En utvecklad hälso- och sjukvårdsorganisation

Transkript

1 Rickard Simonsson, Jan Olsson, Gunnel Åkesson En utvecklad hälso- och sjukvårdsorganisation Närsjukvård och länsverksamheter Utifrån de utredningsförslag som tidigare presenterats för att utveckla hälso- och sjukvården i länet och det uppdrag som lämnades till landstingsdirektören den 30 oktober 2014 föreslås nu att det bildas fyra närsjukvårdsområden och att fler kliniker får ett länsuppdrag. Förslaget bygger på Rapporten om närsjukvård och produktionsplanering. Den har därefter bearbetats i fråga om organisationsstruktur, formerna för styrning och innehållet i verksamhetsledningens ansvar och roller. Förändringsarbetet för en jämlik vård - bakgrund Under våren 2013 inleddes en översyn av länets hälso- och sjukvårdsorganisation för att uppnå en jämlik och likvärdig tillgång till vård i hela länet, med smidiga vårdkedjor och en ökad vårdkvalitet. Ett motiv var att landstingets vårdmässiga och ekonomiska mål inte kunnat uppfyllas i sin helhet. Sjukvårdens roll som regional tillväxtfaktor betonades liksom behovet av att länet kan hävda sig inom forskning, utbildning och utveckling för att kunna attrahera kvalificerad arbetskraft. Vid landstingsstyrelsens sammanträde i juni 2013 presenterades strategin för en förändrad ledning av hälso- och sjukvården. Bakgrunden var en önskan att förbättra tillgängligheten och kunna möta befolkningens vårdbehov nu och i framtiden. Slutmålet är en organisation med tydliga ansvarsområden och mandat arenor för samverkan mellan verksamheterna och mellan förtroendevalda, tjänstemän och profession ett styr- och resursfördelningssystem som underlättar en utveckling av kvalitet och effektivitet en organisationskultur som präglas av delaktighet, ansvarstagande och utveckling en verksamhet som kännetecknas av hög kvalitet och tillgänglighet utifrån patientfokus En gemensam hälso- och sjukvårdsförvaltning Som ett första steg bildades sedan den nya hälso- och sjukvårdsförvaltningen under ledning av en hälso- och sjukvårdsdirektör. Avsikten är att öka beslutskraften och möjligheterna att samordna och fördela resurser. I hälso- och sjukvårdsförvaltningen ingår idag sammanlagt tio specialitetsindelade, länsvisa eller geografiska områden. Områdescheferna är direkt underställda hälso- och sjukvårdsdirektören. Post Box 1613, Örebro Besök Eklundavägen 2, Örebro Telefon Telefax (35)

2 Fortsatta utredningsuppdrag I september 2013 gavs landstingsdirektören i uppdrag att fortsätta förändringsarbetet och direktiv gavs att utreda förutsättningarna för införande av en närsjukvårdslösning ledning av produktionen för den planerade vården forskning och utbildning i samverkan med Örebro universitet en ny resursfördelningsmodell Utredningen om organisation och ledning av den kliniska forskningen och högre utbildningen redovisades i januari I den samlade hälso- och sjukvårdsförvaltningen inkluderas numera landstingets samlade kliniska forskning och utbildning inom vård och medicin. Den nya resursfördelningsmodellen slutrapporterades i april samma år. Utredarens förslag om närsjukvård och samordnad produktionsplanering Förslagen om att bilda en närsjukvårdsorganisation och en sammanhållen styrning och fördelning mellan länets verksamhetsenheter för den planerade vården redovisades i en gemensam rapport oktober Utredaren föreslår att vården ska styras både processorienterat och enligt linjeorganisering. Tre eller fyra geografiska länssjukvårdsområden föreslås som innefattar primärvård, delar av sjukhusvården och även sjukhusens akutmottagningar. Nära samverkan med kommunerna är väsentlig och den kan fortsätta att utvecklas utifrån den redan befintliga plattformen med mer inflytande i varandras uppgifter. En mer samordnad vård på basnivån kan även ge ett ökat utrymme för den högspecialiserade vården och förbättra förutsättningarna för den kliniska forskningen. Vanlig ofta nära I närsjukvården ska ingå all vård som är vanlig och ofta förekommande i befolkningen och som behöver finnas nära patienten. I närsjukvården ska ingå en kärna av allmänmedicinsk specialitet, men även viss intermedicin, geriatrik och rehabilitering. Här samverkar även psykiatri, habilitering, mödra- och barnavård och koppling finns till skolhälsovården. Sjukhusens akutmottagningar föreslås organiseras i närsjukvårdsområdet. Närsjukvårdschefen kommer att vara driftansvarig för de vårdprocesser som ska genomföras i området. Antagandet är att en närsjukvårdschef kommer att ha bättre förutsättningar att hantera patientflöden och bemanning än i dagens mer uppdelade struktur. Detta kan också ge möjlighet till förnyelse i arbetssättet. 2 (35)

3 Länsverksamheter Flera länskliniker än idag föreslås arbeta med gemensam produktionsplanering för besök, behandlingar och operationer. Det innebär att en klinik får ansvara på länsnivån för verksamhet vid flera sjukhus och under en gemensam chef. Genom samordning kan specialistkompetens, lokal, bemanning och utrustning användas mer effektivt. Några områden som nämns i utredningen som lämpliga att sammanföra är medicinska serviceverksamheter som radiologi, klinisk fysiologi, anestesi och intensivvård samt ambulansverksamhet. Vidare anses specialiteter som ögon-, hud- och öronsjukvård samt ortopedi, kirurgi och kvinnosjukvård dra fördel av gemensam planering. I utredningen läggs ett antal förslag som rör ett processorienterat arbetssätt och även hur uppföljningsarbetet kan utvecklas. Landstingsdirektörens förslag utgångspunkter och inriktning En tydlig organisation och ledning Hälso- och sjukvårdsorganisationen ska organiseras så att det blir lättare utveckla processer i vården och att skapa värden för patienterna. Ytterst handlar det om att forma bästa möjliga förutsättningar för värdeskapande möten mellan sjukvårdens medarbetare och patienter, brukare och studenter. Chefer och medarbetare har ett stort ansvar när det gäller att se till att mötena motsvarar förväntningarna. Förväntningar i form smidig access, delaktighet, råd och åtgärder enligt bästa evidens, ett gott bemötande och utökad kunskap. I den nya hälso- och sjukvårdsorganisationen blir chefsrollen tydligare, både när det gäller linjeansvar och processansvar. I linjeansvaret ingår att skapa värden med hjälp av tillgängliga resurser i form av kompetens och materiella resurser. I processansvaret ingår att skapa värde genom samverkan med andra chefer och aktörer. I linjechefens uppdrag ingår att balansera dessa ibland motstridiga uppgifter, så att det samlade värdet blir så stort som möjligt. 3 (35)

4 I allt väsentligt handlar förslagen om ett förtydligande av organisation och ledning och styrning av hälso- och sjukvården. Ett ökat fokus på kunskapsstyrning och en tydligare chefsroll där både linjeansvar och processansvar lyfts fram. Syftet är att det ska bli lättare att omvandla professionernas expertkunskap i praktisk handling när beslutsvägarna blir tydligare och verksamhetsmässiga resultat blir centrala för uppföljning och återkoppling. Ett samordnat ansvar för produktion underlättas och det blir lättare att införa nya metoder och ta del av tekniska landvinningar och utfasningen av icke verkningsfulla åtgärder underlättas. Det blir lättare att samarbeta med omgivande kommuner och universitet. 4 (35)

5 Närsjukvårdsområden och länverksamhetsområden Hälso- och sjukvården organiseras i närsjukvårdsområden och länsverksamhetsområden. En lokalt inriktad närsjukvård I närsjukvårdsområdena organiseras verksamheter som huvudsakligen har ett lokalt inriktat uppdrag och där en likartad verksamhet bör bedrivas i alla länsdelar. Det handlar företrädesvis om allmänmedicin, basal akutsjukvård inklusive ambulanssjukvård och viss specialiserad öppen vård. Även i en närsjukvårdsorganisation utgör primärvården basen för hälso- och sjukvården. Som patient ska den hälso- och sjukvård som är vanlig och ofta förekommande så långt som möjligt kunna fås lokalt inom närsjukvårdsområdet. Det kan bland annat röra sig om vård vid kroniska sjukdomar, äldre och barn och ungdomar. Detta förutsätter en fördjupad samverkan mellan de verksamheter som organiseras i närsjukvården och länsverksamhetsområdena. 5 (35)

6 Allmän internmedicin representerar en verksamhet som i hög utsträckning har ett lokalt inriktat uppdrag. Olika förutsättningar och delvis olika uppdrag vid länets sjukhus gör dock att allmän intern medicin initialt föreslås organiseras som länsverksamhet. Det kan övervägas att i ett senare skede organisera allmän internmedicin inom närsjukvården. Närsjukvårdsområde Örebro och närsjukvårdsområde Söder utgår båda från Universitetssjukhuset, vilket innebär att särskilda lösningar för deras samverkan med övriga verksamheter inom sjukhuset blir nödvändigt att utveckla. Vid samtliga tre akutsjukhus inom regionen kommer det att bedrivas närsjukvård, akutsjukvård och planerad länssjukvård samordnad med motsvarande verksamheter vid övriga sjukhus. Även universitetssjukvård, som inte är knutet till vårdnivå, kan i samverkan med universitetet etableras vid länets alla sjukhus liksom inom primärvård och psykiatri. Närsjukvårdschefen har i sin roll ett linjeansvar för den omgivande primärvården och den lokalt organiserade specialiserade hälso- och sjukvården. I process- och samordningsansvaret ingår att företräda regionens samlade hälso- och sjukvård i respektive länsdel och ansvara för det lokala samarbetet med kommunen eller kommunerna när det gäller de mest sjuka äldre, psykiatrin och missbruksvården och andra samarbetsområden. Närsjukvårdschefen har också ett samlat ansvar för de lokala anläggningarna och företräder hälso- och sjukvården gentemot interna serviceorganisationen och externa aktörer. Närsjukvårdscheferna deltar i den tillsammans med kommunerna gemensamma samverkansorganiseringen som är kopplad till Social välfärd och folkhälsa. Förvaltningen för regional utveckling leder arbetet att organisera samverkan. Hälsovalsenheten i Regionkansliet får ett utökat uppdrag att arbeta med kvalitets- och kompetensutveckling för länets hela primärvård oavsett driftform. Länsverksamheter i ett länsorienterat uppdrag Länsverksamhetsområden är en förutsättning för att patienter i de fyra närsjukvårdsområdena ska få tillgång till länets samlade specialistkompetens på lika villkor. Samtidigt underlättas samarbetet när det gäller rekrytering av särskilt eftertraktad specialistkompetens, samt forskning och utbildning. Ett särskilt fokus för länsverksamheterna kommer att vara samordning av produktionsplaneringen. De som arbetar på kliniker förlagda till flera sjukhus behöver synkronisera rutiner och vårdprogram kopplade till behandling och utbildning för att säkerställa en hög, jämn kvalitet, och tillgänglighet. Några få medarbetare med särskild kompetens kommer att verka på mer än en arbetsplats, för övriga kommer arbetsplatsen att vara densamma som tidigare. 6 (35)

7 Avdelnings- och enhetschefer på de olika klinikerna kommer väsentligen att verka som tidigare, fast under en gemensam verksamhetschef. Verksamheter som har ett uttalat länsorienterat uppdrag och där olika vårdnivåer kan erbjudas i olika länsdelar bör organiseras som länsverksamheter. Detta skapar en god struktur för både koncentration av vissa delar av verksamheten och nära lokalisering av andra delar. Samtidigt gynnar organisering i länsverksamheter rekrytering, samordning och hushållning med tillgängliga kompetenser samt god och samordnad produktion. Idag är psykiatri, habilitering och hjälpmedel samt laboratoriemedicinska länskliniken organiserade som länsverksamheter. Exempel på andra specialiteter som bör organiseras länsövergripande är bland annat röntgen, kirurgi, ortopedi, kvinnosjukvård, geriatrik och anestesi. Områdeschefen för ett länsverksamhetsområde har ett linjeansvar för de kliniker och verksamheter som ingår i området. Detta linjeansvar innebär ett samlat arbetsgivaransvar inklusive arbetsmiljö, ekonomi och vårdverksamhet innefattande produktion och kvalitet. I process- och samordningsansvaret ingår att i samverkan med alla närsjukvårdschefer 7 (35)

8 planera och samordna ingående länsklinikers verksamhet inom närsjukvårdsområdena. I detta ansvar ingår bland annat läkarförsörjningen till akutmottagningarna. Områdescheferna för länsverksamhetsområden ansvarar också för processutvecklingen inom och mellan närsjukvårdsområdena för att uppnå uppsatta mål för kvalitet, produktion och tillgänglighet. Beroende på olikheter i förutsättningar, uppdrag och organisation vid länets tre sjukhus, kan olika lösningar bli aktuella i den nya organisationen. Exempelvis har akutmottagningar och ambulansverksamhet olika tillhörigheter idag, vilket behöver beaktas vid genomförandet av den nya organisationen. Målet är att varje länsverksamhet har en sammanhållen ledningsstruktur med en verksamhetschef som ansvarar för den samlade verksamheten. Där särskilda skäl föreligger kan dock under en övergångsperiod vissa länsverksamheter ledas lokalt men under en gemensam områdeschef. 8 (35)

9 Forskning och utbildning För såväl närsjukvårdschefer som områdeschefer för länsverksamhetsområden är stimulans och samordning av forsknings- och utbildningsverksamheten inom och mellan områdena ett väsentligt ansvarsområde. Samordnad produktionsplanering För att utveckla hög effektivitet krävs både hög kvalitet och hög vårdproduktion. Ansvaret för produktion, kvalitet och tillgänglighet följer linjeansvaret och ligger därmed tydligt hos verksamhetschef och områdeschef. För att stimulera och samordna produktionen inom hela hälso- och sjukvårdsförvaltningen tillsätts en särskild produktionscontroller. Denna har som främsta uppgift att säkra en samordnad produktionsplanering och produktionsstyrning i samtliga verksamheter för en god och samordnad produktion. Till produktionscontrollern kan också knytas kompetenser för analys och logistik. Universitetssjukvård Universitetssjukvård har introducerats som ett centralt begrepp för en sjukvård, oavsett vårdnivå eller profession, som karaktäriseras av en forsknings- och evidensbaserad medicinsk verksamhet kopplat till en aktiv utbildningsmiljö tillsammans med en medicinsk fakultet. Universitetssjukvården kan innefatta all hälso- och sjukvård på alla vårdnivåer, även om universitetssjukhuset har en central roll. Universitetssjukvård och universitetssjukhus är alltså starkt förknippade med varandra, men inte synonyma. Utifrån den nationella granskning som kommer att utvärdera universitetssjukvården behöver regionen tillsammans med Örebro universitet identifiera och utveckla fler verksamheter i den universitetssjukvård som nu byggs upp. För samordning av universitetssjukvården inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen samt för att företräda regionens universitetssjukvård i regionala, nationella och internationella sammanhang tillsätts en särskild företrädare för universitetssjukvården. Genomförande Den nya organisationen med närsjukvårdsområden och länsverksamhetsområden ska träda i kraft den 1 april Förslaget innebär en omfattande förändring av organisationsstrukturen. Landstingsdirektören ansvarar för att fördela uppdrag och ansvar så att den skisserade förändringen kan genomföras utan fördröjning. Samverkan ska ske med de fackliga organisationerna. Bilaga: Utredningsrapport Närsjukvård och samordnad produktionsplanering 9 (35)

10 10 (35)

11 Bilaga 1 Utredningsrapport Närsjukvård och samordnad produktionsplanering Uppdragsägare Rickard Simonsson, Landstingsdirektör Utredare: Peder Karlsson 11 (35)

12 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning Bakgrund Utredningsdirektiv och huvudfrågor Metod och underlag i utredningarna Resultat Närsjukvård Ledning och styrning av närsjukvården Länsverksamhetsområden Förslag till organisation och ledningsfunktioner Organisationsförslag närsjukvård Uppdrag för närsjukvårdschef Beskrivning av förslag till samverkansorganisation (Bilaga 3) Utgångspunkter för förslaget Universitetssjukvården Örebro läns landsting Samordnad produktionsplanering Identifierade åtgärdsområden för samordnad produktionsplanering Sammanfattning Konsekvensbeskrivning (35)

13 Inledning Inom Örebro läns landsting (ÖLL) finns ett klart uttalat mål att erbjuda länets innevånare jämlik vård med hög tillgänglighet och kvalitet. Nuvarande organisation har i tidigare utredning bedömts inte ge de förutsättningar som behövs för att de vårdmässiga och ekonomiska mål som landstinget har ställt upp ska kunna uppfyllas i sin helhet. Landstingsdirektören har utifrån det haft uppdraget att utreda förutsättningarna för en starkare hälso- och sjukvårdsorganisation som också inkluderar forskning och utbildning. Under 2014 skapades med avstamp i det uppdraget en hälso- och sjukvårdsförvaltning där all hälso- och sjukvård är samlad med enhetlig ledning. Kvar i ledningskansliet finns en hälso- och sjukvårdsfunktion för övergripande frågor. Utöver att samla all hälso- och sjukvård i en förvaltning har ytterligare fyra utredningsuppdrag lagts för att utreda sjukvårdens vidare utveckling av organisation inkluderande ledning och styrning. förutsättningarna för att bilda en sjukvårdsorganisation i lokal samverkan närsjukvård en fortsatt produktionsplanering, sammanhållen styrning och fördelning mellan länets elektiva vård (elektiv=vald och planerad i förväg) ett samlat forsknings- och utbildningsområde i samverkan med Örebro universitet en förändrad ersättningsmodell för hälso- och sjukvården En processorienterad och samordnad planering av verksamheten utifrån medborgarnas behov där sjukvårdens innehåll, uppdrag, styrning och ledning är identifierat och tydliggjort är ett sätt att systematiskt hantera frågorna som rör såväl produktionsplanering som Närsjukvårdsorganisation. Det finns därför en naturlig koppling mellan de båda separata utredningsuppdragen om närsjukvård och samordnad produktionsplanering. Med anledning därav har jag valt att redovisa båda utredningsuppdragen i en samlad slutrapport. Bakgrund De jämförande resultatmätningar som görs på nationell nivå visar att det för ÖLL är angeläget att genomföra åtgärder på flera områden i organisationen med långsiktig hållbarhet för att klara de krav som kommer att ställas på verksamheterna avseende tillgänglighet, jämlikhet och kvalitet. Av konsultrapporten Genomlysning av ortopedin i länet som genomfördes av BDO Consulting Group AB 2013 framgår att verksamheterna vi de tre sjukhusen var och en för sig genomför verksamheterna på ett bra sätt. Däremot beskrivs att flödesarbetet för bättre nyttja resurserna på ett gemensamt sätt för länets medborgare bör utvecklas. Det saknas länsövergripande målbilder för den gemensamma vården för i detta fall ortopedi. 13 (35)

14 Rapporten beskriver också avsaknaden av en gemensam förmåga att produktionen på länsövergripande nivå. Rapporten är ett exempel som stärker behovet av att vidta åtgärder för ett bättre resursnyttjande på länsnivå. Av kommittédirektiv 2013:104 framgår att regeringen beslutat om en nationell samordnare som i sitt huvudsakliga uppdrag ska fokusera dels på hur nyttan för patienten ska ökas, dels hur det administrativa arbetet kan förenklas samtidigt som uppföljningen av vården, dels hur vården kan drivas mer kostnadseffektivt. Denna satsning kan ses som att de behov av utveckling som ÖLL står inför är av generell art för stora offentliga verksamheter. Örebro läns landstings uppdrag och återkommande målsättning är att erbjuda invånarna i länet en god tillgänglighet till högkvalitativ vård där patientens behov och fokus är vägledande. För en optimal användning av landstingets samlade resurser krävs tydlig ledning och styrning av hur vårduppdragen fördelas utifrån kvalitet kombinerat med en enhetlig samordnad produktionsplanering. I nuläget har landstinget behov av att utveckla tillgängligheten på flera områden för att bättre möte de behov av vård som befolkningen har idag men också de behov som kan förväntas i framtiden. En samordning av den planerade verksamheten för det som kan anses ingå på närsjukvårdsnivå kan även ge ökat utrymme för den högspecialiserade vården och ge bättre förutsättningar för forskningen. Därutöver är en fortsatt samverkan mellan landstingets sjukvårdsverksamheter och privata verksamheter i länet samt Örebro Universitet nödvändig för att uppnå bästa effektivitet. Avsikten med patientfokuserad lokal samverkan är att identifiera de verksamheter inom landstinget som bör ingå i en närsjukvårdslösning men också hur samverkan ska ske med kommunernas verksamheter. Målsättningen är att en jämlik och tillgänglig vård uppnås i hela länet. Ett uttalat mål med verksamhetsförändringen är med andra ord att den närsjukvård som erbjuds ska vara tydligt samordnad, effektivare och mer resurssnål än idag. För landstinget finns i verksamhetsplanen med budget uttalat att god och patientsäker vård för länets innevånare är ett verksamhetsgemensamt ansvar och att synsättet ska genomsyra organisationen för att möjliggöra ett optimalt resursutnyttjande för hela landstinget. Sjukvårdsverksamheterna organiseras för närvarande i10 områden i en hälso- och sjukvårdsförvaltning. Verksamhetsområdena har på delegation uppgifter som följer av vårdgivaransvaret. Områdescheferna är direkt underställda hälso- och sjukvårdschefen. Områdescheferna har fullt linjeansvar för sin verksamhet, vilket inkluderar bl.a. arbetsmiljö, ekonomi och vårdproduktion. Verksamhetsområdena är specialistindelade vid USÖ, länsvisa för primärvård, psykiatri, habilitering och hjälpmedel samt geografiskt avgränsade för lasaretten i Karlskoga respektive Lindesberg. Organisationen kan komma att förändras inför bildandet av region Örebro län. 14 (35)

15 I rapporten Ur led är tiden (2013:9) från myndigheten för Vårdanalys framgår att efterfrågan på hälso- och sjukvårdsinsatser kommer att öka under kommande år, beroende på bland annat befolkningens ökade livslängd och förbättrade metoder för att diagnostisera och behandla sjukdomar. I ljuset av den bild som beskrivs är ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdsorganisationen och inte minst läkarresursen centralt för att kunna erbjuda medborgare en sjukvård av hög kvalitet. De resultat som redovisas i myndighetens analys kan anses gälla även hos ÖLL. I Prop 1999/2000:149, Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården som i sitt innehåll till del kan anses gälla även idag, framgår att vårdbehoven i en befolkning inte har någon given nivå. Förutom tillgången till resurser handlar det i hög grad om den tekniska utvecklingen på området och därmed vid vilka indikationer som man kan sätta in behandling. Den akuta vården har genomgått samma snabba utveckling. Äldre patienter som för tio år sedan endast kunde ges symtomlindrande behandling kan efter utveckling av behandlingsformer ges mer aktiv behandling och därmed leva i kanske ytterligare flera år med fullgod funktion. Det är alltså både antalet äldre och vad som är medicinskt möjligt att göra i hög ålder som påverkar vårdbehoven. Utvecklingen under de senaste åren visar hur ingrepp som tidigare endast varit förbehållna yngre människor efterhand kan utföras med goda resultat i alla åldrar. På så sätt bidrar den medicintekniska utvecklingen till att skapa både nya och utvidgade vårdbehov. En konsekvens av utökade indikationer för behandling är att vårdbehoven ökar exponentiellt eftersom de med lindrigare besvär blir fler i antal. Beskrivningen av utvecklingen har ofta negativa förtecken som indikationsglidning, men handlar i grunden om en positiv ambitionshöjning som innebär möjligheter till behandlingar som höjer livskvaliteten och räddar liv i allt högre ålder. I ljuset av förändrade indikationer för behandling sker också förändrade möjligheter att tillhandahålla vården utanför sjukhusen vilket påverkar sjukvårdsstrukturen. Vårdinsatser som tidigare har krävt den slutna vårdens resurser och kompetens kan numera ges i hemmen, t.ex. geriatrisk rehabilitering, njurdialys, andningshjälp, smärtlindring och vård i livets slutskede. Vad som också är viktigt att beakta är medborgarnas krav och förväntningar om insatser utvecklas parallellt med kunskapen om behandlingsmöjligheterna. Med ny informationsteknik och förbättrade möjligheter att skaffa information finns allt snabbare stor kunskap om vad som är möjligt att få behandling för och var den kan ges och vad man förväntas kunna få för behandling där man bor. 15 (35)

16 I relation till förändringen av sjukvårdens behandlingsmöjligheter och organisatoriska struktur ingår således att patienter med allt mer omfattande vårdbehov får dessa tillgodosedda i hemmet eller i särskilda boendeformer. Det medför också att sjukvårdsbehoven i allt högre grad tillgodoses integrerat i eget boende och vardagsliv vilket kan ses som ökade förutsättningar för individen att leva ett mer självständigt och oberoende liv. Denna medicinska och samhällsmässiga utveckling ställer dock höga krav på trygg och säker kontakt med läkare och annan sjukvårdspersonal, hjälpmedel i hemmet, stöd till anhöriga och väl fungerande insatser i samverkan mellan landsting och kommuner. Utredningsdirektiv och huvudfrågor Mål och huvudfrågor närsjukvård I direktivet för utredningsarbetet anges att bildandet av en sjukvårdsorganisation i lokal samverkan ska göras med målet att skapa fyra lokala närsjukvårdsområden i norr, väster, söder och Örebroområdet. Närsjukvårdsområdena ska skapas utifrån respektive områdes olika förutsättningar. I direktivet är givet följande huvudfrågor. vilka verksamheter ska ingå i närsjukvården och dess struktur i relation till övrig öppen specialistvård, slutenvård och kommunal hemsjukvård hur kan det akuta omhändertagandet och vård på jourtid tillgodoses på rätt nivå genom ett förbättrat samarbete samarbetet med primärkommunernas socialtjänst, hemsjukvård och skolhälsovård kan bedrivas behov av ledning och styrning av närsjukvård i länsperspektiv och länsdelsperspektiv. förslagen i förhållande till nuvarande samverkansstruktur mellan landstinget och länets kommuner och dess förändringsprocess i samband med regionbildning 2015 tillvaratagandet av erfarenheterna från projekten med fokus på äldre (Ledningskraft, Visam och Pallert) nya arbetsformer och samarbetsformer för att klara bemanningssvårigheterna inom allmänmedicin och för att ta tillvara vunna erfarenheter från pågående aktiviteter mellan sjukhus, primärvård och hemsjukvård behovet av tydliga och konkurrensneutrala regel- och ersättningssystem för vårdvalssystemen nya kommunikationssätt med medborgare, patienter och anhöriga 16 (35)

17 Mål och huvudfrågor samordnad produktionsplanering Syftet och mål med uppdraget är att utreda förutsättningarna för organisation, styrning och ledning av den samlade elektiva (planerade) sjukvården i länet. I uppdraget ingår också att utreda hur kapaciteten för högspecialiserad vård och annan såld vård kan ökas. Att lämna ett förslag till en gemensam produktionsplanering och styrning av den elektiva hälso- och sjukvården i Örebro läns landsting. Att lämna ett förslag till fortsatt nivåstrukturering inom landstinget. Förslagen ska rymmas inom nuvarande ekonomiska ramar. Utredningen ska också analysera huvudpunkter för ett genomförande utifrån följande huvudfrågor. Huvudfrågor Hur kan den gemensamma produktionsplaneringen utvecklas för länets elektiva sjukvård? Hur ska produktionsplaneringen ledas och styras för bästa effektivitet? Vilken nivå ska vård bedrivas på utifrån nationella riktlinjer, vårdprogram, regionala cancerstrategin och övriga kunskapsunderlag? Produktionsplaneringens effekter och möjligheter för kompetensförsörjning Vilka verktyg/instrument krävs för faktabaserade beslut? Hur kan vi arbeta flödesorienterat inkluderande hantering av återbesök? Respektive utredningsdirektiv med frågeställningar är omfattande och utredningen gör inte anspråk på att ha identifierat alla delmoment som kan behöva ingå i svaren. Utredningen har främst syftat till att utreda och ge förslag till grundläggande och nödvändiga åtgärder för att nå satta mål. I en verksamhetsförändring bör också moment utvecklas i samklang med genomförandet av verksamhetsförändringen. Metod och underlag i utredningarna Arbetsgrupper från landstingets verksamheter deltagit; för närsjukvårdfrågan har den bestått av medarbetare från olika delar av verksamheterna. För produktionsplanering bestod arbetsgruppen av områdeschefer och personaldirektören. Tio möten har genomförts, fem i respektive arbetsgrupp, där utredningsuppdraget, mål och huvudfrågor har diskuterats. I utredningarna har såväl medarbetare som chefer i verksamheterna deltagit. Intervjuer har gjorts med Tio av länets tolv socialchefer där och också andra medarbetare, exempelvis medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), har deltagit. Information har givits och diskussion har förts med olika verksamhetsnära grupperingar inom landstinget. Särskild information gavs vid ledningsseminariet i juni månad där en stor del av landstingets chefer närvarade. Genomförda möten redovisas i bilaga (35)

18 Kontakt har tagits med andra landsting. Diskussioner har förts med närsjukvårdschefen i Norrbottens läns landsting. Möte har genomförts med medarbetare i Landsting Östergötlands som har genomfört en liknande förändring. Möte med inhämtande av erfarenheter har också genomförts i Värmlands läns landsting med hälso- och sjukvårdsdirektör och områdeschef för opererande verksamheter. Fakta har inhämtats från tillgängliga hemsidor och internt textmaterial i landstinget. Ytterligare fakta har inhämtats från myndighetsrapporter och utredningar från andra landsting. En enklare internationell utblick har gjorts för att exemplifiera några andra länders organisationsformer för vård och behandling som kan anses motsvara närsjukvårdsnivå. Utifrån underlagen har jag försökt beskriva de faktorer som kan vara framgångsrika och på bästa sätt besvara mål och huvudfrågor. Resultat Närsjukvård I Sverige finns några landsting och regioner som i sina beskrivningar av respektive organisationer anger att de är organiserad med en närsjukvårdorganisation. Som exempel kan anges Östergötlands läns landsting, Norrbottens läns landsting och Västerbottens läns landsting. Huruvida de landsting eller regioner som trots frånvaro av tillämpning av begreppet närsjukvård är organiserad med vad som kan anses vara motsvarande sjukvårdsinnehåll har jag inte värderat. I Norrbottens läns landsting beskrivs närsjukvård som en vårdnivå som omfattar den vård och behandlings som möter sjukvårdsbehovet utifrån vad som är vanligt förekommande i befolkningen, Ofta återkommande för individen. Fokus är att förbättra vården för personer med sammansatta behov. Likaså är organisationsformen tydligt kopplad till utveckling av samverkan och samarbete med den kommunala huvudmannen. I Östergötlands läns landsting är verksamheterna uppdelade i olika närsjukvårdsområden där de utifrån traditionell organisationskonstruktion innehåller de verksamhetsdelar som sedan tidigare funnits inom det geografiska området. I beskrivningarna av områdena framgår att det inte går att se en enhetlig hållning i vare sig närsjukvård som helhetsbegrepp eller utläsa om de olika geografiska närsjukvårdsområdena har en enhetlig kärna. Under åren har länsverksamheter skapats för att därefter i ett senare steg förändras igen. I Västra Götalandsregionen beskrivs Närsjukvård (NSV) som ett samlande begrepp för den vård som är "nära" patienten/vårdtagaren, det vill säga primärvård, viss sjukhusvård och den kommunala vården. Närsjukvård omfattar såväl förebyggande insatser, utredning, 18 (35)

19 behandling, omvårdnad som rehabilitering/habilitering. De övergripande målen som anges för närsjukvårdsarbetet är trygghet, tillgänglighet, kontinuitet för vårdtagaren och resurshushållning med bibehållen eller förbättrad vårdkvalitet. I en skrivning från Läkarförbundet 2006 framgår att närsjukvård bör ses som en verksamhet som svarar för alla vanligt förekommande vårdinsatser där avståndet mellan patienten och vårdgivaren bör vara kort och tillgängligheten hög. Till vårdgivarens verksamheter räknas i detta fall, primärvården, hemsjukvården och den öppna specialistvården. Till närsjukvårdsbegreppet läggs också närsjukhusen. Dessa sjukhus ska innehålla lokalt anpassade verksamheter med vårdplatser för observation, diagnostik och behandling inom ett urval av områden som exempelvis internmedicin och geriatrik. I skrivningen anges en delning av begreppet närsjukvård till primär närsjukvård, specialiserad närsjukvård och samverkansvård. Beskrivningarna ovan illustrerar att närsjukvård som begrepp på nationell bas inte har en tydlig inramning vare sig som organisationsform eller i relation till begreppet vårdnivå. De landsting som anger att de har närsjukvård i sin organisation har på olika sätt beskrivningar av vad vården inom närsjukvården innehåller hos just dem. ÖLL måste således bestämma vad begreppet ska innebära för vår organisation. I utredningen har begreppet diskuterats utifrån såväl vårdnivå som organisationsform. I diskussionen har begreppet kopplats till Vård som är vanligt förekommande i befolkningen, ofta förekommande för individen och där geografisk närhet är viktig. (Vanligt, Ofta, Nära) I samband med intervjuerna i utredning har det framkommit att begreppet nära ibland kan kopplas till tillgänglighet och inte enbart ses som ett geografiskt begrepp. Jag tenderar att dela den bild av närsjukvård som läkarförbundet anger och som mer betonar att närsjukvården ska bemanna med de kompetenser och specialiteter som behövs för att möta befolkningens behov. Vi kan således behöva bemanna primärvårdsenheterna med fler typer av specialister. Närsjukvård ÖLL Definitionen kan med fördel ha det innehåll som diskuterats i arbetsgruppen och som står att återfinna i definitionsbeskrivningen hos andra landsting. Definitionen utgår från vanligt i befolkningen, ofta återkommande för individen och nära. I arbetsgruppen har dock begreppet nära fått ett tudelat innehåll då det i diskussioner med bl. a företrädare för kommunerna framkommit att tillgänglighet i stöd och kontakter också inverkar på upplevelsen av begreppet nära. Begreppet kopplar således till såväl geografisk närhet som tillgänglighet såväl för patient som för medarbetarna i verksamheterna. Man kan därmed tänka sig att viss verksamhet efter exempelvis koncentrering trots allt kan ses om nära då denna typ av åtgärd syftar till ökad tillgänglighet och/eller ökad kvaliteten på vården. Jag kan se att begreppet egentligen kan växla över tid och att det är vårdinnehållet relaterat till patienternas behov (verksamhetsdesign) som ska styra vilka verksamheter som levererar vård och behandling på de platser där patienterna finns eller dit vi leder patienterna. Kvaliteten måste vara ledstjärnan. 19 (35)

20 Huvudsakliga verksamheter som levererar närsjukvård I diskussionerna har det framkommit att Närsjukvården företrädesvis består av en kärna av primärvård (allmänmedicinsk specialitet) men också av psykiatri, viss internmedicin, geriatrik, rehabilitering. Den består också av mödravård, barnavård och koppling till skolhälsovård. Utöver det finns självfallet habiliteringens verksamhet. I närsjukvården finns också enligt min mening en naturlig och nära koppling till kommunernas verksamhet. I närsjukvård ingår således primärvård och länssjukvård. Aktuell Lagstiftning Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Gäller nu och upphör att gälla Lag (2014:822) (Nya Patientlagen) (Träder i kraft ) Från 1 januari träder Patientlagen i kraft, den samlar regler om patientens delaktighet och valfrihetsmöjligheter. Sjukvårdshuvudmännens skyldigheter regleras i Hälso- och sjukvårdslagen och för närvarande pågår en beredning av ett lagförslag till en ny Hälso- och sjukvårdslag som samlar generella bestämmelser om organisation och vårdgivarnas skyldigheter. Ansvaret för hälso- och sjukvården delas mellan stat, landsting och kommun. Staten har det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvårdspolitiken. Landstingen och kommunerna har ansvaret för att tillgodose befolkningens och patienternas hälso- och sjukvårdsbehov. De ska se till att invånarna får vård vid sjukhus, vårdenheter, i särskilda boenden eller i det egna hemmet. Landstingens och kommunernas huvuduppgift är att vara uppdragsgivare och finansiär av de aktiviteter som ska utföras. För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Landstinget ska organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget. Landstinget ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare. När landstinget beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) tillämpas. 20 (35)

21 Hälso- och sjukvård behöver med andra ord inte utföras i offentlig regi med undantag för psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Det finns även, med vissa undantag, andra uppgifter som innebär myndighetsutövning som inte får utföras av privata vårdgivare även om de finansieras med offentliga medel. I lagstiftarens underlag inför upprättande av lagen framgår att LOV, sågs som lämplig att använda sig av när myndigheten d.v.s. landstingets syfte är att flytta makt från politiker till medborgare, att öka valfriheten och inflytandet för brukarna och att främja en mångfald av utförare vilket ligger i linje med att patienterna ska ha stort inflytande över den vård som de ges. Systemen kännetecknas av att invånaren själv ges möjlighet att välja utförare och att invånaren, om hon eller han inte finner sitt val nöjaktigt, kan välja om. Av lagtexten framgår också att den upphandlande myndigheten i detta avseende ska behandla leverantörer på ett likvärdigt och icke-diskriminerande sätt. Den upphandlande myndigheten (ÖLL) ska vidare iaktta principerna om öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet när den tillämpar valfrihetssystem. Den upphandlande myndigheten ska till enskilda därutöver lämna information om samtliga leverantörer som myndigheten tecknat kontrakt med inom ramen för valfrihetssystemet. Informationen ska vara saklig, relevant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig. Uppföljning och kontroll I förarbetena framgår vidare att en mycket viktig faktor för att ett valfrihetssystem ska fungera och få den enskildes förtroende är att uppföljningen och kontrollen av både de externa leverantörerna och egenregiverksamheten fungerar väl. Det är således ÖLL som ansvarar för att kontrollera att alla de krav som angivits i förfrågningsunderlaget är uppfyllda under hela kontraktstiden. Om så inte är fallet ska myndigheten vidta de åtgärder som är nödvändiga, och i sista hand häva avtalet. Av lagstiftningen framgår inget om förutsättningen för att leva upp till lagen medför krav på att ha en särskild organisation. På myndigheten (ÖLL) ställs enbart krav förmåga till tydlig uppföljning och arbetsformer som innebär principer om öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet. Landstinget har således alla möjligheter att organisera sig så som behövs för en effektiv verksamhet med tydlig ledning och styrning. Inom ÖLL har funktionen för Hälsoval haft det övergripande uppdraget att samordna och kvalitetskontrollera den vård som ges inom primärvården. I den nya organisationen kan detta uppdrag utveckla så att funktionen fortsatt har uppdraget att kvalitetskontroller men också att samordna och stödja kvalitetsutvecklingen inom närsjukvårdskonceptet. Samverkan mellan landsting och kommuner Fortsatt samverkan behövs således på många plan men en nyckelfaktor för utveckling av nödvändiga processen är att man har god kunskap och förståelse för de olika ingående huvudmännens förmåga att tillhandahålla vård på rätt vårdnivå. Här finns ett arbete gjort (VISAM) med den lokala samverkansorganisationen inom länet. En väg att gå är därför att 21 (35)

22 genomföra förslaget fullt ut och fortsätta att utveckla samverkansformerna med möjlighet till visst lateralt inflytande i varandras verksamheter. Kommunernas företrädare har i utredningen framfört att de har behov av en kontaktpunkt där de aktuella frågorna inom närområdet kan diskuteras. Man säger sig ha vinst av att kunna möta en person som i sitt uppdrag har ansvar att samordna de processer som man ser att medborgarna har behov av. Frågorna inom detta samtals-område har av förståeliga skäl främst handlat om äldre och äldres behov av vård och behandling. Figur1, Försök till beskrivning av närsjukvården och dess ingående organisatoriska delar I uppdragets mål framgår att utredningen ska föreslå fyra närsjukvårdsområden. Ett naturligt sätt att orientera organisationen mot närsjukvårdsverksamheter är ha patientens fokus och de prioriterade patientgrupper som är föremål för vård utifrån vad som är vanligt förekommande i befolkningen, ofta förekommande för individen och där närhet är av stor betydelse. I begreppet kan dock läggas att orienteringen också ska kopplas mot tillgänglighet men framför allt mot kvalitet. Det bör således inte finnas någon konflikt i att organisera närsjukvård i relation till att verksamheterna också för att bibehålla eller utveckla en hög kvalitet koncentrerar delar av en process i länet till en verksamhet och plats. 22 (35)

23 Figur 2, beskrivning av process som är både närsjukvård nära och koncentrerad Exempel på närsjukvårdsprocesser med koncentrerad behandling Höftproteskirurgi kan idag anses vara en närsjukvårdsprocess. Den kan vara i behov av koncentration men processen ska ses som en länsprocess. Processen bör således tillämpas på ett enhetligt sätt i hela länet men där en koncentration av den operativa behandlingen kan skapa ett ökat flöde, högre kvalitet med minskad väntetid som resultat. Tillgänglighet är också i detta fall att ses som nära utifrån definitionen för närsjukvård. Vads om däremot kan vara särskilt väsentligt ur ett geografiskt närhetsperspektiv är tillgång på daglig rehabilitering med stöd av såväl vår rehabiliteringsorganisation som kommunens. Intentionen med beskrivningen är att illustrera en process som är en närsjukvårdsprocess med organisatorisk koncentration av behandlingsåtgärd. Diabetesprocessen är en annan närsjukvårdsprocess som kan ses som naturlig och självklar och som tillämpas i alla verksamheter inom länet. I den kan det dock i enstaka fall finnas behov av högre medicinsk expertis och processen innehåller därmed processteg som innebär vård och behandling som också utifrån en länsprocess kan koncentreras på en plats i länet som länssjukvård och i vissa fall som högspecialiserad vård, som kan ges i ÖLL eller utanför länet. Ledning och styrning av närsjukvården Den sjukvård som utförs idag i befintliga verksamhetsstrukturer är organiserade med geografisk avgränsning eller har hela länet som uppdragsområde. Den variation som detta har lett till riskerar att målet om en god och jämlik vård i hela länet inte kan uppfyllas. 23 (35)

24 Strukturerna har således lokala förtecken utifrån de länsdelar som har grundlagt nuvarande arbetsformer. Landstingets verksamheter har därutöver utvecklats med ansats i olika organisationsformer där några är lokala verksamheter utifrån förvaltningsområden med geografisk avgränsning och några är organiserade som länsverksamheter. Vi har således en variation av hur verksamheter är organiserade och därmed leds och styrs, där hänsyn till länsbehovet och jämlik vård sannolikt riskerar att ha beaktats med olika fokus och intresse. De organisatoriska åtgärder som har gjorts i några verksamheter (länsverksamheter) har syftat till att skapa tydlig styrning, enhetlighet och minskad sårbarhet där gemensamma länsövergripande verksamheter också bedömts bättre stödja kompetensutveckling. Inom psykiatrin anges att det arbete som gjort för att utveckla en länsorienterad organisation har tagit tid men att man nu börjar se positiva effekter av förändringen. I korthet har jag fått samma beskrivningar i möten med de landsting jag hittills har besökt. Vad som kan sägas är att flera landsting har genomgått ett antal och stegvisa förändring under de senaste tio till fjorton åren. De har förändrat organisationerna från att vara egna lokala verksamheter till länsverksamheter till divisioner och tillbaka. Man har benämnt dem som divisioner, centrumbildningar mm. Med avstamp i de beskrivningar jag har fått föreslår jag följande för genomförandet i vår organisation. Kanske ska man beakta att det kan vara nödvändigt att genomföra förändring utifrån en strategi som löper över en tydlig tidsperiod för att på det sättet stegvis utveckla organisationen mot det som ses som slutprodukt och som bäst stödjer en hög måluppfyllelse i verksamheterna. Det är också viktigt att beakta att en del av de föreslagna organisatoriska åtgärderna syftar till att avveckla organisatoriska och ledningsbeteenden som inte ska finnas eller tillämpas och andra att utveckla nya. Länsverksamhetsområden Ur ett processorienterat synsätt med jämlik vård och hög kvalitet som ledstjärnor finns det vinster att göra som utgår från en mer strikt samordning av befintliga verksamheters arbetssätt och samverkan. I tidigare diskussion har konceptet ett sjukhus på tre ben tillämpats utan att uppnå den framgång som eftersträvats. Min uppfattning och de beskrivningar som jag har fått från de landsting jag har varit i kontakt med ger vid handen att en modell att övervinna bristen på samverkan är att skapa länsverksamheter. Det som ges vid denna typ av organisation är en chef som ytterst har att döma av när man i ingående verksamheter inte kan lösa verksamhetens mål med samverkan. Min uppfattning är därför att det finns vinster att göra genom att, där det bedöms som mest nödvändigt, föra samman verksamheter till länsövergripande verksamheter inom de olika områden som förvaltningen har. Bättre är om man väljer att identifiera de verksamheter som inte vinner på att organiseras som länsverksamheter. Några områden där det för mig känns naturligt att fundera över sådana sammanslagningar i ett första steg är serviceverksamheter som exempelvis radiologisk verksamhet, klinisk fysiologi, Anestesi och intensivvård samt ambulansverksamheten. Övriga 24 (35)

25 verksamhetsområden kan också vara ögon, öron, hud men också ortopedi, kirurgi och kvinnosjukvård som alla har höga patientflöden med behov av förmåga till hög flexibilitet och omställning av verksamheten. Jag har däremot funderat tvärtemot när det gäller primärvårdens verksamhet som jag utifrån att bygga upp en närsjukvård bedömer har bättre framgång om den delas upp i det närsjukvårdsområden som skapas inom den nya förvaltningen. Närsjukvårdschefen har i ett sådant förslag bättre möjlighet att hantera patientflöden och personalbemanning inom närsjukvårdsområdet. Likaså bedömer jag att akutmottagningarna vinner på att vara placerad under respektive närsjukvårdsområde. Närsjukvårdschefen har därmed en bättre möjlighet att ansvara för hur arbetet ska organiseras under jourtid. Jag har, i samtal med medarbetarna inom landstingets organisation och med olika medarbetare inom kommunernas organisationer, fått bilden av att landstinget under ett antal år har försökt uppnå en bättre förmåga till att samverka mellan huvudmännen eller för att vara mer konkret se patienterna som ett gemensamt ansvar. Det som beskrivs är inte sällan en frustration över att det har varit och är svårt att uppnå den samverkan med gemensamt ansvar som man önskar. En återkommande beskrivning som kommer upp i samtalen är vem som ska stå för kostnaderna. Min uppfattning är att förutsättningarna för en fungerande samverkan ökar om det finns ett tydliggjort närsjukvårdsansvar som också är den samtalspartner som behövs för att utveckla samverkansformer inom de olika närsjukvårdsområdena. Förslag till organisation och ledningsfunktioner Förslag chefsstruktur En Hälso- och sjukvårdsdirektör Fyra eller tre Närsjukvårdschefer (betjänar fyra alt tre områden) Sex Områdeschefer (om alla kvarstående områdens ska vara kvar, här kan tänkas att ytterligare områden slås ihop) En Produktionschef En Forskningschef (enligt förslag i genomförd utredning)(bilaga3) Förslaget innebär en att ledningsgruppen för hälso- och sjukvården består av tio till tolv chefer med linje- och processansvar samt en produktionschef med särskilt uppdrag att följa landstingets vårdproduktion. Processansvar (processägare) är definierat i framtaget underlag för processorienterat arbete. Bilaga 2 Närsjukvårdscheferna kommer i ledningsgruppen vara driftansvariga för de processer som respektive närsjukvårdsområde har att genomföra och utveckla. De utgör i sin roll en viktig kontrollfunktion som i sitt uppdrag kan föra nödvändiga diskussioner i ledningsgruppen om processerna inte fungerar och därmed riskerar att inte uppfylla beslutade mål. I forskningschefens uppdrag finns en naturlig inriktning att samverka, samordna och koordinera allt som omfattas av forskning, utveckling och utbildning. Vad som också kan 25 (35)

26 tänkas är också ett uppdrag med särskilt ansvar för och som supportar den universitetssjukvård som landstinget ska tillhandahålla och därmed också universitetssjukhusets uppdrag inom landstinget. Organisationsförslag närsjukvård figur 3, Skiss över organisation med försök till beskrivning av såväl linjeansvar som processansvar Uppdrag för närsjukvårdschef. Chefsfunktionen är således en ny funktion som innefattar såväl linjeansvar för primärvård och akutmottagningarnas verksamhet som processansvar för närsjukvårdsnivån. Närsjukvårdschefen är i sin egenskap vad som kan ses som ansvarig och talesperson för det sjukhus som finns inom närsjukvårdsområdet. Uppdraget innefattar processansvaret för närsjukvårdens flöden i sin helhet som i många fall löper lateralt mellan de olika ingående verksamhetsområdena inom ÖLL. Med det menas att närsjukvårdschefen kan ses ha uppdraget att följa och åtgärda det som behövs för att patientens flöde genom verksamheterna sker på ett optimalt sätt inom respektive närsjukvårdsområde men också i samverkan med övriga närsjukvårdsområden och övriga verksamhetsområden. Närsjukvårdschefen har i uppdraget en annan möjlighet än i dagens 26 (35)

27 organisation att fundera över hur medarbetarna inom närsjukvårdsområdet bemannar ingående enheter i den dagliga driften. Det kan vara nödvändigt att som medarbetare tjänstgöra på mer än en plats i organisationen även om man har en huvudsaklig arbetsplats. Närsjukvårdschefen är också samverkansparten för kommunerna inom närsjukvårdsområdet. Närsjukvårdschefen ingår i ledningsgruppen och har i uppdraget att samarbeta i frågor om länssjukvården och den högspecialiserade sjukvården som bedrivs inom respektive närsjukvårdsområdes geografiska avgränsning. Anledningen till det är att det inte går att dra en skarp gräns i alla delar då det inom ett sjukhus exempelvis används samma medicintekniska utrustning för flera vårdnivåer. Stödverksamhet så som diagnostik betjänar alla vårdnivåer och utgör ett annat exempel. Inom uppdraget för närsjukvårdschef är således mitt förslag att funktionen också ska vara linjechef för de primärvårdsenheter som finns inom det geografiskt uttalade närsjukvårdsområdet och akutmottagningsverksamheten vid det sjukhus som betjänar närsjukvårdsområdet. Utöver det kan linjechefsuppdrag vara relaterat till det som ingår i den dagliga driften av berört sjukhus inom närsjukvårdsområdet. Uppdraget är omfattande och tveeggat då det omfattar både ett tydligt processansvar och ett linjeansvar inom närsjukvårdsområdet. På närsjukvårdscheferna faller tillsammans med produktionschefen ett stort uppdrag att tillse att produktionen klarar målet för landtinget. Som processansvarig ingår att: I samarbete utveckla och samordna processer med övrig närsjukvård inom landstinget. I samarbete utveckla och samordna processer med de delar som omfattar universitetssjukvården och högspecialiserad vård. I samarbete utveckla och samordna processer med länssjukvården I samarbete utveckla och samarbeta samt samordna processer med annan huvudman (kommun eller privata vårdgivare) 27 (35)