synlig på DT, kan DT-kontroll vara fullt adekvat. Kontrastuppladdning vid första undersökningen kan vara tecken till kvarvarande tumör, men kan också vara betingad av operationen. Jämförelse med preoperativ undersökning kan ge vägledning. Vid senare kontroller kan strålreaktioner vara mycket svåra att skilja från tumörrecidiv. MR-spektroskopi kan ibland ge viss vägledning, likaså kan PET-undersökning användas. Ev. kan nya MR-tekniker i framtiden underlätta denna bedömning. Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 18

25 Neurokirurgisk handläggning av hjärntumörer Neurokirurgisk handläggning av hjärntumörer Benigna tumörer Extraaxiella tumörer De vanligast förekommande benigna intrakraniella tumörerna är meningiomen. Behandlingen av dessa är i första hand kirurgisk eftersom en framgångsrik radikalexstirpation ju definitionsmässigt innebär att patienten är botad. Vissa meningiom har emellertid ett kirurgiskt så svårt läge antingen i relation till ett venöst sinus eller i relation till kranialnerver och kärl på skallbasen att radikal exstirpation inte är möjlig. I dessa fall aktualiseras embolisering $ ett försök att strypa tumörens arteriella blodförsörjning $ och konventionell eller stereotaktisk strålbehandling. Liknande resonemang kan föras om patienten inte är i optimalt skick för kirurgi t.ex. på grund av hög ålder. Multipla meningiom kan förekomma vid von Recklinghausens sjukdom. Inga generella regler kan ges för behandlingsstrategin i sådana fall. En annan relativt vanlig intrakraniell benign tumör är akustikusneurinomet och även där är behandlingen i första hand kirurgisk. Stereotaktisk strålbehandling kan dock aktualiseras om neurinomet är litet och kirurgi av något skäl är kontraindicerat. Intraaxiella tumörer Generellt kan man säga att intraaxiella benigna tumörer är ovanliga. Vanligast är det pilocytära '= juvenila eller cystiska( astrocytomet men det förekommer även benigna gangliogliom liksom plexus choroideus papillom för att nämna några. Behandlingen är alltid kirurgisk. Maligna tumörer Den följande framställningen gäller i första hand gliom '=astrocytom och oligodendrogliom( av olika malignitetsgrader men i tillämpliga delar också andra maligna intraaxiella tumörer såsom primitiv neuroektodermal tumör 'PNET( och lymfom. Hjärnmetastaser behandlas ibland kirurgiskt om de är solitära och patienten i övrigt ej har alltför dålig prognos. Förutsättningar för neurokirurgisk intervention Ett malignt gliom kan aldrig radikalexstirperas eftersom det finns tumörceller utsådda i hela hjärnan och den radiologiska bilden egentligen visar var koncentrationen av tumörceller är som högst och ej tumörens reella begränsningar. Ett neurokirurgiskt ingrepp skall således ej utföras om det vare sig innebär symtomlindring, avsevärt förlängd förväntad överlevnadstid eller säkrad histopatologisk diagnos. De praktiska konsekvenserna av detta är: 1. neurokirurgisk intervention är indicerad om tumören är expansiv snarare än infiltrativ, 2. neurokirurgisk intervention är indicerad om en säker diagnos till grund för onkologisk behandling ej kan erhållas på annat sätt, Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 19

26 Neurokirurgisk handläggning av hjärntumörer 3. neurokirurgisk intervention är mer indicerad ju ytligare och längre från elokventa områden såsom motorisk och primärsensorisk cortex, Broca s och Wernicke s areor, syn- och hörselcortex tumören är belägen,neurokirurgisk intervention är mer indicerad på unga än på gamla patienter, Vid ställningstagande till om ett neurokirurgiskt ingrepp skall genomföras eller ej måste dessa variabler vägas mot varandra i varje enskilt fall och några imperativa indikationer för intervention finns inte. I sällsynta fall ger tumören upphov till s.k. inklämningstecken och kan då kräva akut neurokirurgisk handläggning. I regel blir dock handläggningstiden för ett neurokirurgiskt ingrepp 3-4 veckor från remiss till operation. Under denna tid finns tid för kompletterande utredning, eventuell kortisonbehandling, medicinsk optimering och sist men icke minst information till patienten och dennes anhöriga. Det är viktigt att det på ett tidigt stadium klargörs vad som kan förväntas av ingreppet och vilka komplikationsrisker som föreligger. Typer av neurokirurgisk intervention Neurokirurgisk intervention vid hjärntumörer är av principiellt två skilda kategorier: öppna ingrepp och stereotaktiska ingrepp. Öppna ingrepp lämpar sig framförallt i de fall där syftet är att erhålla en tumörreduktion eller radikal exstirpation men kan vara lämpliga även vid biopsi av ytliga förändringar. Den kirurgiska säkerheten vad avser lokalisation av tumörvävnad vid öppna ingrepp kan ökas dels med hjälp av s.k. neuronavigation, dels med hjälp av intraoperativt ultraljud. Stereotaktiska ingrepp görs för biopsi av djupt belägna förändringar. Även om en stereotaktisk biopsi kan tyckas vara ett litet kirurgiskt ingrepp visar stora material att mortaliteten är mellan 1 och 2 procent p.g.a. stora postoperativa hematom. Biopsier har små förutsättningar att bli konklusiva om de inte kan riktas mot ett kontrastuppladdande område. Resultat av neurokirurgisk intervention Prognosen för patienter med höggradiga gliom 'grad III och IV( är dålig oavsett vilken behandling som ges. I olika material redovisas i regel överlevnadstider mellan ett halvår och två år, ett faktum som ej ändras annat än marginellt av en operation. Självklart kan dock ett neurokirurgiskt ingrepp lindra symptomen om tumören är expansiv till sin karaktär. Vid låggradiga gliom 'grad II( är överlevnadstiderna klart längre och en patient med en sådan tumör kan leva i både fem och tio år, ibland ännu längre. Pilocytära 'grad I( astrocytom har god prognos. Några prospektiva randomiserade studier där kirurgi jämförts med enbart palliation eller onkologisk behandling finns inte och kommer av medicinsk-etiska skäl heller aldrig att kunna genomföras. Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 20

27 Histopatologisk undersökning och diagnos Histopatologisk undersökning och diagnos Tumörklassifikation Vid diagnostik av primära hjärntumörer används den 1999 fastställda WHOklassifikation, vilken finns i bilaga I 'sid. 45(. Denna omfattar 126 olika diagnoser. Den histopatologiska differentialdiagnostiken grundar sig i första hand på ljusmikroskopiska karakteristika i rutinfärgningar samt på immunhistokemiska fynd. I vissa fall kan även kompletterande undersökningar med till exempel cytogenetiska, molekylärgenetiska eller andra cellbiologiska metoder vara av värde. I ett neurokirurgiskt operationsmaterial dominerar två tumörtyper, glioblastoma multiforme och meningiom. Glioblastoma multiforme, är den vanligaste och samtidigt mest maligna formen av astrocytom 'grad IV enligt WHO(. Tumören anses kunna uppstå primärt 'de novo( eller genom gradvis malignifiering av ett från början låggradigt astrocytom. Den primära formen dominerar bland de äldre patienterna. Sjukhistorian är i dessa fall vanligen kort 'månader(. De sekundära glioblastom drabbar däremot huvudsakligen individer som är yngre än 45 år. Sjukhistorian är i dessa fall längre, ibland upp till 10 år. Bland meningiomen finns en rad histologiska varianter. Subgrupperingen har i sig ingen betydelse för prognosbedömningen, men är viktig att känna till i det differentialdiagnostiska arbetet. Meningiom graderas som I, II 'atypiskt( eller III 'anaplastiskt, malignt( enligt WHO. Tumörens lokala aggressivitet är inte väl relaterad till malignitetsgraden. Sålunda kan meningiom av grad I ibland infiltrera inte bara i meningerna, utan också i ben, extra kraniell mjukvävnad och hjärnparenkym. Provhantering Tumörvävnad, antingen från en tumörresektion eller biopsitagning fixeras i buffrad formalin, i en tillräckligt stor burk, vilken märkes med adekvata patientdata. Om materialet är litet kan det fästas på en liten gummiduk eller liknande. Vid behov orienteras preparatet, och märkes, till exempel genom uppnålning på korkskiva eller med sutur. Till laboratoriet inkommet neurokirurgiskt provmaterial skärs ut löpande en gång om dagen under arbetsveckan, förbehandlas under natten och rutinfärgade snitt 'Hematoxylin-Eosin( blir färdiga under följande dag. Gällande målsättning är att rutinsnitten skall granskas och besvaras den dag de blir färdiga. I brådskande fall lämnas telefonsvar till behandlande läkare eller vårdavdelning. Om kompletterande immunhistokemiska undersökningar behövs för definitiv diagnos kan ett preliminärt svar avges. I förekommande fall kan material sändas för cytologisk bedömning, varvid reguljära rekommendationer för cytologiska preparat följes. Bedömning av färskt material under pågående operation Vid behov kan snabb bedömning av färskt material göras, under pågående kirurgiskt ingrepp. Ett färskt vävnadsprov sändes då skyndsamt till laboratoriet. Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 21

28 Histopatologisk undersökning och diagnos Dels framställs cytologiska preparat 'utstryk och imprint(, dels fryssnitt, vilka samtliga rutinfärgas och bedömes omgående. Provsvaret meddelas därefter operatören telefonledes. Även dessa prover hanteras av patolog specialkunnig i neuropatologi. Bedömningen av snitt från fryst material kan vara vansklig. Efter fryssnittningen formalinfixeras därför detta för framställning av paraffinsnitt. Vanligen skickas även ett separat, fixerat huvudpreparat till laboratoriet. I dagsläget utförs inte immunhistokemiska undersökningar på fryssnittsmaterial, då denna använda metodik tar för lång tid. Remissuppgifter Remissen bör, förutom personuppgifter etc. innehålla uppgifter om förändringens lokalisation, symptomduration, radiologiskt utseende, känd primärtumör, tidigare onkologisk terapi, samt eventuell tidigare kirurgi i området. Vidare bör kortfattad klinisk information inklusive uppgift om eventuellt känt tumörsyndrom lämnas. Histopatologisk bedömning Provmaterialet bedöms av patolog specialkunnig i neuropatologi. Snitt 'eller cytologiska preparationer enligt ovan( bedömes ljusmikroskopiskt. Vid fynd av tumör skall utlåtandet innehålla följande uppgifter: - Tumörtyp; histologisk typ, primär eller sekundär tumör. - Malignitetsgrad; bedöms enligt WHO: s fyrgradiga skada, där I är en godartad tumör och IV den mest maligna. Pilocytära astrocytom liksom majoriteten av meningiomen är av grad I. Låggradiga gliom, exempelvis diffust infiltrerande astrocytom är av grad II. Anaplastiska gliom och anaplastiska 'maligna( meningiom är av grad III. Glioblastoma multiforme, primitiva neuroektodermala tumörer och maligna lymfom är av grad IV. - Materialets sammansättning; mängd material, fördelning mellan tumörvävnad och annan vävnad, infiltrativ växt, uppgift om relation till hinnor eller hjärnyta samt förekomst av normalt strukturerad vävnad. - Bifynd; artefaktmässiga eller reaktiva förändringar av betydelse för materialets bedömbarhet. - Radikalitet 'huvudsakligen avseende meningiom(. - Definitiv alternativt preliminär diagnos; uppgift om huruvida kompletterande svar följer. Många av de här aktuella tumörtyperna uppvisar olika malignitetsgrad i olika delar av tumörvävnaden. Vid tolkning av den histologiska bilden i undersökt material måste man därför, speciellt vid biopsi, alltid överväga om materialet är representativt för den observerade lesionen. Detta gäller inte minst kirurgiskt svåråtkomliga tumörer, där risken finns att biopsimaterialet huvudsakligen representerar tumörens perifera delar. Sålunda är tumören alltid av minst den malignitetsgrad, vilken anges i PAD-svaret. Resultatet av den histopatologiska undersökningen återrapporteras, förutom som svar på remiss, även till neuroonkologiska ronden. Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 22

29 Histopatologisk undersökning och diagnos Forskning Cytogenetiska, molekylärgenetiska och andra cellbiologiska metoder har hittills haft en liten plats i diagnostiken av hjärntumörer. I ett framtidsperspektiv kan en utveckling inom dessa områden få betydelse för exempelvis prognosbedömning och val av terapi. Ett exempel på en ny diagnostisk parameter och potentiell terapeutisk angreppspunkt är epidermal growth factor receptor 'EGFR(. Amplifiering och överuttryck av EGFRgenen ses i c:a en tredjedel av glioblastomen. I den primära 'de novo( formen ses en uppreglering i 60 % av fallen. I sekundära glioblastom, som uppstått genom malignifiering av låggradiga astrocytom, är istället TP53-mutation ett vanligt fynd. Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 23

30 Strålbehandling Strålbehandling Strålbehandling av hjärntumörer har störst dokumenterat värde vid sjukdomar såsom medulloblastom, dysgerminom, maligna ependymom och intracerebrala lymfom. Strålterapi är också indicerat vid maligna gliom och ibland vid meningeom intracerebralt eller spinalt. Gliom Gliom grad II-IV hos en vuxen individ är att betrakta som en kronisk sjukdom. Medianöverlevnad vid grad II tumör är c:a 10 år, och vid grad IV tumör 8-12 mån med konventionell behandling i form av kirurgi följt av postoperativ strålterapi, beräknat från historiska material. Kirurgisk excision av ett gliom är aldrig ett radikalt ingrepp. Trots makroskopisk radikalitet kvarstår en diffus infiltration av tumörceller i området. Omfattningen av kirurgin är av betydelse för att uppnå varaktighet av symtomfrihet och påverkar toxiciteten under och efter strålterapi. Postoperativ strålbehandling måste här ses som ett komplement till kirurgi, och som en palliativ behandling med syfte att förlänga den recidivfria överlevnaden och/eller den totala överlevnaden. Enstaka långtidsöverlevande patienter ses efter behandling, men dessa utgör en klar minoritet. Patienter med entydigt låggradiga gliom 'dvs. grad II( erhåller inte rutinmässigt strålbehandling direkt postoperativt då värdet av detta är tveksamt. Dessa patienter följs kliniskt, och vid misstanke om malignifiering i tumörområdet och/eller symtomprogress ges strålbehandling. Dessa patienter bör alltid erhålla en individuell bedömning avseende nyttan av strålbehandling. Studier visar att värdet av strålterapi till patienter över 50 $ 55 år med grad IV gliom 'glioblastom( är mycket begränsat pga. tumörens aggressiva karaktär.'se vidare patologikapitlet(. Den förväntade överlevnaden i denna grupp är kort och påverkas inte nämnvärt av strålning. Behandlingstoxiciteten är också betydligt mer uttalad i denna grupp. Vilka gliompatienter skall rekommenderas postoperativ strålbehandling? Patienter under 60 år med gliom grad III $ IV enligt PAD och funktionsstatus 0-2 rekommenderas oftast strålbehandling. I övriga fall gäller individuell bedömning. När skall behandling ges? Optimalt är behandlingsstart 3-4 v efter operation/biopsi. Läkning har då påbörjats och det postoperativa ödemet har börjat lägga sig. Patienter som bedöms lämpliga för postoperativ strålbehandling kallas för ett informationssamtal till onkologiska kliniken vid Sahlgrenska eller Borås sjukhus. Därefter internremitteras patienten till strålbehandlingsavdelningen. Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 24

31 Strålbehandling Definition av behandlingsvolym, dosplanering och fraktionering Dosplanering sker enligt Comitte of Radiation Units 'ICRU( Nordic. Vanligen används fotonstrålning med energier mellan 4 och 15 MV. Man eftersträvar en variation av dosen inom targetvolymen som inte överstiger+ / - 5 % av specifikationsdosen. Behandlingsvolymer vid behandling av maligna gliom följer i huvudsak RTOG s regler 'Radiotheraphy Oncology Group(. Man utgår från den preoperativa tumörundersökningen vid definition av target '=målvolymen(. Hänsyn tas också till postoperativt tumörstatus $ operationsberättelse samt ev. postoperativa undersökningar. Gross tumor volume 'GTV( utgörs av kontrastuppladdande område. Planning target volume 'PTV( definieras som GTV med 2 cm marginal. Hela ödemområdet inkluderas således vanligen inte i targetvolymen. Vid astrocytom grad II, oligoastrocytom grad II samt oligodendrogliom fraktioneras behandlingen 1.8 Gy 5 dagar per vecka till 54 Gy. - Vid astrocytom grad III och glioblastoma multiforme fraktioneras behandlingen 2 Gy 1 gång per dag 5 dagar i veckan till 60 Gy. I de fallen medulla spinalis ligger i fältet avskärmas denna efter 46 Gy. - Vid spinala tumörer ges behandling $ om möjligt dosplanerad $ upp till 46 Gy givet i fraktioner om 1,8-2 Gy. Vissa patienter med maligna gliom- företrädesvis något äldre med gliom grad IV och påverkat allmäntillstånd $ bedöms ha störst palliativ nytta av en enkelt genomförd behandling och en kortare total behandlingstid. Flera studier visar att en hypofraktionerad behandling ger likvärdig palliation som den traditionellt upplagda strålbehandlingen hos denna patientgrupp. I dessa fall direktställs två motstående sidfält och behandlingen fraktioneras 3.7 Gy 4 dagar i veckan till 37 Gy. PTV definieras som GTV + 3 cm. Strålbehandling av övriga primära hjärntumörer Vid supratentoriella ependymom grad III definieras PTV som GTV + 2 cm marginal. Behandlingen fraktioneras 1.8 Gy 5 dagar per vecka till 54 Gy. Vid infratentoriella ependymom grad III behandlas hela CNS till 35.2 Gy enligt schablon. Därefter ges en dosplanerad boost 'tilläggsdos( till tumörområdet upp till 54 Gy. PTV definieras som GTV + 2 cm. Vid medulloblastom/pnet ges strålbehandling efter inledande kemoterapi. Här ges en dos av 36 Gy mot hela CNS följt av en dosplanerad boost mot tumörområdet i hjärnan upp till 60 Gy. Vid tumörengagemang även spinalt ges en boostdos dit upp till 46 Gy. Behandlingen ges i 2 Gy fraktioner. PTV definieras som GTV + 2 cm marginal. Vid dysgerminom behandlas patienten först med kemoterapi följt av strålbehandling mot hela hjärnan till 30 Gy fraktionerat 2 Gy 5 dagar per vecka. Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 25

32 Strålbehandling Strålbehandling av meningeom Den primära behandlingen vid meningeom är kirurgi. I fall som är inoperabla, t.ex. kring n. opticus eller i skallbasområdet kan strålbehandling övervägas som primärbehandling. Man kan då antingen ge konventionell dosplanerad extern behandling eller med stereotaktisk teknik. Benigna meningeom vilka recidiverar eller utvecklar mer malign bild 'grad II $ III enl. WHO( bör strålbehandlas. Strålning hos dessa grupper minskar recidivrisken markant. Icke radikalt opererade grad I meningeom bör i första hand följas röntgenologiskt, och vid tillväxt bör strålning övervägas. Behandlingstoxiciteten på lång sikt är dock inte försumbar och är mer uttalad hos äldre patienter. Strålbehandlingen dosplaneras och PTV definieras som GTV med 1.5 $ 2 cm marginal. Behandlingen fraktioneras 1.8 Gy 5 dagar i veckan till 54 Gy med konventionell teknik. Hänsyn måste tas till riskorgan t.ex. medulla, chiasma och synnerver. Praktiskt genomförande och behandlingstoxicitet Rekommendationen är att patienterna behandlas inneliggande på onkologisk klinik första behandlingsveckan. Överstår patienten detta utan klinisk försämring vad avser trycksymtom eller krampanfall genomförs resten av behandlingen polikliniskt med läkarbesök under behandlingstiden. Kortison insättes inte regelmässigt utan den kliniska bilden följs. Vid behov ges en mindre dos steroider. I de fall en långvarig steroidbehandling måste ges bör osteoporosprofylax övervägas. Detta kan ges i form av dagligt tillskott av D-vitamin och kalcium samt veckovis behandling med peroral bisfosfonat t ex. K. Fosamax 70 mg. Vid dyspepsisymtom insättes syrahämmande medel, profylaktisk behandling med protonpumpshämmare ges om patienten samtidigt behandlas med kortison och NSAID. Efter avslutad behandling trappas steroiddosen ned långsamt $ ofta över en period av flera månader. Dosminskning bör påbörjas tidigast dagar efter avslutad strålbehandling. Den akuta toxiciteten anses bero på det strålbetingade ödem som utvecklas. Detta klingar av månaderna efter behandling. Två till tre månader efter strålbehandlingen kan det komma en period då patienten ånyo upplever trötthet och asteni. Detta är vanligen övergående och antas bero på en reversibel hämning av myelinsyntesen i bestrålad hjärnvävnad. Strålinducerad underfunktion av hypofys och hypothalamus kan inträffa och kan vid behov substitueras. Även icke reversibla seneffekter efter strålbehandling mot CNS förekommer. Det rör sig framförallt om demensutveckling där man på CT eller MRT av det behandlade området kan se tillkomst av atrofi. Denna s.k. seneffekt efter strålbehandling utvecklas först ett par år efter behandlingen. Mekanismen här är en bestående kapillärskada som i sin tur leder till en vävnadsdegeneration. Den givna strålbehandlingen kan oftast bara ges en gång och sedan inte upprepas pga. risken för allvarlig normalvävnadstoxicitet. Extern fotonbestrålning kan dock kombineras med stereotaktisk tilläggsbehandling. Primära hjärntumörer i CNS hos vuxna 26