Metabola riskfaktorer hos psykiskt långtidssjuka -upptäckt och behandling utifrån ett psykiatriskt behandlingsperspektiv

Transkript

1 Psykiatri Sahlgrenska Psykossektionen Gittan Sameby Hanna Söderberg Nå Ut-teamet Metabola riskfaktorer hos psykiskt långtidssjuka -upptäckt och behandling utifrån ett psykiatriskt behandlingsperspektiv Rapport 3/2004 KOMPETENSCENTRUM FÖR SCHIZOFRENI vid Psykossektionen, Psykiatri Sahlgrenska

2 Sammanfattning. Överdödligheten bland personer med schizofreni är hög och somatiska åkommor är den vanligaste dödsorsaken sammantaget. Patientgruppen har en ökad prevalens för somatiska åkommor såsom hjärt- kärlsjukdomar, infektionssjukdomar, sjukdomar i andningsorganen och i mag/tarm systemet. Syftet med denna studie var att kartlägga metabola riskfaktorer hos patienter med psykossjukdom. Syftet var också att i ett pilotprojekt erbjuda en mindre grupp patienter, som bedömdes ha riskfaktorer avseende metabola syndrom, behandling utifrån ett kognitivt beteendeterapeutiskt perspektiv avseende kroppslig hälsa. Resultatet av kartläggningen visar att flertalet patienter i studien var överviktiga och ca 50 procent rökte dagligen. Vikt var det område som patienterna i interventionsprogrammet valde att jobba med. Interventionsprogrammet visar i detta pilotprojekt att viktreducering är möjlig med hjälp av program för beteendeförändring hos en grupp psykiskt långtidssjuka och att stödet från omgivningen är en viktig faktor vid viktbehandling av denna patientgrupp. Nyckelord schizofreni, metabola riskfaktorer, kognitiv terapi, integrerad psykiatri 2

3 INNEHÅLL sida INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Schizofreni och somatiska sjukdomar 4 Schizofreni och psykoterapeutisk behandling 4 Behandling för viktkontroll 5 Schizofreni och viktkontroll 5 Schizofreni och fysisk aktivitet 6 Schizofreni och rökning 7 SYFTE 8 METOD OCH RESULTAT 9 KARTLÄGGNING AV METABOLA RISKFAKTORER 10 Urval 10 Datainsamling 10 RESULTAT AV KARTLÄGGNING 10 Hälsoundersökning 10 Hälsokurvan 10 Blodprov 12 METODUTVECKLING AV HÄLSOFÖRBÄTTRANDE INSATSER 13 Gruppbehandling 14 Planering för varje grupptillfälle 15 RESULTAT AV BEHANDLING 16 SF36 17 Fallbeskrivningar 17 DISKUSSION 21 SLUTSATS 24 REFERENSER 25 3

4 INLEDNING Den föreliggande studien är utförd på en psykiatrisk öppenvårdsmottagning, Nå Utteamet, som är specialiserad på schizofreni och schizofreniliknande psykossjukdomar. Det har sedan en längre tid uppmärksammats att många patienter inte är listade hos någon allmänläkare trots att de ofta uttrycker oro över sin kroppsliga hälsa. Teamet har också uppmärksammat att flera patienter ökat kraftigt i vikt och detta är ett problem såväl för patienternas kroppsliga hälsa, som ett problem för deras psykiska hälsa då många patienter avbryter sin antipsykotiska medi-cinering med anledning av viktuppgången. Västra Götalandsregionen har dessutom en folk-hälsopolitisk policy, från maj 2000, att skapa en jämlik och god hälsa bland befolkningen och man ska särskilt prioritera utsatta grupper [1]. I detta arbete förefaller psykospatienterna hittills vara en mindre uppmärksammad grupp. Nå Ut-teamet startade därför i december 2002 ett hälsoprojekt i syfte att förbättra patienternas kroppsliga hälsa. BAKGRUND Schizofreni och somatiska sjukdomar Överdödligheten bland personer med schizofreni är hög och somatiska åkommor är den vanligaste dödsorsaken sammantaget. Patientgruppen har en ökad prevalens för somatiska åkommor såsom hjärt- kärlsjukdomar, infektionssjukdomar, sjukdomar i andningsorganen och i mag/tarm systemet. Ett vanligt förekommande problem hos långtidspsykotiska personer är övervikt, för lite motion och rökning [2, 3, 4]. Rapporter de senaste åren har visat att vissa antipsykosläkemedel ökar risken för så kallade metabola syndrom. I detta ingår bl a risk för att utveckla diabetes, höga blodfetter och fetma [5, 6]. Dålig följsamhet i behandling är ett stort problem hos patientgruppen. Dålig följsamhet är också en vanlig orsak till återfall [7]. Body Mass Index (BMI) är ett mått för bedömning av vikt och beräknas som kroppsvikten i kg dividerad med kvadraten på kroppslängden i meter (kg/m 2 ). Weiden [7] kom i en studie fram till att det fanns ett samband mellan högt BMI och sannolikhet att patienten skulle sluta medicinera. Följsamhet i behandlingen minskade i takt med att BMI-värdena ökade, så att de som hade BMI som indikerade fetma var mindre följsamma än de med BMIvärden som indikerade övervikt, vilka i sin tur hade sämre följsamhet än patienter med normal vikt. 4

5 Schizofreni och psykoterapeutisk behandling Schizofreni kännetecknas av störningar i tankeprocesser, beteende och känslor. Personer med schizofreni har komplexa och mångfacetterade problem. Kognitiv beteendeterapi (KBT) har i flera studier visat sig ha goda resultat i att reducera positiva symtom hos schizofrenipatienter [8]. En studie gjord i Canada visar även på effekt på negativa symtom [9]. En nyligen publi-cerad studie visar på att KBT i grupp har en signifikant bättre effekt än en psykoedukativ gruppbehandling vad gäller återfall, compliance och återinläggning [10]. Kognitiv beteende-terapi är en aktiv, strukturerad och probleminriktad behandlingsmetod. Den har också en lång tradition i att forma det terapeutiska arbetet med patienten till ett gemensamt projekt vilket är viktigt inom områden där bristfällig motivation kan vara ett hinder för behandlingsframgång [11, 12, 13]. Grundprinciperna i kognitiv terapi är att människans tankar påverkar känsloupplevelser och leder till vissa bestämda beteendesvar. Man utgår från principen att vårt sätt att uppfatta oss själva och omvärlden bestäms av tidigt införlivade kognitiva strukturer. Psykopedagogiska program i samarbete med anhöriga har varit mycket framgångsrika i att förebygga nya skov vid schizofreni och att förbättra funktionen hos patientgruppen [14]. Behandling för viktkontroll Den behandling som erbjuds vid övervikt idag är kostbehandling (ex. kostfiber och nutrilett), fysisk aktivitet, läkemedel, kirurgi samt beteendeterapi. Stahre [13] presenterar en behand-lingsmodell vid övervikt som förenar två framgångsrika behandlingsmodeller; kognitiv psykoterapi och ett psykopedagogiskt arbetssätt. Denna metod är empiriskt prövad och resultaten presenteras i en kommande doktorsavhandling. Utgångspunkten för behandlings-modellen är att negativa känslor såsom otillräcklighet, sorg, ilska eller liknande utgör den motor som utlöser och underhåller ett dysfunktionellt ätbeteende. Tankar, känslor och beteende är integrerat i varandra och ett dysfunktionellt ätbeteende kan ses som en kompen-sation för emotionella brister. Inom den pedagogiska kunskapstraditionen har man utvecklat flera former av program för olika sjukdomstillstånd, missbruk och ätstörningar. Det finns även en lång tradition av att samarbeta med anhöriga vilket man tror kan vara framgångsrikt även vid överviktsbehandling [13]. En pilotstudie gjord på överviktiga personer som deltog i ett viktminskningsprojekt vid en vårdcentral i Västerbotten visade att insikt, motivation och stöd var viktiga faktorer för att gå ned i vikt. Att jobba med viktminskning i grupp upplevdes positivt och att möta andra med liknade problem var ett stöd. I denna studie upplevde deltagarna att de 5

6 genom att lära sig mer om hälsosam kost själva kunde påverka sin situation. Det var också viktigt med stöd för att komma igång med motion och att kraven inte var för högt ställda [15]. I en liknande studie har man provat behandling med KBT i grupp och individuellt för viktminskning hos en grupp patienter med schizofreni [16]. Denna pilotstudie indikerar att KBT kan vara en effektiv metod för viktminskning vid schizofreni men patientunderlaget är för litet för att dra några avgörande slutsatser. Schizofreni och viktkontroll Viktkontroll och förbättring av kroppslig hälsa är ett otillräckligt utvärderat område inom schizofreniforskningen [17]. De program som finns för viktkontroll på marknaden idag kan vara svåra att ta till sig för personer med schizofreni eftersom sjukdomen ofta följs av funktionsnedsättningar vad gäller uppmärksamhet, minne och motivation [17]. En översikt av interventioner för viktkontroll [18] visar att viktnedgång vid schizofreni kan vara svårt men inte omöjligt. Man förordar rådgivning om kost och motion i kombination med program för beteendeförändring som visat sig ha en bättre effekt än försök med farmakologisk behandling på patientgruppen [18]. I en studie gjord på en grupp patienter med medicinrelaterad viktupp-gång (olanzapin) provade man behandling med Viktväktarnas program med tillägg av fysisk aktivitet flera gånger per vecka. Patienterna i denna studie hade även stöd från en närstående i sina viktminsknings-försök. De manliga deltagarna gick ned lite i vikt men denna studie hade ett stort bortfall och visade inte på några signifikanta resultat [19]. Andra studier har visat att strukturerade pedagogiska interventionsprogram kan ha en positiv effekt på medicinrelaterad viktuppgång vid schizofreni [20] och en nyligen publicerad studie [17] visar att patienter med schizofreni kan uppnå viktnedgång och även bibehålla viktnedgång genom att delta i ett strukturerat program för viktkontroll. I detta program ingick att patienten själv ansvarade för mat och fysisk aktivitet, stresshantering, stimuluskontroll, problemlösning och socialt stöd. Programmet pågick under 12 månader med mer och mindre intensiva faser. I den intensiva fasen ingick två gruppträffar per vecka samt individuella träffar. Resultatet visar på en signi-fikant skillnad i viktnedgång mellan de som ingick i programmet och kontrollgruppen. Interventionsgruppen hade en medelviktnedgång på 3 kg över 12 månader. Man såg även en skillnad i blodtryck och på flera laboratorievärden [17]. Schizofreni och fysisk aktivitet Personer med schizofreni har över lag en sämre fysisk kondition än normalpopulationen. Man vet idag att fysisk aktivitet har god effekt vid milda till medelsvåra depressioner och vid kroniska trötthetstillstånd och här är fysisk aktivitet ett 6

7 alternativ till traditionell behandling [21]. Det finns evidens för att fysisk aktivitet ger minskad ångest, depression och nedstämdhet och förbättrar kognitiva funktioner samt ger bättre självförtroende [22]. Flera undersökningar tyder på att fysisk träning kan medföra symtomlindring och en bättre social funktion hos personer med schizofreni. Faulkner och Sparks [23] fann i en studie på schizofrenipatienter att man genom fysisk träning två gånger per vecka under en 10-veckorsperiod fick en minskning av hörselhallucinationer, förbättrad sömn och ökat självförtroende (studien saknade dock kontrollgrupp). I en annan pilotstudie [24] fann man att regelbunden fysisk träning hade en god effekt på viktnedgång hos personer med schizofreni men att brist på motivation gjorde att många patienter inte fullföljde sitt träningsprogram. Regelbunden träning leder till bättre sömn. Människor som börjar med fysisk träning upplever ofta att det får bättre självförtroende och att tankeförmågan och problemlösningsförmågan förbättras [21]. Det finns många olika hypoteser som försöker förklara hur fysisk aktivitet påverkar den fysiska hälsan men den vetenskapliga dokumentation som underbygger dem är begränsad: Antropologisk hypotes: människan var från början jägare och fram till vår tid har de flesta varit tvungna att arbeta fysiskt för att överleva. Den moderna västerländska livsstilen som för många innebär fysisk inaktivitet är osund och onaturlig, och får konsekvenser på hälsan. Temperaturhypotes: Under intensiv fysisk aktivitet stiger kroppstemperaturen med ca 1 grad C. Det har antagits att den positiva psykiska effekten av fysisk träning kan tillskrivas en tillfällig ökning av kroppstemperaturen. Biokemisk hypotes: Koncentrationen av endorfiner i blodet stiger vid fysisk aktivitet. Man har antagit att den tillfälliga ökningen av endorfiner kan förklara träningens psykologiska effekt. Vid djupare depressioner reduceras hjärnans innehåll av serotonin och noradrenalin. Studier med djurförsök har visat att intensiv träning ökar innehållet av dessa substanser och man tänker då att samma kan ske hos människan. Psykologisk hypotes: De vanligaste antagna psykologiska verkningsmekanismerna är att träningen ger en upplevelse av hanterbarhet, eller att verkningen sker via distraktion [21]. Schizofreni och rökning En stor del av patienter med schizofreni röker dagligen. Siffrorna varierar men de flesta studier tyder på att mellan procent av schizofrenipatienter är rökare [25]. Det finns flera förklaringar till varför så stor andel av patienterna är rökare. En studie [26] visar att personer med schizofreni oftare väljer rökning som den aktivitet de föredrar 7

8 framför andra, jämfört med en grupp rökare utan psykiatrisk diagnos. Personer med schizofreni upplevde också att de hade fler fördelar av rökningen än den friska kontrollgruppen [26]. I andra studier har det visat sig att rökning har en viss effekt på psykotiska symtom och på biverkningar som extrapyramidala symtom och dåsighet. Rökvanorna kan också vara ett sätt att strukturera dagen [27]. Förhållandet mellan rökning och psykisk sjukdom är komplext och förbryllande. Genom rökning når nikotinet snabbt blodbanan och effekten når hjärnan inom 7 sekunder. Nikotinet kan ha både en stimulerande och en lugnade effekt. Mycket av forskningen relaterad till rökning och psykisk ohälsa har fokuserat på schizofreni och dopamin. En brist på dopamin i den främre delen av hjärnan är förknippad med negativa symtom (apati, brist på motivation) vid schizofreni, medan en ökad dopaminaktivitet i mittlimbiska området är förknippad med positiva symtom (hallucinationer, tankestörningar). Nikotin förefaller vara en psykologisk antagonist till de negativa symtomen vid schizofreni, vilket kanske betyder att personer med schizofreni röker för stimulering och aktivering. Den lugnande effekten av nikotin kan även göra tankestörningar och hallucinationer mer uthärdliga. Senare tids forskning antyder att samma receptorsystem som inbegrips vid schizofreni kan spela roll vid utvecklande av nikotinberoende. Man har också studerat förhållandet mellan nikotin och verkningsmekanismen av neurotransmittorn/signalämnet glutamat vid schizofreni [25]. Glutamat är inblandat i den sensoriska regleringsfunktionen av hjärnan och tycks vara bristande vid schizofreni, vilket bidrar till bristande förmåga till sammanhållen tankeverk-samhet och svårigheter att bearbeta information. Intressant nog fäster nikotin till de glutamin-erga receptorerna och hjälper temporärt upp underskottet [25]. Det är stora svårigheter för personer med psykisk sjukdom att sluta röka men det finns studier som visar på att personer med schizofreni kan lyckas om de ingår i ett strukturerat program för att sluta. Att sluta röka minskar risken för hjärt-kärlsjukdomar med 50 procent [26]. SYFTE Projektet var en pilotstudie för att utveckla en metod för behandling av kroppslig ohälsa hos personer med psykossjukdom och genomfördes i två steg: 1. Kartläggning av metabola riskfaktorer hos patienter med psykossjukdom. 8

9 2. Metodutveckling av hälsoförbättrande insatser med fokus på metabola störningar med hjälp av kognitiv metodik för beteendeförändring. Studiens frågeställningar var: Hur vanligt förekommande och hur omfattande är de metabola riskfaktorerna hos en grupp psykiskt långtidssjuka? Kan man genom en kortare insats av kognitiv metodik för beteendeförändring i kombination med delar av behandlingsprogrammet Integrerad Psykiatri [14, 28] förbättra den kroppsliga hälsan hos en grupp psykiskt långtidssjuka? Kartläggningen skulle ge en bild av det aktuella hälsoläget hos denna patientgrupp som i sin tur kan ligga till grund för fortsatt preventivt arbete. METOD OCH RESULTAT Metod och resultat presenteras i två separata delar: (1) Kartläggning av metabola riskfaktorer och (2) Metodutveckling av hälsoförbättrande insatser. Diskussion och slutsats presenteras gemensamt. KARTLÄGGNING AV METABOLA RISKFAKTORER Urval De patienter som valdes ut för studien var patienter som tillhörde Nå Ut-teamet vid Psykiatri Sahlgrenskas Psykossektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Mottagningen har ett upptagningsområde med ett befolkningsunderlag på i centrala Göteborg. Vid studiens början fanns på mottagningen 156 patienter med psykosdiagnos. Därtill fanns patienter under utredning. Initialt kartlades större delen av mottagningens patienter (138 st) avseende upplevelse av sin kroppsliga hälsa. Detta gjordes i en enkätundersökning där svarsfrekvensen var 71 procent [36]. Undersökningen visade att en stor del av mottagningens patienter upplevde att de var begränsade till följd av sin kroppsliga hälsa och att de ville arbeta med att förändra den. I enkätundersökningen fick patienterna svara på frågan: Skulle Du vilja arbeta med att förändra Din kroppsliga hälsa? Av patienterna svarade 52 Ja, 19 patienter svarade Vet inte och 27 patienter svarade Nej eller gav inget svar på frågan. Ett första urval 9

10 gjordes bland de patienter som svarade Ja eller Vet inte ; totalt 71 patienter. Av svaren var 3 anonyma, vilket innebar 68 identifierade patienter som tillfrågades om deltagande i studien. En skriftlig förfrågan gick ut till 68 patienter om att delta i ett projekt med inriktning på kroppslig hälsa. Patienterna informerades om att de när de tackat ja till deltagande skulle bli kallade till en intervju där de fick svara på frågor kring sin kroppsliga hälsa. De informerades även om att de skulle få ta labprover och mäta längd, vikt och midjemått samt puls och blod-tryck. I samband med detta fick de information om att de med sämst värden skulle erbjudas en intensivare behandling. De patienter som inte erbjöds intensiv behandling fick erbjudande om att träffa någon i teamet, företrädesvis sin case manager, som gav information och råd om kroppslig hälsa vid ett tillfälle. Detta gjordes utifrån en egen särskild manual. Datainsamling Följande instrument användes för kartläggning: Hälsoenkät hämtad från Hälsokurvan [29] utarbetad vid primärvårdens FOU-enhet i Habo Labvärden (faste B-glukos, HbA1c, Kolesterol, LDL, HDL, Triglycerider, ASAT, ALAT, GGT, Na, K, Kreatinin, Hb, fritt T 4, TSH, Prolaktin, S-urat, TPK, LPK, diff, P-glukos) Puls och blodtryck Mätning av längd, vikt och midjemått, samt uträkning av BMI Global Assessment of Functioning (GAF) utifrån Kvalitetsstjärnan [30] Projektet är godkänt av Medicinska fakultetens forskningsetikkommittén vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet. RESULTAT AV KARTLÄGGNING Hälsoundersökning Av de tillfrågade var det 42 patienter (23 kvinnor, 19 män) med psykosdiagnos som tackade ja till deltagande och genomgick en hälsoundersökning. Resultat av ålder, GAF, BMI, midjemått, puls och blodtryck redovisas i tabell 1. 10

11 Tabell 1. Redovisning av Ålder, GAF, BMI, midjemått, puls och blodtryck. Medelvärden för kvinnor respektive män. Variabel Kvinnor (n=23) Män (n=19) Ålder 45,5 (22-69) 42,6 (24-61) GAF 43,3 (20-85) 47,2 (17-85) BMI 25,8 (18-35) 29,5 (22-38) Midjemått 92,3 (75-113) 110,3 (94-135) Puls 73,6 (56-98) 73,5 (54-90) Blodtryck (systoliskt) 123 (90-170) 126 ( ) Blodtryck (diastoliskt) 80 (60-105) 87 (70-115) Hälsokurvan Samtliga 42 patienter intervjuades med frågeformuläret i Hälsokurvan [29]. Frågorna var utformade för att täcka områden som utgör hälsorisker hos en normalpopulation. Områden som berördes var bland annat kroppsliga sjukdomar, livsstilsfaktorer, stress och ärftlighet. Kroppsliga sjukdomar Av patienterna var det 5 som uppgav att de hade högt blodtryck som var identifierat av läkare, 4 av dessa medicinerade mot högt blodtryck. Vidare uppgav 3 att de hade identifierad diabetes och en av dem medicinerade med insulin. Av patienterna uppgav 10 att de haft smärta, stick-ningar eller ont i bröstet i samband med ansträngning, men som gått över inom 10 minuter. På frågan om de haft bröstsmärta som varat i en halvtimme eller mer uppgav 5 patienter att de haft detta. Två patienter var behandlade för cancer, men ingen patient hade haft hjärtinfarkt eller hjärnblödning vad de visste om. Rökning och alkohol Av de 42 patienterna var det 20 som uppgav att de rökte dagligen. Det var 4 av patienterna som uppgav att de snusade dagligen. Alkoholkonsumtionen varierade från ingen alkohol alls till burkar starköl per vecka. Av patienterna uppgav 13 att de aldrig drack alkohol. En patient uppgav att han/hon känt behov att skära ned sitt drickande, 3 uppgav att andra kritiserat deras drickande och 3 uppgav att de känt sig dåliga och skamsna för sitt drickande. 11

12 Motion Av de tillfrågade patienterna uppgav 15 att de hade en stillasittande fritid och 20 patienter uppgav att de motionerade måttligt. En patient uppgav att han/hon ägnade sig åt hård träning eller tävlingsidrott och övriga 6 uppgav att de motionerade regelbundet. Arbete och ekonomi Det var 4 av de tillfrågade patienterna som arbetade eller studerade på heltid. Ytterligare 5 patienter arbetade eller studerade timmar per vecka. Av de tillfrågade var det 27 som uppgav att de enbart försörjde sig på sjukersättning och övriga hade ålderspension. Det var lika många (27) av patienterna som uppgav att ekonomin utgjorde ett problem för dem helt eller delvis. Socialt Av patienterna i undersökningen var det 40 som uppgav att de var ensamstående men 2 av dessa levde tillsammans med barn eller föräldrar. Hälften av patienterna uppgav att de tidigare varit gifta/sambo. Det var 39 av patienterna som uppgav att de helt eller delvis hade släktingar eller vänner som de kunde anförtro sig åt. På frågan om de deltog i sammankomster i föreningar och organisationer uppgav 32 av patienterna att de gjorde det i ganska låg grad eller inte alls. Av patienterna var det 12 som uppgav att de i låg grad eller inte alls hade en fast umgängeskrets som regelbundet höll kontakt och umgicks och 18 patienter uppgav att de ofta eller ibland upplevde att andra bestämde över dem. Av de tillfrågade patienterna uppgav 23 att någon av deras närmaste varit allvarligt sjuk eller drabbats av allvarlig olyckshändelse. På frågan om de haft anledning att oroa sig för någon närstående uppgav 17 patienter att de haft det, 6 patienter uppgav att det delvis var så. Av patienterna uppgav 20 att det fanns ouppklarade konflikter mellan dem själva och någon närstående. Stress och psykiska besvär Patienterna fick på en linje markera vilken grad av stress de upplevt det senaste året. Av de tillfrågade lade sig 25 på den övre halvan, maximal grad av stress och 7 lade sig på mitten. Av patienterna var det 10 som markerade att de inte alls upplevt någon stress det senaste året. Av patienterna uppgav 27 att de haft eller delvis haft sömnbesvär det senaste året. På frågan om de haft eller delvis haft besvär med allmän trötthet det senaste året uppgav 32 patienter att de haft det, 35 patienter uppgav att de haft eller delvis haft nervösa besvär 12

13 det senaste året och 23 patienter uppgav att de haft eller delvis haft depression eller djup nedstämdhet. Ärftlighet Av patienterna uppgav 4 att en person i deras närmaste familj haft diabetes. Hälften av patienterna hade fäder som drabbats av hjärtinfarkt eller stroke och 6 patienter uppgav att deras mödrar haft hjärtinfarkt eller stroke. Livets stege Patienterna i undersökningen fick på en stege från 1-10 markera var de befann sig idag och var de trodde att de skulle befinna sig om ett år. En tia på stegen representerade bästa tänkbara liv, en etta representerade sämsta tänkbara liv. Medeltalet för patienternas skattning av var de befann sig idag var 5,0, median 5,0 (intervall 1-10). Medeltalet för patienternas skattning av var de trodde att de skulle befinna sig om ett år var 6,1, median 6,5 (intervall 1-10). Av patienterna trodde 66 procent att deras liv skulle vara bättre om ett år än vad det var idag. Blodprov Av patienter var det 36 (19 kvinnor, 17 män) som tog blodprov och skattades med olika labvärden. Resultatet av dessa redovisas i figur 1. 13

14 16 Antal pat S-Kalium S-ALAT S-ASAT S-ALP B-TPK B-LPK B-Eosinofila B-Monocyter B-Lymfocyter B-Neutrofila S-gamma-GT B-Hb S-Kreatinin S-Prolaktin S-Urat S-HDL-Kolesterol S-Triglycerider B-HbA1c Figur 1. Redovisning av avvikelser i laboratoriesvar för patientgruppen. METODUTVECKLING AV HÄLSOFÖRBÄTTRANDE INSATSER Då samtliga patienter genomgått hälsoundersökningen gjordes en sammanställning utifrån hälsovärden och GAF-poäng [30]. Patienter med total-gaf över 25 inkluderades och bland dessa valdes de patienter med de totalt sett sämsta värdena ut för behandling. Totalt tillfråg-ades 12 patienter varav två tackade nej till deltagande. Den intensivare behandlingen erbjöds en grupp på 10 patienter som kallades till ett första informationsmöte. Samtliga deltagare på informationsmötet tackade ja till att delta i behand-lingsprogrammet. Två patienter avbröt dock studien utan att komma till något grupptillfälle, en avbröt studien efter ett grupptillfälle. Kvarstod sju patienten som genomförde hela behand-lingsprogrammet. Behandlingen pågick under sex månader 14

15 med skattningar före och efter. Behandlingen var baserad på delar av modellen Integrerad Psykiatri [14, 28]. Tyngdpunkten var här att arbeta med patientens närstående som ett stöd för behandlingsmålet. I Integrerad psykiatri kallas detta för resursgrupp. I detta projekt har vi valt att använda begreppet stöd-grupp. Utöver detta användes ett behandlingsprogram baserat på kognitiv beteendeterapeutisk metodik [13]. Här fokuserades på att identifiera tankar och känslor som styrde beteenden. Behandlingen skedde utifrån individuella mål med aktivt deltagande av närstående, vilka skulle ha en central stödjande funktion genom att ingå i patientens stödgrupp. Patienterna valde själva ut denna grupp för projektet, vid behov med hjälp av sin case manager. Under de sex månaderna hade varje patient tre möten i stödgruppen, ett vid behandlingens början, ett efter halva tiden och ett i samband med behandlingsavslutningen. Vid dessa möten satte patienten själv upp sina personliga mål för kroppslig hälsa och bestämde hur gruppen kunde stötta i detta. Utöver stödgruppen deltog varje patient i gruppbehandling där man arbetade med kroppslig hälsa utifrån ett kognitivt beteendeterapeutiskt perspektiv. Gruppbehandling Gruppbehandlingen skedde en gång per vecka under projektets första två månader. Därefter en gång varannan vecka under två månader och de två sista månaderna träffades gruppen en gång per månad, totalt 14 träffar à 1 timme. Gruppbehandlingen inleddes med en informa-tionsträff där de två gruppledarna berättade om syftet med gruppen och om hur gruppträffarna skulle gå till. Vid detta möte gavs även information om datum och tider för gruppen. Patienterna gavs även information om att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta studien. Vid det första grupptillfället gavs en introduktion till kognitiv metodik och patienterna fick en hemuppgift utifrån temat för att öva sig att sätta in tankar och beteende i ett sammanhang. Därefter lades varje grupptillfälle upp utifrån samma princip: 10 minuters inledning med genomgång av hur veckan varit, 20 minuters genomgång av genomförd hemuppgift, 20 minuter föreläsning/diskussion om ett tema och de sista 10 minuterna delades en ny hemuppgift ut. De tema som togs upp under gruppens gång var teorier om kognitiv metodik, kroppslig ohälsa, motion, kost/matvanor, stresshantering och realitetsprövning. De två gruppledarna närvarade vid varje tillfälle. Vid ett tillfälle höll en brukarlärare i undervisning-en och berättade om egna erfarenheter av viktnedgång och motion. Patienterna fick vid varje tillfälle minst en hemuppgift att göra till nästa gång. Hemuppgifterna valdes utifrån dagens tema och utifrån patienterna individuella mål. Över sommaren fick patienterna en individuellt utformad långläxa. 15

16 De patienter som önskade väga sig på mottagningen erbjöds att göra detta 10 minuter innan gruppen startade. Följande instrument användes för utvärdering av behandlingsprogrammet: Labvärden (faste B-glukos, HbA1c, Kolesterol, LDL, HDL, Triglycerider, ASAT, ALAT, GGT, Na, K, Kreatinin, Hb, fritt T 4, TSH, Prolaktin, S-urat, TPK, LPK, diff, P-glukos) Puls och blodtryck Mätning av längd, vikt och midjemått, samt uträkning av BMI Psykiatrisk egenbedömning [31], svensk version av BPRS [32, 33, 34] som är en symtomskattningsskala SF-36 [35] som är en skala för mätning av livskvalitet Skattningar för utvärdering gjordes vid studiens början och efter sex månader. 16

17 Planering för varje grupptillfälle: minuter före gruppen startar: Vägning för de personer som arbetar med vikten 2. Hur har veckan varit? 10 min 3. Genomgång av genomförd hemuppgift 20 min 4. Tema för dagen 20 min 5. Utdelning av ny hemuppgift 10 min Vecka Tema Hemuppgift 1 Introduktion kring kognitiv beteendeterapeutisk metodik Göra egen situation-känsla-tanke-alternativ tanke utifrån eget mål 2 Information om kroppslig ohälsa Göra egen situation- känsla-tanke-aletrnativ tanke utifrån eget mål 3 Information om motion 30 min motion utöver det vanliga. Situation-känsla-tanke-alternativ tanke utifrån mål. 4 Information om kost och matvanor, betoning på fett och socker Förändra en matrutin under veckan (fett/socker). Situation-känsla-tanke-alternativ tanke utifrån mål. 5 Realitetsprövning Förändra en rökrutin alt mat/motion under veckan. Situation-känsla-tanke-alternativ tanke utifrån mål. 6 Motion fördjupning och repetition Situation-känsla-tanke-alternativ tanke utifrån mål + Prova ny motionsform alt. motionera ett extra pass under veckan. 7 Noggrann genomgång av hemuppgifter. Repetition Situation-känsla-tanke-alternativ tanke utifrån mål. Egna förslag på hemuppgift 8 Information om stresshantering Situation-känsla-tanke-alternativ tanke utifrån mål. 10 Information av brukarlärare: Kost, motion och rökning Situation-känsla-tanke-alternativ tanke utifrån mål. Eget förslag: Stresshantering 12 Repetition och fördjupning kost interaktivt med grupp Situation-känsla-tanke-alternativ tanke utifrån mål samt en lätt dag. 14 Repetition och fördjupning KBT Situation-känsla-tanke-alternativ tanke utifrån OH1. 16 Repetition och fördjupning KBT noggrann genomgång av hemuppgiften Situation-känsla-tanke-alternativ tanke utifrån kognitiva triaden OH7 samt extra 20 Genomgång av hemuppgifterna med individuell feedback 24 Sammanfattning (Booster) motionsuppgift. Individuell långläxa 17

18 RESULTAT AV BEHANDLING De 7 gruppdeltagarna skattades utöver hälsoundersökningen med SF-36 och Psykiatrisk egenbedömning. En av deltagarna ville inte fylla i dessa skattningar före gruppen och därför är det ett bortfall i resultatet. Gruppdeltagarna redovisas utifrån Hälsoundersökning samt SF-36 och Psykiatrisk egenbedömning i tabell 2, 3 och 4. Tabell 2. Redovisning av avvikelser i laboratoriesvar för gruppdeltagarna Patient Avvikelser från normalvärden på Avvikelser från normalvärden på nr följande laboratoriesvar (före) följande laboratoriesvar (efter) Patient 1 S-gamma-GT (1,4), S-ALAT (1,2) S-Urat (483) Patient 2 S-HDL-kolesterol (1,8), P-glukos (6,3) Patient 3 S-ALAT (0,61), B-TPK (393), S-prolaktin (652), P-glukos (7,4) S-prolaktin (1190) Patient 4 S-prolaktin (540), S-Urat (466), S- S-prolaktin (406), S-Urat (552) gamma-gt (1,3), S-triglycerider (3,2), S-ALAT (1,3) Patient 5 S-prolaktin (427) S-prolaktin (482) Patient 6 Inga avvikelser Inga avvikelser Patient 7 S-prolaktin (779) S-prolaktin (1200) Referensvärden: S-gamma-GT <1,3 (män), S-ALAT 0,20-0,80 (män); 0,20-0,60 (kvinnor), S-HDL-kolesterol 0,7-1,6, P-glukos 3,6-6,0, B-TPK , S-prolaktin <260 (män); <400 (kvinnor), S-Urat , S-triglycerider 0,2-2,2 Tabell 3. Resultat av hälsoundersökning för gruppdeltagarna Patient BMI BMI Midjemått Midjemått Puls Puls Blodtryck Blodtryck nr före efter före efter före efter före efter Patient 1 31,5 29,3 122 cm 117 cm /85 120/75 Patient 2 32,6 32,3 118 cm 120 cm / /100 Patient 3 35,0 34,2 104 cm 104 cm /70 130/80 Patient 4 34,5 31,9 125 cm 118 cm /90 140/90 Patient 5 28,2 29,7 100 cm 101 cm /80 120/85 Patient 6 38,1 33,7 135 cm 122 cm /90 140/80 Patient 7 33,4 30,6 106 cm 93 cm /75 120/70 18

19 Tabell 4: Resultat av Psykiatrisk Egenbedömning [31] för gruppdeltagarna Patient Ångest Ångest Tvång Tvång Depression Depression Psykos Psykos nr före efter före efter före efter före efter SF36 Sex av gruppdeltagarna fyllde i SF36 [35]. I utvärderingen av denna tas de delar upp där halva gruppen eller mer hade förändrats åt samma håll under grupptiden: Av deltagarna upplevde 3 att deras allmänna hälsotillstånd hade förbättrats. Lika många upplevde sig mer begränsade att gå mer än två kilometer. Av deltagare uppgav 3 att de var mer begränsade av sitt kroppsliga hälsotillstånd vid gruppens avslutning. Lika många uppgav att de hade mindre värk. Av deltagarna uppgav 5 att de kände sig mindre nervösa efter grupp-behandlingen, 3 att de oftare kände sig lugna och harmoniska och lika många att de hade mer energi och lika många kände sig oftare glada. Av deltagarna var det 3 som kände sig dock oftare utslitna vid efterskattningen. Lika många tyckte sig ha lättare att bli sjuka än andra människor men det var ingen som trodde att deras hälsa skulle bli sämre. Fallbeskrivningar Samtliga deltagare i gruppen hade diagnosen schizofreni och hade varit kända på mottagningen i minst fem år. Alla medicinerade med neuroleptika i någon form och man kan inte utesluta att en del av övervikten är medicinrelaterad. Samtliga hade sjukersättning och hade inte varit i arbete på över fem år. Deltagare 1: 51-årig ensamstående man som gått upp mycket i vikt i samband med att han påbörjade medicinering. Hans sjukdomsbild präglas av paranoida tankar som hindrar honom i dagliga aktiviteter utanför hemmet. Dessa paranoida tankar och andra kroppsliga vanföreställ-ningar har även hindrat honom från att motionera. Patienten valde att till sin resursgrupp ha med sin case manager samt en nära vän. Han bjöd dock aldrig in vännen. Patientens långsikt-iga mål rörande sin kroppsliga hälsa var att få bättre kondition och minska i vikt. Han ansåg då projektet började att han hade en god kosthållning och att det inte fanns utrymme för så mycket förändringar. Under 19

20 projekttiden ändrade dock patienten sin kosthållning genom att minska sitt intag av fett och socker och fick då ett resultat i form av viktminskning. Han utökade även sin vardagsmotion genom att parkera längre från hemmet eller affären och att ta trapporna när tillfälle gavs. Patienten hade dock svårt att komma igång med någon ytterligare motion som dagliga promenader eller annan motionsaktivitet. Här var det främst de paranoida tankarna som hindrade honom. Efter avslutad gruppbehandling var patienten motiverad att fortsätta sin sunda kosthållning och hade planer på att införskaffa en motionscykel. Patienten hade tagit till sig arbetssättet med kognitiva metoder och använde sig av det i sin vardag. Deltagare 2: 55-årig man med en särbo som han umgås mycket med. Hans sjukdomsbild präglas av paranoida vanföreställningar och ångest som hindrar honom i alla aktiviteter i hans dagliga liv. Under den inledande hälsoundersökningen upptäcktes att patienten hade ett högt blodtryck och hans läkare och case manager hjälpte honom att få kontakt med vårdcentral för medicinering. Denna patient skilde sig från övriga gruppen genom ett lägre GAF-värde med mer symtom och lägre funktion. Han behövde ofta uppmuntran för att ta sig till gruppen och hade stora svårigheter att följa med i undervisning och diskussioner. Det framkom under gruppbehandlingen att patientens val av inköp samt överintag av kalorier var starkt förknippa-de med hans vanföreställningar. Han upplevde exempelvis att han inte fick köpa nyckelhåls-märkta produkter eftersom hans paranoida tankar styrde honom till onyttigare produkter. Dessa tankar kunde även tvinga honom att äta upp all mat han köpt vid ett och samma tillfälle. Patienten valde till sin resursgrupp att ha med sin case manager samt särbon. Särbon kom dock aldrig till mötena. Hans långsiktiga mål rörande sin kroppsliga hälsa var att gå ned 10 kg i vikt. Patienten hade svårt att ta till sig och använda sig av de kognitiva strategierna. Han gjorde hemuppgifterna ibland men oftast inte på det sätt som var tänkt. Inför sommar-uppehållet hade patienten gått upp i vikt vilket han var mycket förvånad över. Han var motiverad och förstod att det var viktigt för hans kroppsliga hälsa att äta sundare och promenera dagligen men han saknade fortfarande strategier för att komma igång. Vid grupp-avslutningen hade han dock gått ned i vikt vilket kan förklaras av en något förbättrad kost-hållning med hjälp och stöd av särbon. Deltagare 3: 45-årig kvinna som ofta bor hos sin mamma och även har en pojkvän. Hennes sjukdomsbild präglas av negativa symtom som initiativlöshet, trötthet, brist på uthållighet och dålig självkänsla. Denna patient har genom åren gjort ett flertal försök att gå ned i vikt genom kontakt med dietist, Viktväktarna, gymträning och sjukgymnastik utan resultat. Hon har svårt att kontrollera sitt ätande när någon bjuder 20

21 eller det finns tillgång till mycket mat. Hon unnar sig gärna något extra i form av kakor och godis. Initiativlösheten och bristen på uthållighet har gjort det svårt för henne att klara av tidigare viktminskningsförsök. Patienten valde till sin resursgrupp att ha med sin case manager och sin särbo. Hennes långsiktiga mål rörande sin kroppsliga hälsa var att få förbättrad kondition och förbättrad kosthållning. Under grupp-behandlingen hade patienten svårt att nå upp till sina mål. Hon kunde ta till sig och använda sig av de kognitiva strategierna på ett tankemässigt plan men kunde inte omsätta det i att förändra sitt beteende. Hon gick ned lite i vikt under behandlingsperioden men hennes psykiska symtom försämrades utifrån hennes självskattning. De psykiska besvären varierade dock under hela behandlingsperioden. Patienten var positiv till det kognitiva arbetssättet och motiverad att fortsätta jobba med sin viktminskning efter projekttiden. Hon hade dock inte tagit till sig några ytterligare strategier för att bättre nå upp till sina mål. Deltagare 4: 48-årig ensamstående man som vistas hos sin mor under helgerna. Hans sjukdomsbild präglas mycket av trötthet och negativa symtom. Patienten har under en längre tid stadigt ökat i vikt. Han äter lunch ute varje dag och motionerade vid gruppstarten sparsamt. Patienten valde till sin resursgrupp att ha med sin case manager. Hans långsiktiga mål var att gå ned kg i vikt och att må bra. Under behandlingstiden ändrade han en del i sin kosthållning och slutade med chips och choklad och började köpa en hel del nyckelhåls-märkta produkter vilket även mamman började göra. Han bytte även ut en del luncher mot sallad och sushi och började ta korta dagliga promenader. Patienten simmade redan innan gruppen varje vecka men utökade sträckan med 600 meter och började göra sit-ups efter träningspasset. Han tog till sig av de kognitiva strategierna och använde dem en del men hade genomgående svårt att identifiera känslor, speciellt känslor förknippade med ätbeteende. Han gjorde alltid sina hemuppgifter och kom på alla gruppträffar. Han gick inte ned så mycket i vikt men däremot i midjeomfång. Han fick även förbättrade kolesterolvärden. Patienten hade också klart förbättrade upplevelser av psykiska besvär enligt självskattningen då gruppen slutade. Vid avslutningen hade han dessutom gått ned 6,5 kg i vikt. Han var motiverad att fortsätta jobba med att gå ned i vikt och att hålla vikten efter gruppavslutningen. Deltagare 5: 39-årig kvinna som har en särbo. Hennes sjukdomsbild präglas av trötthet och initiativlöshet. Patienten har pendlat i vikt de senaste åren. Hon har lyckats gå ned ca 20 kilo med hjälp av Viktväktarnas program men efter avslutat program åter gått upp dessa kilo. När gruppen startade hade patienten på nytt börjat på Viktväktarna och gått ned några kilo. Hon hade dock en tendens att tröstäta när hon fick ökad ångest eller 21

22 kände sig stressad. Patienten valde till sin resursgrupp att ha med sin case manager samt sin mamma. Hennes långsiktiga mål var att gå ned i vikt till storlek 38/40 och att hålla vikten där samt att få bättre kondition. Under behandlingsperioden hände det mycket i patientens omgivning som påverkade och stressade henne. Detta gjorde att hon hade svårt att hålla sin målsättning. Hon hade inte heller det stöd från sin omgivning som hon tyckte sig behöva. Patienten var genomgående mycket positiv till arbetssättet och tog till sig de kognitiva strategierna. Hon trodde att hon skulle använda sig av tankesättet framöver även om det varit svårt att utnyttja det fullt ut under behandlingsperioden. Patienten hade som mål att börja på ett gym där hon tidigare hade tränat. Hon kom bara iväg en gång under hela behandlingsperioden. Trots att hon efter gruppens avslut hade ökat lite i vikt upplevde hon att hon haft god nytta av behandlingen och hoppades kunna använda teknikerna för framtida viktnedgång och förbättrad kondition. Hon sade sig dock inte vara motiverad att prioritera viktnedgång för tillfället. Deltagare 6: 52-årig man som förutom sin schizofreni även besväras av en rad somatiska sjukdomar. Han har en särbo som han tillbringar mycket tid med. Patienten hade under en längre tid gått upp i vikt. Han har tidigare varit med i ett viktprogram på Sahlgrenska men efter det åter ökat i vikt. Han är på grund av sitt somatiska status begränsad i sin rörlighet. Patienten valde till sin resursgrupp att ha med sin särbo. Hans långsiktiga mål var att gå ned i vikt till 90 kg under 5-10 år. Han vägde vid gruppstarten 122 kg och trodde att han skulle ha svårt att gå ned mer än något enstaka kilo under behandlingstiden. Patienten gick ganska omgående ned några kilo genom att lägga om sina kostvanor. Han började då att belöna sig själv med godis och söta drycker vilket fick tillföljd att han ökade i vikt igen. Vid gruppens avslutning hade han dock gått ned 14 kg vilket han var mycket nöjd med. Patienten tog under behandlingen mer till sig av undervisningen om kost och motion än av de kognitiva strategierna. Han började promenera dagligen och äta nyttigare mellanmål. Det som var svårt för honom var att ändra de kostvanor han hade med sin särbo. De unnade sig ofta godis och snacks. Det var meningen att patientens särbo skulle vara med i resursgruppen men hon kom aldrig till mötena. Deltagare 7: 37-årig ensamstående kvinna vars sjukdomsbild präglas av ångest, initiativlöshet och svängningar i stämningsläget. Patienten har under en längre tid ökat kraftigt i vikt. Hon hade dock med hjälp av dietist gått ned ca 15 kg i vikt när gruppen startade. Patienten upplev-de när gruppen startade att hon hade goda kostvanor och att det inte fanns utrymme för förändring. Hon tränade dessutom på gym ca tre dagar per vecka. Patienten valde till sin resursgrupp att ha med sin case manager. Hennes 22

23 långsiktiga mål var att komma ned till normalvikt som för henne var 75 kg samt att må bra och bli starkare. Patienten tog till sig de kognitiva strategierna men också mycket av de andra gruppdeltagarnas tips och idéer för förändring. Hon började promenera dagligen till och från sin sysselsättning och ändrade en del i sin kosthållning. Patienten uttryckte att hon var mycket nöjd med gruppen och det sättet att arbeta men trots detta lämnade hon återbud vid upprepade tillfällen. Vid gruppens avslutning hade hon gått ned flera kilo i vikt och var motiverad att fortsätta jobba för att nå sina mål. DISKUSSION Bland personer med schizofreni och andra psykossjukdomar är det mer vanligt med övervikt, rökning och inaktivitet än bland övriga befolkningen. Det är därför av stor vikt att ha en rutin för att upptäcka och behandla kroppslig ohälsa. Vid kartläggningen av patientgruppen fann vi likheter avseende social situation, rökvanor, motionsvanor och psykiska besvär. De subjektiva upplevelsen av stress var dock varierad och patienternas egen syn på sin livssituation varierade mycket. Det är en intressant iakttagelse att personer trots ihållande symtom och stora funktionshinder och stödbehov skattar sitt liv som tillfredställande eller mycket bra medan personer med mindre symtom och högre funktion skattar sig lägre. Detta kan ha flera förklaringar men en förklaring kan vara patienternas kognitiva svårigheter. Resultatet av provtagningarna visade bättre resultat än förväntat. Det var exempelvis endast en patient som hade ett förhöjt blodsockervärde. Det var även relativt få patienter som hade förhöjda blodfetter. Andra studier [5, 6] har visat på högre förekomst av metabola syndrom. Patientgruppens förhållandevis bra laboratorievärden kan kanske förklaras av att de får sin psykiatriska behandling i ett välfungerande psykiatriskt team som jobbar utifrån ett evidens-baserat behandlingsprogram. Forskning på detta behandlingsprogram har bland annat visat att patienterna får en bättre social funktion [14]. Det kan också vara så att de patienter som hade den sämsta kroppsliga hälsan med flest riskfaktorer tackade nej till deltagande i studien. Detta skulle i så fall kunna bero på okunskap, ovilja, eller brist på motivation att förändra sitt hälsotillstånd. BMI låg som förväntat högt för patientgruppen men vi såg en stor spridning med enstaka värden på gränsen till undervikt och flera inom överviktsgränsen. Detta överensstämmer med resultaten i flera liknande studier [5, 6, 7, 16, 17, 20]. 23

24 För att få en någorlunda homogen grupp att arbeta med i gruppbehandlingen inkluderades bara patienter med GAF över 25. I gruppen med lägre funktion (GAF under 25) finns flera patienter med hög risk att utveckla metabola syndrom. Det skulle vara intressant att i ett senare skede utarbeta ett program för att behandla även denna grupp. Det noterades i denna studie att de patienter som var överviktiga hade totalt sett en sämre kroppslig hälsa än de som rökte mycket utifrån de mått som användes i studien. Bland de patienter som inkluderades till gruppbehandlingen var det bara en som var rökare. Man kan fråga sig om den grupp patienter som röker har en bättre kroppslig hälsa utifrån BMI och fysisk aktivitet. Detta skulle i så fall kunna förklaras av att rökning stillar hungerskänslor i vissa fall och även stimulerar aktivering hos personer med schizofreni [25, 26, 27]. Deltagarna i gruppbehandlingen i denna pilotstudie hade alla gemensamt att de ville jobba med sin övervikt. Samtliga ville förändra sina matvanor och några ville bli mer fysiskt aktiva. Flera av gruppdeltagarna trodde inte att de kunde få bättre matvanor än de redan hade och skyllde mycket av viktuppgången på sin medicinering. Det upplevdes som positivt för deltagarna att få en förklaring till hur medicinen påverkar viktuppgången och att det trots ett ökat sug efter kolhydrater går att göra något åt vikten. Arbetssättet att jobba i grupp med individuella mål upplevdes positivt av deltagarna. Detta arbetssätt är relativt kostnadseffektivt och det ger många sekundärvinster med det extra som gruppdeltagarna ger till varandra. Det kognitiva arbetssättet med att förändra en vana och att se sambandet mellan tankar och beteende upplevdes som en bra arbetsmodell för patientgruppen. Behandlingsmodellen gav ett bra resultat och i grupputvärderingen tyckte samtliga deltagare att sättet att arbeta varit bra. Det var intressant att se att så många lyckades förändra sina vanor och var på god väg att uppnå de mål som de satte upp inför behandlingen. Detta trots att flera av deltagarna inte trodde att det fanns utrymme för några förändringar. Till ett grupptillfälle inbjöds en brukarlärare (patient på mottagningen) att prata om hur han lyckats förbättra sin fysiska hälsa genom kost och motion. Detta var ett odelat positivt inslag i behandlingen både utifrån gruppdeltagarna och brukarläraren. 24

25 Deltagarna tog till sig mycket av vad en person med liknande problematik hade att förmedla och brukarläraren fick själv mycket positiv respons från gruppen som stärkte honom. Arbetssättet med brukarlärare skulle man kunna använda sig mer av i såväl detta program som i övrig behandling. Utifrån att vi på mottagningen var vana vid att arbeta med patienternas nätverk i form av resursgrupper valde vi att använda denna modell även i detta projekt. Det visade sig dock att patienterna i den grupp som erbjöds behandling hade svårt att identifiera en stöd-/resursgrupp för sin kroppsliga ohälsa. Några hade hjälp av sina närstående även om de närstående inte deltog vid möten med stödgruppen. Det är möjligt att resultatet i studien hade blivit ännu bättre med ett ökat deltagande av närstående. Detta bör man ta hänsyn till vid en eventuell fortsättning och jobba mer för att engagera patienternas närstående. I denna studie har en psykiatrisk mottagning gjort en satsning för att arbeta med ett område som tidigare inte varit prioriterat ur ett psykiatriskt perspektiv. Man kan diskutera vem som bär huvudansvaret för psykospatienternas kroppsliga hälsa. Det är å ena sidan primärvårdens ansvar att behandla rent somatiska besvär. Hos denna patientgrupp kan man dock diskutera vad den kroppsliga ohälsan beror på. I den grupp vi hade i behandling berodde övervikten i flera fall till stor del på ren okunskap. Här är det naturligt att tycka att primärvården har ett ansvar. I andra fall var viktuppgången relaterad till vanföreställningar eller ångestproblematik. Här har kanske psykiatrin ett större ansvar för behandlingen. När viktuppgången är medicin-relaterad måste man diskutera mer vem som bär huvudansvaret för patientens kroppsliga hälsa. Ett utökat samarbete mellan psykiatri och primärvård vore givetvis önskvärt och är något man borde arbeta mer med i kommande projekt. Upplägget i studien lämpade sig väl för patientgruppen, såväl vad gäller undersökning som behandling. De största svårigheterna var att få patienterna att komma på avtalad tid för hälsoundersökningen. Flera patienter glömde bort den avtalade tiden och det var också svårt för patienterna att komma iväg till blodprovstagningen. Här hade vi ett bortfall på sex patienter som aldrig tog blodprov trots upprepade påminnelser. Kanske hade fler av patient-erna tagit blodprov om detta hade kunnat göras vid den psykiatriska öppenvårdsmottagningen. Till gruppbehandlingen valde vi att inkludera patienter med total-gaf över 25. De patienter som inkluderades hade ganska spridda GAF-poäng och detta speglades i hur 25