Nutrition vid sårprevention och sårläkning

Transkript

1 Nutrition vid sårprevention och sårläkning Leg dietist Liselott Holgersson

2 Disposition Vilka faktorer ökar risken att utveckla trycksår? Vilka är i riskzonen? Labtester Vad säger de senaste studierna? Vilken inverkan har nutritionen på sårläkning? Nutritionsbehandling Hur optimera nutritionen? Vad är nutritionsmålet vid sårläkning?

3 Faktorer som ökar risken att utveckla trycksår Sjukdomar Ålder - förändringar i huden Läkemedel Sjukhus / långtidsboende Orörlig Rökning Nutritionsproblem

4 Riskfaktorer - Vilka är i riskzonen? Lågt BMI <70 år: <20 >70 år: <22 Ofrivillig viktnedgång 5% på 1 mån eller 10% på 6 mån (risk för undernäring) Malnutrition Otillräckligt energiintag risk för infektion PEM protein- och energimalnutrition Viktnedgång, minskad muskelmassa, ödem, utmattning Dehydrering Dålig aptit

5 .. Ätsvårigheter (svälj-/tuggsvårigheter, smak-/luktförändringar, illamående/kräkning, tidig mättnadskänsla, muntorrhet, munsvamp, dålig tandstatus, dålig syn, funktionsnedsättningar, förstoppning, diarré) Matpreferenser, dieter, vegetarian, vegan Intoleranser / allergier Beroende av andra för att äta / tillräckligt med tid Måltidsordning (hemma, inneliggande) Måltidsmiljö (sitta, ligga) Ålder Dement Ensamhet och social isolering

6 Konsekvenser av malnutrition Försämrar immunsystemet risk för infektion och sepsis risk för trycksår Försämrad sårläkning Muskelnedbrytning aptit och förmåga att äta

7 Labtester Finns inga som kan påvisa nutritionsstatus! Albumin och Prealbumin Låga värden vid infektion, inflammation, njur- och leversjukdom Halveringstid

8 Vad säger de senaste studierna? Tidig nutritionsbehandling vid inflammatorisk stress kan förhindra eller minska energi- och proteinbrister, trycksår och förbättra läkning. (Litchford M et al 2014) Kosttillägg 600 kcal i 8 v förbättrar sårläkning efter tandrotskirurgi. (Jaeri L et al 2014) Barn med svårläkta sår har troligen vit C och zinkbrist. (Thompson K et al 2014) Proteinbehov minst 2 g/kg ideal vikt vid BMI och minst 2,5 g/kg ideal vikt vid BMI 40. (Dickerson R 2014) Immunonutrition sårkomplikationer och förbättrar sårläkning. (Chow O et al 2014)

9 Nutrition vid sårläkning Hemostas Energi, protein, vit K (blodstillning) Inflammation Energi, protein, vit A, C, (rengöring) E, selen, antioxidanter Proliferation (tillväxt, nybildning) Energi, protein, koppar, järn, zink, vit A, C, B6 Remodellering Energi, protein, zink, järn, (ombyggnad, ärrbildning) vit C Ref: The role of nutrition in tissue viability. Johnston E, Wound Essentials, vol 2, 2007.

10 Behov för friska Energi: 30 kcal/kg kroppsvikt kön, ålder, aktivitet, klinisk sjukdom Protein: friska 0,8 g/kg, äldre 1,2 g/kg Vätska 30 ml/kg, 1-1,5 ml/kcal som äts Ex: Energi 30 kcal x 60 kg = 1800 kcal Protein 0,8 x 60 kg = 48 gram Vätska 30 ml x 60 kg = 1800 ml

11 Behov vid sår Energi: kcal/kg kroppsvikt (I-II) kcal/kg kroppsvikt (III-IV) Protein: 1,25-1,5 g/kg (I-II) Vätska 1,5-2,0 g/kg (III-IV, vid >1 sår) (3.0 g/kg) ml/kg (beroende på vätskeförluster)

12 NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014 National/European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance För alla med trycksår eller risk för; Bedöm nutritionsstatus (vikt, matintag) Gör en nutritionsplan v.b. Energi: kcal/kg/dygn (öka vid viktförlust) Protein: 1,25-1,5 g/kg/dygn Energi- och proteinrikt kosttillägg v.b. Tillgodose vätskebehov. Vitaminer/mineraler vid dåligt matintag, brister eller möjliga brister.

13 Näringsämnen som har betydelse för sårläkningsprocessen

14 Kolhydrater / Fett Tillgodoser det ökade energibehovet Proteinsparande Källa K: cerealier, potatis, ris, pasta, bröd, frukt, grönsaker, socker, honung, godis, kakor, saft, juice, läsk Källa F: olja, smör, mjölkprodukter, ost, kött, fisk, ägg, avocado, nötter, frön

15 Protein Energikälla om ej täcks av kolhydrater och fett Nybildar o bibehåller vävnad, sårläkning Förbättrar immunförsvaret Behövs för vätske- o elektrolytbalans Arginin och glutamin (AS) - Deltar i proteinsyntes OBS! vid nedsatt njurfunktion Källa: kött, fisk, ägg, mjölkprodukter, ost, bönor, linser, nötter, frön, sojamjölk, tofu, smoothies, proteinpulver

16 Tillgodose behov Undvika dehydrering Vätska Bättre blodcirkulation syre, energi o näringsämnen till såret Mer elastisk och mindre ömtålig hud OBS! vid - / njurproblem Källa: mjölk, yoghurt, saft, läsk, nektar, juice, isglass, soppa, kaffe, te, vatten

17 Vitaminer och mineraler Stimulerar till nybildning av vävnad Förbättrar immunförsvaret

18 Vitamin C Deltar i kollagensyntesen Behövs för upptag av järn, blodbildning, immunförsvaret Antiinflammatorisk effekt Minskar risk för sårinfektioner Studie: För optimal läkning: - Små sår el trycksår mg/dag - Stora sår mg/dag Källa: frukt, bär, juice, grönsaker, potatis Behov: 75 mg/dag ( mg/d (I-II), ( mg/dag (III-IV))

19 Vitamin A Stimulerar kollagensyntesen Förbättrar immunförsvaret Antiinflammatorisk effekt Källa: inälvsmat, röda/mörkgröna grönsaker, ägg, fet fisk, feta mjölkprodukter, ost, aprikoser Behov: K 700, M 900 µg/dag ( µg/dag)

20 Zink Deltar i protein-/kollagensyntesen, celldelning Stimulerar till nybildning av vävnad Källa: vegetabilier, kyckling, fisk, skaldjur, kött, mjölkprodukter, ost, ägg, fullkornsprodukter Behov: K 7, M 9 mg/dag (15 mg/dag, stora sår mg/dag i 2-3 v)

21 Järn Transporterar syre till såret Behövs för kollagensyntesen, cellers nybildning Behöver vitamin C för upptag Källa: inälvsmat, kött, blodpudding, fisk, kyckling, ägg, sv.vinbär, messmör, nötter, frön Behov: 9 mg/dag (fertila 15 mg)

22 Supplementering av vit/min? Viktigt att täcka basala behovet Multi vit/min rek:as vid brister, troliga brister, sår Svaga evidence

23 Har nutritionen ngn effekt vid sårläkning? Otillräckligt näringsintag försämrad och fördröjd sårläkning Högt kaloriintag räcker inte för att läka sår Ökat behov av protein

24 Nutritionsbehandling - 3 steg Bedömning Behandling Uppföljning / Utvärdering / Ny bedömning

25 Bedömningsformulär SGA = Subjective Global Assessment Modifierad SGA MNA= Mini Nutritional Assessment MNA-elderly.com Must = Malnutrition Universal Screening tool NRS = Nutritional risk screening 2002

26

27

28 Hur bedöma energi- /näringsintag? Matdagbok Mat- o vätskelista Uppskatta

29 Vad är viktigt att få svar på? Mat- o vätskeintag Ätsvårigheter Vikt / viktanamnes Fysisk aktivitetsnivå Andra sjukdomar (t ex diabetes) Hud- / sårproblem (anamnes) Övrigt (läkemedel, rökning etc)

30 Behandling - Åtgärd Nutritionsplan individanpassad mat, anpassa kosttillägg supplementering vit/min EN / PN mat- o vätskeregistrering datum för uppföljning av vikt nutrition sår ny bedömning dokumentera

31 Behandling - Åtgärd Involvera pt, anhöriga vad anser pt, finns oro Info ang betydelsen av mat, dryck Vilken typ av mat, dryck Hur mycket, hur ofta Behov av berikning, kosttillägg, vit/min Muntlig, skriftlig info, bilder, enkla ord Motivera till ökat intag förklara varför, tvinga ej

32 Hur öka energiintag? 3 huvudmål 2-3 mellanmål Berikning Energirik dryck Komplettering små portioner (E-kost), konsistensanpassa fil/yoghurt, kräm, varm choklad, risi-/mannafrutti, smörgås/rån/ kex/skorpa m pålägg, ost, frukt, smoothies/shakes, pannkakor, bullar/kakor, glass, godis smör, olja, grädde, gräddfil, crème fraiche, mjölk, ägg, ost, socker, honung mjölk, saft, fruktsoppa, juice, läsk, lättöl näringsdrycker

33 Inte berikat / berikat Frukost: kcal Filmjölk 1 dl 60 Nyponsoppa 1,5 dl 75 Vatten 2 dl 0 Lunch: ¼ port AK + ½ efterrätt 175 Lightsaft 2 dl 20 Mellanmål: Lightsaft 2 dl 20 Kaffe 2 dl 0 Middag: ¼ port AK 110 Lightsaft 2 dl 20 Frukost: kcal Filmjölk 1 dl + 1 msk vispgrädde 120 Nyponsoppa 1,5 dl + Nutrical 2 msk 150 Vatten 2 dl 0 Lunch: ½ port EK + ½ efterrätt 225 Mjölk 2 dl 120 Mellanmål: Glassbägare 125 Saft 2 dl + 2 msk Nutrical 95 Kaffe 2 dl 0 Middag: ½ port EK + ½ efterrätt 225 Lättöl 330 ml 99 Kvällsmål: 1 ostsmörgås 140 Varm choklad 2 dl 110 Totalt: 730 kcal 1450 ml vätska Kvällsmål: 1 ostsmörgås 140 Varm Fresubin protein energy choklad 2 dl 300 Totalt: 1599 kcal 1580 ml vätska

34

35 Vad kan man mer göra? Erbjud mat, dryck i olika konsistenser mat som gillar vätskestationer, skålar m godsaker trevlig måltidsmiljö hjälpmedel, övrig hjälp (öppna förpackn.) (anhöriga) Uppmuntra till ökat intag / tvinga ej energi- o proteinrik mat småätande

36

37

38 Var finns protein i maten? g protein 100 g biff g fläskfilé g kyckling g falukorv g lax g torsk g keso g Skyr blåbär g kvarg hallon g mjölk/fil (1 dl) 4 15 g ost (1 skiva) 4 20 g skinka (1 skiva) 4 g protein 1 skiva bröd 4 1 ägg g vita bönor (2 dl kokt) g röda linser (2 dl kokt) g gröna ärter g ris g potatis (2 små) g havregryn (3 dl) g vetemjöl (2 dl) g hasselnötter(1,75 dl) g cashewnötter g solrosfrön (1,75 dl) 23

39 E: 271 kcal P: 13,7 g K: 36,6 g F: 7,5 g

40 E: 284 kcal P: 21,7 g K: 9,2 g F: 17,9 g

41 Hur mkt proteiner under en dag? F: ½ port havregrynsgröt, 2 msk lingonsylt, 1,5 dl mjölk Mm: 1 knäcke, smör, 1 skiva skinka L: Köttbullar, potatismos, gröna ärter, lingonsylt Mm: 2 dl fil M: Lax, potatis, ägg, broccoli Km: 1 portion kräm, 2 dl mjölk Energi: 1168 kcal Protein: 59,7 g (36 g fr L + M) Fett: 48,8 g Kolhydrater: 121,3 g

42 Proteinrika näringsdrycker/kosttillägg 18 g protein/2 dl kcal Resource 2.0, Resource 2.0 fibre 400 Resource protein g protein/2 dl kcal Fresubin 2 kcal, Fresubin 2 kcal fibre 400 Fresubin protein energy 300 Cubitan ,8 g protein/2 dl (18 g protein/1,25 dl) kcal Fortimel compact protein 300

43

44 Cubitan Specifikt framtagen för trycksår Protein- och energirik Extra berikat; arginin, zink, vitamin C, selen, karotenoider, vitamin E Reglerar den inflammatoriska processen och stimulerar sårläkning Studie visar snabbare sårläkning

45 Proteinpulver Mjölkproteinpulver 2-3 msk/150 ml vätska/puré g protein kcal 1 msk 4,5 18,5 1 dl

46 Proteinrik sondnäring 500 kcal 610 kcal 750 kcal 27,5 g protein 33 g protein 37,5 g protein 4,25 g arginin 0,055 g p/kcal 0,054 g p/kcal 0,05 g p/kcal

47 Vad ger stöddroppet? glukos Ringer Acetat - - energi Glukos 2,5% 25 g 100 kcal Glukos 5% 50 g 200 kcal Glukos 10% 100 g 400 kcal

48 Parenteral nutrition kan behövas!

49 Uppföljning / utvärdering / ny bedömning Följt nutritionsplanen Följt upp vikt, intag av mat, dryck Förbättrad funktion / livskvalitet Sårläkning befintliga sår Nya sår? Labprover Datum för ny uppföljning, ny åtgärd

50 Nutritionsbehandling för att undvika trycksår och främja sårläkning syftar till att: Förbättra energi- och näringsintaget Förbättra blodcirkulationen Reglera inflammatoriska processen Stimulera sårläkningsprocessen Förhindra PEM (protein- o energimalnutrition) Viktstabilitet

51 Patientens näringstillstånd behöver underkastas samma krav på utredning, diagnos, behandlingsplanering, uppföljning och dokumentation som annan medicinsk behandling. SoS-rapport 2011:11

52 Socialstyrelsen 2011 Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring Mat och måltider inom hälso- och sjukvården

53

54

55 Referenslitteratur Mat & näring för sjuka i vård & omsorg. SLV, Näringsproblem i vård & omsorg. Socialstyrelsens rapport 2000:11. Klinisk nutrition & vätskebehandling. Mossberg T, Fresenius-Kabi. Oxford textbook of palliative medicin. Doyle Hanks et al. Artificial nutrition support in clinical practise. Jason-Payne, Grimble, Silk. Vikt och näring under kontroll. SPRI-tryck nr Svårigheter att äta. A.Westergren, Studentlitteratur, Trycksår, State of the art, Nutrition - trycksår. M.Franzén-Fröderberg, The importance of dietary protein in healing pressure ulcers. Breslow et al, Sår. Lindholm C, Studentlitteratur, The development and healing of pressure sores related to the nutritional state. Ek A-C et al, Nutrient support of the healing wound. Meyer N et al, Nutrition and wound healing expertguide for healthcare proffessionals. Impact on pressure ulcer healing of an arginin-enriched nutritional solution. Benati G et al, Improving outcome of pressure ulcers with nutritional interventions: a review of the evidence. Thomas D, Disease-specific versus standard nutritional support for the treatment of pressure ulcers. Cereda E et al, American Dietetic Association. ADA Nutrition care manual. February Nutrition, anabolism, and the wound healing process: An overview. Demling H, Nutrition and pressure ulcers: The pathway to optimal healing. Cassar A et al, Nutritional support for wound healing. MacKay D et al, Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis. Stratton RJ et al, The role of nutrition in tissue viability. Johnston E, Nutrition status and pressure ulcer: what we need for nutrition screening. Hengstermann S et al, Protein and the critically ill; do we know what to give? Stroud M, Understanding the role of nutrition and wound healing. Stechmiller J, 2010.

56 Nutrition support for wound healing. Stechmiller J et al, Nutrition therapy in the prevention and treatment of pressure ulcers. Crowe T, Brockbank C, Assessment and nutritional aspects of wound healing. Campos ACL et al, Nutritional supplements in critical illness. Hayes GL et al, Effect of nutrition on wound healing in older people: a case study. Timms L, Dietary intake in clients with chronic wounds. Wojcik A et al, Specific nutritional support accelerates pressure ulcer healing and reduces wound care intensity in non-malnorished patients. Van Anholt RD et al, Basics in nutrition and wound healing. Wild T et al, Nutrition and wound healing. Arnold M et al, Factors affecting wound healing. Guo et al, Challenges in nutrition, pressure ulcers and wound healing. Skipper A, What, how, and how much should patients with burns be fed? Williams FN et al, The role of nutrition in wound care. Posthauer M, Nutrition implications for postsurgical wound healing. Kondracksi N, The role of nutrition in preventing pressure ulcers. Leaker SH, Nutritional treatment of pressure ulcers: What is the evidence? Sernekos L, Disease-specific nutritional support in malnourished pressure ulcer patients: A double-blind randomized-controlled trial. Cereda E et al. Abstract, ESPEN Improvement in periodontal healing after periodontal surgery supported by nutritional supplement drinks. Jaeri L et al, Malnutrition as a precursor of pressure ulcers. Litchford M et al, Prevention and treatment of pressure ulcers: Quick reference guide. NPUAP, EPUAP, PPPIA Nutrition interventions to optimize pediatric wound healing: An evidence-based clinical pathway. Thompson K, Hypocaloric, high-protein nutrition therapy for critically ill patients with obesity. Dickerson R, Nutrition: Fuel for pressure ulcer prevention and healing. Posthauer M E, 2014.