Hjärt- och kärlsjukdom och dess påverkan av sexuell aktivitet - En litteraturöversikt

Transkript

1 Hjärt- och kärlsjukdom och dess påverkan av sexuell aktivitet - En litteraturöversikt Malena Lindstedt Kaisa Rehn Examensarbete, 15 hp, kandidatuppsats Omvårdnad Jönköping, Maj 2013 Hälsohögskolan, Högskolan i Jönköping Avdelningen för omvårdnad Box 1026, SE Jönköping

2 Cardiovascular disease and its effect on sexual activity -A literature review Malena Lindstedt Kaisa Rehn Examination paper 15 hp, Bachelor degree Nursing science Jönköping May 2013 School of Health Sciences, Jönköping University Department of Nursing Science Box 1026, SE JÖNKÖPING

3 Sammanfattning Bakgrund: Hjärt- och kärlsjukdomar var vanligt förekommande och hade kommit att bli ett stort hälsoproblem. Ofta ledde diagnosen till ett försämrat välbefinnande för både den vårdsökande personen och även för partnern. För flertalet var dock sexualiteten en viktig del av välbefinnandet. Risken att välbefinnandet kunde kommit att påverkas var stor då förekomsten av sexuella problem visats vara dubbelt så hög i denna grupp gentemot den allmänna populationen. Syfte: Syftet var att beskriva hur hjärt- och kärlsjukdomen påverkade sexualiteten hos vårdsökande personer och deras partner. Metod: Litteraturöversikt med kvalitativ analys genomfördes. Nio artiklar som söktes fram genom Cinahl och Medline samt en artikel genom sekundärsökning ingick i översikten. Artiklarna var relevanta gentemot syftet och godkändes utifrån ett kvalitetsgranskningsprotokoll. Den kvalitativa analysen resulterade i två huvudteman: Emotionell påverkan, fysisk påverkan och fem sub-teman. Resultat: Enligt litteraturöversiktens resultat framkom det att merparten av de vårdsökande personerna och deras partner upplevde att hjärt- och kärlsjukdomen orsakade försämringar i den sexuella aktiviteten. Sjukdomen innebar begränsningar både i den fysiska förmågan och emotionellt vilket bidrog till försämrat välbefinnande för båda i parrelationen. Det fanns de som upplevde en fortsatt eller förbättring i den sexuella aktiviteten efter sjukdomens debut. Slutsats: Hos de vårdsökande personerna som levde med en hjärt-och kärlsjukdom samt deras partner förekom stora skillnader i hur sjukdomen påverkat deras sexuella aktivitet. Oro, ångest och rädsla var framträdande faktorer som bidrog till att den sexuella aktiviteten och välbefinnandet förändrats i negativ riktning. I förhållanden där kommunikationen däremot utgjordes av en större öppenhet paren emellan resulterade detta i en fortsatt eller i vissa fall förbättrad sexuell aktivitet. Möjligheten till en tillfredställande sexuell aktivitet fanns trots att det förelåg sjukdom. Nyckelord:, Hjärt- och kärlsjukdom, hälsa, partner, sexualitet.

4 Summary Background: Cardiovascular disease was common and had become a major health problem. Often the diagnosis lead to a reduced wellbeing for both the person with diagnose and their partner. For many, sexuality was an important part of wellbeing. There was a risk that the wellbeing could be affected since the prevalence of sexual problems was twice as high in this group in relation to the general population. Aim: The aim was to describe how the cardiovascular disease impacted on the sexuality among people and their partner. Method: A literature review with a qualitative approach was conducted. Nine articles were found through Medline and Cinahl and one article was found through secondary search. The articles were relevant in relation to the aim and were approved by a quality control protocol. The qualitative analysis resulted in two main themes: Emotional impact, Physical impact and five sub themes. Results: According to the literature review, the results showed that the majority of the persons and their partners felt that cardiovascular disease caused deterioration in the sexual activity. The disease meant limitation in both the physical ability and emotional, which contributed to a reduced wellbeing for both individuals in the relationship. Only a few of the couples experienced a continuation or improvement in the sexual activity after the debute. Conclusion: There were major differences in the way the disease affected the sexual activity in both the persons who lived with cardiovascular disease and their partners. Worry anxiety and fear were prominent factors contributing to the negative change in the sexual activity and wellbeing. When communication however included a greater openness in the relationship between the couples, it resulted in a continued or in some cases an improved sexual activity. Despite the existence of the disease there was a possibility of a satisfying sexual activity. Keywords: Cardiovascular disease, health, partner, sexuality.

5 Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 1 Hjärtats funktion... 1 Hjärt- och kärlsjukdom... 1 Syn på hälsa... 2 Sexuellt välbefinnande... 2 Sexualitet och hjärt- kärlsjukdomar... 3 Syfte... 3 Material och metod... 3 Design... 3 Datainsamling... 3 Analys... 5 Etiska överväganden... 5 Resultat... 6 Emotionell påverkan... 6 Skapade rädsla, oro och ångest... 6 Förändrade syn på relationen... 7 Fysisk påverkan... 7 Förändrade den sexuella aktiviteten... 8 Förändrade synen på kroppen... 8 Belyste intimitetens betydelse på relationen... 8 Diskussion... 9 Metoddiskussion... 9 Resultatdiskussion Slutsatser Kliniska implikationer Referenser Bilagor Sökhistoria Bilaga 1 Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvalitativ metod Bilaga 2 Artikelmatris Bilaga 3

6 Inledning Störningar som uppkommer i hjärtats funktion resulterar i hjärt- och kärlsjukdom (World heart federation, 2013b). Dessa hjärt- och kärlsjukdomar kan varit medfödda eller förvärvade och inneburit allt från hjärtsvikt och kranskärlsjukdom till arytmier (Socialstyrelsen, 2012). Individer som fått diagnosen hjärt- och kärlsjukdom har ansett att sexualitet varit en viktig del av välbefinnandet (Traeen & Olsen, 2007). Det har sedan tidigare varit känt att den sexuella funktionen påverkades av hjärt- och kärlsjukdomar (Altıok & Yılmaz, 2011; Medina et al., 2009) och att problem inom detta område i form av minskad ork och lust (Altıok & Yılmaz, 2011) kunnat leda till minskat välbefinnande (Traeen & Olsen, 2007; Vigl et al., 2009). Sexuella erfarenheter och sexuella bekymmer har studerats hos personer med hjärt-och kärlsjukdom med syftet att påvisa vilka faktorer som kommit att påverkade den sexuella aktiviteten (Træen, 2007). Det är av vikt att synliggöra möjliga problem som följer med hjärt-och kärlsjukdom och påverkar individens sexualitet, som i sin tur kan påverka parrelationen. Bakgrund Hjärtats funktion Hjärtat har en livsviktig funktion i kroppen. Kroppen tar upp näringsämnen och syre från blodet som pumpas ut från hjärtats vänstra kammare ut i kroppens alla delar genom artärer och vidare ut i de minsta kapillärerna. Vid en ålder av 70 år har ett hjärta hunnit slå cirka två och en halv miljard gånger. Detta system påverkas av vår livsstil. Utsätts kroppen för till exempel stress, rökning eller intag av ohälsosam kost har det en negativ inverkan. Systemet är väldigt sårbart och äventyrar man hjärtats funktioner och systemet så kan det resultera i en hjärt- och kärlsjukdom (World heart federation, 2013b). Hjärt- och kärlsjukdom Att människan drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar är inte ovanligt då det enligt socialstyrelsen fortfarande år 2012 var den vanligaste dödsorsaken i Sverige. År 2011 dog bara i Sverige personer till en följd av hjärt- och kärlsjukdomar. Hjärt- och kärlsjukdomar kan vara både medfödda eller förvärvade och det är ett flertal diagnoser som ingår i begreppet hjärtsjukdom. Det kan vara hjärtsvikt, hjärtinfarkt, kranskärlsjukdom, medfödda hjärtfel, arytmier eller klaffel. I bara Sverige var kranskärlssjukdom den mest utbredda dödsorsaken då det gällde våra äldre > 75 år (Socialstyrelsen, 2012). De tillstånd som omfattas av akut kranskärlsjukdom är instabil angina pectoris, hjärtinfarkt och i de fall då en kardiell död plötsligt sker som en följd av att syrebrist i hjärtmuskeln utlöst en arytmi (Socialstyrelsen, 2013). Hjärtsvikt är ett kroniskt tillstånd, då hjärtmuskeln blivit skadad. Hjärtat blir då mindre effektivt, vilket resulterar i att organen får en sämre blodgenomströmning och därmed mindre syre (McMurray et al., 2012; World heart federation, 2013a). Medfödd hjärtsjukdom innebär att hjärtats struktur förändrats av en missbildning. Missbildningarna kunde vara klaffar som var onormala, hål i hjärtat eller onormala hjärtkammare. Med arytmi avses att det skett en förändring av de elektriska impulsernas normala sekvens, vilket orsakar att organ som lungor, hjärna 1

7 och andra organ inte kan fungera som normalt. Hjärtklaffarnas uppgift är att leda blodet i rätt riktning genom hjärtat. Tillstånd som stenos, insufficiens och framfall orsakar problem som förträngningar, läckage eller att klaffarna inte kan stängas ordentligt (World heart federation, 2013a). Syn på hälsa Enligt Erikssons (1989) teori kunde en person som levde med en sjukdom ändå uppleva hälsa. Hos människan kunde hälsa således definieras som ett tillstånd som var integrerat av både friskhet, sundhet och ett känslomässigt välbefinnande men det behövde inte nödvändigtvis betyda att sjukdom var frånvarande. Personens tankesätt gick ut på att den skiljde mellan de subjektiva och objektiva aspekterna av hälsa då människans hälsa sågs som en helhet, där de subjektiva dimensionerna utgjordes av hälsobegreppet välmående och den objektiva dimensionen av friskhet och sundhet. Friskhet betecknade den fysiska hälsan och sundhet den psykiska hälsan, medan välbefinnande var det tillstånd av välbehag som individen upplevde. Bara för att sjukdom var frånvarande i en persons liv innebar det automatiskt inte att den upplevde hälsa. Hälsa var något en person var och inte något den hade. Ansvaret för de val som gjordes i livet och som bidrog antingen till hälsa eller till ohälsa låg oftast i mer eller mindre utsträckning hos individen själv. Det var den enskilda individens subjektiva upplevelse av hälsa och hur starkt förankrad den var i den aktuella situationen, som påverkade att hälsoupplevelsen kunde variera från tillfälle till tillfälle (Eriksson, 1989). Sexualiteten var för många individer en viktig hälsoaspekt då det gällde deras välbefinnande (Jaarsma, Dracup, Walden, & Stevenson, 1996). Enligt Cline, Willenheimer, Erhardt, Wiklund, & Israelsson (1999) så upplevde personer med hjärt- och kärlsjukdomar i jämförelse med en normalpopulation en lägre hälsorelaterad livskvalité. Sexuellt välbefinnande WHO: s definition på sexualitet är: Sexuality is a central aspect of being human throughout life and encompasses sex, gender identities and roles, sexual orientation, eroticism, pleasure, intimacy and reproduction. Sexuality is experienced and expressed in thoughts, fantasies, desires, beliefs, attitudes, values, behaviours, practices, roles and relationships. While sexuality can include all of these dimensions, not all of them are always experienced or expressed. Sexuality is influenced by the interaction of biological, psychological, social, economic, political, cultural, ethical, legal, historical, religious and spiritual factors (World Health Organization, 2006, p. 5). Ett flertal faktorer så som ålder, kön, sexuell tillfredsställelse, ångest, depression och hälsa påverkade det sexuella välbefinnandet (Lai, Hsieh, Ho, & Chiou, 2011). Sexuellt välbefinnande handlade inte bara om samlag. Beröring hade en stor betydelse för att bevara det känslomässiga bandet, som till exempel att sova i samma säng och bara vara nära varandra kunde ses som en känslomässig fördel (Taylor, 2011). I den allmänna populationen fanns en större sexuell tillfredsställelse än bland de som levde med en hjärt- och kärlsjukdom (Traeen & Olsen, 2007). Individer med medfött hjärtfel hade ofta ett försämrat fysiskt tillstånd och komplikationerna var många (Winter et al., 2010). Vilket kunde leda till ett minskat välbefinnande bland både män och kvinnor (Traeen & Olsen, 2007; Vigl et al., 2009). 2

8 Sexualitet och hjärt- kärlsjukdomar Hos individer med hjärtsjukdom var förekomsten av sexuella problem dubbelt så högt gentemot den allmänna populationen (Traeen & Olsen, 2007). Individer med hjärtsjukdom och deras partners kunde känna oro vid symptom som bröstsmärtor och dyspné samt en rädsla för försämring eller oro för plötslig död vid sexuell aktivitet (Hoekstra et al., 2012). Samtidigt visade det att sexualitet och samliv var en viktig aspekt av välbefinnandet hos personer med förvärvad hjärtsjukdom (Winter et al., 2010). För de personer som levde med hjärtsvikt var det ofta en utmaning att klara av att bibehålla den sexuella funktionen. Den sexuella funktionen har kunnat komma att påverkas av ett flertal olika faktorer (Jaarsma et al., 1996; Medina et al., 2009; Vigl et al., 2009). Ett välkänt felaktigt antagande i samband med en hjärtsviktsdiagnos ställts var att det likställdes med att individernas vilja till sexuell aktivitet inte längre fanns kvar. Hjärt-och kärlsjukdom påverkade välbefinnandet hos både den vårdsökande personen samt dennes partner och var ett stort hälsoproblem (Medina et al., 2009). Många hjärtpatienter med kronisk och allvarlig sjukdom såg den sexuella funktionen och förändringar i den sexuella tillfredsställelsen som ett stort bekymmer (Jaarsma et al., 1996). Syfte Syftet var att beskriva hur hjärt- och kärlsjukdomen påverkade sexualiteten hos vårdsökande personer och deras partner. Material och metod Design Kvalitativ ansats fokuserade på att beskriva och finna förståelse för människans upplevelser av världen runt omkring. Forskaren fokuserade på ett specifikt fenomen och människans upplevelser och betydelse av det (Forsberg & Wengström, 2008). Genom en litteraturöversikt skapades en översikt inom ett visst områdes kunskapsläge. En uppfattning skapades om vilka metoder, teoretiska utgångspunkter och det som studerats genom den befintliga forskningen (Friberg, 2012b). En litteraturöversikt gjordes för att en större inblick skulle ges inom ett avgränsat forskningsområde samt gjordes en sammanställning som beskrev det valda området. Datainsamling För datainsamling har databaserna Medline och Cinahl använts. I medline var inriktningen på materialets innehåll mot området biomedicin, där fokus låg på omvårdnad, tandvård och medicin. Databasen Cinahls material var inriktat mot områden som arbetsterapi, omvårdnad och sjukgymnastik (Karlsson, 2012). Sökningen I Cinahl begränsades genom att advanced search valdes och därefter förvaldes research article, english language och peer reviewed. Begränsningar gjordes även i Medline genom att advanced search och english language valdes. Artiklarna skulle vara publicerade mellan åren i både Medline och Cinahl, men denna begränsning utökades ytterligare 3 år och ändrades från år 2003 till år 2000 då få artiklar fanns att tillgå inom detta forskningsområde. Följande sökord användes i fritextsökningarna 3

9 av artiklar: cardiac, cardio*, coronary, heart, myocardial infarction, sexual*, intimate, experience*, qualitative, narrative, focus group*, interview*, grounded theory. Sökorden kombinerades för att finna en bild av omfattningen av den vetenskapliga forskningen och dess bredd inom området för att syftet skall kunna besvaras. Booleska operatorn or (Karlsson, 2012) användes för att utvidga sökningen och operatorn not användes för att begränsa och utesluta review artiklar. Trunkering innebar att sätta en asterisk* i slutet eller i början av ett ord (Forsberg & Wengström, 2008). Detta användes vid cardio*, sexual*, experience*, focus group*, interview* för att få med så många varianter av begreppen som möjligt. Inklusionskriterier var att det skulle vara primärartiklar med ett resultat som var relevant i förhållande till litteraturöversiktens syfte. Artiklarna skulle vara vetenskapliga, skrivna på engelska och publicerade mellan åren De skulle även innefatta ett patient- eller anhörigperspektiv. Exlusionskriterier var att de artiklar som handlade om barn > 16 år valdes bort, liksom även de som fokuserade på enbart könsskillnader rent allmänt samt kvantitativa artiklar. En sökning efter forskningsmaterial påbörjades i databasen Cinahl. Sökningar gjordes mellan den 15 februari och den 20 februari år Först söktes enbart på cardiac or cardio* or coronary or heart or myocardial infarction för att få en inblick i om det fanns mycket forskning inom hjärt- och kärlsjukdomar. Därefter kombinerades cardiac or cardio* or coronary or heart or myocardial infarction med sexual* or intimate och experience* or qualitative or narrative or focus group* or interview* or grounded theory för att få en bredd av området och få fram artiklar som var relevanta i förhållande till litteraturöversiktens syfte. Detta resulterade i 79 träffar där titlarna lästes och av dessa artiklar valdes 13 ut för fortsatt granskning då de ansågs relevanta gentemot litteraturöversiktens syfte, medan 66 exkluderas då de inte ansågs inneha relevans gentemot litteraturöversiktens syfte. En genomläsning av de utvalda artiklarnas abstract ägde sedan rum för att skapa en större inblick i syftet med den forskning som framkom i de utvalda artiklarna. Artiklarna som efter detta fortfarande ansågs vara relevanta till litteraturöversikten var nu 9 till antalet. Datasökningen i Medline gjordes på samma sätt som den i Cinahl. Började med sökorden cardiac or cardio* or coronary or heart or myocardial infarction som därefter kombinerades med sexual* or intimate och experience* or qualitative or narrative or focus group* or interview* or grounded theory som resulterade i 299 träffar där titlarna lästes och av dessa artiklar valdes 30 ut för fortsatt granskning, medan 269 exkluderas då de inte ansågs inneha relevans gentemot litteraturöversiktens syfte. En genomläsning av de utvalda artiklarnas abstract ägde sedan rum för att skapa en större inblick i syftet med den forskning som framkom i de utvalda artiklarna. Artiklarna som efter detta fortfarande ansågs vara relevanta till litteraturöversikten var nu 9 till antalet varav alla var dubbletter från sökningen i Cinahl. En redovisning av hur artikelsökningen genomförts kan ses i en sammanställning som gjorts över sökresultatet i både Cinahl och Medline (se bilaga 1). Dessa 9 artiklar kvalitetsgranskades genom Hälsohögskolans kvalitetsgranskningsprotokoll för kvalitativa studier (se bilaga 2) och godkändes vilket innebar att de inkluderades i resultatet. Acceptabelt för författarna till denna litteraturöversikt var att samtliga frågor i första delen besvarats med ja och max 2 nej i andra delen av kvalitetsgranskningsprotokollet, dessa på fråga 5 och 12, resterande frågor 6 till och med fråga 11 skulle besvarats med ja. Sekundärsökning innebar att relevanta referenser kunde tas tillvara genom böckers, artiklars och review artiklars referenslistor. För ett bra slutresultat var sekundärsökning nödvändigt så inte värdefull litteratur gick om intet (Östlundh, 2012). Sekundärsökningar gjordes via ett flertal vetenskapliga review artiklars referenslistor vilket resulterade i sex artiklar vars abstract lästes, varav en artikel valdes ut för vidare kvalitetsgranskning och sedan inkluderades i resultatet. 4

10 Analys Vid kvalitativa analyser är tankesättet att gå från en helhet till delar, för att på så sätt skapa en ny helhet, det vanligaste. Detta för att i förhållande till syftet hitta nya bärande aspekter. Analysen gjordes enligt Fribergs femstegsmodell (Friberg, 2012a). 1. För att få en känsla av artiklarnas innehåll genomlästes de ett flertal gånger. Fokus låg på resultatdelen, vilka kunde se olika ut beroende på vilken kvalitativ ansats som använts. Exempelvis är en fenomenologisk studie och en hermeneutisk resultatdel inte uppbyggda på samma sätt. Detta beroende på vilken metodologisk och kunskapsteoretisk utgångspunkt studien hade, vilket var viktigt att vara uppmärksam på vid analysen. 2. I varje artikel gjordes sedan en identifikation av nyckelfynd, samt deras teman och subteman. Varje tema hade en textanknytning som var beskrivande. I dessa uttrycktes konkreta beskrivningar med ett kunskapsinnehåll som författarna till artiklarna ville lyfta, där av var det noga att dessa lästes. Det var sedan det som i resultatet var framträdande i relation till forskningsfrågan som var viktigt att ta ställning till. 3. Resultatet av varje studie sammanställdes därefter. Detta genom att en schematisk översikt gjordes för att en överblick över data. 4. De olika studiernas resultat relaterades därefter till varandra. Resultatdelarnas likheter och skillnader identifierades genom att författarna klippte ut meningsbärande enheter i studierna, analyserade och kodade dessa vilket resulterade i att 5 nya sub-teman skapades. 5. Två huvudteman som var övergripande skapades genom att de koder som i resultatet hade likheter fördes samman. Utifrån temanas grund formulerades sedan en beskrivning där analysen presenterades. Etiska överväganden Vid en litteraturöversikt bör etiska övervägande göras vad gäller urval samt vid resultatpresentation. Det är viktigt att de studier som väljs ut har med att tillstånd beviljats från etisk kommitté eller att etiska övervägande noggrant redovisas (Forsberg & Wengström, 2008). Om etiska övervägande eller tillstånd från etisk kommitté ej finns med undersöks det huruvida tidskriften accepterar artiklar vars etiska övervägande saknas (Wallengren & Henricson, 2012). Fanns ej etiska övervägande eller tillstånd från etisk kommitté med i artiklarna undersöktes tidsskriftens krav på etiska övervägande angående publicering, och fanns inget av detta med exkluderades artikeln. Nio av artiklarna som använts till resultatet i litteraturöversikten hade fört etiska resonemang, en artikel förde endast ett svagt etiskt resonemang, undersökning av tidskriften och dess krav på etiska övervägande skedde vilket visade på att det för publikation krävdes godkännande av etisk kommitté. Det är viktigt att alla de artiklar som används i litteraturöversikten redovisas, att alla resultat presenteras både de som stöder samt de som inte stöder hypotesen. Att endast redovisa artiklar vars innehåll stöder forskarens åsikter är oetiskt (Forsberg & Wengström, 2008). Det som undersöks skall vara något av betydelse, att ny kunskap skapas eller förbättrar saker långsiktigt. Det är viktigt att studien har vetenskaplig god kvalitet. Detta sker genom att välja den design och metod som bäst besvarar samt matchar forskningsfrågan (Kjellström, 2012). Det är inte av etisk korrekthet att förfalska eller plagiera data (Forsberg & Wengström, 2008). Därav gjordes genom Urkund en plagiatkontroll av litteraturöversikten. Risken med litteraturöversikten kunde vara att resultatet generaliseras på samtliga individer med en hjärt- och kärlsjukdom och dess anhöriga och det kan bli missvisande på populationen. Kunskapsnyttan med litteraturöversikten var att om det skulle visa sig att det förekom förändringar i sexualiteten som kom att påverka parrelationen på ett negativt 5

11 sätt, så kan synliggörandet av detta bidra till att resurser från vårdens sida kan komma att användas på ett mer effektivt sätt. Resultat Utifrån litteraturöversiktens syfte identifierades 2 huvudteman och 5 sub-teman (se figur 1.) Emotionell påverkan Skapade rädsla, oro och ångest Förändrade syn på relationen Fysisk påverkan Förändrade den sexuella aktiviteten Förändrade synen på kroppen Belyste intimitetens betydelse på relationen Figur I. Visar de teman och sub-teman som framkommit i resultatet. Emotionell påverkan Känslor som oro, ångest och rädsla och förändrad lust kopplade till den sexuella aktiviteten var vanligt förekommande hos personer som lever med hjärt- och kärlsjukdom samt hos deras partner. Sjukdomen kunde även föra paren närmare varandra då deras syn på relationen kommit att förändras. Skapade rädsla, oro och ångest En osäkerhet och en försiktighet kunde uppstå hos del individer med hjärt- och kärlsjukdom gällande återupptagandet av sexuell aktivitet (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, Malm, & Nilsson, 2011; Marcuccilli, Casida, Peters, & Wright, 2011; Mosack & Steinke, 2009; Palacios-Ceña, Losa, Fernández-de-las-Peñas, & Salvadores-Fuentes, 2011; Steinke, Gill- Hopple, Valdez, & Wooster, 2005; Stewart, Davidson, Meade, Hirth, & Makrides, 2000; Sundler, Dahlberg, & Ekenstam, 2009). Före insjuknandet var de mer trygga och vågade experimentera mer, efter insjuknandet infann sig en tveksamhet vilket medförde att individerna 6

12 tog sig igenom de första sexuella erfarenheterna mer trevande och med en större varsamhet (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, Malm, et al., 2011; Sundler et al., 2009). Osäkerheten var större bland singlar och de som just börjat dejta jämfört med personer som levde i ett parförhållande (Marcuccilli et al., 2011). Framträdande faktorer var att den vårdsökande personen ofta kände en stor oro och rädsla för att den sexuella upphetsningen skulle framkalla symptom som andnöd och bröstsmärtor (Mosack & Steinke, 2009; Stewart et al., 2000) samt att det skulle kunna föranleda nya insjuknande och att de själva eller partnern kom till skada (Marcuccilli et al., 2011; Palacios-Ceña et al., 2011; Steinke et al., 2005). Rädslan för att kunna dö och för att inte heller längre fysiskt klara av att kunna genomföra ett samlag var faktorer som för den som levde med hjärt-och kärlsjukdom var oro- och ångestframkallande. För vissa innebar denna rädsla betydande förändringar i det fysiska förhållandet, för en del undveks samlag helt (Palacios-Ceña et al., 2011; Stewart et al., 2000) Denna rädsla var något som förekom även hos partnern till den vårdsökande personen (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, & Nilsson, 2011; Marcuccilli et al., 2011). Vissa av de vårdsökande personernas partners satte medvetet sin egen lust åt sidan och gav den en lägre prioritet (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, Malm, et al., 2011; Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, & Nilsson, 2011). Detta medvetna val hos partnern grundade sig bland annat i en ovilja och rädsla att skada sin livspartner (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, Malm, et al., 2011). Trots att flertalet kom att påverkas av de känslomässiga faktorerna fanns det en del av de vårdsökande personerna som upplevde att känslorna rörande osäkerheten stegvis försvann, de kunde slappna av och var inte längre så uppfyllda av rädsla (Mosack & Steinke, 2009). Förändrade syn på relationen Beskrivningar om att hjärt- och kärlsjukdomen kommit att föra dem närmre varandra framkom hos både de vårdsökande personerna och bland deras partners. De hade insett hur mycket den andre partnern betydde för dem och hur mycket de älskade varandra (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, & Nilsson, 2011; Luttik, Blaauwbroek, Dijker, & Jaarsma, 2007; Mahrer-Imhof, Hoffmann, & Froelicher, 2007; Marcuccilli et al., 2011; Mosack & Steinke, 2009; Palacios-Ceña et al., 2011; Steinke et al., 2005; Sundler et al., 2009). Denna positiva syn på relationen resulterade för en del i att deras sexliv inte alls förändrats efter sjukdomens debut, utan det hade återgått till som det var innan (Mosack & Steinke, 2009; Sundler et al., 2009). Det fanns en del som upplevde att det till och med skett en förbättring i den sexuella relationen (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, & Nilsson, 2011; Marcuccilli et al., 2011) och de var mer nöjda med livet och som par än de tidigare varit (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, & Nilsson, 2011; Luttik et al., 2007). En större öppenhet och en förmåga att kunna kommunicera både verbalt och icke verbalt för att ta del av varandras upplevelser och sexuella frågor, var en av orsakerna till att en del upplevde att de kommit varandra närmre i relationen (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, Malm, et al., 2011; Mosack & Steinke, 2009; Steinke et al., 2005). En del av paren uttryckte dock svårigheter i samband med kommunikationen. Dessa kommunikationsproblem skapade frustration och missförstånd paren emellan och bidrog till svårigheter att nå fram sexuellt (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, Malm, et al., 2011; Mahrer-Imhof et al., 2007; Mosack & Steinke, 2009). Fysisk påverkan Förändringarna kunde vara av både positivt och negativt slag. Förändrad prestationsförmåga och intimitetens betydelse kunde påverka den sexuella relationen paren emellan. En genans för kroppsliga förändringar kunde påverka den sexuella delen och leda till en avsaknad och längtan efter mer närhet. 7

13 Förändrade den sexuella aktiviteten För en stor del av de vårsökande personerna innebar hjärt- och kärlsjukdomen förändringar i förmågan att kunna prestera sexuellt, dessa förändringar blev en del av deras vardag (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, Malm, et al., 2011; Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, & Nilsson, 2011; Luttik et al., 2007; Marcuccilli et al., 2011; Mosack & Steinke, 2009; Palacios- Ceña et al., 2011; Steinke et al., 2005) vilket gjorde att de inte hade något annat val än att acceptera sitt nya sexliv (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, Malm, et al., 2011; Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, & Nilsson, 2011). Vissa uttryckte att förändringarna uppkom i form av minskad frekvens och längd på samlaget (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, Malm, et al., 2011; Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, & Nilsson, 2011; Mosack & Steinke, 2009; Palacios- Ceña et al., 2011; Steinke et al., 2005), medan problemet för en del andra kunde härledas till den sexuella dysfunktionen vilket medförde en oförmåga till att kunna prestera sexuellt (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, & Nilsson, 2011; Luttik et al., 2007; Mosack & Steinke, 2009). Hos en del kunde dessa förändringar kopplas till användandet av olika läkemedel och dess biverkningar (Luttik et al., 2007; Mosack & Steinke, 2009). För vissa personer hade hjärt-och kärlsjukdomen resulterat i en nedsatt lust vilket inverkade på deras sexuella aktivitet (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, Malm, et al., 2011; Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, & Nilsson, 2011; Mosack & Steinke, 2009). Känslan av brist på samlag kunde leda till missnöje och även medförda en saknad och önskan till mer sexuell aktivitet hos både den vårdsökande personen och dess partner (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, Malm, et al., 2011; Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, & Nilsson, 2011). Förändrade synen på kroppen Hjärt- och kärlsjukdom skapade hos många en negativ kroppsuppfattning då de skämdes och kände sig generade över sina kroppar (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, Malm, et al., 2011; Mosack & Steinke, 2009; Sundler et al., 2009). Denna uppfattning frambringade en kroppslig tvekan vilket kom att ha en negativ inverkan på samlaget i form av minskad sexuell aktivitet (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, Malm, et al., 2011; Sundler et al., 2009). När kvinnan hade sjukdomen tvekade männen att närma sig kvinnorna på samma sätt som de gjort innan, de såg dem som förändrade och mer sköra och än tidigare (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, Malm, et al., 2011). Både den som hade hjärt-och kärlsjukdom samt dennes partner behövde få känna sig bekräftade och önskvärda, då kroppsuppfattning och upplevd självkänsla ofta var kopplade till varandra (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, Malm, et al., 2011; Mosack & Steinke, 2009). Belyste intimitetens betydelse på relationen En del av paren kände att de gled längre ifrån varandra då de sexuella förväntningarna inte längre kunde infrias till följd av sjukdomen och detta resulterade i att intimiteten för dessa blev näst intill obefintlig (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, Malm, et al., 2011; Mahrer- Imhof et al., 2007; Palacios-Ceña et al., 2011; Stewart et al., 2000). Det var oftast inte samlaget i sig som de saknade, utan det var mer en längtan efter närheten och värme från sin partner (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, & Nilsson, 2011; Mahrer-Imhof et al., 2007; Sundler et al., 2009). Bland några individer och deras partner påverkade inte sjukdomsdiagnosen njutningen eller den sexuella lusten, utan den var fortsatt stark (Steinke et al., 2005). De upplevde att intimiteten hade kommit att inta en större plats i deras liv efter sjukdomens debut. Den intima relationen hade blivit mer intensiv och ömhet och närhet hade blivit mer betydelsefullt tillexempel genom pussar och kramar, mysa tillsammans eller bara vara varandra nära. Denna intima beröring var viktigt för att visa hur mycket de brydde sig om varandra (Arenhall, 8

14 Kristofferzon, Fridlund, Malm, et al., 2011; Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, & Nilsson, 2011; Marcuccilli et al., 2011; Steinke et al., 2005). Det fanns några som kände att sexlusten till och med ökat i intensitet (Arenhall, Kristofferzon, Fridlund, & Nilsson, 2011). Diskussion Metoddiskussion Det har inte bedrivits så mycket forskning inom området vilket kan ses som en svaghet. Då det var svårt att finna artiklar relevanta till syftet var kanske inte en litteraturöversikt det bästa alternativet vid en sammanställning av resultatet. Det ansågs därför viktigt att lyfta fram den aktuella forskning som gjorts inom området, samt genom detta belysa att mer forskning behövs. Ett kritiskt förhållningssätt användes av litteraturöversiktens författare gentemot den metod och de resultatdelar som varit med i de inkluderade studierna, för att risken för ett selektivt urval skulle minimeras enligt Friberg (2012b). Författarna till litteraturöversikten ansåg att datainsamlingens pålitlighet och trovärdighet var stark då flera databaser inriktade mot omvårdnad användes vid artikelsökningarna och de artiklar som hittades ansågs relevanta till resultatet De sökord som användes vid datainsamlingen ansågs av författarna till litteraturöversikten vara relevanta till litteraturöversiktens syfte och genom användandet av olika sökordskombinationer styrktes datainsamlingens trovärdighet. Då MeSH termer och Headings ej användes vid sökningarna i Medline och Cinahl, kunde detta eventuellt påverkat det antal artiklar som sökningarna resulterade i. Anledningen till att författarna till litteraturöversikten valde att utöka antal publiceringsår från 10 till 13 år var att det inte hittades tillräckligt med relevanta artiklar då sökningarna gjordes Denna utökade tidsperiod ansåg inte författarna kom att påverka litteraturöversiktens pålitlighet och trovärdighet negativt då endast en artikel publicerad före år 2003 inkluderades. Svagheten med denna artikel kan dock ha varit att den påverkat resultatet då den grundas på äldre forskning. Författarna till litteraturöversikten satte upp vissa inklusions- och exklusionskriterier. Det gjordes däremot inga begränsningar avseende könstillhörighet, land eller hjärt- och kärlsjukdom. Detta resulterade i att de artiklar som inkluderades i resultatet var baserade på både kvinnliga och manliga upplevelser, olika hjärt- och kärlsjukdomar samt grundades på både internationell och svensk forskning. Författarna till litteraturöversikten ansåg att det var av vikt att få denna bredd på forskningen, då det kunde finnas skillnader i påverkan, på grund av till exempel traditioner och kulturella aspekter, hos individer från olika länder. Dessa skillnader kunde dock ha kommit att påverka resultatet. Författarna till litteraturöversikten ansåg dock att dessa olika ursprung tillförde litteraturöversiktens resultat flera aspekter och gav en bredare spridning, vilket istället kom att öka resultatdelens trovärdighet och överförbarhet. Litteraturöversiktens resultats trovärdighet och pålitlighet stärktes genom en noggrann beskriva analysens alla steg (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). Det var mestadels negativa upplevelser som övervägande togs upp i artiklarna, men författarna var noga med att även inkludera de få positiva aspekter som framkom. Detta för att styrka resultatets trovärdiget, vilket av författarna ansågs vara av vikt. Då flera av upplevelserna som beskrevs tenderade att gå in i varandra och ansågs kunna passa in under fler än en sub-tema resulterade det i att för- 9

15 fattarna upplevde kategoriseringen som svår. Samtliga artiklar lästes av båda författarna och samtliga steg i analysen genomfördes tillsammans. Vidare diskuterades, tolkades och reflekterades innehållet i artiklarnas resultat för att detta gemensamt skulle kunna delas in i teman och sub-teman enligt Granskär (2008). Genom att författarna gemensamt diskuterar och reflekterar över olika abstraktionsnivåer och tolkningsmöjligheter blir benämningarna på respektive tema och sub-tema mer stringent vilket ökar resultatets tillförlitlighet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). Förförståelse inom ämnet existerade inte hos författarna till litteraturöversikten. Enligt Wallengren o Henricson (2012) innebär pålitlighet att författarna beskriver sin förförståelse samt om datainsamling och dataanalys påverkats av tidigare erfarenheter. Medan trovärdighet handlar om att författaren till artiklarna skall övertyga den som läser om resultatets giltighet och att det finns en rimlighet i den nyskapade kunskapen som framkommit. För att en resultatdel ska anses som giltig ska det karaktäristiska, det typiska eller representativa lyftas fram för det som författarna avsett att beskriva. Denna giltighet speglar hur sanna resultaten är och därav för att resultatet ska vara trovärdigt, är det viktigt att analysen inte präglas av författarnas förförståelse och tidigare erfarenhet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). Genom att studiekamrater och handledare vid grupphandledningsträffar läst igenom och bearbetat litteraturöversikten försäkras författarna om att den genomförda analysen är grundad i enbart data. Enligt Henricson (2012) stärks både pålitlighet som trovärdighet genom detta förfarande. Resultatdiskussion I litteraturöversikten framkommer 2 teman och 5 sub-teman. Dessa sub-teman visar på att för flertalet av de vårdsökande personerna med hjärt- och kärlsjukdom och deras partner påverkas den sexuella aktiviteten negativt genom den rädsla, oro och ångest som ofta skapas. Sjukdomen har även för vissa medfört en del positiva förändringar i den sexuella aktiviteten. Hos några individer har sjukdomen förändrat deras syn på relationen och fört dem närmre varandra. Denna nya positiva syn på relationen som sjukdomen bidrar till är en intressant aspekt, då större delen av resultatet visar på motsatsen. Detta väcker flera tankar och funderingar kring hur det kan skilja så markant. Enligt Altıok & Yılmaz (2011) framkommer det att många ändå upplever, trots oförmågan att kunna prestera sexuellt, att sexlivet är en oerhört viktig del i deras relation. Trots att det föreligger en oförmåga, som tillexempel erektil dysfunktion, skulle det ändå för individen vara möjligt att vara nöjd med den sexuella relationen och uppleva känsla av hälsa, friskhet och välbefinnande. I en studie framkommer det att merparten bland de som har erektil dysfunktion är nöjda eller till och med extremt nöjda med sitt sexliv (Hall, Shackelton, Rosen, & Araujo, 2010). Angående upplevd hälsa framkommer det att en del av de individerna som lever med en hjärtsjukdom är nöjda med sitt sexliv, familjeliv och parrelationen som helhet trots sin sjukdomsbild (Gustavsson & Bränholm, 2003). Även den personliga hälsan hos individer med hjärt- och kärlsjukdom upplevs som god (Dubin, Batsford, Lewis, & Rosenfeld, 1996). Detta visar på att trots sjukdom och dysfunktionella yttringar upplever individen hälsa. Genom att acceptera situationen kan känslan av välbefinnande infinna sig trots sjukdom (Eriksson, 1989). Det framkommer att en del av paren kommer närmare varandra genom faktorer som en större öppenhet och förmågan att kunna kommunicera. Detta skulle kunna upplevas som en svårighet för en del individer då inte alla är bekväma med att diskutera sådana privata ämnen. 10

16 I vissa populationer är öppenheten ett stort problem då sexualiteten anses privat och tabubelagt och något som varken diskuteras med partnern, vänner eller syskon (Altıok & Yılmaz, 2011). I en studie framkommer det dock att en del individer tycker att sexlivet är något som de har lätt för att prata om (Sumanen, Ojanlatva, Koskenvuo, & Mattila, 2005). Till stor del är det oro, ångest och rädsla som kan relateras till den minskade frekvensen av sexuell aktivitet. Flertalet påverkas av de känslomässiga faktorerna och endast ett fåtal upplever att känslor som rör osäkerheten stegvis försvinner, de kan slappna av och är inte längre så uppfyllda av rädsla. Sambandet mellan oron och ångesten och den sexuella tillfredsställelsen skulle för dessa individer där av kunna ses som relativt starkt. Enligt Steinke & Wright (2006) framkommer det att det förekommer skillnader i den sexuella tillfredsställelsen mellan dem som uppvisar en stark respektive svag oro och ångest. De som har en lägre oro känner en högre sexuell tillfredsställelse, medan de som känner en stark oro känner en lägre sexuell tillfredsställelse. I Alltiok & Yilmas (2011) påvisas också en ökning av den sexuella aktiviteten, men här kan en del av ökningen kopplas till individernas uppfattning om att hjärtat mår bra av denna aktivitet och där av finns heller ingen rädsla eller oro är kopplad till utövandet av sexuell aktivitet. Finns det ingen rädsla eller oro kopplad till den sexuella aktiviteten kan det bidra till hälsa och välbefinnande hos individen. Samtidigt kan det vara svårt att uppnå hälsa om välbefinnande inte finns med i bilden, då fokus enbart ligger på att förebygga ohälsa (Eriksson, 1989). Det finns en risk att paren kan glida ifrån varandra rent känslomässigt om den sexuella aktiviteten enbart ses som en behandling och genomförs på rutin utan att äkta känslor inblandade. Det kan finnas andra bakomliggande orsaker till att det skiljer så bland de emotionella faktorerna individerna emellan. Ytterliggare omständigheter, som andra sjukdomar eller levnadssätt kan vara bidragande orsaker till en ökad emotionell påverkan. Hälsa är enligt Eriksson (1989) individuellt för varje enskild individ och i denna betydelse ett psykologiskt begrepp, som gör att det förekommer stora variationer i den självupplevda hälsan. Steinke & Wright (2006) visar att det finns samband mellan de individer som känner en stark oro och ångest kopplat till olika riskfaktorer de har utöver sin hjärt- o kärlsjukdom. Det kan vara rökning, hypertoni och diabetes. Det att en del individer har en bred sjukdomsbild och eventuellt ytterligare riskfaktorer kan enligt Eriksson (1989) bidra till en större svårighet att kunna uppleva välbefinnande. Det kan även vara brister i information och sexualrådgivning från vården som till viss del skapar denna oro och ångest, och därmed är en ytterligare möjlig bakomliggande orsak till minskningen av den sexuella tillfredsställelsen, vilket i sin tur orsakar en minskad frekvens. Brister har visats förekomma i informationen från vårdens sida gentemot den vårdsökande, vilket kan härledas till att vården ser den medicinska biten som viktigare än att informera om eventuella sexuella problem (Ivarsson, Fridlund, & Sjöberg, 2010). En del av sjuksköterskorna har kunskapen om hur sexualiteten kan komma att påverkas av sjukdomsbild och behandlingar. Att det däremot inte diskuteras beror oftast på att de inte anser sig ha tid, men merparten är ändå eniga om att det ligger i deras ansvarsområde att uppmuntra vårdtagarna till att samtala om sexuella bekymmer (Saunamäki, Andersson, & Engström, 2010). En del av vårdpersonalen initierar att de aldrig tar upp frågan om sexualitet med de vårdsökande. Personalen uttrycker att brist på undervisning inom sexualrådgivning, förlägenhet, kultur, brist på sjukvårdserfarenhet och religion upplevs som hinder för att kunna ge denna sexuella omsorg (Ho & Fernández, 2006). Det finns också de från vårdens sida som anser att den vårdsökande har ett egenansvar, då det gäller att hitta den ringa information som finns inbäddad i den skriftliga information de får (Ivarsson et al., 2010). Risken med att informationen inte når ut till individerna och deras partner, är att det kan leda till en ökad emotionell påverkan och okunskap. Denna okunskap kan leda till att individerna inte vågar närma sig partnern sexuell- 11

17 et vilket kan leda till en minskad möjlighet för individerna att uppleva hälsa och välbefinnande. Slutsatser Litteraturöversikten visar på stora skillnader i upplevelsen av hur hjärt-och kärlsjukdomar påverkas sexualiteten hos den vårdsökande personen samt deras partner. Vid förekomst av begränsningar i den fysiska och psykiska förmågan påverkas det sexuella välbefinnandet hos dessa individer och medför ett minskat välbefinnande och en känsla av ohälsa. Diskuteras inte sjukdomen paren emellan leder det ofta till en ökad sexuell problematik. Då ämnet däremot lyfts i relationen och rädslan och osäkerheten inte längre finns kvar för detta oftast paren närmre varandra än tidigare. Trots sjukdom och dysfunktion finns ändå möjligheter för individen att uppleva ett tillfredsställande sexliv. Kliniska implikationer Rädsla, oro och ångest är en av de framträdande orsakerna till den minskade sexuella aktiviteten. För att komma till rätta med detta behövs stöd och information från vårdens sida för att på ett adekvat och holistiskt sätt kunna bemöta denna patientgrupp. Det är av vikt att personalen inom vården blir medvetna om problematiken som kommer till följd av hjärt- och kärlsjukdomar. I sjuksköterskans ansvarsområde ingår det att främja hälsa och välbefinnande och förebygga ohälsa. Möjligheten till ökad kunskap och trygghet skulle kunna skapas genom att vården erbjuder bättre information och dessutom involvera partnern i vårdprocessen. Då få studier är gjorda inom området anser författarna att det behövs göras ytterligare forskning då sexualiteten i samband med hjärt- och kärlsjukdomar är ett viktigt ämne att lyfta. 12

18 Referenser Altıok, M., & Yılmaz, M. (2011). Opinions of Individuals Who have had Myocardial Infarction About Sex. Sexuality & Disability, 29(3), Arenhall, E., Kristofferzon, M.-L., Fridlund, B., Malm, D., & Nilsson, U. (2011). The male partners' experiences of the intimate relationships after a first myocardial infarction. European Journal Of Cardiovascular Nursing: Journal Of The Working Group On Cardiovascular Nursing Of The European Society Of Cardiology, 10(2), Arenhall, E., Kristofferzon, M.-L., Fridlund, B., & Nilsson, U. (2011). The female partners' experiences of intimate relationship after a first myocardial infarction. Journal Of Clinical Nursing, 20(11-12), Cline, C. M., Willenheimer, R. B., Erhardt, L. R., Wiklund, I., & Israelsson, B. Y. (1999). Health-related quality of life in elderly patients with heart failure. Scandinavian Cardiovascular Journal: SCJ, 33(5), Dubin, A. M., Batsford, W. P., Lewis, R. J., & Rosenfeld, L. E. (1996). Quality-of-life in patients receiving implantable cardioverter defibrillators at or before age 40. Pacing & Clinical Electrophysiology, 19(11 part 1), Eriksson, K. (1989). Hälsans idé. Stockholm: Almqvist & Wiksell. Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier : värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur. Friberg, F. (2012a). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. In F. Friberg (Ed.), Dags för uppsats : vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (pp ). Lund: Studentlitteratur. Friberg, F. (2012b). Att göra en litteraturöversikt. In F. Friberg (Ed.), Dags för uppsats : vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (pp ). Lund: Studentlitteratur. Gustavsson, A., & Bränholm, I. (2003). Experienced health, life satisfaction, sense of coherence, and coping resources in individuals living with heart failure. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 10(3), Hall, S. A., Shackelton, R., Rosen, R. C., & Araujo, A. B. (2010). Sexual activity, erectile dysfunction, and incident cardiovascular events. American Journal of Cardiology, 105(2), Henricson, M. (2012). Diskussion. In M. Henricson (Ed.), Vetenskaplig teori och metod : från idé till examination inom omvårdnad (pp ). Lund: Studentlitteratur. Ho, T. M., & Fernández, M. (2006). Patient's sexual health: do we care enough? Journal of Renal Care, 32(4), Hoekstra, T., Lesman-Leegte, I., Luttik, M. L., Sanderman, R., van Veldhuisen, D. J., & Jaarsma, T. (2012). Sexual problems in elderly male and female patients with heart failure Heart, 2012(98), Ivarsson, B., Fridlund, B., & Sjöberg, T. (2010). Health professionals' views on sexual information following MI. British Journal of Nursing, 19(16), Jaarsma, T., Dracup, K., Walden, J., & Stevenson, L. W. (1996). Sexual function in patients with advanced heart failure. Heart & Lung, 25(4), Karlsson, E. K. (2012). Informationssökning. In M. Henricson (Ed.), Vetenskaplig teori och metod : från idé till examination inom omvårdnad (pp ). Lund: Studentlitteratur. Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. In M. Henricson (Ed.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (pp ). Lund: Studentlitteratur. 13

19 Lai, Y.-H., Hsieh, S.-R., Ho, W.-C., & Chiou, A.-F. (2011). Factors Associated With Sexual Quality of Life in Patients Before and After Coronary Artery Bypass Grafting Surgery Journal of Cardiovascular Nursing, 26(6), Lundman, B., & Hällgren Graneheim, U. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. In M. Granskär & B. Höglund Nielsen (Eds.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (pp ). Lund: Studentlitteratur. Luttik, M. L., Blaauwbroek, A., Dijker, A., & Jaarsma, T. (2007). Living with heart failure: partner perspectives. Journal of Cardiovascular Nursing, 22(2), Mahrer-Imhof, R., Hoffmann, A., & Froelicher, E. S. (2007). Impact of cardiac disease on couples' relationships. Journal of Advanced Nursing, 57(5), Marcuccilli, L., Casida, J. J., Peters, R. M., & Wright, S. (2011). Sex and intimacy among patients with implantable left-ventricular assist devices. Journal of Cardiovascular Nursing, 26(6), McMurray, J. J. V., Adamopoulos, S., Anker, S. D., Auricchio, A., Böhm, M., Dickstein, K., Zeiher, A. (2012). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal, 33(14), Medina, M., Walker, C., Steinke, E. E., Wright, D. W., Mosack, V., & Farhoud, M. H. (2009). Sexual concerns and sexual counseling in heart failure. Progress in Cardiovascular Nursing, 24(4), Mosack, V., & Steinke, E. E. (2009). Trends in sexual concerns after myocardial infarction. The Journal Of Cardiovascular Nursing, 24(2), Palacios-Ceña, D., Losa, M. E., Fernández-de-las-Peñas, C., & Salvadores-Fuentes, P. (2011). Living with life insurance: a qualitative analysis of the experience of male implantable defibrillator recipients in Spain... [corrected] [published erratum appears in J CLIN NURS 2012; 21(3-4):598]. Journal of Clinical Nursing, 20(13/14), Saunamäki, N., Andersson, M., & Engström, M. (2010). Discussing sexuality with patients: nurses' attitudes and beliefs. Journal of Advanced Nursing, 66(6), Socialstyrelsen. (2012). Hjärt och kärlsjukdomar vanligaste dödsorsaken. Hämtad 4 feb., 2013, från Socialstyrelsen. (2013). Kranskärlssjukdomar. Hämtad 14 feb., 2013, från enihjartriktlinjerna/kranskarlssjukdomar Steinke, E. E., Gill-Hopple, K., Valdez, D., & Wooster, M. (2005). Sexual concerns and educational needs after an implantable cardioverter defibrillator. Heart & Lung: The Journal Of Critical Care, 34(5), Steinke, E. E., & Wright, D. W. (2006). The role of sexual satisfaction, age, and cardiac risk factors in the reduction of post-mi anxiety. European Journal of Cardiovascular Nursing, 5(3), Stewart, M., Davidson, K., Meade, D., Hirth, A., & Makrides, L. (2000). Myocardial infarction: survivors' and spouses' stress, coping, and support. Journal of Advanced Nursing, 31(6), Sumanen, M., Ojanlatva, A., Koskenvuo, M., & Mattila, K. (2005). GPs should discuss sex life issues with coronary heart patients [corrected] [published erratum appears in sex relationship ther 2006 Feb;21(1):135]. Sexual & Relationship Therapy, 20(4), Sundler, A. J., Dahlberg, K., & Ekenstam, C. (2009). The meaning of close relationships and sexuality: women's well-being following a myocardial infarction. Qualitative Health Research, 19(3),