Granskning av samverkansavtal mellan landstinget Blekinge och Landstinget Kronoberg avseende Onkologi och Thorax

Transkript

1 Revisionsrapport 2012 Genomförd på uppdrag av revisorerna Augusti 2012 Granskning av samverkansavtal mellan landstinget Blekinge och Landstinget Kronoberg avseende Onkologi och Thorax

2 Innehåll Sammanfattning...3 Resultat Inledning Bakgrund Syfte och avgränsning Revisionsfrågor Revisionskriterier Metod Rapportens disposition Cancerprocessen Utgångspunkt Cancerprocessen Tillgänglighet Riktlinjer som styr vården Volymer och kostnader Uppföljning Vårdadministration Bedömning Thoraxprocessen Thoraxprocessens olika delar Tillgänglighet Riktlinjer som styr vården Uppföljning Vårdadministration, koordinering och utveckling Bedömning Landstingens samverkansformer Samverkan avseende thoraxkirurgisk sjukvård Samverkan avseende onkologisk sjukvård Ersättningsmodeller Avtal om samverkan avseende sjukresor Övrig samverkan och gemensam nämnd Bedömning...29 Bilaga 1 Intervjuade funktioner

3 Sammanfattning Landstinget Kronoberg och Landstinget Blekinge samverkar inom olika områden. Bl.a. finns samverkansavtal upprättade mellan landstingen inom områdena onkologi och thorax. När det gäller onkologisk vård utför Landstinget Kronoberg med vissa undantag all strålningsbehandling för blekingepatienterna. Thoraxcentrum i Karlskrona utför de flesta operativa och invasiva behandlingar och undersökningar för hjärtpatienter i Kronoberg. Samverkan avseende toraxkirurgin inleddes under 1996 och avseende onkologisk sjukvård under slutet av år De bägge landstingen har också i samverkan etablerat en sjukreselinje för de patienter som remitteras till onkologikliniken i Växjö respektive Thoraxcentrum i Karlskrona. Revisorerna i landstingen Kronoberg och Blekinge har givit Ernst & Young i uppdrag att granska effektiviteten i de båda vårdprocesserna och hur samverkan mellan de bägge landstingen sker. Resultat Onkologiprocessen Cancer är ett område med ett brett sjukdomsspektra. På nationell nivå har initiativ tagits för att höja kvaliteten inom cancer sjukvården och för att minska de regionala skillnaderna. Den nationella cancerstrategin och inrättandet av RCC utgör exempel på sådana initiativ. På nationell nivå pågår också ett arbete med att se över och utveckla nationella vårdprogram för olika cancersjukdomar. Ett omfattande arbete bedrivs också på landstingsnivå för att kartlägga och definiera patientprocesserna för de vanligaste cancerformerna. Sammantaget kan sägas att det inom cancersjukvården i Sverige pågår ett utvecklingsarbete i syfte att uppnå en mer likvärdig cancersjukvård med högre kvalitet samt en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser. På landstingsnivå kan konstateras beträffande styrning av cancersjukvården att Landstinget Blekinge inte har tydliggjorda mål. Det finns inte heller en cancerplan som utrycker ambitionsnivå tillsammans med en strategi och åtgärder för att utveckla cancersjukvården. Styrningen av cancersjukvården baseras i huvudsak på de kvalitetsmål som definieras inom ramen för RCC och på professionella ambitioner. Någon gemensam definierad vårdprocess eller vårdkedja för cancersjukvården finns inte. Däremot har ett antal patientprocesser utvecklats samtidigt som ett fortsatt arbete pågår med att utveckla fler patientprocesser. Gemensamma nämnare för olika cancerprocesser är de led som föregår misstanke om cancer, d.v.s. primärprevention och tidig upptäckt. En brist som har konstaterats är att det f.n. saknas skriftliga riktlinjer om hur primärvården ska hantera patienter med tydligt beskrivna utredningsvägar. Detsamma gäller beträffande åtgärder för att förbättra möjligheten till tidig upptäckt. Samverkan med Landstinget Blekinge inom området onkologi omfattar strålbehandling och baseras på ett avtal. Avtalets utformning är allmänt hållet och reglerar inte samverkan mellan parterna på ett tydligt sätt. Alla delar av avtalet tillämpas inte fullt, t.ex. har inte ett kvalitetsråd tillsatts. En allvarlig brist är att det saknas en organisation för förvaltning och uppföljning av samverkansavtalet och ett forum för att hantera avvikelser. Överhuvudtaget saknas en strategisk styrning av samverkan inom onkologin. Det är också en brist att det saknas en tydligt beskriven rutin för hur samverkan ska ske inom ramen för avtalet, d.v.s. en process- och rutinbeskrivning av strålbehandlingsprocessen. Strålbehandling ingår som en 3

4 del i ett antal patientprocesser och en sådan beskrivning kan fungera som en gemensam nämnare i dessa. I praktiken uppfattas samverkansprocessen kring strålbehandlingen, av de som är involverade i den, att den fungerar på ett tillfredsställande sätt. Tillgängligheten till strålbehandling uppfattas i allmänhet som god förutom att väntetiden för Blekingepatienter med bröstcancer uppfattas som längre än för motsvarande patienter från Kronoberg. De utvecklingsområden som har framkommit gäller i första hand kommunikationen med strålbehandlingen, tillgång till journaler, möjligheten till konferenser via länk och informationsöverföring. Det är också väsentligt att det finns en organisation för hantering av avtalet och forum för uppföljning och utveckling av avtalet. Ett konstaterande är också att samverkan inom onkologin inte har breddats under den tid som det nuvarande avtalet har varit i kraft. Förutsättningar bör finnas för att även samverka inom andra delar av onkologin förutom strålbehandling. Några specifika sammanställda resultat från strålbehandlingen finns inte utan den uppföljning som finns är inbäddad i t.ex. öppna jämförelser av cancersjukvården. Det framgår i den senast presenterade jämförelsen att en relativt låg andel av patienterna med prostatacancer från Blekinge får neoadjuvant hormonbehandling och strålbehandling. Även när det gäller andelen som får palliativ stråbehandling vid lungcancer ligger Landstinget Blekinge lågt i förhållande till riksgenomsnittet. Däremot var utfallet för strålbehandling inför operation för ändtarmscancer bättre i och med att andelen som fick det låg över genomsnittet för riket. Sammantaget kan det konstateras när det gäller cancersjukvården generell att det är svårt att på grundval av den statistik som finns att göra en samlad bedömning av cancersjukvården. Inom vissa delar framkommer ett relativt bra reslutat inom andra områden ett mindre bra reslutat. Ett väsentligt förbättringsområde gäller den palliativa vården. Landstinget Blekinge måste säkerställa att en likvärdig palliativ vård kan tillhandahållas i hela länet. Thoraxprocessen Processbeskrivning i form av riktlinje finns för det akuta flödet men inte för det elektiva flödet. De båda landstingen har inte upprättat någon processbeskrivning som underlag för ett utvecklingsarbete av hela flödet vilket bedöms vara en brist. Den operativa koordineringen på läkarnivå fungerar väl. Tillgänglighet för både patienter och personal är god vid ThC och kommunikationen fungerar väl på operativ nivå. Det utvecklingsområde som framkommit i granskningen gäller tillgängligheten till UKG, som sker inom Landstinget Kronoberg. Utifrån den uppföljning som görs nationellt får patienterna i Kronoberg en vårdkvalitet som ligger i nivå med snittet för riket utom i tre avseenden. Andelen patienter i Kronoberg som får akut reperfusionsbehandling ligger strax under den acceptabla gränsen enligt de nationella riktlinjerna och andelen riskpatienter som kranskärlsröntgas ligger bland de lägsta i landet. Det sämsta resultatet för Kronoberg är tiden till akut reperfusionsbehandling där endast ca 40 procent av patienterna kan ges akut behandling inom målsatt tid. Snittet för riket är 68 procent. Kronoberg ligger näst sämst i riket och orsaken kan endast delvis härledas till avståndet till ThC. Både Västerbotten och Norrbotten, som har stora geografiska avstånd, har en högre andel. Den operativa styrningen sker utifrån de nationella riktlinjerna och en specifik processbeskrivning och riktlinje finns framtagen för akuta patienter som ska behandlas vid ThC. På strategisk nivå finns inga formella forum där styrning sker utan både den operativa 4

5 och strategiska styrningen sker på läkarnivå och på sporadiska och lokala initiativ. Bedömningen är att detta är en brist vilket bland annat visar sig i att utvecklingsinsatser för att åtgärda den största negativa konsekvensen av samverkan, ledtiden vid akuta fall, har svårt att komma till stånd. Granskningen har också visat att det inte finns någon struktur för utvecklingsarbetet kring vårdflödet generellt. Det finns flera förbättringsområden som motiverar en tydligare styrning av utvecklingsarbetet. De överväganden som enligt intervjuerna i Kronoberg sker om att eventuellt utnyttja andra vårdgivare för patienter som bor längst ifrån Karlskrona har inte ställts mot möjligheterna att förbättra det aktuella flödet till ThC. Samverkansavtalen De avtal som har tecknats om samverkan inom områdena thoraxkirurgi och onkologi är relativt allmänt hållna och reglerar inte den samverkan mellan landstingen som avses på ett tydligt sätt. I praktiken har inte avtalen tillämpats fullt ut. Det har t.ex. inte framkommit att det har inrättats ett kvalitetsråd i enlighet med samverkansavtalet inom onkologi och kvalitetsrådet för thoraxkirurgi är nedlagt. Överhuvudtaget har det inte klargjorts hur samverkansavtalen ska följas upp och utvärderas. Den skrivning som finns i samverkansavtalen avseende hur ersättningen ska hanteras är inte tydlig. När det gäller onkologin har inte heller principerna för hur priserna ska räknas upp tillämpats under ett antal år innan Som tidigare beskrivits styrs denna samverkan enbart på operativ nivå i samband med vården av patienter. Det saknas en struktur på strategisk nivå som kompletterar den operativa nivån. Avsaknaden av en formell strategisk styrning av de bägge vårdprocesserna är inte något problem så länge den operativa nivån fungerar smidigt, vilket är fallet nu, men är viktig för att hantera situationen då problem uppstår. En annan konsekvens av den bristande strategiska styrningen är svårigheten att få igång ett processorienterat utvecklingsarbete. Denna granskning kan inte besvara frågan om samverkansavtalen följs eller ej. Skälet är att nuvarande avtal inte stipulerar vad respektive landsting förbinder sig till. Rekommendationer Mot bakgrund av vad som framkommit i föreliggande granskning ges följande rekommendationer. Landstinget Blekinge bör tydliggöra en utvecklingsplan och mål för cancersjukvården. Definiera och dokumentera process och rutin för strålbehandling. Strålbehandling ingår som en del i ett antal patientprocesser och en sådan beskrivning kan fungera som en gemensam nämnare i dessa. Möjligheten till multidisciplinära konferenser via länk bör införas inom hela cancersjukvården. Undersök möjligheten att effektivisera remissprocessen från Landstinget Blekinge till strålbehandlingen. Ett utvecklingsarbete i syfte att utreda möjligheterna att korta ledtiderna till akut behandling vid Thoraxcentrum bör inledas. De båda landstingen rekommenderas att etablera ett forum för strategisk styrning och uppföljning av de båda vårdprocesserna. Det finns behov av formellt forum för både den långsiktiga utvecklingen och den verksamhetsnära utvecklingen av processerna. 5

6 1. Inledning 1.1. Bakgrund Landstinget Kronoberg och Landstinget Blekinge samverkar inom olika områden. Bl.a. finns samverkansavtal upprättade mellan landstingen inom områdena onkologi och thorax. Onkologi är läran om tumörsjukdomar. Det är en medicinsk specialitet huvudsakligen inriktad på diagnos, prevention och icke-kirurgisk behandling av elakartade tumörsjukdomar men handhar även viss diagnostik och behandling av andra tillstånd. Cancerbehandling är i dag oftast en multidisciplinär uppgift där företrädare för olika medicinska specialiteter har viktiga funktioner. Flertalet cancerpatienter genomgår någon form av kirurgisk åtgärd men ofta kompletteras den med strålning och/eller medicinsk behandling, till exempel cytostatika eller hormonellt verksamma medel. Strålbehandling kan ges i både botande och symtomlindrande syfte. Cytostatika ges oftast i kombinationer. Samarbetet mellan Kronoberg och Blekinge gäller i första hand strålbehandling. Thoraxkirurgi är inriktad på kirurgisk behandling av sjukdomar och skador i bröstkorgen (thorax) och dess organ (hjärta och lungor). Vid Thoraxcentrum i Karlskrona bedrivs högspecialiserad thoraxvård och där behandlas patienter från Blekinge och Kronoberg. För Kronobergspatienterna genomförs viss diagnostik, samtliga kirurgiska akuta och elektiva åtgärder samt intensivvård. Samverkan avseende toraxkirurgin inleddes under 1996 och avseende onkologisk sjukvård under slutet av år De bägge landstingen har också i samverkan etablerat en sjukreselinje för de patienter som remitteras till onkologikliniken i Växjö respektive Thoraxcentrum i Karlskrona Syfte och avgränsning Granskningens övergripande syfte är att bedöma om vårdkedjorna inom onkologi och thorax är effektiva samt om samverkan mellan landstingen inom dessa områden fungerar på ett tillfredsställande sätt Revisionsfrågor Syftet besvaras med hjälp av följande revisionsfrågor: Finns gemensamma vårdprogram inom de aktuella områdena? Har vårdkedjorna definierats och dokumenterats? Är vårdkedjorna ändamålsenliga? Säkerställs patientsäkerheten? Klarar landstingen tillgänglighetskraven? Ledtider? Svarar vården upp mot nationella riktlinjer? Är uppföljningen av följsamheten tillräcklig? Säkerställer befintliga samverkansavtal/överenskommelser mellan vårdenheter och med kommuner att effektiva vårdkedjor sammantaget fungerar på ett effektivt sätt? Uppnår respektive landsting tillfredsställande resultat inom cancervården och thoraxvården? 6

7 Är samverkansavtalen kostnadseffektiva? Fungerar ersättningsmodellen som en bra beskrivning av kostnaderna? Fungerar det administrativa gränssnittet mellan länen? Var sker eftervården? Följs samverkansavtalen? 1.4. Revisionskriterier I denna granskning utgörs de huvudsakliga revisionskriterierna av: Hälso- och sjukvårdslagen Nationella riktlinjer Socialstyrelsens föreskrifter Vårdprogram 1.5. Metod Granskningen grundas på intervjuer med nyckelaktörer samt granskning av styrdokument och uppföljningsdokument. Samtliga intervjuade har beretts tillfälle att faktagranska rapporten och intervjuade funktioner framgår av bilaga Rapportens disposition Rapporten inleds med iakttagelser och bedömningar av onkologiprocessen (blekingepatienter) och thoraxprocessen (kronobergspatienter). Därefter görs en bedömning av hur styrningen fungerar mellan de båda landstingen avseende de aktuella vårdprocesserna. 7

8 2. Cancerprocessen 2.1. Utgångspunkt Cancer Cancer är samlingsnamnet på de i dag ca 200 sjukdomar som kännetecknas av en okontrollerad celltillväxt. Kunskapen om cancer har efterhand utvecklats under åren, vilket lett till delvis nya sätt att behandla cancer. Samtidigt har behandlingsresultaten stadigt förbättrats. Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos svenska kvinnor. Hos männen är prostatacancer den vanligaste tumörformen. Tillsammans med lung- och tjock- och ändtarmscancer står dessa grupper för drygt hälften av alla nya cancerfall för män och kvinnor sammantaget. Hudcancer, både malignt melanom och övrig hudcancer, är den cancerform som ökar mest och den genomsnittliga årliga ökningstakten är högre för kvinnor än för män. Lungcancer hos kvinnor ökar nästan lika mycket som hudcancer. Hos männen däremot har lungcancerfallen minskat under de senaste åren. Cancersjukdomar kan behandlas med kirurgi, strålbehandling eller medicinsk behandling med cellhämmande medel och hormoner. Den vanligaste behandlingsmetoden är att ta bort tumören med ett kirurgiskt ingrepp. Kirurgiska ingrepp kan också kombineras med strålbehandling och/eller behandling med läkemedel. Strålbehandling kan då ges både preoch postoperativt. Den samverkan som sker mellan Landstinget Blekinge och Landstinget Kronoberg omfattar inom området onkologi uteslutande strålbehandling. Strålbehandling kan ges med syfte att bota sjukdomen (kurativ behandling) eller för att lindra sjukdomens verkningar (palliativ behandling). För den enskilde patienten kan dessa båda typer av behandling övergå i varandra. Strålbehandling är en komplicerad och teknologiskt avancerad process som innefattar många steg som måste anpassas till varje enskild patient. Inom området cancer har det tagits fram en nationell cancerstrategi. I Landstinget Kronoberg finns en cancerplan ( ), Cancerplanen omfattar en rad åtgärder för att utveckla cancersjukvården. Satsningarna rör hela vårdprocessen, från förebyggande insatser till lindrande vård för svårt cancersjuka patienter. Under 2011 publicerades öppna jämförelser avseende kvalitet och effektivitet för cancersjukvården Strålbehandlingsenheten Strålbehandlingsenheten i Växjö har f.n. två linjäracceleratorer. En planering pågår för utbyggnad med en tredje linjäraccelerator. Enheten behandlade ca 800 patienter 2011 (ca 70 patienter per vardag) och genomför ca strålbehandlingar per år. På enheten finns två läkare och 11 sjuksköterskor. Ungefär en tredjedel av samtliga cancerpatienter får strålbehandling någon gång under cancerbehandlingen Regionalt Cancercentrum (RCC) Regionala cancercentrum (RCC) är en kunskaps- och utvecklingsorganisation i respektive sjukvårdsregion. Genom regional och nationell samverkan ska regionala cancercentrum bidra till en mer patientfokuserad, jämlik, säker och effektiv cancervård. Arbetet utgår från nationella cancerstrategin och de kriterier som anger ram och inriktning för verksamhet och organisation. I de regionala cancercentrumen ingår verksamheterna vid de tidigare regionala onkologiska centrumen. Det finns sex RCC, varav RCC Syd är ett. Fr.o.m övergår 8

9 RCC Syd till en permanent, solidariskt finansierad organisation som omfattar samtliga regioner och landsting i södra sjukvårdsregionen. Under 2010 och 2011 har verksamheten varit i en uppbyggnadsfas och bedrivits i projektform. En av RCC Syds uppdrag är att samordna regionens arbete med vårdprocesserna, d.v.s. patientprocesserna. I december 2010 påbörjades ett arbete med att utveckla fem patientprocesser; bröstcancer, gynekologisk cancer, kolorektal cancer, lungcancer och prostatacancer. Under andra halvåret 2011 påbörjades arbetet med ytterligare fem patientprocesser; blodcancer, cancer hos barn, ungdom och unga vuxna, maligna lymfom, maligna hudtumörer och öron- näs- och halscancer. Arbetet med att starta upp och utveckla resterande ca 15 patientprocesser kommer att ske successivt under Patientprocesser innefattar alla aktiviteter som leder till att diagnos ställs, behandling, rehabilitering samt palliativ vård. I respektive landsting utses lokala processledare för varje patientprocess. För det lokala patientprocessarbetet har också lokala ledningsteam formerats, s.k. Multidiciplinärt- Multiprofessionelt-Team (MMT). I processarbetet ingår att genomlysa hur vårdkedjan fungerar i det egna landstinget bl.a. med syfte att identifiera vad som kan förbättras. På RCC-nivå finns regionala processledare med uppgift att samordna och stödja processarbetet för att cancersjukvården inom regionen utvecklas på ett likartat sätt med vård på lika villkor. Utgångspunkten för utvecklingsarbetet är att patientperspektivet ska genomsyra alla led i processerna Cancerprocessen I detta avsnitt görs en översiktlig beskrivning av vårdkedjan/vårdprocessen inom cancersjukvården. Det finns f.n. ingen beskriven generell vårdkedja/vårdprocess som tillämpas inom cancersjukvården. I huvudsak har det framkommit att det i Blekinge beträffande vissa cancerformer finns tillämpade vårdkedjor, t.ex. avseende bröstcancer, prostatacancer, m. fl. I enlighet med vad som framgått ovan pågår ett arbete inom RCC att definiera cancersjukvårdens patientprocesser. Arbetet bedrivs lokalt på landstingsnivå inom ramen för en regional samordning av processarbetet. Sammanlagt kommer ett 25-tal patientprocesser i regionens cancersjukvård att definieras. Nedan redovisas en övergripande generell bild av den tillämpade vårdprocessen inom cancersjukvården. Den övergripande processen som utgår från patientens väg genom vården kan delas in i följande områden: prevention symtom utredning/diagnos behandling/rehabilitering palliation. Figur 1 - Process - vägen genom vården I den ovanstående processen har inte primärprevention tagits med. Inom ramen för vårdvalet har i första hand primärvården ett s.k. folkhälsouppdrag enligt vad som framgår av 9

10 uppdragsbeskrivning och regelbok för godkännande. Syftet med primärpreventionen är att minska cancerrisken generellt och att minska skillnader i risk mellan olika befolkningsgrupper. Inom ramen för folkhälsoarbetet finns ett antal utmaningar som måste hanteras för att arbetet det ska ha förutsättningar att bli effektivt. Området har uppmärksammats av RCC Syd som kommer att ta fram en handlingsplan för primärpreventiva insatser. I den tillämpade vårdprocessen startar patientens väg genom vården genom att någon form att symptom identifieras som gör att patienten vänder sig till vårdcentralen eller i samband med en hälsoundersökning. En majoritet av alla cancerdiagnoser upptäcks i primärvården. Misstänkt cancer kan också identifieras i samband med att olika screeningprogram genomförs, t.ex. mammografi och cellprovtagning från livmoderhalsen. Visar det sig efter den utredning/bedömning som primärvården gör att det finns en misstanke om cancer sker en remittering till specialistvården. Merparten av remisserna går till kirurg- eller medicinklinikerna vid Blekingesjukhuset. Det saknas för närvarande skriftliga riktlinjer för hur primärvården ska hantera patienter med misstänkt cancer och tydligt beskrivna utredningsvägar. Uppfattningen bland de som har intervjuats är att det inom Landstinget Blekinge finns fördelar, beroende på att landstingets storlek, i form av god personkännedom och upparbetade kontaktvägar som underlättar kommunikationen mellan primärvård och specialistsjukvård. De som intervjuats bedömer att sambandet mellan primärvården och specialistsjukvården fungerar på ett tillfredsställande sätt och att de faktiska ledtiderna är rimliga. När det gäller tillvägagångssättet misstänkt cancer i öron, näsa- och halsområdet och vid misstanke om bröstcancer finns avtal/översenskommelser om hur hanteringen ska gå till inom landstinget. Det har inte framkommit någon samlad styrning inom landstinget, förutom den screeningverksamhet som förekommer, i syfte att förbättra möjligheten till tidig upptäckt av cancer. Efter det att primärvården har remitterat till specialistsjukvården övergår ansvaret till specialistvården. Därefter kan en återremittering till primärvården förekomma. Enligt uppgift finns det oklarheter kring avslutning av behandling och återremittering av patienter till primärvården. Inom speciallistvården genomförs därefter en utredning med olika metoder. Därefter genomförs en multidisciplinär konferens (dialogkonferens). I Landstinget Blekinge finns en onkolog anställd som utgör en viktig resurs i processen. Frågan om hur Landstinget Blekinge ska försörjas med onkologikompetens har tidigare varit under diskussion. Det visade sig dock inte möjligt att finna en ömsidigt fungerande lösning genom att tillgodose behovet av onkologisk kompetens i Blekinge på konsultbasis. Det förekommer dock att utrednings- /behandlingskonferenser genomförs på länk där onkologer från enheten i Växjö medverkar. En uppfattning som har redovisats i intervjuerna är att det finns behov av ytterligare onkologikompetens i Landstinget Blekinge. När den bedömning som gjorts på underlag av specialistsjukvårdens utredning indikerar behov av strålning som ett inslag i behandlingen har det framkommit två tillvägagångssätt. 10

11 Figur 2 - Process vid strålbehandling I det ena fallet tas kontakt per telefon med strålenheten för att föra en dialog beträffande gjord bedömning. Därefter skickas en formell remiss. Från lungsektionen vid medicinklinken framkommer att de regelmässigt vid ett tillfälle per vecka (torsdagar) genomförs en konferens över länk med onkolog i Växjö. Vid konferensen redovisas vad som framkommit i utredningen utifrån frågeställningen om strålbehandling är en ändamålsenlig insats i patientens behandling. Ett svar ges muntligt och om strålbehandling bedöms som relevant skickas en remiss. En bedömning som görs av de som intervjuats är att samarbetet kring strålbehandling fungerar i huvudsak bra. Det framkom dock en synpunkt om att det i vissa fall kan vara svårt att komma i kontakt med doktorer vid onkologen i Växjö. En synpunkt som framkom vid kontakten med strålbehandlingsenheten är att de inte har tillgång till patientens journal i Landstinget Blekinge. En förklaring till detta är dels att landstingen har olika journalsystem, dels att det finns en sekretessproblematik. Beroende på vilken cancer och hur djupt strålningen behöver nå görs en individuell planering. Patienten får sedan en daglig behandling under en period som kan vara upp till 8 veckor beroende på cancerform. Under perioden omfattar varje behandlingstillfälle ca minuter. Patienterna från Blekinge kan välja om de åker till och från behandlingen med sjukreselinjen Linnéan eller att stanna kvar och bo på patienthotellet i Växjö under behandlingsperioden. I samband med att behandlingen avslutas genomförs ett läkarbesök och en slutanteckning upprättas som översänds till behandlingsansvarig läkare i Landstinget Blekinge. En uppfattning som har lyfts fram är att det ibland kan dröja relativt länge innan slutanteckningen kommer. När patienten har återremitterats till Landstinget Blekinge görs en uppföljning som stöd för ett ställningstagande till fortsatt vård/behandling. Postoperativ vård kan ges både i sluten form och polikliniskt. Den palliativa vården är uppbyggd på olika sätt i östra och västra Blekinge. I väst finns en palliativmedicinsk enhet i Karlshamn. På enheten finns ett multiprofessionellt team med kompetens i palliativ vård som arbetar konsultativt i förhållande till hemsjukvården. Enheten har också vid behov tillgång till platser på medicinkliniken på Blekingesjukhuset i Karlshamn. Hemsjukvården ligger fortfarande kvar på landstinget i avvaktan på att kommunerna ska ta över. I östra Blekinge finns inte motsvarande palliativmedicinsk enhet. Avsikten är dock att etablera motsvarande verksamhet i östra Blekinge och enligt uppgift är en sådan enhet under uppbyggnad. När slutenvård bedömt att hemsjukvården ska svara för den palliativa vården övergår patientansvaret till läkare i primärvården. En synpunkt som framkommit är att överlämnandet till primärvården inte alltid sker på ett tydligt sätt. Det finns en tendens till att slutenvården fortsätter behandling även när det inte alltid finns välgrundade medicinska motiv. 11

12 2.3. Tillgänglighet När det gäller väntetider från remiss till strålbehandling kan det konstateras att det inte finns någon sådan sammanställd statistik. Den generella uppfattning som framkommer i intervjuerna är att tillgängligheten i allmänhet bedöms som god. Dock redovisas en uppfattning inom området bröstcancer att patienter från Blekinge får vänta längre från remiss till behandlingsstart än motsvarande patienter från Landstinget Kronoberg. Det har emellertid inte framkommit någon statistik som särredovisar väntetiden för patienter från Blekinge respektive Kronoberg. En faktor som påverkar väntetiden från remiss till behandling är den att interna remisser (Landstinget Kronoberg) hanteras elektroniskt och kommer samma dag till strålbehandlingsenheten. Senast dagen efter handläggs den. Hanteringen av remisser från Blekinge, beroende på att landstingen inte har samma journalsystem, sker manuellt. Det innebär att remisserna måste dikteras, skrivas ut, signeras och skickas med post till Växjö. Generellt gäller att väntetid är en mycket viktig kvalitetsindikator inom cancerområdet. Tidig upptäckt och att komma igång med behandlingen så snabbt som möjligt är i de flesta fall avgörande för att kunna påverka sjukdomens förlopp, prognos och utfall. I november 2011 publicerade Socialstyrelsen en rapport; Väntetider inom cancervården från remiss till behandlingsstart. Underlaget hade hämtats från 10 kvalitetsregister men det var endast tre av registren som hade uppgifter som gjorde det möjligt att exat mäta denna väntetid. Ett konstaterande som Socialstyrelsen gjorde var att tiden från remiss till behandling varierade stort mellan olika cancerformer. Det område som hade längst väntetid var prostatacancer, där hälften av patienterna fick vänta på att starta behandlingen fem månader eller längre. Förutom att det finns skillnader i väntetid mellan olika cancerformer så finns det regionala skillnader i väntetider Riktlinjer som styr vården Styrsignaler på landstingsnivå Landstinget Blekinge har inga mål i sin landstingsplan för som specifikt riktar sig till cancerområdet. Landstinget Kronoberg har en cancerplan ( ). Motsvarande plan finns inte i Landstinget Blekinge. Cancerplanen i Kronoberg omfattar hela vårdprocessen från förebyggande verksamhet till palliativ vård. Cancerplan har en tydlig bäring på hur cancersjukvården ska utvecklas med utgångspunkt från nuläget i syfte att förverkliga intentionerna i den nationella cancerstrategin Nationella riktlinjer och vårdprogram Nationella riktlinjer, nationella vårdprogram och regionala vårdprogram syftar till att ge vårdgivaren vägledning och utgör underlag för kunskapsstyrning. Kvalitetsregistren syftar bl.a. till att återspegla en kvalitetssäkring av vården och beskriva följsamheten till vårdprogrammen. Följande nationella riktlinjer finns för närvarande inom cancersjukvården: Bröstcancersjukvård (2007) Kolorektalcancersjukvård (2007) Prostatacancersjukvård (2007) Lungcancervård (2011) 12

13 En uppdatering pågår av riktlinjerna för bröst-, kolorektal- och prostatacancer. Arbetet beräknas vara klart våren Inom ramen för Ännu bättre cancervård pågår utveckling eller revision av ett flertal nationella vårdprogram inom cancerområdet. Arbete pågår med sju nationella vårdprogram, t.ex. cancer i lever, gallvägar och gallblåsa, cancer i matstrupe och magsäck, maligna hjärntumörer och äggstockscancer. Det första nationella vårdprogrammet för palliativ vård fastställdes under våren Det beskriver palliativ vård oberoende av diagnos, ålder, etnicitet, bakgrund eller andra faktorer och omfattar vårdbehov under den senare delen av sjukdomsfasen. Ytterligare nationella vårdprogram finns för kolorektalcancer, njurcancer och okänd primärtumör. Regionala vårdprogram/behandlingsriktlinjer finns för ett antal cancerformer, t.ex. blåscancer, bröstcancer, lungcancer och hudmelanom. I RCC:s uppdrag ingår att medverka till att utifrån behov stödja att regionala vårdprogram utvecklas. I de nationella vårdprogrammen och i de regionala vårdprogrammen finns i förekommande fall riktlinjer för stråbehandling. Stråbehandlingen som ges följer de rekommendationer som finns i vårdprogrammen. Det finns också riktlinjer som har tagits fram av en arbetsgrupp med representanter från flera landsting, t.ex. Riktlinjer för volymer och teknik vid strålbehandling av bröstcancer. I den arbetsgruppen har strålbehandlingsenheten i Växjö varit representerad Volymer och kostnader Enligt den statistik som har tagits fram av Blekingesjukhuset har samverkan med onkologen i Växjö haft nedanstående omfattning. Tabell 1 - Antal remitterade och kostnad, Klinik Medicin Kirurg Kvinnokliniken Totalt remisser Kostnad, tkr Under de två senaste åren har antalet remitterade patienter från Landstinget Blekinge ökat samtidigt som kostnaderna minskat Uppföljning När det gäller den verksamhet som genomförs utifrån samverkan inom området onkologi så görs ingen regelbunden sammanställd uppföljning. Det har inte i enlighet med avtalet gjorts en regelbunden uppföljning/redovisning av verksamhetens resultat till de båda landstingen. En generell synpunkt som framkommit i intervjuerna är att det finns en brist på aktuella uppföljningsdata från kvalitetsregistren. Uppgifter avseende 2011 finns ännu inte tillgängliga. Brist på aktuella data utgör en försvårande omständighet för uppföljning och styrning av verksamheten. Särskilda rapporter för uppföljning och jämförelse av kvaliteten inom strålbehandling på nationell eller regional nivå finns ej. I den mån som det finns uppgifter om strålbehandling så är den inbäddad i uppföljningsdata som presenteras för cancersjukvården. 13

14 Under hösten 2011 presenterades för första gången en samlad öppen jämförelse av vårdens kvalitet för tio vanligt förekommande cancersjukdomar i Sverige. I jämförelsen redovisas data som i huvudsak sträcker sig fram till I vissa fall avser den data som redovisas I jämförelsen finns relativt begränsat med data som rör strålbehandling specifikt. Nedan redovisas de uppgifter som finns beträffande strålbehandling i öppna jämförelser. Lokalt avancerad prostatacancer är en aggressiv form av cancer där det finns en stor risk för förtida död, redan inom fem år efter diagnosen. Den behandling som enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prostatacancervård har högst prioritet är en kombinationsbehandling: neoadjuvant hormonbehandling följt av extern strålbehandling. Den kombinerade behandlingen rekommenderas till patienter med mer än fem års förväntad överlevnad. Figur 3 - Avancerad prostatacancer Av diagrammet framgår en stor spridning mellan landstingen och en stor skillnad mellan Kronoberg och Blekinge. Landstinget Kronoberg hade näst högst andel med någon av dessa behandlingar medan Landstinget Blekinge redovisade en relativt låg andel. När det gäller strålbehandling inför operation för ändtarmscancer så redovisar både Landstinget Blekinge och Landstinget Kronoberg en högre andel som strålbehandlas än genomsnittet för riket. 14

15 Figur 4 - Strålbehandling inför operation för ändtarmscancer I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för lungcancervård har palliativ strålbehandling fått hög prioritet när den ges till personer med obotlig lungcancer i stadium IIIB och IV och som har symtom från bröstorganen. Figur 5 - Palliativ strålbehandling vid lungcancer Av diagrammet framgår att det finns stora regionala skillnader. Kronoberg redovisar en andel som ligger strax under genomsnittet för riket och Blekinge en andel som ligger väsentligt under genomsnittet. 15

16 När det gäller resultaten i övrigt från den öppna jämförelsen så redovisar Landstinget Blekinge ett resultat för relativ femårsöverlevnad som ligger över riksgenomsnittet för följande cancerdiagnoser: Njurcancer. Blåscancer. Ändtarmscancer. Äggstockscancer. Resultat var för följande cancerformer under genomsnittet: Tjocktarmscancer. (För kvinnor låg den över genomsnittet). Lungcancer. Malignt melanom. Bröstcancer. Väntetiderna från remiss till första besök hos specialist respektive väntetid till operation är för de flesta av redovisade cancerformerna kortare än riksgenomsnittet. Utfallet för multidisciplinär konferens är i det fall då det finns redovisat genomgående lägre än riksgenomsnittet. Detsamma gäller beträffande omoperationer som en konsekvens av komplikationer utom vid ändtarmscancer. Utifrån de fem patientprocesser som kartlagts redovisar RCC Syd en uppföljning av de kvalitetsmål som kopplats till respektive patientprocess. Den uppföljningsrapport som har tagits fram för detta ändamål är ny och det pågår ett fortsatt utvecklingsarbete kring utformningen av rapporten Vårdadministration De som har intervjuats har en i huvudsak positiv uppfattning om den samverkan mellan landstingen inom området onkologi (strålbehandling). Några allvarliga problem eller svagheter beträffande vårdadministrationen har inte framkommit. Synpunkter som dock har lyfts är att: Svårigheter att komma i kontakt med läkare vid onkologkliniken i Växjö. Strålbehandlingsenheten har inte direktåtkomst till patientjournalen för patienter från Landstinget Blekinge. Det kan vissa fall dröja innan slutanteckning skickas från strålbehandlingsenheten till behandlingsansvarig läkare i Landstinget Blekinge. En uppfattning om att det är längre väntetid för blekingepatienter med bröstcancer. Sammanfattningsvis uppfattas kommunikationen fungera väl mellan parterna inom ramen för den samverkan som sker. Remitterande läkare uppfattar tillgängligheten som rimligt god. Någon uppföljning eller bedömning av kvaliteten i strålbehandlingen görs inte. Den uppfattning som framkommer är att den sker i enlighet med gällande riktlinjer och aktuell kunskap. Det finns ingen organisation eller forum för uppföljning av och dialog kring träffat samverkansavtal. Förvaltning av avtalet i form av uppföljning/utvärdering och utvärdering förekommer inte i egentlig mening. Strålbehandlingen är inbäddad i de olika cancerprocesser 16

17 som förekommer. Det har inte framkommit att det finns riktlinjer och en dokumentation av rutiner för samverkansprocessen inom området strålbehandling Bedömning Cancer är ett område med ett brett sjukdomsspektra. Cancervården är komplex och multidisciplinär, vilket också leder till att patienten behöver behandling på ett flertal kliniker. Cancersjukvården i Sverige kännetecknas, utifrån de resultatindikatorer som redovisas i bl.a. öppna jämförelser, av relativt stora regionala skillnader. På nationell nivå har initiativ tagits för att höja kvaliteten inom cancer sjukvården och för att minska de regionala skillnaderna. Den nationella cancerstrategin och inrättandet av RCC utgör exempel på sådana initiativ. På nationell nivå pågår också ett arbete med att se över och utveckla nationella vårdprogram för olika cancersjukdomar. Ett omfattande arbete bedrivs också på landstingsnivå för att kartlägga och definiera patientprocesserna för de vanligaste cancerformerna. Sammantaget kan sägas att det inom cancersjukvården i Sverige pågår ett utvecklingsarbete i syfte att uppnå en mer likvärdig cancersjukvård med högre kvalitet samt en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser. När det gäller styrningen av cancersjukvården i Landstinget Blekinge kan det konstateras att det på landstingsnivå inte finns tydliggjorda mål. Det finns inte heller jämfört med Landstinget Kronoberg en cancerplan som utrycker ambitionsnivå tillsammans med en strategi och åtgärder för att utveckla cancersjukvården. Styrningen av cancersjukvården baseras i huvudsak på de kvalitetsmål som definieras inom ramen för RCC och på professionella ambitioner. Någon gemensam definierad vårdprocess eller vårdkedja för cancersjukvården finns inte. Däremot har ett antal patientprocesser utvecklats samtidigt som ett fortsatt arbete pågår med att utveckla fler patientprocesser. Detta arbete är väsentligt och har förutsättningar att bidra till att effektivisera patientens väg genom vården. Gemensamma nämnare för olika cancerprocesser är de led som föregår misstanke om cancer, d.v.s. primärprevention och tidig upptäckt. En brist som har konstaterats är att det f.n. saknas skriftliga riktlinjer om hur primärvården ska hantera patienter med tillsammans med tydligt beskrivna utredningsvägar. Detsamma gäller beträffande åtgärder för att förbättra möjligheten till tidig upptäckt. Samverkan med Landstinget Blekinge inom området onkologi omfattar strålbehandling och baseras på ett avtal. Avtalets utformning är allmänt hållet och reglerar inte samverkan mellan parterna på ett tydligt sätt. Alla delar av avtalet tillämpas inte fullt, t.ex. har inte ett kvalitetsråd tillsatts. En allvarlig brist är att det saknas en organisation för förvaltning och uppföljning av samverkansavtalet och ett forum för att hantera avvikelser. Överhuvudtaget saknas en strategisk styrning av samverkan inom onkologin. Det är också en brist att det saknas en tydligt beskriven rutin för hur samverkan ska ske inom ramen för avtalet, d.v.s. en process- och rutinbeskrivning av strålbehandlingsprocessen. Strålbehandling ingår som en del i ett antal patientprocesser och en sådan beskrivning kan fungera som en gemensam nämnare i dessa. I praktiken uppfattas samverkansprocessen kring strålbehandlingen, av de som är involverade i den, att den fungerar på ett tillfredsställande sätt. Tillgängligheten till strålbehandling uppfattas som god. De utvecklingsområden som har framkommit gäller i första hand kommunikationen med strålbehandlingen, tillgång till journaler, möjligheten till konferenser via länk och informationsöverföring. Det är också väsentligt att det finns en organisation för hantering av avtalet och forum för uppföljning och utveckling av avtalet. Ett konstaterande är också att samverkan inom onkologin inte har breddats under den tid som det nuvarande avtalet har 17

18 varit i kraft. Förutsättningar bör finnas för att även samverka inom andra delar av onkologin förutom strålbehandling, t.ex. beträffande kirurgi. Några specifika sammanställda resultat från strålbehandlingen finns inte utan den uppföljning som finns är inbäddad i t.ex. öppna jämförelser av cancersjukvården. Det framgår i den senast presenterade jämförelsen att en relativt låg andel av patienterna med prostatacancer från Blekinge får neoadjuvant hormonbehandling och strålbehandling. Även när det gäller andelen som får palliativ stråbehandling vid lungcancer ligger Landstinget Blekinge lågt i förhållande till riksgenomsnittet. Däremot var utfallet för strålbehandling inför operation för ändtarmscancer bättre i och med att andelen som fick det låg över genomsnittet för riket. När det gäller cancersjukvården övergripande så redovisas ett reslutat för femårsöverlevnad som ligger över genomsnittet för hälften av de cancerdiagnoser som omfattas av redovisningen. När det gäller de väntetider som ingår i jämförelsen så visar Landstinget Blekinge ett relativt sett bra resultat. I de fall där multidisciplinär konferens ingår i jämförelsen hamnar Landstinget Blekinge genomgående lågt. Landstinget Blekinge ligger relativt högt när det gäller förekomsten av omoperationer som en konsekvens av komplikationer. Sammantaget kan det konstateras att det är svårt att på grundval av den statistik som finns om cancersjukvården att göra en samlad bedömning av cancersjukvården som innehåller så många sjukdomar. Inom vissa delar framkommer ett relativt bra reslutat inom andra områden ett mindre bra reslutat. Mest väsentligt är trots allt fokusera på vad som är viktigt att förbättra och att tydliggöra vilka åtgärder som krävs för att åstadkomma förbättringarna. Ett väsentligt förbättringsområde gäller den palliativa vården. Landstinget Blekinge måste säkerställa att en likvärdig palliativ vård kan tillhandahållas i hela länet. 18

19 3. Thoraxprocessen 3.1. Thoraxprocessens olika delar Nedan följer en översiktlig beskrivning av den vårdprocess där patienter i Kronoberg med hjärtbesvär opereras vid Thoraxcentrum (ThC) i Karlskrona. Processbeskrivningen bygger på de genomförda intervjuerna. Det finns för det elektiva flödet ingen processbeskrivning som är dokumenterad eller används som styrinstrument för det aktuella flödet. Figur 6 Elektivt flöde De patienter som blir opererade vid ThC i Karlskrona kommer antingen som akutfall direkt med ambulans, halvakut via akutmottagningarna i Växjö eller Ljungby eller som elektiva patienter där operativt ingrepp planerats i förväg. När det gäller det elektiva flödet kommer patienter till någon av Medicincentrums kliniker i Växjö eller Ljungby, i vissa fall efter ett besök vid någon vårdcentral. Nästa steg är att diagnos fastställs efter att vissa diagnostiska undersökningar genomförts. Därefter eller i samband med diagnosen fattas ett beslut om operation och i de flesta fall fattas detta beslut i direkt samråd med läkare vid ThC. Transporten för patienten sker antingen med ambulans eller med den buss som går speciellt för patienter mellan Växjö och Karlskrona. Operationen/behandlingen genomförs vid ThC och vissa fall ligger patienten kvar på intensivvårdsavdelningen ett dygn innan resan går tillbaka direkt hem eller för eftervård i Växjö eller Ljungby. Resan tillbaka sker med buss eller med ambulans om det är nödvändigt. I vissa fall utnyttjas ambulanskapacitet som uppstår efter att ambulans lämnat patient från Kronoberg och ska tillbaka till Kronoberg. En betydande del av patienterna kommer akut från Kronoberg till ThC. När ambulansen hämtar patienten vidtas de åtgärder som enligt vårdprogrammen för hjärtsjukvård direkt ska vidtas. Vid indikation körs patienten direkt till ThC för operativt (angiografi och vanligen PCI) ingrepp. Kontakt tas med ThC som kan förebereda inför patientens ankomst. Beroende på var i länet patienten finns tar transporten till Karlskrona mellan en och två timmar. Efter operationen ser flödet ut på samma sätt som för elektiva eller halvakuta patienter. 19

20 Figur 7 - Akut eller halvakut flöde En betydande del av patienterna från Kronoberg till ThC kommer akut. När ambulansen hämtar patienten vidtas de åtgärder som enligt vårdprogrammen för hjärtsjukvård direkt ska vidtas. Vid indikation körs patienten direkt till ThC för operativt ingrepp (vanligen PCI). Kontakt tas med ThC som kan förebereda inför patientens ankomst. Beroende på var i länet patienten finns tar transporten till Karlskrona mellan en och två timmar. Patienter i västra länsdelen körs till Halmstad av tidsskäl. Efter operationen ser flödet ut på samma sätt som för elektiva eller halvakuta patienter. Läkare med behörighet vid ThC kan via en länk direkt läsa i patienternas journal. Resultatet från EKG i ambulansen kan förmedlas direkt till ThC, vilket är praxis i hela landet. Den akuta processen är densamma som den skulle vara om thoraxkirurgi funnits inom Kronobergs gränser. Den enda skillnaden är egentligen avståndet och därmed ledtiden. (Se avsnitt 4.4) Enligt intervjuerna återvänder de flesta opererade patienter som behöver avdelningsvård till Medicincentrum i Landstinget Kronoberg innan hemgång. Kardiologerna i Landstinget Kronoberg upplever inte att ThC håller kvar patienterna längre än nödvändigt. De patienter som är klara för hemgång samma dag som ingreppet utförs vid ThC åker också direkt hem (exempelvis ablationer). Det finns dock inga riktlinjer som styr var avdelningsvården ska ske efter åtgärderna vid ThC Volymer och kostnader Landstinget Kronoberg köpte thoraxkirurgisk verksamhet från ThC de senaste tre åren för Mkr per år vilket utgör procent av den thoraxkirurgi som Landstinget Kronoberg köper av andra landsting. Ablation Via ljumsken förs instrument upp till hjärtat för att identifiera och eliminera rytmstörande signaler till hjärtat. Coronarangiografi Invasiv röntgenundersökning med kontrast av hjärtats kranskärl PCI Via ljumsken förs kateter upp för att vidga förträngda kranskärl Thoraxkirurgi och övrig thoraxkirurgi By pass, klaffoperationer, lungoperationer, aortaoperationer, pacemakerimplantationer mm 20

21 Thoraxcentrum Karlskrona Övriga landet Ablationer Ablationer Coronarangio Coronarangio PCI PCI Övrig Th.kir Övrig Th.kir Antal patienter Antal patienter Kostnader 56,6 Mkr 57,7 Mkr 52,4 Mkr Kostnader 8,9 Mkr 9,8 Mkr 4,3 Mkr Prognosen för 2012 pekar på en ökning, framför allt för PCI och Coronarangio. Utöver de hjärtrelaterade åtgärderna utförs även vissa lungoperationer men dessa utgör endast enstaka fall. Tabellen ovan visar att volymerna är ganska stabila sett över den senaste treårsperioden. Enligt verksamhetschefen vid ThC har Kronoberg relativt befolkningsstorleken en låg konsumtion av angiografi (kranskärlsröntgen) och lungoperationer. Vad detta beror på är oklart. För ThC utgör patienterna från Kronoberg en helt avgörande förutsättning för att ThC ska kunna fortsätta att bedriva sin verksamhet Tillgänglighet Enligt de genomförda intervjuerna finns det inga tillgänglighetsproblem när det gäller flödet till ThC. Akuta fall omhändertas direkt och elektiva operationer genomförs utan väntetider. Även den kommunikationsmässiga tillgängligheten mellan sjukvården i Kronoberg och ThC är mycket god. När en läkare ringer för konsultation av läkare vid ThC är svarstiden mycket sällan mer än en minut enligt intervjuade läkare. Vid jourtid kan det ibland vara svårt för läkare i Kronoberg att komma i kontakt med thoraxkirurger. Jour finns dygnet runt alla dagar men jouren kan vara bemannad av medicinjouren ibland vilket gör att det kan vara svårt att få fram nödvändig information. Den enda flaskhalsen som identifierats i vårdkedjan är tillgängligheten till UKG 2. UKGundersökningar kan vara nödvändiga för beslut om operation och dessa genomförs i Kronoberg Riktlinjer som styr vården Socialstyrelsen tar fram nationella riktlinjer för hjärtsjukvården. De senaste riktlinjerna togs fram under 2008 och innehåller rekommendationer om åtgärder för hjärtsjukvården. Riktlinjerna fokuserar på fem områden inom hjärtsjukvården: kranskärlssjukdomar, hjärtfel och klaffel, arytmier (hjärtrytmrubbningar), hjärtsvikt och medfödda hjärtfel. Riktlinjen kompletterades 2011 med ett antal nya rekommendationer. Kompletteringen innehåller 19 nya rekommendationer fördelade på tre sjukdomsområden inom hjärt- och kärlsjukvården: akut kranskärlssjukdom, förmaksflimmer, hjärtfel och klaffel. I Kronoberg och Blekinge styrs vården av hjärtsjuka helt efter de nationella riktlinjerna. För den akuta processen finns lokala riktlinjer för hur patienter med bröstsmärtor och förmodad hjärtinfarkt ska omhändertas och hur koordineringen med ThC skall ske. 1 Skånes Universitetssjukhus, Länssjukhuset Halmstad, Akademiska sjukhuset, Blackebergs sjukhus, Sahlgrenska sjukhuset, Centralsjukhuset i Kristianstad, Linköpings Universitetssjukhus, Länssjukhuset Ryhov och Länssjukhuset Kalmar. 2 UKG betyder Ultraljudsundersökning av hjärtat (ekokardiografi). 21