Bilaga 11 Patientsäkerhets- berättelser i enskild regi

Transkript

1 Bilaga 11 Patientsäkerhetsberättelser i enskild regi

2 Vård- och omsorgsboendet Sjöstadsgården Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse

3 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2016 Vård- och omsorgsboendet Sjöstadsgården Bräcke diakoni - december

4 Innehåll Sammanfattning... 4 Inledning... 5 Strategier och fokusområden... 5 Organisation och ansvar Bräcke diakoni Vård- och omsorgsboendet Sjöstadsgården... 6 Systematiskt förbättringsarbete... 7 Riskanalyser Riskanalyser på organisationsnivå Riskanalyser på individnivå... 9 Egenkontroll Kvalitetsdialog Externa revisioner Omvärldsbevakning Avvikelsehantering Avvikelser Klagomål och synpunkter Medarbetarnas delaktighet Samverkan Samverkan med andra vårdgivare/omsorgsgivare Samverkan med patienter, brukare och närstående Samverkan med andra samhällsaktörer Resultat Systematiskt förbättringsarbete Kvalitetsdialog Avvikelser Kvalitetsregister Senior alert Svenska palliativregistret Socialstyrelsens nationella undersökningar Egenkontrollprogram Mål och strategier för det kommande året

5 1 Sammanfattning Årets resultat från nationella brukarundersökningen visar att de satsningar som gjorts på utevistelse, måltider och tillgänglig sjuksköterska gett goda resultat. På samtliga områden har de svarande skattat högre än föregående år. För att trygga patientsäkerheten finns ett företagsgemensamt egenkontrollsystem. Vi rapporterar regelbundet till driftområdeschef och MAS en sammanställning av kvalitetsfaktorer och riskfaktorer samt avvikelser beträffande hälso- och sjukvård samt social omsorg. Risk för vårdskador identifieras och hanteras genom vidtagna åtgärder. Under 2016 infördes det digitala avvikelsesystemet DF respons. Ett systematiskt arbete med att synliggöra och gå igenom och åtgärda avvikelserna på gemensamma möten, samt frångå syndabockskulturen har bidragit till att antalet inkomna avvikelser ökat. I samband med inflyttning och därefter årligen och vid behov, görs riskbedömningar för fall, malnutrition, trycksår och munhälsa. Vid risk upprättas en vårdplan med datum för uppföljning och utvärdering. Vi genomför regelbundna, årliga, läkemedelsgenomgångar i samverkan med ansvarig läkare. Vi genomför inkontinensutredningar enligt riktlinjer. Utbildning och kunskap om vård vid inkontinens och kontinensbevarande vård samt förskrivningsrätt finns. Inför vård i livets slut erbjuds alltid närstående ett brytpunktssamtal med ansvarig läkare. För alla boende upprättas en genomförandeplan i samråd med boende och närstående. Till grund för planen ligger även en levnadsberättelse som blir en genväg till att lära känna den nyinflyttade och för att kunna hjälpa den boende minnas händelser i livet och viktiga personer när minnet sviktar. Vid inflyttningen bjuds den boende och dennes närstående in till ett vårdplaneringsmöte med omvårdnadsansvarig sjuksköterska och utsedd kontaktperson. Sjöstadsgården har under 2016 startat ett anhörigråd som träffas två gånger per termin. Anhörigrådet har enats om att formerna för rådets möten. Rådets möten ska vara ett sätt att skapa delaktighet, få information och föra dialog med ledningen på Sjöstadsgården. 4

6 2 Inledning Bräcke diakonis vision, att skapa ett medmänskligare samhälle, bygger på att det varje dag skapas värden mellan människor som har behov av vård, stöd och omsorg och människor som ger vård, stöd och omsorg. Det är i detta möte som vården och omsorgen utvecklas eftersom det finns kunskaper om problem och hur de kan lösas. Ett framgångsrikt kvalitets- och brukarsäkerhetsarbete kräver en kultur där man vågar och får ifrågasätta befintliga arbetssätt, där man lär av fel och brister och där man utvecklar kompetens och kapacitet i systematiskt förbättringsarbete i organisationen. Denna berättelse utgår från Socialstyrelsens föreskrift för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete samt Patientsäkerhetslagen, Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen samt SKLs mall för patientsäkerhetsberättelsen. Den beskriver vårt samlade kvalitets- och patientsäkerhetsarbete som fokuserar på att skapa god vård och omsorg med hög säkerhet för de vi finns tillför. Vård- och omsorgsboendet Sjöstadsgården tar hand om människor med demens- och somatiska sjukdomar och har 59 platser i uppdrag av Stockholms stad, Södermalm stadsdelsförvaltning. Sjöstadsgården bedriver vård och omsorg inom följande lagrum: HSL och SoL. I verksamheten finns tillgång till följande professioner och roller: arbetsterapeut, läkare, sjukgymnast/fysioterapeut, sjuksköterska, socionom, undersköterska och kulturpedagog. 3 Strategier och fokusområden Med utgångspunkt i förra årets kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse samt i organisationens övergripande styrkortsmål fokuserade vårt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete under 2016 på följande områden: Fortsatt implementering av ICF i HSL dokumentationen. Levnadsberättelse som grund för genomförandeplan har implementerats. Avvikelsehantering för SoL i DF respons är implementerad. Påbörjat arbetet med att implementera metoddokumentet för kost och måltider. Samtliga kostombud har utbildats i metoden. Flertalet medarbetare har deltagit i grundutbildning baserad på metoden. Nya rutiner för att lättare komma i kontakt med sjuksköterska tagits fram och implementerats. Arbete med tydliggörande av ansvar och roller vid inflyttning. Informationsmaterial för anhöriga har tagits fram. 1 ½ dags utbildning i palliativ vård för all personal är utförd. 5

7 Anhörigråd har startats. Organisationsförändring genomförd. Från att det tidigare varit två verksamhetschefer ändrades detta till en verksamhetschef med huvudansvar samt en biträdande verksamhetschef. 4 Organisation och ansvar 4.1 Bräcke diakoni Styrelsen för Bräcke diakoni har det övergripande ansvaret som vård-/omsorgsgivare. Bräcke diakoni bedriver verksamheter inom bl.a. följande lagrum: Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), Socialtjänstlagen (SoL), Lagen för stöd och service (LSS). Alla verksamheter har verksamhetschefer som utses av ledningen. I de fall där man bedriver verksamhet enligt HSL utses verksamhetschefen av Direktor som företrädare för vårdgivaren. Verksamhetschefer ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög kvalitet och kostnadseffektivitet samt i gällande fall god patient- och brukarsäkerhet. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att säkra och utveckla verksamhetens kvalitet samt att skapa förutsättningar för god patient- och brukarsäkerhet. I verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård följer legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kontinuerligt upp det dagliga arbetet. Legitimerad personal ansvarar här för att utföra riskbedömningar och genomföra nödvändiga insatser för respektive patient eller brukare. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas och dokumenteras. Bräcke diakonis kvalitetsavdelning stödjer verksamheterna i sin egenkontroll, omvärldsbevakning, analys och uppföljning samt i hanteringen av avvikelser. Den främjar lärande och utveckling genom att bygga kompetens och kapacitet för det systematiska utvecklingsarbetet i hela organisationen. Kvalitetsavdelningen består av Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR), Socialt ansvarig samordnare (SAS), Kvalitetssamordnare inom området Hälsa & Vård, Utvecklingssjuksköterska, Utvecklingsledare och Verksamhetscontroller. MAS, MAR och SAS rapporter direkt till organisationens högsta ledning. Det finns en bred yrkeskompetens inom gruppen med bl.a. leg sjuksköterska, leg läkare, leg sjukgymnast, socionom samt forskningskompetens inom systematisk förbättringsarbete och ledarskap. Kvalitetsavdelningen leds av Kvalitetschefen som ingår i Bräcke diakonis ledningsgrupp. 4.2 Vård- och omsorgsboendet Sjöstadsgården För att främja samarbete samt öka tydlighet och trygghet genomfördes under hösten 2016 en organisationsförändring på Sjöstadsgården. Från att det tidigare varit två verksamhetschefer ändrades detta till en verksamhetschef med huvudansvar samt en biträdande verksamhetschef. 6

8 Målet med förändringen är bland annat ett tydligare och närmare ledarskap, ökat samarbete i verksamheten och genom detta hitta samordningsvinster i lärande och utveckling och kvalitetssäkring. På Sjöstadsgården arbetar de olika professionerna i team kring den enskilde. Undersköterskor är kontaktpersoner som ansvarar för helheten utifrån den enskildes behov av vårdoch omsorg. Kontaktpersonen bevakar och planerar den enskildes insatser och ansvarar för att detta blir känt i arbetsgruppen via genomförandeplanen, den sociala dokumentationen och genom muntlig rapportering, tillsammans ansvarar arbetsgruppen för att samtliga vård- och omsorgsinsatser utförs. Sjuksköterskor ansvarar för omvårdad och dokumentation enligt hälso-och sjukvårdslagen. De handleder undersköterskor i omvårdnadsarbete och är en drivande kraft i teamet. Sjuksköterskor är del av Sjöstadsgårdens ledningsgrupp. Sjukgymnast ansvarar för att den enskildes fysiska förmåga tillvaratas och utvecklas bland annat genom att handleda undersköterskor i ett vardagsrehabiliterande arbete och hålla i gymnastikgrupper för de boende. Sjukgymnast är del av Sjöstadsgårdens ledningsgrupp. Kulturpedagog ansvarar för, och håller i, de kulturella aktiviteterna. Stöttar undersköterskor i ett relationsskapande arbete genom kultur. Arbetsterapeut ansvarar för ADL-bedömningar, handleder undersköterskor och har det övergripande ansvaret för aktiviteter på Sjöstadsgården För att öka möjligheten för ett gott socialt innehåll, med aktiviteter och stimulans, arbetar arbetsterapeut och kulturpedagog tillsammans fram planer för detta i verksamheten. Kulturpedagog och arbetsterapeut är också en del av Sjöstadsgården ledningsgrupp. Samtliga medarbetare har skyldighet att rapportera risker som kan medföra vårdskada och avvikelser, samt delta i upprättande av mål och uppföljning av resultat. Verksamhetschef har det samlade ledningsansvaret för verksamheten och är ytterst ansvarig för att det i verksamheten bedrivs vård- och omsorg av hög kvalitet, har en god arbetsmiljö samt att verksamheten bedrivs kostnadseffektivt. Biträdande verksamhetschef bistår verksamhetschefen i det samlade ledningsansvaret. 5 Systematiskt förbättringsarbete Bräcke diakoni bedriver ett systematiskt förbättringsarbete i enlighet med SOSFS 2011:9 med syftet att säkra och utveckla verksamhetens kvalitet och patientsäkerhet. Förbättringsarbetet består av att analysera och förebygga risker, analysera verksamhetens resultat över tid samt i förhållande till 7

9 andra aktörers resultat samt analysera, synliggöra och lära av fel och brister i verksamheter. Även synpunkter från brukare och närstående är viktiga för att få syn på förbättringsbehov. Riskanalys, egenkontroll och avvikelser bildar strukturen för vårt systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbete och är återkommande delar av ledningens arbete på olika nivåer. Vi bedriver också ett eget kompetensutvecklingsprogram för systematiskt kvalitetsarbete som kallas Förbättringskraft samt deltar i branschorganisationen Famnas program Värdeforum. Utgångspunkten för detta arbete är att värdeskapandet sker i mötet mellan den som har behov och den som ger vård, omsorg eller stöd. På detta sätt tar vi vara på alla medarbetares engagemang och skapar stolthet och glädje över förbättringar för de vi finns till för. Förbättringskraft har utvecklats i nära samarbete med vår branschorganisation Famna, Region Jönköpings läns utvecklingsenhet Qulturum och det bygger på erfarenheter och forskning om hur de bästa vård- och omsorgsaktörerna har uppnått sina resultat. I Förbättringskraft jobbar tvärprofessionella team med förbättringsarbeten som utgår från behoven hos dem verksamheterna finns till för: brukare, patienter, boende, elever eller gäster. Under programmet lär sig deltagarna att identifiera förbättringsbehov, sätta mål, ta fram mätningar och testa förbättringsidéerna i verksamheten. Varje förbättringsteam har en coach som har till uppgift att leda teamet genom förbättringsprocessen. Upplägget utgår från Dartmouth Microsystem Improvement Curriculum 1. Vi har också ett nära forskningssamarbete med The Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare vid Jönköping University där vi undersöker hur ständiga förbättringar och innovationer utvecklas i idéburna non-profit verksamheter. För att ytterligare stärka tillämpningen av förbättringskompetensen är ett av de övergripande målen i Bräcke diakonis styrkort att varje verksamhet ska genomför minst ett dokumenterat förbättringsarbete. Med detta menas en insats som följer en vedertagen förbättringsmodell med att identifiera problem, sätta mål, hitta mått och idéer för att uppnå målen samt att man testa åtgärden enligt PGSA (Planera, Göra, Studera, Agera). Vidare har vi under 2016 alla verksamheter jobbat med att identifiera sina viktigaste kvalitetsindikatorer för att förbättra egenkontrollen.. Under de senaste åren har nästan 400 medarbetare och chefer inom Bräcke diakoni deltagit inom Förbättringskraft och Värdeforum. Det finns ett 50-tal förbättringscoacher med erfarenhet att leda utvecklingsprojekt som leder till mätbara förbättringar

10 6 Riskanalyser 6.1 Riskanalyser på organisationsnivå Bräcke diakonis systematiska patientsäkerhets- och kvalitetsarbete bygger på att synliggöra eventuella brister i organisationen för att stimulera och främja lärande och för att undvika fel i framtiden. Detta innebär att vi aktivt jobbar för att uppmuntra alla medarbetare att bidra med att skapa transparens samtidigt som det förebyggande arbetet stärks genom riskanalyser på olika nivåer i organisationen. Ledningsgruppen analyserar och åtgärder risker på strategisk nivå och på verksamhetsnivå arbetar verksamhetschefer med dessa. Riskanalyser genomförs i situationer såsom upprepade mindre allvarliga avvikelser, vid införande av ny teknik, nya metoder och arbetssätt eller vid organisationsförändringar. Medarbetare i vårdens och omsorgens vardag genomför individuella riskbedömningar tillsammans med patienter och brukare. På detta sätt skapar Bräcke diakoni en kultur där risker hanteras och där kunskapen om dessa bidra till att skapa säkrare vård och omsorg. 6.2 Riskanalyser på individnivå På Sjöstadsgården arbetar vi i team med riskförebyggande arbete för att tidigt upptäcka och förhindra vårdskador. Alla boende är riskbedömda för: Fall - förebyggande insatser sätts in såsom t e x rörelselarm, fallskyddsmatta. Bedömning sker två gånger/år eller vid förändrat behov. Undernäring - MNA, riskbedömningar görs minst två gånger/år eller vid förändrat behov. Måltiderna individanpassas, kost och vätskeregistrering vid behov. Trycksår - Norton riskbedömningar görs två gånger/år eller vid förändrat behov. Antidicubitus madrass får den boende vid behov. Munhälsa - ROAG bedömningar görs 1-2 ggr/år samt i samarbete med Oral Care och Flexident 7 Egenkontroll 7.1 Kvalitetsdialog Som en viktig del i Bräcke diakonis egenkontrollarbete genomförs årligen minst en kvalitetsdialog i varje verksamhet som leds av kvalitetsavdelningen. Dialogen utgår från ledningssystemföreskriften (SOSFS 2011:9) och går genom hur verksamheten arbetar med det systematiska kvalitetsarbetet. Den tar upp frågor kring verksamhetens struktur, process och resultat samt följer upp ledningssystemet och verksamhetens avvikelser. Kvalitetsdialogen hjälper oss att synliggöra och sprida goda exempel 9

11 samt att identifiera verksamhetens utvecklingsbehov. I kvalitetsdialogen deltar t.ex. MAS, MAR eller SAS samt verksamhetschef och andra medarbetare från verksamheten. 7.2 Externa revisioner Under 2016 har Sjöstadsgården reviderats av Beställarens avtalshandläggare, Kommunens MAS/SAS Revisionerna gav följande resultat: Södermamalm SDF verksamhetsuppföljning har förbättrat personcentrering och pedogiska måltider. Utevisteler och promenader genomfördes regelbundet. Utvecklingsområden är social dokumentation, värdegrundsreflektion, delaktighet och utökat utbud av aktiviteter som också ska ge möjlighet till social samvaro. Anticimex har haft två uppföljningar under året, det har lett uppdatering av nuvarande lokala livmedelshygiensrutiner och genomgång av dessa på APT. 7.3 Omvärldsbevakning För att utveckla verksamheten använder Vård- och omsorgsboendet Sjöstadsgården information och data från följande källor: Nationell brukarundersökning inom äldreomsorgen Nyhetsbrev från Socialstyrelsen finns tillgängliga för alla personal Sjöstadsgården prenumererar på tidskriften Dagens Medicin. Bräcke diakonis MAS och utvecklingssjuksköterska samlar alla sjuksköterskorna inom äldreomsorgen fyra gånger om året. På dessa möten förmedlas nyheter från de olika stadsdelarna, vårdhygien, apoteket med mera. 8 Avvikelsehantering 8.1 Avvikelser På Bräcke diakoni hanteras och analyseras alla identifierade fel och brister, inkomna klagomål och synpunkter som avvikelser. Avvikelser är en viktig källa för att identifiera förbättringsbehov i verksamheten och vi jobbar löpande med att skapa en säkerhetskultur där man tillsammans pratar om, analyserar och förebygger avvikelser. Alla medarbetare introduceras och får fortlöpande information om rutiner för rapportering av avvikelser som finns inom Bräcke diakoni. För varje 10

12 avvikelse eller synpunkt genomförs en systematisk analys av bakomliggande orsaker som leder till en åtgärdsplan och förbättringsförslag. Behov av systemändringar lyfts fram även när de avser en annan nivå eller huvudman. All personal har en skyldighet att rapportera avvikelser till närmaste chef och direkt åtgärda en händelse och/eller risk. Allvarliga hälso- och sjukvårdsavvikelser diskuterar verksamhetschefen med kvalitetsavdelningen för lämplig hantering av ärendet. Vid allvarlig risk för personskada och vid allvarlig personskada gör kvalitetsavdelningen tillsammans med verksamhetschefen en internutredning som vid behov anmäls till IVO (Lex Maria, Lex Sarah) och/eller beställande myndighet. Varje enhet analyserar, åtgärdar och följer upp avvikelser i syfte att dra lärdom och på så vis kunna vidta förebyggande insatser för att förhindra upprepning. I enlighet med avtalet med Stockholms stad spelar Bräcke diakonis MAS och MAR en central roll in hantering av avvikelserna. MAS och MAR utreder avvikelser tillsammans med verksamhetschefen och avslutar dessa i Vodok. Under våren 2016 införde vi ett digitalt avvikelsesystem för SoL avvikelser (DF Respons) i alla verksamheter. Detta har medfört att vi nu har bättre stöd för att fånga avvikelser och effektivare processer för att utreda och följa upp dessa och skapa lärande. Under årets arbetsplatsträffar (APT) har medarbetare informerats om avvikelsehantering och det digitala avvikelsesystemet presenterats. Verksamhetschef har på APT visat hur man registrerar avvikelser/synpunkter och klagomål samt beskrivit syftet med att avvikelserapportera. Samtliga inkomna avvikelser tas upp i Sjöstadsgårdens kvalitetsråd där de sammanställs. Kvalitetsrådet diskuterar åtgärder och beslut för förbättringar fattas. Minnesanteckningar från kvalitetsråd presenteras på nästkommande APT och finns tillgängliga i dator i en gemensam mapp. 8.2 Klagomål och synpunkter Externa klagomål och synpunkter från patienter, brukare eller närstående är en självklar del av vår avvikelshantering och en viktig källa för förbättringar. Synpunkter och klagomål kan framföras på följande sätt: Broschyren Välkommen att tycka till! Säg vad du tycker som finns tillgänglig i samtliga verksamheter Den enskilde pratar direkt med personalen Den enskilde framför synpunkter via brev, mail eller sms. Via hemsidan med direktlänk till formuläret Tyck till Information om möjligheterna att framföra synpunkter ges vid första mötet med den enskilde och dennes närstående. Verksamhetschefen ansvarar för fortsatta kontakter med den som framfört synpunkter och som inte är nöjd med svaret eller vidtagen åtgärd. 11

13 9 Medarbetarnas delaktighet Alla medarbetare bidrar aktivt med att hela tiden anpassa verksamheten till behoven hos dem vi finns till för. Bräcke diakoni har genom sin lednings- och kvalitetsorganisation skapat en ändamålsenlig och fungerande struktur för att tidigt fånga upp förbättringsbehov i verksamheten samt upptäcka, rapportera och åtgärda fel och brister. Som en del i att utveckla en levande förbättrings- och säkerhetskultur erbjuder Bräcke diakoni omfattande kompetensutvecklingsinsatser: Introduktionsutbildningen för alla nya medarbetare förmedlar kunskap om Bräcke diakonis historia, värdegrund, ledningssystem, lagstiftning samt avvikelsehantering mm. Omfattande utbildningsinsatser inom områden demens, palliativ vård, mjuk massage samt social dokumentation Introduktionsutbildning för nya chefer som särskilt tar upp frågor kring ledningssystem, lagstiftning, balanserade styrkort och informationssäkerhet. Förbättringskraft är Bräcke diakonis egna kompetensutvecklingsprogram för systematiskt förbättringsarbete. Medarbetare utvecklar under ett halvår sina färdigheter i att analysera förbättringsbehov, sätta mål, använda mätningar och sprida resultat. Under 2016 har ett 20-tal förbättringsprojekt genomförts både inom Förbättringskraft och som utvecklingsprojekt i verksamheten. Under 2016 har Bräcke diakoni särskilt satsat på en utbildning om medarbetarskap. I tvärprofessionella grupper har alla medarbetare jobbat med frågor kring bemötande, medarbetarskap och ledarskap på olika nivåer i organisationen och skapat ett forum för delaktighet och ansvarstagande för organisationens utveckling. Arbetet resulterade i en gemensam medarbetarskapsidé där man fokuserar på vikten av mötet med dem vi finns till för och organisationens stöd i detta. Bräcke diakoni deltar i Famnas kompetensforum i E-hälsa som är ett ESF finansierat kompetensutvecklingsprojekt med finansiering av Europeiska Socialfonden. På Bräcke diakoni kommer 200 medarbetare genomgå omfattande utbildningsinsatser i bl.a. datoranvändning, dokumentation, informationssäkerhet, presentationsteknik och förbättringskunskap. Utöver dessa allmänna insatser har medarbetare på Sjöstadsgården deltagit i följande satsningar: Medarbetarna har fått utbildningar enligt plan för året inom palliativ vård, BPSD, värdegrunden samt kost och måltid. Årlig genomgång med samtliga medarbetare av basala hygienrutiner, Lex Sarah, Lex Maria samt tystnadsplikt och klagomål- och synpunktshantering. 12

14 Årlig utbildning i livmedelshygien genom Anticimex samt förflyttningsteknik med vår sjukgymnast. Årlig genomgång med brandskyddsansvarig och utbildning i brandsäkerhet med BOL. Dokumentationsstödjare har genomgått utbildning som syftar till genomförandeplaner skrivs med grund i den nationella värdegrunden. Värdegrundsutbildning har påbörjats. 10 Samverkan 10.1 Samverkan med andra vårdgivare/omsorgsgivare Vården och omsorgen är ett komplext system med olika aktörer t.ex. i en huvudmannaroll som myndighet eller vårdgivare eller som profession i mötet med patienter, brukare och deras närstående. Många brister i vården och omsorgen beror på övergångarna mellan olika aktörer, professioner eller enskilda personer som leder till glapp där det krävs att alla aktörer tar sitt ansvar utöver sina egna verksamhetsgränser. För Bräcke diakoni är en sammanhållen vård och omsorg en viktig målsättning och vi tar vår roll som idéburen aktör i detta system med största allvar. Bräcke diakoni deltar t.ex. i vårdplaneringen för äldre personer i övergången mellan primärvården och äldreomsorgen, eller för barn med funktionshinder som rör sig mellan boenden, skola och det egna hemmet. Andra samverkanspartner kan vara Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, kommuner, assistansbolag, hemhabiliteringar, regionhabilitering, brukarstödcenter, apoteken m.fl. Dessutom förekommer övergripande samverkan med brukar- och patientorganisationer. Vårt arbete utgår från en personcentrerad vård och omsorg där vi strävar efter att synliggöra hela personen och prioriterar tillgodoseende av andliga, existentiella, sociala och psykiska behov i lika hög utsträckning som fysiska behov Samverkan med patienter, brukare och närstående Sjöstadsgården organiserar samverkan med brukare och närstående genom anhörig-/närståenderåd och följande insatser: Kontaktpersonen är den närmaste kontakten med anhöriga/närstående. En överenskommelse görs om hur kontakten önskas utformas och upprättas mellan anhörig/närstående och kontaktperson. Det som är överenskommit dokumenteras i genomförande planen. Sjöstadsgården har under 2016 startat ett anhörigråd som träffas två gånger per termin. Anhörigrådet har enats om formerna för rådets möten. Rådets möten ska vara ett sätt att 13

15 skapa delaktighet, få information och träffa ledningen på Sjöstadsgården. Minnesanteckningar skrivs och skickas ut till övriga anhöriga samt anslås på anslagstavla i Sjöstadsgårdens entré. Anhörigträffar två gånger per år. Dagordningen vid höstens anhörigråd utgick från frågeställningar anhöriga/närstående på förhand lagt fram. Brukarundersökningen presenterades, diskuterades och delar av handlingsplan togs fram. Nya rutiner för att lättare komma i kontakt med sjuksköterska tagits fram och implementerats. Även verksamhetschef och biträdande verksamhetschef är lättillgängliga för boenden och närståenden. Möjlighet att få samtal med läkaren vid frågor Samverkan med andra samhällsaktörer Bräcke diakoni har som nationell idéburen aktör en bred samverkan med många olika organisationer. Vi är bl.a. genom Famna (Riksorganisation för idéburen vård och social omsorg) involverad i flera nationella utvecklingsprocesser som t.ex. Öppna Jämförelser, Nationell ehälsa, utredningen om en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen och ett flertal andra offentliga utredningar. Internationellt finns Bräcke diakoni representerad i den europeiska paraplyorganisationen Eurodiaconia och i ett nordiskt nätverk kring palliativ vård. Kvalitetschefen har bl.a. tidigare varit medlem i programrådet för Nationella patientsäkerhetskonferensen och har under 2016 ansvarar för en session på International Forum on Quality and Safety in Healthcare som arrangeras av Institute for Healthcare Improvement (IHI) och British Medical Journal (BMJ). Bräcke diakonis delägarskap i Ersta Sköndal Högskola skapar en närhet till forskning och utbildning inom vård- och socialvetenskap med konkreta forskningssamarbeten och möjligjet till verksamhetsförlagd utbildning för studenter. Sjöstadsgården har ett väl inarbetat och gott samarbete med svenska kyrkan. 14

16 11 Resultat I följande avsnitt presenteras resultaten av Sjöstadsgårdens systematiska kvalitets- och patient- /brukarsäkerhetsarbete Systematiskt förbättringsarbete Fortsatt implementering av ICF i HSL dokumentationen. Avvikelsehantering för SoL i DF respons implementerad. Påbörjat arbetet med att implementera metoddokumentet för kost och måltider. Samtliga kostombud har utbildats i metoden. Flertalet medarbetare har deltagit i grundutbildning baserad på metoden. Nya rutiner för att lättare komma i kontakt med sjuksköterska tagits fram och implementerats och har också gett förbättrade resultat i nationella brukarundersökningen. Arbete med tydliggörande av ansvar och roller vid inflyttning utifrån metoddokumentet. Informationsmaterial för anhöriga har tagits fram Kvalitetsdialog Verksamhetschefen och biträdande verksamhetschef har bra kontroll vad som fungerar bra i verksamheten och vad som behöver förbättras. Det finns också en tydlig handlingsplan för detta där de även har påbörjats en prioriteringordning. Vardagens vård- och omsorgarbete på Sjöstadsgården fungerar väl. Däremot behöver övergripande strukturer utvecklas med hur vård- och omsorgspersonalen planerar sin arbetsdag. Fördelningen av olika ansvarsområde behöver ses över och tydliggöras samt förbättra det personcentrerade teamarbete kring varje boende. Teamen behöver även utveckla systematiskt arbetsätt med kvalitetsregistren. 15

17 11.3 Avvikelser Figur 1. Antal avvikelser per avvikelsetyp och år Kommentarer Under 2015 registrerades 57 avvikelser. Motsvarande siffra 2016 är 186 registrerade avvikelser. Vi kan här anta att införandet av det digitala avvikelsesystemet DF respons samt ett systematiskt arbete med att synliggöra och gå igenom och åtgärda avvikelserna på gemensamma möten har bidragit till att antalet inkomna avvikelse ökat. Ledningen har också fokuserat på att ändra kulturen kring avvikelser, lyfta fokus från syndabockstänk till en syn där fokus ligger på att ändra systemfel. Införandet av DF respons har också medfört att verksamhetschefen kan ta del av alla avvikelser på ett smidigare sätt och på så vis ökar förutsättningarna för en mer kvalitetssäkrad uppföljning. Det ökar också verksamhetens möjligheter till att mer systematiskt arbeta med förbättringar samt vidta väl fungerande åtgärder i ett förebyggande och kvalitetssäkrat arbete Fall utgör den största andelen rapporterade avvikelser. Antal fallavvikelser har ökat från föregående år. Det kan härledas till att flera avvikelser rapporteras och i enlighet med nollvision har vi arbetat med att minska begränsningsåtgärderna. Många gånger handlar det också om samma individer som faller men att detta sker oftare i och med en naturlig försämring av deras tillstånd. 16

18 Läkemedelsavvikelserna har också ökat och detta är ett resultat av sjuksköterskornas arbete med att synliggöra bristerna i läkemedelshanteringen för att sedan aktivt kunna arbeta med systematiska förbättringar. 17

19 11.4 Kvalitetsregister Senior alert Figur 2. Resultat från det förebyggande arbetet för att förhindra fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen för 2014, 2015 och 2016 samt jämförelser med Bräcke diakonis övriga verksamheter och hela Stockholms stad. Andel riskbedömningar (RB) med risk avser andelen av de genomförda riskbedömningarna som visar risker. Andelar planerade och utförda åtgärdar anges i förhållande till de som hade risk. Uppgifter avser riskbedömningar för alla riskområden tillsammans. Datakälla: Senior alert. Kommentarer Arbetet med Senior alert har legat nere 2015 och under 2016 har det påbörjats igen, men inte arbetats med fullt ut. Detta grundar sig i förändringar i sjuksköterskegruppen samt den organisatoriska förändring som genomförts. 18

20 11.5 Svenska palliativregistret Figur 3. Resultat från Palliativregistret för samt jämförelser med medelvärdet för hela Sverige. Kommentarer: Målet är att samtliga dödsfall på Sjöstadsgården registreras i palliativregistret. Vi ser att smärtskattning ej registrerats, alternativt ej genomförts. Vid analys av resultat tillsammans med sjuksköterska framkommer det det funnits otydlighet kring vilket verktyg som skall användas vid smärtskattning. Det är nu tydliggjort att SÖS stickan skall användas och implementering av den kommer att ske under Gällande registrering av erbjudande om eftersamtal framkommer det att det här finns olika syn på vad ett eftersamtal är, vad som efterfrågas i registreringen. Här behöver vi få en samsyn och en tydlighet. Detta kommer tas upp i ledningsgruppen och fattas beslut om till grund för har Bräcke diakoni också ett palliativt metoddokument där det finns utarbetade förslag på eftersamtal. Den reflektion som görs kring mänsklig närvaro i dödsögonblicket är att flera av de som avlidit avlider när personer lämnat rummet, helt stilla utan oro. 19

21 11.6 Socialstyrelsens nationella undersökningar Figur 4. Resultat från Socialstyrelsens nationella undersökningar inom äldreomsorgen 2016 samt jämförelser med Bräcke diakonis övriga verksamheter (Bräcke diakoni), hela Stockholms stad och förändringen mot föregående år. Data från nationella brukarundersökningen och kommun- och enhetsundersökningen (K). Kommentarer Socialstyrelsens nationella brukarundersökning 2016 visar liknande goda resultat som föregående år. Här visar att de satsningar som gjorts på utevistelse, måltider och tillgänglig sjuksköterska givit goda resultat. På samtliga områden har de svarande skattat högre än föregående år. 20

22 Däremot har de områden som föregående år skattats högt, bemötande, att hänsyn tas till åsikter och önskemål och det sociala innehållet har i år sjunkit något. Detta visar på komplexiteten i arbetet med människor och faran vid att enbart fokusera på enstaka förbättringsområden. Fokus på förbättring bör ligga på de livsområden som individen anser som viktigast för den enskilde. Resultatat visar att de boende på Sjöstadsgården skattar högre på samtliga områden än Stockholm totalt. Hänsyn till önskemål, upplevelse av ensamhet, information om hur man förmedlar synpunkter och klagomål samt bemötande är något lägre. På Sjöstadsgården har vi under året påbörjat arbete med utveckling av genomförandeplaner, kontakt med närstående har stärkts, en tydligare struktur för information har skapats. Genom att fortsätta detta arbete kan det på sikt bidra till att även öka upplevelsen av att hänsyn till önskemål tas och att information om hur klagomål och synpunkter förmedlas nått fram. Upplevd ensamhet är mycket viktigt att arbeta vidare med, något som ligger i planen för Egenkontrollprogram Under året har Sjöstadsgården nogsamt följt upp användandet av begränsningsåtgärder. Målet har varit att minska användandet av begränsningsåtgärderna vilket har lyckats och när man använder begräsningsåtgärder har det alltid varit i samtycke med den boende. Alla boende har fått en årlig läkemedelsgenomgång. Granskning av SoL dokumentationen visar att samtliga boende har en aktuell genomförandeplan. Granskade genomförandeplaner innehåller välskrivna insatsbeskrivningar med vad, när och hur, samt ur ett personcentrerat perspektiv. En viss ökning jämfört med tidigare års granskningar har skett när de gäller att de boende har deltagit/utövat inflytande/företrätts vid upprättande av genomförandeplanen. Löpande dokumentation finns på ett tillfredsställande sätt. Granskning av HSL dokumentationen visade att de granskade journalerna var bättre än föregående års granskning. I årets granskning var det lättare att följa vårdprocessen. ID kontroll, medicinsk diagnos och vårdkontakter var i korrekt dokumenterade. Dokumentationen under sökordet personfaktorer har blivit sämre än föregående år, där saknades information om den boendes hälsohistoria, livsstil, vanor och behov. De stora förbättringarna från föregående års granskning är framförallt dokumenterade riskbedömningarna, kartlagt hälsotillstånd och hälsoplanerna. 21

23 12 Mål och strategier för det kommande året Målsättningen inför år 2017 är att fortsätta med det systematiska förbättringsarbetet på Sjöstadsgården, det vi kommer att lägga extra fokus på är följande: Ökade kunskaper i social dokumentation för omvårdnadspersonal. Förbättra innehållet i genomförandeplaner genom att de skrivs med utgångspunkt i den nationella värdegrunden. Genomförandeplanerna ska personcentreras. Samtliga boende ska registreas i Senior alert, för att förbättra systematiken och uppföljningar av olika risker. Samtliga boende som avlider på Sjöstadsgården ska registreras i palliativregistret Utifrån resultatet i palliativregistret resultat ska Sjöstadsgården införa smärtskattning med hjälp av SöS-skalan och tydliggöra vad som avses med efterlevnadssamtal. Information till boende och närstående ska personcentreras. Fortsätta förbättringsarbetet kring måltidsmiljön med grund i metoddokument kring kost och måltid Ett påbörjat förbättringsarbete kring boendemiljön fortsätter under Ett övergripande förbättringsarbete praktiskt och professionell daglig planering utifrån varje professions olika ansvarsområden påbörjas under Delar av personalen kommer att erbjudas KBT handledning under 2017 där ett av målen är just att tydliggöra och fördela ansvarsområden. 22

24 Vård- och omsorgsboendet Sofiagården Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse

25 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2016 Vård- och omsorgsboendet Sofiagården Bräcke diakoni - december

26 Innehåll Sammanfattning... 4 Inledning... 6 Strategier och fokusområden... 6 Organisation och ansvar Bräcke diakoni Vård- och omsorgsboendet Sofiagården... 8 Systematiskt förbättringsarbete... 9 Riskanalyser Riskanalyser på organisationsnivå Riskanalyser på individnivå Egenkontroll Kvalitetsdialog Externa revisioner Omvärldsbevakning Avvikelsehantering Avvikelser Klagomål och synpunkter Medarbetarnas delaktighet Samverkan Samverkan med andra vårdgivare/omsorgsgivare Samverkan med patienter, brukare och närstående Samverkan med andra samhällsaktörer Resultat Systematiskt förbättringsarbete Kvalitetsdialog Avvikelser Kvalitetsregister Senior alert Svenska palliativregistret BPSD-registret Socialstyrelsens nationella undersökningar Egenkontrollprogram Mål och strategier för det kommande året

27 1 Sammanfattning Under året 2016 har vi med utgångspunkt i förra årets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete fokuserat på områdena dokumentation, hygien, mat och måltider, miljö, livsinnehåll, teamarbete, kvalitetsregister och anhörigstöd. Arbetet har utformats systematiskt genom förbättringsarbeten. Det har lett till att fler personcentrerade genomförandeplaner med bemötandestrategier har upprättats. Ett förbättringsarbete gällande PDU (personcentrerad dokumentation och uppföljning) har genomförts och implementeringen har påbörjats inom ramen för ett E-hälsoprojekt. Ett annat förbättringsarbete som pågått under året har varit att skapa en rutin för läsning av SoL dokumentationen i vardagen, även det genom E-hälsoprojektet. Det stora flertalet av personalen har genomgått den webbaserade utbildningen i basala hygienrutiner. Sofiagårdens planerade uppbyggnad av en lokal organisation rörande hygienarbetet planeras till Inom området mat och miljö har vi påbörjat implementeringen av metoden FAMM (Fem aspekter av måltid-modellen). Samtlig personal har fått en grundutbildning i metoden. Utifrån måltidsobservationer har vi uppmärksammat att måltiderna har blivit betydligt bättre, lugnare och mer trevliga. Inomhusmiljön har transformerats till reminiscensöar och inspirationskällor genom möblering och rekvisita från tal som utsnitt av hem. Bokhyllor finns med stort utbud av litteratur som i närmiljön stimulerar till samtal och förströelse. Sofiagårdens nya kulturpedagog har genom sin spetskompetens i dans, teater och musik infört flera nya aktiviteter som t ex rörelsedans och min levnadsberättelse vilka utfallit mycket väl för de boende. Utevistelser har utförts efter önskemål och behov. Önskan är inte så stor från de boendes sida men Brukarundersökningen visar en större efterfrågan. Gatucaféet har pågått vid fint väder vår, sommar och höst och besökts frekvent av de boende och anhöriga. Information till anhöriga har gått ut som månadsbrev på anslagstavlor och i hissarna. Fyra sammankomster i form av anhörigcaféer har anordnats med angelägna teman för anhöriga. Under året har två anhörigfester anordnats en på våren med sill och i december vår traditionella julgröt. Vi har påbörjat en rutin för anhörigstöd genom att ta fram en kommunikationsöverenskommelse och ett samtalsunderlag för att underlätta personalens samtal med anhöriga. Fler avvikelser har inrapporterats jämfört med föregående år, de flesta avser fall dock är antalet färre än förra året. Detta antar vi beror på ett mer systematiskt arbete i teamen samt registreringen i Senior alert. Registreringen i de nationella kvalitetsregistren har klart förbättrats under året. I Senior alert har fler boende dokumenterad riskbedömning samt planerade åtgärder. Dokumentationen i Palliativregistret har förbättrats avseende förebyggande av trycksår, användning av validerat smärtskattningsinstrument erbjudande av efterlevnadsamtal samt lindring av ångest. Registreringen 4

28 visar att läkarens information till boende och anhöriga är lägre än föregående år men detta kan ha orsakats av att Sofiagården bytt läkarorganisation två gånger under året. Alla boende är skattade i BPSD. Av dessa har samtliga handlings- och bemötande planer där BPSD symtom identifierats. Liksom föregående år visar Brukarundersökningen att bemötande, trygghet och god mat är Sofiagårdens styrkor. Däremot behöver vi arbeta med information till boende och anhöriga, utevistelse och upplevelsen av ensamhet. Sammanfattningsvis ser vi att Sofiagården utvecklats i många avseenden men att arbetet som utförs inte alltid syns. Därför behöver vi till nästa år arbeta på bred front med kommunikation. 5

29 2 Inledning Bräcke diakonis vision, att skapa ett medmänskligare samhälle, bygger på att det varje dag skapas värden mellan människor som har behov av vård, stöd och omsorg och människor som ger vård, stöd och omsorg. Det är i detta möte som vården och omsorgen utvecklas eftersom det finns kunskaper om problem och hur de kan lösas. Ett framgångsrikt kvalitets- och brukarsäkerhetsarbete kräver en kultur där man vågar och får ifrågasätta befintliga arbetssätt, där man lär av fel och brister och där man utvecklar kompetens och kapacitet i systematiskt förbättringsarbete i organisationen. Denna berättelse utgår från Socialstyrelsens föreskrift för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete samt Patientsäkerhetslagen, Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen samt SKLs mall för patientsäkerhetsberättelsen. Den beskriver vårt samlade kvalitets- och patientsäkerhetsarbete som fokuserar på att skapa god vård och omsorg med hög säkerhet för de vi finns tillför. Vård- och omsorgsboendet Sofiagården tar hand om människor med demens- och somatiska sjukdomar och har 50 platser i uppdrag av Stockholms stad, Södermalms stadsdelsförvaltning. Sofiagården bedriver vård och omsorg inom följande lagrum: HSL och SoL. I verksamheten finns tillgång till följande professioner och roller: två verksamhetschefer var av en socionom samt en sjuksköterska, undersköterskor, äldrepedagog, sjuksköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut, kulturpedagog och samordnare. 3 Strategier och fokusområden Med utgångspunkt i förra årets kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse samt i organisationens övergripande styrkortsmål fokuserade vårt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete under 2016 på följande områden: Dokumentation HSL förbättra uppföljning av hälsoplaner med angivet datum för uppföljning av samtliga planer. Fortsätta öka samsynen i sjuksköterskegruppen om vad som skall dokumenteras under respektive rubrik. Fördjupa kunskaperna i ICF systemets grundtanke vilken primärt är att inventera resurser framför att fokusera på förluster. SoL fler personcentrerade genomförandeplaner genom bemötandestrategier och levnadsberättelser. Påbörja införandet av PDU. Hygien All personal skall göra den webbaserade utbildningen i basala hygienrutiner, skapa en lokal organisation för hygienarbetet på Sofiagården med hygienombud och sammankallande 6

30 sjuksköterska. Fortsätta med inplanerad hygienvecka för egenkontroll av följsamhet till basala hygienrutiner. Mat och måltider Utbilda all personal i Den goda måltiden. Fortsatt arbete med kostombudens roll på Sofiagården. Miljö Slutföra utvecklingen av boendemiljön i de allmänna utrymmena. Utbilda personalen i syftet med och förhållningssättet till den nya miljön. Livsinnehåll Fortsätta både lång och kortsiktig planering av aktiviteter. Tydligare inventering av vad varje boende vill, kan och orkar göra. Kontaktpersonen arbetar med att skapa en meningsfull dag genom bl a vardagsaktiviteter. Fortsätta med möten över generationsgränserna med helg och sommarungdomar. Förbättra de boendes möjlighet till utevistelser. Teamarbete Fortsätta utveckla samarbetet mellan alla personalkategorier för att skapa en helhet och förbättra kvaliteten på insatserna för de boende men också för att skapa en samsyn för uppdraget. Kvalitetsregister Registrera samtliga boende i Senior Alert med händelser. Få samtliga i teamet delaktiga. Få alla boende registrerade i Palliativa registret med förbättrad dokumenterad smärtskattning enligt validerat smärtskattningsinstrument och öka antalet dokumenterade brytpunktssamtal. Göra BPSDskattningar på samtliga boende med demenssjukdom och dokumentera bemötandeplaner. Anhöriga Skapa en lokal rutin för hur vi skall arbeta med anhörigstöd. 4 Organisation och ansvar 4.1 Bräcke diakoni Styrelsen för Bräcke diakoni har det övergripande ansvaret som vård-/omsorgsgivare. Bräcke diakoni bedriver verksamheter inom bl.a. följande lagrum: Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), Socialtjänstlagen (SoL), Lagen för stöd och service (LSS). Alla verksamheter har verksamhetschefer som utses av ledningen. I de fall där man bedriver verksamhet enligt HSL utses verksamhetschefen av Direktor som företrädare för vårdgivaren. Verksamhetschefer ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög kvalitet och kostnadseffektivitet samt i gällande fall god patient- och brukarsäkerhet. 7

31 Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att säkra och utveckla verksamhetens kvalitet samt att skapa förutsättningar för god patient- och brukarsäkerhet. I verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård följer legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kontinuerligt upp det dagliga arbetet. Legitimerad personal ansvarar här för att utföra riskbedömningar och genomföra nödvändiga insatser för respektive patient eller brukare. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas och dokumenteras. Bräcke diakonis kvalitetsavdelning stödjer verksamheterna i sin egenkontroll, omvärldsbevakning, analys och uppföljning samt i hanteringen av avvikelser. Den främjar lärande och utveckling genom att bygga kompetens och kapacitet för det systematiska utvecklingsarbetet i hela organisationen. Kvalitetsavdelningen består av Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR), Socialt ansvarig samordnare (SAS), Kvalitetssamordnare inom området Hälsa & Vård, Utvecklingssjuksköterska, Utvecklingsledare och Verksamhetscontroller. MAS, MAR och SAS rapporter direkt till organisationens högsta ledning. Det finns en bred yrkeskompetens inom gruppen med bl.a. leg sjuksköterska, leg läkare, leg sjukgymnast, socionom samt forskningskompetens inom systematisk förbättringsarbete och ledarskap. Kvalitetsavdelningen leds av Kvalitetschefen som ingår i Bräcke diakonis ledningsgrupp. 4.2 Vård- och omsorgsboendet Sofiagården Sjuksköterskorna är omvårdnads och dokumentationsansvariga enligt Hälso och sjukvårdslagen. De arbetsleder, handleder, prioriterar samt är en drivande kraft i teamet. Undersköterskorna är kontaktpersoner och dokumenterar enligt SoL, upprättar genomförandeplaner samt skriver daganteckningar. De utför omvårdnads och serviceinsatser samt aktiviteter enligt planering. Äldrepedagogen utövar undersköterskans arbetsuppgifter och tillför teamet fördjupande kunskaper i demenssjukdomar. Sjukgymnasten ansvarar för att tillvarata, bibehålla samt utveckla de boendes fysiska förmågor. Arbetsterapeuten ansvarar för ADL bedömningar och har det övergripande ansvaret för de aktivitetersom planeras och genomförs i verksamheten. Kulturpedagogen ansvarar för de kulturella aktiviteterna inom dans och musik t ex solosång och körledning men leder även skapandegrupper, litteraturcirklar mm. Samordnaren ansvarar för korttidsbemanning vid sjukdom och utbildning samt utför vissa administrativa uppgifter. Verksamhetscheferna har det samlade ledningsansvaret för verksamheten och är ytterst ansvariga för god kvalitet av vård och omsorg, god och trivsam arbetsmiljö och en kostnadseffektiv ekonomi. 8

32 5 Systematiskt förbättringsarbete Bräcke diakoni bedriver ett systematiskt förbättringsarbete i enlighet med SOSFS 2011:9 med syftet att säkra och utveckla verksamhetens kvalitet och patientsäkerhet. Förbättringsarbetet består av att analysera och förebygga risker, analysera verksamhetens resultat över tid samt i förhållande till andra aktörers resultat samt analysera, synliggöra och lära av fel och brister i verksamheter. Även synpunkter från brukare och närstående är viktiga för att få syn på förbättringsbehov. Riskanalys, egenkontroll och avvikelser bildar strukturen för vårt systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbete och är återkommande delar av ledningens arbete på olika nivåer. Vi bedriver också ett eget kompetensutvecklingsprogram för systematiskt kvalitetsarbete som kallas Förbättringskraft samt deltar i branschorganisationen Famnas program Värdeforum. Utgångspunkten för detta arbete är att värdeskapandet sker i mötet mellan den som har behov och den som ger vård, omsorg eller stöd. På detta sätt tar vi vara på alla medarbetares engagemang och skapar stolthet och glädje över förbättringar för de vi finns till för. Förbättringskraft har utvecklats i nära samarbete med vår branschorganisation Famna, Region Jönköpings läns utvecklingsenhet Qulturum och det bygger på erfarenheter och forskning om hur de bästa vård- och omsorgsaktörerna har uppnått sina resultat. I Förbättringskraft jobbar tvärprofessionella team med förbättringsarbeten som utgår från behoven hos dem verksamheterna finns till för: brukare, patienter, boende, elever eller gäster. Under programmet lär sig deltagarna att identifiera förbättringsbehov, sätta mål, ta fram mätningar och testa förbättringsidéerna i verksamheten. Varje förbättringsteam har en coach som har till uppgift att leda teamet genom förbättringsprocessen. Upplägget utgår från Dartmouth Microsystem Improvement Curriculum 1. Vi har också ett nära forskningssamarbete med The Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare vid Jönköping University där vi undersöker hur ständiga förbättringar och innovationer utvecklas i idéburna non-profit verksamheter. För att ytterligare stärka tillämpningen av förbättringskompetensen är ett av de övergripande målen i Bräcke diakonis styrkort att varje verksamhet ska genomför minst ett dokumenterat förbättringsarbete. Med detta menas en insats som följer en vedertagen förbättringsmodell med att identifiera problem, sätta mål, hitta mått och idéer för att uppnå målen samt att man testa åtgärden enligt PGSA (Planera, Göra, Studera, Agera). Vidare har vi under 2016 alla verksamheter jobbat med att identifiera sina viktigaste kvalitetsindikatorer för att förbättra egenkontrollen

33 Under de senaste åren har nästan 400 medarbetare och chefer inom Bräcke diakoni deltagit inom Förbättringskraft och Värdeforum. Det finns ett 50-tal förbättringscoacher med erfarenhet att leda utvecklingsprojekt som leder till mätbara förbättringar. 6 Riskanalyser 6.1 Riskanalyser på organisationsnivå Bräcke diakonis systematiska patientsäkerhets- och kvalitetsarbete bygger på att synliggöra eventuella brister i organisationen för att stimulera och främja lärande och för att undvika fel i framtiden. Detta innebär att vi aktivt jobbar för att uppmuntra alla medarbetare att bidra med att skapa transparens samtidigt som det förebyggande arbetet stärks genom riskanalyser på olika nivåer i organisationen. Ledningsgruppen analyserar och åtgärder risker på strategisk nivå och på verksamhetsnivå arbetar verksamhetschefer med dessa. Riskanalyser genomförs i situationer såsom upprepade mindre allvarliga avvikelser, vid införande av ny teknik, nya metoder och arbetssätt eller vid organisationsförändringar. Medarbetare i vårdens och omsorgens vardag genomför individuella riskbedömningar tillsammans med patienter och brukare. På detta sätt skapar Bräcke diakoni en kultur där risker hanteras och där kunskapen om dessa bidra till att skapa säkrare vård och omsorg. 6.2 Riskanalyser på individnivå Riskanalyser görs på alla boende rörande trycksår, fall och undernäring en gång per år samt vid behov ur HSL och SoL perspektiv. Registrering görs också i Senior alert, Palliativregistret samt BPSDregistret inom demens. Dessutom bedöms även munhälsan dels genom instrument i VODOK men även genom munhälsobedömning av Flexident som också ger rekommendationer och åtgärdar vid behov. Fördjupad läkemedelsgenomgång görs årligen samt vid behov. Utifrån Senior alert görs även en miljöbedömning av boendes lägenhetsmiljö. Riskanalyserna kan leda till nya arbetssätt, rutiner och/eller utbildning. Exempelvis kan byte av sittplats under måltiderna ske för någon boende, särskild nattbelysning kan installeras i lägenheterna eller särskilt porslin kan användas på grund av t ex nedsatt syn, kognitiv svikt eller annan funktionsnedsättning. 10

34 7 Egenkontroll 7.1 Kvalitetsdialog Som en viktig del i Bräcke diakonis egenkontrollarbete genomförs årligen minst en kvalitetsdialog i varje verksamhet som leds av kvalitetsavdelningen. Dialogen utgår från ledningssystemföreskriften (SOSFS 2011:9) och går genom hur verksamheten arbetar med det systematiska kvalitetsarbetet. Den tar upp frågor kring verksamhetens struktur, process och resultat samt följer upp ledningssystemet och verksamhetens avvikelser. Kvalitetsdialogen hjälper oss att synliggöra och sprida goda exempel samt att identifiera verksamhetens utvecklingsbehov. I kvalitetsdialogen deltar t.ex. MAS, MAR eller SAS samt verksamhetschef och andra medarbetare från verksamheten. 7.2 Externa revisioner Under 2016 har Sofiagården reviderats av Stockholms brandförsvar, Apoteket, Vårdhygien, Kommunens MAS/SAS, Socialstyrelsen, Äldreförvaltningen, Socialstyrelsen, Beställarens avtalshandläggare Revisionerna gav följande resultat: Brand Stor Stockholms brandförsvar har genomfört ett tillsynsbesök och bedömt att Sofiagården har en skälig nivå på brandskyddet och att det upprätthålls på ett systematiskt sätt. Apoteket Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen har utförts av Apoteket. Den omfattade uppföljning av föregående kvalitetsgranskningsrapport, besök i läkemedelsrummet samt besök i ett urval av de boendes läkemedelsskåp i lägenheterna. Föregående års förbättringsförslag är åtgärdade. Årets kvalitetsgranskning visade att journalföringen av narkotiska läkemedel är noggrann. Den visade även att utställandet av läkemedel i de boendes skåp bör dokumenteras så det blir spårbart vem som gjort vad. Det har resulterat i att sjuksköterskorna nu har som rutin att alltid dokumentera utställandet av läkemedel i Vodok. Vid vidbehovsmedicinering rekommenderas att använda iordningsställda doser framför hela förpackningar. Årets granskning visade några förbättringsförslag såsom förbättrad signering av utdelad dos (delegerad personal) samt förbättrad uppföljning av signeringslistorna från sjuksköterskornas sida. Rapportens förbättringsförslag är åtgärdade. 11

35 Hygienrond Hygienrond har utförts i år på Sofiagården i syfte att beskriva den vårdhygieniska kvaliteten på boendet samt för att identifiera brister som kan öka risken för vårdrelaterade infektioner för patienter/personal. Några förbättringsområden har identifierats: Enligt rekommendation har personalens hygienutrustning satts upp på väggen i de gemensamma utrymmena, en rutin för repetition av de basala hygienrutinerna finns och specifik utrustning att använda vid stänk eller luftburen smitta har inskaffats. Modernare städutrustning behöver köpas in. Sofiagårdens kombinationsapparat för spol- och diskdesinfektion kan endast användas som spoldesinfektor eftersom den är placerad i en tvättstuga, boendet rekommenderas inköpa diskdesinfektor. Att de boendes/vårdtagarnas handhygien är god behöver säkerställas och information om det kommer därför att ingå i inflyttningsrutinen, de boendes händer tvättas också före måltid. Användningen av flergångsmaterial, vaccutainerhållare, vid provtagning rekommenderas upphöra trots att behovet finns vid användning av vissa kanyler (Butterfly). Staden individuppföljning samt socialstyrelsens brukarundersökning: Individuppföljningen visade att Sofiagården väl uppfyller de krav lagar, förordningar, föreskrifter samt Stadens riktlinjer och upprättade avtal som ställs på verksamheten. Brukarundersökningen visar att de boende är betydligt mer nöjda med boendet och den service de får än vad som anges i Individuppföljningen. Även resultatet gällande måltid, miljö och aktiviteter visar ett bättre resultat i Brukarundersökningen än i Individuppföljningen. Gällande hälso- och sjukvård har förbättringar rörande uppföljning och utvärdering av hälsoplaner genomförts. Uppdatering av riskbedömningar behöver förbättras. Äldreförvaltningen Inspektionen, Värdegrund, förflyttningar och läkemedelshantering, visade att Sofiagården har ett bra och aktivt värdegrundsarbete samt en god och säker läkemedelshantering men den visade också på förbättringsområden. Information om den individuella förflyttningsordinationen behöver förbättras så att den är känd av samtlig personal. Måltidsscreening har genomförts på somatiska enheterna och visade en positiv bild av måltidssituationen. De framhöll den trevliga atmosfären med många goda samtal. Vid närmare intervju av de boende framkom att de upplevde möjlighet att framföra sina synpunkter samt att de togs på allvar. 12

36 7.3 Omvärldsbevakning För att utveckla verksamheten använder Vård- och omsorgsboendet Sofiagården information och data från följande källor: Nationell brukarundersökning inom äldreomsorgen Nationell kommun och enhetsundersökningen (Äldreguiden) Senior alert Svenska Palliativregistret BPSD-registret Tidningen Äldreomsorg Tidningen Dagens medicin Medverkande på Stora demensdagarna Medverkat i Förbättringskraft och Värdeforum (FAMNA) Nyhetsbrev från Socialstyrelsen Bräcke diakonis MAS och utvecklingssjuksköterska samlar alla sjuksköterskorna inom äldreomsorgen fyra gånger om året. På dessa möten förmedlas nyheter från de olika stadsdelarna, vårdhygien, apoteket, kvalitetsregistren, konferenser med mera. 8 Avvikelsehantering 8.1 Avvikelser På Bräcke diakoni hanteras och analyseras alla identifierade fel och brister, inkomna klagomål och synpunkter som avvikelser. Avvikelser är en viktig källa för att identifiera förbättringsbehov i verksamheten och vi jobbar löpande med att skapa en säkerhetskultur där man tillsammans pratar om, analyserar och förebygger avvikelser. Alla medarbetare introduceras och får fortlöpande information om rutiner för rapportering av avvikelser som finns inom Bräcke diakoni. För varje avvikelse eller synpunkt genomförs en systematisk analys av bakomliggande orsaker som leder till en åtgärdsplan och förbättringsförslag. Behov av systemändringar lyfts fram även när de avser en annan nivå eller huvudman. All personal har en skyldighet att rapportera avvikelser till närmaste chef och direkt åtgärda en händelse och/eller risk. Allvarliga hälso- och sjukvårdsavvikelser diskuterar verksamhetschefen med kvalitetsavdelningen för lämplig hantering av ärendet. Vid allvarlig risk för personskada och vid allvarlig personskada gör kvalitetsavdelningen tillsammans med verksamhetschefen en internutredning som vid behov anmäls till IVO (Lex Maria, Lex Sarah) och/eller beställande 13

37 myndighet. Varje enhet analyserar, åtgärdar och följer upp avvikelser i syfte att dra lärdom och på så vis kunna vidta förebyggande insatser för att förhindra upprepning. I enlighet med avtalet med Stockholms stad spelar Bräcke diakonis MAS och MAR en central roll in hantering av avvikelserna. MAS och MAR utreder avvikelser tillsammans med verksamhetschefen och avslutar dessa i Vodok. Under våren 2016 införde vi ett digitalt avvikelsesystem för SoL avvikelser (DF Respons) i alla verksamheter. Detta har medfört att vi nu har bättre stöd för att fånga avvikelser och effektivare processer för att utreda och följa upp dessa och skapa lärande. På Sofiagården hanteras avvikelserna i teammöten och på arbetsplatsträffar. På teammötena deltar undersköterskor, sjuksköterskor, rehabiliteringspersonal samt verksamhetscheferna. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för genomgång och återkoppling på individnivå av samtliga HSL avvikelser som inträffat sedan föregående möte. Cheferna ansvarar för genomgång och återkoppling av de SoL avvikelser samt klagomål som inkommit. Teamet analyserar och fattar beslut. Det kan leda till förändrade arbetssätt, bemötandeplaner, rutiner, hjälpmedel m m relaterade till den enskilde boende. På APT sker genomgång av specifika avvikelser på övergripande nivå vilket kan leda till förändring av arbetssätt och rutiner i hela arbetsgruppen. 8.2 Klagomål och synpunkter Externa klagomål och synpunkter från patienter, brukare eller närstående är en självklar del av vår avvikelsehantering och en viktig källa för förbättringar. Synpunkter och klagomål kan framföras på följande sätt: Broschyren Välkommen att tycka till! Säg vad du tycker finns tillgänglig i samtliga verksamheter Den enskilde pratar direkt med personalen Den enskilde framför synpunkter via brev, mail eller sms. Via hemsidan med direktlänk till formuläret Tyck till Information om möjligheterna att framföra synpunkter ges vid första mötet med den enskilde och dennes närstående. Verksamhetschefen ansvarar för fortsatta kontakter med den som framfört synpunkter och som inte är nöjd med svaret eller vidtagen åtgärd. Vid inflyttning lämnar verksamhetschefen muntlig och skriftlig information om hur man kan lämna klagomål. Skriftlig information finns på varje plans informationstavla för anhöriga. De synpunkter/klagomål som inkommit analyseras i hela teamet där även åtgärder som t ex nya arbetssätt/rutiner fastställs. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska/läkare återkopplar i specifika hälsooch sjukvårdsfrågor till anmälaren. Verksamhetscheferna återkopplar övriga ärenden till anmälaren muntligt/skriftligt. 14

38 9 Medarbetarnas delaktighet Alla medarbetare bidrar aktivt med att hela tiden anpassa verksamheten till behoven hos dem vi finns till för. Bräcke diakoni har genom sin lednings- och kvalitetsorganisation skapat en ändamålsenlig och fungerande struktur för att tidigt fånga upp förbättringsbehov i verksamheten samt upptäcka, rapportera och åtgärda fel och brister. Som en del i att utveckla en levande förbättrings- och säkerhetskultur erbjuder Bräcke diakoni omfattande kompetensutvecklingsinsatser: Introduktionsutbildningen för alla nya medarbetare förmedlar kunskap om Bräcke diakonis historia, värdegrund, ledningssystem, lagstiftning samt avvikelsehantering mm. Omfattande utbildningsinsatser inom områden demens, palliativ vård, mjuk massage samt social dokumentation Introduktionsutbildning för nya chefer som särskilt tar upp frågor kring ledningssystem, lagstiftning, balanserade styrkort och informationssäkerhet. Förbättringskraft är Bräcke diakonis egna kompetensutvecklingsprogram för systematiskt förbättringsarbete. Medarbetare utvecklar under ett halvår sina färdigheter i att analysera förbättringsbehov, sätta mål, använda mätningar och sprida resultat. Under 2016 har ett 20-tal förbättringsprojekt genomförts både inom Förbättringskraft och som utvecklingsprojekt i verksamheten. Under 2016 har Bräcke diakoni särskilt satsat på en utbildning om medarbetarskap. I tvärprofessionella grupper har alla medarbetare jobbat med frågor kring bemötande, medarbetarskap och ledarskap på olika nivåer i organisationen och skapat ett forum för delaktighet och ansvarstagande för organisationens utveckling. Arbetet resulterade i en gemensam medarbetarskapsidé där man fokuserar på vikten av mötet med dem vi finns till för och organisationens stöd i detta. Bräcke diakoni deltar i Famnas kompetensforum i E-hälsa som är ett ESF finansierat kompetensutvecklingsprojekt med finansiering av Europeiska Socialfonden. På Bräcke diakoni kommer 200 medarbetare genomgå omfattande utbildningsinsatser i bl.a. datoranvändning, dokumentation, informationssäkerhet, presentationsteknik och förbättringskunskap. Utöver dessa allmänna insatser är medarbetare på Sofiagården delaktiga på följande sätt: Verksamhetscheferna har det samlade ansvaret för ledning och utveckling i verksamheten. Sjuksköterskor, arbetsterapeut samt sjukgymnast är en del av verksamhetens ledningsgrupp. De handleder i sina grupper utifrån sin respektive specialkompetens samt är delaktiga i Sofiagårdens uppföljning och kvalitetsutveckling. 15

39 Undersköterskorna är delaktiga i utformningen av de boendes dag och livsinnehåll. De är också delaktiga i utvecklingen bl a genom Förbättringskraftsprojekt. De har även olika ansvarsområden, t ex kost, förråd, dokumentation, och är därigenom deltagare i olika utvecklingsforum på Sofiagården. Kulturpedagogen är delaktig i ledningsgruppen utifrån sitt specifika område. Samordnaren är delaktig i korttidsbemanning och planering av bemanning vid utbildningar och längre semestrar. Samtliga grupper är aktivt delaktiga på team- och APT-möten. 10 Samverkan 10.1 Samverkan med andra vårdgivare/omsorgsgivare Vården och omsorgen är ett komplext system med olika aktörer t.ex. i en huvudmannaroll som myndighet eller vårdgivare eller som profession i mötet med patienter, brukare och deras närstående. Många brister i vården och omsorgen beror på övergångarna mellan olika aktörer, professioner eller enskilda personer som leder till glapp där det krävs att alla aktörer tar sitt ansvar utöver sina egna verksamhetsgränser. För Bräcke diakoni är en sammanhållen vård och omsorg en viktig målsättning och vi tar vår roll som idéburen aktör i detta system med största allvar. Bräcke diakoni deltar t.ex. i vårdplaneringen för äldre personer i övergången mellan primärvården och äldreomsorgen, eller för barn med funktionshinder som rör sig mellan boenden, skola och det egna hemmet. Andra samverkanspartner kan vara Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, kommuner, assistansbolag, hemhabiliteringar, regionhabilitering, brukarstödcenter, apoteken m.fl. Dessutom förekommer övergripande samverkan med brukar- och patientorganisationer. Vårt arbete utgår från en personcentrerad vård och omsorg där vi strävar efter att synliggöra hela personen och prioriterar tillgodoseende av andliga, existentiella, sociala och psykiska behov i lika hög utsträckning som fysiska behov. 16

40 10.2 Samverkan med patienter, brukare och närstående Sofiagården organiserar samverkan med brukare och närstående genom boende-/brukarråd och följande insatser: Anhörigträffar i form av 4 anhörigcaféer med olika temata under året: aktiviteter/livsinnehåll, fallprevention, sjukdomslära samt resultatet av Brukarundersökningen. Boenderåd med fokus på frågor som rör de boende på respektive våningsplan. Vårdplaneringar med teamet och enskilda samtal med boende/anhöriga. Fester under året som följer dess rytm som t ex Högtider, Våffeldagen, kräft- och surströmmingspremiär, skördefest, Nobeldagen samt utflykter och födelsedagsfiranden Samverkan med andra samhällsaktörer Bräcke diakoni har som nationell idéburen aktör en bred samverkan med många olika organisationer. Vi är bl.a. genom Famna (Riksorganisation för idéburen vård och social omsorg) involverad i flera nationella utvecklingsprocesser som t.ex. Öppna Jämförelser, Nationell ehälsa, utredningen om en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen och ett flertal andra offentliga utredningar. Internationellt finns Bräcke diakoni representerad i den europeiska paraplyorganisationen Eurodiaconia och i ett nordiskt nätverk kring palliativ vård. Kvalitetschefen har bl.a. tidigare varit medlem i programrådet för Nationella patientsäkerhetskonferensen och har under 2016 ansvarar för en session på International Forum on Quality and Safety in Healthcare som arrangeras av Institute for Healthcare Improvement (IHI) och British Medical Journal (BMJ). Bräcke diakonis delägarskap i Ersta Sköndal Högskola skapar en närhet till forskning och utbildning inom vård- och socialvetenskap med konkreta forskningssamarbeten och möjlighet till verksamhetsförlagd utbildning för studenter. Sofiagården samverkar med Södermalms stadsdels olika funktioner såsom uppföljare för HSL och SoL, kvalitetesutvecklare, biståndshandläggare, VOB möten (samtliga utförarchefer på Södermalm) köhanteringen, fastighetsansvariga m fl Sofiagården samverkar med Sofia församling genom andakter, konserter samt församlingens programutbud. De erbjuder även enskilda samtal med boende. Vi samverkar även med Ersta-Sköndal-Bräcke högskola och Karolinska Institutet som mottagare av sjuksköterske och arbetsterapeutstudenter och med olika skolor som utbildar undersköterskor. Vi har även ett samarbete med Stadsmissionen genom att vi tar emot lärlingar från Grillska skolan. Vi tar även emot lärlingar från Nacka praktiska. 17

41 11 Resultat I följande avsnitt presenteras resultaten av Sofiagårdens systematiska kvalitets- och patient- /brukarsäkerhetsarbete Systematiskt förbättringsarbete Mat och måltid: I år tycker något fler att maten smakar bra jämfört med föregående år. Däremot upplever något färre att måltidssituationen är en trevlig stund. Vi har under året arbetat för att skapa en trevlig måltidsmiljö genom inköp av nytt porslin, textilier mm samt utbildat medarbetarna i metoden FAMM vilket utfallit väl. Måltidsobservationerna visar goda resultat men även förbättringsområden. Gemensamma utrymmen: I år tycker 10% fler att de gemensamma utrymmena är trivsamma jämfört med förra året. Under ett års tid har vi arbetat med ett miljöprojekt för att öka trivseln i de gemensamma utrymmena. På demensenheten har vi skapat reminiscensöar för att stödja de boendes minne och självkänsla. Öarna bidrar också till naturliga aktiviteter. De består av möbler och rekvisita från tal och är utsnitt av hem. Ett resultat vi ser utifrån den nya möbleringen är att flera boende söker sig till miljöerna och aktivt använder dess innehåll. Maken till en boende som förlorat sitt tal upplevde vid en skrivbordsmiljö med skrivmaskin att makans tankar och ord kom tillbaka vilket har gett dem fina stunder. Vid sminkbordet sitter bl a en dam ofta och plockar bland smycken och spännen mm och finner sammanhang bland välkända föremål. Skor och väskor, halsband och sjalar cirkulerar bland damerna. Dessa platser utgör även en aktivitet utifrån BPSD skattningarna. På somatiken har äldre möbler införskaffats för att inge en harmoni och igenkänning. Bokhyllorna har en central funktion i sammanhanget och har ett stort urval av ämnesområden representerade. Avsikten är att ge de boende möjlighet att i närmiljön ha tillgång till olika ämnen men också att inspirera personalen till att finna samtalsämnen för gemensamma samtal. Boende har börjat söka böcker i hyllorna. Personalen använder böcker som inspiration och material i samtalsstunder med boende, även anhöriga har upptäckt böckerna och börjat använda dem. Livsinnehåll: Något fler är i år nöjda med de aktiviteter som Sofiagården erbjuder. Utbudet utgår ifrån de boendes behov och önskemål och har därför varierats över tid. Vår nyanställda kulturpedagog med spetskompetens i dans, teater och musik har infört flera nya aktiviteter. En sådan är rörelsedans, där flera långt gångna demenssjuka som vanligtvis är orörliga nu börjat både röra sig i takt till musiken och prata/sjunga med. En annan är min levnadsberättelse där boende fått berätta om sitt liv enskilt eller i grupp, vilket har utfallit mycket väl då flera boende har uttryckt glädje över att få berätta och bli lyssnad på. 18

42 Utevistelse: De boende erbjuds utevistelse regelbundet, dels enskilt och dels i grupp, och utevistelserna sker vid olika tidpunkter under dagen. En rutin är att kvällspersonalen direkt vid ankomsten till arbetet går ut med en eller flera boende. Under sommarhalvåret har frekvensen av utevistelserna varit betydligt högre eftersom de boende då har intagit sitt eftermiddagskaffe på gatucafét. Anhöriga: Under året har ett informativt månadsbrev anslagits på samtliga anslagstavlor. Det innehåller information om de olika aktiviteter och utflykter Sofiagården erbjudit de boende samt deras upplevelse av dessa. Två gånger per termin har anhörigcaféer anordnats. Dessa träffar har haft olika temata såsom inomhusmiljö, aktiviteter, bemötande vid glömska samt resultatet från Brukarundersökningen. Dock har endast ett fåtal anhöriga kunna närvara på respektive träff, men i gengäld har de som faktiskt deltagit uttryckt stor uppskattning. Kommunikation: Vid förändringar anslås information på anslagstavlorna samt i hissen. Månadens aktiviteter sammanfattas i ett brev som också anslås på samma plats. Vi har även påbörjat arbetet med att förbättra kommunikationen till anhöriga och avser att skapa en rutin och ett underlag i form av en kommunikationsöverenskommelse. Dokumentation SoL: Ett förbättringsarbete som genomförts på demensenheten har varit att testa PDU (personcentrerad dokumentation och uppföljning) vilket är ett arbetsätt där man skattar resurser utifrån ICF strukturen. Fortsättningen av projektet är att implementera metoden på hela planets boende samt att skapa en fungerande process för genomförandeplanen. Ett annat förbättringsarbete, på somatiska enheterna, har varit att skapa en rutin för att läsa SoLdokumentationen i vardagen. Projektet pågår och är redo för implementering till nyår. 19

43 11.2 Kvalitetsdialog Sofiagården har arbetat med flera förbättringsprojekt under året. Personcentrerad dokumentation och uppföljning (PDU), den gemensamma boendemiljön, förbättra läsningen av den sociala dokumentationen, implementera FAMM (fem aspekter på måltidsmodellen), öka möjligheten till utevistelse, säkerställa att basala hygienrutiner fungerar samt, på demensenheten, infört att en personal ständigt finns i de gemensamma utrymmena för att inge lugn och trygghet och bidra till social samvaro. Samtliga förbättringsprojekt utgör delar av BSC och följs upp på APT samt teamträffarna. Den planerade satsningen på Senior alert är flyttad till år Avvikelsehanteringen behöver förbättras. Vi har arbetat på att få in avvikelser då vi antagit att avvikelserna varit underrapporterade. Därefter har vi bearbetat dem på teammötena på individnivå samt organisatoriskt på planet. Större avvikelser har genomarbetats på APT i både demens och den somatiska enheten. 20

44 11.3 Avvikelser Figur 1. Resultat från avvikelsehanteringen för 2016 samt förändringen mot tidigare år. Kommentarer: Diagrammen visar att fall är den absolut vanligaste avvikelsen över tid. Antalet har dock minskat sedan förra året. Det kan förklaras av att det fallpreventiva arbetet har utvecklats till att bli mer systematiskt med hjälp av strukturen i Senior alert. Även de regelbundna mångprofessionella teammötena utgör en gemensam grund för samsyn och gemensamma mål. Det går även att utläsa att läkemedelsavvikelserna har ökat något. Det är positivt att fler läkemedelsavvikelser har registrerats eftersom vi misstänkt att alla inte registrerats i systemet tidigare. Ökningen kan relateras till det pågående arbetet med att förbättra dokumentationen av uppkomna avvikelser. Därmed återspeglar årets siffror bättre det faktiska förhållandet. Vi behöver fördjupa det påbörjade arbetet med den totala avvikelsehanteringen så att hela processen kommer alla berörda parter till del på ett bättre sätt. I övrigt har endast ett fåtal avvikelser registrerats. 21

45 11.4 Kvalitetsregister Senior alert Figur 2. Resultat från det förebyggande arbetet för att förhindra fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen för 2016 ( ) samt jämförelser med Bräcke diakonis övriga verksamheter, hela Stockholms stad och förändringen mot föregående år. Data kommer från kvalitetsregistret Senior alert. Andel boende med riskbedömningar (RB) anges i förhållanden till antal platser. Andel RB med risk avser andelen av de genomförda riskbedömningarna som visar risker. Andelar planerade och utförda åtgärdar anges i förhållande till de som hade risk. Uppgifter avser riskbedömningar för alla riskområden tillsammans. 22

46 Kommentarer Antal boende med dokumenterad riskbedömning är avsevärt fler i år än föregående år (36% förbättring). Men diagrammet visar också att inte alla boende har registrerade riskbedömningar. Man kan även utläsa att Sofiagården har färre dokumenterade riskbedömningar än Bräcke diakoni totalt. Dock har samtliga registrerade boende identifierade risker. I år har 98% av dem även minst en registrerad åtgärd vilket kan jämföras med de föregående två åren då betydligt färre hade registrerade åtgärder. Diagrammet visar också att antalet registrerade utförda åtgärder är ytterst få. Det beror på att sjuksköterskorna har till uppgift att dokumentera i både Vodok och i Senior alert vilket upplevs som en dubbeldokumentation och därför synliggörs inte uppföljningarna och utvärderingarna i Senior alert som det görs i Vodok Svenska palliativregistret Figur 3. Resultat från Palliativregistret för 2016 (kvartal kvartal ) samt jämförelser med medelvärden för alla verksamheter i Sverige och förändringen mot föregående år. Kommentarer Vi har förbättrat vårt arbete med att förebygga trycksår, erbjuda efterlevnadssamtal, använda validerad smärtskattningsinstrument samt att lindra vid illamående och ångest. Däremot har resultatet för läkarinformation till boende och anhöriga försämrats liksom bedömningen av munhälsan. En orsak till det låga resultatet gällande läkarinsatserna kan bero på att Sofiagården bytt läkarorganisation två gånger under år Det är rimligt att anta att även läkaren behöver tid att bli förtrogen med en ny organisation/verksamhet. Bedömningen med validerat smärtskattningsinstrument har förbättrats men behöver utvecklas mer. 23

47 BPSD-registret Samtliga boende på demensenheten skattas utifrån BPSD. Där BPSD- symtom identifieras görs handlings- och bemötandeplaner. Dessa planer är underlag för hur bemötandet och hjälpen utformas för den boende. Vid beteendeförändringar görs en omskattning samt efter 6 månader. Med hjälp av BPSD- skattningen arbetar teamet mer strategiskt, personcentrerat, vilket skapar kontinuitet för den enskilde. 24

48 11.5 Socialstyrelsens nationella undersökningar Figur 4. Resultat från Socialstyrelsens nationella undersökningar inom äldreomsorgen 2016 samt jämförelser med Bräcke diakonis övriga verksamheter (Bräcke diakoni), hela Stockholms stad och förändringen mot föregående år. Data från nationella brukarundersökningen och kommun- och enhetsundersökningen (K). Kommentarer Liksom föregående år har Sofiagården bäst resultat på följande frågor: personalens bemötande, de boendes upplevelse av trygghet och förtroende samt att de tycker att maten smakar bra. De flesta är också sammantaget nöjda med Sofiagården. När det däremot gäller möjligheten att komma ut, trivseln utomhus, personalens information om förändringar samt möjligheten att träffa läkare vid behov är det Sofiagårdens lägst resultat. Allra lägst är upplevelsen av besvärande ensamhet som är en ny mätning i år. Det är svårt att veta vad ensamheten är uttryck för. Är det saknaden av nära 25

49 anhöriga, sitt tidigare liv, sin livskamrat eller är den existentiell? Demenssjuka söker sig ofta till andra människor för trygghet men finner inte alltid lugn då de inte längre har förmågan att tolka sin situation. Boende på somatiken väljer många gånger att vistas i sina lägenheter pga att de inte orkar umgås med andra människor till följd av sina sjukdomstillstånd trots att det också medför ensamhet. Stora delar av årets brukarundersökning har ett lägre resultat än föregående år. Under året har vi arbetat med förbättringar kring måltidssituationen, inomhusmiljön, utevistelser, livsinnehåll, personcentrerad omvårdnad men vi har inte lyckats kommunicera det till boende och anhöriga. Ett utvecklingsområde vi har är därför att arbeta med information och kommunikation med boende och anhöriga. Särskilda kommentarer kring indikatorer med bäring på patientsäkerhetsarbetet: Brukarundersökningen visar att tillgången till sjuksköterska har minskat med 10% sedan förra året. Ett förväntat resultat eftersom flera förändringar har skett i sjuksköterskegruppen vilket påverkat kontinuiteten negativt. Möjligheten för boende att träffa läkare har förbättrats något sedan förra året men resultatet är fortfarande mycket lågt. Sofiagården har bytt läkarorganisationer två gånger bara i år. Den senaste, Legevisitten, började sitt uppdrag första oktober och vår förhoppning är ett stabilt och långsiktigt samarbete med fokus på den boende och dennes anhöriga Egenkontrollprogram Sofiagården har egenkontrollprogram för verksamhetens olika områden vilket gör att dessa kan följas upp på ett systematiskt sätt. Enligt detta har brandskyddskontrollanterna gjort brandskyddskontroller på sina respektive plan varje kvartal samt givit grundläggande brandskyddsinformation till sina arbetskamrater under året. Verksamhetscheferna har gjort den årliga revisionen av brandskyddet på Sofiagården. Ingen brandincident har förekommit men ett strömavbrott där det uppmärksammades att inte ledbelysningen fungerade tillfredställande. Det åtgärdades och Sofiagården har nu en riskanalys och handlingsplan för detta. Livsmedelshygienen har följts upp dels med daglig temperaturmätning av levererad mat, varm till lunch och uppvärmd till middagen. Temperaturtagningen har skett även på varor levererade från grossist. Kylan i kyl och frys har kontrollerats en gång i veckan och visuell rengöringskontroll har också genomförts månadsvis. Anticimex har enligt avtal följt upp Sofiagårdens livsmedelshygien samt skadedjur. Dess servicerapport visar att samtliga resultat var acceptabla samt ingen fångst av smådjur. En måltidsobservation per plan har genomförts under året. Vi ser att vi behöver öka frekvensen och utföra fler under nästa år. SoL Två gånger under året har den sociala dokumentationen granskats av företagets verksamhetscontroller. Granskningen visade att de boende har utövat inflytande på utformningen av 26

50 genomförandeplanen. Löpande journalanteckningar fanns på ett tillfredställande sätt dock visade dokumentationen en mer ojämn kvalitet än föregående år. Enligt vår analys av resultatet beror det på att samtliga nu anställda själva dokumenterar både daganteckningar och genomförandeplaner vilket inte var fallet tidigare då i första hand dokumentationsansvariga dokumenterade. Vid två tillfällen har Lex Sarah samt tystnadsplikten repeterats i hela personalgruppen. De boendes egna handkassor har kontrollerats två gånger under året. På planen har de boende tillsammans med personal och chef flera gånger under året träffats och samtalat om nära och aktuella frågor på boendet. Sofiagården har i samråd med anhöriga haft fyra anhörigcaféer (anhörigmöte) med för anhöriga angelägna ämnen som bland annat bemötande vid glömska, aktiviteter och palliativ vård. HSL Enligt intern granskning, utförd av företagets MAS och MAR, är journalerna generellt sett betydligt bättre än vid föregående års granskning. De är väl dokumenterade och det är lätt att följa vårdprocessen. Även hälsoplanerna är bättre, åtgärder samt uppföljning och utvärdering är påtagligt bättre dokumenterat. Kvalitetsindikatorerna, inkontinens, skyddsåtgärder och akuta inskickningar redovisats månatligen. Inkontinensutredningar har genomförts under året vid nyinflyttningar och vid behov. En stor del av de boende har skyddsåtgärder. Dessa består till största delen, på somatiska enheterna av grindar och demensenheterna av rörelselarm. Akuta inskickningar har minskat sedan föregående år, och de som gjorts har i de flesta fall resulterat i inläggning. Infektionsregistrering har gjort enligt vårdhygiens underlag. Antalet pneumonier samt urinvägsinfektionen hos vårdtagare utan kateter är lägre än föregående år. Sårinfektionerna är likvärdiga och avser svårläkta sår över tid. 27

51 12 Mål och strategier för det kommande året Dokumentation: HSL - fortsätta arbetet med uppföljningen av hälsoplanerna samt implementera dessa i teamet. SoL - utforma fler personcentrerade genomförandeplaner utformade med värdegrundens värdeord. Implementera PDU. Arbeta vidare med levnadsberättelserna. Hygien: Bygga upp en lokal organisation för hygienarbetet på Sofiagården med hygienombud och en sammankallande sjuksköterska. Ha inplanerade hygienveckor för egenkontroll av följsamhet till basala hygienrutiner. Uppgradera städutrustningen på planen - moderna material och moderna arbetssätt. Mat och måltider: Fortsätta implementering av metoddokumentet FAMM. Utveckla kostombudets roll på Sofiagården. Inomhusmiljön: Utbilda personalgruppen i användningen av reminiscensöarna som ett verktyg. Utbilda personalgruppen i att använda bokhyllornas olika ämnesområden i det dagliga samtalet. Livsinnehåll: Fortsatt aktivitetsplanering utifrån boendes levnadsberättelser. Utveckla kommunikationen rörande aktiviteter och i stort mellan kontaktperson, boende och anhöriga samt HSL gruppen och chefer. Fortsätta med möten över generationsgränser genom helg- och sommarungdomar samt förskolebarn. Fortsätta erbjuda de boende utevistelse utifrån önskemål och behov. Fortsätta med utecaféer vår, sommar och höst. Teamarbete: Stärka undersköterskan i hennes yrkesroll, utveckla sjuksköterskans arbetsledande roll. Kvalitetsregister: Registrera samtliga i Senior alert inklusive händelser. Få samtliga i teamet delaktiga i hela processen. Få alla boende registrerade i palliativregistret. Implementera validerat smärtskattningsinstrument till samtliga i teamet för gemensam bedömningsgrund och gemensamt språk. Fortsätta att göra BPSD -skattningar på samtliga boende med demenssjukdom som underlag för bemötandeplan och genomförandeplan. Anhöriga: Slutföra påbörjad lokalrutin gällande Sofiagårdens arbete med anhörigstöd. Avvikelser: Utveckla avvikelseprocessen med fokus på övergripande strategier för hela Sofiagården. 28

52 Vård- och omsorgsboendet Vindragaren Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse

53 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2016 Vård- och omsorgsboendet Vindragaren Bräcke diakoni - december

54 Innehåll Sammanfattning... 4 Inledning... 5 Strategier och fokusområden... 5 Organisation och ansvar Bräcke diakoni Vård- och omsorgsboendet Vindragaren... 7 Systematiskt förbättringsarbete... 8 Riskanalyser Riskanalyser på organisationsnivå Riskanalyser på individnivå... 9 Egenkontroll Kvalitetsdialog Externa revisioner Omvärldsbevakning Avvikelsehantering Avvikelser Klagomål och synpunkter Medarbetarnas delaktighet Samverkan Samverkan med andra vårdgivare/omsorgsgivare Samverkan med patienter, brukare och närstående Samverkan med andra samhällsaktörer Resultat Systematiskt förbättringsarbete Avvikelser Kvalitetsregister Senior alert Svenska palliativregistret BPSD-registret Socialstyrelsens nationella undersökningar Mål och strategier för det kommande året

55 1 Sammanfattning Bräcke diakoni har ett ledningssystem, ett egenkontrollsystem och en organisation som gör det möjligt att tidigt upptäcka, analysera och åtgärda risker i verksamheten. Vindragaren har en väl inarbetad struktur för avvikelsehantering med fokus på säkerhet. Kvalitetsrådet, där alla avvikelser hanteras, har representanter av alla yrkeskategorier. Beslut och åtgärder återkopplas regelbundet till hela arbetsteamet. Under 2016 har riskbedömningar för fall, undernäring och trycksår genomförts på validerade instrument i Vodok på samtliga boende. Alla som avlidit på Vindragaren under året har registrerats i Palliativregistret. Registreringar i BPSD-registret har gjorts på nästan alla boende. Systematiska läkemedelsavstämningar har genomförts. Alla boende har aktuella och välarbetade genomförandeplaner och utgår från den nationella värdegrunden. Metoderna mjukmassage, validation och reminiscens tillämpas i arbetet med den enskilda boende. Vård i livets slut utgår från den palliativa vårdens arbetssätt. Vindragaren har ett varierat utbud av olika aktiviteter, social gemenskap och möjlighet till daglig utevistelse. Årets högtider firas med fester och födelsedagar uppmärksammas alltid. I vår kontakt med närstående är vi lyhörda för synpunkter/klagomål och bjuder in i dialog om detta. Anhörigrådet träffas 4 ggr/år och anhörigmöten 2 ggr/år. Kostenkät genomförs 4 ggr/år och visar på att de allra flesta är nöjda med maten. Stadens brukarundersökning genomförs årligen och ligger till grund för en del av kvalitetsarbetet. Resultatet visade att Vindragaren har 83 % nöjda boende.94 % av de svarande var nöjda med bemötande och hade förtroende för personalen. 4

56 2 Inledning Bräcke diakonis vision, att skapa ett medmänskligare samhälle, bygger på att det varje dag skapas värden mellan människor som har behov av vård, stöd och omsorg och människor som ger vård, stöd och omsorg. Det är i detta möte som vården och omsorgen utvecklas eftersom det finns kunskaper om problem och hur de kan lösas. Ett framgångsrikt kvalitets- och brukarsäkerhetsarbete kräver en kultur där man vågar och får ifrågasätta befintliga arbetssätt, där man lär av fel och brister och där man utvecklar kompetens och kapacitet i systematiskt förbättringsarbete i organisationen. Denna berättelse utgår från Socialstyrelsens föreskrift för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete samt Patientsäkerhetslagen, Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen samt SKLs mall för patientsäkerhetsberättelsen. Den beskriver vårt samlade kvalitets- och patientsäkerhetsarbete som fokuserar på att skapa god vård och omsorg med hög säkerhet för de vi finns tillför. Vård- och omsorgsboendet Vindragaren tar hand om människor med demenssjukdomar och har 34 platser i uppdrag av Stockholms stad, Södermalm stadsdelsförvaltning. Vindragaren bedriver vård och omsorg inom följande lagrum: HSL och SoL. I verksamheten finns tillgång till följande professioner och roller: arbetsterapeut, läkare, sjukgymnast/fysioterapeut, sjuksköterska, socionom, undersköterska, samordnare och aktivitetsanordnare. 3 Strategier och fokusområden Med utgångspunkt i förra årets kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse samt i organisationens övergripande styrkortsmål fokuserade vårt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete under 2016 på följande områden: Vårt gemensamma arbete för en personcentrerad och kvalitetssäkrad vård och omsorg sker framför allt i forum såsom kvalitetsråd där avvikelser hanteras och följs upp, genom teammöten där alla yrkeskategorier deltar men också genom våra APT, där all personal bjuds in och deltar i diskussioner. Genom fungerande kontaktmannskap där såväl boende och närstående involveras finns väl fungerande förutsättningar för att alla parter blir delaktiga För att uppnå en hög patientsäkerhet arbetar vi kontinuerligt med förebyggande av fall, undernäring och trycksår, följsamhet till de basala hygienrutinerna och läkemedelsgenomgångar. En god och säker vård skall alltid ske från att personen flyttar in till flyttar in till hen avlider eller flyttar ut. Alla boenden som avlider på Vindragaren, registreras i Svenska palliativregistret som är ett sätt att utvärdera kvaliteten på vården i livets slutskede. 5

57 Under våren 2016 sjösattes företagets nya ledningssystem och implementeringen av systemet påbörjades. Vi har under sommaren och hösten fortsatt arbetet med att lära alla medarbetare var de hittar olika rutiner. Ett annat system som vi började använda under våren är DF Respons, där vi skriver alla avvikelser. HSL-avvikelserna förs över till Vodoks avvikelsesystem som tidigare. Bräcke diakonis arbetsätt med balanserade styrkort skapar övergripande mål och i ett processorienterat ledningssystem beskrivs roller och ansvar samt rutiner och metoder för vård- och omsorgsprocesserna. Det nya ledningssystemet används för att utveckla och säkra verksamhetens kvalitet och patientsäkerhet. God och säker läkemedelshantering, säkerställs genom årliga läkemedelsgångar, årliga delegeringsutbildningar samt årlig revision av Apoteket. Fortsatt implementering av ICF i HSL dokumentationen. Kontinuitet i utförandet av basal omvårdnad, kontaktmannaskap,följsamhet av genomförandeplaner samt teamarbetet utgör grunden för personcentrerad omvårdnad, service och gott bemötande. Utifrån Bräcke diakonis metoddokumentet om kost och måltid pågår ett kontinuerligt förbättringsarbete för en trevlig måltidsmiljö där näringsrik mat samt individanpassad kost serveras utifrån individuella behov. Under våren 2016 pågick ett sytematisk förbättringsarbete med att minska BPSD symtomen hos våra boenden. Det skapades en gemensam implemeteringsarbete på Vindragaren av BPSD registreringar samt att säkerställa att åtgärderna genomfördes och följdens upp och utvärderades. Inkontinensutredningar enligt rutin. Ett fortsatt arbete kommer ske i form av uppföljning och utvärdering av ordinerade inkontinensåtgärder. Under året har vi satsat mycket på individuella och gemensamma aktiviteter, daglig samvaro och gemenskap för alla boende samt utevistelse. God och säker hantering av livsmedel i samarbete med Anticimex. Registrera i egenkontrollen gällande livsmedelshantering och kökshygien. 6

58 4 Organisation och ansvar 4.1 Bräcke diakoni Styrelsen för Bräcke diakoni har det övergripande ansvaret som vård-/omsorgsgivare. Bräcke diakoni bedriver verksamheter inom bl.a. följande lagrum: Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), Socialtjänstlagen (SoL), Lagen för stöd och service (LSS). Alla verksamheter har verksamhetschefer som utses av ledningen. I de fall där man bedriver verksamhet enligt HSL utses verksamhetschefen av Direktor som företrädare för vårdgivaren. Verksamhetschefer ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög kvalitet och kostnadseffektivitet samt i gällande fall god patient- och brukarsäkerhet. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att säkra och utveckla verksamhetens kvalitet samt att skapa förutsättningar för god patient- och brukarsäkerhet. I verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård följer legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kontinuerligt upp det dagliga arbetet. Legitimerad personal ansvarar här för att utföra riskbedömningar och genomföra nödvändiga insatser för respektive patient eller brukare. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas och dokumenteras. Bräcke diakonis kvalitetsavdelning stödjer verksamheterna i sin egenkontroll, omvärldsbevakning, analys och uppföljning samt i hanteringen av avvikelser. Den främjar lärande och utveckling genom att bygga kompetens och kapacitet för det systematiska utvecklingsarbetet i hela organisationen. Kvalitetsavdelningen består av Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR), Socialt ansvarig samordnare (SAS), Kvalitetssamordnare inom området Hälsa & Vård, Utvecklingssjuksköterska, Utvecklingsledare och Verksamhetescontroller. MAS, MAR och SAS rapporter direkt till organisationens högsta ledning. Det finns en bred yrkeskompetens inom gruppen med bl.a. leg sjuksköterska, leg läkare, leg sjukgymnast, socionom samt forskningskompetens inom systematisk förbättringsarbete och ledarskap. Kvalitetsavdelningen leds av Kvalitetschefen som ingår i Bräcke diakonis ledningsgrupp. 4.2 Vård- och omsorgsboendet Vindragaren Verksamhetschefen representerar vårdgivaren inom sitt verksamhetsområde och ansvarar för ledning av verksamhetens organisation så att den tillgodoser hög kvalitet i vård- och omsorgsarbetet. Verksamhetschefen ansvarar för att personal har den kompetens som krävs och ansvarar för att lagar, författningar, föreskrifter, riktlinjer samt att instruktioner som omsorgsansvarig utarbetat, är väl kända i verksamheten. Verksamhetschefen ansvara för att vid behov komplettera gemensamma riktlinjer med lokala rutiner efter verksamhetens behov. VC har ansvar att leda, följa upp, analysera och utveckla verksamheten. 7

59 Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bidrar till hög säkerhet och skall rapportera till verksamhetschefen risker och händelser som kunnat leda till vårdskada. Legitimerad personal medverkar i det systematiska kvalitetsarbetet, är delaktig i att utveckla rutiner och metoder, risk och avvikelsehantering samt uppföljning av mål och resultat. Omvårdnadspersonalen deltar i det systematiska kvalitetsarbetet genom att följa rutiner och instruktioner i det dagliga arbetet för att bidra till hög patientsäkerhet samt att aktivt bidra till kvalitetsutveckling på enheten. Alla medarbetare har skyldighet att rapportera risker som kan medföra vårdskada och avvikelser samt delta i uppföljning, mål och resultat. 5 Systematiskt förbättringsarbete Bräcke diakoni bedriver ett systematiskt förbättringsarbete i enlighet med SOSFS 2011:9 med syftet att säkra och utveckla verksamhetens kvalitet och patientsäkerhet. Förbättringsarbetet består av att analysera och förebygga risker, analysera verksamhetens resultat över tid samt i förhållande till andra aktörers resultat samt analysera, synliggöra och lära av fel och brister i verksamheter. Även synpunkter från brukare och närstående är viktiga för att få syn på förbättringsbehov. Riskanalys, egenkontroll och avvikelser bildar strukturen för vårt systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbete och är återkommande delar av ledningens arbete på olika nivåer. Vi bedriver också ett eget kompetensutvecklingsprogram för systematiskt kvalitetsarbete som kallas Förbättringskraft samt deltar i branschorganisationen Famnas program Värdeforum. Utgångspunkten för detta arbete är att värdeskapandet sker i mötet mellan den som har behov och den som ger vård, omsorg eller stöd. På detta sätt tar vi vara på alla medarbetares engagemang och skapar stolthet och glädje över förbättringar för de vi finns till för. Förbättringskraft har utvecklats i nära samarbete med vår branschorganisation Famna, Region Jönköpings läns utvecklingsenhet Qulturum och det bygger på erfarenheter och forskning om hur de bästa vård- och omsorgsaktörerna har uppnått sina resultat. I Förbättringskraft jobbar tvärprofessionella team med förbättringsarbeten som utgår från behoven hos dem verksamheterna finns till för: brukare, patienter, boende, elever eller gäster. Under programmet lär sig deltagarna att identifiera förbättringsbehov, sätta mål, ta fram mätningar och testa förbättringsidéerna i verksamheten. Varje förbättringsteam har en coach som har till uppgift att leda teamet genom förbättringsprocessen. Upplägget utgår från Dartmouth Microsystem Improvement Curriculum

60 Vi har också ett nära forskningssamarbete med The Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare vid Jönköping University där vi undersöker hur ständiga förbättringar och innovationer utvecklas i idéburna non-profit verksamheter. För att ytterligare stärka tillämpningen av förbättringskompetensen är ett av de övergripande målen i Bräcke diakonis styrkort att varje verksamhet ska genomför minst ett dokumenterat förbättringsarbete. Med detta menas en insats som följer en vedertagen förbättringsmodell med att identifiera problem, sätta mål, hitta mått och idéer för att uppnå målen samt att man testa åtgärden enligt PGSA (Planera, Göra, Studera, Agera). Vidare har vi under 2016 alla verksamheter jobbat med att identifiera sina viktigaste kvalitetsindikatorer för att förbättra egenkontrollen.. Under de senaste åren har nästan 400 medarbetare och chefer inom Bräcke diakoni deltagit inom Förbättringskraft och Värdeforum. Det finns ett 50-tal förbättringscoacher med erfarenhet att leda utvecklingsprojekt som leder till mätbara förbättringar. 6 Riskanalyser 6.1 Riskanalyser på organisationsnivå Bräcke diakonis systematiska patientsäkerhets- och kvalitetsarbete bygger på att synliggöra eventuella brister i organisationen för att stimulera och främja lärande och för att undvika fel i framtiden. Detta innebär att vi aktivt jobbar för att uppmuntra alla medarbetare att bidra med att skapa transparens samtidigt som det förebyggande arbetet stärks genom riskanalyser på olika nivåer i organisationen. Ledningsgruppen analyserar och åtgärder risker på strategisk nivå och på verksamhetsnivå arbetar verksamhetschefer med dessa. Riskanalyser genomförs i situationer såsom upprepade mindre allvarliga avvikelser, vid införande av ny teknik, nya metoder och arbetssätt eller vid organisationsförändringar. Medarbetare i vårdens och omsorgens vardag genomför individuella riskbedömningar tillsammans med patienter och brukare. På detta sätt skapar Bräcke diakoni en kultur där risker hanteras och där kunskapen om dessa bidra till att skapa säkrare vård och omsorg. 6.2 Riskanalyser på individnivå För att förhindra vårdskador har vi ett aktivt riskförebyggande arbete. Alla boende är riskbedömda för Fall - förebyggande insatser sätts in såsom t e x rörelselarm, fallskyddsmatta. Bedömning sker två gånger/år eller vid förändrat behov. 9

61 Undernäring - MNA, riskbedömningar görs minst två gånger/år eller vid förändrat behov. Måltiderna individanpassas, kost och vätskeregistrering vid behov. Trycksår - Norton riskbedömningar görs två gånger/år eller vid förändrat behov. Antidicubitus madrass får den boende vid behov. Munhälsa - ROAG bedömningar görs 1-2 ggr/år eller vid behov samt i samarbete med OralCar Alla riskbedömningar, åtgärder, uppföljningar och utvärderingar dokumenteras i Vodok. 7 Egenkontroll 7.1 Kvalitetsdialog Som en viktig del i Bräcke diakonis egenkontrollarbete genomförs årligen minst en kvalitetsdialog i varje verksamhet som leds av kvalitetsavdelningen. Dialogen utgår från ledningssystemföreskriften (SOSFS 2011:9) och går genom hur verksamheten arbetar med det systematiska kvalitetsarbetet. Den tar upp frågor kring verksamhetens struktur, process och resultat samt följer upp ledningssystemet och verksamhetens avvikelser. Kvalitetsdialogen hjälper oss att synliggöra och sprida goda exempel samt att identifiera verksamhetens utvecklingsbehov. I kvalitetsdialogen deltar t.ex. MAS, MAR eller SAS samt verksamhetschef och andra medarbetare från verksamheten. 7.2 Externa revisioner Under 2016 har Vindragaren reviderats av Beställarens avtalshandläggare, Kommunens MAS/SAS, Kommunens miljö/hälsoinspektör, Apoteket Revisionerna gav följande resultat: Under 2016 har Vindragaren reviderats av beställarens avtalshandläggare, kommunens miljö/hälsoinspektör. Revisionerna gav följande resultat: Uppföljning av Södermalms stadsdel visar att Vindragaren är godkänd på alla punkter. Miljöförvaltningens livsmedelskontroll bedömde att det inte fanns några avvikelser från livsmedelslagstiftningen. Hantering, lagring, transport och spårbarhet utan anmärkning. Uppföljningen av Apoteket visar att det är ordning och reda i de utrymmen där läkemedel förvaras. Läkemedelsrummet är välskött och utförda kontroller dokumenteras. Förbättringsarbeten och tydliggörande av signeringslistorna samt upprätta städrutiner i den beoendes läkemedelsskåp. 10

62 7.3 Omvärldsbevakning För att utveckla verksamheten använder Vård- och omsorgsboendet Vindragaren information och data från följande källor: Nationell brukarundersökning inom äldreomsorgen Nyhetsbrev från Socialstyrelsen finns tillgängliga för alla personal Bräcke diakonis MAS och utvecklingssjuksköterska samlar alla sjuksköterskorna inom äldreomsorgen fyra gånger om året. På dessa möten förmedlas nyheter från de olika stadsdelarna, vårdhygien, apoteket med mera. Bräcke diakonis MAR samlar alla arbetsterapeuter och sjukgymnaster fyra gånger om året för information och dialog inom området. 8 Avvikelsehantering 8.1 Avvikelser På Bräcke diakoni hanteras och analyseras alla identifierade fel och brister, inkomna klagomål och synpunkter som avvikelser. Avvikelser är en viktig källa för att identifiera förbättringsbehov i verksamheten och vi jobbar löpande med att skapa en säkerhetskultur där man tillsammans pratar om, analyserar och förebygger avvikelser. Alla medarbetare introduceras och får fortlöpande information om rutiner för rapportering av avvikelser som finns inom Bräcke diakoni. För varje avvikelse eller synpunkt genomförs en systematisk analys av bakomliggande orsaker som leder till en åtgärdsplan och förbättringsförslag. Behov av systemändringar lyfts fram även när de avser en annan nivå eller huvudman. All personal har en skyldighet att rapportera avvikelser till närmaste chef och direkt åtgärda en händelse och/eller risk. Allvarliga hälso- och sjukvårdsavvikelser diskuterar verksamhetschefen med kvalitetsavdelningen för lämplig hantering av ärendet. Vid allvarlig risk för personskada och vid allvarlig personskada gör kvalitetsavdelningen tillsammans med verksamhetschefen en internutredning som vid behov anmäls till IVO (Lex Maria, Lex Sarah) och/eller beställande myndighet. Varje enhet analyserar, åtgärdar och följer upp avvikelser i syfte att dra lärdom och på så vis kunna vidta förebyggande insatser för att förhindra upprepning. I enlighet med avtalet med Stockholms stad spelar Bräcke diakonis MAS och MAR en central roll in hantering av avvikelserna. MAS och MAR utreder avvikelser tillsammans med verksamhetschefen och avslutar dessa i Vodok. Under våren 2016 införde vi ett digitalt avvikelsesystem för SoL avvikelser 11

63 (DF Respons) i alla verksamheter. Detta har medfört att vi nu har bättre stöd för att fånga avvikelser och effektivare processer för att utreda och följa upp dessa och skapa lärande. 8.2 Klagomål och synpunkter Externa klagomål och synpunkter från patienter, brukare eller närstående är en självklar del av vår avvikelshantering och en viktig källa för förbättringar. Synpunkter och klagomål kan framföras på följande sätt: Broschyren Välkommen att tycka till! Säg vad du tycker som finns tillgänglig i samtliga verksamheter Den enskilde pratar direkt med personalen Den enskilde framför synpunkter via brev, mail eller sms. Via hemsidan med direktlänk till formuläret Tyck till Information om möjligheterna att framföra synpunkter ges vid första mötet med den enskilde och dennes närstående. Verksamhetschefen ansvarar för fortsatta kontakter med den som framfört synpunkter och som inte är nöjd med svaret eller vidtagen åtgärd. 9 Medarbetarnas delaktighet Alla medarbetare bidrar aktivt med att hela tiden anpassa verksamheten till behoven hos dem vi finns till för. Bräcke diakoni har genom sin lednings- och kvalitetsorganisation skapat en ändamålsenlig och fungerande struktur för att tidigt fånga upp förbättringsbehov i verksamheten samt upptäcka, rapportera och åtgärda fel och brister. Som en del i att utveckla en levande förbättrings- och säkerhetskultur erbjuder Bräcke diakoni omfattande kompetensutvecklingsinsatser: Introduktionsutbildningen för alla nya medarbetare förmedlar kunskap om Bräcke diakonis historia, värdegrund, ledningssystem, lagstiftning samt avvikelsehantering mm. Omfattande utbildningsinsatser inom områden demens, palliativ vård, mjuk massage samt social dokumentation Introduktionsutbildning för nya chefer som särskilt tar upp frågor kring ledningssystem, lagstiftning, balanserade styrkort och informationssäkerhet. Förbättringskraft är Bräcke diakonis egna kompetensutvecklingsprogram för systematiskt förbättringsarbete. Medarbetare utvecklar under ett halvår sina färdigheter i att analysera förbättringsbehov, sätta mål, använda mätningar och sprida resultat. Under 2016 har ett 20-tal 12

64 förbättringsprojekt genomförts både inom Förbättringskraft och som utvecklingsprojekt i verksamheten. Under 2016 har Bräcke diakoni särskilt satsat på en utbildning om medarbetarskap. I tvärprofessionella grupper har alla medarbetare jobbat med frågor kring bemötande, medarbetarskap och ledarskap på olika nivåer i organisationen och skapat ett forum för delaktighet och ansvarstagande för organisationens utveckling. Arbetet resulterade i en gemensam medarbetarskapsidé där man fokuserar på vikten av mötet med dem vi finns till för och organisationens stöd i detta. Bräcke diakoni deltar i Famnas kompetensforum i E-hälsa som är ett ESF finansierat kompetensutvecklingsprojekt med finansiering av Europeiska Socialfonden. På Bräcke diakoni kommer 200 medarbetare genomgå omfattande utbildningsinsatser i bl.a. datoranvändning, dokumentation, informationssäkerhet, presentationsteknik och förbättringskunskap. Utöver dessa allmänna insatser har medarbetare på Vindragaren deltagit i följande satsningar: Medarbetarna har fått utbildningar enligt plan för året inom palliativ vård, BPSD och kost och måltid. Årlig genomgång med samtliga medarbetare av basala hygienrutiner, Lex Sarah, Lex Maria samt tystnadsplikt och klagomål- och synpunktshantering. Årlig utbildning i livmedelshygien genom Anticimex samt förflyttningsteknik med vår sjukgymnast. Årlig genomgång med brandskyddsansvarig och utbildning i brandsäkerhet med BOL. Dokumentationsstödjare har genomgått utbildning som syftar till genomförandeplaner skrivs med grund i den nationella värdegrunden. Medarbetarna har deltagit i förbättringskunskap via Famnas värdeforum och Innovera för ett systematiskt arbetssätt i BPSD. 10 Samverkan 10.1 Samverkan med andra vårdgivare/omsorgsgivare Vården och omsorgen är ett komplext system med olika aktörer t.ex. i en huvudmannaroll som myndighet eller vårdgivare eller som profession i mötet med patienter, brukare och deras närstående. Många brister i vården och omsorgen beror på övergångarna mellan olika aktörer, professioner eller enskilda personer som leder till glapp där det krävs att alla aktörer tar sitt ansvar 13

65 utöver sina egna verksamhetsgränser. För Bräcke diakoni är en sammanhållen vård och omsorg en viktig målsättning och vi tar vår roll som idéburen aktör i detta system med största allvar. Bräcke diakoni deltar t.ex. i vårdplaneringen för äldre personer i övergången mellan primärvården och äldreomsorgen, eller för barn med funktionshinder som rör sig mellan boenden, skola och det egna hemmet. Andra samverkanspartner kan vara Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, kommuner, assistansbolag, hemhabiliteringar, regionhabilitering, brukarstödcenter, apoteken m.fl. Dessutom förekommer övergripande samverkan med brukar- och patientorganisationer. Vårt arbete utgår från en personcentrerad vård och omsorg där vi strävar efter att synliggöra hela personen och prioriterar tillgodoseende av andliga, existentiella, sociala och psykiska behov i lika hög utsträckning som fysiska behov Samverkan med patienter, brukare och närstående Vindragaren organiserar samverkan med brukare och närstående genom boende-/brukarråd, anhörig-/närståenderåd och följande insatser: Vindragaren organiserar samverkan med brukare och närstående genom anhörig/närståenderåd och följande insatser: Anhörigråd 4 ggr/år med en representant från en pensionärsorganisation. Anhörigmöten 2 ggr/år Kontaktpersonens uppdrag att enligt överenskommelse med anhöriga ha enskilt samtal med närstående, minst en gång/månad Samverkan med andra samhällsaktörer Bräcke diakoni har som nationell idéburen aktör en bred samverkan med många olika organisationer. Vi är bl.a. genom Famna (Riksorganisation för idéburen vård och social omsorg) involverad i flera nationella utvecklingsprocesser som t.ex. Öppna Jämförelser, Nationell ehälsa, utredningen om en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen och ett flertal andra offentliga utredningar. Internationellt finns Bräcke diakoni representerad i den europeiska paraplyorganisationen Eurodiaconia och i ett nordiskt nätverk kring palliativ vård. Kvalitetschefen har bl.a. tidigare varit medlem i programrådet för Nationella patientsäkerhetskonferensen och har under 2016 ansvarar för en session på International Forum on Quality and Safety in Healthcare som arrangeras av Institute for Healthcare Improvement (IHI) och British Medical Journal (BMJ). Bräcke diakonis delägarskap i Ersta Sköndal Högskola skapar en närhet till forskning och utbildning inom vård- och socialvetenskap med konkreta forskningssamarbeten och möjligjet till verksamhetsförlagd utbildning för studenter. 14

66 Vindragaren har samverkan med branschorganisationen Famna i utvecklings- och utbildningsfrågor så som värdeforum. Tät samverkan har inletts med Ersta Sköndals högskola gällande studenter men också samverkan med forskare i samband med flytten till Nya Hornstull Nära samverkan finns också med Högalids församling inför aktuella sammankomster. 15

67 11 Resultat I följande avsnitt presenteras resultaten av Vindragarens systematiska kvalitets- och patient- /brukarsäkerhetsarbete Systematiskt förbättringsarbete Inom ramen för Famnas testbädd för personcentrerad vård och social omsorg deltog Vindragaren med ett projekt i Värdeforum - Innovera och Coacha, där man valt att vidareutveckla arbetet med BPSD och deltog med ett team bestående av en coach och 4 medarbetare. Målet var att ta vara på medarbetarengagemanget, ge kunskap och kompetens kring förbättringsarbete, ge mandat att experimentera och möjlighet att lära av varandra. Projektet avslutades under våren 2016, och arbetssättet är numera införlivat i verksamheten. Ytterligare ett förbättringsarbete har varit införandet av teamträffar och avdelningsmöten Avvikelser Figur 1. Resultat från avvikelsehanteringen för 2016 samt jämförelser med Bräcke diakonis övriga verksamheter i Stockholm samt förändringen mot föregående år. 16

68 Kommentarer Vindragaren har under 2016, 107 registrerade avvikelser, en kraftig ökning i jämförelse från 50 under Förklaringen torde dock mer kunna ligga i införandet av ett nytt avvikelsesystem än i en faktisk ökning av avvikelser. Parallellt med Införandet av det nya systemet DF respons, har mycket arbete lagts på att försöka ändra kulturen kring avvikelser, för att lyfta fokus från syndabockstänk till en syn där fokus ligger på att ändra systemfel. Sjuksköterskorna har också arbetataktivt med att synliggöra brister i läkemedelshanteringen, bl a bristande följsamhet av signeringar och därmed skrivit avvikelser för att arbeta med förbättringar, vilket har lett till ökad följsamhet. Verksamheten har ett väl fungerande kvalitetsråd och APT där uppkomna avvikelser diskuteras, proaktivt arbete aktualiseras, följs upp och utvärderas. 17

69 11.3 Kvalitetsregister Senior alert Figur 2. Resultat från det förebyggande arbetet för att förhindra fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen för 2016 ( ) samt jämförelser med Bräcke diakonis övriga verksamheter i Stockholm, hela Stockholms stad och förändringen mot föregående år. Data kommer från kvalitetsregistret Senior alert. Andel boende med riskbedömningar (RB) anges i förhållanden till antal platser. Andel RB med risk avser andelen av de genomförda riskbedömningarna som visar risker. Andelar planerade och utförda åtgärdar anges i förhållande till de som hade risk. Uppgifter avser riskbedömningar för alla riskområden tillsammans. 18

70 Kommentarer Registrering i Senior Alert har förbättrats under 2016 och ett förbättringsarbetet med detta är igång. När Vindragaren flyttar till vård- och omsorgsboendet Hornstull kommer journalsystemet Safe doc att införas. Mellan Safe doc och Senior alert finns en digital koppling vilket medför att man undviker dubbeldokumentation, det som dokumenteras i Senior alert kommer att överföras till journalen. riskbedömningar med planerade och utförda åtgärder i VODOK Det proaktiva arbetet med fallprevention, nutrition, trycksår, munhälsa och kontinensvård fungerar väl och bedömningar, åtgärder, uppföljningar och utvärderingar dokumenteras i Vodok Svenska palliativregistret Figur 3. Resultat från Palliativregistret för samt jämförelser med medelvärdet för hela Sverige. Kommentarer Vindragaren har haft 12 dödsfall under 2016 varav 8 på boendet. Tre av dessa finns registrerade i Palliativregistret. Alla har haft någon hos sig under dödsögonblicket. Närstående får stöd efter behov och samtal med ssk och läkare efter önskemål. Det ges möjlighet att vara på boendet dygnet runt om så önskas. För att säkerställa en god vård i livets slutskede dygnet runt finns ett nära samarbete med Vårdliljans sskjour under helger och nätter. Identifierade förbättringsområden inför 2017 är smärtskattning, munhälsobedöming samt erbjudande av eftersamtal. Den 1 ½ dags utbildningssatsning som varit inom palliativ vård har avslutats under hösten och samtliga medarbetare har genomgått utbildningen. 19

71 BPSD-registret 26 av 34 boende är både registrerade och skattade i BPSD-registret. Samtliga boende med beteendestörningar relaterat till sin demenssjukdom men även, som ett utgångsvärde för jämförelse om det uppstår BPSD-symptom, de övriga. Förebyggande åtgärder, som man kommer fram till, dokumenters i genomförandeplanen för att sedan utvärderas Socialstyrelsens nationella undersökningar Figur 4. Resultat från Socialstyrelsens nationella undersökningar inom äldreomsorgen 2016 samt jämförelser med Bräcke diakonis övriga verksamheter (Bräcke diakoni), hela Stockholms stad och förändringen mot föregående år. Data från nationella brukarundersökningen och kommun- och enhetsundersökningen (K). 20

72 Kommentarer Vindragaren är en verksamhet där 83 % av boende och närstående är nöjda med boendet, en nedgång från 2015 års värde. Vidare har 100 % av boende aktuella genomförandeplaner så som året innan. Arbetet med att göra måltidssituatonen mer trivsam har slagit väl ut, värdet ligger mycket högre än året innan, och är betydligt högre (80%) än motsvarande i riket (70%). Positivt är ett ökat värde för att kunna framföra synpunkter, vilket också skulle kunna korrelera med en ökad känsla av att tillgänglighet hos personalen. Möjligheten till utevistelse har ett värde på 74% på vindragaren, jämfört med 58 i riket. Då verksamheten avslutas i sin nuvarande form, för att starta upp i en annan, har mycket av verksamhetens resurser riktats om för att möjliggöra en så bra flytt som möjligt. En möjlig tolkning av enkäten är att omprioriteringen varit för snäv. Dock är det viktigt att poängtera att även om vissa värden sjunkit, sjunker de från mycket höga nivåer, och ligger fortfarande, i de flesta frågorna över eller långt över i de jämförande siffrorna. 21

73 12 Mål och strategier för det kommande året Vindragarem har historiskt sätt ett tilltalade rykte och bedriver en god och säker vård. Detta är vi självklart mycket stolta över. Inför 2017 blir den största utmaningen att behålla det genuint fina vård och omsorgen i flytten till det nya vård och omsorgsboendet Honstull, men vi kommer också se hur vi behöver förbättra en del områden. Verksamheten avslutas i januari 2017, och fram tills dess är organisationens främsta mål en trygg och säker flytt av boende och personal till andra verksamheter. Utveckla nya vård och omsorgboendet Horntull till ett akademiskt vård och omsorgsboende i nära samarbete med Ersta Sköndal Bräcke Högskola. Fortsätta det aktiva arbetet med att rapportera och utreda avvikelser eftersom det är en av våra grunder till ett kontiuerligt förbättringsarbete Utveckla teamarbetet ur HSL-perspektivet utifrån riskanalyser och kvalitetsregister. Under 2017 kommer vi behöva lägga mera arbete på registreringar i Senior alert. Vårt mål blir att öka andelen registreringar till 100%. Vi fortsätter arbetet med BPSD registreringar. Utmaningen blir att få hela arbetsteamet ännu mer involverat. Införa smärtskattning med hjälp av den s k SöS skalan, kontinuerligt erbjuda eftersamtal och alltid genomföra och dokumentera en munhälsobedömning vid vård i livets slutskede. Fortsätta utveckla den sociala dokumentationen utifrån den nationella värdegrunden. Vi kommer fortsätta utvecklingsarbetet när det gäller individuellt anpassade aktiviteter, gemenskap och daglig utevistelse. Delaktighet kommer att genomsyra alla våra fokusområden under 2017, utifrån brukare- och närståendeperspektiv samt medarbetare oavsett titel eller funktion. 22

74 Patientsäkerhetsberättelse 2016 Bergsund

75 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning och utvärdering... 6 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för att öka patientsäkerheten... 8 Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år

76 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Sammanfattning Bergsunds vård och omsorgsboende erhöll Stockholms stads kvalitetsutmärkelse Förbättrad och tydliggjord organisation av läkemedelsgenomgångar i samverkan med ansvariga läkare vilket resulterat i förbättrad patientsäkerhet i läkemedelsbehandlingen.100 % av boende har senaste året fått läkemedelsgenomgång enligt riktlinjerna. Brukarundersökningen Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? (Socialstyrelsen) visar att 86 % av de boende upplever det som lätt att få kontakt med sjuksköterska respektive 65 % med läkare. Båda procentandelarna är högre än medelvärdet för Stockholm stad (78 % respektive 52 %). Under året har 32 sjuksköterskestudenter genomfört en tre veckor lång praktikperiod på Bergsund. Arbetsterapeut och sjukgymnast har regelbundet tagit emot studenter från arbetsterapeut- respektive sjukgymnastprogrammet på Karolinska institutet. Chefsjuksköterska har månatligen utfört intern statistik för bedömningsinstrumenten Downton Fall Index, Nortonskala, MNA, Nicola, ROAG och BMI samt registrering av inkontinens, sänggrindar, trycksår, bensår, andra sår som kräver behandling, smitta, specifik omvårdnad (ex. PEG, urinkateter, stomi, syrgasbehandling, injektionsbehandling) samt diabetes. Infektioner behandlade med antibiotika har ökat under 2016 jämfört med tidigare år och det är framför allt antibiotikabehandling vid sårinfektion som har ökat med över 100 % jämfört med år Antalet fallincidenter under 2016 har ökat med över 50 % i jämförelse med förra året. I jämförelse av BMI (Body Mass Index) för 44 boende som var boende på Bergsund 31/ och 31/ har ca 41 % behållit eller ökat sin BMI medan ca 59 % har minskat sin BMI.

77 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Övergripande mål och strategier SFS 2001:453, SFS 2010:659,3 kap. 1, SOSFS 2011:9, 3 kap. 1, SFS 2014:821 Den nationella värdegrunden för äldreomsorgen har sin utgångspunkt i bestämmelser som skrevs in i socialtjänstlagen (2001:453), SoL, den 1 januari I Socialtjänstlagen infördes en bestämmelse om en nationell värdegrund för äldreomsorgen och en bestämmelse som tydliggör äldre personers ökade möjligheter till inflytande vid genomförandet av socialtjänstens insatser. Bestämmelserna innebär i korthet att socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att den äldre får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Med detta avses bland annat att äldreomsorgen bör värna och respektera var och ens rätt till privatliv och kroppslig integritet, självbestämmande, delaktighet och individanpassning. Vården och omsorgen bör bidra till att den enskilde känner trygghet och meningsfullhet. Insatserna inom äldreomsorgen ska vara av god kvalitet och den äldre personen ska få ett gott bemötande. Äldre personer ska i större utsträckning ha inflytande över när och hur beslutade insatser ska ges. Den 1 januari 2011 infördes också en ny patientsäkerhetslag (SFS 2010:659). Syftet med lagen är att göra vården säkrare och att det ska bli enklare för patienter att anmäla felbehandling. Vårdgivaren får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna får också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. Den nya Patientlagen (SFS 2014:821) implementerades i samverkan med läkarorganisationen och intern MAS.Syftet är att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Det övergripande målet för vårt patientsäkerhetsarbete på Bergsunds vård- och omsorgsboende är att systematiskt och fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet inom hälso- och sjukvård. Den ska vara av god kvalitet och följa Temabos ledningssystem samt riktlinjer från Södermalms medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS). Dessa riktlinjer ska överensstämma med gällande lagstiftning. Målet för hälso- och sjukvården vid Bergsunds vård- och omsorgsboende är att patienten ska 1. känna sig trygg och få ett gott bemötande 2. få god personlig och individanpassad omvårdnad och säker specifik vård 3. uppleva självständighet, självbestämmande och känna att integriteten bevaras 4. känna sig delaktig i omvårdnaden 5. vara välnärd, inte skadas av fall eller få trycksår 6. få en hälsofrämjande och meningsfull vardag

78 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 29. Temabo har intern MAS utsedd för verksamheten vid Bergsunds vård- och omsorgsboende. Dennes ansvar regleras i 24 HSL. Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet följer avtal om ansvarsfördelning mellan intern MAS och medicinskt ansvariga sjuksköterskan vid Södermalms stadsdelsförvaltning. MAS har från nämnden i stadsdelen uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. Verksamhetschef på Bergsund har på uppdrag av vårdgivaren att årligen senast till 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd. Intern MAS inom Temabo ansvarar för översyn av ledningssystemet så att det överensstämmer med rådande lagstiftning. Sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut har ansvar för att följa de riktlinjer som finns i ledningssystemet för hälso- och sjukvård samt utföra den egenkontroll som följer med ansvaret. Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls (SFS 2010:659 6 kap. 4 ) och som hälso- och sjukvårdspersonal räknas den personal som medverkar i hälso- och sjukvård samt den som biträder en legitimerad yrkesutövare (SFS 2010:659 3 kap. 4 ). Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårdsuppgift/er är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet.

79 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Struktur för uppföljning och utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Avvikelserinom hälso- och sjukvården rapporteras av medarbetarna samt dokumenteras och registreras av legitimerad sjuksköterska i dokumentationssystemet VODOK. Där beskrivs också bedömning och åtgärd. Uppföljning ska ske av den legitimerade personal som är mest lämpad utifrån profession. Därefter gör verksamhetschef sin bedömning. Verksamhetschef utreder och sammanställer vid behov handlingsplaner i samverkan med chefsjuksköterska för att förbättra metoder eller arbetssätt. Intern MAS har ansvar för att utifrån sin roll göra en bedömning av avvikelsen och följa upp eller avsluta den - beroende av utfall på den åtgärd som är gjord. Avvikelsehantering är ett viktigt instrument för att öka patientsäkerheten genom att mäta och följa upp beslutade åtgärder. För att eliminera skadar i vården utgår verksamheten från ett tvärprofessionelltarbetssätt för att säkerställa att den vård och omsorg som ges är god, trygg, ändamålsenlig, individcentrerad, kunskapsbaserad, patientsäker och jämlik. Med ett tvärprofessionellt arbetssätt finns möjlighet för samverkan mellan hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen. Vår målsättning är samverkan och samsyn mellan de båda lagstiftningarna HSL och SoL. Genom ett tvärprofessionellt arbetssätt uppnås en helhetssyn på den boende. Bedömning genomförs ur ett socialt, psykiskt, kulturellt och medicinskt perspektiv. I ett tvärprofessionellt team finns möjlighet att lösa problem tillsammans och lära sig att ta till vara varandras kompetenser. I det tvärprofessionella teamet på Bergsund ingår kontaktman (undersköterska), omvårdnadsansvarig sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, rehabiliteringsassistent, kurator och temacoach. Med deltagande av personer från olika yrkeskategorier ges större möjlighet för att ge den boende känslan av delaktighet och självbestämmande. Sedan 26 januari 2015 använder verksamheten ICF (Internationell klassifikation av funktionstillstånd) i omvårdnadsdokumentationen för att bättre säkerställa en helhetssyn på patientens livssituation. Syftet med ICF är att förstärka friskhetsperspektiv och helhetssyn i omvårdnaden vilket förutsätter ett tvärprofessionellt arbetssätt och en samsyn mellan lagstiftningarna; Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen. En person som har gångsvårigheter på grund av komplikation efter sjukdom eller skada kan med rätt hjälpmedel bedömas att ha god funktion till egen och självständig förflyttning. Fokus ligger på den aktuella livssituationen och inte på den tidigare skadan eller sjukdomen. Praktiskt går det till så att patienten vid inflyttning får sitt hälsotillstånd kartlagt med fokus på funktioner i det dagliga livet och med utgångspunkt från patientens egna resurser, önskemål och vad som bedöms som möjligt att uppnå. Efter kartlagt hälsotillstånd upprättas hälsoplaner med kopplade utredande och behandlande åtgärder. Målet med hälsoplanerna anges utifrån patientens egna önskemål om vilket hälsotillstånd som önskas uppnå. Uppföljning av effektmål och övergripande mål görs av intern MAS en gång per år och löpande under året av chefssjuksköterska samt representanter ur den paramedicinska gruppen och sjuksköterskegruppen. I ledningssystemet finns anvisningar om hur bedömda risker och avvikelser som skador i vården ska följas upp. 1. Avvikelser behandlas vid arbetsplatsträffar, veckomöten med teamledare, kvalitetsforum med kvalitetshandledareoch representanter från samtliga yrkesgrupper. 2. Synpunkter och klagomål från boende och närstående behandlas enligt en lokal handlingsplan. Vari består missförhållandet? Befintliga rutiner/faktiska omständigheter? Bedömning? Vidtagna/Planerade åtgärder och målsättning? Handlingsplanen innehåller datum för uppföljning och utvärdering som utförs i samråd med den boende och/eller

80 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund närstående. 3. Månatlig statistik för infektionsregistrering förs. Organisationens chefsjuksköterska sänder in rapport fyra gånger per år till Vårdhygien, Stockholms läns landsting. 4. Minst två gånger per år utförs egenkontroll i form av journalgranskning för att säkerställa att patientens vård följer de riktlinjer som finns i ledningssystemet och att sjuksköterskan får en individuell återkoppling. 5. En gång i månaden utförs en egenkontroll gällande sjuksköterskans dokumentation av resultat från bedömningsinstrument och BMI-kontroll, sårinventering (trycksår, bensår och annat sår), uppföljningar av sårbehandling och b-glucoskontroller vid diabetes, genomförd kartläggning av hälsotillstånd samt sammanställning av specifik omvårdnad och känd smitta. 6. Sedan 1 oktober 2013 sammanställs och registreras kvalitetsindikatorer varje månad inom hälso- och sjukvård till uppdragsgivaren Södermalms stadsdelsförvaltning. 7. Verksamheten har en övergripande egenkontrollsmall som följs upp varje vecka vid ledningsgruppens möte.

81 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för att öka patientsäkerheten SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Ansvarsfördelning Värdegrund Avvikelserapportering Mötesstruktur ApoDos Utbildning Organisationsstruktur Teamarbete Teamforum Vårdplanering Kvalitetsregister Social dokumentation - Genomförandeplan Tillgänglighet Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 29 i samverkan med chefsjuksköterska. Temabo har intern MAS. Dennes ansvar regleras i 24 HSL och patientsäkerhetsarbetet följer avtal om ansvarsfördelning mellan intern MAS och stadsdelens MAS. Verksamhetschefpå Bergsund har på uppdrag av vårdgivaren att årligen upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelsnämnden. Vårt arbetssätt bygger på vår hälsofrämjande (salutogena) värdegrund. Det betyder att vi prioriterar sådant som är meningsfullt för den boende ur ett hälsoperspektiv och integrerar aktiviteter och social samvaro som en naturlig del i daglig vård och omsorg. Därmed vill vi stärka den boendes självkänsla, trygghet och sociala betydelse. Informationsöverföring Allamedarbetare är ansvariga att läsa och ta del av dokumentation i ParaSoL/VODOK. Muntlig informationsöverföring sker tre gånger per dygn. Löpande anteckningar öppnas i ParaSoL för varje boende. Ansvarig sjuksköterska deltar vid informationsöverföringen kl. 14 på respektive våningsplan. Moment med kontrollfrågor och motläsning läggs in som en del i processen för informationsöverföring. Innehållet i informationen begränsas till vad som vid varje tillfälle är nödvändigt för att ge boende en säker vård och omsorg. Checklista har upprättats till stöd för daglig planering enligt mall. Avvikelserapportering För att nå kvalitetssäkring av insatser inom hälso- och sjukvården arbetar vi med avvikelserapportering. Sedan 1 november 2015 har verksamheten i projektform använt en ny form av blankett för att säkerställa och förbättra kvalitetsarbetet. Blanketten finns tillgänglig i ledningssystemet. Avvikelser som gäller hälso- och sjukvården överförs till sjuksköterskans dokumentationssystem. Mötesstruktur Varje onsdag samlas Bergsunds ledning, verksamhetschef, enhetschefer, chefsjuksköterska och teamledare, för att ta del av inkomna avvikelser och föreslå åtgärder. Avvikelserna registreras enligt Temabos ledningssystem och följs upp vid månatliga arbetsplatsträffar och kvalitetsforum. Arbetsplatsträff är schemalagd och återkommer var fjärde vecka. Kvalitetsforum hålls en gång i månaden där representanter för samtliga yrkesgrupper deltar. Viktig information som hälsoplaner och uppföljning till delgiven vård och behandling överförs avlegitimerad personal till den sociala dokumentationen då denligger skild från hälso- och sjukvårdens dokumentation.

82 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund ApoDos Införandet av ApoDos2015 har gett nya rutiner för överlämnande av läkemedel. Överlämnandet sker i boendes lägenhet som en separat insats. Utbildning Under 2016 har tre utbildningar i Första hjälpen till psykisk hälsa för äldre genomförts av kurator som är utbildad instruktör. Av 114 helårsanställda har 45 undersköterskor, tre temacoacher och fyra från rehabiliteringsteamet utbildats till dags dato. Utbildningen har utformats av Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP) vid Karolinska institutet och omfattar 12 timmar. Den innehåller bl. a. bemötande och behandling av psykiskt sjuka äldre, handlingsplan för första hjälpen vid psykisk sjukdom samt kunskap kring olika diagnoser, suicid och traumatiska händelser. Vid nyanställningkrävs intyg från genomförd webbaserad utbildning i basala hygienrutiner(vårdhygien) samt DemensABC (Demenscentrum) från alla yrkeskategorier. Nätverk med deltagare från flera enheter inom Temabo finns för sjukgymnaster och arbetsterapeuter, sjuksköterskor, temacoacher och verksamhetschefer. Under året har grupperna deltagit på nätverksträffar som möjliggör lärande, kunskapsutbyte och skapar mervärde i verksamhetsutvecklingen. Förutom interna nätverk deltar verksamhetschef i uppdragsgivarens nätverk där samtliga vård och omsorgboende är inbjudna inom Södermalm stadsdel. Bergsund inledde under juli månad 2014 ett samarbete med tandhygienist från det tandvårdsföretag som har avtal med landstinget att utföra den årliga munhälsobedömningen. Personalen på varje våningsplan har haft etikforum under ledning av kurator en gång i månaden. Under 2016 har 32 sjuksköterskestudenter från Sophiahemmets högskola genomfört tre veckors praktik på Bergsund vilket gett stimulans till Bergsunds sjuksköterskor i deras profession och möjlighet till eftertanke och översyn av hur hälso- och sjukvården bedrivs i den dagliga omvårdnaden. Organisationsstruktur Chefsjuksköterskan samverkar med verksamhetschefen gällande hälso- och sjukvårdslagen (HSL), utför egenkontroller, leder kvalitetssäkringsarbete inom HSL och deltar i uppföljningar gällande HSL. Chefsjuksköterskan ingår i ledningsgruppen för verksamheten på Bergsund. Teamforum/Vårdplanering Syftet med teamforum är att förbättra arbetsmetoder och förhållningssätt kring den boende. Alla verksamma kring den boende kan initiera till teamforum och vårdplanering. Kvalitetsregister Samtliga boende på Bergsund var registrerade i kvalitetsregistret Senior Alert med påbörjade riskbedömningar för fall, trycksår, malnutrition och dålig munhälsa. Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg med syfte att förbättra det förebyggande arbetet, registrera riskbedömningar och åtgärder som vidtas för att därmed förbättra vård och omhändertagandet och öka säkerheten för patienter och personer i

83 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund landstingens/regionernas hälso- och sjukvård och kommunernas sociala omsorger. Från och med 1 januari 2015 har Palliativa registret varit tillgängligt med SITHS-kort. Detta har gett ökade möjligheter att använda resultatet för att kvalitetssäkra den palliativa omvårdnaden. Social dokumentation Avvikelser och händelser av vikt i förändrat hälsotillstånd dokumenteras under sökordet hälso- och sjukvårdsinsatser i ParaSoL. För att säkerställa att dokumentation utförs föreligger ett behov av att vid daglig informationsöverföring, arbetsplatsträffar och kvalitetsforum informera de dokumentationsansvariga om våra riktlinjer och gällande lagstiftning. Egenkontroller i den sociala dokumentationen utförs inför medarbetarsamtal och uppföljningstillfällen under maj och november månader. Genomförandeplan Sedan 2013 deltar sjuksköterskan aktivt i boendes genomförandeplan genom att äga insatsen hälsooch sjukvård samt bidra till att säkra teamarbetet genom att föra in avvikelser och händelser av vikt i den sociala journalen. Sjuksköterskan har rollen Kontaktman i dokumentationen vilket berättigar till att dokumentera insatser i genomförandeplanen. Genomförandeplan är en sammanställning av hur den boende önskar få de beviljade insatserna utförda. Enligt våra riktlinjer ska Genomförandeplan vara upprättad inom fjorton dagar efter inflyttning och uppföljning sker minst två gånger per år (31/5 samt 30/11) samt vid behov. Tillgänglighet för riktlinjer Samtliga medarbetare har åtkomst till ledningssystem med riktlinjer för hälso- och sjukvården och sociala omsorgen. Lokal rutinpärm med aktuella utskrifter för riktlinjer inom diagnostik, vård och behandling finns tillgänglig för tillfälligt anställd legitimerad personal.

84 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Senior Alert Palliativa registret Infektionsregistrering Kvalitetsindikatorer Egenkontroll HSL-dokumentation Apoteksgranskning Egenkontroll hygien Uppföljning från uppdragsgivare Individuppföljning från uppdragsgivare Brukarundersökning 2016 Kvalitetsutmärkelse 2016 Avvikelsesystemet utgör en viktig del för egenkontrollen. Alla avvikelser analyseras individuellt. Klagomål och synpunkter är en viktig del av förbättringsarbetet och hanteras på samma sätt som avvikelser. Brukarundersökning genomförs en gång per år. Infektionsregistrering sker varje månad. Processer och kvalitetsmål följs upp varje månad. Uppföljningsmöte med hygiensjuksköterska från Vårdhygien sker vartannat år och kommer ske hösten Läkemedelshanteringen granskas årligen från Apoteketoch utfördes senast maj Egenkontrollen innefattar: jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister som Senior Alert och Palliativa registret jämförelser av verksamhetens resultat med Öppna jämförelser från Socialstyrelsen jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat jämfört med tidigare resultat vid månatlig sammanställning av kvalitetsindikatorer, infektionsregistrering och intern statistik målgruppsundersökningar som brukarundersökning samt verksamhetsuppföljning och individuppföljning från uppdragsgivaren granskning av journaler och annan dokumentation Senior alert Bergsund är anslutet till Senior alert för registrering av riskbedömningar med åtgärder och uppföljning. Senior alert är ett kvalitetsregister som är tillgängligt via webben där varje person med samtycke, 65 år eller äldre, registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Med hjälp av Senior alert vill kommuner och landsting utveckla nya förebyggande arbetssätt som ökar möjligheten till bästa möjliga vård och omsorg oavsett vem som tillhandahåller den. Senior alert är också en del av Sveriges Kommuner och Landstings satsning på "Bättre liv för sjuka äldre". Att kunna arbeta för att förebygga fall, undernäring, trycksår och dålig munhälsa är viktigt. Olika professioner inom vård och omsorg arbetar dagligen med dessa områden och de har en stark koppling till varandra. Till exempel: en undernärd person har lättare att falla, att få en höftfraktur och löper större risk att utveckla ett trycksår och dålig munhälsa. Aktiviteter i kvalitetsregistret Senior Alert Antalet registreringar i Senior Alert har ökat under Till skillnad från föregående år har antalet inmatade riskbedömningar genomförts i högre grad än uppföljningar på tidigare utförda riskbedömningar. Verksamhetens analys av det ökade antalet registreringar är att chefsjuksköterskan ansvarat för att överföra resultatet av den omvårdnadsansvariga sjuksköterskans bedömningar i VODOK till Senior Alert.

85 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund nya och uppdaterade riskbedömningar matades in under Dessa har åtföljts av 41 inmatade åtgärder från ansvarig sjuksköterska och 42 inmatade uppföljningar på tidigare åtgärder. Samtliga boende på Bergsund var registrerade i kvalitetsregistret med påbörjade riskbedömningar för fall, trycksår, malnutrition och dålig munhälsa. Vår registrering i Senior Alert har visat på betydelsen av att utföra läkemedelsgenomgångar med ansvarig läkare samt hur viktigt det är att säkerställa att patienten får näringsrik kost serverad regelbundet under dygnet för att förebygga skador i vården som trycksår, undernäring och fall. Palliativa registret Bergsund är anslutet till ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskorna i samverkan med teamet registrerar dödsfall vid boendet. Svenska palliativregistret har som syfte att successivt förbättra vården i livets slutskede oavsett vårdgivare. Registrets huvudsyfte är att på patientnivå mäta hur enheter lever upp till definierade kriterier för god vård i livets slutskede och därigenom stödja ett kontinuerligt förbättringsarbete som syftar till optimal vård för dessa patienter oavsett diagnos och typ av vårdenhet. Under året 2016 avled 68 personer varav nio på sjukhus. Året innan avled 65 personer varav sex på sjukhus. Av de 59 personer som avlidit på Bergsund under året har cirka 15 % (9 personer) rubricerats som inte förväntat dödsfall då personen har blivit funnen avliden oftast i sömnen. Förberedande åtgärder som läkarordinationer för att förebygga smärta, ångest, oro och illamående eller information till patient och närstående förekommer inte i de vårdtillfällen när dödsfallet inte är förväntat. Under året 2016 registrerades 37 av de 59 dödsfall som inträffade på Bergsund vård och omsorgsboende. Av de kvalitetsindikatorer som ingår i det palliativa registret når Bergsund bäst resultat på: lindrad från smärta i livets slut (89,2 %), avliden utan trycksår (86,5 %), mänsklig närvaro i dödsögonblicket (78,4 %) och lindrad från ångest (81,1 %). Registreringen visar att andelen närstående som erbjuds eftersamtal har ökat med 10 % till 51,4 %. Vår bedömning är att andelen erbjudna är betydligt högre än det som registrerats då erbjudandet oftast sker naturligt vid samtal i den uppkomna situationen.

86 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Infektionsregistrering Enheten lämnar in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som sammanställs av chefsjuksköterska och anmäls till Vårdhygien. Syftet med registreringen är att få en översyn vad gäller utbredning av infektioner och antibiotikaanvändning. Registrering av antibiotikabehandling Totalt antal boende/journaler Totalt antal antibiotikabehandlingar Pneumoni. Antal fall av antibiotikabehandling. Urinvägsinfektion hos vårdtagare med suprapubisk urinkateter Antal fall av antibiotikabehandling. Urinvägsinfektion hos vårdtagare med urinkateter via urinröret. Antal fall av antibiotikabehandling. Urinvägsinfektion hos vårdtagare utan urinkateter. Antal fall av antibiotikabehandling. Sårinfektion. Antal fall av antibiotikabehandling. Annan hud- och mjukdelsinfektion (ex. erysipelas, abscess, infekterat eksem). Antal fall av antibiotikabehandling. Clostridium difficile-diarré Antal fall av antibiotikabehandling. Annan infektion. Antal fall av antibiotikabehandling. Fall av utbrottsbenägna virusinfektioner (influensa, virusorsakad magsjuka) Vårdrelaterade infektioner samt det faktum att allt fler bakterier bär på antibiotikaresistens utgör idag ett hot mot säkerheten inom vården. Att förebygga vårdrelaterade infektioner är därför en viktig del i kvalitets- och säkerhetsarbetet i alla former av vård och omvårdnad. Registrering av vårdrelaterade infektioner och en snabb återkoppling av resultatet till dem som berörs är en kvalitetskontroll av den egna verksamheten som enligt undersökningar ger en sänkt infektionsfrekvens. Genom att registrera infektioner skapas värdefulla underlag för det fortsatta arbetet med att höja den vårdhygieniska standarden och få en mer rationell antibiotikaanvändning. Antibiotikaanvändandet har totalt ökat under 2016 i jämförelse med de senaste två åren. Det är framför allt användande av antibiotika vid sårbehandling som har ökat men även antibiotikabehandlade urinvägsinfektioner. Långtidsbehandling med antibiotika har bidragit till den kraftiga ökningen av antibiotikabehandling vid sår.

87 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund I de flesta fall har antibiotikabehandling ordinerats efter sår- respektive urinodling för att säkerställa att behandlingen blir effektiv. På Bergsund används inte längre urinsticka för att bedöma förekomst av bakterier i urinen. Positiv urinsticka är inte längre en indikation på antibiotikabehandling och urinstickor används därför inte längre. Behandling ges till de vårdtagare som uppvisar besvärande symtom och ofta efter urinodling för att ge verksam behandling. Luftvägsinfektioner som behandlats med antibiotika har dock minskat. Gruppen antibiotikabehandling vid annan infektion har minskat. Studie av dokumentationen visar att detta gäller i de flesta fall behandling av ögoninfektioner. Registrering av kvalitetsindikatorer Inför 2016 reviderades uppdragsgivarens mall för registrering av kvalitetsindikatorer inom hälsooch sjukvården. Resultatet sändes månatligen till Södermalms stadsdelsförvaltning. Indikatorerna är indelade i fyra grupper: 1. Utförda inkontinensutredningar enligt Nicola. Resultat Bergsund : 92 % av de boende har erhållit inkontinensutredning. 2. Läkemedelsgenomgångar. Resultat Bergsund : 100 % av de boende har erhållit läkemedelsgenomgång enligt riktlinjerna om läkemedelsgenomgång vid inflyttning och sedan minst en gång per år. 3. Skyddsåtgärder. Resultat Bergsund : 79 % av de boende har erhållit skyddsåtgärder efter att ha lämnat samtycke till dessa. Skyddsåtgärderna är fördelade enligt följande: sänggrindar 68 % individuella larm (ex. larmmatta, rörelselarm) 25 % bälte/grensele 6 % brickbord 2 % 4. Akut inskickade till sjukhus/geriatrik. Resultat Bergsund : 4 % av de boende har blivit akut inskickade till sjukhus/geriatrik och 65 % av de inskickade har blivit inskrivna som patient på sjukhuset. Registrering utförs sista dagen i varje månad.

88 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Egenkontroll HSL dokumentation Chefsjuksköterskan i verksamheten genomför journalgranskning kontinuerligt vid månatlig registrering av utförd dokumentation samt årligen enligt mall från uppdragsgivaren Stockholm stad. Resultat journalgranskning egenkontroll redovisad varje månad resultat för aktiva journaler : Utförda bedömningsinstrument med kartlagda hälsotillstånd: Avd. Antal boende 30/11 Nortonskala Downton Fall Index MNA BMI ROAG Nicola Kartlagt hälsotillstånd B B B B F F F F Totalt Resultat journalgranskning efter mall från uppdragsgivaren : Granskning av 31 journaler utfördes enligt en mall där maxpoäng är 33. Ett resultat där den sammanlagda poängen ligger under 17 bedöms som underkänd poäng: 9 journaler poäng: 14 journaler poäng: 8 journaler poäng: 0 journaler. Resultat journalgranskning efter mall från uppdragsgivaren : Granskning av 44 journaler utfördes enligt en mall där maxpoäng är 33. Ett resultat där den sammanlagda poängen ligger under 17 bedöms som underkänd poäng: 4 journaler poäng: 20 journaler poäng: 20 journaler poäng: 0 journaler. Vid granskningen hamnade nio journaler under vad som ses som godkänt. De icke godkända journalerna saknade precis som vid granskningarna 2015 framför allt kartlagda hälsotillstånd och uppföljningar med utvärderingar och sammanfattningar av hälsoplaner samt att hälsoplanerna inte var kopplade till ett kartlagt hälsotillstånd. Enskilda sjuksköterskor med utökat behov av dokumentationsstöd har identifierats och under 2016 har mer dokumentationsstöd kunnat ges med hjälp av stimulansmedel.

89 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Apotekets kvalitetsgranskning 2016 Sammanfattning från granskning utförd : Årets kvalitetsgranskning på Bergsunds vård- och omsorgsboende genomfördes i samtal med chefssjuksköterska. De lokala rutinerna för läkemedelshanteringen diskuterades övergripande. Aktuella kvalitetsdokument studerades innan granskningstillfället. Stora förbättringar i läkemedelshanteringen har skett under de senaste åren och sedan senaste granskningen. Boendet har helt gått över till ApoDos-hantering med akut- och buffertförråd.övergången har varit utmanande, och nu fungerar det bra. Personliga läkemedel förvaras i separata backar fördelade på två läkemedelsrum, med ett akut- och buffertförråd i vardera. Bägge läkemedelsrummen och boendes läkemedelsskåp granskades. Det kvarstår fortfarande en del läkemedel från det fullständiga förrådet, vilka successivt rensas bort efter hållbarhet. Läkemedelshanteringen förefaller fungera bra. Ett fåtal åtgärder kan göras för att stärka den ytterligare. Föregående kvalitetsgranskning Majoriteten av de åtgärdsförslagen som var upptagna på föregående års rapport har hörsammats. De som kvarstår tas upp även detta år. Narkotika Stickprov på förråds- och personbunden narkotika utfördes, utan anmärkning. Dock har inte kontrollerna skett månatligen i enighet med lokal rutin. Tänk på att narkotikajournal ska föras över all narkotika, oavsett om förpackningen öppnats eller inte. Heminevrin klassas som narkotika och ska journalföras. Egenkontroll hygien Verksamheten ges via avtal med Vårdhygien och tillgång till deras kompetens för att kunna erbjuda alla vårdtagare vård av god kvalitet med en god hygienisk standard. Vårdhygien utförde hygienrond 8 december 2015 och verksamheten har under 2016 lagt fokus på förslag till åtgärder som inkommit från Vårdhygien. Egenkontroll för sköljrum, städförråd, förrådsrum och tvättstuga har utförts under året. Utförd kontroll har signerats på signeringslista. Planansvarig sjuksköterska ansvarar för egenkontrollen. Ex. egenkontroll sköljrum: Kontroll ren och smutsig sida (dagligen), rengöring av diskbänk med ytdesinfektion (dagligen), rengöring av golv (vid behov/minst en gång per vecka), rengöring av vask (vid behov/ minst en gång per vecka), rengöring av hyllor (vid behov/minst en gång per månad), kontroll spolons funktion (vid behov/minst en gång per månad). Egenkontroll av hygienutrymmen utförs dagligen klockan 13 av den personal på våningsplanet som arbetar kvällstjänst. Under året 2016 har ordning och hygien förbättrats i hygienutrymmen och signering av genomförd kontroll utförs allt mer frekvent. Teamledare kontrollerar att signering utförts och rapporterar till sjuksköterska och enhetschef om signeringar saknas. Vid avsaknad av signering sammanställs en avvikelserapport som behandlas enligt verksamhetens riktlinjer för avvikelsehantering.

90 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Självskattning med egenkontroll av följsamhet till basala hygienrutiner genomfördes under sommaren Avsikten med självskattningen är att göra omvårdnadspersonalen påminda om vad som gäller för basala hygienrutiner. Självskattningen gäller den första vårdtagaren som personalen hade kontakt med under dagen/kvällen/natten. Personalen har enligt de ifyllda egenkontrollerna följt de basala hygienrutinerna med några få undantag. Vid analys av självskattningen bedömde vi undantagen vara det intressanta för fortsatt arbete för att förbättra följsamheten till basala hygienrutiner. Undantagen gällde användning av handskar i omvårdnadssituationen. Främst rutinen att använda handsprit innan påtagande av handskar och efter avtagande av handskar. Kommentarer till självskattningen från omvårdnadspersonal angående rutinen handsprit innan användning av handskar : Det går inte de går sönder, Svårt att få på handskarna då., Handskarna är svåra att ta på blöta. Vid omvårdnadspersonalens APT har under våren 2016 behandlats basala hygienrutiner och fokus har legat på användning av handsprit innan och efter användning av handskar. Samtliga omvårdnadspersonal har gruppvis under handledning från chefsjuksköterska och enhetschef genomgått Vårdhygiens webbutbildning Basala hygienrutiner vid arbetsplatsträffar under våren Brukarundersökning 2016 Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? Bergsund utmärker sig positivt i fem av de 21 frågeställningarna i enkäten vid jämförelse med Stockholm stad när det gäller medelvärden i procent angivna positiva svar år 2015 (inom parentes jämförelse med Stockholm stad): Hur nöjd eller missnöjd är du med de aktiviteter som erbjuds på ditt äldreboende? (+13 %) Händer det att du besväras av ensamhet? (+1 %) Hur lätt eller svårt är det att få träffa sjuksköterska vid behov? (+7 %) Hur lätt eller svårt är det att få träffa läkare vid behov? (+13 %) Har lätt att få kontakt med personalen på äldreboendet vid behov(+1%) Jämförelse Bergsund positiva svar i % BOENDEMILJÖ Fick du plats på det äldreboende du ville bo på? Trivs du med ditt rum eller lägenhet? Är det trivsamt i de gemensamma utrymmena? Är det trivsamt utomhus runt ditt boende? Boendemiljö 73 % positiva (jfr 2015: -0,25 %) Analys av resultat: År 2002 byggdes huset om med renovering av alla lägenheter. Det finns inget formellt beslut om hur renovering av lägenheter ska utförs. En normal boendetid på Bergsund är 3-4 månader vilket betyder att vissa lägenheter kan ha haft hyresgäster sedan 2002 utan att lägenheten renoverats. Det kan finnas anledning att se över bostädernas skick i samband med utflyttning. Synpunkter från boende och närstående har inkommit gällande hål i väggar, skadade lister, omoderna kylskåp, slitna tapeter och märken i golv efter desinficering med sprit.

91 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Lägenhetsansvarig bedömer att andelen boende som önskar hjälp med möblering är konstant. Under 2017 kommer statistik att föras över hur många nyinflyttade boende som önskar möblering. Vintern och våren pågick renovering i gemensamma utrymmen och kök. Under renoveringen plockades gardiner och tavlor ned från fönster och väggar.de boende fick trängas ihop och växla mellan utrymmen allt eftersom rummen iordningställdes. Det tog längre tid än planerat med färdigställandet. Boende har inte deltagit i planeringen av den nya miljön. Efter färdigställandet av gemensamma utrymmen har synpunkter framkommit att man saknar färg på inventarier och att det tar tid att acceptera den nya köksmiljön. Åtgärder: Besiktiga lägenheter i större omfattning innan inflyttning och ställa förfrågan om renovering till Micasa. Diskutera färgsättning och inredning vid kommande boendeforum. Efter önskemål från boende har färgglada gardiner hängts upp i gemensamma matsalarna. Kontakta Micasa för att efterforska vilka möjligheter som finns för att efterkomma boendes uttryckta önskemål om ljussättning i gemensamma samlingssalen. Granska brukarundersökningens resultat utifrån kön och åldersgrupp. Jämförelse Bergsund positiva svar i % MAT OCH MÅLTIDSMILJÖ Hur brukar maten smaka? Upplever du att måltiderna på ditt äldreboende är en trevlig stund på dagen? Mat och måltidsmiljö 62,5 % positiva (jfr 2015: - 7,5 %) Analys av resultatet: Andelen boende som tycker att maten smakar bra är i stort sett oförändrad. Målsättningen inför året var att öka andelen boende som upplevde att maten smakade bra och orsaken till att nöjdheten inte har ökat kan bero på renoveringen vilken påverkat måltidsmiljön. Resultatet för trivseln i måltidsmiljön har kraftigt sjunkit vilket delvis kan vara en följd av den renovering som pågick under vinter och vår Vid senaste förtroenderådet framkom följande synpunkter: Det påtalas att måltiderna behöver vara av lugn karaktär där personalen sitter med och samtalar för att öka trivseln och samhörigheten. Vår bedömning är att pedagogiska måltiden inte fungerar fullt ut vilket måltidsobservationer från rehabteamet visar. På mötet delger även boende att det uppskattas när bröd och smör serveras en stund innan maten och att de själva vill få vara delaktiga i matlagningen. Åtgärder: Bergsund har redan innan brukarundersökningens resultat blev känt diskuterat målen för mat och måltider på arbetsplatsträffar. Medarbetarna på respektive våningsplan ska utifrån nuläget finna verktyg för att nå önskeläget. Måltidsobservationerna presenteras vid varje arbetsplatsträff på respektive våningsplan. Mat och måltidsmiljö diskuteras fortsättningsvis som tidigare vid boendeforum, förtroenderåd och kostråd där representanter för de boende ingår.

92 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Jämförelse Bergsund positiva svar i % HJÄLPENS UTFÖRANDE Brukar personalen ha tillräckligt med tid för att kunna utföra sitt arbete hos dig? Brukar personalen meddela dig i förväg om tillfälliga förändringar? T.ex. byte av personal, ändringar av olika aktiviteter etc Brukar du kunna påverka vid vilka tider du får hjälp? Hjälpens utförande 56,7 % positiva (jfr 2015: + 2 %) Analys av resultatet: Andelen multisjuka har varit högt under året 2016 vilket kan ha påverkat att andelen nöjda med hjälpens utförande inte har ökat mer. Omvårdnaden av multisjuka kräver mera resurser vilket inverkar på samtliga boende. Arbetet med att förbättra information till boende vid tillfälliga förändringar inleddes under hösten 2016 och har därför inte påverkat resultatet vid brukarundersökningen. Åtgärder: Vid morgonrapportering används en checklista som ska bidra till att boende får information om tillfälliga förändringar. Utvecklat välkomstsamtalet genom att förtydliga ansvarsfördelning vid inflyttning. Jämförelse Bergsund positiva svar i % BEMÖTANDE Brukar personalen bemöta dig på ett bra sätt? Brukar personalen ta hänsyn till dina åsikter och önskemål om hur hjälpen skall utföras? Bemötande 80,5 % positiva (jfr 2015: -10,5 %) Analys av resultatet: Många yngre boende har högre förväntningar och kan vara en bidragande orsak till att man inte är lika nöjd. Åtgärder: Brukarundersökningen kommer att granskas mer ingående för att se skillnader mellan kvinnor/män och ålder. I nuläget behöver välkomstsamtalet utvecklas samt identifiera hur informationen som ges av boende tas tillvara och används i genomförandeplanen.

93 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Jämförelse Bergsund positiva svar i % TRYGGHET Hur tryggt eller otryggt känns det att bo på ditt äldreboende? Känner du förtroende för personalen på ditt äldreboende? Trygghet 83,5 % positiva (jfr 2015: -5,5 %) Analys av resultatet: Andelen multisjuka har varit högt under året Att vara multisjuk kan innebära att behovet av trygghet ökar och under vinter och våren 2016 fanns flera boende där behandlingar och undersökningar utfördes på sjukhus vilket i sig skapar en grundkänsla av otrygghet. Åtgärder: Sjuksköterskan inhämtar information om nyinflyttad boendes egna önskemål om hur omvårdnadsinsatser ska utföras i händelse av att den boende blir svårt sjuk. Vårdplanering ska erbjudas inom fjorton dagar efter inflyttning. Vid morgonrapportering används en checklista som ska bidra till att boende får information om tillfälliga förändringar. Jämförelse Bergsund positiva svar i % SOCIALA AKTIVITETER Hur nöjd eller missnöjd är du med de aktiviteter som erbjuds på ditt äldreboende? Är möjligheterna att komma utomhus bra eller dåliga? Besväras inte av ensamhet Sociala aktiviteter 50,3 % positiva (jfr 2015: - 5,4 %) Analys av resultatet: Vid samtliga boendeforum och förtroenderåd på Bergsund har boende uttryckt stor nöjdhet gällande utbud av aktiviteter. Däremot har framkommit missnöje med möjligheterna att komma utomhus. Det kan vara svårt att uppnå känsla av sammanhang (KASAM) vid multisjukdom. Åtgärder: Verksamheten utökar mätning av meningsfullheten i de aktiviteter som erbjuds samt individuppföljning. På alla råd där boende deltar finns möjlighet att komma med nya förslag och önskemål. Temacoacherna har utökat antal hembesök på individnivå. Kontaktmannen utvecklar innebörden i frågeställningen: Vad är utevistelse för mig vid de olika årstiderna?

94 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Jämförelse Bergsund positiva svar i % TILLGÄNGLIGHET Hur lätt eller svårt är det att få träffa sjuksköterska vid behov? Hur lätt eller svårt är det att få träffa läkare vid behov? Hur lätt eller svårt är det att få kontakt med personalen på ditt äldreboende, vid behov? Tillgänglighet 77,3 % positiva (jfr %) Analys av resultatet: När det gäller tillgänglighet för olika professioner så ser vi oss nöjda med resultatet. Ansvarig läkare har blivit mer synlig eftersom behovet av läkarinsatser har ökat. Jämförelse Bergsund positiva svar i % HJÄLPEN I SIN HELHET Hur nöjd eller missnöjd är du sammantaget med ditt äldreboende? Vet du vart du ska vända dig om du vill framföra synpunkter eller klagomål på äldreboendet? Hjälpen i sin helhet 59 % positiva (jfr 2015: - 10,5 %) Analys av resultatet och åtgärder: Den sammantagna nöjdheten har minskat vilket gör att verksamheten behöver se över hur information till boende och närstående fungerar; information vid inflyttning, välkomstsamtal, vårdplanering, teamforum.

95 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Resultat från individuppföljningen 2016: Individuppföljning från Södermalms stadsdelsförvaltning genomförd under våren 2016 visar ett mer positivt resultat. 54 boende har deltagit i individuppföljningen och svarat på elva frågor. Medelvärdet för elva frågeställningar är 3,4 för Bergsund på en skala 1-4: 1 = aldrig, 2 = sällan, 3 = oftast, 4 = alltid. 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Resultat individuppföljning våren Trygghet Kontaktman Delaktighet Bemötande Mat och måltider Aktiviteter Utevistelse Synpunkter och klagomål 1 = aldrig, 2 = sällan, 3 = oftast, 4 = alltid. Trygghet: Känner du dig trygg i ditt boende? Svar: 3,8 Kontaktman: Vet du vem som är din kontaktman? Svar: 3,1 Delaktighet: Har du varit med och planerat hur du vill ha din omvårdnad? Svar: 2,6 Delaktighet: Kan du påverka hur hjälpen genomförs? Svar: 3,5 Delaktighet: Kan du påverka när hjälpen genomförs? Svar: 3,5 Bemötande: Bemöter personalen dig på ett respektfullt sätt? Svar: 3,7 Mat och måltider: Är du nöjd med den mat som serveras? Svar: 3,4 Mat och måltider: Är måltiden en trevlig stund på dagen? Svar: 3,5 Aktiviteter: Blir du tillfrågad om att delta i aktiviteter? Svar: 3,7 Utevistelse: Får du komma ut i den utsträckning du önskar? Svar: 3,0 Synpunkter och klagomål: Åtgärdas dina synpunkter och eventuella klagomål? Svar: 3,4

96 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Lokal samverkan Verksamhetschefen ansvarar för att det finns personal med både formell och reell kompetens för de uppgifter som verksamhetens hälso- och sjukvård kräver för att därigenom tillgodose kravet på hög säkerhet. Läkarkontakten är reglerad enligt de riktlinjer som finns i överenskommelsen mellan Bergsunds vård- och omsorgsboende och läkarorganisationen. Bergsund har avtal med Curera Söder och två gånger per år sker uppföljningsmöte mellan Bergsund och läkarorganisationen. Vid dessa möten diskuteras hur man stärker patientsäkerheten. Samverkan kommun landsting I ledningssystemet finns anvisningar om hur kontakten mellan Bergsund och sjukhus ska utföras. Sjuksköterskan ansvarar för att ansvarig läkare alltid kontaktas för bedömning om boende behöver skickas till sjukhus, om inte tillståndet fordrar snabba akuta åtgärder då kontaktas ansvarig läkare i efterhand. Sjuksköterskan ansvarar också för att ge den mottagande slutenvårdsenheten relevant information. Om boende har pågående behandlingsinsatser av sjukgymnast/arbetsterapeut och bedömning gjorts att fortsatta behandlingsåtgärder krävs, ansvarar de för att ge den mottagande vårdenheten relevant information. För boende som inte själv kan redogöra för persondata och hälsotillstånd gäller följande att akutrapport medföljer boende, telefonkontakt tas med mottagande vårdenhet, närstående eller medarbetare som känner boende följer med och lämnar uppgifter om namn och fullständiga personuppgifter och att boende märks med ID-band. Boende skickas aldrig ensam till sjukhus. Vid utskrivning från sjukhus gäller att sjuksköterskan kontrollerar att utskrivningsmeddelandet innehåller en sammanfattning av de medicinska, omvårdnadsmässiga och rehabiliterande insatser som boende erhållit. Utskrivningsmeddelandet bör bland annat innehålla uppgifter om: Resultatet av aktuell vård och behandling, ADL-förmåga, kommunikativ förmåga, anvisningar för boendes fortsatta medicinska vård och behandling, eventuella komplikationer eller risker i samband med behandlingsåtgärder och aktuell läkemedelslista. Socialtjänst och hälso- och sjukvård Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 6 ska det framgå i ledningssystemet hur samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård ska bedrivas i den egna verksamheten. Genom att den legitimerade personalen tar del av och deltar i omsorgspersonalens dokumentation ökar möjligheten för att säkerställa att hälso- och sjukvårdsinsatser finns tillgängliga i den sociala dokumentationen och att dessa överensstämmer med sjuksköterskans, arbetsterapeutens, sjukgymnastens och läkarens ordinationer. Omsorgspersonalen skriver löpande anteckningar i den sociala journalen. Vanligt förekommande är dokumenterade avvikelser i hälsotillståndet hos den boende. Det kan handla om oro, sömnlöshet, smärta, ångest, beteendeförändringar, hosta, observationer som andningssvårigheter, rodnader, fallincidenter, misstankar om infektioner med mera. Kontaktar sjuksköterska är den vanligaste förekommande åtgärden vid tecken på ohälsa. Genom att sjuksköterskan aktivt läser de löpande anteckningarna i sociala journalen kan han/hon tidigt identifiera risk för vårdskada. Teamforum Ett viktigt instrument för att upprätthålla patientsäkerheten är teamforum.inom en månad efter inflyttning ska teamforum hållas. Vid teamforum deltar representanter från samtliga

97 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund yrkeskategorier; alltid kontaktman och ansvarig sjuksköterska samt en representant från rehabiliteringsenheten. Med utgångspunkt från den aktuella genomförandeplanen görs en utvärdering och uppföljning för att trygga patientsäkerheten. Teamforum hålls sedan kontinuerligt efter behov som till exempel när avvikelserapporter inkommit efter riskbedömningar, brister i omsorgen eller brister i bemötande.initiativ till att sammankalla ett teamforum kan komma från vem som helst i teamet och lämnas till enhetschefen som hjälper till att samordna så att mötet kan ske vid bäst lämpade tidpunkt.den legitimerade personalens deltagande vid rapporter och möten som teamforum leder till ökad patientsäkerhet. Delegering Riktlinjerna för delegering regleras i författningen "Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14)". I Temabos ledningssystem finns lokala anvisningar om hur en delegering ska göras. För att säkerställa att delegeringen är aktuell uppdateras samtliga delegeringar 31 december årligen. Utfärdaren av delegering ansvarar för att delegeringsmottagaren fått utbildning samt en god kännedom om de boende som är aktuella för delegeringen. Delegeringsmottagaren bedöms om den har tillräcklig utbildning och erfarenhet för uppgiften och genomför vid första delegeringstillfället ett kunskapstest för att säkerställa kompetens innan delegering kan utfärdas. Huvudansvaret för delegering till visstidsanställda medarbetare åligger chefsjuksköterskan. Tillsvidareanställd personal erhåller delegering från våningsplanets ansvariga sjuksköterska. Delegeringen utvärderas löpande i det dagliga arbetet. Delegeringar har under året hållits vilande eller återkallats i samband med avvikelser i läkemedelshanteringen.

98 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Inflyttningsdagen träffar arbetsterapeut och sjukgymnast den boende och gör en första bedömning om behov av hjälpmedel för att förebygga risker. En första bedömning av patientens status utförs också samma dag av sjuksköterska; förflyttning, kommunikation, elimination och nutrition. Riskanalyser genomförs regelbundet och systematiskt inom ramen för ledningssystemet. Det genomförs vid processrevideringar samt vid förändringar inom vård och omvårdnad, organisation, arbetsmiljö och miljö. Riskhantering är viktig i vårt arbete med medicintekniska produkter där handhavande föreskrifter revideras och service sker regelbundet. Riskbedömning för utvecklande av trycksår, nutritionsproblem och fall ska vara genomförda av sjuksköterska inom fjorton dagar efter inflyttning genom registrering i Senior Alert. Arbetet med riskanalyser är ständigt pågående och regleras efter hur kvalitetsregister är konstruerade. Avvikande händelser inom hälso- och sjukvård dokumenteras i VODOK. Risker identifieras och handlingsplaner upprättas av tjänstgörande sjuksköterska i samverkan med omvårdnadsansvarig. Verksamhetschef tar kontinuerligt del av avvikelserapporter och ger återkoppling till ansvarig sjuksköterska, rehab och enhetschef.

99 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 p 5 Hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada i enlighet med de riktlinjer för avvikelsehantering som finns i ledningssystemet. Sjuksköterska signerar mottagandet av avvikelserapporter i hälso- och sjukvården och för över dessa till VODOK där bedömning redovisas med vidtagna och planerade åtgärder. Informationsöverföring sker minst tre gånger per dygn mellan de olika arbetspassen. Avvikelserapportering AVVIKELSESTATISTIK K Ä L L A : A V V I K E L S E S T A T I S T I K B E R G S U N D Avvikelser inom social omsorg Avvikelser inom hälso- och sjukvården Under 2016 inrapporterades 223 avvikelser inom verksamhetens hälso- och sjukvård. Cirka 95 % av avvikelserapporterna var inlämnade av personal och återstående av boende eller närstående. Det totala antalet inlämnade avvikelserapporter har minskat för varje år sedan Hälso- och sjukvårdsavvikelsernas andel av det totala antalet inlämnade avvikelserapporter är för första gången högre än andelen avvikelserapporter inlämnade inom den sociala omsorgen (61 % resp. 39 %).

100 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Fördelning av avvikelserapporter inom hälso- och sjukvården. ANTAL INLÄMNADE AVVIKELSRAPPORTER 2016 Läkemedelshantering Vårdkedjan Fall MTP L Ä K E M E D E L S H A N T E R I N G V Å R D K E D J A N F A L L M T P Bland inlämnade avvikelserapporter inom hälso- och sjukvården utgör falltillfällen den högsta andelen 68,7 % (2015: 56,2 %), medan andelen brister i läkemedelshantering är 24,7 % (2015: 33,7 %), brister i vårdkedjans andel (med följd att behandling försenats eller uteblivits) är 4,5 % (2015: 6,7 %) och andelen brister i MTP (medicintekniska produkter) är 2,2 % (2015: 3,4 %). Antalet falltillfällen under år har ökat med över 50 % i jämförelse med året Antalet inlämnade avvikelserapporter inom den sociala omsorgen har minskat årligen sedan Andelen för avvikelser inom social omsorg är 2016 lägre än andelen inlämnade avvikelser inom hälso- och sjukvården. Brister i omsorgen, tillsyn och bemötande av boende var orsak till 37,3 % av de inlämnade avvikelserna inom social omsorg (2015: 16,8 %) och övriga avvikelser rapporterades inom brister i leveranser, IT, bemanning, egenkontroll och informationsöverföring t.ex. mobiler. Samtliga avvikelser har bidragit till uppdatering av handlingsplaner och rutiner för att säkerställa uppkomna avvikelser inte återkommer.

101 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Synpunkter och klagomål I ledningssystemet finns anvisningar om hur synpunkter och klagomål ska hanteras. Vid klagomål som rör allvarlig händelse skall alltid TemabosVD samt uppdragsgivare informeras omgående. Då boende och närstående framför muntliga synpunkter som kan betraktas som ringa d.v.s. inte direkt påverka den boendes situation och är en engångsföreteelse, frågar vi om den som lämnar synpunkten vill att den ska hanteras enligt vår synpunkts- och klagomålshantering. Om de inte önskar det är det möjligt att frångå handlingsplanen och endast föra in synpunkten på synpunktsoch klagomålsblanketten och vidta åtgärd. Då boende eller närstående har permanenta synpunkter ska verksamhetschefen bedöma om det ska erbjudas kontinuerliga möten för planering och avstämning. Anvisningar vid skriftliga synpunkter och klagomål Alla skriftliga synpunkter eller klagomål ska dokumenteras på avsedd blankett med inlämnat skrivelse som bilaga. Detta för att säkerställa att vi har namn, telefonnummer och adress till den som framför synpunkten eller klagomålet. Mottagandet av synpunkt/ klagomål bekräftas till avsändaren. Det sker genom direkt kontakt, via mail eller telefon. Bekräftelsen skall dokumenteras och datum för återkoppling ska framgå. Ärenden skall analyseras och utredas med hjälp av en handlingsplan. Handlingsplanen redovisar vari missförhållandet består, vilka de faktiska omständigheterna är och vilka befintliga rutiner som finns. Planen innehåller också en bedömning av händelsen samt redovisning av vidtagna och planerade åtgärder med målformulering. Om ärendet är omfattande med många inblandade utförs en händelseanalys. Aktuella medarbetare informeras. Verksamhetschefen informerar VD samt uppdragsgivaren om denne bedömer att ärendet är allvarligt eller om det omfattas av andra särskilda omständigheter. Om synpunkten/klagomålet handlar om HSL informeras även MAS. Baserat på analysen alternativt händelseanalysen görs en handlingsplan som förankras hos aktuella medarbetare.den som lämnat in synpunkten eller klagomålet får återkoppling genom att handlingsplanen redovisas. Återkoppling via handlingsplan sker även på kvalitetsforum och arbetsplatsträff. Målet är att alla ska lära sig av det inträffade så att det inte upprepas igen. En slutrapport skrivs när handlingsplanen är åtgärdad och dialog har förts med den som framförde klagomålet. Slutrapporten och därtill hörande handlingar förvaras av verksamhetschef. Detta görs för att vi ska kunna lära, gå tillbaka i efterhand och ibland för att kunna påvisa vår handlingskraft. Vid ärenden där uppdragsgivare samt VD varit informerade skickas även en slutrapport till dessa. Synpunkter och klagomål registreras som statistik på sammanställningsblankett för avvikelser, synpunkter och klagomål i månadsrapporten. Denna redovisas vid verksamhetschefsträff och vid de månatliga arbetsplatsträffarna på Bergsund.

102 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap. 2 Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs enligt Temabos ledningssystem i tabellform för avvikelsestatistik under ett kalenderår. Mönster och trender synliggörs i tabellen och redovisas vid arbetsplatsträffar där alla yrkeskategorier närvarar. Resultatet tas till vara och leder till lokala handlingsplaner.vid kvalitetsforum behandlas alla inkomna avvikelser, synpunkter och klagomål. Handlingsplan upprättas beroende på arten av avvikelse. I vissa fall för en specifik avvikande händelse och i andra fall en plan för att bryta ett mönster eller trend som framkommer vid studie av avvikelsestatistiken. Rapporterade avvikelser har årligen minskat i antal sedan Vår analys är att verksamheten har en successivt mer utvecklad samsyn kring avvikelsehantering och egenkontrollerna. Vad gäller avvikelser inom hälso- och sjukvården så har antalet avvikelserapporter om felaktig läkemedelshantering minskat under 2016 jämfört med året 2015 när hantering enligt ApoDos infördes på Bergsund. Inga avvikelser har inkommit vad gäller felaktiga doser eller att fel person fått läkemedlen. De flesta avvikelserna gäller utebliven dos, att personal glömt att överlämna ordinerade läkemedel. Inga avvikelser har lett till skada. FALLTILLFÄLLEN K Ä L L A : A V V I K E L S E S T A T I S T I K B E R G S U N D Falltillfällen Fall som resulterat i fraktur Antalet fallincidenter är beroende av vilka personer som bor på Bergsund och antalet fall inrapporterade var 2015 det lägsta sedan Under 2016 har antalet falltillfällen dock ökat med 65 %. Genom att boende förskrivs lämpliga hjälpmedel redan från inflyttningsdagen kan fri rörlighet och självbestämmande bevaras utan att svåra skador som frakturer uppstår. Antalet personer med fallincident som resulterat i fraktur var åtta vilket är det högsta antalet under ett år sedan Skyddsåtgärder för att förebygga fall kräver uttalat eller konkludent samtycke från boende. Det kommer alltid att finnas personer där fri rörlighet och självbestämmande är viktigare än risken att falla. Skyddsåtgärder som sänggrindar är betydligt vanligare på våningsplan med somatisk inriktning än på våningsplan med demensinriktning där konkudent samtycke till larmmatta är vanligare.

103 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Under året har 10 % (20 personer) av de boende på Bergsund bott på demensboendet men deras andel av det totala antalet falltillfällen på Bergsund är drygt 22 % (37 falltillfällen). Medan 2,3 % av falltillfällen på somatiska våningsplan resulterat i frakturer (tre frakturer) så är denna andel 13,5 % på våningsplanet med demensinriktning (fem frakturer). SKYDDSÅTGÄRDER för att förebygga fall ( ) Andel boende som lämnat uttalat eller konkludent samtycke till skyddsåtgärd för att förebygga fall varav andel boende som lämnat samtycke till sänggrind varav andel boende som lämnat samtycke till individuella larm som ex. larmmatta, rörelselarm varav andel boende som lämnat samtycke till individuella larm som ex. bälte, grensele varav andel boende som lämnat samtycke till individuella larm som ex. brickbord Boende på våningsplan med somatisk inriktning (180 personer) Boende på våningsplan med demensinriktning (20 personer) 79 % 78 % 72 % 39 % 21 % 55 % 6 % 6 % 1 % 0 % Antal fall som resulterat i fraktur 3 5 Det är vanligare med larmmatta som skyddsåtgärd på demensboendet än på våningsplan med somatisk inriktning vilket beror på att boende på våningsplanet med demensinriktning ofta har bättre funktioner vad gäller rörlighet och förflyttning. I syfte att förebygga fall har avvikelseblankett uppdaterats avseende parametrarna vid anmälan om fallavvikelse. Information om omständigheterna vid falltillfället lämnas mer detaljerat för att ge möjlighet till bättre förebyggande insatser. Studie av hur falltillfällena är fördelade under dygnet visar att 42,4 % av fallen sker nattetid ( ). Under dag- och kvällstid är falltillfällena relativt jämnt fördelade från morgon till kväll. Antal falltillfällen per boende på Bergsund 2016 Antal fall/ boende Antal boende 0 fall 1 fall 2 fall 3 fall 4 fall 5 fall 6 fall 7 fall 8 fall 9 fall 10 fall 11 fall 12 fall 13 fall fall

104 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Inventering av sår i verksamheten. Sårinventering vid årsskiftet visar på ökad förekomst av sår i verksamheten. Sår-ID Sårets uppkomst Sårets lokalisation Prognos/Behandling B51 Kontrakturkomplikation Hand Smärtlindring, kontrakturprofylax B52 Inom verksamheten vid vård i livets slut Sacrum Pågående läkning B53 Operationssår Genitaliler Pågående läkning B61 Inom verksamheten: Blåsor på hälar Hälar En häl läkt, rodnad på andra hälen B62 Inom verksamheten Hälar Rodnader; hälskydd B62 Inom verksamheten Hälar Rodnader, hälskydd B71 Känslig hud för stötar Ben Återkommande B72 Sjukhusvistelse Sacrum Nyinflyttad F61 Sjukhusvistelse Underben Snar läkning F71 Inom verksamheten Fotrygg Antibiotikabehandling: Sårcentrum, SöS F72 Inom verksamheten Häl + underben Antibiotikabehandling F80 Amputation Fotknöl Antibiotika långvarig F81 Efter operation fraktur Hälar Pågående läkning F82 Amputation Fotknöl Cirkulationsrubbning F83 Sjukhusvistelse Bensår Pågående läkning F84 Sjukhusvistelse Sacrum Pågående läkning F91 Inom verksamheten Sacrum Snar läkning F92 Inom verksamheten Sacrum Antibiotikabehandling Vid årsskiftet 2016/2017 finns 18 boende med sår/början till sår som kräver behandling. 7 av dessa sår/början till sår har uppkommit inom verksamheten efter inflyttning till Bergsund, övriga sår har uppkommit före inflyttning hos andra vårdgivare (sjukhus) eller i hemmet. De sår som uppkommit inom verksamheten kategoriseras som trycksår från grad 1 till grad 4. (F71) Behandling av trycksår grad 4 ordineras vid Sårcentrum, Södersjukhuset.

105 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Bergsund ska erbjuda en hög grad av delaktighet, tillgänglighet och gott bemötande genom god informationsgivning. Det råder givetvis alltid tystnadsplikt om patientens personliga förhållanden. Den boende avgör vilken insyn den närstående skall ha i den vård och omsorg som erbjuds, planeras och genomförs. Vi ger ingen information utan att först ha den patientens samtycke. I annat fall gäller full sekretess inom de områden boende önskar. Vid första kontakten med boende och närstående lämnar vi informationsbroschyr med namn och telefonnummer till verksamhetschef, sjuksköterska och kontaktman. I broschyren finns även en kortfattad beskrivning av verksamheten. Bergsund bjuder in och uppmuntrar boende och närstående att medverka i olika forum. Vid upprättande av genomförandeplan, vårdplan och rehabiliteringsplan, inbjudan att delta vid samordnad vårdplanering där även biståndshandläggare deltar och till boende/närståenderåd. Om den boende lämnar samtycke kan den närstående kontinuerligt följa omsorgen via omsorgsdagboken med tillgång till den sociala journalen. Verksamhetschefen sänder även ett nyhetsbrev till närstående. Brevet innehåller kortfattad information om verksamheten, viktiga förändringar och annat av intresse. Genom närståendes deltagande vid forum som vårdplanering medverkar de i patientsäkerhetsarbetet genom att delta i omvårdnadsprocessens olika skeden. Samverkan med patienter och närstående sker dock mest i den dagliga omvårdnaden. Varje våningsplan (15-16 boende) har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som också har det direkta informationsansvaret till patienten och närstående. Omsorgsdagboken I omsorgsdagboken kan boende och närstående ta del av beslut som berör den boende, dennes genomförandeplan, löpande anteckningar i den sociala dokumentationen och hitta kontaktinformation. Det blir enklare både för boende och närstående att följa upp beslut som tagits om omsorgen. För att närstående ska få tillgång till omsorgsdagboken krävs samtycke från den boende.

106 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått Etikforum/Kurator Rehabiliteringsteam Temacoacher Avvikelsestatistik Strukturmått Bergsunds vård- och omsorgsboende har 123 platser fördelade på åtta våningsplan. Målgruppen är personer över 65 år med behov av tillsyn i sitt dagliga liv dygnet runt. Under året 2016 har 200 personer haft aktiv omvårdnadsjournal på Bergsund och vid årsskiftet 2016/2017 fanns 114 boende. 68 personer har avlidit under året. Under året flyttade 81 personer in till Bergsund; 43 av de nyinflyttade är kvarboende vid årsskiftet 2016/2017 medan 27 av de inflyttade personerna under året har avlidit och 11 nyinflyttade under året flyttade till annat boende eller åter till sina ordinära boenden. Medianåldern för boende på Bergsund var 89 år, 8 månader och 26 dagar. Drygt ett år högre än för ett år sedan. Omvårdnadsstatus för boende på Bergsunds vård och omsorgsboende efter bedömning enligt Nortonskala, Downton Fall Index och MNA: Plan /Antal boende B4/ 12 B5/ 13 B6/ 15 B7/ 15 F6/ 14 F7/ 15 F8/ 15 F9/ 15 Andel boende med risk för trycksår < 20 Andel boende med fallrisk > 3 Andel boende med risk för undernäring < 11 Andel boende med inkontinens Andel boende med BMI < 22 Antal boende med trycksår Antal boende med annat sår Antal boende med spec. medicinsk omvårdnad 18 % 45 % 55 % 42 % 33 % % 83 % 50 % 46 % 33 % % 69 % 54 % 33 % 50 % % 53 % 73 % 47 % 53 % % 57 % 71 % 43 % 64 % % 79 % 50 % 64 % 50 % % 47 % 47 % 40 % 40 % % 29 % 71 % 38 % 46 % 0 2 8

107 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Kurator/Etikforum 1. Individuella stödsamtal Planering: Kontakt med de äldre som har behov av individuella stödsamtal sker genom att den boende erbjuds kontakt med kurator eller genom information från kontaktman, sjuksköterska, läkare, temacoach, sjukgymnast, arbetsterapeut, enhetschef eller närstående till den boende. Efter ett till tre samtal gör kuratorn en bedömning av problematik samt hur ofta samtalen bör genomföras. Närstående tar kontakt med kurator för överenskommelse om tid per telefon eller mail. Genomförande: Samtalen kan ha formen av stöd-, kris- och sorgesamtal samt existentiella samtal. Kuratorkontakt sker även vid förekomst av depression, ångest samt annan psykiatrisk sjukdom. Vanliga teman vid stödsamtal är förluster av olika slag, förlust av anhöriga och vänner, förlust av kroppsliga funktioner, kognitiva förändringar, förlusten av ett hem och/eller tider som varit. Ensamhet är ett återkommande tema liksom att finna en mening med livet och döden, fruktan för ökad hjälplöshet, beroende, smärta och upplösning av självet samt överlevnadsskuld. Det finns ett behov av att göra upp med gamla oförrätter, skuld och skam. Många äldre har en önskan om att få knyta ihop sitt liv, att få tala om händelser i barndom, ungdom och vuxenliv. Samtalen handlar om såväl förluster som fullbordan. Med boende genomförs samtalen under en period av 5-20 gånger beroende på problematikens svårighetsgrad. Vid svårare problematik, t ex djupare depressioner kan antalet samtal bli fler än 20. Med anhörig genomförs 1 till 5 samtal. Vid behov hänvisas anhörig till anhörigkonsulent eller vårdcentral för fortsatt stöd. Utvärdering/egenkontroll: Samtalen dokumenteras kontinuerligt i ParaSol samt redovisas statistiskt i mallen för egenkontroll. Ansvarig kurator har legitimitet som psykoterapeut. Uppföljning av samtalen sker även genom samverkan med andra professioner såsom kontaktpersoner, sjuksköterskor, läkare m fl. Uppföljning av samtalen kan även ske i form av teamforum eller handledning till kontaktpersoner. Vid djupare depressioner samt psykiatriska diagnoser samarbetar kurator med ansvarig läkare samt psykiatrin. Ett ökat välmående hos de boende får spridningseffekter på vårdpersonalens arbete. 2. Etikforum Planering: Planering av etikforum sker utifrån Socialtjänstlagens nationella värdegrund inom äldreomsorgen samt Temabos salutogena värdegrund. Planering sker i samverkan med Temabos ledning, personer ansvariga för etikforum inom övriga boenden inom Temabo, Bergsunds ledning samt etikforums deltagare. I planeringsarbetet ingår även en kontinuerlig uppföljning av aktuell litteratur och forskning gällande etiska frågor inom äldreomsorgen. Genomförande: Etikforum leds av kurator som har kompetens och erfarenhet av att leda och handleda grupper. Varje avdelning (åtta avdelningar) inom Bergsund har etikforum en gång per månad. Även nattpersonalen har etikforum. Initiativ till teman kommer ofta från deltagarna själva men även från gruppledaren. Värdebegrepp som integritet, självbestämmande, delaktighet, meningsfullhet är allmängiltiga, lagstadgade men behöver kontinuerligt anpassas och hanteras utifrån den enskilde och den specifika situationen. Värderingar behöver tydliggöras och omsättas i den dagliga verksamheten. Etikforum lämnar utrymme till reflektion angående attityder och värderingar som

108 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund främjar en gemensam syn på bemötande av de boende samt stärker arbetsgruppens sammanhållning. Gruppledarens uppgift är framförallt att hålla möteskulturen, inspirera gruppen till reflektion samt sammanfatta och förtydliga det gruppen uttrycker. Beroende på gruppens mognad kan även handledning efterfrågas inom etikforum. Etikforum handlar om självkännedom, kommunikation, bemötande av boende och närstående, bemötande och samarbete i arbetsgruppen och mellan olika professioner. Det handlar om att sätta ord på den tysta kunskapen och bli medveten om komplexiteten i ett yrke som innebär ständiga möten med människor. 3. Utbildning Under 2016 har två utbildningar i Första hjälpen till psykisk hälsa för äldre genomförts av kurator som är utbildad instruktör. Totalt har 55 medarbetare, undersköterskor dag samt temacoacher och rehabiliteringspersonal har utbildats. Utbildningen har utformats av Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP) vid Karolinska institutet och omfattar 12 timmar. Den innehåller bl. a. bemötande och behandling av psykiskt sjuka äldre, första hjälpen handlingsplan vid psykisk sjukdom samt kunskap kring olika diagnoser, suicid och traumatiska händelser. Rehabiliteringsteam Rehabiliteringsenheten på Bergsunds vård- och omsorgsboende består av arbetsterapeut, sjukgymnast och rehabiliteringsassistent som alla finns på plats måndag-fredag Arbetsterapeut och sjukgymnast besöker alltid den boende vid inflyttning för att se över behov av hjälpmedel och hur förflyttningar ska utföras vilket därefter vidareförmedlas till omvårdnadspersonal. Därefter träffar arbetsterapeut och sjukgymnast den boende för en ADLbedömning (Aktivitet i det Dagliga Livet) samt rörelse och funktionsbedömning. Under 2016 utförde arbetsterapeut oh sjukgymnast 80 ADL-status och förflyttningsbedömningar på nyinflyttade boende samt 49 uppföljningar på kvarboende från år Efter ovanstående planeras fortsatta insatser för att: Bibehålla funktioner och/eller Träna/rehabilitera efter t ex stroke eller fraktur Insatserna kan bestå av träning i grupp: sittgymnastik på ordination med mål att träna, öppen för alla med målet att röra på sig alla rörelser är bra stora som små. Individuell träning i gymnastiksalen, på det våningsplan den äldre bor eller både och. Under 2016 erhöll 36 boende individuell träning främst för att bibehålla rörlighet och förflyttningsförmåga samt rehabilitering efter fraktur. Insatserna från rehabiliteringsenheten förs vidare till omvårdnadspersonal som fortsätter vardagsträna för att bibehålla de förmågor den boende har. Rehabiliteringsenheten ger även Stöd vid individuella ärenden Provar ut och förskriver nya individuella hjälpmedel vid behov. Under 2016 har behovet av komfortrullstolar ökat. Inventerar och servar hjälpmedel (MTP, medicintekniska produkter) som ägs av Bergsund enligt ett årshjul. Återtar och rekonditionerar de hjälpmedel som ägs av Bergsunds vård- och omsorgsboende

109 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund då boende som fått dem förskrivna avlidit alternativt flyttat Utbildar omvårdnadspersonal, se nedan Samverkar med övriga professioner Arbetsterapeut och sjukgymnast medverkar vid teamforum och vårdplaneringar. Rehabiliteringsassistent har under 2016 hållit i sittgymnastik två gånger/vecka för alla boende som önskat delta samt qigong en gång/vecka för ett begränsat antal boende. Under sommarmånaderna har det varit qigong utomhus på gården dit alla boende varit välkomna. Tillsammans med temacoacher har Rehabenheten haft Dansbana vid några tillfällen under vår och höst. Dansbanan har varit öppen för alla utifrån de boendes egna förmågor, från de som endast velat se på till de som dansat med rullstol eller stående. Under månaderna juni-november har promenadgruppen under ledning av representanter från rehabenheten och temacoacher varit på en längre promenad en gång/vecka oavsett väder. Promenadgruppen har samlat boende och personal från olika våningsplan på onsdagseftermiddagar. De boende som annars inte kommit ut så mycket har prioriterats. Utbildningsinsatser Under 2016 har introduktionsutbildning för vikarier hållits då arbetsterapeut, sjukgymnast och rehabiliteringsassistent visat förflyttningsteknik och handhavande av hjälpmedel. Dessutom har nyanställd personal samt timvikarier fått utbildning i hantering av taklyft, golvlyft samt lyftselar. Denna utbildning har hållits kontinuerligt under året. Bergsund har under sommar och höst haft ungdomsarbetare i verksamheten. Dessa har fått introduktion i hantering av rullstolar. Egenkontroll med checklista för rengöring av hjälpmedel finns. Övrigt Arbetsterapeut och sjukgymnast har regelbundet studenter från arbetsterapeut- respektive sjukgymnastprogrammet på Karolinska institutet. Arbetsterapeut och sjukgymnast har deltagit i gemensam nätverksträff för paramedicinare och sjuksköterskor i Temabo AB. Sjukgymnast deltar regelbundet i Bergsunds kvalitetsforum för att utveckla kvaliteten på Bergsunds vård- och omsorgsboende. Arbetsterapeut medverkar vid BPSD-skattningar för personer boende på demensenheten tillsammans med omvårdnadspersonal och omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Rehabiliteringsenheten har haft regelbundna träffar med temacoacher för planering av gemensamma aktiviteter. Checklistor för inventering och funktionskontroll av hjälpmedel (MTP) med signeringslista finns i boendes pärm och en ny blankett för avvikelsehantering har tagits fram och utvärderats under året med uppdatering av innehåll. Sjukgymnast ansvarar för att ta fram förslag samt följer upp rehabiliteringsenhetens budget för året samt stämmer av denna årligen med Bergsunds verksamhetschef. Statistik genomförs regelbundet av gruppträningsinsatser vilka vidareförmedlas till verksamhetschef. Insatsen dokumenteras i sociala dokumentationen ParaSoL för de boende som deltagit. Statistik för kvalitetsindikatorer ur hälso- och sjukvårdsjournal vidareförmedlas till chefssjuksköterska för sammanställning månadsvis.

110 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Temacoacher Bergsunds profil är musik, kultur och rörelse. Temacoachen är ansvarig för den övergripande planeringen av aktiviteter i verksamheten samt för genomförande och uppföljning av vecko- och månadsprogram. Temacoachens främsta uppdrag är att skapa förutsättningar för en meningsfull vardag för varje enskild boende. Detta kan till exempel ske genom musik, sång, dans, samtal, bokstunder, bild, teater, stödsamtal och musikterapi. Aktiviteterna sker dels individuellt, dels i grupp samt även på verksamhetsnivå. Temacoachen samverkar också med frivilligorganisationer för att skapa en god kontakt med närsamhället. På Bergsund verkar fyra högskoleutbildade temacoacher som samverkar med bas i sin individuella inriktning: musik, konst, film och dans. Processutvärdering av egenkontroll för temacoacher Planering Temacoach tar kontakt med varje nyinflyttad boende och erbjuder ett samtal som kartlägger den boendes intressen och förväntningar. Samverkan med kontaktman när genomförandeplan upprättas. Regelbundna möten tillsammans med kontaktperson, ledning och övriga professioner. Temacoacherna planerar aktiviteter utifrån boendes önskemål och behov. Utförande - Teamforum. Fortlöpande dokumentation. Teman fångas in under välkomstsamtal och förs in i genomförandeplanen. Det konkretiseras i olika aktiviteter på grupp-, individ- och verksamhetsnivå utifrån våra olika inriktningar, t ex musikterapi, hantverk, omvärldsbevakning och dans. Utvärdering - Samverkan med alla yrkeskategorier såsom sjuksköterskor, rehab, omvårdnadspersonal och läkare. Varje månad dokumenteras aktiviteterna i en mall, där följs upp vilka som deltagit på grupp- och individnivå, egentid med kontaktman samt utevistelser. Temacoacherna deltar i avdelningsrapporter, teamforum och APT. Egenkontroll aktiviteter temacoacher. Resultat för november månad Statistik enligt dokumentation i sociala journalen ParaSoL. Våningsplan Antal boende Antal boende med enskild aktivitet med temacoach Antal boende som deltar i gruppaktivitet ledd av temacoach Totalt antal aktiviteter med utevistelse och egentid B B B6 demens B F F F F Totalt Erbjudits men inte deltagit i aktivitet under månaden

111 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Musikterapeuten erbjuder individuell musikterapi för boende. Musik rymmer möjligheter till både kommunikation och social samverkan. Musik ger även intellektuell och emotionell påverkan, påverkan på minnesfunktioner, initiativförmåga och motivation. Forskning har visat att musik också kan påverka fysiologiska variabler som exempelvis blodtryck, puls, andningsfrekvens, kroppstemperatur och immunförsvar. Detta gör musik till ett kraftfullt verktyg för terapeutisk verksamhet. Musikterapi är en etablerad, professionell behandlingsform med ett brett internationellt nätverk beträffande utbildning, forskning och terapeutisk verksamhet. Musikterapeutens arbetsfält spänner över hela livscykeln. Världsorganisation för musikterapi (WFMT) har sedan 1996 fastslagit följande definition av musikterapi: Musikterapi innebär att en utbildad musikterapeut använder sig av musik och/eller musikaliska element (ljud, rytm, melodi, harmoni) i en process avsedd att möjliggöra och främja kommunikation, relaterande, inlärning, mobilisering, uttryck och andra relevanta terapeutiska mål med syfte att tillgodose fysiska, emotionella, mentala, sociala och kognitiva behov. Musikterapi har som mål att ge individen möjlighet att utveckla resurser och/eller återerövra funktioner så att han eller hon kan uppnå bättre intra- och interpersonell integrering och förbättrad livskvalitet. Musikterapi kan ges som förebyggande insatser, rehabilitering eller behandling och bedrivs individuellt eller i grupp. Musikterapeuten erbjuder individuell musikterapi för några boende kontinuerligt en gång i veckan. Detta sker i boendes lägenhet eller i gymnastiksalen.

112 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Övergripande mål och strategier för kommande år 2017 Att ge omsorgspersonalen ökade kunskaper om aktuella hälso- och sjukvårdsinsatser, egenkontroller inom hygien och läkemedelshantering genom att sjuksköterskans deltagande vid omsorgspersonalens arbetsplatsträffar är schemalagd. Teamforum för sjuksköterskor ska hållas vid behov tisdagar med fokus på teamsamarbete. Verksamheten fortsätter att föra statistik över resultat av bedömningsinstrument och viktkontroller (genom BMI) samt över antalet personer med inkontinens, skadeprevention, trycksår, bensår, andra sår som kräver behandling och specifik omvårdnad. Verksamheten inleder arbete med att utbilda och implementera palliativa ombud. Alla boende med inkontinenshjälpmedel ska ha ett individuellt utrett behov. Målet är att kvaliteten på utredningarna blir bättre genom att följa Socialstyrelsens anvisningar och att personer ska behålla kontinens så länge som möjligt. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för förskrivning av inkontinenshjälpmedel. Uppföljning genom registrering av inkontinensutredningar enligt NICOLA varje månad. Att samtliga boende får en bedömning av munhälsa och inkontinens genom att bedömningsinstrumenteten ROAG och NICOLA används i samma utsträckning som bedömning av risk för trycksår, fall och undernäring. Uppföljning genom registrering av kvalitetsindikatorer varje månad med månatlig återkoppling till ansvarig sjuksköterska. Att i samverkan med läkarorganisationen (främst jourverksamheten) säkerställa att svårt sjuka ges möjlighet att i stället för att åka in till sjukhus få stanna kvar hemma om de så önskar. Att verksamheten tar tillvara den reella kompetens som undersköterskan har genom att utöka delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter efter enskild kompetens. Verksamheten kommer att under 2017 fortsätta att arbeta för att registreringen i kvalitetsregistren Senior Alert och Palliativa registret vid årets slut ska kännas som en rutin för att trygga patientsäkerheten. Verksamheten kommer aktivt att fortsätta implementering av registrering i BPSD med stöd av arbetsterapeut och ansvarig sjuksköterska. Samverkan med Sophiahemmets högskola fortsätter under 2017 med erbjudande om att ta emot trettio studenter samt nyttja erbjudande från högskolan att det finns möjlighet för Bergsunds sjuksköterskor att delta i föreläsningar på högskolan. Vid inflyttning ska tjänstgörande sjuksköterska informera boende och närstående om vårdplanering och omvårdnadsansvarig sjuksköterska bokar sedan tid för vårdplanering i samverkan med boende, närstående och teamet. Verksamheten följer läkarorganisationens Legevisittens riktlinjer för hjärt- och lungräddning (HLR) Checklista för sjuksköterskor inflyttning av ny boende införs under januari månad.

113 Patientsäkerhetsberättelse 2016 Guldbröllopshemmet

114 Patientsäkerhetsberättelse Guldbröllopshemmet Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Struktur för uppföljning och utvärdering... 7 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för att öka patientsäkerheten... 8 Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år... 19

115 Patientsäkerhetsberättelse Guldbröllopshemmet Sammanfattning Sammanfattning 2016 Temabo har ett ledningssystem och en organisation som gör det möjligt att tidigt upptäcka, analysera och åtgärda risker i verksamheten. På Guldbröllopshemmet känner all personal väl till att syftet med att skriva avvikelse är att upptäcka fel och brister och minskar risker för vårdskada. Ingen Lex Mariaanmälan har gjorts under året och våra läkemedelsavvikelser är relativt få och ingen har varit av allvarlig art. Antalet fall har varit fler, de flesta utan skada, och beror framförallt på att vi arbetar med personer med demenssjukdom som har en ökad falltendens. Vi arbetar aktivt med fallprevention och för en dialog med närstående om riskerna. De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten: Avtal med Vårdhygien som har genomfört föreläsning om multiresistenta bakterier och gastroenterit samt att majoriteten av personalen genomfört den webbaserade hygienutbildningen. Fortsatt arbete med strukturerade läkemedelsgenomgångar. Registrering i Senior Alert, Palliativ- och BPSD - registret. Mallar, checklistor, vårdprogram, lagar och krav enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och socialtjänstlagen (SoL) har legat till grund för att säkerställa patientsäkerhet. Egenkontroll av dokumentation har skett genom journalgranskning. Avvikelsehanteringen hanteras enligt de anvisningar som finns i ledningssystemet med handlingsplan, uppföljning och återkoppling och det finns forum för hantering av uppkomna avvikelser, synpunkter och klagomål. Vår verksamhet utgår från den salutogena värdegrunden. Vi fokuserar på det som är meningsfullt för den boende ur ett hälsoperspektiv och vårt arbetssätt bygger på en förtroendefull samarbetsrelation med varje boende. Patientsäkerheten har följts upp genom egenkontroll i form av avvikelsehanteringen, arbetet med riskbedömningarna, granskningen av HSL journaler och kvalitetsuppföljning utförd av Temabos MAS samt genom de synpunkter som framkommit vid Stockholms stads granskning av verksamheten. Patientsäkerheten har även följts upp genom registrering i de nationella kvalitetsregistren samt i Stockholms stads och Socialstyrelsens brukarundersökningar. Risker för vårdskador har identifierats och hanterats i vår avvikelsehantering, vid regelbundna möten, såsom dagliga rapporter, planmöte, teamforum, HSL-möte och ledningsgruppsmöten. Klagomål och synpunkter från patienter och närståendes som har betydelse för patientsäkerheten hanteras av verksamhetschef och HSL personal samt vid behov av andra vårdgivare. Efter analys och åtgärder återkopplar vi till anmälaren. Patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet genom vårdplaneringar, regelbunden kontakt med sjuksköterskorna samt genom anhörigråd och anhörigmöten. De viktigaste resultaten som uppnåtts är: Ökad kompetens hos vårdpersonalen har uppnåtts genom olika utbildningar tex Vårdhygiens föreläsningar samt webbutbildning i basala hygienrutiner och läkemedelshantering. ROAG utbildning för sjuksköterskor. Ökat antal riskbedömningar har genomförts

116 Patientsäkerhetsberättelse Guldbröllopshemmet Ökat antal registreringar i de nationella kvalitetsregistren. Ökad kunskap i dokumentation i ICF, "ett internationellt gemensamt språk för att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd i syfte att förbättra kommunikation mellan olika användare och som ger ett gemensamt språk vilket förbättrar patientsäkerhetsarbetet".

117 Patientsäkerhetsberättelse Guldbröllopshemmet Övergripande mål och strategier Övergripande mål och strategier Vårdgivaren har ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna har en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. Guldbröllopshemmets övergripande mål är att systematiskt och fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet inom hälso- och sjukvård. I enlighet med patientsäkerhetslagen SFS 2010:659, 3 kap och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9, kap 3 ska vårdgivaren planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sådant sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvården upprätthålls. God vård innebär vård av god kvalitet, god hygienisk standard, trygghet i vård och behandling, tillgänglighet, respekt för självbestämmande och integritet, kontinuitet och säkerhet. Genom att identifiera riskområden rörande patientsäkerheten kan vårdgivaren arbeta aktivt och systematisk med förebyggande åtgärder för att förhindra vårdskador. Det systematiska tänkandet innebär insikt om att negativa händelser och tillbud oftast orsakas av brister i rutiner, arbetsmiljö, bemanning, ledarskap och organisation. Bristande kommunikation mellan individer, inom vårdlag, mellan olika yrkeskategorier samt mellan olika enheter är också en viktig orsak till patientsäkerhetsrisker. Identifierade riskområden för patientsäkerhet: Fallolyckor, undernäring, trycksår. Läkemedelshantering, delegering, Brister i dokumentationen. Brister i följsamhet i hygienrutiner som kan leda till smittspridning av vårdrelaterade infektioner eller matförgiftning Avvikelser och avvikelsehantering. Brister i samverkan mellan olika vårdenheter. Känsla av otrygghet, att behov inte upptäcks i tid, att insatser inte erbjuds inom rimlig tid. Delaktighet, informationsöverföring till närstående. Brister i samverkan mellan olika arbetskategorier vid palliativ vård. Brist i kontinuitet, brister i informationsöverföring och tekniska hjälpmedel. Målet för hälso- och sjukvården vid Guldbröllopshemmets vård- och omsorgsboende är att patienten ska:. Känna sig trygg, få god personlig omvårdnad och säker specifik vård. Uppleva delaktighet i sin egen vård och behandling. Känna att integriteten bevaras. Vara välnärd, inte skadas av fall eller få trycksår. Få en hälsobefrämjande vardag.

118 Patientsäkerhetsberättelse Guldbröllopshemmet Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivaren Inom Temabo AB har styrelsen vårdgivarens ansvar. Verkställande direktören (VD) arbetar på uppdrag av styrelsen och har ansvar för att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen uppfylls. VD ansvarar för att medicinskt ansvarig sjuksköterska och verksamhetschefer ges möjlighet att utföra sina arbetsuppgifter så att patientsäkerheten är hög och att vården vid enheten har god kvalitet. VD ansvarar för att medicinskt ansvarig sjuksköterska och verksamhetschefer har tillräcklig kompetens för uppgiften. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS övervakar att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet inom Temabo AB håller god nivå (Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, 24 ). MAS ansvarar för att utarbeta skriftliga riktlinjer och instruktioner för hälso- och sjukvården och för att följa upp den hälso- och sjukvård som bedrivs. MAS ansvarar för att till Inspektionen för vård och omsorg göra anmälan enligt Lex Maria och att informera berörd nämnd om en patient i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Inom Temabo AB har MAS ansvar för att samordna patientsäkerhetsarbetet och att fastställa patientsäkerhetsberättelse samt att rapportera till VD och styrelse. MAS är även kvalitetschef och ansvarar för översyn av ledningssystemet så att det överensstämmer med rådande lagstiftning. Verksamhetschef Verksamhetschef (VC) inom Temabo AB representerar vårdgivaren inom sitt verksamhetsområde och ansvarar där för ledning av hälso- och sjukvårdens organisation (HSL, 29 ) så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården. VC ansvarar för att personal har den kompetens som behövs och ansvarar för att lagar, författningar, föreskrifter och de riktlinjer och instruktioner som MAS utarbetat är välkända i verksamheten. VC ansvarar för att vid behov komplettera företagsgemensamma riktlinjer och instruktioner med egna lokala skriftliga rutiner. VC ansvarar för det systematiska kvalitetsarbetet inom sitt område. Kvalitetsarbetet omfattar att leda, följa upp, analysera och utveckla verksamheten. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Legitimerad personal inom Temabo AB har genom patientsäkerhetslagen skyldighet att bidra till hög patientsäkerhet (SFS 2010:659 6 kap. 4 ) och ska kontinuerligt till verksamhetschef rapportera risker och händelser som medfört eller kunnat medföra vårdskada. All legitimerad personal ska medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Omsorgspersonal All omsorgspersonal ska rapportera risker och avvikelser till verksamhetschef och följa de instruktioner och rutiner som finns i verksamheten för att bidra till hög patientsäkerhet. Omsorgspersonal som genom delegering utför hälso- och sjukvårdsuppgifter ska känna till och följa de riktlinjer och instruktioner som finns rörande dessa arbetsuppgifter och de ska rapportera risker och händelser som medfört eller kunnat medföra vårdskada.

119 Patientsäkerhetsberättelse Guldbröllopshemmet Struktur för uppföljning och utvärdering Struktur för uppföljning och utvärdering HSL-personalen har ansvar för att följa de riktlinjer som finns i ledningssystemet för hälso- och sjukvård samt utföra den egenkontroll som följer med ansvaret utifrån sin profession. Intern Mas har genomfört internrevision av Hälso - och Sjukvård, bl.a. granskning av journaldokumentation, stickprovskontroller samt genomgång och revidering av riktlinjer och rutiner i kvalitetsledningssystemet. Alla avvikelser rapporteras till tjänstgörande sjuksköterska som omgående, om det behovet finns, vidtar akuta åtgärder samt dokumenterar i patientjournalen. Därefter utreder omvårdnadsansvarig sjuksköterska det inträffade, vidtar ytterligare åtgärder tillsammans med övriga i teamet, dokumenterar i avvikelsemodulen i journalsystemet samt följer upp avvikelsen. Därefter går verksamhetschef in och gör sin bedömning. Verksamhetschef utreder eller tar fram handlingsplan för att förbättra metoder eller arbetssätt. Vidtagna åtgärder följs upp genom dagliga rapporter mellan sjuksköterska och omvårdnadspersonal. Sjuksköterskor och rehabiliteringspersonal diskuterar aktuella avvikelser och lämpliga åtgärder samt uppföljningar. Avvikelserna följs upp på kvalitetshandledarmöten som hålls en gång per månad samt på planmöten. Allvarliga och/eller ovanliga avvikelser följs upp på APT och diskuteras hur i framtiden sådana avvikelser kan undvikas. Alla avvikelser registreras i kvalitetsledningssystem LEVA av verksamhetschefen. Där registreras antal och typ av avvikelser, görs möjligt att följa upp utvecklingen, se tendenser mm för att kunna vidta nödvändiga åtgärder. MAS tar del av avvikelserna och utreder om ytterligare åtgärder ska vidtas. I samarbete med verksamhetschefen görs utredning, uppföljning och anmälan enligt Lex Maria vid risk för/och vid vårdskada. Patientsäkerhetsarbetet utgår från den samlade informationen och kunskapen om antalet registrerade avvikelser inom ett område tex fall, underlag från infektionsregistrering, öppna jämförelser, uppföljning av stadens MAS mm. Denna information är viktig för vårt fortsatta utvecklingsarbete för att förbättra patientsäkerheten.

120 Patientsäkerhetsberättelse Guldbröllopshemmet Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för att öka patientsäkerheten Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för att öka patientsäkerheten SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Säkerställande av patientsäkerheten gjort genom ett strukturerat arbetssätt: Tillgänglighet för riktlinjer. Samtliga medarbetare har åtkomst till ledningssystem med riktlinjer för hälso- och sjukvården och sociala omsorgen via intranät. Strukturerat arbetssätt Sjuksköterskor har gjort riskbedömningar gällande fall, undernäring, trycksår, munhälsa och inkontinens utifrån analys av den faktiska miljön patienten befinner sig i. Vid identifierade risker eller problem har upprättats hälsoplaner, vidtagits åtgärder samt uppföljning av planerna. Åtgärderna i hälsoplanerna har diskuterats med teamet som arbetar kring boenden, genomförs av berörd personal och följs upp regelbundet av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Sjuksköterskor har under året registrerat i de nationella kvalitetsregistren, dvs Palliativregistret, Senior Alert och BPSD. Årliga läkemedelsgenomgångar med symptomskattning och blodprover har genomförts under året tillsammans med GBH:s läkare från läkarorganisationen Trygg Hälsa. Läkaren har lagt in aktuella mediciner i dataprogrammet MiniQ för bearbetning. För en säkrare läkemedelshantering ordineras läkemedel i pascal och Apo-dos levereras veckovis. Det kontrolleras enligt rutiner av tjänstgörande sjuksköterska och läggs ut i låsta läkemedesskåp i varje boendes lägenhet. Extern apotekgranskning: Apotekgranskning som gjordes av Apoteket AB i november 2015 visade en välfungerande läkemedelshantering. De förbättringsförslag som kom från apotekgranskaren har arbetats vidare med och åtgärdats under Munhälsobedömning Flexident har gjort munhälsobedömning på alla boende under året och följt upp de boende som varit i behov av behandling ut av tandläkare eller tandhygienist. Fotvård Fotvårdsbehandling utförs på boendet. Efter utförd behandling lämnar fotvårdaren ett behandlingsmeddelande till sjuksköterskan där det framgår vilka behandlingar som genomförts, patienternas fotstatus och vilka observationer som gjorts. Sjuksköterskan rapporterar relevant medicinsk information till fotvårdaren vid behov. Detta för att se till att informationsflödet fungerar optimalt. För patienter som är i behov av medicinskt fotvård skriver läkaren remiss till fotvårdsspecialist. Kontakt med fotvårdsspecialisten görs av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Intern utbildning: Sjukgymnasten har utbildat både tillsvidareanställd och timanställd omsorgspersonal i förflyttningsteknik samt hantering av lyftsele under året. Personalen arbetar efter instruktioner vid

121 Patientsäkerhetsberättelse Guldbröllopshemmet förflyttningar vilket skapat trygghet och säkerhet hos boende. Genom vårt avtal med Vårdhygien har omsorgspersonalen genomgått utbildning under hösten med fokus på multiresistenta bakterier och gastroenteriter. Vi har även konsulterat Vårdhygien i specifika hygienfrågor under året. Majoriteten av omsorgspersonalen har genomgått Vårdhygiens webbaserade utbildning i basala hygienrutiner. Strukturerade möten: HSL-möte Sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnast har HSL-möte med verksamhetschefen där det diskuteras frågeställningar som rör hälso- och sjukvården och protokoll förs. Teamforum Teamet består av sjuksköterska, kontaktperson, omvårdnadspersonal, rehabiliteringspersonal och temacoach. Teamet diskuterar kring boendes individuella hälsotillstånd, omvårdnads behov, planerar lämpliga åtgärder samt uppföljning av vidtagna åtgärder. Väsentliga uppgifter dokumenteras därefter i patientens journal av berörd personal både i Vodok och i SoL. Plan-möte Syftet med plan-möte är att förbättra arbetsmetoder, förhållningssätt och rutiner på varje plan för att möte boendes behov. Plan-möten planerats av omvårdnadsansvarig sjuksköterska och hållits månadsvis. Etik-forum Syftet med etik-forum är att bevara boendes integritet och självbestämmande genom att diskutera situationer som kan upplevas som riskabla för integritetskränkning. Ledningsmöte Verksamhetschefen har haft månatliga möten med VD, MAS och ledning där verksamheten följs upp gällande bl.a. hälso- och sjukvården. Dokumentation ICF, Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. HSL personalen dokumenterar i den nya dokumentationsmodellen, ICF där hälsa och hälsorelaterade tillstånd beskrivs, analys av riskfaktorer görs samt åtgärder planeras och följs upp. Kvalitetsuppföljning Kvalitetsuppföljning inom hälso- och sjukvårdsområdet har gjorts av både Temabos och stadens medicinskt ansvariga sjuksköterska. Senior alert. Guldbröllopshemmet är anslutet till Senior alert för registrering av riskbedömningar med åtgärder. Vid inflyttning görs riskbedömning för fall, risk för undernärd, risk för trycksår och munhälsa. Därefter görs regelbundna uppföljningar och vid behov där alla professioner deltar. Palliativa registret. Guldbröllopshemmet är anslutet till ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskor i samverkan med teamet registrerar dödsfall vid boendet. BPSD-register. Guldbröllopshemmet registrerar i BPSD - registret, där ett flertal av personalen har utbildning i. Infektionsregistrering. Guldbröllopshemmet lämnar in uppgifter om infektioner

122 Patientsäkerhetsberättelse Guldbröllopshemmet (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som sammanställs av sjuksköterska och anmäls till Vårdhygien Via intern MAS. Syftet med registreringen är att få en översyn vad gäller utbredning av infektioner och antibiotikaanvändning i verksamheten. Extern uppföljning Socialstyrelsen gör årligen en brukarundersökning där resultatet blir synliggjort och kan jämföras över hela staden, resultatet kan också jämföras år från år.

123 Patientsäkerhetsberättelse Guldbröllopshemmet Uppföljning genom egenkontroll Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 Egenkontroll görs av HSL-personal enligt följande rutiner gällande: Läkemedelshantering: genom kontroll av läkemedels utgångsdatum, både boendes egna läkemedel och basförråd. Kontroll av narkotika läkemedel, temperaturkontroll av kylen och läkemedelsrummet. Årlig kontroll av aktuella delegeringar med kunskapstest. Sjukvårdsmaterial: genom kontroll av utgångsdatum och städning av förrådet. Medicinskt tekniska produkter MTP: Sugen, blodtrycksmanschetter, blodsockerapparater, sängar och mobila liftar. Egenkontroller göra av respektive profession eller via extern kontroll. Egenkontroller på skydds- och begränsningsåtgärder där det finns en plan för respektive boende för uppföljning. HSL dokumentationen följs upp och granskas av dokumentationsansvarig och handledare i ICF. Även all HSL-personal går igenom dokumentationen på de boende som man är ansvarig för. Årlig hygienrond med hygiensjuksköterska för att säkerställa hygienarbetet. Utifrån protokoll görs handlingsplan som följs upp under året med egenkontroll. Årlig kvalitetsgenomgång med Apoteket för att säkerställa läkemedelshanteringen. Utifrån protokoll görs handlingsplan som följs upp under året med egenkontroll. Uppföljning från stadsdelen görs årligen och handlingsplan skrivs utifrån protokoll. Registrering i nationella kvalitetsregistren följs upp och jämförs med våra resultat från tidigare år, andra boenden i företaget, och även med andra boenden i Stockholm och i hela landet.

124 Patientsäkerhetsberättelse Guldbröllopshemmet Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 3 p 3 Lokal samverkan. Verksamhetschefen ansvarar för att det finns personal med både formell och reell kompetens för de uppgifter som verksamhetens hälso- och sjukvård kräver. Läkarkontakten är reglerad enligt det avtal som finns mellan Guldbröllopshemmet och läkarorganisationen Trygg Hälsa och en gång per år samt vid behov sker uppföljningsmöten. Socialtjänst och hälso- och sjukvård. Enligt SOSFS 2011:9 6 framgår det i Temabos ledningssystemet hur samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård bedrivs i den egna verksamheten. Hjälpmedel som rullstolar, duschstolar och lyftselar inspekteras årligen av verksamhetens egna arbetsterapeut och sjukgymnast. Extern samverkan: Företaget Liko ansvarar för årlig inspektion av de manuella golvlyftarna. Sängarna inspekteras årligen via Företaget Proton. Samverkan kommun landsting. I ledningssystemet finns anvisningar om hur kontakten mellan Guldbröllopshemmet och sjukhus ska utföras. Där finns beskrivet vilken information/vilka dokument som ska medfölja patienten vid sjukhusbesök. Detta för att underlätta informationsöverföring mellan Guldbröllopshemmet och akutsjukvården. Boende skickas aldrig ensam till sjukhus.

125 Patientsäkerhetsberättelse Guldbröllopshemmet Riskanalys Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalyser görs kontinuerlig efter förändrat hälsotillstånd i syfte att förebygga händelser som kan påverka patientens hälsotillstånd negativt. Första steget i ett patientsäkert arbete är riskanalys av parametrar som fall, trycksår och undernäring vid överrapporteringen från tidigare vårdgivare innan patienten har flyttat till Guldbröllopshemmet. Då planeras och genomförs relevanta åtgärder och beställning av hjälpmedel. Även vid inflyttningen görs en preliminär bedömning av patientens status av sjuksköterska tillsammans med sjukgymnast och arbetsterapeut. Inom fjorton dagar dokumenteras riskbedömningar i patientjournal enligt ICF av ansvarig HSLpersonal och utifrån gjorda riskbedömningar och behov görs en analys och en helhets bedömning av behovet av åtgärder.

126 Patientsäkerhetsberättelse Guldbröllopshemmet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 p 5 Avvikelsehanteringen ger möjlighet att uppmärksamma brister i verksamhetens organisation och genom analys av händelser skapa förutsättningar för förbättringsarbetet i verksamheten. All personal rapporterar risker och avvikelser till verksamhetschef och tjänstgörande sjuksköterska. Avvikande händelser inom hälso- och sjukvård dokumenteras i VODOK och utreds av verksamhetschef och berörd HSL personal. Intern MAS tar alltid del av alla händelsrapporteringar via avvikelsmodulen i Vodok. Vid allvarliga avvikelser med risk för tillbud eller vid vårdskada kontaktas företagets MAS som gör en utredning av händelsen och beslutar om avvikelsen skall anmälas enligt Lex Maria. Efter utredning återkopplas avvikelsen på HSL-möte, ledningsgrupp, kvalitetsforum samt på planmöten och arbetsplatsträffar.

127 Patientsäkerhetsberättelse Guldbröllopshemmet Hantering av klagomål och synpunkter Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomål och synpunkter. I ledningssystemet finns anvisningar om hur synpunkter och klagomål ska hanteras. Vid klagomål som rör allvarlig händelse skall alltid Temabos VD samt uppdragsgivare informeras omgående. Klagomål och synpunkter kan komma till vår kännedom på ett flertal sätt; genom att patienter eller närstående tar kontakt med kontaktpersonen, sjuksköterska eller verksamhetschefen. Det kan också komma anonyma klagomål i postlådan vid entrén. När ett klagomål inkommit tas det om hand av verksamhetschefen som analyserar klagomålet/synpunkten. När det gäller klagomål som handlar om patientsäkerhet kopplas den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan och eventuellt sjuksköterskegruppen in, ofta involveras också omvårdnadspersonalen och övrig personal in. Vid behov tas också kontakt med läkare och annan inblandad aktör ex. akutsjukhus eller annan vårdgivare. När analysen är klar återkopplas den till anmälaren via telefon, direkt kontakt eller skriftligen. Samtlig berörd personal får också information om klagomålet och de eventuella åtgärder som vidtagits. Klagomål som gäller patientsäkerhet kan också tas upp på de månatliga kvalitetsforum om det finns lärdomar att dra av det inkomna klagomålet och om det kan leda till minskade risker i framtiden.

128 Patientsäkerhetsberättelse Guldbröllopshemmet Sammanställning och analys Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs enligt Temabos ledningssystem. Mönster och trender synliggörs i tabellen och redovisas vid arbetsplatsträffar där alla yrkeskategorier närvarar. Resultatet tas till vara och leder till lokala handlingsplaner. Ansvarig för uppföljning är verksamhetschefen som ser till att synpunkten/klagomålet blir återkopplat till den som inkommit med synpunkten. Synpunkten och klagomålet hanteras och utreds, analyseras och återkopplas till medarbetarna på enheten, samt till den person som lämnat synpunkten.

129 Patientsäkerhetsberättelse Guldbröllopshemmet Samverkan med patienter och närstående Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Guldbröllopshemmet ska erbjuda en hög grad av delaktighet, tillgänglighet och gott bemötande genom god informationsgivning. Det råder givetvis alltid tystnadsplikt om patientens personliga förhållanden. Den boende avgör själv vilken insyn den närstående skall ha i den vård och omsorg som erbjuds, planeras och genomförs. Ingen information ges utan att först ha den boendes samtycke. Vid första kontakten med boende och närstående lämnas informationsbroschyr med namn och telefonnummer till verksamhetschef, sjuksköterska och kontaktman. Om den boende lämnar samtycke kan den närstående kontinuerligt följa omsorgen via omsorgsdagboken med tillgång till den sociala journalen samt ta del av journalanteckningar och delta på vårdplaneringar. Inom två veckor efter det att en boende flyttat in genomförs en vårdplanering där patienten, närstående, sjuksköterskan/rehabiliteringspersonalen och kontaktperson planerar vården och omsorgen tillsammans. Detta ger patienten och närstående möjlighet att vara delaktiga i beslut som gäller vården och därigenom också patientsäkerheten. Den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan gör riskbedömningar vid inflyttningen, uppföljning sker årligen eller vid behov. I de fall där en eller flera risker uppmärksammas görs en hälsoplan och sjuksköterskan diskuterar risker och planerade åtgärder med närstående och/eller patienten själv. Vid förändringar i hälsotillstånd, vid behov eller då närstående så önskar tar sjuksköterskan kontakt med närstående och/eller patienten och planerade åtgärder diskuteras och närståendes/patientens åsikter beaktas. Anhörigmöten hålls två-fyra gånger/år och där finns möjlighet för närstående att få mer kunskap, insikt och möjlighet att ställa frågor om patientsäkerhet t.ex. om undernäring och fallskador.

130 Patientsäkerhetsberättelse Guldbröllopshemmet Resultat Resultat 2016 Medarbetarna har genomgått flera utbildningar under året. Alla plan har haft en heldag för att planera verksamheten under året och identifiera utvecklingsområden. Tre personal har deltagit i utbildning i BPSD-registret. Munhälsa Roag och kunskaps stöd för god palliativ vård har fyra sköterskor deltagit i. 90 % av all personal har deltagit i e-utb. Vårdhygien. Tabell Guldbröllopshemmet Dokumenterad riskbedömning Antal utförda i % Fallriskbedömning 100 % Riskbedömning malnutrition 95,5 % Riskbedömning trycksår 95,5 % Individuellt utredd inkontinens 75 % Genomförda läkemedels genomgångar 74,5 % Genomförda ROAG bedömningar 91 % Sjuksköterskorna har registrerat antal antibiotikabehandlade infektioner under året i Vårdhygiens formulär. Under mars månad drabbades tio boende av magsjuka för övrigt har ingen känd smittspridning förekommit i verksamheten under året. Av fallolyckorna har 8 % lett till fraktur och 7 % av de boende har haft trycksår men inget av dem har uppkommit på verksamheten. Vi på Guldbröllopshemmet arbetar med att ständigt förbättra kvaliteten i verksamheten och är därför mycket tacksamma för de synpunkter och klagomål som boende, anhöriga och andra som kommer i kontakt med oss lämnar. Under 2016 har vi fått in nio dokumenterade klagomål. Det vi kan se är det vanligaste klagomålet är att anhöriga eller boenden klagar på en annan boende som framförallt är utåtagerande. Där har vi haft kontakt med BPSD-teamet och tillsammans jobbar vi fram en handlingsplan. Ett av våra utvecklingsområden under 2017 kommer att vara klagomålshanteringen. Mer utförligt kring detta kan ni läsa i vår handlingsplan utifrån brukarundersökningen. Vi kommer att ta upp klagomål på APT möten samt i våra kvalitetsforum.

131 Patientsäkerhetsberättelse Guldbröllopshemmet Övergripande mål och strategier för kommande år Övergripande mål och strategier för kommande år Arbetet med inkontinensutredningar och dokumentationen ska förbättras. Tillgängligheten till läkare behöver förbättras. All personal ska genomgå e-utbildning i basal vårdhygien och läkemedel. Inflyttningsrutiner ska ses över samt uppdateras. Alla anställda sjuksköterskor ska dokumentera i Senior Alert. Fatemeh Asadi Gozani, HSL ansvarig Sjuksköterska Helena Piensoho Verksamhetschef

132 2016 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2017 för Vårdgivare Hornskrokens vård-och omsorgsboende Agneta Palmgren

133 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2

134 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Hornskrokens vård-och omsorgsboende är ett särskilt boende med heldygnsomsorg som drivs på entreprenad, för personer över 65 år med demenssjukdom. Hornskroken har 53 platser fördelat på 6 avdelningar, på plan 1 finns också ett pensionat med fyra platser för anhörigavlastning i enlighet med beviljat biståndsbeslut. Hornskroken har sjuksköterskebemanning dygnet runt. Sjukgymnast finns med 0,5 årsarbetare och arbetsterapeut med 0,5 årsarbetare. Hornskroken har en sjuksköterska med specialistutbildning i vård av äldre, och två undersköterskor med Silviautbildning vilket innebär en specialisering i vården av personer med demenssjukdom. Hornskroken arbetar aktivt enligt Vardaga demensakademi. Under verksamhetsåret har vi aktivt arbetat med att öka patientsäkerheten och sett till att den bedrivs enligt Vardaga riktlinjer och styrdokument. Avvikelsehanteringen är väl känd hos all personal, arbetet med att alla ska registrera och följa upp avvikelser i kvalitetsledningssystemet samt registrera förbättringsförslag pågår kontinuerligt i verksamheten. HSL personalen arbetar löpande med riskanalyser, planer och uppföljning. Alla boende har aktuella riskanalyser, som följs upp på teammöten. All dokumentation sker i Parasol och Vodok som följer det internationella dokumentationssystemet ICF. Hornskroken arbetar i kvalitetsregister såsom Palliativa registret och i Senior Alert. Under verksamhetsåret har tillsyn från Södermalms stadsdelsförvaltning utförts och samarbete med dem har bedrivs kontinuerligt. Hornskroken genomför Vardagas egenkontroll två gånger per år, och åtgärdar de brister och förslag som kommer upp på planerade möten. Hornskroken har som mål att de anhöriga som vill ska få vara delaktiga i omsorgen. Vi arbetar aktivt med anhörigkontakter och är noggranna med att anhöriga ska känna sig välkomna med frågor och idéer. Anhöriga kan lämna sina åsikter och önskemål direkt till respektive gruppchef, omvårdnadsansvarig sjuksköterska, kontaktperson eller verksamhetschef. Vardaga har även en Kundombudsman som anhöriga kan vända sig till. 3

135 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla registreras i Palliativa registret som avlider på boendet. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Mål: Att bedriva en säker och högkvalitativ vård, genom att följa vårt ledningssystem, checklistor, samt identifiera, rapportera och utreda alla avvikelser. Strategier: Rapporteringskunskap: Via APT och utbildningar säkerställa att alla medarbetare känner till ledningssystemet. Förebyggande arbetssätt: Dokumentationen enligt HSL innebär att göra riskbedömningar i trycksår, nutrition, fallrisk, och munhälsa. Vid behov upprättas omvårdnadsplaner/rehab planer där åtgärder och tidsbestämd uppföljning dokumenteras. Information och diskussion på teammöten med omvårdnadspersonal är viktig, inte minst för genomförande av åtgärder. Samtliga boende har riskbedömningar som uppdateras kontinuerligt. All HSL dokumentation sker enligt ICF. Hornskroken har en ansvarig sjuksköterska som utbildar enligt ICF. Läkemedelshantering: Genom årliga individuella läkemedelsgenomgångar för varje boende. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att omvårdnadspersonalen klarar delegeringsprocessen. Vårdhygien: Egenkontroller enligt Vardaga riktlinjer. Alla medarbetare ska ha genomgått den webbaserade utbildningen en gång per år. Alla infektioner rapporteras. 4

136 Inkontinensvård: Tillsammans med kontaktperson ska ansvarig sjuksköterska med förskrivningsrätt se till att alla boende har individuellt utprovade inkontinensskydd. Delta i Senior Alert/BPSD: Hornskroken ska under 2017 se till att alla är registrerade i Senior Alert. Deltagande sker enligt Vardaga demensakademi så ingen registrering sker i BPSD. Palliativ vård: Alla som avlider på Hornskroken registreras i Palliativa registret. Omvårdnadsplaner upprättas för vård i livets slutskede. Checklistor används för att omhändertagandet innan och efter döden sker med värdighet. Kompetensutveckling: På Hornskroken görs utvecklingssamtal med alla medarbetare. Alla medarbetare gör våra utbildningar, individuella kunskaper tas om hand. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ( 29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6,7, i förekommande fall. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. 5

137 Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering Kvalitetsråd hålls en gång per månad. På kvalitetsrådet gås aktuella avvikelser igenom och diskussion om orsak och åtgärder genomförs. Vikt vid att identifiera strukturella och organisatoriska problem eller lösningar som kan hjälpa till att minimera risker. Medarbetare som upptäcker och är först på plats ansvarar för att skriva en avvikelse i Vardaga avvikelsesystem; Qualimax. Avvikelserna behandlas följs upp av respektive ansvarig. Vid vårdskada som t.ex. trycksår som uppstått registreras det och följs upp av ansvarig sjuksköterska som gör omvårdnads plan i Vodok. Teammöten genomförs varje vecka, minnesanteckningar förs. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner, trycksår och munhälsa i Senior Alert. Hornskroken Registrering i Palliativa registret har gjorts vid samtliga dödsfall. Läkemedelsgenomgångar har skett löpande över året. Riskbedömningar för fallolyckor, tryckskador och undernäring har genomförts inom en vecka efter inflyttning. Åtgärder och uppföljning har planerats utifrån resultaten av riskbedömningarna. Alla medarbetare har genomgått hygienutbildning med hygiensköterska. Alla boende som har flyttat in på Hornskroken har erbjudits munhälsobedömning. De som tackade ja har fått den utförd. Rehabpersonalen har systematiskt arbetat med att kvalitetssäkra hjälpmedel genom att utvärdera, kontrollera och ompröva behovet regelbundet. Alla boende på Hornskroken har under året fått läkemedelsgenomgångar utförda. Utbildning i förflyttnings- och lyftteknik har erbjudits alla anställda. Utbildning har skett vid flera tillfällen under året. 6

138 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Egenkontrollen genomfördes enligt riktlinjer i maj och i november. Alla punkter där målet inte helt uppnåtts blev till handlingsplaner i förbättringsloggen. Hornskroken har utöver egenkontrollerna haft kvalitetstillsyn av Södermalms stadsdel, vår uppdragsgivare. Resultat från kundundersökningar redovisas på APT möten och på anhörigmöten. Journalgranskning har dokumenterats och utförts enligt gällande rutin. Resultatet har dokumenterats i blankett Loggkontroll-Granskningsprotokoll för systematisk stickprovskontroll. Alla granskningar har varit utan anmärkning. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Hornskroken har samverkansavtal med Legevisitten. Namngiven läkare besöker verksamheten varje vecka på fastställd dag samt vid behov. Övrig tid, alla årets dagar, kontaktas läkare enligt jourschema. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen på Hornskroken har träffat stadsdelen på regelbundna möten under Stadsdelens controller har på plats granskat SoL dokumentationen vid tre uppföljningstillfällen under Förvaltningschef har också varit på besök. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Avdelningsmöten, arbetsplatsträffar och ledningsmöten genomförs regelbundet. Teammöten med alla yrkeskategorier hålls en gång i veckan. SSK möten hålls en gång i månaden. Samarbete med Flexident och Oral Care sker regelbundet vad gäller nödvändig tandvård. Rapport mellan nattsjuksköterskor och dagsjuksköterskor samt övrig nattpersonal sker varje dag, för att få en helhetsrapport om våra boende. 7

139 Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Personalens kunskap om avvikelsehantering samt Lex Sarah och Lex Maria säkras genom skriftlig information på blankett som skrivs under av varje medarbetare samt genom diskussion på arbetsplatsträffar. Kvalitetsledningssystemet har alla medarbetare tillgång till i datorerna som finns på varje våningsplan. Preventions- och riskbedömningar utförs på varje boende vid inflyttning. ADL status utförs efter gällande rutiner och omprövas vid behov. VC har under 2016 haft arbetsmiljö rond för att tydliggöra ev. arbetsmiljörisker både fysiska och psykiska. Handlingsplaner upprättas vid upptäckta risker där en tidsplan och ansvarig för alla åtgärder finns preciserad. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. De flesta medarbetarna registrerar avvikelser i företagets kvalitetsledningssystem Q-maxit. Cheferna får meddelande per e-post om att en avvikelse har registrerats. Rehab får meddelande om fall och sjuksköterskor får om läkemedel. Allvarliga avvikelser ska rapporteras direkt till verksamhetschef för snabba åtgärder. Vid allvarlig avvikelse meddelas uppdragsgivare omedelbart. Blanketter för avvikelsehantering finns tillgängliga i verksamheten i pappersform att användas i händelse av datahaveri. Sammanställning av månadens avvikelser tas upp på kvalitetsråd. Det är alltid verksamhetschefen som avslutar en avvikelse. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Hornskroken Information samt blanketter för klagomål och synpunkter finns tillgängliga på alla avdelningar samt i huvudentren där även en brevlåda finns för inlämnande. Strävan är att så snart möjligt återkoppla till den som har inkommit med ett klagomål för dialog och utredning. Klagomål av allvarligare art ska 8

140 rapporteras snarast till verksamhetschef för dialog med företagets kvalitetsavdelning och med uppdragsgivaren. Klagomål och synpunkter diskuteras löpande i olika mötesforum för att vi ska kunna arbeta bättre förebyggande. Målet är att alltid se synpunkter och klagomål som ett led i vårt förbättringsarbete gentemot den enskilde. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Inkomna synpunkter och klagomål har i de flesta fall rapporterats i Q-maxit. Någon har klagat direkt till företagets Kundombudsman. Största delen avvikelser gäller fall och läkemedelshantering. Avvikelser hanteras och diskuteras på Kvalitetsråd samt i möten med HSL medarbetare. Under 2016 har antal avvikelser minskat med totalt 10 % avvikelserna gäller främst en minskning av fall från 143st 2015 till 115st 2016 det är en minskning med ca 24 % och läkemedelshanteringen med 20%. Hornskroken har under 2016 bedrivit ett bra förebyggande arbete som ska fortsätta under Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en Kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en Kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Hornskroken har under året haft fyra närståendeträffar. Demensakademin har haft tre anhörigcirklar under våren Välkomstsamtal och uppföljningssamtal genomförs vid inflyttning med boende, närstående, ansvarig sjuksköterska, kontaktperson och gruppchef. Boendes omvårdnadsansvariga sjuksköterska kallar till vårdplanering om behov uppstår. 9

141 Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. 10

142 Resultat 2016 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Alla har en aktuell riskbedömning. Teammöten har hållits. Fler avvikelser har dokumenterats Bra förebyggande arbete. Under 2016 har tre frakturer konstaterats, 2 armbågsfrakturer och en collumfraktur. 4 st. urinvägsinfektioner, samt ett uppkommet trycksår grad 1. Antalet fall har minskat. Antal läkemedelsavvikels er har minskat. Alla fall har utretts Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Hygienronder, kontakt med hygiensjuksköterska på Vårdhygien. Kompetens hos alla medarbetare Hornskroken klarat sig ifrån Calicivirus Ingen ökning av MRSA. Kontinuerliga kontroller av basala hygienrutiner Handledning/utbild ning Självskattning av följsamheten 11

143 Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. På arbetsplatsträffar, kvalitetsråd, utbildning, personalgenomgångar, vid nyanställning. Kunskap angående avvikelser har ökat. Antalet fall har minskat. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Alla undersköterskor har aktuella delegeringar som uppdateras årligen av ansvarig SSK. Årlig individuell läkemedelsgenomgång som dokumenteras. Läkemedelsrummet följer Vardaga rutiner ang. läkedelshantering. Genom läkemedels tester säkerställer vi att kunskaperna följer styrdokumenten. Omvårdnadsperso nalen känner sig trygga med sin delegering. 100 % av de boende har haft en läkemedelsgenomg ång. Antalet läkemedelsavvikels er har minskat. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömn ing Utbildning i sårvård Samverkan vid teammöten All legitimerad personal har kunskaper om riktlinjer och preventionsbedömning. Förebyggande arbete görs. Vid trycksår följs checklistor och sår tas upp på teammöten. Övrig omvårdnadspersonal utbildas. Ansvarig SSK är såransvarig och instruerar omvårdnadspersonal vid bla delegering. Flera SSK har utbildning i sårvård. Nolltolerans mot uppkomna trycksår på Hornskroken. Det finns ett antal trycksår och bensår som boende haft då de flyttar in. Ett trycksår grad 1 har uppkommit under Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Det nya systemet ICF har implementerats. Utbildning sker kontinuerligt. Egenkontrollen gjord. Dokumentationen för SOL inte helt bra. HSL dokumentationen följer rutin. Att alla ska kunna dokumentera enl. ICF. Loggkontroller Loggkontroller enl. rutin. 12

144 Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Fortlöpande information ang. vård i livets lut, checklistor och rutiner följs. HSL personal finns dygnet runt. Webutbildning pågår Alla registrerade i palliativregistret. Checklistor följs, omvårdnadsplaner upprättas omhändertagande efter dödsfall utför på korrekt sätt. Brytpunktssamtal och smärtlindring uppfyllt. Fortsatt utveckling i användning av smärtskalor för dementa. Att alla som avslutar sitt liv på Hornskroken ska ha en fin och värdig sista ti i livet. Palliativa registret visar hur omvårdnadsåtgärd erna följs. MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Samtliga checklistor följs för att förebygga malnutrition. Mat och vätskelista fylls i de tre första dygnen. Riskbedömningar görs av HSL personal. Webbaserade utbildningar Ingen ka ha längre nattfasta än tio timmar. Mat serveras enligt mat som hemma. Optimera måltidsmiljön Alla boende ska ha aktuella riskbedömningar vad gäller nutrition Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Alla boende får en årlig munhälsobedömning. Alla dokumenteras enligt ROAG arbete med senior alert påbörjats. Flexident och Oral Care erbjuder utbildning Alla är nöja med tandläkarna och munhälsan generellt god. Alla boende ska ha en bra munhälsa. Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Alla boende har fått sitt inkontinensskydd individuellt utprovat. SSK förskriver skydd och dokumenterar i Guide Att alla ska ha ett individuellt aktuellt utprovat inkontinensskydd 13

145 Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Styrdokument följs Alla är registrerade Varje nyinflyttad får frågan om samtycke för registrering i kvalitetsregister. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete APT råd, kvalité-, kost, aktivitet, HSL, AVD möten, reflektion, planeringsdagar, teammöten, rapporter mellan dag, kväll och natt. Dokumentation i Parasol och Vodok Kommunikation pågår ständigt över tid och behöver alltid uppdateras. Målet är att alla ska känna att de får information på rätt sätt. 14

146 Patientsäkerhetsplan 2017 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2017 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid (minst var 6e månad) Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. Verksamhetens mål för 2017 och metod för att uppnå målen Alla boende ska ha en aktuell risk och preventionsbedömning. Gjord vid inflytt, och uppdaterad via teammöten. Att följa upp de omvårdnadsplaner som finns, att regelbundet följa upp dem via teammöten. Alla ska följa riktlinjerna. Webbutbildning görs årligen, diplom lämnas till GC. Egenkontroll 2ggr/år. Regelbundna hygienronder på alla avdelningar. Nyanställda gör webbutbildningen omedelbart. Nolltolerans gäller. Samtliga rutiner följs, fortsatt utbildning i ICF. Ansvarig SSK har ett övergripande ansvar för att checklistan efterföljs. Delegeringen förnyas varje år. Alla boende ska ha en genomtänkt, meningsfull, patientsäker och uppdaterad läkemedelsbehandling. Fortsatt mål att minska läkemedelsavvikelserna. Hornskroken följer de lagar vad gäller HSL samt SOL. Alla som avslutar sitt liv på Hornskroken ska ha en fin och värdig sista tid i livet. Samtliga checklistor följs. 15

147 2016 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2017 för Vårdgivare Magdalenagården Ewa Lundevik & Christine Hildebrand

148 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2

149 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Alla medarbetare registrerar avvikelser och förbättringsförslag i kvalitetsledningssystemet. Två gånger per år genomförs även egenkontroll som resulterar i handlingsplaner, likaså socialstyrelsens brukarundersökning. Lokala rutiner och processbeskrivningar upprättats fortlöpande och förankras hos medarbetarna, dels genom våra rådsfunktioner och dels vid ledningsgrupp, arbetsplatsträffar, avdelningsmöten och planeringsdagar. Detta resulterar i sin tur till snabba åtgärdstider. Registrering i Senior alert och Palliativa registret görs på de brukare som gett sitt samtycke. Dokumentation och informationsöverföring sker enligt gällande rutin och avtal. Under hösten har ett nytt larmsystem installerats för att öka brukarens säkerhet. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla registreras i Palliativa registret som avlider på boendet. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. 3

150 Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Mål och strategier för 2017 Fortsätta utveckla dokumentationen enligt ICF och KVÅ Uppdatera all omvårdnadspersonal i Parasoldokumentation Alla medarbetare kommer erbjudas Demensakademins utbildning i Vardagas egen regi genom utbildningsakademin Lära. Även anhöriga kommer ges möjlighet att delta vid ett informationstillfälle. Palliativa gruppen som startades under hösten 2016 fortsätter sitt arbete och kommer i sin tur utbilda fler medarbetare. För att höja kvaliteten och utveckla innehållet i våra boendes och vardag, har vi anställt ytterligare en aktivitetsansvarig. Skriva avtal med Stockholms stad för att kunna nyttja NPÖ. 4

151 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ( 29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6,7, i förekommande fall. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. 5

152 Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering Kvalitetsråd: Kvalitetsrådet träffas en gång per månad samt vid behov. Representanter från alla yrkesgrupper deltar. Verksamhetschefen är sammankallande. På kvalitetsrådet hanteras synpunkter, avvikelser, förbättringsförslag och uppföljningar presenteras. Dessa kan genereras i handlingsplaner som dokumenteras i förbättringsloggen. Inflyttningsprocessen: Ankomstsamtal genomförs inom en vecka efter att brukaren flyttat in. Riskbedömningar, vårdplaner och genomförandeplan genomförs enligt gällande rutin och avtal. Genomförandeplaner och vårdplaner uppdateras var sjätte månad och vid behov. Lokal rutin finns för inflyttning av brukare. Teammöten: genomförs varje vecka på varje avdelning. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska, avdelningspersonal, gruppchef och rehab personal deltar. Sammankallande är omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Boenderåd: genomförs på varje avdelning en gång per månad. Där brukarna har möjlighet att få komma med synpunkter om sin vardag. Sammankallande är gruppchefen. Protokoll förs vid alla råd. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner, trycksår och munhälsa i Senior Alert. Magdalenagården deltar två gånger per år i PP trycksår/fall. Hygienrond genomförs årligen av hygiensjuksköterska. Läkemedelsgenomgångar sker årligen av ansvarig läkarorganisation. Arbete med att minska läkemedelsavvikelser sker genom att omvårdnadsansvarig sjuksköterska gör stickkontroller av signeringslistor av läkemedel en gång per vecka. Utbildningar under året: alla medarbetare har genomfört webutbildningar inom hygien, miljö, livsmedel, den goda dagen, måltiden och kontaktmannaskap. Utöver detta har HSL personal genomfört ICF-utbildning, en sjuksköterska går specialistutbildningen med inriktning geriatrik och två sjuksköterskor har även gått Pascalutbildning. Ledningsgruppen har gått utbildning i 6

153 arbetsmiljö, en sjuksköterska har startat ett utbildningsarbete i palliativ omvårdnad för medarbetarna och alla medarbetare har haft möjlighet att delta vid sårutbildning. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Magdalenagården har utöver egenkontrollerna haft uppföljning av stadsdelarna Södermalm samt Lidingö. Allt förbättringsarbete dokumenteras i Vardagas kvalitetssystem Q-maxit. De brukare som avlidit på Magdalenagården har registrerats i Palliativa registret. Resultat från brukarundersökningar presenteras vid anhörigmöte och APT. Dokumenterad journalgranskning har utförts enligt gällande rutin. Gruppchef HSL har enligt rutin genomfört loggkontroller varje månad 7

154 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Magdalenagården har samverkansavtal med Team Äldredoktorn. Besök av namngiven läkare på verksamheten sker varje vecka på bestämd dag samt vid behov. Vid övrig tid samt jourtid kontaktas läkare enligt jourschema. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Temamöte sker en gång per vecka, där alla personalkategorier deltar. Fastställd agenda följs och mötet dokumenteras. Sjuksköterskemöte sker var fjortonde dag. HSL möte en gång per månad, med närvarande rehab personal samt sjuksköterskor. Planmöten samt APT genomförs en gång per månad. Ledningsgruppsmöten hålls varje vecka. Samverkan med uppdragsgivare På Magdalenagården har verksamhetschefen träffat stadsdelen regelbundet under MAS och verksamhetscontroller från stadsdelen har gjort uppföljningar av HSL och SOL. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Magdalenagården genomförs preventions- och riskbedömningar för varje brukare vid inflyttning utifrån gällande rutin och riktlinjer. Dessa uppdateras var sjätte månad och vid behov. För att säkerställa detta används checklista vid in- och utskrivning. Likaså genomförs ADL-status som i sin tur uppdateras var sjätte månad alternativt vid behov. Informationsöverföring sker under strukturerade former i teammöten men även i det vardagliga arbetet mellan de olika yrkeskategorierna. Både kvalitetsledningssystemet och dokumentationssystemet är känt för alla medarbetare. Datorer finns lättåtkomligt på alla avdelningar. Rutiner kring dokumentation finns tillgängliga i skriftlig form. Avvikelsehantering samt lex Sarah och lex Maria finns som stående punkt på APT och kvalitetsråds protokoll samt diskuteras i det dagliga arbetet. 8

155 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Varje medarbetare registrerar avvikelser i kvalitetsledningssystemet Q-maxit. Alla är medvetna om vikten av att aktivt arbeta med, identifiera och synliggöra risker för att kunna förhindra att avvikelser sker. Verksamhetschefen och gruppcheferna får mail när en ny avvikelse registrerats. Handlar avvikelsen om fall hamnar den automatiskt hos arbetsterapeut och sjukgymnast. Sjuksköterskorna får de avvikelser som rör läkemedel. Detta för att behandlingstiden skall vara snabb och effektiv. Vid allvarligare tillbud får verksamhetschefen avvikelsen och behandlingstiden är 24 timmar. Allvarligare avvikelser går även automatiskt till överordnande chef samt företagets MAS/kvalitetsutvecklare. Uppdragsgivaren informeras också omedelbart vid allvarligare tillbud. Avvikelser följs upp genom kvalitetsrådet som sedan fördelar ut dem till aktuellt verksamhetsråd/mötesforum. Varje avvikelse avslutas av verksamhetschefen. Vid datorstopp finns blanketter på varje avdelning för registrering av avvikelser. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Återkoppling sker enligt rutin inom 24 timmar till den som inkommit med klagomål eller synpunkt. Detta för att så snart som möjligt starta en dialog och eventuellt utredning. Vi arbetar aktivt med att hanteringen skall vara så snabb och effektiv som möjligt. Allvarligare klagomål och synpunkter rapporteras till verksamhetschefen samt MAS och uppdragsgivare. Klagomål och synpunkter riktade till verksamheten diskuteras/behandlas kontinuerligt i aktuella mötesforum. Vi lägger stor vikt vid att bekräfta den eskildes upplevelse. För att kunna möta de förväntningar och behov som brukaren har för att de, i sin tur skall uppleva att de får en trygg och säker vård. Information och balnketter för klagomål och synpunkter finns tillgängliga i entren och på alla avdelningar. Vi delar även ut dem i samband med inflytt, i välkomstmappen. Brevfack för inlämnande finns hos gruppchefer och verksamhetschef. Det finns även information om företagets kundombudsman, som man både kan ringa och maila. 9

156 Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Alla klagomål och synpunkter har under året rapporterats i Q-maxit. Inga avvikelser som lett till lex Sarah eller lex Maria har inkommit. Statistiskt sett är fall den största orsaken till avvikelse. Därefter kommer läkemedelsavvikelser med missade eller feldaterade läkemedel. Avvikelserna har tagits upp vid kvalitetsråd och HSL möten. Som i sin tur genererat i förbättringsområden och handlingsplaner. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Under året har Magdalenagården haft två närståendeträffar. Välkomst samtal genomförs vid inflyttning. I möjligaste mån är brukare, närstående, omvårdnadsansvarig sjuksköterska, sjukgymnast/arbetsterapeut, kontaktperson och verksamhetschef med. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska är sammankallande vid vårdplanering. Där brukaren, närstående och berörda medarbetare gemensamt diskuterar brukarens aktuella situation när behov uppstår. 10

157 Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 På magdalenagården är alla boende riskbedömda i senior alert. Alla dödsfall har under året registrerats i palliativa registret. 50% var lindrad från smärta, 75% lindrade från illamående, 50 % från ångest, 50% från rosslande andning och 75% av närstående har fått information från läkare. Läkemedelsgenomgångar har genomförst till 100%. HSL-journalerna är nästintill fullständiga. Detta beroende av att ICF systemet implementeras. Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. 11