Sociala nämndernas förvaltning Dnr: 2014/76-ÄN-702 Cecilia Tollbom Lindh - ay340 E-post: Äldrenämnden

Transkript

1 TJÄNSTESKRIVELSE 1 (2) Sociala nämndernas förvaltning Dnr: 2014/76-ÄN-702 Cecilia Tollbom Lindh - ay340 E-post: Kopia till proaros vård och omsorg Äldrenämnden Uppföljning av uppdrag hemsjukvården, proaros vård och omsorg Förslag till beslut Äldrenämnden beslutar; - Godkänna rapporten med de inkomna handlingarna från proaros vård och omsorg. Ärendebeskrivning Vid nämndens sammanträde den 27 januari 2015, återremitterade nämnden ärendet med krav på att utföraren skriftligt ska inkomma med rutiner inom Kommunikation och Information. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ska också skriftligt inkomma med statistik för Vårdplaneringar för tiden Sociala nämndernas förvaltning har erhållit handlingarna den 4 februari Medicinskt ansvarig sjuksköterska kommer att redovisa statistiken för vårdplaneringar vid nämndens sammanträde den 17 februari Sociala nämndernas förvaltning har i skrivelse den 5 februari 2015 lagt fram förslag till beslut. Bilagor Kompletterande handlingar, rutin för kommunikation och information och statistik för vårdplaneringar Hemsjukvården Kompletterande handlingar, Uppföljning av uppdrag hemsjukvården Kompletterande handlingar, Uppföljning av uppdrag hemsjukvården Kompletterande handlingar, Uppföljning av uppdrag hemsjukvården Kompletterande handlingar, Uppföljning av uppdrag hemsjukvården Kompletterande handlingar, Uppföljning av uppdrag hemsjukvården Kompletterande handlingar, Uppföljning av uppdrag hemsjukvården Kompletterande handlingar, Uppföljning av uppdrag hemsjukvården Kompletterande handlingar, Uppföljning av uppdrag hemsjukvården Skickad av: Birgitta Thedvall - al567

2 VÄSTERÅS STAD TJÄNSTESKRIVELSE 2 (2) Dnr: 2014/76-ÄN-702 Komplettering efter återremittering - Redovisning kompletterande handlingsplan efter krav på åtgärder för vård och omsorgs hemsjukvård

3 Äldrenämndens sammanträde: och Dnr:2014/76-ÄN /55-NF-702 Sociala nämndernas förvaltning Redovisade åtgärder för de brister som uppföljningen visade utifrån uppföljning av uppdrag vid proaros vård och omsorg Hemsjukvård. Datum för uppföljning: Verksamhetens regi form: Egenregi, proaros vård och omsorg Hemsjukvård Uppdragets tid: , Handläggare: Cecilia Lindh, , Ewa Lind-Westher, , 1

4 Äldrenämndens sammanträde: och Dnr:2014/76-ÄN /55-NF-702 Uppdraget hemsjukvård, proaros vård och omsorg Uppdraget omfattar hemsjukvård dag och kväll samt natt årets alla dagar inom Västerås stad samt uppdrag åt sjukhusklinik enligt särskilt avtal. I tjänsten hemsjukvård ingår att bedriva medicinsk omvårdnad. Hemsjukvården utför hälso- och sjukvårdsinsatser i det ordinära boendet för personer som på grund av sin sjukdom, funktionsnedsättning eller sociala situation inte på egen hand, eller med stöd, kan ta sig till sin vårdcentral enligt den så kallade tröskelprincipen. Hemsjukvårdsuppdragen kommer från hälso- och sjukvårdsenheten och initieras på fyra olika sätt vid samordnad vårdplanering inför utskrivning efter sjukhusvård, eller av patientens vårdcentral där bedömning gjorts om hälso- och sjukvårdsbehov, eller på uppdrag av sjukhusklinik eller via Kontaktcenter (enbart hjälpmedelsärenden och bostadsanpassningar). akuta hälso- och sjukvårdsuppdrag initierade av 1177, dygnets alla timmar. Bedömning av granskat område: 0= icke godkänd, brister finns. 1= godkänd med förbättringsområde 2= godkänd, följer krav eller mer 2

5 Äldrenämndens sammanträde: och Dnr:2014/76-ÄN /55-NF-702 Allmänna villkor och administrativa bestämmelser för uppdraget Samtliga insatser inom hemsjukvårdsuppdraget utförs. Hemsjukvård bedrivs integrerat med hemtjänst. Personal informeras om innehållet i uppdraget. Regler för ersättning av utförd tid följs. Tjänster utförs inom angiven tid och geografiskt område. Hälso- och sjukvårdsinsatser påbörjas omgående efter mottagande uppdrag. All personal bär fotolegitimation/ tjänstekort väl synligt. Krav på åtgärder planerade åtgärd Tydliggöra omfattningen av uppdraget 27/8-14 Uppdraget informeras till alla medarbetare i forumen APT, Teamträff, introduktion etc. Översyn av organisation för sjuksköterskebemanning jourtid är gjord av proaros. Hemsjukvården har ansvar för patienterna dygnet runt, årets alla dagar. Mellan utför vår interna sjuksköterskepatrull insatser hos patient, såväl planerade som akuta. Mellan kl utför hemsjukvården alla patientbesök oavsett vilken utförare patienten har mellan kl Säkerställ att hälso- och sjukvårdsinsatsen påbörjas omgående efter att utföraren mottagit uppdraget. 27/8-14 Information och förtydligande på enheten om uppdragets krav. Rutin bifogas 3:4 3 tidsplan och ansvarig Juni 2014, Enhetschef, Juni 2014, Enhetschef, Införskaffa ID-kort till all personal 27/8-14 Säkerställa att alla har ID-kort Juni 2014, Enhetschef uppföljning Klart, kontinuerligt Uppdragen hanteras och påbörjas enligt uppdragets anvisningar. Följs upp kontinuerligt. Klart, följs upp kontinuerligt. SNFs bedömning

6 Äldrenämndens sammanträde: och Dnr:2014/76-ÄN /55-NF-702 Ledning och personal Verksamhetschefen har avslutad och godkänd medicinsk och/eller social högskoleutbildning. Överlåtelse finns för enskilda ledningsuppgifter i förekommande fall. Samtlig personal har giltig legitimation som sjuksköterska, arbetsterapeut eller fysioterapeut. Verksamhetschef finns tillgänglig i verksamheten större delen av arbetstiden. Beställarens noteringar planerade åtgärder Personalkompetens utifrån uppdrag 27/8-14 Hemsjukvården har sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut, avdelningschef, enhetschef, administrativ undersköterska i reception. Rekrytering av HSL-medarbetare För område ledning och personal se bifogade rutiner: 1:1, 1:2, 1:3. tidplan och ansvarig Klart, Enhetschef och avdelnings Chef Kontinuerligt vid behov. uppföljning Ställningstagande till rekrytering tas kontinuerligt vid förändringar i verksamheten. SNFs bedömning 1 Redovisa huruvida undersköterskor utför hälsooch sjukvårds insatser. Tydliggöra ansvar, ledning, styrning och befogenheter för verksamheten. Enheten har enhetschef och avdelningschef som har ett tydligt uppdrag i sina roller enligt proaros delegationsordning. Legitimerad personal har ett tydligt uppdrag enligt sin legitimation, enhetens avtal/uppdrag och anställningsavtal. 4 Hösten 2014, Enhetschef, avdelningschef och medarbetare Klart. Följs upp kontinuerligt vid adekvata forum, vid introduktioner och vid behov. 2 -

7 Äldrenämndens sammanträde: och Dnr:2014/76-ÄN /55-NF-702 Enhetschef med den kompetens som uppdraget anger. Uppdraget informeras till alla medarbetare i forumen APT, Teamträff, introduktion etc. Uppdraget tydliggöras i avtalet. Dialog med SNF. Tf enhetschef med hälso- och sjukvårdskompetens. Enhetschef med hälso- och sjukvårdsutbildning rekryteras. Enhetschef och avdelningschef Verksamhetschefen Juli-dec 2014, Verksamhetschef Hösten 2014, Verksamhetschef Kontinuerligt Klart, görs i samband med ny avtalsskrivning Klart Klart. Start 1 jan Patientsäkerhet Beställarens noteringar Utöver den medicinsk ansvariga sjuksköterskans bedömning noteras att: SNFs bedömni ng - 1 skattning Förbättringsom råden Se MAS bedömning Krav på åtgärder Se MAS bedömning Se MAS åtgärdsplan. Utföraren skickar hemsjukvårds-patientens signeringslistor för 2-3 månader i taget till respektive hem-tjänstkontor. Hemtjänstpersonalen är sedan behjälpliga att lägga ut signerings-listorna till respektive patient. Se MAS bedömning och åtgärdsplan. För område patientsäkerhet se bifogade rutiner: 2:1, 2:2, 2:3, 2:4. SNF bedömer att hanteringen inte är 5

8 Äldrenämndens sammanträde: och Dnr:2014/76-ÄN /55-NF-702 förenlig med vare sig uppdrag för hemsjukvård eller ur patientsäkerhetsperspektiv. SNF betonar att signeringslistor är en form av journalföring av utförda behandlingar. Sjuksköterska ska personligen lämna signeringslistan i patientens ordinära boende. Signeringslistan ska samlas in för en månad i taget från patient för att regelbundet säkerställa utförd behandling. Delegering är inte avsett för att användas för att lösa brist på personal eller av ekonomiska skäl. Delegering kan ske när det utifrån ett helhetsperspektiv bättre svarar mot patientens behov. Hälso- och sjukvårdsdokumentation Beställarens noteringar SNFs bedömni ng skattning Förbättringsom råden Krav på åtgärder Se bilaga MAS bedömning. 1 Se MAS åtgärdsplan 6

9 Äldrenämndens sammanträde: och Dnr:2014/76-ÄN /55-NF-702 Bemötande/tillgänglighet Arbetsplatsen präglas av öppenhet, förståelse och empati. Beställarens noteringar planerade åtgärd Tydliggöra omfattningen av uppdraget 27/8-14 Översyn av organisation för sjuksköterskebemanning jourtid är gjord av proaros. Enheten har ansvar för patienterna dygnet runt, årets alla dagar. Mellan utför vår interna sjuksköterskepatrull insatser hos patient, såväl planerade som akuta. Mellan kl utförs alla patientbesök oavsett vilken utförare patienten har mellan kl Säkerställa tillgänglighet dygnets alla timmar 27/8-14 Hälso- och sjukvårdsinsatser utförs omedelbart. Förtydligande av att detta ska ske görs på enheten på adekvata forum. tidsplan och ansvarig Februarioktober, Enhetschef och verksamhetschef Juni,2014, Enhetschef uppföljning Klart, följs upp kontinuerligt i adekvata forum. Klart, följs upp kontinuerligt SNFs bedömning

10 Äldrenämndens sammanträde: och Dnr:2014/76-ÄN /55-NF-702 Kommunikation och information Information överförs på ett effektivt och korrekt sätt. Information som överförs är fullständig, korrekt, avgränsad och sker i rätt tid. Kunskaper om SBAR finns. Tillgängligheten till hemsjukvårdsteamet är god. Beställarens noteringar Upprätta rutiner för tydliga kontaktvägar dygnets alla timmar. planerade åtgärd 27/8-14 Ett telefonnummer dygnet runt. För område kommunikation och information se bifogade rutiner: 3:1, 3:2, 3:3, 3:4. tidsplan Klart, Enhetschef uppföljning Klart, följs upp kontinuerligt SNFs bedömning 1 Förändring av rutin 3:3 (Ansvar vid förnyelse av recept) Göra kontaktvägar kända för all personal, patient eller närstående. 27/8-14 Information till samarbetspartners om kontaktvägar via informationsträffar, informationsutskick, daglig dialog och övriga forum. Informera och gör patienten delaktig. 27/8-14 Information till patienter och samverkanspartners angående våra kontaktvägar. Detta görs via möten, besök på enhet och vid hembesök. Uppdatering av information i patientpärmar. Juni 2014, Enhetschef Juni 2014, Enhetschef Klart, följs upp kontinuerligt i samverkansforum Klart. Följs upp och uppdateras minst en gång per år och vid behov. 2-1 Hur patienten görs delaktig framkommer inte i rutinerna. 8

11 Äldrenämndens sammanträde: och Dnr:2014/76-ÄN /55-NF-702 Skapa väl fungerande informationsutbyte i vårdprocesserna mellan yrkesutövare, yrkesgrupper och vårdgivare 27/8-14 Samverkansmöten med FLM Frekvens 2ggr/år och vid behov Uppföljning av läkaravtalet Samverkansmöten med hälso- och sjukvårdsteamet Teamträff hemtjänst Teamträffar mellan enhetens professioner i både de olika teamen och gemensamt. 1 gång/år och vid behov 1ggr/mån 2ggr/termin i nuläget. Planeras att utökas till varje månad from 2015 Teammöte/tea m görs 1 gång/månad. APT 1 gång/månad 2 ggr/år och vid behov. Juni 2014 Klart, följs upp kontinuerligt Klart, följs upp kontinuerligt Klart, följs upp kontinuerligt Klart, följs upp kontinuerligt Klart, följs upp kontinuerligt Samverkansmöten med alternativa hemtjänstutförare. Klart, följs upp kontinuerligt Daglig kontakt vid behov och Klart, följs upp tillgänglighet till medarbetare i kontinuerligt hemtjänsten finns. Daglig kontakt med FLM vid behov. Juni 2014 Klart, följs upp kontinuerligt 1 9

12 Äldrenämndens sammanträde: och Dnr:2014/76-ÄN /55-NF-702 Vårdplanering Se MAS bedömning. Rutin för VPL ska bifogas. Beställarens noteringar Säkerställa att vårdplanering sker inom angiven tid och med berörda professioner planerade åtgärd 27/8-14 Hemsjukvården kallar till vårdplanering inom 2 veckor och säkerställer sin del av ansvaret. Svårt med läkartider och läkarkontakt. Detta hanteras i dialog med vårdcentralschefer. För område vårdplanering se bifogad rutin: 4:1. tidsplan Augusti 2014, Enhetschef, ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. uppföljning Kontinuerligt, dock minst en gång per år vid uppföljning av läkaravtal och vid samverkansmöt en. SNFs bedömni ng - Vid nämnd samman träde 17 feb

13 Äldrenämndens sammanträde: och Dnr:2014/76-ÄN /55-NF-702 Vård i livets slut Läkaren utför brytpunktsamtal. Ssk är delaktig. Samverkan finns med landstingets familjeläkarenhet. Rutiner finns. Hälso- och sjukvårdsinsatser sker med kvalitet, säkerhet, värdighet och i samråd med patienten/närstående/företrädare. Stöd och trygghet ges. Registrering i palliativa registret sker och förbättringsområden identifieras, analyseras och åtgärdas. Beställarens noteringar Upprätta lokala rutiner som följer av Västerås stads riktlinjer för hälsooch sjukvård avseende palliativ vård. planerade åtgärd 27/8-14 Lokal instruktion utifrån Västerås stad vård och omsorgs rutiner upprättas. För område vård i livets slut se bifogade rutiner:6:1, 6:2, 6:3. tidsplan Augusti 2014, Enhetschef uppföljning Kontinuerligt, dock minst en gång per år. SNFs bedömning Specifika rutiner för vård i livets slut saknas för hemsjuk Vården. 11

14 Äldrenämndens sammanträde: och Dnr:2014/76-ÄN /55-NF-702 Förbättringsarbete Beställarens noteringar Säkerställa helhetsansvaret för patienten. planerade åtgärd 27/8-14 Rapportering och kommunikation med team runt patient samt annan vårdgivare. Genomgång av uppdrag/roll för alla HSV-medarbetare i aktuella forum. För förbättringsområde och område kvalitet se bifogade rutiner: 7:1, 7:2, 7:3, 7:4, 7:5. tidsplan Augusti 2014, Enhetschef uppföljning Kontinuerligt Kontinuerligt. Vid introduktion SNFs bedömni ng 1 Ej fullständiga dokume nt. Rehabilitering Beställarens noteringar planerade åtgärd tidsplan uppföljning SNFs bedöm ning Upprätta lokala rutiner för samtliga medicintekniska produkter. 1/10-14 Lokal instruktion samt skötselföreskrifter för respektive medicinteknisk produkt skapas. Augusti 2014, Enhetschef Kontinuerligt, dock minst en gång per år. 2 - För område rehabilitering se bifogade rutiner: 5:1, 5:2. 12

15 Äldrenämndens sammanträde: och Dnr:2014/76-ÄN /55-NF-702 Kvalitet Beställarens noteringar Säkerställa systematiskt kvalitetsarbete. planerade åtgärd 1/10-14 Kvalitetsgrupp på enheten 1 gång/månad Egenkontroller Avvikelshantering kontinuerligt och redovisas i egenkontroller Följer proaros rutin för systematiskt kvalitetsarbete tidsplan Hösten 2014, Enhetschef 3ggr/år 3ggr/år Kontinuerligt uppföljning Kontinuerligt, dock minst 3 ggr/år, via egenkontroller SNFs bedömn ing 1 Oklart vem som gör vad. 13

16 Dokumenttyp 1(1) RUTIN Publicerad Kommunikation och information För Västerås stads vård och omsorg gäller nedanstående. Rutinen kompletterar och är framtagen utifrån HSL-riktlinje 4- Kommunikation och information ktlinjer.aspx Verksamhetschefen ansvarar för att upprätta ett avtal med vårdcentral där det framgår vilken läkare som är ansvarig. Dokumentet finns här: Samverkansdokument VKL Behov av instruktioner Enheten ska ha egna instruktioner för - Kontaktvägar med läkare (instruktionen meddelas Mas) - Kontaktvägar med sjuksköterska - Kontaktväg med sjukgymnast och arbetsterapeut - Uppföljning av läkaravtalet - När, hur och vem som kallar till vårdplanering med såväl familjeläkare, biståndshandläggare och slutenvårdsaktörer. - När, hur och vem som bevakar Prator och utse en Pratoradministratör. - Enheten kan behöva skapa andra instruktioner utifrån sina egna behov. Källa: b a34-4f75-a4bf-525bc77e1020#1620a388-f760-4c14-9e15-8ea4e3929ccd Godkänd av Falknäs, Håkan

17 - Hemsjukvården Instruktion Kontaktvägar Fastställd av EC Handläggare AC Gäller från Ersätter Dnr Sida 1 (1) Hemsjukvården nås dygnet runt på telefonnummer, Primärvård, slutenvård och hälso- och sjukvårdsteamet når hemsjukvården på ett internt nummer samt hälso- o sjukvårdteam och dygnet runt patrull även via myndighetsbrevlådan. Helgfri måndag-fredag bevakas myndighetsbrevlåda och fax av administrativ personal mellan kl Från kl kopplas telefon vidare till dygnet runt patrullen som då svarar på Hemtjänsten når hemsjukvården via eller direktnummer till sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast/fysioterapeut som är knutet till respektive hemtjänstenhet. Patienter och anhörig som har etablerad kontakt med hemsjukvården når ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast/fysioterapeut på direktnummer eller via Hemsjukvården har upprättade kontaktvägar till respektive familjeläkarenhet. Helgfri måndag till fredag, dagtid kontaktas familjeläkarenheten, övrig tid kontaktas Moffa-läkare.

18 INSTRUKTION PRATOR Hemsjukvården Fastställd av: EC Handläggare: AC Gäller från Ersätter Dnr 2009xxxxxxx Sida 1 (1) När nya ärenden kommer till Hemsjukvården från Hälso- och sjukvårdsenheten tas ärendet emot och fördelas till patientansvarig sjuksköterska och/eller arbetsterapeut och fysioterapeut. Patientansvarig sjuksköterska eller rehabpersonal får ärendet i sitt fack av assistent, och justerar vårdplanen i Prator. När vårdplanen är justerad går ärendet över till Hemsjukvården som bevakar, därefter extrameddelanden och hemgångs i Prator. Dagligen går medarbetare in i Prator för att bevaka ändringar och extrameddelanden. Kommunikationen i Prator sker fortlöpande mellan vårdpersonal på avdelningen och personal i Hemsjukvården. Pratoradministratör på hemsjukvården är fysioterapeut Pernilla Lind. Dok-namn: xxxxxxxx- kvalitetsdokument

19 Publicerad RUTIN Läkarkontakt Enhetens namn: Tjänstgörande sjuksköterska ansvarar för att om så behövs hjälpa den enskilde att kontakta läkare när patientens tillstånd så kräver. Sjuksköterskan kan även bedöma om och när akuttransport med ambulans till sjukhus krävs vid tillfällen då det är svårigheter att tillräckligt snabbt få kontakt med läkare. Vid behov av läkarkontakt sköts detta i första hand av respektive familjeläkare måndag till fredag. Vem som är patientens familjeläkare, telefonnummer och faxnummer står angivet i patientjournalen Familjeläkarens planerade hembesök på enheten sker oftast på..var..dag/vecka Dagen före familjeläkarens planerade besök faxar sjuksköterskan en sammanställning över de patienter (koda id uppgifter)och deras behov till familjeläkaren. Skall sammanställningen skickas med e-post måste den krypteras. Vid behov av läkarkontakt på kvällar, nätter och helger kontaktas jourhavande läkare via sjukvårdsupplysningen, tfn Detta tel. nr får endast användas av Hälso- och sjukvården. Jourläkaren vill ha upplysningar om patientens namn, personnummer, vilken familjeläkare som patienten är listad hos och vad som inträffat, vilka problem/behov patienten har. Vid behov av transport till Centrallasarettet beställs ambulans Ej akut: tfn akut: 112 När patienter skickas till centrallasarettet ska de vara försedda med ett ID band och ha ett Dosrecept med sig. En rapport i Prator ska skrivas omgående. Vårdrapport och dosrecept kan vid tidsbrist faxas till akutmottagningen, ta då kontakt med sjuksköterska på akutmottagningen och meddela detta Akutmottagningen nås via växeln tel Meddela i växeln att det gäller tjänsteärende Verksamhetschef enligt HSL ansvarar för att detta meddelas till medicinskt ansvarig sjuksköterska

20 - Hemsjukvården Instruktion för Läkarkontakt Fastställd av EC Handläggare AC Gäller från Ersätter Dnr Sida 1 (1) Hemsjukvårdens sjuksköterska ansvarar för att om så behövs, kontakta läkare när patientens tillstånd så kräver. Sjuksköterskan kan även bedöma om och när akuttransport med ambulans till sjukhus krävs vid tillfällen då det är svårigheter att tillräckligt snabbt få kontakt med läkare. Vid behov av läkarkontakt sköts detta i första hand med respektive familjeläkare måndag till fredag. Vem som är patientens familjeläkare, telefonnummer och faxnummer står angivet i patientjournalen. Vid utskrivning från Västerås sjukhus och där frågor uppstår kan kontakt med utskrivande läkare tas upp till 72 timmar efter utskrivning. Vid behov av läkarkontakt på kvällar och helger kontaktas Moffa teamet som nås på: Jourläkaren vill ha upplysningar om patientens namn, personnummer, vilken familjeläkare som patienten är listad hos och vad som inträffat, vilka problem/behov patienten har.

21 Dokumenttyp 1(2) RUTIN Publicerad Läkaravtal Riktlinje/ avtal Rutin Regleras i hälso- och sjukvårdslagen (HSL 26 ). Landstinget ska till kommunerna inom landstinget avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i verksamheter som avses i (HSL 18 första stycket). Detsamma gäller i ordinärt boende om en kommun ansvarar för vården enligt (HSL 18 andra stycket). Se vidare Avtal om läkarmedverkan i särskilt boende, dagverksamhet och hemsjukvård i Västmanlands län : Omfattning och former Tillgång till läkarmedverkan ska finnas dygnet runt och året om i den kommunala vården. Så långt som möjligt ska insatserna vara planerade och ske under kontorstid. Kommunen och landstinget har delat ansvar för omläggningsmaterial mm. Se bilaga 1, i ovanstående länk. Vårdcentralschef ska skriva lokalt avtal med ansvarig verksamhetschef/mas för respektive verksamhet. Se bilagor 2-5, i ovanstående länk. Uppföljning av avtal Uppföljning av de lokala avtalen ska göras gemensamt av verksamhetschef för vårdcentralen och verksamhetschef/medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen senast sista februari varje år. Uppföljningen ska innehålla uppgifter om Deltagande i vårdplanering Årlig läkemedelsgenomgång Årlig hälsokontroll (LSS) Besök/hembesök vid behov Deltagande i teamarbete Handledning/fortbildning Brytpunktsamtal Telefontillgänglighet Källa: b a34-4f75-a4bf-525bc77e1020#1620a388-f760-4c14-9e15-8ea4e3929ccd Godkänd av Falknäs, Håkan

22 Dokumenttyp 2(2) RUTIN Publicerad Planerade förbättringar Om avtalet inte följts ska avvikelserapport sändas till Vårdvalskansliet och till Socialförvaltningen i kommunerna (i Västerås stad till beställarenheten, Sociala Nämndernas stab). Enhetens instruktioner Enheten skapar, utifrån behov, egna instruktioner för att säkra tillämpningen av rutinen Källa: b a34-4f75-a4bf-525bc77e1020#1620a388-f760-4c14-9e15-8ea4e3929ccd Godkänd av Falknäs, Håkan

23 - Instruktion för samverkan vid Vpl Hemsjukvården Fastställd av EC Handläggare AC Gäller från Ersätter Dnr Sida 1 (1) Ny patient i Hemsjukvården: När ny patient blir inskriven i Hemsjukvården initieras samordnad vårdplanering av patientansvarig sköterska inom 14 dagar. Det skickas en kallelse via fax till vårdcentral och läkare på en särskild blankett där och tid framgår. Patientansvarig sköterska gör bedömningen om vilka som behöver närvara vid en vårdplanering och kallar vid behov arbetsterapeut, fysioterapeut, hemtjänst, biståndshanläggare och ev. anhörig. Inskriven patient i Hemsjukvården: Redan inskriven patient har vpl minst 1ggr/år eller vid behov. Den som upptäcker ett behov initierar till vpl.

24 Dokumenttyp 1(4) RUTIN Publicerad Teamsamverkan Teamet En grupp personer som samverkar för att gemensamt nå ett resultat, dvs. stödja kunden/patient att nå sina mål. Personerna i gruppen har olika roller/arbetsuppgifter/professioner och alla är betydelsefulla för att nå det gemensamma målet. Kundens/patientens behov och önskemål avgör vilka övriga kompetenser som ska ingå i teamet. Teamet kring kunden/patienten kan se olika ut vid olika tillfällen. Exempel på teamdeltagare är kontaktman, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, biståndshandläggare, chef, närstående, läkare samt personer från andra samverkanspartners. För att stödja kunden/patienten att nå sina mål använder vi den kompetens som finns i teamet. Det ska finnas en röd tråd mellan de olika professionernas insatser/åtgärder för att nå målet. Kundens/patientens delaktighet ska genomsyra teamets arbete. Arbetet i teamet Teamet arbetar personcentrerat, d.v.s. utgår ifrån kundens/patientens resurser, begränsningar, önskemål och behov. Detta gör teamet genom: - Dagliga möten och samtal - Vård och omsorgsplanering - Teamträffar - Skriftlig informationsöverföring inom teamet - Kontakt med olika professioner Nedan följer beskrivning av de olika områdena. Vård- och omsorgsplanering Vid Vård- och omsorgsplaneringen följer teamet tillsammans med kund/patient upp individuella mål och insatser. Vård- och omsorgsplaneringen genomförs minst 1 gång per år samt vid förändrat behov av stöd, förändrade önskemål eller enligt överenskommelse. Alla i teamet har ett ansvar för att påtala behov av Vård- och omsorgsplaneringen. Aktuell frågeställning och kundens/patientens önskemål avgör vem/vilka som ska delta. Kunden/patienten deltar i Vård- och omsorgsplaneringen om det är möjligt och om det skapar ett mervärde för honom/henne. I de fall kund/patient inte deltar inhämtar de olika professionerna kundens/patientens synpunkter och önskemål. Om inte kunden/patienten deltar beslutas det vem som gör kunden/patienten delaktig i det som diskuterats och planerats. Samtliga deltagare kommer väl förberedda och har med sig aktuell dokumentation. Källa: b a34-4f75-a4bf-525bc77e1020#1620a388-f760-4c14-9e15-8ea4e3929ccd Godkänd av Ferm, Karin

25 Dokumenttyp 2(4) RUTIN Publicerad Dokumentation av Vård- och omsorgsplaneringen SOL/LSS I den sociala journalen dokumenteras att Vård- och omsorgsplaneringen ägt rum, vad som framkommit och beslutats samt om genomförandeplanen har reviderats. Vid behov revideras genomförandeplanen. HSL När deltagarna i Vård- och omsorgsplaneringen är professioner inom Västerås stad Vård och omsorg dokumenteras det under sökordet Vård och omsorgsplanering. När externa professioner, t e x läkare och biståndshandläggare deltar, dokumenteras det under sökordet Samordnad vårdplanering Vid behov revideras hälso- och vårdplanen. I våra avtal och riktlinjer benämns denna mötesform som vårdplanering. Teamträffar På teamträffar planerar och följer teamet upp stödet till kund/patient. På teamträffarna följer teamet upp kundens/patientens individuella mål och insatser, delger varandra lärdomar från mötet med kund/patient och samordnar insatserna. Kund/patient deltar inte vid teamträffarna. Teamträffarna ska genomföras regelbundet. Alla i teamet har ett ansvar för att påtala behov av att ta upp kunder/patienter på teamträff. Aktuell frågeställning avgör vem/vilka som ska delta. Samtliga deltagare kommer väl förberedda till teamträffarna och har med sig aktuell dokumentation. Förslag på struktur för mötet: - Kunder/patienter som ska tas upp på teamträffen - Tid och plats - Utse möteshållare och tidtagare - Genomgång av aktuella kunder/patienter utifrån aktuell frågeställning - Använda de nationella kvalitetsregistren. Källa: b a34-4f75-a4bf-525bc77e1020#1620a388-f760-4c14-9e15-8ea4e3929ccd Godkänd av Ferm, Karin

26 Dokumenttyp 3(4) RUTIN Publicerad Skriftlig informationsöverföring Skriftlig informationsöverföring mellan medarbetare ska ske enligt följande: Se rutin för Skriftlig informationsöverföring på Så jobbar vi Detta ersätter medicinskt rapport blad (gult) och rehabinfo (grönt) som tidigare används. Inom hemsjukvården gäller rutinen inom proaros enheter. Informationsöverföring mellan hemsjukvården och alternativa aktörer sker till mesta del muntligt. Kontakt med olika professioner Det ska finna en lokal instruktion kring hur sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och läkare ska kontaktas. Första samtalet Se rutin för första samtalet. Angränsade mötesformer Samordnad vårdplanering Samordnad vårdplanering är en vårdplanering som syftar till att tillsammans med patienten och berörda parter samordna planeringen av patientens fortsatta vård och omsorg efter utskrivningen från slutenvård. Slutenvården sammankallar. Källa: b a34-4f75-a4bf-525bc77e1020#1620a388-f760-4c14-9e15-8ea4e3929ccd Godkänd av Ferm, Karin

27 Dokumenttyp 4(4) RUTIN Publicerad Samordnad individuell planering, SIP En individuell plan kan upprättas när den enskilde individen har behov av stöd från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården och att någon av parterna bedömer att det behövs för att tillgodose den enskildes behov. Kommun, lansting eller den enskilde kan påtala behov och sammankalla. Enhetens instruktioner Enheten ska ha egna instruktioner för: -Kontakt med SSK även kvällar och helger -Kontakt med arbetsterapeut -Kontakt med sjukgymnast -Struktur på när teamträffarna är vilka som deltar och vilka kunder/patienter som tas upp - Enheten skapar, utifrån behov, egna instruktioner för att säkra tillämpningen av rutinen. Källa: b a34-4f75-a4bf-525bc77e1020#1620a388-f760-4c14-9e15-8ea4e3929ccd Godkänd av Ferm, Karin

28 Statistik över utförda vårdplaneringar på Västerås stads vård och omsorgs hemsjukvård. År: 2014 Antal vårdplaneringar/vecka inom 14 dagar. Jan: 7 Feb: 5 Mars: 6 April: 5 Maj: 6 Juni: 5 Juli: 6 Augusti: 6 September: 7 Oktober: 6 November: 6 December: 7 Totalt antal vårdplaneringar/vecka 2014: 72 st (288) Månad Antal Hemtj deltar FLM deltar Bist.handläggare Mars April Maj Juni Juli Aug Sep Okt Nov Dec Det förekommer även Vårdplanering där endast Patient, Hemtjänst, Biståndshandläggare och närstående deltar, men det har inte Hemsjukvården statistik över. Vi fortsätter att följa statistik mm under 2015 och i januari så av 220 nyinskrivna patienter i hemsjukvården, har endast 12% haft vårdplanering inom 14 dagar och doktorn har deltagit i ca 50% av dessa. Håkan Falknäs Medicinskt ansvarig sjuksköterska