OMVÅRDNAD VID HJÄRTSVIKT

Transkript

1 Hälsa och samhälle OMVÅRDNAD VID HJÄRTSVIKT SJUKSKÖTERSKANS KLINISKA KOMPETENS EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE CAMILLA VON GERTTEN MALIN STÅHL Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Maj 2007 e-post: postmasterhs.mah.se

2 OMVÅRDNAD VID HJÄRTSVIKT SJUKSKÖTERSKANS KLINISKA KOMPETENS EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE MALIN STÅHL CAMILLA VON GERTTEN Ståhl, M & von Gertten, C. Omvårdnad vid hjärtsvikt. Sjuksköterskans kliniska kompetens en systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde omvårdnad, Prevalensen av patienter med hjärtsvikt ökar ständigt i både Sverige och andra länder. Sjuksköterskans roll blir alltmer omfattande och syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa litteratur gällande vilka omvårdnadsåtgärder som genomförs vid omvårdnad av patienter med hjärtsvikt, samt vilken klinisk kompetens sjuksköterskan behöver ha. Metoden var en systematisk litteraturstudie som i genomförandet inspirerades av Goodmans (SBU, 1993) modell. Totalt inkluderades tio vetenskapliga artiklar, vilka har granskats enligt vetenskapliga kriterier. Resultatet kunde delas in i fem huvudkategorier; Sjuksköterskans undervisande roll, uppföljning/rehabilitering, observationer/bedömningar, dokumentation och klinisk kompetens. Patienter med hjärtsvikt behöver mer stöd och utbildning i egenvårdsåtgärder. Patientutbildning i syfte att lära ut egenvårdsåtgärder är ofta bristfällig och komplex. Även sjuksköterskor behöver mer utbildning i vad som skall läras ut för att möta patienters behov. Uppföljning/rehabilitering var av stor betydelse för att förbättra symtom och livskvalitet. De vanligast förekommande omvårdnadsåtgärderna var observationer och bedömningar av olika slag. Sjuksköterskan har en viktig uppgift att tidigt upptäcka och se försämringar. Resultaten visade även att vården av patienter med hjärtsvikt bör ligga på en högre kompetensnivå och utföras av dem som genomför den bäst, nämligen experterna. Nyckelord: hjärtsvikt, interventioner, klinisk kompetens, observationer, patientutbildning, sjuksköterskans roll. 1

3 NURSING CARE AND HEART FAILURE THE NURSE S CLINICAL COMPETENCE - A SYSTEMATIC REVIEW MALIN STÅHL CAMILLA VON GERTTEN Ståhl, M & von Gertten, C. Nursing care and heart failure. The nurse s clinical kompetence a systematic review. Degree project, 10 credit points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, The prevalence of patients with heart failure is constantly increasing both in Sweden as well as in other countries. The role of nurse s is becoming more extensive and the aim of this literature review was to compile literature concerning which nursing activities have the greatest importance when caring for patients with heart failure, and the clinical competence the nurse need to possess. The method was a systematic literature review and was inspired of the model of Goodman (SBU, 1993). A total of ten scientific articles were included, which have been examined and analysed in accordance to scientific criteria. The result was divided into five maincategories; the nurse s teaching role, follow up/rehabilitation, observations/assessments, documentation and clinical competence. Patients with heart failure need more support and education about selfcare measures. Patienteducation aiming to teach selfcare measures is often insufficient and complex. Also nurses need more education in what to teach to meet patients needs. Follow up/rehabilitation was of great importance to improve symtoms and quality of life. The most common nursing care activities were observations and various types of assessments. The nurse has an important task to early discover and see deteriorations. The results showed that caring for patients with heart failure should be done with a higher level of clinical competence and be performed by thouse who perform it best, namely the experts. Keywords: clinical competence, heart failure, interventions, nurse s role, observations, patient education. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Hjärtsvikt-Patofysiologi 4 Symtom 5 Omvårdnad och Behandling 5 Compliance 6 Psykosociala faktorer 6 Sjuksköterskans roll i patientundervisningen 7 Sjuksköterskans verktyg för beslutsfattande 7 Kompetensutveckling 8 Från nybörjare till expert 8 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 9 METOD 9 Steg 1 Precisera syftet för undersökningen 9 Steg 2 Precisera studiernas inklusions- och 10 exklusionskriterier Steg 3 Formulera en plan för litteratursökningen 10 Identifiera tillgängliga resurser 10 Identifiera relevanta litteraturkällor 10 Fastställa sökningens huvuddrag 10 Utveckla en sökväg för varje söksystem 11 Steg 4 Genomföra litteratursökningen och samla in 11 inkluderade studier Steg 5 Tolka och värdera resultaten 12 Steg 6 Sammanställa resultaten 12 Steg 7 Formulera slutsats på grundval av evidens 14 RESULTAT 14 Sjuksköterskans undervisande roll 15 Uppföljning/Rehabilitering 16 Observationer/Bedömningar 17 Dokumentation 17 Klinisk kompetens 18 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 21 SLUTSATS 25 Rekommendationer till vidare forskning 26 REFERENSER 27 BILAGOR 30 3

5 INLEDNING Hjärtsvikt är idag en av våra stora folksjukdomar med smygande symtom. Sjukdomen är ofta framskriden då symtom uppdagas. Detta kan bero på den kompensatoriska mekanism som sker i kroppen då hjärtat belastas, som i början fungerar som ett skydd men senare utgör ökad belastning för hjärtat (Ericson & Ericson, 2002). Information och undervisning måste därför utgöra en stor del av sjuksköterskans arbetsuppgifter för att förhindra utvecklingen av hjärtsvikt. Det är också av stor betydelse att den enskilde individen görs medveten om riskfaktorer samt vad han/hon kan göra för förebyggande åtgärder. Många välfärdssjukdomar i västvärlden går i stor utsträckning att förebygga. I framtiden måste alla verksamma inom hälso- och sjukvård tänka mer och mer på vikten av patientutbildning, att arbeta förebyggande och eliminera riskfaktorer (Fridlund, 1998). Med klinisk kompetens menas enligt kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) b la att sjuksköterskan skall observera, värdera, prioritera, och dokumentera olika funktioner och problemområden. Det som observeras är vitala funktioner av olika slag såsom patientens andning, blodtryck och medvetandegrad. Omvårdnadsåtgärderna kan även bestå av iakttagande av känslomässiga tillstånd, sociala funktioner, hotande komplikationer och eventuella biverkningar. Sjuksköterskan skall ha förmåga att ta tillvara det friska hos patienten och att självständigt tillämpa omvårdnadsprocessen genom observation, bedömning, diagnostisering, planering och utvärdering av patientens omvårdnad. Sjuksköterskan skall även ha förmåga att undervisa och ge stöd och vägledning till patienter och närstående individuellt eller i grupp, i syfte att främja hälsa och förebygga ohälsa (a a). BAKGRUND Idag lider drygt personer i Sverige av symtomatisk hjärtsvikt och troligtvis har lika många nedsatt pumpförmåga sk vänsterkammardysfunktion utan symtom (Socialstyrelsen, 2004). Varje år insjuknar personer i hjärtsvikt. Tillståndet leder till förkortad överlevnad och vid symtomgivande hjärtsvikt även sjukhusvård. Ökningen beror bl a på ökad medellivslängd och förbättrad överlevnad efter en hjärtinfarkt och hypertoni. Medianåldern för patienter med hjärtsvikt i Sverige är cirka 75 år. Män insjuknar i regel tio år tidigare än kvinnor bl a för att de drabbas av hjärtinfarkt tidigare än kvinnor. Prognosen vid hjärtsvikt motsvarar den vid ett genomsnitt av cancersjukdomar. Uppskattningsvis överlever cirka 50 procent av patienterna sex år efter diagnos med modern farmakologisk behandling (a a). Hjärtsvikt - Patofysiologi Hjärtsvikt uppstår när hjärtats pumpförmåga inte förmår att försörja kroppens vävnader med nödvändigt blod. De mest dominerande orsakerna till hjärtsvikt är ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni, men även arytmier och klaffsjukdomar 4

6 utgör riskfaktorer. Icke-kardiella orsaker är tillstånd som anemi, infektion, diabetes och alkohol (Ericson & Ericson, 2002). Störningar i hjärtats arbetssätt (både i systole och diastole) utlöser en hormonell aktivering både i själva hjärtat och i perifera organ. Den hormonella aktiveringen är en av grundpelarna i den kliniska bilden och påverkar bl a tendensen till vätskeretention, vilket är ett centralt fenomen i symtombilden (Socialstyrelsen, 2004). I det tungt belastade hjärtat startas en kompensatorisk process som inledningsvis verkar skyddande men som på längre sikt leder till försämring och ökad belastning på hjärtat. Störningar i vänsterkammarfunktionen kan uppkomma i både fyllnadsfasen (diastole) och tömningsfasen (systole) vilket leder till sänkt hjärtminutvolym och nedsatt perifer cirkulation (a a). Symtom De fysiologiska symtomen är nödvändiga för att ställa diagnos, men trots den extrema fysiska obalansen som uppkommer vid hjärtsvikt är de objektiva tecknen få. Patientens subjektiva symtombeskrivning är ofta de första diagnostiska tecknen (Granger et al, 2006). Kardinalsymtomen vid hjärtsvikt är andfåddhet och trötthet, men varken symtom eller kliniska fynd i hjärt- och lungstatus är specifika för hjärtsvikt. Därför måste symtomen verifieras med objektiv kartläggning av hjärtfunktion. Detta sker vanligtvis med ekokardiografi (Socialstyrelsen, 2004). Andra vanliga symtom är ortopné, paroxysmal nattlig dyspné, hosta, nykturi och hjärtklappning (palpitationer). Även aptitnedsättning, illamående och förändrad tarmfunktion kan uppkomma beroende på ödem i mag-tarmkanal. Vid uttalad stas svullnar levern och ascites kan uppkomma. Beroende på symtomen så delas hjärtsvikt in i fyra svårighetsgrader enligt NYHA (New York Heart Association). NYHA I-IV från symtomfri till svår hjärtsvikt då patienten till stor del är sängliggande (a a). Den dåliga prognosen som hjärtsvikt utgör med en ständigt livshotande bild, leder till att patienter ofta upplever ångest, rädsla och depression (Scott et al, 2004). De konstanta fysiska begränsningar, progressiva symtom och psykiska påfrestningar resulterar ofta i försämrad livskvalitet. Författarna av studien visade på att det var viktigt med sjuksköterskestyrda interventioner av utbildning och extra stöd för att minska psykiskt lidande. Att de fastställda målen beslutades gemensamt för att öka välbefinnande och livskvalitet för patienter med hjärtsvikt hade också stor betydelse (a a). Omvårdnad och behandling Syfte med behandling är att reducera symtom, minska sjukligheten, öka livskvaliteten och förbättra överlevnaden (Socialstyrelsen, 2004). Så långt som möjligt behandlas bakomliggande sjukdom och de faktorer som kan förvärra svikten elimineras som t ex rökning, övervikt, stort alkoholintag, fysisk inaktivitet, hypertoni och diabetes (Ericson & Ericson, 2002). I Sverige sköts patienter med hjärtsvikt till stor del på hjärtsviktskliniker men varken i Sverige eller i övriga Europa har det funnits specialistutbildade sjuksköterskor inom hjärtsviktsdomänen (Blue & McMurray, 2005). På senare tid har det skett en ökning av hjärtsviktssjuksköterskor och dess roll utvecklas i många länder. Nya vägar att hantera denna stora patientgrupp är önskvärda, både för att minska kostnader och förbättra omvårdnaden (a a). 5

7 Hjärtsvikt är ett kroniskt tillstånd med både psykiska, fysiska, sociala och ekonomiska aspekter att ta hänsyn till vid omvårdnad, där egenvårdsutbildning utgör en stor del. Teoretiska modeller och riktlinjer behöver kontinuerligt ses över för att förbättra omvårdnad och utbildning av denna patientgrupp (Granger et al, 2006). Sjuksköterskor har en viktig uppgift att minska klyftan mellan läkaren och patienten eftersom hon/han både utför omvårdnadsåtgärder och håller i patientutbildning. Många gånger skiljer sig patientens upplevelse av sitt kroniska sjukdomstillstånd och sjuksköterskor som arbetar i nära relation med patienten måste uppmärksamma vad patientens egentliga egenvårdsbehov är. Denna uppgift är inte helt enkel eftersom de många olika symtom som en patient uppvisar inte alltid stämmer överens med sjukdomens svårighetsgrad. Därför behöver omvårdnadsmönstret ses över och utvecklas i enlighet med teoretiska riktlinjer (a a). Concordance Följsamhet till den ordinerade behandlingen hos patienter med kronisk hjärtsvikt har visat sig vara bristfällig (Fridlund, 1998). Detta står för en stor del av återinläggningarna på sjukhus. De vanligaste bristerna gällande compliance är kontroll av vikten, observation av perifera ödem samt följsamhet till ordinerad ordination. Orsaker till detta kan vara komplexiteten i den medicinska behandlingen, brist på kunskap, psykisk ohälsa, biverkningar av medicin eller att patienten inte känner någon förbättring av behandlingen. Här spelar sjuksköterskans kliniska kompetens en betydande roll för att få patienten att inse vikten av att förebygga, känna igen symtom och förklara de positiva effekter medicineringen innebär. Att hjälpa patienten genom att förenkla medicinhanteringen med regelbundna tider samt att dela upp läkemedel i en dosett underlättar. Det har visat sig att en sjuksköterskestyrd intervention kan reducera antalet återinläggningar på sjukhus och höja livskvaliteten för många patienter med hjärtsvikt. Målsättningen med de flesta sjuksköterskestyrda interventioner vid omvårdad av patienter med hjärtsvikt är att hålla en balans mellan vila och aktivitet och vätskeintag och utsöndring. Sjuksköterskan måste också finna en balans mellan den terapeutiska nyttan av restriktioner och rekommendationer som ges till patienten (a a). Psykosociala faktorer Sett ur ett omvårdnadsperspektiv har personer som lever med hjärtsvikt gemensamt att de ständigt blir påminda om sin sjukdom i samband med medicinering eller besvär som yttrar sig i form av symtom och begränsningar i det dagliga livet (Fridlund, 1998). Här spelar sjuksköterskan en stor roll när det gäller att ta tillvara patientens yttre och inre resurser och finna en balans mellan dessa och de olika krav som patienten och dennes familj ställs inför (Carnevali, 1996). Patientens resurser behöver noggrant ses över så att kraven i det dagliga livet inte överstiger det funktionella hälsotillståndet. Detta kräver en helhetssyn av patienten och hans/hennes miljö för att få ökad förståelse om var just denna patient lever sitt dagliga liv (a a). Hjärtsvikt ger inte bara fysiska besvär utan kan även yttra sig som relationsstörningar och social isolering (Fridlund, 1998). Den betydande rädsla och oro som en hjärtsjukdom bär med sig för patienten och även för familj och vänner kan leda till att familjen och patienten behöver uppmuntran att fortsätta delta i sociala aktiviteter och behålla relationer till vänner och bekanta i den utsträckning som patienten orkar med. Här har sjuksköterskor en betydande roll att hjälpa till att hitta vägar för att ge en tillfredställande tillvaro där fokus är på möjligheterna och inte på 6

8 begränsningarna. Även hjärt- och lungsjukas riksförbund kan vara ett gott stöd för patienten. Genom en tro på framtiden menar Fridlund (1998) att patientens välbefinnande kan påverkas, de som är hoppfulla upprätthåller i högre grad sina vardagliga funktioner. Det är viktigt att få patienten att känna en känsla av kontroll och självkänsla för att kunna hantera sin situation. Att patienten får vara delaktig i beslut som berör hans/hennes vård är av stor vikt så att hjärtsvikten inte leder till social isolering (a a). Sjuksköterskans roll i patientundervisningen Fridlund (1998) menar att kunskap är ett måste i all utbildning av patienter med hjärtsvikt och ha förmåga att kunna observera de symtom och tecken på försämring som förekommer. Detta för att ha möjlighet att vidta lämpliga åtgärder men även för att veta när det är aktuellt att söka professionell hjälp. Inlärningen av egenvårdsåtgärder är som mest effektiv när patienten själv kommer och ställer en fråga till sjuksköterskan och då är även motivationen som störst. För att kunna hjälpa patienten till kunskap är det av största vikt att sjuksköterskan som jobbar med patienten alltid utgår från patienten hon/han har framför sig. Lära patienten att tolka kroppsliga signaler, samt stöd och uppmuntran är ett led i egenvårdsbehandlingen. Målsättningen för egenvården är en ökad känsla av självkontroll (a a). Oftast är det ingen tillfällighet att sjuksköterskor valt just detta yrke, sjuksköterskor har ofta ett behov att vara hjälpsamma och duktiga och just vårdande (Klang Söderkvist, 2002). Risker med denna inställning till sin profession kan vara att han/hon kör över patienten med all sin kunskap, sjuksköterskan ger många råd utan att kontrollera patientens eget förhållningssätt till dem. Det professionella samtalet skiljer sig från det privata och relationen mellan sjuksköterska och patient är inte jämlik, patienten är alltid i underläge. Förväntningar av patienten är att han/hon skall delge sjuksköterskan sina upplevelser både av kroppslig och privat natur. I ett patientcentrerat samtal får patienten berätta och svara på öppna frågor, som inte går att besvara med ja eller nej. Sjuksköterskan använder i relationen med patienter sin personlighet, den sjuksköterska som kan vara personlig i sitt sätt utan att vara privat har mycket att vinna. Lyssna till vad patienten har att säga, försöka förstå vad han/hon känner utan att bli personligt indragen innan information och råd ges till patienten. Informationen framställs på det underlag som patienten förmedlat sjuksköterskan. Att tala med patienter om livsstilförändring är ett vanligt inslag då sjuksköterskan arbetar med patienter med hjärtsvikt. Många gånger är sjuksköterskan inriktad på att förhindra vidareutveckling av sjukdomen och minska dödlighet. Idealiskt i patientundervisning är ett patientcentrerat förhållningssätt. Med det menas att sjuksköterskan inte är inställd på att styra patienten mot ett i förväg bestämt mål utan utgår från patientens situation och tillsammans kommer fram till individuell omvårdnadsplan. Detta skall underlätta för patienten att ta ställning till livsstilförändringar (a a). Sjuksköterskans verktyg för beslutsfattande Hur sjuksköterskor förmedlar sin kunskap, informerar/undervisar och rådgör med patienter har studerats av Hedberg och Sätterlund Larsson (2003). De har undersökt hur sjuksköterskor använder den beslutsfattande processen i det kliniska arbetet. Sjuksköterskor använder sig av i huvudsak tre olika verktyg när beslut skall fattas om vidare omvårdnadsåtgärder. Dessa tre är; observation av vitala tecken relaterade till patientens situation, bekräftande/styrkande av information som samlats in och slutligen genomförande av olika åtgärder som t ex dokumentation och iordningsställande av läkemedel för att nå slutmålet (a a). 7

9 Målet med dokumentation är att använda gemensamma nyckelord eller sökord som kan användas för dokumentation av omvårdnaden i patientens journal som rubriker (Ehnfors et al, 2000). Detta är till hjälp för sjuksköterskan och skapar en struktur för större överblick och tillgänglighet av vårdsituationen. VIPS är förkortning för välbefinnande, integritet, prevention och säkerhet och utgör en dokumentationsmodell som kan användas tillsammans med olika teoretiska perspektiv. Innehållet i olika omvårdnadsteoretiska modeller kan uttryckas under sökorden i VIPS (a a). Kompetensutveckling I hälso- och sjukvården skall det enligt socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1995:15) finnas den personal som behövs för att ge god vård. I åliggandelagen (SFS 1994:953) för personal inom hälso- och sjukvård står beskrivet att den som tillhör hälso- och sjukvårdens personal skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En sjuksköterska som har utbildning i specifik omvårdnad är lämpad att svara för den praktiska utformningen av omvårdnaden. I detta ansvarsområde hör till att ha ett primärt ansvar för omvårdnad, vilket innefattar att ansvara för att de omvårdnadsteoretiska och etiska grunderna för att omvårdnadsarbetet förtydligas så att de kan ligga som underlag för det dagliga arbetet (a a). I Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvård (1993:17) står beskrivet att syftet med omvårdnad är i första hand att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa samt att återställa och bevara hälsa utifrån patientens möjligheter och behov. Från nybörjare till expert Patricia Benner (1993) har skapat en grund för att beskriva sjuksköterskans kliniska verksamhet och kunnande. Utifrån ett fenomenologiskt perspektiv har hon försökt att finna essensen i sjuksköterskans kliniska kompetens. Ett expertkunnande kan uppstå när teoretisk kunskap och erfarenhet kombineras med en reflekterande förmåga och möjlighet att sammansmälta innebörden med den egna personligheten. Därför är det viktigt att alla möjligheter skapas för sjuksköterskor att gemensamt bearbeta sina egna erfarenheter för att ge ökad möjlighet till expertkunnande inom praktiskt omvårdnadsarbete. Uttryckt i omvårdnadsprocessens terminologi passar sjuksköterskans diagnostiska och övervakande funktion väl in. Färdigheter som att upptäcka och dokumentera viktiga förändringar i patientens tillstånd och att iaktta tidiga signaler hos patienten, som försämring, innan bekräftade diagnostiska tecken uppträder är viktiga (a a). Benner (1993) menar vidare att i expertsjuksköterskans kunnande ligger mycket outnyttjad kunskap gömd, men kunskapen utvecklas inte fullt ut om inte sjuksköterskor systematiskt dokumenterar vad de lär sig av sina erfarenheter. För att nå fram till expertnivå går sjuksköterskan igenom fem steg från novis till expert enligt Dreyfus modellen som Benner har vidareutvecklat (a a). 8

10 Sjuksköterskans kunskaper och kliniska erfarenhet har stor betydelse för hur han/hon fattar sina beslut vid omvårdnad. Det är därför av stor vikt att oerfarna sjuksköterskor arbetar sida vid sida med erfarna sjuksköterskor för att möjlighet skall kunna ges att utveckla kunskaper direkt eller indirekt genom mentorskap (Bakalis, 2006). För att hjärtsjukvården skall bli så säker och professionell som möjligt, krävs att sjuksköterskor utvecklar nödvändiga kunskaper och erfarenheter. Även att kunna arbeta självständigt är viktigt för effektiviteten inom omvårdnaden (a a). Sammanfattningsvis kan sägas att prevalensen av patienter med hjärtsvikt ökar runtom i västvärlden och Windham et al (2003) har i en systematisk litteraturstudie undersökt hur omhändertagandet av denna patientgrupp skall kunna förbättras för att kunna minska sjuklighet, dödlighet och symtom för de patienter som måste leva med sin sjukdom. I studien framkom att de mest framgångsrika hälsoprogrammen som genomförts involverade både läkare och sjuksköterskor. Störst framgångar kunde skönjas då läkaren och sjuksköterskan arbetade som ett team och tillsammans övervakade vitala dekompensationstecken och utförde patientutbildning av egenvård. De programmen som det gick sämst för saknade sjuksköterskans patientnära relation och egenvårdsutbildning. Då sjuksköterskans roll blir alltmer omfattande och antalet patienter med hjärtsvikt ständigt ökar (Windham et al, 2003, Scott et al, 2004) önskar författarna få ökad kunskap om omvårdnadsåtgärder och vilken kompetens sjuksköterskan behöver. SYFTE/FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet är att systematiskt sammanställa litteratur gällande betydelsen av sjuksköterskans kliniska kompetens vid omvårdnad av patienter med hjärtsvikt.. Vilka omvårdnadsåtgärder genomförs vid omvårdnad av patienter med hjärtsvikt? Vilken klinisk kompetens behöver sjuksköterskan ha vid omvårdnad av patienter med hjärtsvikt? METOD I detta examensarbete har SBUs (1993) anvisningar för att utföra en systematisk litteraturstudie följts. De sju stegen i processen att finna och sammanställa vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvårdens område klargörs nedan. Steg 1- Precisera syftet för undersökningen En modifierad form av Flemmings (1998) konkreta modell har använts i denna studie för att få struktur på syfte och frågeställningar och den innehåller tre beståndsdelar; situation, åtgärd och resultat (tabell 1). 9

11 Frågeställningen skulle vara sådan att den gick att svara på utifrån vetenskaplig litteratur (Willman et al 2006). Frågeställningarna sågs ur ett sjuksköterskeperspektiv och styrde därför urvalet av artiklar som hittades i databaserna. Tabell 1 Efter Flemmings (1998) struktur Situation Åtgärd Resultat Patienter med Hjärtsvikt Sjuksköterskor Omvårdnadsåtgärder Klinisk kompetens Hälsa Omvårdnad vid hjärtsvikt Steg 2 - Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier Artiklar som inkluderades skulle i första hand innehålla en relevant titel och dessutom ett abstract som stämde överens med studiens syfte och frågeställningar. Både kvantitativ och kvalitativ design var då intressant eftersom både resultat av omvårdnadsåtgärder och sjuksköterskors upplevelser av sin kliniska kompetens var svar på frågeställningarna. Meta-analyser och systematiska översikter inkluderades, eftersom dessa anses ha ett pedagogiskt värde då forskare har gjort kritiska utvärderingar av studier som redan har blivit publicerade (Karoliska Institutet, 2005). Ytterligare ett krav var att artiklarna fanns tillgängliga och i fulltext. Artiklar som exkluderades var de som inte besvarade syftet med denna litteraturstudie. De olika anledningarna var; att studierna var gjorda före 1996 eller skrivna på andra språk än engelska, danska, norska eller svenska. De som utgick från patientperspektiv, inte fanns tillgängliga i fulltext och artiklar som p g a dålig vetenskaplig kvalitet inte uppnådde 60% enligt granskningsprotokollen exkluderades också. Steg 3- Formulera en plan för litteratursökningen Planen för litteratursökningen bör innehålla fyra moment; 1) identifiera tillgängliga resurser, 2) identifiera relevanta källor, 3) avgränsa aktuellt forskningsproblem och fastställa huvuddragen i databassökningen och 4) utveckla en sökväg för varje system. När alla moment har genomförts gjordes litteratursökningen enligt den framarbetade planen (Willman et al 2006). Identifikation av tillgängliga resurser Artiklarna skulle vara skrivna på ett språk som båda författarna behärskade. På grund av begränsade ekonomiska resurser och tidsbrist var kravet att artiklarna skulle vara tillgängliga i någon av databaserna som fanns att tillgå på Malmö Högskola. Identifiera relevanta litteraturkällor Relevanta litteraturkällor för denna litteraturstudie ansågs vara indexerade onlinedatabaser och omvårdnadslitteratur som handlade om hjärtsvikt. Andra viktiga källor har varit SBU och Socialstyrelsen. För att hitta relevanta artiklar användes de databaser som Malmö Högskola har tillgång till. En bred sk. metasökning inleddes i SAMSÖK, för att sedan preciseras i de enskilda databaserna PubMed och CINAHL. Cochrane Library användes också då det är en stor och erkänd databas med inriktning på evidensbaserad medicin. Fastställande av sökningens huvuddrag De viktigaste stegen av sökningen var att systematiskt sammanställa och täcka in så stor mängd material som möjligt för att utesluta att artiklar som var relevanta 10

12 för denna studie skulle missas. De mest relevanta sökorden ringades in och dessa sökord kontrollerades författarna emellan så att de stämde överens med syfte och frågeställningar. När själva sökorden var fastställda provades dessa i PubMed, CINAHL och Cochrane Library för att hitta en bred bas av relevanta källor att hämta vetenskapliga artiklar i för att undvika publikationsbias (SBU, 1993). Utveckla en sökväg för varje söksystem I PubMed, som utgjorde utgångsdatabas, gjordes endast manuella begränsningar då så breda sökningar som möjligt ville åstadkommas för att finna artiklar som besvarade frågeställningarna. I CINAHL användes begränsningar som vuxna, svenska, norska, danska eller engelska och artiklarna skulle inte vara utkomna senare än I första hand söktes artiklar med fritext i SAMSÖK:s metasökning för att lokalisera betydelsefulla databaser. De intressanta artiklarna som fanns i fulltext hämtades hem för vidare granskning. Författarna försökte hitta aktuell forskning enligt inklusionskriterierna och en del artiklar hittades från För att utöka sökningen och försöka finna fler artiklar som besvarade syftet genomfördes sökning i CINAHL och därefter i Cochrane Library. Efterhand som fler artiklar hittades och matchades med syftet så granskades referenslistor och nyckelord efter relevanta ämnesord för att öka sensitiviteten. Artiklar som inte hade någon relevans för studien sållades bort för att även öka specificiteten i sökningarna (SBU, 1993). Steg 4- Genomföra litteratursökning och samla in inkluderade studier Efter det att planen formulerats skall den genomföras och sökorden bör täcka aktuella kopplingar till problemformuleringen (SBU, 1993). Sökningarna som utfördes var både med fritext och ämnesord och huvudsökord var heart failure, nursing, nurses och nurse s role. Huvudsökorden delades in i huvudblock och inom dessa användes den Booleska sökoperatorn OR för att göra sökningarna så breda som möjligt. Därefter söktes båda blocken med AND emellan för att snäva in sökningarna. Olika kombinationer tillfördes såsom clinical competence, interventions och observations. När sökningarna inte längre tillförde något nytt, ansågs området vara helt genomsökt och då avslutades artikelsökningen. I de sökkombinationer där antalet träffar inte översteg 500 har samtliga titlar lästs igenom för att se om titeln varit relevant för litteraturstudien. Inledningsvis gjordes en övergripande sökning i SAMSÖK:s metasökning för att få ökad kunskap om i vilka databaser som de mest relevanta artiklarna fanns att tillgå. När sökorden som var mest lämpade för att besvara syftet och frågeställningarna var fastställda gjordes en första sökning i databasen PubMed. Sökningen i PubMed pågick av båda författarna var för sig tills samma artiklar påträffades i de olika sökningarna och då ansågs området vara igenomsökt. Sökningar fortsatte sedan på samma sätt i databasen CINAHL med samma sökord och kombinationer. Redan funna artiklar hittades i CINAHL men antalet träffar blev färre och de fanns inte i fulltext. Eftersom dessa redan hade hittats i PubMed hämtades dessa därifrån, vilket gör att totala summan i databassökningstabellen inte stämmer överens med antalet använda artiklar (se tabell 2). Många av artiklarna utgick från ett patientperspektiv och andra artiklar där abstrakt granskades hittades inte svar på frågeställningar och syfte. Sökningar i denna databas tillförde därmed inga nya artiklar som besvarade frågeställningarna. Samma huvudsökord användes sedan i Cochrane Library och resulterade i ett nytt antal träffar, men dessa var 11

13 alltför medicinsk inriktade med olika interventioner av läkemedelsbehandlingar. Samma artiklar som redan var funna i PubMed och CINAHL påträffades och sökningar i denna databas tillförde inga nya artiklar (Tabell 2). Slutligen granskades de redan hämtade artiklarnas referenslistor och då konstaterades att en del av referenserna redan var inkluderade i denna studie. Vissa referenser stod inte att finna i fulltext och andra var för gamla, alltså gjorda före Vid en artikel (Austin et al, 2005) som var en randomiserad kontrollerad studie och som författarna funnit intressant gick sökvägen via liknande artiklar och det resulterade i ytterligare en intressant artikel. Steg 5- Tolka och värdera resultaten En systematisk litteraturstudie innebär att konsekvent och opartiskt sammanställa bevis. Detta gjordes genom att noggrant granska artiklar oberoende av varandra för att öka granskningens trovärdighet. Artiklarnas abstract granskades och därefter beslutades om artiklarna skulle granskas vidare. För bestämning av kvalitet granskades studierna enligt modifierade granskningsprotokoll (bilaga 1a-c) efter Willman et al (2006) där de bedömdes från låg till hög kvalitet. Granskning av kvalitet gjordes utifrån tydlighet av metod och design. Artiklarna graderades efter ett poängsystem, där vet ej motsvarade noll poäng, nej ett poäng och ja två poäng som därefter räknades om till procent. Artiklar som uppnådde minst 60% inkluderades enligt protokollen. Om artiklarna fick mellan 60-69% ansågs de ha låg vetenskaplig kvalitet, 70-79% utgjorde gränsen för en medel kvalitet och 80% och däröver ansågs vara artiklar med hög vetenskaplig kvalitet. Metoddelen fick tyngdfaktor 2 som multiplicerades med poängen för att betona det viktiga med en bra metod. Totalt lästes femton artiklar och granskades enligt protokollen. Tio artiklar kvarstod, eftersom fem artiklar inte nådde upp till 60% p g a för låg vetenskaplig kvalitet. Den vetenskapliga evidensen fastställdes enligt i förväg bestämda kriterier (tabell 3) efter Willman et al (2006). Efter den oberoende granskningen var för sig sammanstrålade författarna för att göra en jämförelse och sammanställning av studiernas resultat. Steg 6- Sammanställa resultaten Den övergripande, subjektiva bedömningen efter genomförd granskning var väldigt lika författarna emellan och de få meningsskiljaktigheter som fanns diskuterades tills konsensus var nådd. Resultatet i studierna var väldigt lika, vilket gjorde det praktiskt att urskilja en röd tråd (SBU, 1993). Vid bearbetning av materialet har författarna efter upprepade genomgångar av materialet var och en för sig kategoriserat underlaget (Hartman 2004). De olika studiernas resultat grupperades efter innehåll och utgjorde grund för kategoriseringar. I resultaten kunde svaren på denna studies syfte och frågeställningar speglas (SBU, 1993). 12

14 Tabell 2 Databassökning av artiklar Databas Datum Typ av sökning PubMed 4/4-07 PubMed 24/4-07 CINAHL 25/4-07 CINAHL 25/4-07 Cochrane Library 26/4-07 Fritextsökning Ämnesordssökning Fritextsökning Ämnesordssökning Fritextsökning Sökord; fritext/ämnesord Träffar Lästa abstract Nursing AND Heart failure AND Interventions 13 Granskade artiklar * Nurses role AND Heart failure * Heart failure AND Nurses * Nurses AND Observation AND Heart failure * Heart failure AND nursing AND Competence * Heart failure AND Nurse AND Clinical competence * Related article *** * Sökblock #1: Nurses OR Nursing OR Nurse`s role Sökblock #2: Heart Failure Congestive Kombination av sökblock: #1 AND #2 395* Heart failure 7237 AND Nurses 56** Nurses AND Observation 282 AND Heart failure Heart failure AND Nursing AND Clinical Competence Nursing AND Heart failure AND Interventions Nurses role AND Heart failure Sökblock #1: Nursing OR Nurses OR Nurse s role ** ** ** Sökblock #2: Heart Failure Congestive Kombination av sökblock: #1 AND # #1 AND #2 203** Sökblock #1: Nursing OR Nurses OR Nurse s role Sökblock #2: * Heart Failure Congestive Kombination av sökblock: #1 AND #2 146* Artiklar Totalt Använda artiklar * = Lästa titlar ** = Träffar inkl. limits; vuxna, engelska, danska, norska, svenska och år *** = Related article = Randomiserad kontrollerad studie (Austin et al, 2005) som hittades via en av de två artiklarna under sökorden nurses AND heart failure

15 Steg 7- Formulera slutsats på grundval av evidens Sista steget i Goodmans modell var att formulera slutsatser. Vid evidensgradering användes en modell (tabell 3) efter Willman et al (2006). Slutsatser som kunde dras i denna studie redovisas under resultat och har som syfte att fastslå utbildningsbehov, kompetensnivå och omvårdnadsåtgärder som kan vara sjuksköterskor till hjälp vid omvårdnad av patienter med hjärtsvikt. Enligt Willman et al (2006) är studier med utmärkande drag som t ex slumpmässigt urval och bias av olika slag avgörande för studiens trovärdighet. Kontrollerade studier är bättre än okontrollerade och randomiserade studier med stort urval ansågs inge större förtroende än icke-randomiserade studier med litet urval (a a). Tabell 3 Gradering av evidensstyrka och formulering av slutsatser efter Willman et al (2006) s 99 Evidensgrad 1: Starkt vetenskapligt underlag Evidensgrad 2: Måttligt vetenskapligt underlag Evidensgrad 3: Begränsat vetenskapligt underlag Evidensgrad 4: Otillräckligt vetenskapligt un- Minst två studier med högt bevisvärde, eller en systematisk litteratursammanställning med högt bevisvärde. En studie med högt bevisvärde och minst två studier med måttligt bevisvärde. En studie med högt bevisvärde eller minst två studier med måttligt bevisvärde. derlag En studie med måttligt bevisvärde och/ eller studier med lågt bevisvärde RESULTAT I föreliggande litteraturstudie inkluderades tio artiklar i vilka följande metoder har använts; sju artiklar med kvantitativ ansats varav två randomiserade kontrollerade studier, en kvalitativ och två litteratursammanställningar. Nedan beskrivs den analys som utgjorts av resultaten i de inkluderade artiklarna. En mer detaljerad beskrivning återfinns i matrisen (bilaga 2). De inkluderade studierna beskrev följande huvudkategorier; sjuksköterskans undervisande roll, uppföljning/rehabilitering, observationer/bedömningar dokumentation och klinisk kompetens (tabell 4). Av de inkluderade artiklarna var sex artiklar av hög kvalitet och tre av medelgod kvalitet samt en av låg kvalitet. 14

16 Tabell 4 Översikt över inkluderade artiklar Område Författare/Land Typ av studie Kvalitet Sjuksköterskans undervisande roll (1996) Holland Jaarsma et al Strömberg et al (2001) Sverige Strömberg et al (2003) Sverige Albert et al (2002) USA Goodlin et al (2007) USA Staples & Earle (2004) Kanada Ryder (2005) Irland Uppföljning/Rehabilitering Austin et al (2005) England Strömberg et al (2003) Sverige Observationer/Bedömningar Jaarsma et al (1996) Holland Staples & Earle (2004) Kanada Dokumentation Ehrenberg et al (2003) Sverige Klinisk kompetens Strömberg et al (2001) Sverige Strömberg (2002) Sverige Strömberg et al Sverige (2003) Albert et al (2002) USA Goodlin et al (2007) USA Staples & Earle (2004) Kanada Ryder (2005) Kanada Kvalitativ intervju / litteratursammanställning Hög Kvalitativ och kvantitativ Hög enkätstudie Randomiserad kontrollerad studie Hög Kvantitativ enkätstudie Medel Kvantitativ enkätstudie Medel Kvantitativ enkätstudie Medel Litteratursammanställning Låg Randomiserad kontrollerad studie Hög Randomiserad kontrollerad studie Hög Kvalitativ intervju / litteratursammanställning Hög Kvantitativ enkätstudie Medel Kvantitativ, retrospektiv Hög journalstudie Kvalitativ och kvantitativ Hög enkätstudie Litteratursammanställning Hög Randomiserad kontrollerad studie Hög Kvantitativ enkätstudie Medel Kvantitativ enkätstudie Medel Kvantitativ enkätstudie Medel Litteratursammanställning Låg Sjuksköterskans undervisande roll När resultatet av sjuksköterskans undervisande roll av patienter med hjärtsvikt undersöktes i sju av de inkluderade artiklarna, var tre av dessa av hög kvalitet, tre av medelgod och en av låg kvalitet. I en kvalitativ intervjustudie undersöktes omvårdnad av patienter med hjärtsvikt som visade att först och främst måste patienterna lära sig att hitta en balans mellan aktivitet, vila, vätskeintag och elimination (Jaarsma et al, 1996). Hjärtsvikt påverkade i stor utsträckning patienternas dagliga liv, och detta medförde att patienterna och deras närstående behövde stöd och hjälp med att förebygga komplikationer och undanröja riskfaktorer även psykosociala faktorer måste beaktas i omvårdnaden av patienter med hjärtsvikt. Det är viktigt för patienterna att få veta hur prognosen ser ut. Resultatet visade att en del patienter behövde hjälp och stöd i att genomföra livsstilförändringar andra att sätta upp mål för framtiden (a a). 15

17 Information och undervisning är komplex, det är svårt för sjuksköterskan att veta på vilken nivå informationen skall ligga och hur mycket förkunskap patienten har detta undersöktes i en randomiserad kontrollerad studie av Strömberg et al (2003). Patienterna totalt 106 stycken, delades in i två grupper en experiment grupp och en kontrollgrupp. Experiment gruppen blev uppföljda och fick utbildning på hjärtsviktsmottagning av sjuksköterska med specifik kompetens, kontrollgruppen fick sedvanlig vård på vårdcentral. Resultatet visade att sjuksköterskan på hjärtsviktmottagningen gav i större utsträckning individuellt anpassad utbildning i syfte att lära patienten att utföra egenvårdsåtgärder. Målet med egenvårdsåtgärderna var att patienterna efter en tid själv skulle kunna justera sin diuretika och upprätthålla god balans. Även att kunna se tidiga förändringar i symtombilden såsom förändringar i daglig vikt, andfåddhet och ödem (a a). I en kvantitativ studie av Strömberg et al (2001) visade resultatet att orsaken till att patienter inte följde ordinerad behandling var brist på kunskap. Patientutbildning i syfte att lära ut egenvårdsåtgärder var ofta bristfällig (a a). Många sjuksköterskor såg sin undervisande roll som ett vidarebefordrande av läkarens budskap och följde rutin mässigt riktlinjer när det gällde rådgivning till patienter (Staples & Earle, 2004). Denna enkätstudie från Kanada visade att majoriteten av sjuksköterskorna rutinmässigt följde riktlinjer när de utförde egenvårdsutbildning och rådgivning. En betydelsefull beståndsdel i utbildningen av patienter var att sjuksköterskor som arbetar med hjärtsvikt själva var utbildade och hade kunskap. Resultatet visade också att omfattningen av sjuksköterskans undervisande varierade beroende på var de arbetade och med vilka läkare de samarbetade (a a). Goodlin et al (2007) visade i en kvantitativ enkät studie där 121 sjuksköterskor som arbetade inom hjärtsviktsjukvård fick besvara frågor genom en enkät. I patientutbildning är ett självständigt arbetssätt, bra självförtroende, delegeringar att göra en del läkemedelsjusteringar och bedömningar på egenhand eftersträvansvärt (a a). Även i Irland har gedigen patientutbildning och strikt övervakning av diuretika inställning visat på förbättrade resultat (Ryder, 2005). Resultaten av denna litteratursammanställning av 33 studier visade också att hjärtsviktsjuksköterskans roll var mycket varierande i olika länder och det rådde stor förvirring över titlar, utbildning och praktisk omfattning (a a). Albert et al (2002) visade i sin kvantitativa enkätstudie goda resultat av patienter som var utbildade i egenvårdsåtgärder De optimerade sin anpassning och hade färre sjukhusvistelser. Även en bättre livskvalitet upplevdes jämfört med de som inte fått utbildning i egenvårdsåtgärder (a a). Uppföljning/Rehabilitering Två av de inkluderade studierna med hög kvalitet stödjer betydelsen av uppföljning av patienter med hjärtsvikt (Strömberg et al, 2003, Austin et al, 2005). Strömberg et al (2003) visade signifikanta skillnader avseende antal dagar då patienterna återigen var inlagda på sjukhus både efter en tre månaders period och en 12 månaders period. Experimentgruppen som följdes upp på hjärtsviktmottagningar av sjuksköterska med specifik kompetens hade 688 dagar på sjukhus, jämfört med kontrollgruppen som följdes upp på vårdcentral hade 976 dagar. Resultatet i denna studie visade att färre patienter dog och hade färre dagar då de var inlagda på sjukhus jämfört mellan grupperna under en 12 månaders period. Resultatet blev signifikant bättre i experiment gruppen som fick individuellt anpassad utbildning och blev bedömda av en sjuksköterska på hjärtsviktmottagningen. Upp- 16

18 följningen visade sig vara kostnadseffektiv ur samhällssynpunkt Egenvårdsåtgärder är nyckeln för att reducera dödlighet och hälsovårdskostnader (a a). Även Austin et al (2005) har i sin randomiserade kontrollerade studie kommit fram till att strukturerade rehabiliteringsprogram kan förbättra funktionellt hälsotillstånd, symtom och därmed patienternas livskvalitet. Redan efter ett åtta veckor långt rehabiliteringsprogram som utfördes av ett multidisciplinärt arbetslag visade experimentgruppen signifikant bättre resultat jämfört med kontrollgruppen som fick standard vård. Studien pågick i 24 veckor, i den experimentella gruppen förbättrades värdena både känslomässigt, fysiskt och totalt efter redan åtta veckor, och ytterligare efter 24 veckor. Detta gällde även för NYHA-klassifikationen. Till skillnad från kontrollgruppen så fick de patienter som ingick i experimentgruppen ett rehabiliteringsprogram. Genom hela programmet uppmuntrades patienterna att ha med sig en närstående (a a). Observationer/Bedömningar Två av de inkluderade artiklarna varav en av hög kvalitet och en av medelgod kvalitet utgjorde underlag för resultatet nedan. Enligt Jaarsma et al (1996) är några av de viktigaste omvårdnadsåtgärderna att observera vitala tecken, bedömning av symtom och att se underliggande sjukdomar. Resultatet i Staples och Earle (2004) visade att sjuksköterskor behövde mer utbildning i att göra observationer och bedömningar av patienter med hjärtsvikt. Resultatet i Jaarsma et al (1996) visade att sjuksköterskan hade en betydande roll i att upptäcka och se tecken på försämring i ett tidigt skede. Bedömningar och observationer som utförs på hjärtsviktspatienter är andning, vätskebalans aktivitet, förebygga komplikationer och stödja patient och närstående psykosocialt. Att upprätthålla en bra balans mellan vätskeintag och elimination, aktivitet och vila är en del av hjärtsviktspatientens vardag. Resultatet visade att hjärtsviktens kroniska tillstånd påverkade det dagliga livet i stor utsträckning och detta innebar att omvårdnaden av patienter med hjärtsvikt skiljer sig från andra hjärtsjukdomar. Sjuksköterskans observationer var ofta riktade mot att upprätthålla en balans många fysiska såväl som psykosociala aspekter måste bedömas och observeras som en del av omvårdanden av hjärtsviktpatienter och dess familjer. Fördelarna med restriktionerna måste vägas emot innebörden och kraven som begränsningarna innebär (a a). Dokumentation En av de inkluderade artiklarna med kvantitativ ansats av hög kvalitet, Ehrenberg et al (2004) som har undersökt omvårdnadsdokumentation av patienter med hjärtsvikt i kommunal hälsovård. Dokumentationen rörande många omvårdnadsåtgärder var bristfällig. I denna studie granskades journaler och dessa var ofta i kronologisk ordning men var handskrivna och förkortade och hade ingen tydlig struktur. Ehrenberg et al (2004) fann att omvårdnadsåtgärder dokumenteras bristfälligt enligt VIPS. Journalerna saknade struktur och det fanns svårigheter att följa omvårdnadsprocessen. De var medicinskt inriktade och saknade omvårdnadsfokus, patienternas kunskaper om hjärtsvikt och möjligheter att klara det dagliga livet dokumenterades i liten grad. De mest frekventa noteringarna i journalerna var mätningar av blodtryck, puls, andnöd och ödem. Dokumentationsformen varierade även inom en och samma enhet, journalerna inleddes varierat vid bedömning av hjärtsviktpatienter med t ex problemförklaring som ödem, dyspné. I flertalet fall var endast problemformulering ifyllt och ibland även en vårdplan, men då 17

19 oftast med medicinsk utgångspunkt. Resultatet visade att den största delen av patienterna med hjärtsvikt bor hemma eller på särskilt boende. Uppföljningen i kommunal verksamhet måste därför få en struktur och fungera på bästa sätt för att minska mänskligt lidande (a a). Klinisk kompetens Tre studier av hög kvalitet, tre av medelgod kvalitet samt en av låg kvalitet utgjorde underlag för denna underkategoris resultat. Studierna visade att sjuksköterskor som fått kunskap i patientutbildning har lättare att utföra sitt dagliga arbete (Albert et al 2002, Goodlin et al, 2007, Ryder, 2005, Staples & Earle, 2004, Strömberg, 2002, Strömberg et al 2001, 2003). Beroende på hur länge sjuksköterskan har varit verksam inom området är avgörande för hur vilka beslut som fattades och hur de använde sig av aktuell forskning i det dagliga arbetet (a a). Albert et al (2002) visade i sin kvantitativa undersökning att sjuksköterskor generellt inte är vidareutbildade i egenvårdsprinciper vid hjärtsvikt (a a). Detta stöds också av Strömberg (2002) som visade i sin studie att sjuksköterskor som arbetar med patienter med hjärtsvikt är i stort behov av utbildning i att ge en mer individinriktad vård. Även när det gäller psykosociala faktorer om hur det är att leva med hjärtsvikt behövde kunskaperna hos sjuksköterskor breddas. För att förbättra kvaliteten inom hjärtsviktsjukvården måste sjuksköterskor själv söka information och använda sig av aktuell forskning i allt större utsträckning (a a). I Sverige har de flesta sjuksköterskor som arbetar på speciella hjärtsviktmottagningar lång erfarenhet inom området och liknande förkunskaper (Strömberg et al, 2001). Sjuksköterskor som var bättre förberedda och hade kunskap i patientutbildning visade sig ha lättare att utföra sitt dagliga arbete (Albert et al, 2002). I Strömberg et al (2003) visades effekten av att ha välutbildade sjuksköterskor på speciella hjärtsviktsmottagningar minskade dödlighet och sjuklighet och förbättrade patientens egenvårdsbeteende över tid. Patienterna utövade också i högre grad egenvårdåtgärder under en längre tidsperiod då de följdes upp på hjärtsviktsmottagningar. Jämfört med kontrollgruppen som följdes upp på vårdcentral av sjuksköterska utan specifik kompetens där den ansvarige familjeläkaren gjorde bedömningen på patienten (a a). Staples och Earle (2004) som jämför noviser och experter i olika kontexter i en kvantitativ enkät studie visade att de sjuksköterskor som hade utbildning på högre nivå i större utsträckning arbetade självständigt. De utförde fler undersökningar och titrerade läkemedel i större omfattning än de med lägre utbildningsnivå. Klinisk kompetens och hur länge han/hon varit verksam inom arbetsområdet har visat sig ha betydelse för hur arbetsuppgifter utfördes och hur beslut fattades (a a). Goodlin et al (2007) stödjer denna teori i en kvantitativ enkät studie att de 36 expertsjuksköterskor som deltog i studien värderade sin expertis högre jämfört med de 86 noviserna, utom när det gällde palliativomvårdnad, coping och kommunikation. Detta kan förklaras med att noviserna var verksamma inom hospice verksamhet (a a). Ryder (2005) visade i sin litteratursammanställning på samma slutsats, eftersom noviserna inte är lika välutbildade och kompetenta som experterna skall hjärtsviktsjukvård ligga utanför novisens profession och kunskapsområde. Studierna 18