Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar. Att planera och genomföra en HVB-placering för barn och ungdomar

Transkript

1 Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar Att planera och genomföra en HVB-placering för barn och ungdomar Erik Nordström, FoU-ledare, 2011

2 Innehåll Inledning Bakgrund En evidensbaserad praktik Vad säger forskningen om HVB-vårdens resultat? Nationell tillsyn av HVB-vården och nationella kriterier från Socialstyrelsen Före placering: Hur planerar man en bra HVB-placering för sin klient? Vad har prövats tidigare? Att planera en placering i ett akut skede Utredningsfas och vikten av en genomtänkt vårdplan Hitta rätt HVB-hem Att starta upp en HVB-placering Placeringsmöte Vårdplanen blir genomförandeplan Uppskattning av vårdtidens längd Skolfrågan Hälsoundersökning Kvalitet i genomförande och uppföljning av HVB-placering Uppföljningsmöte och hur vården följs upp När vården inte går bra: hur agerar man? HVB-vårdens avslutning och eftervård Eftervårdens betydelse Före Inför Evidens och riktlinjer (sid 7-15) Vad har försökts tidigare i ett ärende (sid 15-16) Planering i ett akut skede(16-19) Utredningsfas med tyngdpunkt på vårdplan (19-24) Hitta rätt HVB-hem (24-25) Under Att starta upp en placering (25-30) Att följa upp en placering, kvalitetsindikatorer (30-35) Att avsluta en placering (35-37) Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

3 1 Inledning Det har i Jönköpings läns kommuner under en längre tid genomförts ett övergripande arbete med att samordna och förbättra HVB-vården för barn och unga. Med HVB avses enligt 3 kap 1 SoF ett hem inom socialtjänsten som tar emot personer för vård eller behandling i förening med ett boende. Om hemmet drivs av ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ krävs att verksamheten drivs yrkesmässigt och att utföraren erhållit tillstånd enligt 7 kap 1 SoL från Socialstyrelsen att driva verksamheten. HVB kan vara av varierande storlek, ha olika inriktningar och vända sig till olika målgrupper. Verksamheten ska ge omsorg hela dygnet. En Handbok i institutionsarbete skrevs 2007 och den antogs av länets socialchefer som länets policy vid HVB-placeringar för barn och unga. Det övriga HVB-arbetet har bestått av att föra statistik kring HVB-placeringar, genomföra analysträffar i länets kommuner kring pågående HVB-placeringar (HVB-träffar) och träffar om så kallade institutionsnära barn och ungdomar, där man har analyserat pågående placeringar och ev. kommande placeringar utifrån kvalitetsaspekter. Det har även i olika sammanhang förts samverkan med de använda HVB-hemmen och kommunerna. Syftet med en vägledning i institutionsarbete är att säkra alla de nödvändiga stegen vid en HVB-placering. Den är skriven av Erik Nordström som arbetar som FoUledare på FoUrum med ansvarar för HVB-vård för barn och ungdomar. Det är viktigt att ha en vägledning, så att inga viktiga steg i placeringsprocessen glöms bort, utan att en så fullständig analys som möjligt görs för att underlätta, och maximera effekterna av insatsen som planeras. Detta gagnar både klienten, den vårduppdragande förvaltningen samt HVB-hemmet. Nationellt har det under senare år också skett en omfattande utveckling i form av en nationell tillsyn, en tillsyn av HVB-hemmen som övergått till Socialstyrelsen, som tillämpar nationella kriterier vid tillsynsbesök. Resultaten av denna tillsyn och tillkomsten av nationella tillsynskriterier som Socialstyrelsen använder sig av, tas upp i denna vägledning för att kunna tillämpas i det praktiska arbetet. Vanvårdsutredningen har även redovisat förfärande missförhållanden inom bland annat HVB-vården. Inom forskningen har man kommit fram till en del resultat kring effekter av behandling på HVB gällande faktorer som skolresultat, hälsa och ev. fortsatt kriminalitet. Det sker också en viss utveckling av olika metoder inom området. Vägledningen försöker att omsätta forskningsrönen, och erfarenheterna för det länsövergripande HVB-arbetet, till handläggningsstöd för HVB-arbetet. Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

4 Begreppet evidensbaserad praktik har också fått en ökad tillämpning inom HVBvården till att omfatta, inte bara evidensbaserade metoder, utan även en sammanställning av brukarens uppfattning, bästa möjliga evidens utifrån metoder samt professionell praktik. Vägledningen syftar till att vara ett stöd för att tillämpa just en evidensbaserad praktik. Det har funnits ett behov av att samla upp dessa nya erfarenheter till den ursprungliga Handbok i institutionsarbete, så att länets vägledning uppdateras med nyheter inom området. Denna vägledning ersätter därmed för länets del tidigare Handbok i institutionsarbete genom ett beslut i Socialchefsgruppen i oktober Denna vägledning fokuserar på att ge metodstöd så kortfattat och översiktligt som möjligt, och i förekommande fall hänvisas till övrig information genom olika webblänkar. Vägledningen är upplagd kronologiskt för att följa ett HVB-ärendes naturliga handläggning. Vägledningen kompletteras av en webbaserad aktivitet på webbplattformen Ping Pong där ytterligare metodstöd för HVB-arbetet är upplagt, och som samtliga handläggare och behandlare inom Socialtjänstens barn och ungdom har tillgång till. Vägledningen bör läsas i nätversion från denna webbplattform då den uppdateras kontinuerligt, och för att webblänkar skall vara användbara. Det planeras att inom kort genomföra en ramavtalsupphandling för länets köp av HVB-vård. Ett ramavtal för länet förväntas ytterligare öka länets kvalitetskriterier vid uppköp av HVB-vård, men även en fördjupning och utveckling av kvaliteten på vården genom ökade kvalitetskrav på HVB-hemmen. Denna vägledning har därför tagit med de nationella kvalitetskrav som ställs vid upphandling av HVB-vård för barn och unga, och är förberedd för att omfatta ramavtalsupphandling. HVB-arbetet styrs av lagar, förordningar och av lagstiftarens rekommendationer som inte är lätta att sammanfatta. Det finns inte utrymme för att beskriva de olika juridiska frågor som uppkommer i samband med en HVB-placering. I denna vägledning fokuseras på vissa valda delar av juridiken som kräver stöd och vägledning vid svåra avvägningar kring t.ex. vårdplaner och genomförandeplaner i ett specifikt ärende. Du finner nedan några användbara länkar med information som ger svar på de flesta juridiska och övriga handläggnings frågor kring en HVB-placering: Länk till Socialstyrelsens handbok Barn och unga i Socialtjänsten (2006): 6_ pdf Länk till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om hem för vård och boende: Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

5 2 Bakgrund 2.1 En evidensbaserad praktik Det talas mycket om att tillämpa evidensbaserade metoder. Detta är inte alltid lätt att praktisera då det inte är många HVB som tillämpar dessa metoder. Man bör istället tala om att man använder en evidensbaserad praktik. I syfte att motverka godtycklighet och underutnyttjande av forskningsresultat i det sociala arbetet har evidensbaserad praktik (EBP) lyfts fram som ett sätt att höja kvaliteten i det sociala arbetet. I betänkandet Evidensbaserad praktik - till nytta för brukaren (SOU 2008:18) uttalas att det långsiktiga målet ska vara att utveckla en evidensbaserad praktik inom socialtjänsten. I denna vägledning tillämpas den definition som Socialstyrelsen och SKL gemensamt formulerat: En evidensbaserad praktik är ett förhållningssätt för ett livslångt lärande, där brukaren och de professionella, utifrån tillgänglig kunskap, tillsammans fattar beslut om lämpliga insatser i den mån brukaren kan och vill vara delaktig. Ett evidensbaserat arbetssätt har som målsättning att (Oscarsson, 2009): Så långt som möjligt ha en vetenskapligt och professionellt förankrad uppfattning om orsakerna till och lämpliga insatser för klientens behov eller problem Beakta klientens egen uppfattning om orsakerna till och lämpliga insatser för hans eller hennes behov och problem Så långt som möjligt välja och föreslå insatser som beaktar kunskaper från forskningen, från egna och kollegors erfarenheter och från klienten Så långt som möjligt ta ansvar för och följa upp insatsernas effekter på klientens livssituation En förutsättning för att bedriva evidensbaserat arbete är också att i det dagliga arbetet och på verksamhetsnivå ha tillgång till och utveckla en systematisk dokumentation kring klienten, insatser, uppföljning och utvärdering. Oscarsson (2005) menar att endast procent av behandlingsresultatet kan förklaras av behandlingsmetoden, medan ungefär lika stor del kan förklaras av förväntan (placebo) och resten av gemensamma faktorer. Rörande behandlingsresultatet skiljs på gemensamma och specifika faktorer då man studerar vad som är verksamt vid olika behandlingsmetoder. Gemensamma faktorer Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

6 är mer eller mindre generella för sitt sammanhang, till exempel trygg, professionell behandlingsmiljö. De specifika faktorerna är den behandlingsmetod som används. I en evidensbaserad praktik behöver både gemensamma och specifika faktorer grundas på en sammanvägning av professionella erfarenheter, bästa möjliga evidens och brukarnas erfarenheter. Denna vägledning har som ambition att ta tillvara erfarenheter utifrån alla dessa tre perspektiv. Du finner mer information om evidensbaserat arbete här: Socialstyrelsens hemsida för placerade barn och unga: ult.aspx 2.2 Vad säger forskningen om HVB-vårdens resultat? Forskningsresultaten kring HVB-vården är begränsade även om vissa resultat och framgångsrika faktorer har framkommit. Forskningen pekar ut allmänna principer som ökar förutsättningarna för god institutionsvård, men också faktorer som utgör risker i en institutionsmiljö. Man måste dock komma ihåg att samhällsvård av barn och ungdomar är en lång historisk process med rötter långt tillbaka, och att denna under långa tider har styrts av normer och värderingar i samhället som ligger utanför forskningen. Prognosen för barn och ungdomar som varit omhändertagna för social dygnsvård är enligt flera studier dålig (Sallnäs & Vinnerljung, 2009). Samma studie visade att ungdomar som placerats för beteendeproblem löper större risk än övriga i social dygnsvård att dö i förtid, att dömas för allvarlig kriminalitet, att bli inlagda på sjukhus för psykiatriska problem, att bli föräldrar i tonåren och att ha försörjningsproblem och en dålig utbildningssituation vid fyllda 25 år (Sallnäs & Vinnerljung, 2009). Tore Andreasens forskning Den forskning som i störst utsträckning har påverkan på kunskapen kring institutionsvården, främst för gruppen ungdomar med anti-socialt beteende, är Tore Andreasens (2003). I följande avsnitt används Andreasen (2003) som referens för svar på ett antal frågor. Övriga referenser finns markerade i texten. Vilka ungdomar ska placeras på institution? Utifrån forskningsresultaten skall institutionsplaceringar förbehållas ungdomar med allvarliga beteendestörningar samt med risk för kriminellt och antisocialt beteende. Vilka risker/nackdelar finns med institutionsplaceringar? Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

7 När man sammanför en grupp ungdomar med allvarliga beteendeproblem finns risken för att en ungdomskultur präglas av antisociala attityder och antisocialt beteende utvecklas, vilket bidrar till ökade beteendeproblem. Ungdomar som från början visar få eller måttliga beteendeproblem tycks löpa stor risk att utsättas för negativ smittoeffekt om de placeras tillsammans med ungdomar med allvarligare problembeteende. Behandlingen måste riktas mot sådana egenskaper hos ungdomen som kan förknippas med negativt beteende och som kan förändras. Kontakt med andra ungdomar med antisocialt beteende är generellt en av de starkaste faktorerna för att utveckla och upprätthålla beteendeproblem. Risken för att utveckla en negativ ungdomskultur tycks vara störst på slutna institutioner som isolerar ungdomarna från världen utanför, och vid för mycket yttre kontroll av ungdomarnas beteende och därmed begränsning av deras möjligheter till eget inflytande. Slutna institutioner tycks öka risken för att utveckla behandlingsmotstånd och negativ ungdomskultur. Det försvårar dessutom kontakten med en pro-social miljö utanför institutionen. Mindre, familjeliknande insatser, har inte de nödvändiga förutsättningarna för att bemästra våldsamt och utagerande beteende, vilket gör att en sådan placering ökar risken för behandlingssammanbrott för den här ungdomsgruppen. Det mest ändamålsenliga tycks därför vara öppna institutioner med god förmåga och struktur för att klara av ungdomarnas beteende. Vilka krav ska vi ställa på HVB-hemmen? Goda resultat på institutioner beror på val av metoder och förändringsmål, personalgruppens sätt att fungera, institutionens organisation, kontakt med familj och normalsamhället samt eftervård och skolinsatser, enligt Andreasen. Bäst möjligheter att påverka ungdomskulturen tycks man ha på de institutioner där personalgruppen fungerar enhetligt och där man är enig om val av behandlingsmetoder. Personalens sätt att fungera och personalkulturen bidrar till att kontrollera ungdomskulturen. Kognitiv terapi är den effektivaste inriktningen när det gäller att behandla ungdomar med allvarliga beteendeproblem på institution. Terapin inriktar sig på förändring av ungdomarnas beteende, attityder och tankemodeller, men ger också färdighetsträning. Strukturerade metoder i kombination med kontroll och emotionellt stöd ger visst positivt resultat. Bäst resultat får de institutioner som använder flera metoder i behandlingen eller använder multimodala modeller t.ex. ART. Kan institutionen dessutom säkra behandlingsintegriteten genom systematisk utvärdering, behandlingsmanualer, handledning m.m. blir effekterna mer framträdande. Det effektivaste sättet för att få till en förändring av uppsatta mål är att anpassa metoderna efter ungdomarnas individuella inlärningsstil vilket innebär att man tar hänsyn till faktorer som begåvningsnivå, motivation och känslomässig mognad. Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

8 Detta förutsätter att man utreder ungdomarnas sätt att fungera inom de nämnda områdena. För att uppnå bästa möjliga effekt när det gäller att minska kriminellt beteende är det viktigt att behandlingen riktas mot de rätta förändringsmålen, dvs. kriminogena behov såsom: antisociala attityder, drogberoende, att tillhöra en avvikande kamratmiljö, m.m. Tiden på institution bör vara så kort som möjligt. Vid längre vistelser ökar risken för negativ beteendeutveckling till följd av smittoeffekter från andra ungdomar eller till följd av dåligt organiserad behandling. Generellt antyder forskningen en optimal behandlingstid på ungefär ett halvår. Ungdomarna bör inte färdigbehandlas på institution, utan en del av behandlingen bör försiggå utanför institutionen. Den effektivaste eftervården riktar sig mot samma förändringsmål som institutionsbehandlingen. Det är viktigt att institutionen förmår förhindra ett behandlingssammanbrott. Sammanbrott i placeringar beror antingen på att institutionen avbryter vården, att ungdomen rymmer eller vägrar stanna kvar eller att socialtjänsten avbryter behandlingen på grund av missnöje med vårdmiljön eller resultatet av vården. Ungdomar som fullföljer behandlingen visar ett generellt bättre resultat än de som avbryter oavsett svårighetsgraden i beteendeproblemen. För ungdomarna innebär en avbruten behandling till följd av rymning dålig stabilitet i behandlingen och minskade möjligheter att fullfölja skolgången samt en risk att råka ut för svåra situationer och upplevelser medan de är borta från institutionen. En svensk studie av ungdomar som placerades under 1991 när de var mellan 13 och 16 år, visade att procent av alla dessa placeringar avbröts i förtid (Vinnerljung et al, 2001, Sallnäs et al, 2004). Sallnäs och Vinnerljungs uppföljningsstudie (2009) av ca 700 ungdomar som placerades utom hemmet 1991 visade att, oavsett orsak till sammanbrott, var sammanbrott en tydlig indikator på en bekymmersam prognos. Vad krävs för utredningsinsatser för att nå bästa resultat? Kunskapen om olika riskfaktorer ger vägledning om vilka förhållanden kring ungdomarna som bör utredas innan behandlingen påbörjas. Det räcker inte med att utreda ungdomarnas individuella problembild och sätt att fungera. Ungdomarnas närmiljö bör även utredas för att klarlägga vilka kriminogena behov som är aktiva för varje enskild ungdom. Det är inte nödvändigtvis så att alla ungdomar utsätts för riskfaktorer i både familjen, skolan, kamratkretsen och ungdomsmiljön. Man kan därför inte ta för givet att alla behandlingsinsatser skall riktas mot alla riskfaktorer på alla områden. Vad betyder i sammandrag Andreasens forskning för praktiken? mindre användning av institutioner mer specialiserade institutioner kortare och tydligare tidsbegränsade placeringar, 3 9 månader Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

9 samarbete med närmiljön bredare utredningar som inkluderar fokus på omgivningen större kvalitetskrav på institutionerna En sammanfattning av Andreasens rekommendationer för god vård för utagerande ungdomar är: att träna ungdomens sociala färdigheter att involvera familjen/nätverket i behandlingen att ha fokus på skola/arbete att knyta behandlingen till närsamhället i form av kontakt med prosociala kamrater att det sker en kontinuitet i vården i form av god uppföljning, och/eller överlämnande till annan vårdform Risk- och skyddsfaktorer Det finns omfattande forskning kring risk -och skyddsfaktorer (Andershed, 2005), vilket gör att man med större säkerhet vet vad som är risk- och skyddsfaktorer för att hejda ett normbrytande beteende. Riskfaktorer innebär en större sannolikhet för att en viss negativ utveckling skall ske om dessa riskfaktorer inte reduceras av skyddsfaktorer. Det är viktigt att i planeringen av interventioner inom HVB-vården ha uppmärksamhet på dessa risk- och skyddsfaktorer, samt planera HVB-vården utifrån dessa (Andershed, 2005). Riskfaktorer Riskfaktorer hos den unge Trotsighet, ilska eller oräddhet Överaktivitet, impulsivitet eller koncentrationssvårigheter Svårigheter med medkänsla, skuld eller ånger Bristfälliga språkliga förmågor eller skolprestationer Negativa problemlösningar, tolkningar eller attityder Nedstämdhet eller självskadande beteende Normbrytande beteende Alkohol- eller droganvändning Problematiska kamratrelationer Riskfaktorer hos familjen Föräldrarnas egna svårigheter Svårigheter i föräldra-barnrelationen Föräldrarnas svårigheter med uppfostringsstrategier Skyddsfaktorer Skyddsfaktorer hos den unge Positiv skolanknytning och prestationer Positiva förhållningssätt eller problemlösningar Positiva umgängen och aktiviteter Den unges medvetenhet och motivation Skyddsfaktorer hos familjen Föräldrarnas ork, engagemang eller stöd Föräldrarnas positiva attityder och uppfostringsstrategier Föräldrarnas medvetenhet och motivation Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

10 En annan viktig slutsats man kan dra från forskningen är att tidig debutålder för problembeteenden vanligen predicerar långvarig antisocialitet, medan sen debutålder vanligen predicerar kortvarig antisocialitet (Kyhle-Westermark, 2009). Kan man då slutligen hämta positiv inspiration från forskningen på området till praktisk nytta? Två metoder som uppvisar speciellt goda resultat är MTFC och Multi Func. MTFC (Multidimensional treatment foster care) har nyligen i en studie av Kyhle- Westermark (2009) undersökts hur den fungerar som behandlingsmetod i en svensk kontext. Resultatet från studien tyder på att MTFC är ett lovande behandlingsprogram för ungdomar med allvarliga beteendeproblem. Metoden uppvisar färre behandlingssammanbrott och bättre resultat för klienterna än kontrollgruppen. Både statistiska och kliniska jämförelser bekräftade resultatet. Multi Func är en behandlingsmetod utarbetad inom SIS utifrån forskaren Tore Andreasens teorier, och metoden fokuserar starkt på ungdomarnas familj och nätverk, och försöker att möta ungdomarnas beteendeproblem på ett multisystemiskt sätt. Det finns ingen färdig studie i dagsläget, men metoden uppvisar positiva resultat så här långt. Läs mer: Summering av forskningsresultatens betydelse Kan man då kort uttryckt peka på vissa forskningsbaserade kriterier för bra HVBvård för ungdomar med beteendeproblem? Utifrån Andreasens slutsatser i kombination med kunskaper om risk- och skyddsfaktorer samt studier om ungdomars kognitiva förmågor, kan man formulera följande sju kriterier för effektfulla insatser för ungdomar med allvarliga beteendeproblem (Kyhle-Westermarck, 2009; Jergeby, 2008): 1. Interventionen bör vara både teoretiskt och empiriskt baserad på risk- och skyddsfaktorer. 2. Interventionens omfattning bör styras av ungdomarnas risknivå. Högriskungdomar bör få intensiva och omfattande interventioner medan lågriskungdomar bör få minimala eller inga interventioner alls. Med andra ord skall inte högrisk- och lågriskungdomar blandas på HVB-boenden. 3. Interventionen bör genomföras så att den anpassas till den unges kognitiva förutsättningar att lära. Det innebär att hänsyn bör tas till den unges individuella egenskaper vid val av behandlingsmetod. Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

11 4. Interventionerna bör inriktas på strukturerade metoder baserade på kognitiv beteendeteori och social inlärningsteori. 5. Interventionen bör vara nära kopplad till den lokala sociala kontexten, som till exempel familj, skola och vänner. 6. Interventionens inriktning bör utgå ifrån den unges dynamiska riskfaktorer för att kunna förändra det antisociala beteendet. Det innebär att interventionen ska fokusera på de problem som direkt främjar antisocialitet, som till exempel antisociala attityder. Det kräver en multisystemisk intervention som ska medverka till förändring inom flera områden. 7. Behandlingsintegriteten/troheten bör vara hög, dvs. vid implementering av en metod ska man vara trogen ursprungsmetoden och följa metodmanualerna. En behandlingsmetod riskerar att få sämre behandlingseffekter om metoden inte följs. Inför eftervården av behandlingen visar engelsk forskning (Stein, 2004) att det är av avgörande betydelse för ett positivt utfall att den unges vårdkedja karaktäriseras av stabilitet och kontinuitet i det informella och det formella nätverket, vilket ytterligare understryker betydelsen av god uppföljning. Om du önskar mer information om forskningsstödet för olika insatser rekommenderas Socialstyrelsens metodguide som kontinuerligt uppdateras: Nationell tillsyn av HVB-vården och nationella kriterier från Socialstyrelsen Det genomfördes 2008 för första gången i Sverige en nationell tillsyn av samtliga HVB-hem för barn och ungdomar med gemensamma tillsynskriterier. Resultaten av (Socialstyrelsen, 2009) visade att de flesta HVB-hem ger en god vård, men att en hel del HVB-hem har brister, som kan vara bra att ha i åtanke då man står i begrepp att initiera en HVB-placering. En kort sammanställning av resultaten: Säkerheten Tillsynen visade att var tredje HVB-hem hade säkerhetsbrister gällande barnets utsatthet då riskanalyser och rutiner saknas vid sexuella övergrepp, rymningar, registerkoll vid anställningar, konflikthantering, avskiljning, etc. Delaktigheten Var tredje hem uppfyller inte kriterierna för delaktighet: möten utan barn, barnets uppfattning redovisas inte, barnet förstår inte situationen det befinner sig i, m.m. Behandlingsmetoderna Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

12 Ett fåtal HVB-hem uppvisar en evidensbaserad praktik, och det är få HVB-hem som använder sig av evidensbaserade metoder. HVB-hemmen blandar metoder, vilket gör det svårare att utvärdera och följa upp verksamheten. Ett fåtal HVB-hem utvärderar sin verksamhet på ett systematiskt sätt. Dokumentationen Det finns brister i vårdplaner och därmed genomförandeplaner i nästan hälften av alla placeringar. Brister är vanligare i mindre HVB-hem av familjehemskaraktär, där vårdplaner görs upp mer informellt. Integriteten En del HVB-hem använder sig av ordningsregler som inskränker barnens integritet. Barnen kan t.ex. bli utskrivna om de inte godtar regler som urinprov, visitering, kontroll av rum, kläder, post, mobiler, etc. Indragen kontakt med nätverk används som straff/sanktion. Ansvarsfördelningen mellan socialtjänst, HVB-hem och föräldrar På en del HVB-hem vid frivilliga placeringar finns en oklar ansvarsfördelning mellan de tre olika parterna som för tillfället är ansvariga för vården nämligen föräldrar, socialtjänst och HVB-hem. Detta främst då barnet för tillfället inte vistas i HVBhemmet, utan t.ex. rymmer eller är hemma hos föräldrar. Uppföljande tillsyn En uppföljande tillsyn med anledning av bristerna som framkom vid tillsynen 2008 har genomförts under 2011 (Socialstyrelsen, 2011). I denna konstateras att intrycket jämfört med 2008 års inspektioner är att kvaliteten och säkerheten generellt sett förbättrats. Verksamheterna har i dag bättre kunskap än tidigare om vilka krav som ska uppfyllas och brister har i stor utsträckning åtgärdats. Socialstyrelsen konstaterar dock att fortsatta förbättringar behöver göras och har begärt att 37 procent av verksamheterna ska åtgärda brister som uppmärksammats inom området säkerhet och delaktighet (se punkterna ovan). Nationella kriterier Socialstyrelsen övertog 2010 ansvaret för tillsyn av HVB-hem. Vid Socialstyrelsens tillsyn tillämpas nationella kriterier. Med detta avses att vid samtliga tillsynsbesök i landet används samma frågeställningar och fokusområden. De olika bedömningskriterierna är följande: Har HVB-hemmet ett systematiskt kvalitetssystem? (SOFS 2006:11) Med detta avses ett system som följer upp och utvärderar HVB-hem i syfte att förbättra verksamheten, och att förebygga och åtgärda brister kontinuerligt. Personal och bemanning (SOFS 2003:20, 2 kap) Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

13 Med detta avses om personalen (främst föreståndaren) har adekvat utbildning, största möjliga kontinuitet i personalgruppen och god bemanning, att alla relevanta yrkesgrupper är representerade, att personalen får handledning, etc. Säkerhetsrutiner (SOFS 2003:20, 1, 2 och 6:e kap) Skriftliga och väl kända rutiner finns för hur personalen ska förebygga och agera vid incidenter och allvarliga händelser. De personer som ska anställas eller anlitas i verksamheten kontrolleras i belastnings- och misstankeregistret. Viktigt att definiera målgruppen och urskilja denna, och inte skriva in barn eller ungdomar som ligger utanför denna målgrupp. Säkerhetsaspekten skall vara avgörande vid beslut om inskrivning. Samverkan (Socialtjänstförordningen, 3 kap, 3-4 ) Samverkan sker med socialnämnden, vårdnadshavaren och andra relevanta aktörer utifrån barnets behov. Bemötande Verksamhetens rutiner ger förutsättningar för att varje inskriven individ bemöts på ett respektfullt sätt. God dokumentation (SOFS 2003:20) Verksamheten dokumenterar enskilt varje inskriven elev, och dokumentationen rörande den enskilde ska vara tydlig och ändamålsenlig. För varje inskriven individ finns en genomförandeplan som följs upp, och genomförandeplanen konkretiserar vårdplanen om hur en beslutad insats skall genomföras. Barnets behov- vårdens innehåll Vården ska ha ett sådant innehåll att grundprinciperna och kraven i BBIC fullföljs. Det kan vara intressant att titta på tilltänkta HVB-hem före en placering och för att följa upp vården under ett uppföljningsmöte utifrån samma tillsynskriterier som Socialstyrelsen använder vid sina tillsynsbesök. Det kan även gagna placeringen om man använder dessa kriterier i förhandsbedömningen av HVB-hemmet. Mer om detta i kapitel 3. 3 Före placering: Hur planerar man en bra HVB-placering för sin klient? 3.1 Vad har prövats tidigare? Inom IFO:s arbetsområde är det HVB-placeringar som mest påtagligt och konkret ingriper i barnets/ ungdomens/familjens liv. Socialtjänsten tar på sig ett stort ansvar då de fysiskt ingriper och placerar barnet eller ungdomen i en vårdform som uppvisar Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

14 oklart vårdresultat (se kapitel 2.2). HVB-vården är den verksamhet som är mest personalintensiv och därmed mest kostsam för en förvaltning. En HVB-placering sker dessutom ofta under tidspress då den psykosociala situationen försämrats drastiskt. Dessa tre faktorer sammantaget gör att ett beslut om vård på HVB-hem kräver bästa möjliga förberedelser och metodisk analys. Ett sätt att skapa bra förberedelser är att tidigt identifiera de barn och ungdomar som befinner sig i riskzonen för institutionsplacering och sedan ägna dem särskild uppmärksamhet. De barn och ungdomar som blir aktuella för en HVB-placering har nästan alltid insatser från kommunens öppenvård eller är placerade i familjehems- eller jourfamiljsvård. Det kan vara flera insatser i öppenvårdsform såsom kontaktfamilj, stödboende, påverkansprogram, m.m. Samtliga aktuella barn och ungdomar som blir aktuella för HVB-placering har många tydliga riskfaktorer (se kapitel 2.2). Ett sätt att hantera dessa riskgrupper är att ha träffar om institutionsnära barn och ungdomar inom öppenvården (se webbplattform Ping Pong under aktiviteten Öppenvård). Man tar under denna träff upp barn och ungdomar inom öppenvården som uppfyller kriterierna med institutionsnära. Med detta avses barn och ungdomar som har en så pass allvarlig problematik, att de inom en nära framtid riskerar dygnsvård om vissa riskfaktorer ökar samtidigt som vissa skyddsfaktorer minskar. Faktorer som man då analyserar är: Vård- och genomförandeplanens innehåll Öppenvårdens relation till klienten Hur ser öppenvårdens kontakt med familj och nätverk ut? Hur fungerar skolgången? Ungdomens hälsotillstånd och drogfrihet Umgänget med kamrater Boendet Tidsplan och uppföljning Resultatet från analysen av varje barn eller ungdom i riskzon gör att man har en god förberedelse för och en tydligare riktning inför ett beslut om flerdygnsvård och hur denna i så fall skall planeras. En struktur för dessa träffar finns på webbplattformen Ping Pong inom aktiviteten Öppenvård. 3.2 Att planera en placering i ett akut skede De flesta placeringar berör barn och ungdomar som varit kända av socialförvaltningen under lång tid, de har oftast varit aktuella inom öppenvården en tid och den psykosociala situationen för dem eller familjen har drastiskt försämrats. I andra fall har problematiken varit uppenbar och motiverat en HVB-placering, men det har saknats möjligheter att ingripa, då samtycke har saknats och LVU-kriterier Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

15 inte har varit uppfyllda. I mera sällsynta fall finns nya ärenden som blir aktuella för HVB-placering. I de flesta ärenden saknas ofta tid att genomföra en utredning på ett önskvärt sätt. Risken är stor att resultatet blir följande: HVB-placering genomförs trots att annan åtgärd hade varit lämpligare, t.ex. en utökning av resurserna inom öppenvården. Eftersom det saknas vårdplan riskerar det forcerade tempot att medföra placering på fel institution eller med fel inriktning, med andra ord genomför man en placering som i avsaknad av vårdplan är utan tydliga övergripande mål. Påtryckningarna från nätverket i form av skola, polis, grannar, familj/nätverk, m.fl. gentemot socialtjänsten för att genomföra en HVB-placering på grund av andra skäl än barnets bästa, kan innebära att den placerades bästa inte går i första hand och att man då inte tillämpar ett barnperspektiv. Den påbörjade placeringen är svår att häva trots att senare kunskap visar att andra åtgärder varit lämpligare, eller att utredningsarbetet avstannar i och med att placeringen redan blivit gjord. Denna process kan ytterligare försvåras genom handläggarbyte, bristande arbetsledning, m.m. Eftersom alla ovanstående risker är förknippade med brådska, är alla åtgärder som resulterar i att man vinner tid till stor fördel för arbetet med placeringen. Varje dag som besluten kan skjutas framåt i tiden (med tillräckligt skydd för barnet eller ungdomen) reduceras riskerna för ett felaktigt ställningstagande. Tidsfristen används till att: Inleda, skriva en utredningsplan för att genomföra en kompletterande utredning enligt 11 kap 1 SoL. Om denna inte hinner genomföras bör man åtminstone arbeta fram en genomtänkt preliminär vårdplan åt HVB-hemmet. Handläggare, öppenvården, vårdnadshavare och den unge tillsammans diskuterar om insatserna i öppenvård prövats i tillräcklig omfattning, t.ex. möjligheten att lösa problemen med en jourhemsplacering i kombination med öppenvårdsinsats. En utredning som öppnas med anledning av en eventuell HVB-placering bör bygga vidare på de utredningar som gjorts tidigare och som resulterat i öppenvårdsinsatser och/eller familjehemsvård. Då man går vidare med analysen om eventuell HVB-placering, bör man gå tillbaka till tidigare utredning som låg till grund för öppenvårdsinsatsen och reflektera över: Har klientens behovsområden varit större än vad tidigare utredning visat, eller har fler behovsområden tillkommit? Har i förhållande till kända behov inte funnits tillräckliga resurser inom öppenvården? Har öppenvården inte kunnat utföra sitt uppdrag, t.ex. på grund av vakanser, ärendemängd eller annan orsak? Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

16 Frågeställningar att beakta före en HVB-placering: Finns det intellektuell funktionsnedsättning hos barnet eller ungdomen? Finns det funktionshinder inom neuropsykiatrins arbetsfält? Finns det ett missbruk hos ungdomen som inte var känt tidigare? Finns problematik hos förälder som tar sig uttryck i motarbetande av vården i form av direkt uppmaning att rymma, hemlighålla ungdomens vistelse, etc? Akut-, utrednings- eller behandlingsplacering? Detta är den första frågan man bör ställa sig inför en HVB-placering: behövs en akut-, utrednings- eller behandlingsplacering? Detta vet man inte med visshet förrän en utredning är genomförd. Men eftersom en HVB-placering initieras, vet man oftast redan initialt vilken av dessa tre kategorier av HVB-vård som man önskar bereda vård inom. Det finns oftast kombinationer av dessa tre, eller att en akutplacering leder över till en behandlingsplacering, eller att en behandlingsplacering havererar och en utredningsplacering därför inleds. Här följer en uppräkning av olika former av placeringar och vad som är viktigt att tänka på i aktuell placering. Akutplacering Akutplatser kostar per dygn i genomsnitt 10-15% mer än motsvarande i behandling och har dessutom ur vårdsynpunkt ett kvalitativt sämre innehåll. Det är t.ex. ovanligt att ett HVB-hem tillhandahåller kvalificerad skolgång under en akutplacering. Denna typ av placering används vid en accelererande negativ utveckling med många starka riskfaktorer inblandade, inte kan avvakta beslut om placering med hänsyn till riskerna för barnet eller ungdomen. En akutplacering bör därmed vara så kort som möjligt, och snarast övergå i en utrednings- eller behandlingsplacering. Utredningsplacering Utredningsplatsen kostar per dygn 20-25% mer än motsvarande i behandling. Dessutom kräver de flesta institutioner en fast tid för utredning på 8-16 veckor. Utredningsplats bör därför bara utnyttjas för de ungdomar som inte går att utreda i öppna former i hemmiljö. Frågeställningar bör vara så konkreta som möjligt, så att de kan användas som ett praktiskt redskap. Förvaltningen bör sträva efter att så långt som möjligt endast köpa nödvändiga delar i en utredning som efterfrågas, t.ex. frågeställningar om neuropsykiatriska funktionshinder, intellektuell funktionsnedsättning eller andra problembilder som inte har kunnat utredas i hemmiljön, och som har omöjliggjort prövad behandling i öppenvård eller annan vårdform. Behandlingsplacering Om man har ett bra utredningsunderlag med en tydlig vårdplan, men vårdbehov som inte öppenvården klarar av, är det rekommenderat att ge HVB-hemmet ett behandlingsuppdrag som tar vid där öppenvården började. Öppenvården kan i dessa Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

17 placeringar med fördel vara delaktig i vården. Man kan därmed bygga vidare på den form av behandling som initierades inom öppenvården. Ytterligare frågeställningar vid diskussion inför planering av en HVB-placering: Behövs en låst avdelning för att förhindra ytterligare destruktiva handlingar? Behövs övervakning dygnet runt men inte inlåsning? Behövs i första hand vuxna som kan avlösa varandra, och därmed klarar av att förhålla sig behandlingsinriktat under stora påfrestningar och under lång tid? Många ungdomar klarar sig bra i en kollektiv miljö medan andra har ett mycket tydligt behov av nära relationer till vuxna föräldragestalter. Samtidigt är deras vårdbehov för stort för familjehem. Detta kräver institutioner som kombinerar institutionens höga omhändertagande med familjeliknande arbetsformer. Behövs institutionsvård för att få grepp om helheten och därmed kunna påverka i alla skeden av dagen på ett konsekvent och enhetligt sätt? 3.3 Utredningsfas och vikten av en genomtänkt vårdplan Här beskrivs inte hela utredningsprocessen, för fullständig beskrivning hänvisas till aktuell litteratur (Socialstyrelsen, 2006, s ) samt tillgänglig BBIC-litteratur (Socialstyrelsen, 2006). Här fokuseras istället på det vid HVB-placeringar i särklass viktigaste delen - nämligen vårdplanen. Det är viktigt att genomföra utredningen, och formulera innehållet i vårdplanen innan man söker något lämpligt HVB-hem. Det är vårdplanen inom BBIC-systemet som skall användas. När ett barn behöver placeras i ett annat hem än det egna ska en vårdplan upprättas för den vård som socialnämnden avser att anordna (Socialstyrelsen, 2006). Planen ska även ta upp åtgärder och insatser som andra huvudmän har ansvar för. Utredningen redovisar barnets behov, vårdnadshavarens och nätverkets möjligheter att tillgodose dessa och vilka insatser som barnet bedöms behöva. Vårdplanen, som bygger på det insamlade materialet och den analys och bedömning som gjorts under utredningen, redovisar de övergripande målen för en placering. Det är givetvis bra om man kan finna en naturlig fortsättning och ett utvidgande av vården. Vårdplanen skall alltid vara inriktad framåt, dvs. på konkreta framtidsmål. Vårdnadshavare och barnet/den unge skall vara delaktig i utformandet av vårdplanen, vilken senare konkretiseras i genomförandeplanen (se kapitel 4.2). Det är viktigt att vårdplanen är realistisk, att den följs upp och vid behov revideras under pågående placeringstid. Ansvarig handläggare skall i samråd med vårdnadshavaren, barnet/den unge och vårdgivare ta ställning till eventuella ändringar i vårdplanen. Vårdplanen är ett viktigt redskap för att tydliggöra för institutionen vilka arbetsuppgifter de står inför och finns det nödvändiga samförståndet mellan förvaltning och institution, så återfinns sedan vårdplanens övergripande innehåll i genomförandeplanens konkreta Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

18 delmål. Vårdplanen bör kunna bidra till genomtänkta placeringar samt ett bättre underlag vid övervägande om fortsatt vård. Vårdplanens innehåll och tydlighet är även mycket viktigt för att avgöra tillförlitligheten till föräldrarnas samtycke. Om vårdnadshavarna, och i förekommande fall den unge, inte går med på föreslagna ändringar kan det, vid en placering enligt socialtjänstlagen, bli nödvändigt att ta ställning till om barnet/den unge måste omhändertas med stöd av LVU eller om placeringen kan upphöra. Vårdplanen skall innehålla: Tydliga, individanpassade och mätbara mål. Målen bör rangordnas om de är flera. Tidsplan för när behandlingen ska vara utförd. Vilka behovsområden man ska arbeta med på institutionen respektive hemmaplan Hur ser planeringen ut när det gäller familjen, skola/arbete och fritid/kamrater? Hur är eftervården planerad och utformad? Finns ett preliminärt tidsperspektiv för hur länge vården skall bedrivas och en plan kring hur öppenvården skall ta över vid genomförd HVB-vård? Förslag på bra och korta formuleringar i vårdplaner: De flesta placeringarna på HVB-hem orsakas av kombinationer av riskfaktorer såsom drogmissbruk, våld och aggressivitet, kriminalitet, självdestruktivitet, allvarliga problem knutna till skolan samt neuropsykiatriska funktionshinder. Nedan följer ett antal nivåer som kan tjäna som utgångspunkter för omhändertagandet, men också sättas upp som mål i vårdplanen: För den som missbrukar droger kan vården ha som mål: Att förhindra att ett drogberoende uppstår Att hos den som redan har ett etablerat beroende förhindra de skador som uppstår i ett pågående missbruk Att skapa förutsättningar för att drogberoendet väsentligt och varaktigt reduceras För den som utövar våld, aggressivitet och kriminalitet kan vården ha som mål: Att skapa en miljö runt den unge som kraftigt reducerar risken för utövandet av livsfarligt våld Att den unge upphör med att utöva våld och att söka sig till våldsmiljöer Att den unge avstår från våld även vid provokation genom att lära sig metoder för att hantera provokationer Att förhindra att en kriminell identitet etableras Att skapa förutsättningar för att det kriminella beteendet varaktigt och väsentligt reduceras För den som är självdestruktiv kan vården ha som mål att den unge: Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

19 Inte längre utsätter sig för livsfara genom alkohol- eller tablettförgiftning, skärningar eller andra former av allvarligt riskbeteende Accepterar en åldersadekvat sexualitet, där övergrepp inte förekommer och risken är liten för tidig graviditet Slutar att umgås med dem som är väsentligt äldre och som återfinns i kretsar med kriminalitet och drogmissbruk Acceptera vuxenauktoriteten, att sova hemma på nätterna och att gå till skolan Att den unge hjälper till att klargöra självdestruktivitetens rötter och därmed möjliggöra behandling För den som har allvarliga problem knutna till skolan: Att återuppta skolgången och infinna sig i skolan under de tider som undervisningen bedrivs Att hitta undervisningsformer som passar för ungdomens förutsättningar Att uppnå de grundläggande undervisningsmål som satts för åldersgruppen För den som har något neuropsykiatriskt funktionshinder: Att genom en grundlig utredning få en tydlig psykiatrisk diagnos och behandlingsrekommendationer kopplat till denna diagnos Att få stöd för att leva med sina funktionshinder, behandling för dessa och stöd i att kunna hantera dem och att fungera i olika sociala miljöer och sammanhang Placering utifrån brister i hemmiljön Här görs en redovisning av de olika situationer som kan vara orsak till en HVBplacering av barn på grund av miljöfaktorer. Dessa miljöfaktorer är oftast föräldrarnas omvårdnadsförmåga, hotsituationer eller barnets egna psykosociala svårigheter. Det finns givetvis kombinationer av både beteende och miljöfaktorer, och det är ibland svårt att avgöra vad som är orsak och vad som är verkan. Åldersmässigt handlar det nästan uteslutande om mindre barn som ännu inte nått tonåren. De barn som placeras omfattas nästan alltid av öppenvårdsinsatser, såvida det inte är en för socialtjänsten okänd familj, som visat upp en akut allvarlig problematik. I denna öppenvård har föräldrarna deltagit mer eller mindre aktivt. Det är viktigt att betrakta kommunens öppenvård och en tilltänkt HVB-vård som kompletterande verksamheter för att ge rätt behandling till dessa barn och familjer vid rätt tillfälle. Vid denna typ av ärenden är det extra viktigt att diskutera situationen med en så kallad träff om institutionsnära barn och ungdomar som beskrivs i kapitel 3.1 innan en placering på institution initieras. Det första man måste ta ställning till vid en placering av miljöskäl är om barnet skall placeras med eller utan förälder; med samtycke enligt SOL eller med LVU som grund. Om man gör bedömningen i utredningen att det hos föräldern inte finns förutsättningar för eller ambitioner att utvecklas i föräldraskapet, bör generellt inte förälder och barn HVB-placeras ihop. Istället bör en familjehemsplacering med eller Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

20 utan initial HVB-placering planeras. Viktigast är givetvis att skapa trygghet för barnet och öka dess tillit till vuxna. Mer om detta i de olika kategorier som presenteras nedan. Dessa går oftast in i varandra och utesluter inte andra, men de redovisas här var för sig: Skydd Utredning Behandling I avvaktan på ett familjehem eller annan vårdform Skydd Ett barn kan behöva skydd av flera skäl. Barnet kan behöva ett akut skydd mot våld, hot eller övergrepp från olika parter, eller skydd mot sitt eget beteende. Polisen har ett vidsträckt ansvar att skapa trygghet för familjen, i synnerhet om den hotfulla personen inte bor tillsammans med barnen. Det kan också ske med olika former av larmutrustning och stöd från kvinnofridsverksamhet i aktuell kommun. Om hotet finns inne i familjen bör ansträngningarna i första hand riktas mot att få bort hotet från boendet, och inte den eller de som hotas. Skydd för barnen kan t.ex. uppnås genom att jourlägenhet ställs till förfogande (här kan med fördel en samverkan mellan kommunerna ske). Jourfamiljer eller ideell kvinnohusverksamhet kan bli aktuella om den hotfulla situationen eller våldet medfört reducerad föräldraförmåga eller om det finns särskilda behov hos barnet. Skydd kan också finnas inom nätverket både när det gäller att erbjuda boende och att förstärka skyddet i det egna hemmet. Saknas förutsättningarna för detta så utgör HVB-vården ett sätt att skapa skydd, och man kan, som beskrevs i kapitel 4.2, med utgångspunkt ur vårdplanen planera den fortsatta vården genom att göra upp en genomförandeplan. Situationen och riskerna i denna grupp är givetvis som mest allvarliga för de minsta barnen. Här sker en placering i syfte att trygga situationen innan annan åtgärd blir aktuell. Vid placering av ensamma spädbarn används generellt familjehem, eftersom institutionerna inte kan erbjuda den nödvändiga begränsningen till ett fåtal föräldragestalter. Vanliga skäl vid HVB-placering har varit förälders missbruk, psykisk sjukdom eller intellektuell funktionsnedsättning. Placering på institution kan tillfälligt reducera omsorgssvikten, men här måste också beaktas huruvida funktionsnedsättningen i väsentliga avseenden är av permanent karaktär. I de fall det ingår en behandling av förälder med något av ovanstående problem, måste man hela tiden ha barnets bästa i fokus. En speciell form av skydd omfattar det ofödda barnet. Det kan vara lämpligt att modern fram till nedkomst stannar på LVM-hem, men då barnet är fött bör barnet och modern omplaceras till en lämpligare miljö än vad ett LVM-hem kan erbjuda. Utredning Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

21 Barnet, med eller utan förälder, kan behöva placeras av utredningsskäl då tillräcklig utredning inte kan göras i hemmiljön. I dessa fall så visar vårdplanen vilka övergripande frågeställningar som HVB-hemmet skall utreda och besvara, och genomförandeplanen klargör hur denna skall utföras utifrån frågeställningar i vårdplanen. Institutionsplacering för utredning blir aktuell när utredningsuppdraget inkluderar frågeställningar som kräver observation dygnet runt, och att utredningen på grund av den sociala situationen inte kan utföras i hemmiljön utan kräver omsorg och/eller skydd. Ibland utgör dessa frågeställningar endast en del av hela utredningen och placeringen kan avslutas när just dessa frågor besvarats, för att sedan fullföljas i form av behandling i öppenvård. I andra fall blir denna utredning avgörande om man skall fortsätta med behandlingsarbete för att stärka föräldraskapet eller om annan vårdform bedöms som lämpligare. Behandling Vid sidan om att skapa skydd och att ge omsorg, finns också det förändringsarbete som åstadkommer en förstärkning av föräldra- och omsorgsförmågan, vilket inte kan ske inom öppenvården på grund av den allvarliga hemsituationen och andra riskfaktorer. En utredning på HVB-hemmet kan komma fram till att det behövs en omfattande behandlingsinsats för att föräldern skall kunna ta ett fullgott föräldraansvar. Många omhändertaganden av barn har sin grund i omsorgssvikt och bristande anknytning. Här avses undervisning och lärande i syfte att öka omsorgen om barnet och att stärka föräldraförmågan. Här kan man använda olika intensiva föräldrastödsprogram som uppvisar god evidens (Hansson, 2004). Man har på ett HVB-hem helt andra möjligheter att påverka föräldern till mera djupgående förändringar i sitt föräldraskap, som sedan kan praktiseras i hemmet med stöd av öppenvården. I avvaktan på familjehemsplacering Ett flertal barn som placerats på institution på grund av miljöskäl flyttar sedan vidare till familjehem. Sällan sker detta direkt i anslutning till att den akuta situationen fått sin lösning. Tvärtom följer ofta flera månaders väntan på ett nytt hem. Orsaken kan vara att en utredning skall fullföljas. I andra fall handlar det om en utdragen rättsprocess eller att det rätta familjehemmet inte finns tillgängligt. För vissa barn innebär detta en utdragen, plågsam och oviss väntan. Det är viktigt att man tänker på att göra denna väntan så meningsfull som möjligt. Det kan innebära en tid i en neutral miljö som barnet använder till att ställa om mellan sin biologiska familj och det kommande familjehemmet. Föräldern och nätverk kan i dessa fall träffa barnet i en neutral miljö och förbereda barnet på en flytt till familjehem. Detta kan gagna umgänget med föräldern och nätverket i det kommande familjehemmet. Det kan också vara så att barnet har ett utagerande Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

22 beteende som reaktion på den uppkomna situationen, som måste förändras innan ett familjehem kan klara uppgiften att ta sig an barnet. Det kan då handla om att skapa trygghet, omsorg, förutsägbarhet och struktur i barnets tillvaro för att åter få tillit till vuxna. 3.4 Hitta rätt HVB-hem Om man följer de steg som denna vägledning har utpekat: har en bra utredning och en formulerad vårdplan blir det givetvis lättare att finna ett lämpligt HVB-hem. I kriterierna för urvalet av HVB-hem har tagits hänsyn till forskningen (kapitel 2.2) samt om nationell tillsyn (kapitel 2.3). Många faktorer styr valet av institution. Täta kontakter över lång tid ger personalen på institutionerna och förvaltningen möjlighet att lära känna och respektera varandras värderingar och arbetsmetoder. Det ömsesidiga förtroendet som växer fram ur detta är en viktig grundförutsättning för god vård. Här följer några mer utvecklade frågeställningar som kan användas i sökandet efter ett HVB-hem som motsvarar intentionerna i utredningen och vårdplanen: Vilken typ av institution är aktuell? Vilken bredd finns i verksamheten i form av akut-, utrednings- och/eller behandlingsplats. Vissa HVB-hem har träningslägenheter och familjehem knutna till verksamheten. Avstånd till aktuell kommun? Vårdkostnad? Hur klart definierad är HVB-hemmets målgrupp? Tillhör barnet/ungdomen målgruppen som bör placeras på HVB-hem, dvs. ungdomar med allvarliga beteendeproblem där risk finns för kriminellt beteende? Vilken inriktning har institutionen? Mot vilka förändringsmål arbetar institutionen huvudsakligen (kriminalitet och antisociala beteenden eller mer relationsinriktade mål)? Hur ser personalsammansättningen ut? Har man personal som är kunniga i hälsooch sjukvårdsområdet? Har man kompetens och tillstånd att hantera mediciner? Personalens utbildning och kompetens? Har man ett gemensamt synsätt m.m.? Vilka konkreta metoder används på aktuell institution? Rätt vårdnivå för barnet/ ungdomen? Har personalgruppen adekvat kompetens för dessa metoder? Metoder som passar målgruppen? Passar dessa metoder det aktuella barnets/ungdomens individuella inlärningsnivå? Kan denne ta till sig vårdinnehållet? Rätt vårdnivå för barnet/ungdomen? Är behandlingsintegriteten säkrad (t.ex. genom systematisk utvärdering, handledning eller på annat sätt)? Vilken stabilitet över tid finns i verksamheten? Hur arbetar man konkret med ungdomens familj och närmiljö? Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

23 Om ungdomen har ett uttalat eller misstänkt missbruk: vilken kompetens har man att behandla detta och vilka metoder i så fall? Vilka kontakter finns med normalsamhället utanför HVB-hemmet med prosociala kamrater? Hur isolerat är HVB-hemmet från omvärlden? Vilka insatser finns när det gäller skola: har HVB-hemmet egen skola, hur starkt fokus har man på skolarbetet? Flertalet barn och ungdomar som är aktuella för placering har stora svårigheter i skolan och för några av dem utgör problemen i undervisningssituationen det primära. Hur arbetar man med behandlingssammanbrott, dvs. att behandlingen avbryts på ett oplanerat sätt av antingen klienten eller HVB-hemmet? Be om dokumenterat behandlingsresultat, antal behandlingssammanbrott och hur HVB-hemmet hanterar dessa. Hur kan man samarbeta med öppenvården på hemmaplan? Hur ser man på behandlingstidens längd? Uppgifter om referenter, kvalitetssäkring, beprövad samarbetsförmåga vid tidigare placeringar m.m. Finns HVB-hemmet med i den månatliga länsstatistiken? Kontroll med Socialstyrelsen i den tillsynsregion där HVB-hemmet är placerat. Finns klagomål och kritik? Be att få den senaste tillsynsrapporten. Man kan med fördel gå in på Ping Pong aktiviteten HVB och ta fram länsstatistiken som visar vilka HVB-hem som används av länets kommuner och ta referenser från dessa. Övriga sökverktyg: Att starta upp en HVB-placering 4.1 Placeringsmöte Grunden för ett bra behandlingsarbete ligger i utredningens analys; vårdplanens mål, genomförandeplanens delmål, bedömningen av hur stora den unges behov är och motsvarande uppskattning av behandlingstiden. Till detta kommer val av rätt institution och omhändertagandenivå, öppenvårdens (och i förekommande fall familjehemssekreterarnas) medverkan i besluten och att handläggarens arbetsledning har fullgod kompetens och tillräckligt med tid avsatt. Sist men inte minst påverkas Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

24 behandlingsarbetet av i vilken utsträckning vårdnadshavare och den unge är aktivt delaktiga. BBIC inför begreppet placerings möte och formaliserar detta med att dokumentet Placeringsinformation skall fyllas i vid denna träff. Mötet skall hållas senast den dag som barnet placeras och skall i första hand ske på HVB-hemmet. Före ett placerings möte bör man ha gjort ett studiebesök. På placerings mötet fastställs vilka rutiner och andra viktiga arrangemang som ska gälla under placeringen. Avsikten med mötet är att övergången till den nya placeringen ska bli så skonsam som möjligt för den unge. Eftersom flera parter är involverade i den unges vård är en viktig avsikt att se till att viktiga frågor som rör barnets dagliga vård inte hamnar mellan stolarna. Placerings mötet är också ett tillfälle att ge den unge och föräldrarna mer information om omständigheterna kring placeringen. I mötet är det tänkt att föräldrarna, den unge själv, personal från institutionen, ansvarig socialsekreterare och eventuellt dennes arbetsledare, ska delta. 4.2 Vårdplanen blir genomförandeplan Den nationella tillsynen visade att det finns brister med vård- och genomförandeplaner i nästan hälften av alla HVB-placeringar (kapitel 2.3). Vårdplanen behöver kompletteras med en genomförandeplan som konkret beskriver hur insatserna ska genomföras (Socialstyrelsen, 2005). Genomförandeplanen motsvarar de planer som lokalt kan ha andra benämningar, t.ex. behandlingsplan eller liknande, och som mer konkret beskriver hur en insats ska genomföras. Genomförandeplan är utifrån BBIC den term och mall som skall användas och detta får HVB-hemmet rätta sig efter. Av planen bör det bl.a. framgå: Vilka mål som gäller för insatsen eller delar av den När och hur insatsen eller delar av den ska genomföras På vilket sätt den enskilde har utövat inflytande över planeringen Vilka personer som har deltagit i planeringen När planen fastställts När och hur planen ska följas upp Av planen bör det vidare framgå hur barnets olika behov ska tillgodoses när det gäller: De specificerade insatser som ska genomföras av andra huvudmän, t.ex. hälso- och sjukvård, förskola och skola De kontinuerliga kontakterna med handläggaren Hur barnets kontakt med föräldrar, andra vårdnadshavare och andra för barnet viktiga personer ska kunna upprätthållas Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

25 En genomförandeplan tydliggör ansvar och roller mellan vårdgivare, socialsekreterare, barnet eller den unge, vårdnadshavaren samt i förekommande fall andra huvudmän. Inte minst viktigt är det att ta till vara föräldrarnas och nätverkets resurser, och få dem delaktiga i behandlingen under vårdtiden. Vilken kontakt barnet ska ha med föräldrar, andra vårdnadshavare och andra för barnet viktiga personer och hur den ska utformas måste bedömas från fall till fall beroende på hur gammalt barnet är, orsaken till placeringen och barnets eller den unges egen inställning till kontakt. Umgänge bör anpassas till vad som är lämpligt för barnet eller den unge och utifrån hans eller hennes behov. Beroende på bl.a. barnets ålder och placeringens varaktighet kan frekvensen av umgänge behöva variera över tid. En separat umgängesplan kan innehålla uppgifter om hur ofta, och var barnet eller den unge ska träffa föräldrar eller andra. 4.3 Uppskattning av vårdtidens längd En plan för vården innehåller också en uppskattning av den tid som krävs. Vårdtiden hänger så intimt samman med de uppsatta målen att de utgör två sidor av samma sak. Man måste ha i minnet att en del placeringar är så pass långa att vårdtiden blir en stor del av vissa barns uppväxt. Begränsade mål kräver kort tid i vård medan omfattande förändringar tar lång tid. Otydliga mål för behandlingen skapar oftast onödigt långa vårdtider. Planerat långa vårdtider kan stå för att placeringen gjorts i ett för sent skede. De psykosociala problemen tenderar att öka på ett sådant sätt att en försenad placering drar med sig oproportionerlig förlängning av vårdtiden. Långa vårdtider innebär också en förlängd exponering för institutionsvårdens nackdelar, med risk för att problem uppkomna på institutionen blir större än de svårigheter som medförde placeringen. Barn som på grund av beteende placeras tidigt på institution riskerar att bli kvar mycket länge. Särskilt mindre institutioner har använts till denna typ av placeringar ända till vuxen ålder. Uppväxtplaceringar av denna typ bör vara tydliga undantag. Regeln i dessa fall bör istället vara att institutionsvården så snart som möjligt övergår i familjehemsvård. Institutionsvård bör användas till den svåraste och tyngsta problematiken, men det innebär inte att man i alla lägen skall vänta med placering tills dess att alla hörnstenar i den unges liv rämnat. Institutionsvården är ett kraftfullt vårdinstrument som kan användas i olika skeden av en psykosocial problematiks utveckling i samverkan med öppenvården. Det innebär också att den nödvändiga tiden på institution kan tillåtas variera kraftigt utifrån vilken uppgift man ställs inför. Detta syftar inte endast på akut- och utredningsplaceringar utan även när behandling efterfrågas. Det viktiga är att det sker en tydlig samverkan mellan uppdragsgivaren, öppenvården och HVB- Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

26 hemmet i kombination med delaktighet från vårdnadshavare och den unge. Korta behandlingsplaceringar kan användas när öppenvården misslyckats och där uppdraget är begränsat, t.ex.: Att stoppa ett begynnande missbruk och genomföra ett begränsat drogprogram Att genomgå behandlingsprogram som har misslyckats i öppenvård Att få igång skolarbetet Att bryta ett enskilt självskadebeteende som t.ex. att skära sig Att skapa motivation för att delta i öppenvårdens arbete Att skapa förtroende mellan den unge och vårdnadshavaren Medellånga placeringar kan bli aktuella när problematiken fått mer fäste på djupet eller vidgats till flera områden. Uppdraget kan då t.ex. handla om: Att behandla ett drogberoende där möjligheten finns att samarbeta med stabila vårdnadshavare Där våldsbrott begåtts i gängmiljö eller i drogpåverkat tillstånd, men där den unge inte har ett utvecklat beroende och där förutsättningar finns att bryta med kamratkretsen Där självskadebeteendet har fått fäste, men där den unge söker sig till vuxna Där droger, misshandel och skolproblem förekommer, men där den unge är motiverad att förändra sitt liv Längst vårdtider krävs för barnet/ungdomen som inte bara har en allvarlig beteendeproblematik utan som också har mest begränsade skyddsfaktorer och egna resurser och/eller lever i en miljö med låga förväntningar och kanske även har någon form av neuropsykiatriskt funktionshinder. Uppdraget kan då handla om att ge vård för: Ett drogberoende som etablerats i tidiga år och som med tiden dragit med sig kriminalitet och långvarigt uppehåll i skolgång Allvarligt självdestruktivt beteende med rötter i bristande anknytning och som lett till omfattande utanförskap Kriminalitet och drogmissbruk i kombination med ett funktionshinder som utvecklingsstörning eller något neuropsykiatriskt funktionshinder 4.4 Skolfrågan Skolgång i ordinarie skola är en viktig skyddsfaktor för placerade barn och unga. Enligt Socialstyrelsens Social rapport 2010 är en hög förekomst av skolmisslyckanden en nyckelfaktor för att förstå ogynnsam utveckling för barn som växt upp i samhällsvård. Forskning visar att institutionsplacerade ungdomar har en lägre utbildningsnivå än befolkningen i övrigt. Man har även funnit att det starkaste sambandet för god anpassning efter utskrivningen var hur institutionen planerade för skola och utbildning. Hur allvarliga problemen än är i skolan så utgör det ändå inte en ensam grund för omhändertagande och placering på institution. Samtidigt står det klart hur oerhört Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

27 viktig skolans roll är i ungdomarnas utveckling, när man beaktar att det är ytterst ovanligt att någon blir placerad som fortfarande har en fungerande skolgång. Om skolan klarar att behålla eleven påverkar detta ungdomens livssituation så positivt att en placering kan undvikas. När skolan släpper bär det snabbt utför. Barn och ungdomar med ofullständig skolgång ska ges möjlighet att komplettera grundskoleutbildning alternativt gymnasieutbildning. HVB-hemmet ska ha genomtänkta rutiner för hur planering och samverkan ska ske i syfte att tillgodose barnet och ungdomens behov av skolgång. De flesta HVB-placerade barn får undervisning i en kommunal- eller fristående skola. Vissa institutioner bedriver egen fristående skola med tillstånd från Skolinspektionen. För dessa verksamheter gäller samma lagar och förordningar som för andra fristående skolor och de står under Skolinspektionens tillsyn. För att få tillstånd krävs bland annat att skolan har en rektor och att personal som bedriver undervisning ska ha pedagogisk högskoleutbildning och utbildning för att undervisa respektive åldersgrupp och ämne. Endast i undantagsfall är det acceptabelt att undervisningen uteblir på ett HVB-hem. Det är inte rimligt att ungdomar förlorar tre månaders undervisning för att de är akuteller utredningsplacerade under motsvarande tid. Ungdomar under 18 år skall heller inte under behandlingsplacering tillbringa hela veckan på praktikplats. Sysselsättning i den formen kan användas som komplement på deltid där skolan utgör grunden. I omarbetad form är detta ett underlag som kan hjälpa till att utforma konkreta mål i genomförandeplanen. Skolarbetet på institution förhindrar att ungdomarna kommer ytterligare efter sina jämnåriga på hemmaplan. I bästa fall kan de ta igen och hinna ikapp. Skolarbetet tillhandahåller alltid situationer ur ett miljöterapeutiskt förhållningssätt. De allra flesta SIS-institutioner har egna bra skolor vars kostnader nu särredovisas, vilket ger socialtjänsten möjlighet att flytta denna avgift för skolgången till skolförvaltningen. Skolan skall alltid informeras inför en placering som förväntas innebära kostnader av ovanstående typ. I första hand kontaktas rektorn på den skola som eleven tillhör i hemkommunen. Den nya Skollagen som ska tillämpas från och med den 1 juli 2011 innebär att särskild undervisning inte längre kan bedrivas av HVB. Vid behov av särskild undervisning ska den anordnas av den kommun där HVB är belägen. Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

28 För mera information om bestämmelser i den nya Skollagen: Hälsoundersökning Alla HVB-hem ska ha rutiner för att hantera och förbättra såväl fysisk som psykisk hälsa hos barnet/ungdomen. Detta innefattar att tillgodose barnet/ungdomens behov av läkar- och tandläkarkontakter (SKL, 2010). Utföraren ska medverka till den individuella planen enligt Socialtjänstlagen SoL och Hälso- och sjukvårdslagen HSL, som ska utformas för barn som har behov av såväl hälso- och sjukvård som sociala insatser. Landstinget och kommunerna i Jönköpings län har beslutat om riktlinjer för hälsoundersökningar av barn som placeras enligt Socialtjänstlagen. Riktlinjerna har utarbetats under hösten 2010 i samråd mellan Regionförbundet Jönköpings län, primärkommunal samordning, landstinget samt länets tretton kommuner. De har godkänts av representanterna i Barndialogen och i Programgrupp barn i länet. Riktlinjerna gäller barn i åldrarna 0-17 år som är placerade i familjehem, HVB eller särskilda ungdomshem. För att säkra att barn och ungdomar som placeras av socialtjänsten utanför hemmet får ett optimalt omhändertagande vad gäller sjukvårdsbehov bör en hälsoundersökning av barnet/ungdomen genomföras. Hälsoundersökningen (primär läkarundersökning och uppföljande läkarundersökning enligt BBIC) bör ske snarast efter en placering, om placeringen bedöms bli varaktig. Socialtjänsten ska alltid göra en individuell bedömning kring behovet av denna undersökning. De bedömningar som har gjorts i samband med hälsoundersökning ska alltid dokumenteras. Vid placeringar enligt SoL skall i första hand alltid samtycke till undersökning och tillgång till journaler inhämtas från vårdnadshavare, och när det är motiverat även från barnet. Hälsoundersökningen ska ske vid en barnoch ungdomsmedicinsk mottagning. Undersökningarna ska utmynna i en skriftlig bedömning av barnets/ungdomens hälsotillstånd och eventuellt vårdbehov. Mer om rutinerna kring denna läkarundersökning samt dokument för dessa finns på webbplattformen Ping Pong under aktiviteten Handläggning och dokumentation. Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

29 5 Kvalitet i genomförande och uppföljning av HVB-placering 5.1 Uppföljningsmöte och hur vården följs upp Ett konkret och systematiskt sätt att följa upp vården är att ha uppföljningsmöten, ett arbetssätt som utarbetats inom BBIC-projektet. Syftet med mötena är att följa upp vården, kontrollera att beslutade insatser genomförts och eventuellt ge förslag på andra insatser. Uppföljningsmötet är barnets eller den unges forum, men det är socialtjänsten som tar initiativ till, kallar till och tar övergripande ansvar för dessa möten. Uppföljningsmötena utgör det forum där de avgörande besluten om vårdens innehåll och eventuella förändringar i vård- eller genomförandeplanen fattas. I Grundboken för BBIC (Socialstyrelsen, 2006) görs en noggrann genomgång av hur ett sådant möte skall genomföras. Kortfattat kan sägas att det är viktigt att mötet är väl förberett och att alla fått nödvändigt underlag. Det är också betydelsefullt att såväl förvaltningens som institutionens representanter har nödvändig delegation för beslut, dvs. att socialsekreterare har diskuterat eventuella beslut med sin arbetsledning före mötet, t.ex. på en så kallad HVB-träff. Inför uppföljningsmötet skall BBIC-systemets samrådsdokument användas. Det finns även ett dokument som heter Samtal med placerade barn, som finns i tre versioner (5-9 år, år samt 15 år och äldre). Detta dokument skall användas första gången då barnet varit placerad i ett år. Uppföljningsmötet tar genomförandeplanen/behandlingsplanen som utgångspunkt. Efter mötet dokumenteras diskussionerna på blanketten Protokoll uppföljningsmöte. Protokollet är fullständigt när det innehåller såväl framsteg och bakslag i vården som de uppgifter som är tänkta att genomföras till nästa behandlingskonferens. Protokollet innehåller också uppgifter om vem som ansvarar för respektive uppgift. I möjligaste mån skall samma personer återkommande medverka vid konferenserna. I annat fall läggs uppmärksamhet vid att informationen förs vidare på ett noggrant sätt. Vården skall inte pågå längre än nödvändigt. Socialnämnden ska därför minst en gång var sjätte månad överväga om vården fortfarande behövs. Socialnämnden ska enligt 5 kap. 1 b Socialtjänstförordningen följa vården främst genom: 1. Regelbundna personliga besök i det hem där den unge vistas 2. Enskilda samtal med den unge 3. Samtal med den eller dem som tagit emot den unge i sitt hem 4. Samtal med vårdnadshavarna Uppföljningen ska omfatta den unges hälsa, utveckling, sociala beteende och skolgång samt relationer till anhöriga och andra närstående. Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,

30 En uppföljning av placeringen bör göras med utgångspunkt i de syften och mål som finns beskrivna i bl.a. beslutsunderlaget. Upprättade vård- och genomförandeplaner enligt BBIC kan även användas vid dessa uppföljningar. Hur socialsekreterarens kontakt med barnet utformas får bestämmas av barnets ålder, hur placeringen utvecklas, hur länge placeringen varat samt barnets behov av och önskemål om kontakt med socialsekreteraren. Det är viktigt att vara lyhörd för barnets önskemål. Att ha kontakt med barnet eller den unge innebär att träffa honom eller henne regelbundet. Kontakt kan därutöver upprätthållas via brev eller telefon. Handläggaren bör ha personlig kontakt med barnet minst en gång i halvåret. Yngre barn kan behöva en tätare kontakt eftersom deras tidsperspektiv är kortare. I början av en placering kan kontakten också behöva vara tätare för att underlätta övergången till den nya miljön. Barnet eller den unge bör få tillfälle att träffa socialsekreteraren ensam, antingen vid socialsekreterarens besök på institutionen eller på socialkontoret. Mötet kan också äga rum på ett neutralt ställe. Det är viktigt att barnet får tillfälle att framföra sina synpunkter på hur han eller hon trivs och vad som är bra respektive dåligt och om barnet vill ändra på något. Forskning (Andersson, 2008) och tillsynsresultat visar att barnet eller ungdomen vill ha mer, tätare och bättre kontakt med sin socialsekreterare. Socialtjänsten är även skyldig att lämna uppgifter till barnet och ungdomen om deras rättigheter och telefonnummer till Socialstyrelsens jourtelefon: Vägledning och metodstöd för socialtjänsten vid HVB-placeringar,