Läkemedel vid ADHD m.m. i Sverige

Transkript

1 NEPI Stiftelsen nätverk för läkemedelsepidemiologi Stiftelsen nätverk för läkemedelsepidemiologi NEPI- rapport januari 2013: Läkemedel vid ADHD m.m. i Sverige NEPI är en oberoende stiftelse inrättad genom beslut av Sveriges riksdag Stiftelsen NEPI har ett brett nätverk inom hälso- och sjukvården, apoteksväsende, universitetsvärld, läkemedelsföretag och myndigheter. Enligt stadgarna ska NEPI "främja forskning och utveckling främst inom områdena läkemedelsinformation, läkemedelsepidemiologi och läkemedelsekonomi. Läs mer på 1 (40)

2 INNEHÅLL Uppdraget Jävsdeklaration Sammanfattning Förkortningar och förtydliganden Förkortningar Namn på läkemedel Bakgrund Behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket Behandling av barn och ungdomar Behandling av vuxna Ny värdering av metylfenidat av EMA Övriga myndigheter Användning inom Norden Läkemedel på den svenska marknaden Användning av läkemedel vid adhd m m i Sverige Kostnad Prevalens Incidens Skillnader i incidens beroende på val av wash- out period Tabeller Bilaga 1 Statistikkällor med mera Läkemedelsregistret vid Socialstyrelsen Concise vid Apotekens Servicebolag AB Jämförelse mellan Läkemedelsregistret och Concise Metodproblem Generella metodproblem (40)

3 UPPDRAGET På förfrågan från Läkemedelsverket tog NEPI i januari 2012 fram basala data kring användningen av ADHD- läkemedel de senaste åren. Syftet var att bilda ett underlag för förståelse av hur marknaden för ADHD- läkemedel i Sverige utvecklas. Detta är en uppdatering av rapporten med data till och med sista december Framtagning av data från Socialstyrelsens läkemedelsregister har genomförts med hjälp av Katarina Baatz. Rapporten kommer att finnas tillgänglig på Stiftelsen NEPI:s hemsida, Linköping Mikael Hoffmann, Chef för stiftelsen nätverk för läkemedelsepidemiologi, NEPI JÄVSDEKLARATION Rapportören (MH) var under 2002 t o m 2008 suppleant i Läkemedelsförmånsverket, samt under 2008 till 2010 suppleant i nämnden för läkemedelsförmåner vid Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket 1. Under denna period fattades beslut om att inkludera flertalet av i rapporten berörda läkemedlen i läkemedelsförmånerna. Som suppleant deltog MH i föredragningar och överläggningar av flera ärenden men deltog inte i något av ärendena som beslutsfattare. är sedan 2008 ledamot av läkemedelsnämnden för humanmedicin vid Läkemedelsverket 2. Läkemedelsnämnden är en rådgivande nämnd av läkemedelssakkunniga experter. 1 for- lakemedelsformaner/ 2 Lakemedelsverket/Organisation/Lakemedelsnamnder/ 3 (40)

4 SAMMANFATTNING Användningen av läkemedel med huvudsaklig indikation ADHD har under tiden 2006 till och med 2012 ökat kraftigt med 345 %, dvs användningen har mer än fyrfaldigats. Ökningstakten har mattats av något under 2012 och antalet nyanvändare ökar nu bara marginellt. Ökningen har under perioden skett i båda kön och alla åldrar och fr a genom en ökad nyinsättning i alla åldrar. Merparten av kostnaderna går till behandling av individer 20 år eller äldre. Med ADHD- läkemedel avses i denna rapport läkemedel inom gruppen N06BA Centrala sympatometika exklusive N06B A07 modafinil (Modiodal)som sålts på den svenska marknaden under 2006 t o m I analysen ingår även licensförskrivning av icke godkända läkemedel inom gruppen. De godkända läkemedlen metylfenidat (Concerta, Equasym, Medikinet samt Ritalin) och atomoxetin (Strattera) har indikationen som en del i det totala behandlingsprogrammet för ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) hos barn från 6 år, när endast stödjande åtgärder visat sig vara otillräckliga De är således ej godkända för indikationen ADHD hos vuxna vilket innebär att Läkemedelsverket ej har bedömt att balansen mellan nytta och säkerhet är positiv hos vuxna vid detta tillstånd. Då läkemedlen tillhandahålls på den svenska marknaden är det möjligt för förskrivare att använda dem även för andra patientgrupper och andra indikationer än barn. Särskilt hos vuxna kan andra användningsområden som narkolepsi förekomma. Endast läkare med specialistkompetens inom barnpsykiatri, barnneurologi med habilitering, psykiatri samt rättspykiatri har rätt att förskriva preparaten. Atomoxetin som ej ingår i analysen har den godkända indikationen för vuxna för behandling av uttalad sömnighet förenat med narkolepsi med eller utan kataplexi men har likartad verkningsmekanism. Som användare avses i denna rapport en årsprevalens, dvs antalet individer som minst en gång under respektive år och fått minst ett av de läkemedel som studeras och expedierat minst en gång Detta är ett större antal individer än de som vid varje tillfälle står på behandling, så kallad punktprevalens. Antalet användare har ökat från år 2006 till år Användningen domineras av metylfenidat. Ökningen för samtliga ADHD- läkemedel för män var från till och för kvinnor från till År 2006 behandlades ungdomar under 20 år och vuxna 20 år och äldre. År 2012 var motsvarande antal respektive Ökningen var alltså lägre bland ungdomar under 20 år ( eller 236 %) än hos vuxna ( eller 584 %). Ökningen hos vuxna förklaras delvis av att äldre tonåringar med behandling har fortsatt behandling efter 19 års ålder. 4 (40)

5 Under tidsperioden har den ökade användningen av ADHD- läkemedel i Sverige följt en motsvarande ökning i Danmark och de två länderna har nu nått samma nivåer som i Norge. En tidigare undersökning har visat att användningen år 2007 på Island var högre och i Finland lägre än i de övriga nordiska länderna. Antalet nya användare varje år har ökat från år 2006 till år Ökningen för män var från till och för kvinnor från till År 2006 var antalet nya användare bland ungdomar under 20 år och vuxna 20 år och äldre. År 2012 var motsvarande antal respektive Uppskattningen av nya användare bygger på 12 månader utan läkemedelsexpedition vilket innebär att här uppgivet antal nya användare är ett något högre antal individer än de som i realiteten är helt nya användare. Användningen varierar kraftigt mellan de olika länen. Högst användning ses på Gotland där andelen användare i åldern 0-19 år var 5,5 % hos pojkar och 2,7 % hos flickor medan motsvarande andel för Sverige som helhet var 2,2 % respektive 0,9 %. Antalet observationer är dock få för Gotland som har ett litet befolkningsunderlag vilket innebär att skillnaden till en del kan förklaras av slumpfaktorer. Den totala kostnaden för ADHD- läkemedel (försäljningsvärde på apotek) ökade under perioden från 138 miljoner kr till 580 miljoner kronor, varav 17 miljoner var rekvisition fr a till sjukvårdsinrättningar men även till kriminalvården samt migrationsverket. Kostnaden för ADHD- läkemedel expedierade på apotek under år 2012 var 563 miljoner kronor varav 252 miljoner kr till 0-19 åringar, 308 miljoner kr till 20 år och äldre samt knappt 2 miljoner till personer som saknade födelsedatum på recept. Förmånskostnaden för dessa läkemedel ökade från 112 miljoner kr till 475 miljoner kr. Patienternas egenavgift var således 86 miljoner kr. 5 (40)

6 FÖRKORTNINGAR OCH FÖRTYDLIGANDEN I denna rapport definieras normalt som ADHD- läkemedel de läkemedel inom grupp N06BA Centrala sympatometika med registrerad indikation ADHD och/eller förskrivits via licens för indikationen: N06B A01 amfetamin N06B A02 dexamfetamin N06B A03 metamfetamin N06B A04 metylfenidat N06B A09 atomoxetin Detta innebär att N06B A07 modafinil ej inkluderas, se tabell 2. Med ADHD- läkemedel avses således läkemedel som försålts på den svenska marknaden under den studerade perioden inom gruppen N06BA Centrala sympatometika exklusive N06B A07 modafinil. Dessa läkemedel kan användas även för behandling av andra tillstånd utanför av Läkemedelsverket registrerad indikation. Detta är sannolikt mer vanligt ju högre ålder det rör sig om. I rapporten redovisas genomgående användning inom olika 5- årsintervall eller inom intervallerna 0-19 respektive 20+. I samband med jämförelse av användning av ADHD- medel inom skolåren mellan län används åldersintervallet 5-19 år. FÖRKORTNINGAR ATC Anatomisk Terapeutisk Kemisk klassifikation av läkemedelssubstanser 3 AIP AUP DDD Apotekens inköpspris. AIP + den av TLV fastställda handelsmarginalen bestämmer apotekens utförsäljningspris, AUP. Apotekens utförsäljningspris. Det pris läkemedlet kostar direkt över disk till kund. Består för läkemedel inom förmånen av patientens egenavgift samt förmånskostnad. Måttenheten DDD (Defined Daily Dose, Definierad DygnsDos) är den förmodade genomsnittliga dygnsdosen då läkemedlet används av en vuxen vid medlets huvudindikation. Om möjligt anges DDD i mängd aktiv substans. När det inte är möjligt, t ex för fasta kombinationer av fler läkemedel, anges DDD i enheter, det vill säga tabletter, milliliter etc. Måttet DDD är ett tekniskt mått som fastställes av WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology i Oslo. DDD för två olika läkemedel inom samma läkemedelsgrupp anger inte automatiskt vilka doser som har jämförbar effekt (är ekvipotenta). Ska skiften mellan läkemedel eller kostnaden för en behandling jämföras mellan två läkemedel måste i varje fall det säkerställas att DDD för läkemedlen motsvarar samma behandlingseffekt. 3 WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. 6 (40)

7 EMA European Medicines Agency, den europeiska läkemedelsmyndigheten 4 FDA INN LFN OMP TLV Food and Drug Administration, registreringsmyndighet för läkemedel i USA International Nonproprietary Names, av WHO internationellt fastställt namn på läkemedelssubstans 5. Kallas ofta för generiskt namn på substansen i svenskt språkbruk. Läkemedelsförmånsnämden , nu TLV. Orphan Medicinal Product, särläkemedel Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket 6, före detta Läkemedelsförmånsverket, LFN. NAMN PÅ LÄKEMEDEL Läkemedel kan namnges på många skilda sätt. De två vanligaste är det internationellt erkända substansnamnet samt det varumärkesskyddade handelsnamnet. Vid receptförskrivning i Sverige gäller att handelsnamnet skall anges vid receptförskrivning. I praktiken sker dock för läkemedel där patentet gått ut ett utbyte enligt särskilda regler till billigaste tillgängliga, av Läkemedelsverket bedömda som utbytbara, generiska alternativ. Utbyte är endast tillåtet mellan läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen. Normalt skrivs substansnamn med gemen begynnelsebokstav och handelsnamn med versal. I löpande text anges normalt i NEPI:s skrifter namn på läkemedel enligt följande modell: substansnamn (Handelsnamn), t ex atorvastatin (Lipitor) 4 EMA 5 WHO 6 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. 7 (40)

8 BAKGRUND År 2002 registrerades metylfenidat (Concerta) som det första godkända läkemedlet för behandling av ADHD i Sverige 7. Tidigare hade farmakologisk behandling av ADHD skett fr a genom licensförskrivning av metylfenidat i form av Ritalin, men även av amfetamin och amfetaminderivat. I samband med att metylfenidat (Concerta) registrerades som läkemedel så utfärdade Läkemedelsverket föreskrifter (LVFS 2002:7) om att narkotikaklassade läkemedel för behandling av ADHD hos barn och ungdomar endast skulle få utlämnas från apotek om det förskrivits av läkare med specialistkompetens i barn- och ungdomspsykiatri eller barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Den 1 dec 2008 utvidgade Läkemedelsverket förskrivningsrätten av metylfenidat till att omfatta läkare med specialistkompetens inom samtliga psykiatriska specialiteter, det vill säga barn- och ungdomspsykiatri, allmän psykiatri och rättspsykiatri samt därutöver läkare specialistkompetenta inom barn- och ungdomsneurologi med habilitering 8. Läkemedelsverket kan i undantagsfall bevilja dispens till andra läkare. BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER FRÅN LÄKEMEDELSVERKET År 2008 presenterade Läkemedelsverket behandlingsrekommendationer för ADHD 9. Generellt konstaterades att eventuell läkemedelsbehandling av ADHD ska vara en del i ett behandlingsprogram då andra stödåtgärder visat sig vara otillräckliga. Det betonades också vikten av en noggrann utredning före behandlingen och ett tydligt mål med behandlingen. BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR Störst erfarenhet finns för behandling med metylfenidat (Concerta, Ritalin) och därför rekommenderar Läkemedelsverket i första hand dessa läkemedel. Vid behov av läkemedelsbehandling av barn och ungdomar rekommenderade Läkemedelsverket i första hand metylfenidat (Concerta, Ritalin) då det fanns mest erfarenhet av dessa läkemedel. Atomoxetin (Strattera) bedömdes kunna vara förstahandsval under vissa omständigheter, såsom vid missbruk/risk för missbruk, vid svåra tics (ofrivilliga ryckningar) eller allvarlig sömnstörning. Amfetaminläkemedlen (amfetamin, dexamfetamin) efter licens skulle endast användas om de godkända läkemedlen inte givit tillräcklig effekt eller om de ger för besvärande biverkningar. Läkemedelsverket rekommenderade inte samtidig behandling med olika ADHD- läkemedel. 7 Produktmonografi Concerta sjukvard/monografier- varderingar/humanlakemedel- Arkiv/Concerta- metylfenidathydroklorid/ 8 nyheter/nyheter- 2008/Utokad- forskrivningsratt- for- narkotikaklassade- lakemedel- for- behandling- av- ADHD/ 9 Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid ADHD anvanda- lakemedel/sjukdom- och- behandling/behandlingsrekommendationer- - - listan/adhd/ 8 (40)

9 BEHANDLING AV VUXNA I behandlingsrekommendationerna från Läkemedelsverket förtydligades att inga läkemedel var godkända för behandling av vuxna med ADHD i Sverige. Kunskapsläget 2008 var att det fanns korttidsstudier (på upp till 2 månader) som visat positiv effekt av behandling med centralstimulerande läkemedel (metylfenidat/amfetamin) till vuxna personer med ADHD, som inte missbrukar alkohol- eller narkotika. Mest erfarenhet fanns för metylfenidat. Det fanns även korttidsstudier på atomoxetin som visade positiv effekt vid behandling av vuxna patienter med ADHD. Både metylfenidat och atomoxetin var år 2008 i USA godkänt till vuxna patienter. NY VÄRDERING AV METYLFENIDAT AV EMA I januari 2009 presenterade den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, en ny säkerhetsvärdering av metylfenidat vid behandling av ADHD hos barn och ungdomar 10. I denna konstaterades att nyttan med dessa läkemedel överväger riskerna, när de används på avsett vis. Värderingen var i överensstämmelse med de då nyligen publicerade behandlingsrekommendationerna från Läkemedelsverket 11. Produktresuméerna för läkemedel innehållande metylfenidat uppdaterades i samband med detta med följande information: alla patienter ska undersökas avseende förekomst av högt blodtryck eller andra kardiovaskulära sjukdomstillstånd, innan behandlingen inleds. Familjär förekomst av kardiovaskulär sjukdom ska efterfrågas under behandlingen ska blodtryck och hjärtfrekvens kontrolleras regelbundet eftersom det saknas information beträffande långtidseffekterna av metylfenidat, rekommenderas att behandlingen omprövas genom årliga behandlingsavbrott behandling med metylfenidat kan orsaka eller förvärra psykiatriska sjukdomstillstånd, som t ex depressioner, självmordstankar, fientlighet, psykoser och manier. Därför ska alla patienter bedömas noga inför behandling och de ska följas under pågående behandling med avseende på tecken på sådana tillstånd längd och vikt ska följas under behandlingen 10 European Medicines Agency makes recommendations for safer use of Ritalin and other methylphenidate- containing medicines in the EU jsp&murl=menus/news_and_events/news_and_events.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c nyheter/nyheter- 2009/Nyttan- med- metylfenidat- vid- ADHD- overvager- riskerna/ 9 (40)

10 ÖVRIGA MYNDIGHETER Socialstyrelsen publicerade år 2002 en kunskapsöversikt över diagnosen ADHD 12. I januari 2012 publicerade Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst Lägesrapport I denna beskrevs bl a hur behandling med centralstimulerande läkemedel vid uppmärksamhets- och hyperaktivitetsstörningar (ADHD) ökat kraftigt bland både pojkar och flickor samt att förskrivningen av ADHD- läkemedel varierade stort mellan länen. Vidare angavs som möjliga förklaringar till ökningen en ökad medvetenhet om ADHD, inte bara inom hälso- och sjukvården utan också inom skolan och hos allmänheten. Socialstyrelsen presenterade i oktober 2012 en fördjupningsstudie om läkemedelsbehandling vid ADHD 13. I denna drogs liknande slutsatser som i NEPI- rapporten från föregående år. Vidare utvidgades analysen till att beskriva samsjuklighet/sambehandling. Socialstyrelsen finner det alarmerande att en betydande del av den vuxna population som vården behandlar med metylfenidat också samtidigt använde en rad olika narkotikaklassade läkemedel som opioider och bensodiazepiner. Detta kan peka på en möjlig felanvändning eller avvikande användning av metylfenidat inom en grupp vuxna som har en potentiell pågående beroendeproblematik. Socialstyrelsen ser det som angeläget att vården uppmärksammar gruppen och möjlig sidoförskrivning av narkotikaklassade läkemedel av andra läkare än av läkaren som förskriver metylfenidat. I november uppdaterades bl a första stycket sidan 29: Socialstyrelsen kan konstatera att en betydande så kallad off label- förskrivning av metylfenidat sker till vuxna. Läkemedlet är inte indicerat och godkänt för nyinsatt behandling hos vuxna mot bakgrund av en analys av risk- nytta som genomförts vid ett antal nationella läkemedelsmyndigheter inom EU. Sedan december 2008 är förskrivningsrätten av metylfenidat i Sverige dock utvidgad till att också gälla vuxenpsykiatriker och inte som tidigare enbart barnpsykiatriker och barnneurologer. Resultaten i denna studie visar att förskrivningen relativt betraktat ökat mest bland vuxna under den studerade tidsperioden 2006 till Att vården förskriver till vuxna i en allt större omfattning behöver inte vara obefogat det är troligt att förskrivande och ansvarig läkare ser det som kliniskt motiverat. Socialstyrelsen slår dock fast att off label- förskrivning är mycket omfattande i Sverige. Sådan förskrivning är inte i samklang med att metylfenidat inte är godkänt eller lämpligt för nyinsättning bland vuxna. TLV har bedömt samtliga godkända läkemedel med indikation ADHD för förmån, se tabell 2. SBU presenterade 2005 en rapport kring det vetenskapliga underlaget vid ADHD hos flickor 14. För närvarande förbereds en översikt över diagnostik och behandling av ADHD och autismspektrumtillstånd ADHD hos barn och vuxna. Socialstyrelsen Förskrivning av centralstimulerande läkemedel vid adhd. Socialstyrelsen ADHD hos flickor. En inventering av det vetenskapliga underlaget. SBU hos- flickor- - - En- inventering- av- det- vetenskapliga- underlaget/ 15 SBU projekt/diagnostik- och- behandling- av- ADHD- och- autismspektrumstorningar/ 10 (40)

11 ANVÄNDNING INOM NORDEN Användningen av läkemedel inom gruppen N06BA Centralt verkande sympatometika (innefattar även N06B A07 modafinil) har varierat kraftigt mellan å ena sidan Norge och å andra sidan Danmark och Sverige. Skillnaden har i princip försvunnit under den studerade tidsperioden, se figurerna 1 & 2. Figur 1. Prevalens ADHD- läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) Källa: Läkemedelsregistret Sverige, Reseptregisteret Norge 16, Lægemiddelstyrelsen Danmark 17. Figur 2. Prevalens ADHD- läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för ungdomar år Källa: Läkemedelsregistret Sverige, Reseptregisteret Norge, Lægemiddelstyrelsen Danmark. 16 Reseptregisteret, Folkehelseinstituttet, Oslo, Norge 17 Lægemiddelstyrelsen, Köpenhamn, Danmark 11 (40)

12 Figur 3. Prevalens ADHD- läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för män 20+ Källa: Läkemedelsregistret Sverige, Reseptregisteret Norge, Lægemiddelstyrelsen Danmark. 5 Män 20 år och äldre 4 INdivider/TIN 3 2 Danmark Norge Sverige Figur 4. Prevalens ADHD- läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för kvinnor 20+ Källa: Läkemedelsregistret Sverige, Reseptregisteret Norge, Lægemiddelstyrelsen Danmark. 5 Kvinnor 20 år och äldre 4 INdivider/TIN 3 2 Danmark Norge Sverige År 2007 var årsprevalensen i Sverige (2,5 per 1000 invånare alla åldrar) och Danmark (2,4) dubbelt så hög som i Finland (1,2). Användningen i Norge (4,7) var fyra gånger och i Island (12,5) tio gånger så hög som i Finland 18. Även med hänsyn tagen till ålder- och könsfördelningen så var användningen i Island närapå fem gånger så hög som i Sverige. I samtliga nordiska länder dominerade metylfenidat. 18 Zoëga, H., Furu, K., Halldórsson, M., Thomsen, P. H., Sourander, A. and Martikainen, J. E. (2011), Use of ADHD drugs in the Nordic countries: a population- based comparison study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 123: (40)

13 LÄKEMEDEL PÅ DEN SVENSKA MARKNADEN Tabell 2. Läkemedel inom ATC- gruppen N06BA Centralt verkande sympatometika. Substans ATC- kod Handelsnamn Berednings- Företag Parallell- Registrerad indikation Förmånsbeslut form import amfetamin N06B A01 Licenspreparat Beslut ej fattat dexamfetamin N06B A02 Metamina Licenspreparat Beslut ej fattat metamfetamin N06B A03 Licenspreparat Beslut ej fattat metylfenidat N06B A04 Concerta Depottabl Janssen Orifarm, Paranova ADHD* Avslag Förmån Equasym Tablett Shire Sweden ADHD*, Förmån tillhandahålles f n ej. Equasym Depot Depottabl Shire Sweden ADHD* Förmån Medikinet Tablett, kapsel Evolan ADHD* Förmån med modifierad frisättning Ritalin Tablett, Novartis Orifarm ADHD* Förmån depotkapslar Ritalin LA Kapsel med modifierad frisättning Novartis ADHD*, tillhandahålles f n ej. Förmån modafinil N06B A07 Modiodal Tablett MSD Orifarm Avsett för vuxna för behandling av uttalad sömnighet förenat med narkolepsi med eller utan kataplexi. Registrerat , beslut om förmån av Riksförsäkringsverket enligt då gällande regelverk atomoxetin N06B A09 Strattera Kapsel Lilly Cross ADHD* Förmån Pharma, Medartuum, Orifarm * Exempel på mer fullständig indikationstext: Indicerat som en del i det totala behandlingsprogrammet för ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) hos barn från 6 år, när endast stödjande åtgärder visat sig vara otillräckliga. Behandlingen ska ske under överinseende av specialist på beteendestörningar hos barn. Diagnos ska ställas enligt kriterierna i DSM- IV eller riktlinjerna i ICD- 10 och ska grundas på en fullständig anamnes och utvärdering av patienten. Diagnos kan inte ställas enbart på närvaro av ett eller flera symtom. Den specifika etiologin för detta syndrom är okänd, och det finns inget enstaka diagnostiskt test. Adekvat diagnos kräver användning av såväl medicinska som specialiserade psykologiska, pedagogiska och sociala resurser. Ett omfattande behandlingsprogram karaktäriseras av psykologiska, pedagogiska och sociala åtgärder såväl som farmakoterapi och har som målsättning att stabilisera barn med ett beteendesyndrom karaktäriserat av symtom som kan inkludera kronisk anamnes av kort uppmärksamhetsperiod, distraherbarhet, emotionell labilitet, impulsivitet, måttlig till svår hyperaktivitet, obetydliga neurologiska tecken och onormalt EEG. Syndromet kan förekomma både med och utan inlärningssvårigheter. Behandling med metylfenidat är inte indicerat för alla barn med ADHD och beslutet att använda läkemedlet måste grundas på en mycket noggrann bedömning av svårighetsgrad och kronicitet av barnets symtom i förhållande till barnets ålder. Välvald utbildningsplacering är väsentlig, och psykosocialt ingripande är i allmänhet nödvändigt. Där enbart stödjande åtgärder visat sig vara otillräckliga måste beslutet att använda stimulantia grundas på en mycket noggrann bedömning av svårighetsgraden hos barnets symtom. Användning av metylfenidat ska alltid ske på detta sätt enligt godkänd indikation och enligt förskrivnings- /diagnostiska riktlinjer. 13 (40)

14 ANVÄNDNING AV LÄKEMEDEL VID ADHD M M I SVERIGE KOSTNAD Den totala kostnaden för ADHD- läkemedel (försäljningsvärde på apotek) ökade under perioden från 138 miljoner kr till 580 miljoner kronor, varav 17 miljoner var rekvistion till fr a sjukvårdsinrättningar men även till kriminalvården samt migrationsverket. Kostnaden för ADHD- läkemedel expedierade på apotek under år 2012 var 563 miljoner kronor varav 252 miljoner kr till 0-19 åringar, 308 miljoner kr till 20 år och äldre samt knappt 2 miljoner som saknade födelsedatum på recept. Förmånskostnaden för dessa läkemedel ökade från 112 miljoner kr till 475 miljoner kr. Patienternas egenavgift var således 86 miljoner kr. Försäljningskostnaden domineras av metylfenidat som såldes för en totalkostnad av 473 miljoner kronor år Metylfenidat säljs under handelsnamnen Concerta respektive Ritalin. Figur 5. Försäljning av ADHD- medel under åren Källa: Concise kr Försäljning av ADHD-medel (N06BA exkl. N06B A07) " alla försäljningssätt i kronor AUP, dvs totalkostnad kr kr kr kr kr N06BA09 - atomoxetin Kronor kr kr kr kr N06BA04 - metylfenidat N06BA02 - dexamfetamin N06BA01 - amfetamin kr kr kr kr kr kr kr kr kr 0 kr (40)

15 Kostnaden för receptexpedierade ADHD- läkemedel till gruppen 20 år och äldre är 308 miljoner, dvs betydligt mer än kostnaden för barn och ungdomar upp till och med 19 år som var 252 miljoner kronor, se figur 6. Den genomsnittliga kostnaden per invånare i hela befolkningen i respektive åldersintervall var 42 kr per invånare för gruppen 20 år och äldre samt 116 kr per invånare under 20 år. Figur 6. Receptexpediering av ADHD- medel under åren uppdelat per ålder. Källa: Concise kr Försäljning av ADHD-medel (N06BA exkl. N06B A07) " på recept uppdelat efter ålder i kronor AUP, dvs totalkostnad kr kr kr kr Kronor kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr 0 kr (40)

16 PREVALENS Användningen av ADHD- läkemedel har ökat för såväl män som kvinnor under de senaste sju åren. Totalt fick män/pojkar och kvinnor/flickor minst ett ADHD- läkemedel expedierat minst en gång under 2012, se figur 7 samt tabell 1 t o m 3 på sidorna Figur 7. Prevalens ADHD- läkemedel för män respektive kvinnor, alla åldrar. Källa: Läkemedelsregistret. Prevalens ADHD-läkemedel (N06B A exkl N06B A07) # för män respektive kvinnor, alla åldrar Antal individer Män Kvinnor Ökningen är påtaglig både i åldersgrupperna 0-19 samt 20 år och äldre hos båda könen, se figur 8 och (40)

17 Figur 8. Prevalens ADHD- läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för män respektive kvinnor, 0-19 år. Källa: Läkemedelsregistret Prevalens ADHD-medel (N06B A exkl. N06B A07) för män respektive kvinnor, 0-19 år Antal individer Män Kvinnor Figur 9. Prevalens ADHD- läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för män respektive kvinnor, 20 år och äldre. Källa: Läkemedelsregistret Prevalens ADHD-läkemedel (N06B A exkl. N06B A07)" för män resp. kvinnor, 20 år och äldre Antal individer Män Kvinnor (40)

18 Figur 109. Prevalens ADHD- läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för pojkar respektive flickor i åldern 0-19 år under 2012 i antal individer per invånare i respektive län. Källa: Läkemedelsregistret. 60 Prevalens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07) i antal individer per 1000 invånare, 0-19 år, år 2012 Män 50 Kvinnor Båda könen Individer / 1000 invånare ,9 29,2 27,8 24,0 23,0 21,9 21,5 21,4 19,9 19,1 18,0 17,2 17,1 15,7 14,8 14,8 14,6 13,5 13,0 12,5 12,2 12, Gotland 03 Uppsala 13 Halland 21 Gävleborg 19 Västmanland 17 Värmland 04 Södermanland 24 Västerbotten 08 Kalmar 22 Västernorrland 01 Stockholm 20 Dalarna 25 Norrbotten Riket 05 Östergötland 07 Kronoberg 10 Blekinge 14 Västra Götaland 18 Örebro 06 Jönköping 12 Skåne 23 Jämtland Figur 11. Prevalens ADHD- läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för män respektive kvinnor i åldern 20 år och äldre under 2012 i antal individer per invånare i respektive län. Källa: Läkemedelsregistret. 12 Prevalens ADHD-läkemedel (N06BA exkl. N06B A07) i antal individer per 1000 invånare, 20 år och äldre, år ,3 Män Kvinnor Båda könen Individer / 1000 invånare ,2 5,9 5,6 5,5 5,5 5,1 5,0 4,7 4,5 4,4 4,4 4,3 4,2 4,0 4,0 3,9 3,9 3,8 3,5 2,6 3, Gotland 17 Värmland 25 Norrbotten 24 Västerbotten 08 Kalmar 01 Stockholm 03 Uppsala 21 Gävleborg 05 Östergötland 13 Halland Riket 10 Blekinge 06 Jönköping 20 Dalarna 19 Västmanland 22 Västernorrland 07 Kronoberg 14 Västra Götaland 18 Örebro 12 Skåne 23 Jämtland 04 Södermanland Användningen av ADHD- läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) i alla åldrar mätt i behandlade individer per invånare varierar mellan olika län. Genom slumpen har län med mindre befolkning större sannolikhet att inta extrempositioner. Skillnaderna mellan länen är därför ej generellt statistiskt säkerställda. 18 (40)

19 Skillnader i åldersfördelning i befolkningen kan förklara delar av skillnader i prevalens fr a hos vuxna då användningen varierar med ålder. Figurerna 12 och 13 visar prevalensen i skilda åldersgrupper för män respektive kvinnor. Användningen i Gotland är generellt högre per invånare i skilda åldersgrupper och båda kön. Det totala antalet behandlade patienter i Gotland (n=840 år 2012) är dock betydligt lägre än i de flesta andra län vilket gör att utfallet i enstaka åldersgrupper måste tolkas med försiktighet. 19 (40)

20 Figur 12. Prevalens ADHD- läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för män 2012 i antal individer/1000 invånare i respektive län och åldersintervall. Prickad svart linje är riksgenomsnittet. Källa: Läkemedelsregistret. 80 Prevalens ADHD-medel (N06BA exkl. N06B A07)" män per invånare, 2012 per åldersgrupp och län 01 Stockholm 03 Uppsala 04 Södermanland 05 Östergötland 06 Jönköping Kronoberg 08 Kalmar Gotland 10 Blekinge Antal män / 1000 inv Skåne 13 Halland 14 Västra Götaland 17 Värmland 18 Örebro 19 Västmanland 20 Dalarna Gävleborg 22 Västernorrland Jämtland 24 Västerbotten Norrbotten Riket Figur 13. Prevalens ADHD- läkemedel (N06BA exkl. N06B A07 modafinil) för kvinnor 2012 i antal individer/1000 invånare i respektive län och åldersintervall. Prickad svart linje är riksgenomsnittet. Källa: Läkemedelsregistret 80 Prevalens ADHD-medel (N06BA exkl. N06B A07)" kvinnor per invånare, 2012 per åldersgrupp och län 01 Stockholm 03 Uppsala 04 Södermanland 05 Östergötland 06 Jönköping Kronoberg 08 Kalmar Gotland 10 Blekinge Antal kvinnor / 1000 inv Skåne 13 Halland 14 Västra Götaland 17 Värmland 18 Örebro 19 Västmanland 20 Dalarna Gävleborg 22 Västernorrland Jämtland 24 Västerbotten Norrbotten Riket 20 (40)