Läkemedel vid ADHD m.m. i Sverige

Transkript

1 NEPI Stiftelsen nätverk för läkemedelsepidemiologi NEPI-rapport februari 2012: Läkemedel vid ADHD m.m. i Sverige NEPI är en oberoende stiftelse inrättad genom beslut av Sveriges riksdag Stiftelsen NEPI har ett brett nätverk inom hälso- och sjukvården, apoteksväsende, universitetsvärld, läkemedelsföretag och myndigheter. Enligt stadgarna ska NEPI "främja forskning och utveckling främst inom områdena läkemedelsinformation, läkemedelsepidemiologi och läkemedelsekonomi. Läs mer på 1 (50)

2 INNEHÅLL Uppdraget 3 Jävsdeklaration 3 Sammanfattning 4 Förkortningar och förtydliganden 6 Förkortningar 6 Namn på läkemedel 7 Statistikkällor 8 Läkemedelsregistret vid Socialstyrelsen 8 Concise vid Apotekens Servicebolag AB 8 Jämförelse mellan Läkemedelsregistret och Concise 9 Metodproblem 10 Generella metodproblem 10 Bakgrund 12 Behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket 12 Behandling av barn och ungdomar 12 Behandling av vuxna 13 Ny värdering av metylfenidat av EMA 13 Övriga myndigheter 14 Användning inom Norden 15 Läkemedel på den svenska marknaden 17 Användning av läkemedel vid adhd m m i Sverige 18 Kostnad 18 Prevalens 19 Incidens 28 Skillnader i incidens beroende på val av wash-out period 32 Incidens 2011 med lång wash-out 33 Tabeller 36 2 (50)

3 UPPDRAGET På förfrågan från Läkemedelsverket har NEPI tagit fram basala data kring användningen av ADHD-läkemedel de senaste åren. Syftet är att bilda ett underlag för förståelse av hur marknaden för ADHD-läkemedel i Sverige utvecklas. Framtagning av data från Socialstyrelsens läkemedelsregister har genomförts med hjälp av Katarina Baatz. Rapporten kommer att finnas tillgänglig på Stiftelsen NEPI:s hemsida, Linköping Mikael Hoffmann, Chef för stiftelsen nätverk för läkemedelsepidemiologi, NEPI JÄVSDEKLARATION Rapportören (MH) var under 2002 t o m 2008 suppleant i Läkemedelsförmånsverket, samt under 2008 till 2010 suppleant i nämnden för läkemedelsförmåner vid Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket 1. Under denna period fattades beslut om att inkludera flertalet av i rapporten berörda läkemedlen i läkemedelsförmånerna. Som suppleant deltog MH i föredragningar och överläggningar av flera ärenden men deltog inte i något av ärendena som beslutsfattare. är sedan 2008 ledamot av läkemedelsnämnden för humanmedicin vid Läkemedelsverket 2. Läkemedelsnämnden är en rådgivande nämnd av läkemedelssakkunniga experter (50)

4 SAMMANFATTNING Användningen av läkemedel med huvudsaklig indikation ADHD har under tiden 2006 till och med 2011 ökat kraftigt med 285 %, dvs användningen har nästan fyrfaldigats. Ökningen har skett i båda kön och alla åldrar och fr a genom en ökad nyinsättning i alla åldrar. Procentuellt hör ökningstakten varit högst hos vuxna 20 år och äldre. Med ADHD-läkemedel avses i denna rapport läkemedel som försålts på den svenska marknaden under den studerade perioden inom gruppen N06BA Centrala sympatometika exklusive N06B A07 modafinil (Modiodal). I analysen ingår även licensförskrivning av icke godkända läkemedel inom gruppen. De godkända läkemedlen metylfenidat (Concerta, Equasym, Medikinet samt Ritalin) och atomoxetin (Strattera) har indikationen som en del i det totala behandlingsprogrammet för ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) hos barn från 6 år, när endast stödjande åtgärder visat sig vara otillräckliga De är således ej godkända för indikationen ADHD hos vuxna vilket innebär att Läkemedelsverket ej har bedömt att balansen mellan nytta och säkerhet är positiv hos vuxna vid detta tillstånd. Då läkemedlen tillhandahålls på den svenska marknaden är det möjligt för förskrivare att använda dem även för andra patientgrupper och andra indikationer än barn. Särskilt hos vuxna kan andra användningsområden som narkolepsi förekomma. Endast läkare med vissa specialiteter inom psykiatri har rätt att förskriva preparaten. Atomoxetin som ej ingår i analysen har den godkända indikationen för vuxna för behandling av uttalad sömnighet förenat med narkolepsi med eller utan kataplexi men har likartad verkningsmekanism. Som användare avses i denna rapport en årsprevalens, dvs antalet individer som minst en gång under respektive år och fått minst ett av de läkemedel som studeras och expedierat minst en gång Detta är ett större antal individer än de som vid varje tillfälle står på behandling, så kallad punktprevalens. Antalet användare har ökat från år 2006 till år Användningen domineras av metylfenidat. Ökningen för samtliga ADHD-läkemedel för män var från till och för kvinnor från till År 2006 behandlades ungdomar under 20 år och vuxna 20 år och äldre. År 2011 var motsvarande antal respektive Ökningen var alltså lägre bland ungdomar under 20 år ( eller 181 %) än hos vuxna ( eller 472 %). Ökningen hos vuxna förklaras delvis av att äldre tonåringar med behandling har fortsatt behandling efter 19 års ålder. Under tidsperioden har den ökade användningen av ADHD-läkemedel i Sverige följt en motsvarande ökning i Danmark och de två länderna har nu nått samma nivåer 4 (50)

5 som i Norge. En tidigare undersökning har visat att användningen år 2007 på Island var högre och i Finland lägre än i de övriga nordiska länderna. Antalet nya användare varje år har ökat från år 2006 till år Ökningen för män var från till och för kvinnor från till År 2006 var antalet nya användare bland ungdomar under 20 år och vuxna 20 år och äldre. År 2011 var motsvarande antal respektive Ökningen i antalet nya användare var alltså lägre bland ungdomar under 20 år (5 246 eller 103 %) än bland vuxna (6 123 eller 180 %) än. Uppskattningen av nya användare bygger på 12 månader utan läkemedelsexpedition vilket innebär att här uppgivet antal nya användare är ett något högre antal individer än de som i realiteten är helt nya användare. Användningen varierar kraftigt mellan de olika länen. Högst användning ses på Gotland där andelen användare i åldern 5-19 år var 5 % hos pojkar och 2,7 % hos flickor medan motsvarande andel för Sverige som helhet var 2,6 % respektive 1,1 %. Antalet observationer är dock få för Gotland som har ett litet befolkningsunderlag vilket innebär att skillnaden till en del kan förklaras av slumpfaktorer. Den totala kostnaden för ADHD-läkemedel (försäljningsvärde på apotek) ökade under perioden från 138 miljoner kr till 491 miljoner kronor. Förmånskostnaden för dessa läkemedel ökade från 112 miljoner kr till 409 miljoner kr. Patienternas egenavgift år 2011 var således 82 miljoner kr. 5 (50)

6 FÖRKORTNINGAR OCH FÖRTYDLIGANDEN I denna rapport definieras normalt som ADHD-läkemedel de läkemedel inom grupp N06BA Centrala sympatometika med registrerad indikation ADHD och/eller förskrivits via licens för indikationen: N06B A01 amfetamin N06B A02 dexamfetamin N06B A03 metamfetamin N06B A04 metylfenidat N06B A09 atomoxetin Detta innebär att N06B A07 modafinil ej inkluderas, se tabell 2. Med ADHDläkemedel avses således läkemedel som försålts på den svenska marknaden under den studerade perioden inom gruppen N06BA Centrala sympatometika exklusive N06B A07 modafinil. Dessa läkemedel kan användas även för behandling av andra tillstånd utanför av Läkemedelsverket registrerad indikation. Detta är sannolikt mer vanligt ju högre ålder det rör sig om. I rapporten redovisas genomgående användning inom olika 5- årsintervall eller inom intervallerna 0-19 respektive 20+. I samband med jämförelse av användning av ADHD-medel inom skolåren mellan län används åldersintervallet 5-19 år. FÖRKORTNINGAR ATC Anatomisk Terapeutisk Kemisk klassifikation av läkemedelssubstanser 3 AIP AUP DDD Apotekens inköpspris. AIP + den av TLV fastställda handelsmarginalen bestämmer apotekens utförsäljningspris, AUP. Apotekens utförsäljningspris. Det pris läkemedlet kostar direkt över disk till kund. Består för läkemedel inom förmånen av patientens egenavgift samt förmånskostnad. Måttenheten DDD (Defined Daily Dose, Definierad DygnsDos) är den förmodade genomsnittliga dygnsdosen då läkemedlet används av en vuxen vid medlets huvudindikation. Om möjligt anges DDD i mängd aktiv substans. När det inte är möjligt, t ex för fasta kombinationer av fler läkemedel, anges DDD i enheter, det vill säga tabletter, milliliter etc. Måttet DDD är ett tekniskt mått som fastställes av WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology i Oslo. DDD för två olika läkemedel inom samma läkemedelsgrupp anger inte automatiskt vilka doser som har jämförbar effekt (är ekvipotenta). Ska skiften mellan läkemedel eller kostnaden för en behandling jämföras mellan två läkemedel måste i varje fall det säkerställas att DDD för läkemedlen motsvarar samma behandlingseffekt. 3 WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. 6 (50)

7 EMA European Medicines Agency, den europeiska läkemedelsmyndigheten 4 FDA INN LFN OMP TLV Food and Drug Administration, registreringsmyndighet för läkemedel i USA International Nonproprietary Names, av WHO internationellt fastställt namn på läkemedelssubstans 5. Kallas ofta för generiskt namn på substansen i svenskt språkbruk. Läkemedelsförmånsnämden , nu TLV. Orphan Medicinal Product, särläkemedel Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket 6, före detta Läkemedelsförmånsverket, LFN. NAMN P Å LÄK EMEDEL Läkemedel kan namnges på många skilda sätt. De två vanligaste är det internationellt erkända substansnamnet samt det varumärkesskyddade handelsnamnet. Vid receptförskrivning i Sverige gäller att handelsnamnet skall anges vid receptförskrivning. I praktiken sker dock för läkemedel där patentet gått ut ett utbyte enligt särskilda regler till billigaste tillgängliga, av Läkemedelsverket bedömda som utbytbara, generiska alternativ. Utbyte är endast tillåtet mellan läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen. Normalt skrivs substansnamn med gemen begynnelsebokstav och handelsnamn med versal. I löpande text anges normalt i NEPI:s skrifter namn på läkemedel enligt följande modell: substansnamn (Handelsnamn), t ex atorvastatin (Lipitor) 4 EMA 5 WHO 6 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. 7 (50)

8 STATISTIKKÄLLOR Data om användningen av särläkemedel förskrivning och rekvisition har hämtats dels från Läkemedelsregistret 7 vid Socialstyrelsen (individbaserade läkemedelsutköp på recept från apotek i Sverige) och dels i form av aggregerad försäljningsstatistik från Apotekens Service AB genom verktyget Concise 8. Informationen från läkemedelsregistret är uthämtad som aggregerad information utan koppling till enskild individ. LÄKEMEDELSREGISTRET V ID SOCIALSTYRELSEN Läkemedelsregistret innehåller uppgifter om läkemedel, förbrukningsartiklar och livsmedel som expedierats mot recept eller motsvarande på apotek från 1999 och framåt. Registret innehåller uppgifter om den expedierade varan (identitet, mängd, pris) och datum för expediering. Uppgift finns också om huruvida apoteket bytt ut läkemedlet mot ett generiskt eller parallellimporterat läkemedel; dessa uppgifter finns med sedan den 1 oktober Patientens kön, ålder och folkbokföringsort (län, kommun, församling) samt personnummer finns i registret från och med juli Det finns också uppgifter om totalkostnad, kostnad för läkemedelsförmånerna och patientens egenavgift. Vidare finns uppgifter om förskrivarens yrke (läkare, tandläkare etc) och specialistutbildning, liksom vissa egenskaper hos den arbetsplats som förskrivit läkemedlet (ägarform, vårdform, verksamhetsinriktning). Observera att man inte kan identifiera förskrivare eller arbetsplats. Uppgifter om dosering finns, men i fritext en form som inte medger enkel statistisk bearbetning. Mer information om möjligheterna med, och reglerna för tillgång till, Läkemedelsregistret finns i en särskild skrift från registrets 4-årsjubileum 9. CONCISE VID APOTEKENS SERVICEBOLAG AB Apotekens Servicebolag AB ansvarar för att samla in, upprätthålla samt leverera statistik över läkemedelsförsäljningen i Sverige. I statistiken ingår, förutom varor som ingår i läkemedelsförmånerna, även läkemedel som tillhandahålls mot recept utan att omfattas av läkemedelsförmånerna, läkemedel som tillhandahålls utan recept, läkemedel som tillhandahålls slutenvården och läkemedel som tillhandahålls mot rekvisition. Insamling sker dagligen från samtliga apoteksaktörer, mottagare är i första hand myndigheter och landsting samt till viss del även läkemedelsindustrin, apoteksaktörer, massmedia och allmänhet. Concise är Apotekens Service AB:s nationella statistiksystem för uppföljning av läkemedel. Concise är ett webbaserat statistiksystem, som utgörs av ett datalager med så kallade OLAP-kuber. Syfte är att tillhandahålla nationell statistik på ett snabbt och lättillgängligt sätt. För access till Concise krävs att avtal tecknas mellan användaren/användarens organisation och Apotekens Service AB. När avtal är (50)

9 tecknat registreras användaren i systemet och erhåller konto (användarnamn och lösenord). JÄMFÖRELSE MELLAN LÄKEMEDELSREGISTRET OCH CONCISE Läkemedelsregistret täcker endast receptförskrivna läkemedel expedierade vid apotek medan Concise även omfattar läkemedel som rekvirerats till vårdinrättning (inneliggande patient eller i samband med vårdgivande behandling vid mottagning) samt läkemedel som expedierats vid apotek till patient men där betalning skett via fakturering till sjukvårdshuvudmannen enligt särskilda lokala avtal, så kallad öppenvårdsrekvisition. Se tabell 1. Tabell 1. Kostnader Volym (recipe, DDD) Receptförskrivna läkemedel Läkemedelsregistret, Concise Läkemedelsregistret, Concise Rekvisitionsläkemedel Concise Concise Antal individer Läkemedelsregistret Data saknas 9 (50)

10 METODPROBLEM GENERELLA METO DPROBLE M P R E V A L E N S Begreppet periodprevalens, t ex årsprevalens som används frekvent inom rapporten, innebär i denna rapport antalet individer som minst en gång under året fått aktuellt läkemedel/läkemedelsgrupp expedierat minst en gång. Punktprevalens, dvs antalet individer som vid ett visst givet tillfälle behandlas med aktuellt läkemedel/läkemedelsgrupp, beskriver det faktiska behandlingstrycket. Ju längre period periodprevalensen studeras för, desto större blir skillnaden mellan punktprevalens och periodprevalens. De i rapporten uppgivna årsprevalenserna innebär alltså antalet individer som under året någon gång behandlats, och får inte förväxlas med den lägre punktprevalensen, det antal individer som vid ett givet tillfälle behandlas. I N C I D E N S Incidens beskriver antalet individer (eller individer/1 000 invånare) som påbörjar behandlingen under respektive år. För att beräkna incidens måste en minsta period som individen ej har haft behandlingen innan en så kallad wash-out period definieras. Denna period kan beroende på frågeställning och behandlingsområde varieras. Då registrering av data på individnivå infördes i Läkemedelsregistret först från och med 1 juli 2005 kan enskilda individers läkemedelsutköp innan detta datum ej studeras. Den längsta möjliga wash-out perioden är således fr o m detta datum. Skilda wash-out perioder ger olika absoluta tal på antalet individer som påbörjar behandling under en viss period. I denna rapport används vid jämförelser mellan år därför en fast wash-out period på 12 månader vad gäller expedition av läkemedel vid beräkning av incidens. I praktiken innebär detta att flertalet patienter varit utan behandling i minst 8 till 12 månader innan. I uppgiften om incidens finns alltså ett mindre antal individer som återupptagit behandlingen efter en tids avbrott. För att värdera wash-out periodens betydelse för incidensens har incidensen för år 2011 bestämts även med wash-out sedan 1 juli 2005, dvs. totalt 66 månaders wash-out. Denna analys har gjorts även per åldersintervall och en jämförelse finns i figur 24. För incidenstal för enbart 2011 används den längre wash-out perioden sedan 1 juli 2005 då denna bättre speglar den sanna incidensen. För de årsvisa jämförelserna används däremot 12 månaders wash-out period. De angivna värdena för incidens år 2011 enbart är därför lägre än för incidens år 2011 i de årsvisa jämförelserna. Incidens kan också beräknas som incidens för olika nivåer, t ex enskild produkt, substans eller läkemedelsgrupp. Incidensen för metylfenidat kan t ex redovisas som: individer som för första gången får metylfenidat och aldrig tidigare har fått just metylfenidat men kan ha fått ett annat ADHD-läkemedel eller som 10 (50)

11 individer som för första gången får ett ADHD-läkemedel och denna första behandling är metylfenidat, dvs. patienten som får ny behandling med metylfenidat har inte tidigare fått ett annat ADHD-läkemedel. I rapporten anges vilken wash-out period som använts. För att möjliggöra jämförelser mellan åren 2007 t o m 2011 används för de flesta analyser 12 månaders wash-out period. 11 (50)

12 BAKGRUND År 2002 registrerades metylfenidat (Concerta) som det första godkända läkemedlet för behandling av ADHD i Sverige 10. Tidigare hade farmakologisk behandling av ADHD skett fr a genom licensförskrivning av metylfenidat i form av Ritalin, men även av amfetamin och amfetaminderivat. I samband med att metylfenidat (Concerta) registrerades som läkemedel så utfärdade Läkemedelsverket föreskrifter (LVFS 2002:7) om att narkotikaklassade läkemedel för behandling av ADHD hos barn och ungdomar endast skulle få utlämnas från apotek om det förskrivits av läkare med specialistkompetens i barnoch ungdomspsykiatri eller barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Den 1 dec 2008 utvidgade Läkemedelsverket förskrivningsrätten av metylfenidat till att omfatta läkare med specialistkompetens inom samtliga psykiatriska specialiteter, det vill säga barn- och ungdomspsykiatri, allmän psykiatri och rättspsykiatri samt därutöver läkare specialistkompetenta inom barn- och ungdomsneurologi med habilitering 11. Läkemedelsverket kan i undantagsfall bevilja dispens till andra läkare. BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER FRÅN LÄKEMEDELSVERKET År 2008 presenterade Läkemedelsverket behandlingsrekommendationer för ADHD 12. Generellt konstaterades att eventuell läkemedelsbehandling av ADHD ska vara en del i ett behandlingsprogram då andra stödåtgärder visat sig vara otillräckliga. Det betonades också vikten av en noggrann utredning före behandlingen och ett tydligt mål med behandlingen. BEHAN DLI NG AV B ARN OCH UN GDO MAR Störst erfarenhet finns för behandling med metylfenidat (Concerta, Ritalin) och därför rekommenderar Läkemedelsverket i första hand dessa läkemedel. Vid behov av läkemedelsbehandling av barn och ungdomar rekommenderade Läkemedelsverket i första hand metylfenidat (Concerta, Ritalin) då det fanns mest erfarenhet av dessa läkemedel. Atomoxetin (Strattera) bedömdes kunna vara förstahandsval under vissa omständigheter, såsom vid missbruk/risk för missbruk, vid svåra tics (ofrivilliga ryckningar) eller allvarlig sömnstörning. Amfetaminläkemedlen (amfetamin, dexamfetamin) efter licens skulle endast användas om de godkända läkemedlen inte givit tillräcklig effekt eller om de ger för besvärande biverkningar. Läkemedelsverket rekommenderade inte samtidig behandling med olika ADHD-läkemedel. 10 Produktmonografi Concerta sjukvard/monografier-varderingar/humanlakemedel-arkiv/concerta-metylfenidathydroklorid/ Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid ADHD 12 (50)

13 13 (50)

14 BEHAN DLI NG AV VUXN A I behandlingsrekommendationerna från Läkemedelsverket förtydligades att inga läkemedel var godkända för behandling av vuxna med ADHD i Sverige. Kunskapsläget 2008 var att det fanns korttidsstudier (på upp till 2 månader) som visat positiv effekt av behandling med centralstimulerande läkemedel (metylfenidat/amfetamin) till vuxna personer med ADHD, som inte missbrukar alkohol- eller narkotika. Mest erfarenhet fanns för metylfenidat. Det fanns även korttidsstudier på atomoxetin som visade positiv effekt vid behandling av vuxna patienter med ADHD. Både metylfenidat och atomoxetin var år 2008 i USA godkänt till vuxna patienter. NY VÄRDERING AV MET YL FENI DAT AV EMA I januari 2009 presenterade den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, en ny säkerhetsvärdering av metylfenidat vid behandling av ADHD hos barn och ungdomar 13. I denna konstaterades att nyttan med dessa läkemedel överväger riskerna, när de används på avsett vis. Värderingen var i överensstämmelse med de då nyligen publicerade behandlingsrekommendationerna från Läkemedelsverket 14. Produktresuméerna för läkemedel innehållande metylfenidat uppdaterades i samband med detta med följande information: alla patienter ska undersökas avseende förekomst av högt blodtryck eller andra kardiovaskulära sjukdomstillstånd, innan behandlingen inleds. Familjär förekomst av kardiovaskulär sjukdom ska efterfrågas under behandlingen ska blodtryck och hjärtfrekvens kontrolleras regelbundet eftersom det saknas information beträffande långtidseffekterna av metylfenidat, rekommenderas att behandlingen omprövas genom årliga behandlingsavbrott behandling med metylfenidat kan orsaka eller förvärra psykiatriska sjukdomstillstånd, som t ex depressioner, självmordstankar, fientlighet, psykoser och manier. Därför ska alla patienter bedömas noga inför behandling och de ska följas under pågående behandling med avseende på tecken på sådana tillstånd längd och vikt ska följas under behandlingen 13 European Medicines Agency makes recommendations for safer use of Ritalin and other methylphenidate-containing medicines in the EU jsp&murl=menus/news_and_events/news_and_events.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c (50)

15 ÖVRIGA MYNDIGHETER Socialstyrelsen publicerade år 2002 en kunskapsöversikt över diagnosen ADHD 15. I januari 2012 publicerade Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst Lägesrapport I denna beskrivs bl a hur behandling med centralstimulerande läkemedel vid uppmärksamhets- och hyperaktivitetsstörningar (ADHD) ökar kraftigt bland både pojkar och flickor samt att förskrivningen av ADHDläkemedel varierar stort mellan länen. Vidare anges som möjliga förklaringar till ökningen en ökad medvetenhet om ADHD, inte bara inom hälso- och sjukvården utan också inom skolan och hos allmänheten. Dessutom framförs att resurserna att utreda ADHD ökat inom vården och att detta kan ha bidragit till att både diagnostisering och läkemedelsbehandling vid ADHD har tilltagit markant bland barn och ungdomar. Socialstyrelsen har under våren 2012 påbörjat en fördjupningsstudie om läkemedelsbehandling vid ADHD. SBU presenterar under 2012 en översikt över diagnostik och behandling av ADHD och autismspektrumtillstånd 16. TLV har bedömt samtliga godkända läkemedel med indikation ADHD för förmån, se tabell ADHD hos barn och vuxna. Socialstyrelsen SBU 15 (50)

16 ANVÄNDNING INOM NORDEN Användningen av läkemedel inom gruppen N06BA Centralt verkande sympatometika (innefattar även N06B A07 modafinil) har varierat kraftigt mellan å ena sidan Norge och å andra sidan Danmark och Sverige. Skillnaden har i princip försvunnit under den studerade tidsperioden, se figurerna 1 & 2. Figur 1. Prevalens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) Källa: Läkemedelsregistret Sverige, Reseptregisteret Norge 17, Dansk statistik. Figur 2. Prevalens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för ungdomar år Källa: Läkemedelsregistret Sverige, Reseptregisteret Norge, Lægemiddelstyrelsen Danmark Reseptregisteret, Folkehelseinstituttet, Oslo, Norge 18 Lægemiddelstyrelsen, Köpenhamn, Danmark 16 (50)

17 År 2007 var årsprevalensen i Sverige (2,5 per 1000 invånare alla åldrar) och Danmark (2,4) dubbelt så hög som i Finland (1,2). Användningen i Norge (4,7) var fyra gånger och i Island (12,5) tio gånger så hög som i Finland 19. Även med hänsyn tagen till ålder- och könsfördelningen så var användningen i Island närapå fem gånger så hög som i Sverige. I samtliga nordiska länder dominerade metylfenidat. 19 Zoëga, H., Furu, K., Halldórsson, M., Thomsen, P. H., Sourander, A. and Martikainen, J. E. (2011), Use of ADHD drugs in the Nordic countries: a population-based comparison study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 123: (50)

18 LÄKEMEDEL PÅ DEN SVEN SKA MARKNADEN Tabell 2. Läkemedel inom ATC-gruppen N06BA Centralt verkande sympatometika. Substans ATC-kod Handelsnamn Beredningsforimport Företag Parallell- Registrerad indikation Förmånsbeslut amfetamin N06B A01 Licenspreparat Beslut ej fattat dexamfetamin N06B A02 Metamina Licenspreparat Beslut ej fattat metamfetamin N06B A03 Licenspreparat Beslut ej fattat metylfenidat N06B A04 Concerta Depottabl Janssen Orifarm, Paranova ADHD* Avslag Förmån Equasym Tablett Shire Sweden ADHD*, Förmån tillhandahålles f n ej. Equasym Depot Depottabl Shire Sweden ADHD* Förmån Medikinet Tablett, kapsel Evolan ADHD* Förmån med modifierad frisättning Ritalin Tablett, Novartis Orifarm ADHD* Förmån depotkapslar Ritalin LA Kapsel med modifierad frisättning Novartis ADHD*, tillhandahålles f n ej. Förmån modafinil N06B A07 Modiodal Tablett MSD Orifarm Avsett för vuxna för behandling av uttalad sömnighet förenat med narkolepsi med eller utan kataplexi. Registrerat , beslut om förmån av Riksförsäkringsverket enligt då gällande regelverk atomoxetin N06B A09 Strattera Kapsel Lilly Cross ADHD* Förmån Pharma, Medartuum, Orifarm * Exempel på mer fullständig indikationstext: Indicerat som en del i det totala behandlingsprogrammet för ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) hos barn från 6 år, när endast stödjande åtgärder visat sig vara otillräckliga. Behandlingen ska ske under överinseende av specialist på beteendestörningar hos barn. Diagnos ska ställas enligt kriterierna i DSM-IV eller riktlinjerna i ICD-10 och ska grundas på en fullständig anamnes och utvärdering av patienten. Diagnos kan inte ställas enbart på närvaro av ett eller flera symtom. Den specifika etiologin för detta syndrom är okänd, och det finns inget enstaka diagnostiskt test. Adekvat diagnos kräver användning av såväl medicinska som specialiserade psykologiska, pedagogiska och sociala resurser. Ett omfattande behandlingsprogram karaktäriseras av psykologiska, pedagogiska och sociala åtgärder såväl som farmakoterapi och har som målsättning att stabilisera barn med ett beteendesyndrom karaktäriserat av symtom som kan inkludera kronisk anamnes av kort uppmärksamhetsperiod, distraherbarhet, emotionell labilitet, impulsivitet, måttlig till svår hyperaktivitet, obetydliga neurologiska tecken och onormalt EEG. Syndromet kan förekomma både med och utan inlärningssvårigheter. Behandling med metylfenidat är inte indicerat för alla barn med ADHD och beslutet att använda läkemedlet måste grundas på en mycket noggrann bedömning av svårighetsgrad och kronicitet av barnets symtom i förhållande till barnets ålder. Välvald utbildningsplacering är väsentlig, och psykosocialt ingripande är i allmänhet nödvändigt. Där enbart stödjande åtgärder visat sig vara otillräckliga måste beslutet att använda stimulantia grundas på en mycket noggrann bedömning av svårighetsgraden hos barnets symtom. Användning av metylfenidat ska alltid ske på detta sätt enligt godkänd indikation och enligt förskrivnings-/diagnostiska riktlinjer. 18 (50)

19 ANVÄNDNING AV LÄKEMEDEL VID ADHD M M I SVERIGE KOSTNAD Kostnaden för ADHD-läkemedel har ökat från 138 år 2007 till 491 miljoner kronor år 2011 räknat i totalkostnad AUP, alla försäljningssätt. Under samma period har förmånskostnaden för dessa läkemedel ökat från 112 till 409 miljoner kronor. Försäljningskostnaden domineras av metylfenidat som såldes för en totalkostnad av 395 miljoner kronor år Förmånskostnaden för metylfenidat var samma år 327 miljoner kronor. Metylfenidat säljs under handelsnamnen Concerta respektive Ritalin. Figur 3. Försäljning av ADHD-medel under åren Källa: Concise. 19 (50)

20 PREVALENS Användningen av ADHD-läkemedel har ökat för såväl män som kvinnor under de senaste sex åren. Totalt fick män och kvinnor minst ett läkemedel expedierat minst en gång under 2011, se figur 4. Figur 4. Prevalens ADHD-läkemedel för män respektive kvinnor, alla åldrar. Källa: Läkemedelsregistret. Ökningen är påtaglig både i åldersgrupperna 0-19 samt 20 år och äldre hos båda könen, se figur 5 & (50)

21 Figur 5. Prevalens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för män respektive kvinnor, 0-19 år. Källa: Läkemedelsregistret. Figur 6. Prevalens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för män respektive kvinnor, 0-19 år. Källa: Läkemedelsregistret. 21 (50)

22 Användningen av läkemedel inom gruppen N06BA domineras av metylfenidat samt atomoxetin. Läkemedlet modafinil (Modiodal) som ej har indikationen ADHD används i betydligt mindre utsträckning oavsett kön och ålder, se figurerna 7 & 8. Figur 7. Prevalens ADHD-läkemedel samt N06B A07 modafinil för män 2011 per åldersintervall. Källa: Läkemedelsregistret. Figur 8. Prevalens ADHD-läkemedel samt N06B A07 modafinil för kvinnor 2011 per åldersintervall. Källa: Läkemedelsregistret. 22 (50)

23 Figur 9. Prevalens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för män respektive kvinnor 2011 i antal individer per invånare i respektive län. Ej standardiserat för ålder och kön. Källa: Läkemedelsregistret. Användningen av ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) i alla åldrar mätt i behandlade individer per invånare varierar mellan olika län. Av statistiska skäl har län med mindre befolkning större sannolikhet att inta extrempositioner. Den höga användningen i Gotland (mer än 50 % högre prevalens än i näst högsta länet samt dubbelt så hög som riksgenomsnittet)är påtaglig, se figur 9. Skillnader i åldersfördelning i befolkningen kan förklara delar av skillnader i prevalens då användningen varierar med ålder. Figurerna 10 & 11 samt tabell XXX visar prevalensen i skilda åldersgrupper för män respektive kvinnor. Användningen i Gotland är generellt högre per 1000 invånare i skilda åldersgrupper och båda kön. Det totala antalet behandlade patienter i Gotland (n=740 år 2011) är dock betydligt lägre än i de flesta andra län vilket gör att utfallet i enstaka åldersgrupper måste tolkas med försiktighet. 23 (50)

24 Figur 10. Prevalens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för män 2011 i antal individer/1000 invånare i respektive län och åldersintervall. Prickad svart linje är riksgenomsnittet. Källa: Läkemedelsregistret. Figur 11. Prevalens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för kvinnor 2011 i antal individer/1000 invånare i respektive län och åldersintervall. Prickad svart linje är riksgenomsnittet. Källa: Läkemedelsregistret 24 (50)

25 Prevalensen i hela riket ökar år från år (2006 t o m 2011) i samtliga åldersgrupper för både män och kvinnor, se figurerna 12 & 13. En ökning av prevalensen kan bero både fler nyinsättningar, längre behandlingstider eller förändring av befolkningsunderlag, se vidare diskussion under kapitlet Incidens. Figur 12. Prevalens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för män per år. Siffror visar antalet behandlade män, respektive behandlande män per män, i olika åldersgrupper under Källa: Läkemedelsregistret 25 (50)

26 Figur 13. Prevalens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för kvinnor per år. Siffror visar antalet behandlade kvinnor, respektive behandlade kvinnor per kvinnor i olika åldersgrupper under Källa: Läkemedelsregistret 26 (50)

27 Figur 14. Prevalens metylfenidat för män och åldersgrupp Romb = samtliga metylfenidatprodukter och stapel = per produkt Källa: Läkemedelsregistret Figur 15. Prevalens metylfenidat (totalt och per produkt) för kvinnor och åldersgrupp Romb = samtliga metylfenidatprodukter och stapel = per produkt Källa: Läkemedelsregistret 27 (50)

28 En särskilt uppmärksammat åldersgrupp är skolungdomar. I figurerna 16 & 17 redovisas prevalensen ADHD-läkemedel (exkl. N06B A07 modafinil) för pojkar respektive flickor i åldersintervallet 5-19 år 2011, mätt i antal behandlade individer / invånare i respektive län. Av statistiska skäl har län med mindre befolkning större sannolikhet att inta extrempositioner. Då användningen inte är jämn inom åldersintervallet kan absoluttalen för enskilda län variera kraftigt beroende på vilka årskullar som inkluderas. Figur 16. Prevalens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för pojkar i åldern 5-19 år per län i behandlade pojkar per pojkar Källa: Läkemedelsregistret Figur 17. Prevalens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för flickor i åldern 5-19 år per län i behandlade flickor per flickor Källa: Läkemedelsregistret 28 (50)

29 INCIDENS Antalet nya användare av ADHD-läkemedel ökade under perioden 2007 till till individer, figur 18. Ökningen var i genomsnitt individer per år män och kvinnor) men med en tendens till avflackning. Mellan 2010 och 2011 var ökningen bara individer jämnt fördelade mellan könen. Figur 18. Incidens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för män respektive kvinnor alla åldrar per år. Wash-out 12 månader. Källa: Läkemedelsregistret Figur 19. Prevalens och incidens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för män respektive kvinnor alla åldrar per år. Wash-out 12 månader. Källa: Läkemedelsregistret Prevalensen ökade under samma period från till individer. Ökningen var i genomsnitt individer per år (5 100 män och kvinnor), se figur (50)

30 Ökningen de senaste två åren var i princip oförändrad. Mellan 2010 och 2011 var ökningen och för tidsperioden dessförinnan individer. I figur 19 ses att incidensen ligger relativt stabilt på ungefär en tredjedel av prevalensen. Incidensen ökade i såväl åldersgruppen 0-19 år som 20 år och äldre, hos både män och kvinnor, se figurerna 20 & 21. Figur 20. Incidens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för män 0-19 respektive 20 år och äldre. Wash-out 12 månader. Källa: Läkemedelsregistret Figur 21. Incidens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för kvinnor 0-19 respektive 20 år och äldre. Wash-out 12 månader. Källa: Läkemedelsregistret 30 (50)

31 Incidensen ökade mellan åren i varje åldersgrupp, för både män och kvinnor, se figur 22 och 23. Figur 22. Incidens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) per år för män, respektive män per män. Wash-out 12 månader. Källa: Läkemedelsregistret 31 (50)

32 Figur 23. Incidens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) per år för kvinnor, respektive kvinnor per kvinnor. Wash-out 12 månader. Källa: Läkemedelsregistret 32 (50)

33 SKILLN ADER I I NCI DEN S BER OENDE P Å V AL AV W AS H-OUT PERIO D Skillnader i wash-out period, dvs den tid varje individ ej ska ha hämtat ut aktuellt läkemedel/läkemedelsgrupp påverkar totalantalet individer med ny behandling, se kapitlet om generella metodproblem. I figur 24 redovisas skillnaden i incidens för olika åldersgrupper år 2011 beroende på om 12 månader eller tiden sedan 1 juli 2005 används. Generellt är som förväntat incidensen för år 2011 lägre om den längre wash-out perioden används. Med lång wash-out period så identifieras individer som har haft behandlingsavbrott under längre tid och sedan påbörjat behandlingen igen. Den största skillnaden i såväl absoluta tal som relativt är i åldersintervallet år. En möjlig förklaring till detta är bristande kontinuitet i vårdkontakterna i de övre tonåren. Möjliga förklaringar till detta kan t ex vara hur vården är organiserad (barnspecialiteter respektive ordinarie specialiteter); socialt omvälvande period med bland annat eget boende/studier på annan ort; eller möjligen en kvarvarande effekt av begränsning av förskrivningsrätt till enbart barnspecialister fram till år Figur 24. Incidens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) båda könen Jämförelse vid skilda wash-out-perioder. Källa: Läkemedelsregistret 33 (50)

34 IN CI DENS 2011 MED LÅN G WASH-O UT Figur 25. Incidens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) 2011 i individer per invånare för män respektive kvinnor, alla åldrar. Ej standardiserat för ålder och kön. Källa: Läkemedelsregistret 34 (50)

35 Figur 26. Incidens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) män per åldersgrupp. Källa: Läkemedelsregistret. Figur 27. Incidens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) kvinnor per åldersgrupp. Källa: Läkemedelsregistret. 35 (50)

36 Figur 28. Incidens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) 2011 pojkar 5-19 år. Källa: Läkemedelsregistret. Figur 29. Incidens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) 2011 flickor 5-19 år. Källa: Läkemedelsregistret 36 (50)