Inte så att jag har lust att inte ge dem vård bara för att de är

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Inte så att jag har lust att inte ge dem vård bara för att de är gömda Sjukvårdspersonals upplevelser av att vårda gömda flyktingar Författare: Karin Wrangsell Linda Yngvesdotter Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp VT 2009 Handledare: Anna T. Höglund Examinator: Birgitta Edlund

2 Sammanfattning I Sverige uppskattas att det finns minst gömda flyktingar. Lagstiftningen, som endast tillåter en begränsad vård för den gruppen, kan anses stå i konflikt med de mänskliga rättigheterna och sjukvårdspersonalens yrkesetiska koder. Syftet med studien var att undersöka hur sjukvårdspersonal som arbetar inom landstinget kan uppleva vård av gömda flyktingar och vilka etiska konflikter som kan vara kopplade till detta. Studien, som är en intervjustudie med kvalitativ deskriptiv design, baseras på åtta semistrukturerade intervjuer. Informanterna utgjordes av sjuksköterskor och barnmorskor på akutmottagning, BB-avdelning och en vårdcentral för flyktingar. Informanternas erfarenhet av att vårda gömda flyktingar var begränsad. Det framkom av studien att kunskapen om lagar och riktlinjer gällande vård av gömda flyktingar hos den intervjuade sjukvårdspersonalen var bristfällig. Informanterna förutsatte att det skulle vara psykiskt påfrestande om lagen hindrade dem att ge vård till en patient. Den brist på kunskap om lagar och riktlinjer som framkom av intervjuerna, leder till en osäkerhet för både patienten och personalen. Ökad kunskap om lagar och ordentliga riktlinjer på arbetsplatsen skulle underlätta vården av gömda flyktingar. Nyckelord: undocumented refugees, health care professionals, ethical dilemmas 2

3 Abstract The number of hidden refugees in Sweden is estimated to be at least 15,000. The law, which only allows this group a very limited access to health care, can be considered to clash with the human rights and the ethical codes related to the health care professionals. The aim of the study was to examine how the personnel in public health care may experience treating hidden refugees and which ethical conflicts that may be connected to this. The study, which is of a qualitative descriptive design, is based on eight semi-structured interviews. The interviewees were trained nurses and mid-wives in an emergency room, a maternity ward and a health care centre for asylum seekers. The experience of treating hidden refugees amongst the informants was limited. The study proved that the knowledge of laws and guidelines regarding hidden refugees amongst the interviewed health care personnel was poor. The interviewees presumed that it would be mentally trying if the law impeded them from giving a patient the care needed. The lack of knowledge of laws and guidelines that appeared from the interviews, may lead to an insecurity for the patient, as well as for the personnel. An increasing knowledge and accurate guidelines at the work place would improve the treatment of hidden refugees. Key words: undocumented refugees, health care professionals, ethical dilemmas 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Inledning Begreppsdefinition Kunskapsläget Gömda flyktingars rättigheter till vård Etiska koder och principer Omvårdnadsteoretisk grund Problemformulering Syfte Frågeställningar Metod Design Urval Datainsamlingsmetod Tillvägagångssätt Etiska överväganden Analys Resultat Erfarenheter Lagar, riktlinjer, rutiner Kunskap om lagen Kunskap om riktlinjer Kunskap om rutiner Svårigheter Svårigheter för patienten Praktiska svårigheter för personalen Psykisk påfrestning för personalen Konsekvenser för samhället Etik Likabehandling Fokus på vården Underlättande Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Slutsats Referenser...26 Bilaga 1 Bilaga 2 4

5 1. INLEDNING En rapport från FN säger att det finns minst gömda flyktingar i Sverige. Sedan några år tillbaka förekommer det många debatter i media om deras bristande rättigheter till vård. Många olika förbund inom hälso- och sjukvården samt frivilligorganisationer försöker aktivt förändra och förbättra villkoren för dessa människor genom allmänna upprop, namninsamlingar och demonstrationer. Dagens lagar säger att gömda flyktingar endast har rätt till vård som inte kan anstå och att de måste betala den faktiska kostnaden. Detta anses strida mot de mänskliga rättigheterna och mot de etiska koder och principer som finns kopplade till professionerna inom hälso- och sjukvården. Det förefaller som om att personalen skulle kunna ställas inför konflikter mellan lagarna och de etiska koderna och principerna, vilket är intressant ur ett omvårdnadsperspektiv. 1.1 Begreppsdefinition Gömda flyktingar: Personer som lever utan legal status i Sverige, dels personer som sökt asyl och fått avslag men stannar i landet, dels personer som befinner sig i Sverige men aldrig sökt asyl (Läkare utan gränser, 2005). Andra begrepp för denna grupp är papperslösa flyktingar och illegala immigranter/flyktingar. I denna uppsats används begreppet gömda flyktingar och gömda. Reservnummer: När en patient, som ska skrivas in på sjukhuset, av någon anledning inte har ett svenskt personnummer, tilldelas denne ett reservnummer. Reservnumret behövs för att kunna journalföra patienten. 1.2 Kunskapsläget Forskning om gömda flyktingar förefaller vara begränsad, i synnerhet vad gäller deras tillgång till hälso- och sjukvård. Ett antal vetenskapliga artiklar och rapporter finns samt studier gjorda av frivilligorganisationer. En del forskning finns kring hälso- och sjukvårdspersonals upplevelser av etiska konflikter. Däremot har inte någon forskning om etiska konflikter i samband med vård av gömda flyktingar kunnat hittas. Flera studier från olika länder visar att gömda flyktingar undviker att söka vård på grund av rädsla för att bli överlämnade till myndigheter (Ascher, Björkman, Kjellström, Lindberg, 2008; Coritsidis et al., 2004; Carta, Bernal, Hardoy, Haro-Abad, 2005; Wolff et al., 2005). En studie 5

6 gjord av Läkare utan gränser (2005) visade att 68 % av de 102 respondenterna, som utgjordes av gömda flyktingar, upplevde att risken var ganska hög eller mycket hög att bli rapporterad till myndigheterna om de sökte sjukhusvård (Läkare utan gränser, 2005). Denna rädsla kan vara så stark att man undviker att uppsöka sjukvård även för sina barns räkning, trots att de i Sverige har rätt till kostnadsfri vård (Läkare utan gränser, 2005; SFS, 2008:344, 4 ). I vissa länder finns även en press på sjukvårdspersonalen att rapportera till polisen om de är osäkra på om patienten har rätt att uppehålla sig i landet (Pross, 1998). I Tyskland åläggs offentliga institutioner att ange gömda flyktingar till utrikesdepartementet och det har hänt att sjukhus har rapporterat till polisen när gömda flyktingar har sökt vård (Carta et al., 2005). Enligt en tjänsteman på Vårdförbundet förekommer det även i Sverige att gömda flyktingar blir anmälda till polisen då de söker vård. Andra orsaker till att gömda flyktingar inte söker vård är brist på kunskap om vilken sjukvård de har rätt till samt bristande betalningsförmåga (Ascher, Björkman, Kjellström, Lindberg, 2008; Carta, Bernal, Hardoy, Haro-Abad, 2005; Läkare utan gränser, 2005). Gömda flyktingar har ofta svårt att försörja sig och troligtvis bidrar deras ekonomiska status till att de avstår från att söka vård (Ascher et al., 2008). I studien från Läkare utan gränser (2005) uppgav respondenterna att kostnader för vårdbesök och läkemedel var ett hinder för att söka vård. Rädslan för att bli överlämnad till myndigheter samt betalningskrav har visat sig bidra till att vård söks i ett sent skede och kan då innebära förvärrat sjukdomstillstånd och därmed längre sjukhusvård (Ascher et al., 2008; Coritsidis et al., 2004; Carta et al., 2005; Wolff et al., 2005). Förutom ökat lidande för patienten leder det till ökade samhällskostnader (Coritsidis et al., 2004). Många organisationer anser att den svenska lagen strider mot de mänskliga rättigheterna, när gömda flyktingar inte garanteras vård (Läkare i världen, 2009; Svenska Röda korset, 2009). Sverige har även blivit kritiserat i en rapport av Förenta nationerna (Hunt, 2007). I rapporten (Hunt, 2007) konstateras att Sverige bryter mot de internationella mänskliga rättigheterna genom att inte ge asylsökande och gömda flyktingar samma rätt till vård som svenska medborgare. Enligt en EU-finansierad rapport från Platform for international cooperation on undocumented migrants (PICUM) har Sverige och Österrike de mest restriktiva lagarna för vård av gömda flyktingar (Ascher, Björkman, Kjellström, Lindberg, 2008; PICUM, 2007). 6

7 Kritik mot Lagen om hälso- och sjukvård till asylsökande m.fl. (SFS, 2008:344) har förts fram även från sjukvårdspersonal. Bland andra Vårdförbundet, Svensk sjuksköterskeförening och Sveriges läkarförbund står bakom initiativet Rätt till vård, som propagerar för att ge asylsökande och papperslösa flyktingar rätt till vård på samma villkor som övriga invånare (Rätt till vård-initiativet, 2008). Flera olika instanser påpekar att diskrepansen mellan lagstiftningen och sjukvårdspersonalens etiska koder innebär att hälso- och sjukvårdspersonalen utsätts för etiska dilemman när de kommer i kontakt med gömda flyktingar (Landstinget i Uppsala län, 2008; Motion till Landstingsfullmäktige i Uppsala län, 2008; Rätt till vård-initiativet, 2008). Etiska dilemman kan framkalla frustration, skuldkänslor, depression och känslor av maktlöshet och kan även leda till att vårdpersonalen blir utbränd och på sikt lämnar sin profession (Corley, 2002). En studie gjord i Sverige (Kälvemark, Höglund, Hansson, Westerholm & Arnetz, 2004) visar att sjukvårdspersonal i flera fall handlar enligt vad de själva anser är bäst för patienten, även när det går emot lagstiftningen. Detta kan leda till en slags negativ moralisk stress, trots att de handlar enligt sitt eget samvete (Kälvemark et al., 2004). 1.3 Gömda flyktingars rättigheter till vård Tidigare fanns en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om hur gömda flyktingars rätt till sjukvård skulle hanteras, men våren 2008 antogs istället en lag som reglerar asylsökande och andra utlänningars rätt till vård (SFS, 2008:344). I lagen fastställs att asylsökande har rätt till vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort, preventivmedelsrådgivning samt hälsosamtal (SFS, 2008:344, 6 ). Denna lag gäller dock inte utlänningar som håller sig undan så att ett beslut om avvisning eller utvisning inte kan verkställas (SFS, 2008:344, 4 ), det vill säga gömda flyktingar. I likhet med alla andra invånare har de däremot rätt till omedelbar hälso- och sjukvård (SFS, 1982:763, 4 ). Landstingen får ersättning för vård av asylsökande, vilket gör att asylsökande endast behöver betala en patientavgift (SFS, 1996:1357, 2 ). För gömda flyktingar får landstingen ingen ersättning (SFS, 1996:1357, 5 ), vilket leder till att flyktingarna måste betala hela vårdkostnaden själva, om inte landstinget beslutar att betala. Om en gömd flykting får gratis vård eller inte, beror således på i vilket landsting han eller hon söker vård. 7

8 Landstingsfullmäktige i Uppsala län beslutade den 23 februari 2009 att bifalla en motion om att ge gömda flyktingar nödvändig vård, oavsett betalningsförmåga samt att utarbeta riktlinjer för vården (Landstingsfullmäktige i Uppsala län, 2009). Innan detta beslut togs hade gömda flyktingar rätt till omedelbar hälso- och sjukvård mot full betalning, och några särskilda regler för avskrivande av vårdskulder fanns inte i Uppsala (Landstinget i Uppsala län, 2008). I Stockholms läns landsting har chefläkargruppen utarbetat riktlinjer för vården av gömda flyktingar (Stockholms läns landsting, 2009). De slår fast att gömda flyktingar ska ha rätt till akut och omedelbar nödvändig hälso- och sjukvård, samt mödrahälsovård. Det poängteras att administrativa svårigheter som betalningsansvar aldrig får hindra akut eller nödvändig vård av en patient, utan att sådant alltid kan lösas i efterhand (Stockholms läns landsting, 2009). Alla patienters anonymitet är skyddad av sekretesslagen (Sekretesslag 1980:100), vilket innebär att sjukvårdspersonal inte får ange gömda flyktingar till myndigheter. Däremot har sjukvårdspersonal skyldighet att svara på en direkt fråga från polisen om huruvida en viss person befinner sig på sjukvårdsinrättningen vid den tidpunkten (Sekretesslag 1980:100). 1.4 Etiska koder och principer I FN: s allmänna förklaringar om de mänskliga rättigheterna, som Sverige har skrivit på, fastslås i artikel 25 att var och en har rätt till en levnadsstandard tillräcklig för den egna och familjens hälsa och välbefinnande, inklusive mat, kläder, bostad, hälsovård och nödvändiga sociala tjänster... (Regeringskansliet). Särbehandlingen av asylsökande och gömda flyktingar anses strida mot både de mänskliga rättigheterna och sjukvårdspersonalens etiska koder och principer (Rätt till vård-initiativet, 2008). I sjuksköterskans yrkesroll ingår ett ansvar att föra fram sin kunskap i samhällsdebatten om hur människors sociala och ekonomiska villkor påverkar hälsan (Svensk sjuksköterskeförening, 2007). I ICN: s etiska kod för sjuksköterskor (International Council of Nurses, 2007) står följande: I vårdarbetet verkar sjuksköterskan för en miljö där mänskliga rättigheter, värderingar, sedvänjor och trosuppfattning hos individ, familj och samhälle respekteras. 8

9 Sjuksköterskan delar med samhället ansvar för att initiera och stödja åtgärder som tillgodoser, i synnerhet svaga befolkningsgruppers hälsa och sociala behov. I Läkarförbundets etiska regler (Sveriges läkarförbund, 2008) finns bland annat följande punkt: Läkaren skall aldrig frångå principen om människors lika värde och aldrig utsätta en patient för diskriminerande behandling eller bemötande. Det finns fyra etiska principer som numera är vedertagna inom omvårdnaden: principen om autonomi, principen att icke skada, principen att göra gott och principen om rättvisa (Beauchamp & Childress, 2009). Respekt för autonomin innebär att patienten ska hjälpas att handla på ett sätt som är i enlighet med hennes vilja. Principen att icke skada innebär att sjukvårdspersonal ska handla på ett sätt som inte vållar någon onödig skada på patienten, vilket kräver reflektion så att man inte heller omedvetet skadar patienten. Att handla enligt principen att göra gott är att handla på ett sätt som är i patientens intresse och stärka patientens autonomi. Ibland innebär principen att göra gott att gå emot patientens kortsiktiga vilja, men då detta görs ska patienten få hjälp att förstå de långsiktiga konsekvenserna av handlingarna. Med rättviseprincipen menas att sjukvården ska fördelas utifrån patientens behov av sjukvård och dennes möjlighet att tillgodogöra sig vården (Arlebrink, 2006). 1.5 Omvårdnadsteoretisk grund Förutom yrkesetiska koder har Martinsens syn på omvårdnadsetik använts som grund till den här uppsatsen (Kirkevold, 2000; Martinsen, 1989, 1997). Martinsen ser omvårdnaden som en relation mellan individer. Denna relation bygger på ömsesidighet, gemenskap och solidaritet. Omvårdnaden innebär ett maktförhållande mellan individer, där det är den professionelles ansvar att förvalta detta maktutövande på ett ansvarsfullt sätt. Martinsen kopplar även omvårdnad till kärleksbegreppet, det vill säga kärleken till nästan. I omvårdnadsmoralen ingår att ta ansvar för de svaga och i sitt handlande utgå från den andres bästa. Kärleken tar sig uttryck i de spontana livsyttringarna, som Martinsen har hämtat från den danske filosofen och teologen Løgstrup. Livsyttringarna är de spontana handlingar en människa 9

10 utför till följd av en grundläggande vilja att visa medkänsla för och hjälpa sina medmänniskor. En annan individs bön om hjälp skapar en spontan vilja att hjälpa. På grund av att de spontana livsyttringarna ibland inte infinner sig, krävs en normmoral. När vårdsituationen gör att den spontana viljan att hjälpa inte kan ta sig uttryck, ska normmoralen få sjuksköterskan att handla utifrån de etiska koder som finns inom omvårdnadens professionalism. 1.6 Problemformulering Gömda flyktingars tillgång till hälso- och sjukvård är starkt begränsad i många länder, vilket torde leda till att sjukvårdspersonal i vissa fall åläggs att neka patienter vård. Det finns en del forskning kring vad detta får för konsekvenser för de gömda, men däremot saknas studier över hur sjukvårdspersonal kan tänkas uppleva och hantera situationen som uppstår. Eftersom sjuksköterskors etiska principer bland annat innebär att i första hand göra gott kan det medföra etiska konflikter att behöva neka en utsatt patient vård. Etiska konflikter försvårar arbetssituationen och kan skapa moralisk stress hos sjukvårdspersonal, varför det är av vikt att undersöka denna fråga ur sjukvårdspersonals perspektiv. 1.7 Syfte Syftet med studien är att undersöka hur sjukvårdspersonal som arbetar inom landstinget kan uppleva vård av gömda flyktingar och vilka etiska konflikter som kan vara kopplade till detta. 1.8 Frågeställningar Vad har sjukvårdspersonal för erfarenheter av att vårda gömda flyktingar? Vilka riktlinjer känner vårdpersonalen till? Vilka etiska konflikter kan sjukvårdspersonalen uppleva vid vård av gömda flyktingar? Hur kan man underlätta för vårdpersonalen att vårda gömda flyktingar? 2. METOD 2.1 Design Studien är en intervjustudie med kvalitativ deskriptiv design. Studien baserades på åtta semistrukturerade intervjuer. 10

11 2.2 Urval I valet av informanter var utgångspunkten att intervjua sjukvårdspersonal som kunde tänkas ha kommit i kontakt med gömda flyktingar, men som inte arbetade specifikt med den gruppen. Detta för att undersöka upplevelser från individer som inte har valt att arbeta med en utsatt grupp, utan som kommer att behöva hantera situationen inom ramen för den vanliga sjukvården. Särskilda mottagningar för gömda flyktingar togs därför inte med i urvalet. Informanter från en vårdcentral för asylsökande, en akutvårdsmottagning och en BB-avdelning valdes ut med hjälp av respektive avdelningschef/verksamhetschef. På grund av bristen av erfarenhet av vård av gömda flyktingar bland vårdpersonalen på avdelningarna som kontaktades, frågades även personal som inte hade den erfarenheten. Eftersom studien är en deskriptiv, kvalitativ studie fanns inget behov av något slumpmässigt urval, utan istället önskades informanter som var intresserade av att prata om ämnet. För att få en spridning på urvalet valdes olika sorts avdelningar på olika sjukhus ut. Stockholms läns landsting och landstinget i Uppsala län hade vid studiens början liknande riktlinjer kring vård av gömda flyktingar, varför informanter från båda landstingen kunde intervjuas utan att i resultatet specificera vilket landsting den enskilda informanten arbetar inom. Av de åtta informanter som deltog i studien var fyra sjuksköterskor och fyra barnmorskor. Två informanter arbetade på en vårdcentral för asylsökande, tre informanter på en BB-avdelning och tre informanter på en akutmottagning. Tre av informanterna visste med sig att de hade erfarenhet av vård av gömda flyktingar. En av barnmorskorna valde att inte få intervjun inspelad på band, varför denna intervju inte har använts i innehållsanalysen. Denna informant hade en viss erfarenhet av vård av gömda flyktingar, varför hennes svar skulle ha kunnat tillföra ytterligare aspekter på ämnet. Eftersom studien inte syftade till att få fram något statistiskt säkerställt resultat, påverkar dock inte bortfallet trovärdigheten av resultatet. 2.3 Datainsamlingsmetod En semistrukturerad intervjuguide (se bilaga 1) användes under intervjuerna. Frågorna rörde personalens erfarenhet av gömda flyktingar, vilka etiska konflikter vårdpersonalen kan tänkas uppleva samt vilken kunskap personalen besitter angående lagar och riktlinjer rörande denna patientgrupp. Guiden innehöll 8 frågor, följdfrågor ställdes därefter utifrån informanternas svar. 11

12 2.4 Tillvägagångssätt En blankett om ansökan att få genomföra en klinisk studie lämnades tillsammans med ett informationsbrev om studien (se bilaga 2) samt projektplanen, till respektive verksamhetschef. Den första intervjun, som tjänade som pilotstudie, valdes sedermera att tas med i studien. Efter att urvalet var klart kontaktades informanterna personligen, antingen via mail eller telefon för att bestämma tid och plats för intervju. Samtliga intervjuer skedde på informantens arbetsplats och spelades in på en bandspelare samt på en mp3-spelare. Alla informanterna blev tillfrågade om tillstånd att få spela in intervjun, en av informanterna avböjde från att bli inspelad, intervjuaren förde därför anteckningar. Intervjun räknades som bortfall vid sammanställningen. Intervjuerna varierade i längd, från 9 minuter till 22 minuter. Båda författarna var med vid samtliga tillfällen utom ett (det som sedan räknades som bortfall) och turades om att vara huvudansvarig för intervjuerna. Den andra författaren kompletterade med eventuella följdfrågor. Författarna transkriberade sedan hälften av intervjuerna var och de kontrollästes sedan flera gånger av båda författarna. 2.5 Etiska överväganden Då ämnet för studien kan vara känsligt för informanter att tala om krävs vissa etiska överväganden. Sjukvårdspersonal som ger gömda flyktingar vård utan att ta betalt, i ett landsting som inte har medgivit subventionerad vård för denna grupp, utövar en form av civil olydnad. Även om det i flera fall är sanktionerat av verksamhetschefen, kan det vara problematiskt att tala om. I denna studie, som i andra, var det därför viktigt att kunna garantera att informanternas svar behandlades anonymt. Informanterna avidentifierades så snart de inspelade intervjuerna var transkriberade, och alla svar behandlades därmed anonymt utan möjlighet att härledas till en enskild informant. Det inspelade materialet och transkriberingarna förvarades på ett sådant sätt att endast författarna hade tillgång till dem. Deltagarna i studien hade möjlighet att när som helst och utan förklaring avsluta sin medverkan. 12

13 2.6 Analys Författarna plockade var för sig ut meningsenheter från varje transkriberad intervju, sedan jämfördes meningsenheterna med varandra och samstämmigheten var god. Meningsenheterna kondenserades och kodades enligt Graneheim och Lundmans innehållsanalys (2004) och delades sedan in i fem övergripande kategorier som redovisas i tabell 1 nedan. Tabell 1. Tabell över kategorierna. Kategorier Erfarenheter Lagar, riktlinjer, rutiner Svårigheter Etik Underlättande Kategorierna skapades utifrån informanternas svar. Indelningen i kategorierna krävde många genomläsningar av meningsenheterna och koderna. Efter indelningen i dessa kategorier analyserades varje meningsenhet på nytt, vilket resulterade i att några av kategorierna delades in i underkategorier enligt tabell 2. Alla utvalda meningsenheter placerades i någon kategori och således är kategorierna uttömmande. Vissa meningsenheter var dock svåra att placera, och några av underkategorierna går in i varandra, och underkategorierna är alltså inte varandra uteslutande. 13

14 3. RESULTAT Resultatet delades in i fem kategorier med underkategorier enligt tabell 2. Tabell 2. Tabell över kategorier och underkategorier. Erfarenheter Lagar, riktlinjer, rutiner Svårigheter Etik Underlättande Kunskap om lagen Kunskap om riktlinjer Kunskap om rutiner Svårigheter för patienten Praktiska svårigheter för personalen Psykisk påfrestning för personalen Konsekvenser för samhället Likabehandling Fokus på vården Varje kategori och underkategori illustreras med citat från informanterna. 3.1 Erfarenheter Erfarenheten av att vårda gömda flyktingar var ganska begränsad bland informanterna. Två informanter visste att de hade vårdat gömda flyktingar, men det var ingenting som skedde med någon regelbundenhet. Alltså det går inte att säga att vi har två i månaden eller nånting såntdär, för nån vecka kan vi ha tre stycken och sen på ett halvår ingen. (Informant 1) Resten av informanterna hade ingen uttalad erfarenhet, men trodde att de skulle kunna ha vårdat gömda flyktingar utan att vara medvetna om det. En informant trodde att gömda flyktingar är försiktiga med att säga att de är gömda, vilket leder till svårigheter att urskilja dem. Flera informanter hade skrivit in patienter med reservnummer och kunde inte säga säkert att det bland dem inte fanns gömda flyktingar. 14

15 Jag kanske har träffat flera stycken, jag har ingen aning. Det kan ju va alla med okänt [reservnummer], jag har ingen aning. (Informant 6) Men visst, en del patienter skriver vi ju in på reservnummer och [...], man kan ju fundera egentligen hur det kommer sig att de är i Sverige [...] en del som kanske har nån släkting, ja men, ja vi har just hämtat gamla farmor, hon har just kommit från nånstans jättelångt bort ifrån och är hjärt- och kärlsjuk. [...] Det är klart, en del såna personer skulle kunna vara gömda flyktingar. (Informant 7) 3.2 Lagar, riktlinjer, rutiner I denna kategori beskrivs vårdpersonalens kunskap om lagar, riktlinjer och rutiner vid vård av gömda flyktingar. Med riktlinjer avses riktlinjer på avdelningen eller på sjukhuset. Rutinerna kring vård av gömda flyktingar innefattar kunskapen om hur man rent praktiskt skulle gå till väga när en gömd flykting söker vård Kunskap om lagen En informant redogjorde tydligt för lagen, medan de andra uppvisade en osäkerhet kring vilka regler som egentligen gäller för gömda flyktingar. En del kände till rätten till akutsjukvård och förlossningsvård, men kände inte till några detaljer. Överlag var kunskapen om vilken vård gömda flyktingar har rätt till bristfällig. Alla har väl rätt till akutsjukvård om det är något brådskande vad jag förstår men sen om det är mindre akut det vet jag inte riktigt hur det är med det faktiskt... Eller det är väl barnmorska och sådana saker, kan jag väl tänka mig. (Informant 5) De informanter som hade erfarenhet av att vårda gömda flyktingar berättade att gömda flyktingar nekats vård på andra sjukvårdsinrättningar, till följd av okunskap om lagen.... sen tror jag att det här med barn, för det har vi ju varit med om att barn faktiskt har blivit nekade vård och barn har samma rätt som andra och det vet ju inte sjukvårdspersonal tror jag... (Informant 2) Det fanns även en osäkerhet kring vad som skulle göras om polisen ville ha uppgifter om en gömd flykting. Några informanter visste inte säkert om de fick lämna ut information om polisen 15

16 kontaktade avdelningen. En informant berättade att det hade hänt att vårdpersonal själva kontaktade polisen när en gömd flykting sökte vård, vilket hon tyckte var fel. det har hänt när folk har varit inlagda att det är nån duktig människa som har ringt och anmält att vi har en gömd här så polis har kommit och hämtat. (Informant 1) Den informant som hade bra kännedom om lagen förklarade följande: Men däremot är jag inte skyldig, jag har ingen skyldighet att ringa dit och säga oh, nu har jag en gömd flykting här men däremot om de ringer och frågar Är Sara här? då måste jag säga ja. (Informant 2) Kunskap om riktlinjer Två informanter sa att det inte fanns några särskilda riktlinjer utarbetade på deras arbetsplats, medan tre var mer tveksamma och sa att det kanske fanns, men det var inget de själva hade kännedom om. Inte som jag vet [...]. Jag har frågat några stycken sådär men det är inget som alla vet om i alla fall. (Informant 5) Nej [...] och jag har inte eftersökt det heller [inför intervjun] för jag tänkte Nej, det är ingen som har informerat mig om det. Men jag antar att receptionisterna har det, mera vad som gäller när de skriver in, för de måste ju betala tvåtusenetthundra eller nåt. (Informant 6) Kunskap om rutiner De informanter som hade erfarenhet av att vårda gömda flyktingar visste hur de skulle förfara när en gömd flykting söker vård. Tre av de övriga informanterna konstaterade att den dagen det kommer en gömd flykting tar de reda på hur de ska göra, genom att fråga kollegor och chefer....vi skulle ju få faktiskt, bara låta de sitta och vänta lite och ta reda på det. Och ingen skulle säkert veta, inte om det är en helg i alla fall, en vardag kanske. (Informant 6) En informant som arbetar på en flyktingmottagning trodde att sjukvårdspersonal på andra sjukvårdsinrättningar är rädda för att ta emot gömda flyktingar för att de inte vet hur de ska gå 16

17 till väga. Hon sa själv att hon inte tycker att det är så krångligt. Två andra informanter uttryckte osäkerhet om hur gömda flyktingar ska skrivas in. Sen om det gäller att de ska skrivas in på sjukhuset och så, då vet inte jag praktiskt hur jag gör men jag vet var jag vänder mig. (Informant 4) Int: Vet du hur du skulle göra rent praktiskt? Inf: Nej det vet jag inte, nej. Absolut inte, ingen aning! (Informant 7) 3.3 Svårigheter I den här kategorin presenteras upplevda och potentiella svårigheter som kan uppstå i samband med vård av gömda flyktingar. Vissa av problemen är en följd av hur lagen ser ut, andra en följd av brist på riktlinjer eller rutiner. Denna kategori innefattar både praktiska och mer psykiskt påfrestande problem och är indelad i fyra underkategorier Svårigheter för patienten I denna underkategori lyfts problem fram, som kan leda till att flyktingar inte söker den vård de behöver. I intervjuerna ställdes ingen direkt fråga angående detta, men flera av informanterna nämnde spontant saker som kunde hindra flyktingarna. Tre av informanterna trodde att de gömda flyktingarna inte vågar söka sjukvård, då de är rädda för att bli upptäckta av myndigheterna: De är ju gömda, de är ju säkert livrädda för att bli hittade så att det gäller ju att få ett förtroende till patienten och jag tror inte att de söker vård i första hand så när de väl söker så är de verkligen i behov av det. (Informant 4) Vidare uttryckte en av informanterna med erfarenhet av att vårda gömda flyktingar, att många gömda drar sig för att söka vård för sina barn av samma anledning: För många törs ju faktiskt inte söka vård för sina barn heller för att de är rädda att de ska bli upptäckta. (Informant 2) 17

18 Samma informant ansåg även att ekonomin kan vara ett hinder för den gömde: Nä, men jag vill inte komma om två veckor, jag vill komma om fyra veckor och jag menar mödravård är ju frivilligt och jag förstår ju henne för det var en ekonomisk fråga så då skrev jag det i journalen. [...] Hade hon varit sjuk så hade det ju varit ett problem. (Informant 2) Informanterna påpekade även att om det inte byggs upp ett förtroende till patienten kan det hindra denna från att fortsätta söka vård Praktiska svårigheter för personalen Det framkom även att det finns praktiska hinder för personalen som kan försvåra arbetet i vården av gömda. Om gömda flyktingar inte vill skrivas in på grund av rädsla för att bli upptäckta, kan heller ingen journal föras, vilket skulle skapa problem för hela vårdprocessen. Tre informanter tog upp detta som ett bekymmer.... och om de inte vill ha reservnummer och, jag vet inte. Här måste man ju skrivas in på nåt sätt. (Informant 6) Ja men till exempel, allting är ju datoriserat, journalerna och, man måste ju skriva in en patient, då måste du ju använda antingen personnummer eller reservnummer. Vi skriver ju ofta in patienter på reservnummer, då kan vi skicka dem på röntgen och skicka prover och följa upp dem men vi kan inte bara, vi har liksom ingen sån funktion att vi bara kan skicka iväg någon utan nån sorts journal. (Informant 7) Även vid eventuell uppföljning efter vårdtiden kan problem uppstå: När det gäller att skaffa dem hjälp för de behöver ju säkert ofta hjälp sen efteråt också, så att var man då ska vända sig, det är ju svårigheter, ja. Helt klart. Man kan ju inte förmedla vidare bara hur som helst om de är gömda utan det gäller ju att de får veta var de kan vända sig. (Informant 4) Psykisk påfrestning för personalen De två informanterna med erfarenhet av gömda, framhöll att de etiska koderna som en sjuksköterska är ålagd att följa i sitt yrkesutövande inte alltid överensstämmer med lagen. Det innebär att man i vissa situationer måste bryta mot det ena eller det andra: 18

19 Alltså jag bryter ju mot båda, hur jag än gör, så bryter jag mot vad jag har skrivit på, som sköterska, eller mot svenska lagen. (Informant 1) Det blir ju lag mot, eftersom lagen säger att de här faktiskt inte har rätt till nån vård och är man sjukvårdspersonal liksom, vår uppgift är ju ändå att hjälpa och bota och lindra och det där går ju emot för de har ju faktiskt inga rättigheter de vuxna, de har ju inte det. (Informant 2) Denna konflikt mellan lag och etik lyfte flera informanter fram som en tänkbar källa till psykisk påfrestning. Men jag kan ju tänka mig att det är precis det vi har pratat om att, man ser att det är nån som är sjuk och man får inte hjälpa, om det är liksom på gränsen, inte akut att de måste, utan på gränsen där, det bli ju jättejobbigt att sitta och neka nån vård. (Informant 6) Skulle någon säga åt mig att nä, du får inte hjälpa den här personen, det skulle ju kännas väldigt konstigt! Absolut, då skulle man må dåligt. (Informant 5) En informant uttryckte även att det kan finnas en konflikt mellan vård och betalning, som uppkommer på grund av hur lagen ser ut. Hon berättade att det ligger en konflikt i att veta att en patient behöver behandling eller undersökning, och inte kunna ge patienten det, eftersom hon eller han inte kan betala. Samma informant uttryckte en oro över att patienter undviker att gå på kontroller i tid för att de gömmer sig. En informant vittnade om att det förekommit konflikter på arbetsplatsen när hon givit gömda flyktingar vård, beroende på kollegor som påpekade att de inte fick behandla gömda Konsekvenser för samhället En av informanterna med erfarenhet av gömda, ansåg att det kan bli dyrt för samhället när lagen gör att flyktingarna inte vågar söka vård på grund av rädsla för att bli upptäckta eller att få höga skulder: Sen tänker jag också att om de får stanna sen, vilket faktiskt en del får, då kanske de har jättemycket mera sjukdomar så att det blir ännu dyrare för samhället. (Informant 2) 19

20 3.4 Etik I denna kategori återfinns tankar och känslor som berör etik. Dels handlar det om informanternas handlande, dels om deras tankar kring vad som är rätt och fel. Kategorin har delats in i två underkategorier, som beskrivs mer utförligt nedan Likabehandling Utan någon direkt tillfrågan sa fem av informanterna att de skulle behandla en gömd flykting som vilken annan patient som helst. Denna inställning om likabehandling uttrycktes som en självklarhet, utan nämnvärd tvekan. Nä, jag skulle nog inte tycka det var någon skillnad utan alla, jag skulle behandla den som vem som helst som behöver hjälp så att säga. (Informant 5) Inte några problem med att vårda patienten. Det, det är ju som vem som helst. (Informant 6) Moraliskt sett ja, alla har ju rätt till vård oberoende på pass och pengar, alltså. Man ska inte behöva vara född rik eller född svensk för att få vård, absolut. De ska ha vård, de också. (Informant 4) En av informanterna som hade vårdat gömda flyktingar kunde av erfarenhet säga att hon inte gjorde någon skillnad på gömda flyktingar och andra patienter. Ja för mig spelar det absolut ingen roll om de är gömda eller om de har uppehållstillstånd eller nånting, för mig kommer det en sjuk människa. Jag bryr mig inte alls om vad det är för nåt. (Informant 1) Fokus på vården Vid flera tillfällen lyfte informanterna fram att vården var det som kom i första hand, inte betalningen eller tankar på om patienten har rätt att vistas i landet. Och sen är det ju inte våran sak att bedöma om de har rätt att vara här, vi ska ju ge dem vård, det är ju vårat uppdrag. (Informant 3) 20

21 Fyra av informanterna framhöll att om flyktingarna betalade sin räkning eller inte var något de inte brydde sig så mycket om. Utan att uttrycka något direkt etiskt ställningstagande konstaterade de att det var vården de tänkte på.... att de får betala 2110 eller ta en räkning och sen betalar inte de räkningen, det har ju inte jag nån aning om, liksom, i det tillfället. Det känns som att det spelar ju inte mig någon roll, så. (Informant 7) Nä, pengarna det tänker inte jag på, jag tänker på patienten helt enkelt. (Informant 5) En av informanterna med erfarenhet av att vårda gömda flyktingar berättade att hon även gjorde aktiva handlingar för att vården och inte pengarna skulle komma i första hand. Är det en åtgärd utav våran doktor, då, ibland femti kronor, ibland skriver jag Ej betala för det beror ju helt på. Om de inte har nån ekonomi alls, är tvungen kanske att satsa på penicillin eller nånting, så måste de ju faktiskt ha de pengarna till det. (Informant 1) 3.5 Underlättande Fem av informanterna, de som inte hade någon uttalad erfarenhet av gömda, uttryckte att vården av gömda flyktingar troligen skulle underlättas om särskilda riktlinjer eller liknande angående vård av gömda flyktingar fanns utarbetade på avdelningen. Alla skulle då veta hur man går till väga för att vårda en gömd flykting, vilket skulle leda till ett mer enhetligt handhavande. Det skulle ju vara bra att ha en handlingsplan [på avdelningen] så man vet hur man ska göra, så att vi gör lika. (Informant 3) En av informanterna ansåg att dessa riktlinjer inte bör vara för omfattande och vara enkla att följa: Ja jag skulle ju gärna vilja ha, efter att jag fick det här, bara ett PM som sitter där det stod Såhär gör vi, det här är rätt och fel, du får hänvisa dem hit eller så. Och om polisen ringer, vad gör vi då? Bara ett enkelt papper, kort, enkelt att läsa, som alla, för det skulle ju alla behöva få reda på. Vi är ju en hundrafemti stycken. (Informant 6) 21

22 4. DISKUSSION Det framkom av studien att kunskapen om lagar och riktlinjer gällande vård av gömda flyktingar hos den intervjuade sjukvårdspersonalen är bristfällig. Detta gäller dock inte informanterna som arbetar på en flyktingmottagning. Studien visar även att det överlag endast finns en liten erfarenhet av att vårda gömda flyktingar, eller åtminstone vad personalen känner till. Informanterna lyfte fram rädsla för att bli angivna och att få skulder som starkt bidragande hinder för flyktingar att söka sjukvård. Att använda sig av principen att göra gott var mycket viktigt, liksom att följa rättviseprincipen genom att behandla alla patienter lika. Många av informanterna såg framför sig både praktiska svårigheter och psykiska påfrestningar i vården av gömda flyktingar. Man tyckte dock att det skulle underlätta oerhört mycket om det fanns gemensamma riktlinjer på arbetsplatsen, för att alla i personalgruppen ska gå tillväga på samma sätt. 4.1 Resultatdiskussion En majoritet av informanterna uppgav att de inte hade någon erfarenhet av att vårda gömda flyktingar, åtminstone inte som de kände till. Det kan förefalla lite märkligt, särskilt med tanke på hur många flyktingar som tros uppehålla sig i Sverige. Dock kan det vara så, som informanterna själva uttryckte, att en del av dem som blir inskrivna på ett reservnummer, mycket väl kan vara gömda men att det inte kommer till sjukvårdspersonalens kännedom. Det bör nämnas att flera av informanterna inte har som arbetsuppgift att skriva in patienterna. Det kan även vara så att flyktingarna verkligen inte söker vård på grund av olika hinder såsom rädsla för att bli upptäckta och av ekonomiska skäl (se till exempel Läkare utan gränser, 2005; Wolff et al., 2005) och att det därför inte är så vanligt förekommande att vårda gömda flyktingar. Bland informanterna fanns en viss osäkerhet kring hur lagen om vård av gömda flyktingar ser ut. En brist på kunskap om lagen kan leda till att patienterna inte får den vård som de har rätt till, vilket två informanter berättade hade hänt. Att som i det refererade fallet kontakta polisen när en gömd flykting söker vård är ett brott mot sekretesslagen (Sekretesslag 1980:100). Att känna till de lagar som rör ens yrke är varje enskild arbetstagares ansvar, men när bristen kring en viss lag eller vissa riktlinjer är generell kan man fråga sig om det är en brist någonstans i systemet snarare än hos den enskilde individen. Från denna studie kan inga generella slutsatser dras om 22

23 vårdpersonals kunskap om lagar och riktlinjer, men de informanter som deltog i studien visade en osäkerhet om lagar och eventuella riktlinjer och det antyddes även att fler på arbetsplatsen saknade kännedom. Information om gömda flyktingar skulle kunna vara ett inslag i alla sjukvårdsutbildningar, och även finnas med i fortgående utbildning på arbetsplatsen, för att på så sätt få ut kunskapen till sjukvårdspersonalen. Flera informanter vittnade om att de skulle vara tvungna att fråga runt om hur de skulle hantera situationen den dagen en gömd flykting sökte vård. Förutom osäkerhet i yrkesutövningen kan det leda till att patientens förtroende för sjukvårdspersonalen sjunker. Att söka vård kan för en gömd flykting innebära mycket rädsla (se till exempel Ascher, Björkman, Kjellström, Lindberg, 2008; Coritsidis et al., 2004). Att vårdpersonalen inleder mottagandet av patienten med att behöva ta reda på hur situationen ska hanteras, kan leda till än mer rädsla hos flyktingen, då de kan tro att någon myndighet kontaktas. Det är tyvärr ingen obefogad rädsla alla gånger, då både informant samt tjänsteman på Vårdförbundet har berättat om att gömda har blivit angivna till polisen när de sökt vård, även när det är för sina barn de har sökt. Även den ekonomiska frågan nämnde ett par av informanterna som en bidragande orsak till att inte söka vård. En av informanterna menade att det kan leda till stora ekonomiska svårigheter om den gömda skulle få uppehållstillstånd, vilket faktiskt sker ibland. Dessa svårigheter kan leda till att man väntar in i det sista att söka vård och följden kan då bli att hälsotillståndet förvärras (se till exempel Carta, Bernal, Hardoy, Haro-Abad, 2005; Wolff et al., 2005), vilket också leder till ökade kostnader för samhället (Coritsidis et al., 2004). Den likabehandling som flera av informanterna gav uttryck för stämmer väl överens med ICN:s kod om att verka för de mänskliga rättigheterna, som bland annat innefattar allas rätt till hälsovård (International Council of Nurses, 2007). Deras fokus på vård och inte på betalning eller patientens rätt att uppehålla sig i landet är i enlighet med den grundläggande omvårdnadsetiska rättviseprincipen och principen att göra gott (Beauchamp & Childress, 2009). När informanterna uttrycker en önskan om att vårda oavsett patientens betalningsförmåga kan det sägas vara ett uttryck för de spontana livsyttringarna, som Martinsen talar om (Martinsen, 1989, 1997). Då det gäller vården av gömda flyktingar verkar det som att det inte krävs en normmoral, som säger åt dig vad du ska göra, eftersom informanterna ändå uttrycker en spontan 23

24 vilja att hjälpa individen. Man kan också uttrycka det som att normmoralen, de etiska koderna, är väl införlivade i informanternas resonemang, och de uttrycker ingen ovilja att handla enligt dem. I deras resonemang framkommer ingen direkt konflikt med lagen, vilket kan bero på att deras kännedom om lagen är bristande eller att de sätter de etiska principerna framför lagen. Om lagen skulle hindra en från att handla enligt principen om att göra gott, trodde några av informanterna att det kunde leda till psykiska påfrestningar. Principen att göra gott verkar genomgående vara den naturliga för informanterna att följa och stämmer helt överens med ICN:s tanke om hur den etiska koden ska tillämpas: Sjuksköterskans primära ansvar är att ge människor vård. (International Council of Nurses, 2007). Den psykiska påfrestningen kan även komma av att vården av gömda flyktingar kan skapa konflikter på arbetsplatsen om inte alla har samma uppfattning om hur man ska gå till väga när lagen ställer sig i vägen för vården. Här kan säkerligen utarbetade riktlinjer vara till stor hjälp, vilket flera av informanterna talade om. Riktlinjer är viktigt både för personalens arbetssituation och för patientsäkerheten. Då alla vårdsökande måste journalföras i vården kan det innebära svårigheter, eftersom gömda flyktingar saknar svenskt personnummer och då måste föras in med ett reservnummer, vilket flera av informanterna förde fram. Om flyktingen inte vill bli inskriven på grund av rädsla kan detta innebära att patientsäkerheten äventyras då man inte kan utföra undersökningar och behandlingar utan en journal. Vidare blir det svårt med eventuell uppföljning av patienten efter vårdtiden. Det kan även vara svårigheter för personalen då det kan uppfattas som krångligt att skriva in någon på ett reservnummer, förmodligen på grund av brist på erfarenhet och rutiner. 4.2 Metoddiskussion På grund av uppsatsens begränsningar i tid och omfattning var det svårt att intervjua ett större antal informanter. Fler informanter hade givetvis skänkt större vikt åt studien. En annan svaghet är att informanterna inte hade så stor erfarenhet av att vårda gömda flyktingar. Intentionen var att intervjua informanter med erfarenhet av att vårda gömda flyktingar, men i slutändan var det endast tre av åtta informanter som visste med sig att de hade denna erfarenhet. Det kunde ha varit intressant att verkligen söka upp informanter som har erfarenhet av vård av gömda flyktingar, för att få kunskap om fler av de förekommande problemen och konflikterna som uppstår i denna vård. 24

25 Den ursprungliga tanken var att ta med även läkare som informanter, men slutligen var det endast sjuksköterskor och barnmorskor som vi lyckades etablera en kontakt med. Läkare skulle förmodligen ha kunnat ge andra aspekter på området. Författarna tror att ämnets etiska känslighet gjorde att det var svårt att få sjukvårdspersonal att ställa upp på intervju. Det kan även ha gjort att de informanter som ställde upp inte vågade tala helt öppet. Efter studiens genomförande fann författarna indikationer på att det kan vara personal utan sjukvårdsutbildning som i första hand kommer i kontakt med gömda flyktingar. Den första kontakt en gömd flykting får på en akutmottagning kan vara med personalen i kassan, som ofta är administrativ personal. Det skulle vara intressant att undersöka hur personal utan sjukvårdsutbildning upplever mötet med gömda flyktingar och vilka resonemang som förs i denna grupp. Mer forskning skulle även behöva göras kring hur vårdpersonal som har erfarenhet av vård av gömda flyktingar upplever vårdsituationen. Studien kan förhoppningsvis göra att ämnet uppmärksammas i både utbildning av sjukvårdspersonal och i den kliniska verksamheten och på så sätt bidra till att lyfta fram vikten av riktlinjer i vården. Enligt överenskommelse kommer studien att skickas till Röda korsets sjukvårdsförmedling till gömda flyktingar, vilket författarna hoppas kan bidra med kunskap i arbetet med denna patientgrupp. 4.3 Slutsats På grund av informanternas ringa erfarenhet av vård av gömda flyktingar kunde inte någon upplevd etisk konflikt konstateras. Informanterna förutsatte dock att det skulle vara psykiskt påfrestande om lagen hindrade dem att ge vård till en patient. Den brist på kunskap om lagar och riktlinjer som framkom av intervjuerna, leder till en osäkerhet för både patienten och personalen. Ökad kunskap om lagar och ordentliga riktlinjer på arbetsplatsen skulle underlätta vården av gömda flyktingar. 25

26 5. REFERENSER Arlebrink, J. (2006). Grundläggande vårdetik: teori och praktik. Lund: Studentlitteratur. Ascher, H., Björkman, A., Kjellström, L. & Lindberg, T. (2008). Diskriminering av papperslösa i vården leder till lidande och död: Nytt lagförslag hot mot patienterna, vården och samhället. Läkartidningen, 105(8), Beauchamp, T.L. & Childress, J.F. (2009). Principles of biomedical ethics. New York: Oxford University Press. Carta, M.G., Bernal, M., Hardoy, M.C. & Haro-Abad, J.M. (2005). Migration and mental health in Europe (the state of the mental health in Europe working group: Appendix I). Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 1:13. Coritsidis, G.N., Khamash, H., Ahmed, S.I., Attia, A-M., Rodriguez, P., Kiroycheva, M.K. et al. (2004). The initiation of dialysis in undocumented aliens: The impact on a public hospital system. American Journal of Kidney Diseases, 43(3), Corley, MC. (2002). Nurse moral distress: a proposed theory and research agenda. Nursing Ethics 9(6), Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, Hunt, P. (2007). Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. (A/HRC/4/28/Add.2). United Nations General Assembly, Human Rights Council. International Council of Nurses. (2007). ICN: s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier: analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur. 26

27 Kälvemark, S., Höglund, A. T., Hansson, M. G., Westerholm, P. & Arnetz, B. (2004). Living with conflicts-ethical dilemmas and moral distress in the health care system. Social Science & Medicine 58(6), Landstinget i Uppsala län. (2008). Asyl: En rapport om asylsökandes hälso- och sjukvård från Landstingsfullmäktiges utskott för demokrati, jämställdhet och integration. Uppsala. Hämtad från Hälso- och sjukvård till alla även gömda flyktingar. Motion ställd till Landstingsfullmäktige i Uppsala län. Dnr CK Hämtad från Landstingsfullmäktige i Uppsala län. (2009). Landstingsfullmäktiges bifallande av motion. Hämtad från aspx Läkare i världen. (2009). Hämtad , från Läkare utan gränser. (2005). Gömda i Sverige. Utestängda från hälso- och sjukvård. Hämtad från Martinsen, K. (1989). Omsorg, sykepleie og medisin: historisk-filosofiske essays. Oslo: Tano. Martinsen, K. (1997). Fra Marx til Løgstrup: om etikk og sanselighet i sykepleien. Oslo: Tano. Platform for International Cooperation on Undocumented Migrants (PICUM). (2007). Access to health care for undocumented migrants in Europe. Bryssel. Pross, C. (1998). Third class medicine: Health care for refugees in Germany. Health and Human Rights, 3(2), Regeringskansliet. Regeringens webbplats om mänskliga rättigheter. Hämtad , från Rätt till vård-initiativet. (2008). Hämtad , från 27