Vård- och omsorgsboendet Sjöstadsgården

Transkript

1

2 Vård- och omsorgsboendet Sjöstadsgården Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse

3 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2017 Vård- och omsorgsboendet Sjöstadsgården Bräcke diakoni - februari

4 Innehåll Sammanfattning... 4 Inledning... 5 Strategier och fokusområden... 5 Organisation och ansvar Bräcke diakoni Vård- och omsorgsboendet Sjöstadsgården... 8 Systematiskt förbättringsarbete... 8 Riskanalyser Riskanalyser på organisationsnivå Riskanalyser på individnivå Egenkontroll Kvalitetsdialog Lokal egenkontroll Externa revisioner Nationella och regionala undersökningar Avvikelsehantering Avvikelser Lex Maria och lex Sarah Klagomål och synpunkter Medarbetarnas delaktighet Samverkan Samverkan med andra vårdgivare/omsorgsgivare Samverkan med brukare och närstående Samverkan med andra samhällsaktörer Forskningssamverkan Mångfald, genusperspektiv och jämställdhetsarbete Miljöarbete Resultat Dokumenterade förbättringsarbeten Kvalitetsdialog Avvikelser Lex Maria Lex Sarah Kvalitetsregister Senior alert Svenska palliativregistret BPSD-registret Socialstyrelsens nationella undersökningar Egenkontrollprogram Mål och strategier för det kommande året Bilaga Förbättringsarbete: Mer Dokumentation! Bilaga Förbättringsarbete: Trivsamma gemensamma utrymmen

5 Sammanfattning Sjöstadsgården har under 2017 arbetat för att utveckla personcentrerad vård- och omsorg genom strukturerat teamarbete, transparens och tydliggörande av roller och ansvar. Praktisk Professionell Planering och en bättre verksamhetsstruktur har gett bättre förutsättningar för delaktighet, engagemang och informationsöverföring. Delaktighet och engagemang har bidragit till utveckling då knutar i verksamhetens processer har lyfts och nya arbetssätt och rutiner skapats. Som stöd och underlag för lärande, utveckling och förbättring används rutin och system för avvikelsehantering. Ökning av antal registrerade avvikelser kan ses som att verksamheten nått en högre grad av kvalitetsmognad. Registrering i Nationella kvalitetsregister ger verksamheten underlag för uppföljning och genom analys av resultat kan åtgärder tas fram och utvärderats. Under 2017 har utbildning för BPSDadministratörer genomförts för ett flertal omvårdnadspersonal, sjuksköterska och chef. Det finns nu ett flertal personal på varje avdelning som kan registrera i BPSD och de flesta boende är registrerade i registret under Svenska palliativregistret kommer under 2018 att ligga som grund för det fortsatta arbetet med och utvecklingen av den palliativa vården på Sjöstadsgården där resultatet från Svenska palliativregistret kommer följas och utvärderas kontinuerligt vid HSL-möten och på nätverksträffar Resultat från undersökningar och uppföljningar ex. Socialstyrelsens brukarundersökning stöttar verksamheten genom att tydliggöra förbättringsområden och upprätta handlingsplaner. Sjöstadsgården har gjort två förbättringskraftsarbeten under 2017, ett förbättringsarbete kring bomiljö med mål att få en personcentrerad och hemlik boendemiljö. De andra förbättringskraftsarbetet hade målsättningen att förbättra och stärka SoL-dokumentationen. Det påbörjade arbetet med reflektionsgrupper kommer fortsätta under 2018 för fler personalgrupper där personalgruppen tillsammans med verksamhetschef och biträdande verksamhetschef under en serie träffar har reflektion kring medarbetarskap kopplat till personcentrerad vård och omsorg. 4

6 Inledning Bräcke diakonis vision, att skapa ett medmänskligare samhälle, bygger på att det varje dag skapas värden mellan människor som har behov av vård, stöd och omsorg och människor som ger vård, stöd och omsorg. Det är i detta möte som vården och omsorgen utvecklas eftersom det finns kunskaper om problem och hur de kan lösas. Ett framgångsrikt kvalitets- och brukarsäkerhetsarbete kräver en kultur där man vågar och får ifrågasätta befintliga arbetssätt, där man lär av fel och brister och där man utvecklar kompetens och kapacitet för systematiskt förbättringsarbete i organisationen. Denna berättelse utgår från Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) samt patientsäkerhetslagen (PSL), hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och socialtjänstlagen (SoL) samt SKL:s mall för patientsäkerhetsberättelser. Den beskriver vårt samlade kvalitets- och patientsäkerhetsarbete som fokuserar på att skapa god vård och omsorg med hög säkerhet för dem vi finns till för. Bräcke diakoni driver sedan januari 2014 Sjöstadsgårdens vård och omsorgsboende på entreprenad för Stockholms Stad, Södermalms stadsdelsförvaltning (SDF). Sjöstadsgården vård- och omsorgsboende har 59 vårdplatser varav 32 platser är för personer med demenssjukdom och 27 platser med somatisk inriktning. Verksamheten styrs av lagar, riktlinjer och avtal däribland Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen, avtal med uppdragsgivare Södermalms SDF och Socialstyrelsens nationella riktlinjer. De professioner och funktioner som finns representerade i verksamheten är undersköterska, vårdbiträde, sjuksköterska, läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, kulturpedagog, samordnare, biträdande verksamhetschef och verksamhetschef. Strategier och fokusområden Arbetet mot hög kvalitet och patientsäkerhet sker utifrån ett processorienterat arbetssätt, där vi aktivt arbetar med individen i centrum. Medarbetare och chefer har en samsyn, lär av varandra, tänker nytt och delar med sig av goda erfarenheter och skapar på detta sätt en lärande organisation genom kunskapsutveckling. För att uppnå god kvalitet och hög patientsäkerhet arbetar vi kontinuerligt med att förbygga fel och brister och hanterar avvikelser systematiskt för att skapa lärande. Bräcke diakonis arbetssätt med balanserade styrkort skapar övergripande mål och i ett processorienterat ledningssystem beskrivs roller och ansvar samt rutiner och metoder för vård- och omsorgsprocesser. Ledningssystemet används för att utveckla och säkra verksamhetens kvalitet och patientsäkerhet. 5

7 Med utgångspunkt i förra årets kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse samt i organisationens övergripande styrkortsmål fokuserade vårt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete under 2017 på följande områden: Övergripande fokus under året har varit att utveckla den personcentrerade vård- och omsorgen samt att skapa en organisation som stödjer detta arbetssätt. Inledningsvis utfördes ett arbete med att tydliggöra ny organisation efter organisationsförändring hösten Verksamheten har arbetat fram Sjöstadsgårdens karta som visar vad som styr vårt arbete, vilket forum som arbetar med vilka frågor och hur vi återkopplar/redovisar/ informerar om det arbete som sker i respektive forum.. I de flesta av verksamhetens forum finns omvårdnadspersonal från samtliga avdelningar representerade och sammankallande för de olika forumen är representant från Sjöstadsgårdens lokala ledningsgrupp. Avdelningarnas representanter fungerar som länken mellan avdelningen och de olika forumen, information och återkoppling sker systematiskt vid planmöten, APT och ledningsgruppsmöten. Arbetsformen möjliggör delaktighet och att personalens kompetens tillvaratas. Planeringsgruppen tillkom efter att all personal har deltagit i halvdagsföreläsning med Ola Polmé om Praktisk Professionell Planering och består av representanter från samtliga avdelningar. Praktisk Professionell Planering syftar till att arbetet planeras efter de boendes behov, en personcentrerad planering. Gruppen har arbetat fram en planeringspärm. I planeringspärmen finns bland annat planeringsblad som beskriver vad den boende ska göra och tillsammans med vem i personalgruppen. 6

8 Kostforum har under året arbetat med frågor kring hur vi kan få kosten och måltiderna mer personcentrerade. Kostombuden har deltagit i Bräcke diakonis nätverksträffar. För att öka kunskaper och inspiration i miljöns betydelse för måltiden har ett av Sjöstadsgårdens kostombud har haft ett särskilt ansvar för att samla och sprida goda exempel i verksamheten. Aktivitetsforum har utvecklat verksamhetens arbetssätt kring aktiviteter och stimulans. Genom att avdelningens aktivitetsombud tar med sig kunskaper om boendes intressen, behov och önskemål till aktivitetsforum, kan aktiviteter bättre anpassas efter den boendes intressen, behov och önskemål. Genom detta har även kontaktmannens roll har stärkts då kontaktman bär ansvar för att förmedla boendes intressen, behov och önskemål till avdelningens aktivitetsombud. Dokumentationsgruppen är sammansatt av dokumentationsstödjare från varje avdelning. Gruppen har under året arbetat med att utveckla dokumentationen i syfte att säkra informationsöverföring. All omvårdnadspersonal har fått individuell utbildning och stöd i dokumentation. Dokumentationsgruppen har implementerat ett nytt sätt att skriva genomförandeplaner på. De nya genomförandeplanerna skrivs med utgångspunkt i Socialstyrelsens värdegrundsord. Bomiljögruppen har arbetat för en personcentrerad boendemiljö. För att uppnå en mer hemlik boendemiljö har nytt och gammalt blandats, naturliga mötesplatser har skapats och känslan av en hemlik boendemiljö har förstärkts genom att boende och personal samarbetat. Sjöstadsgårdens entré har nu blivit en trevlig mötesplats för aktiviteter och samvaro. Vid renovering av allmänna utrymmen på avdelningarna har boende valt färger och tapeter. Arbetet har lett till en känsla av ökat trivsel genom delaktighet och självbestämmande. Teammöten har förstärkt teamarbetet kring den boende. På teammöten möts de olika professionerna kring den boende och mötet utgår från Senior Alert. Organisation och ansvar 4.1 Bräcke diakoni Styrelsen för Bräcke diakoni har det övergripande ansvaret som vård-/omsorgsgivare. Styrelsen utser Direktor som tillsammans med ledningsgruppen har det operativa ansvaret för hela organisationen. Ledningsgruppen består av områdescheferna för verksamhetsområden Äldreomsorg & hospice, Rehab & funktionshinder och Hälsa & vård samt ekonomichef, HR-chef, marknadschef och kvalitetschef. Bräcke diakoni bedriver verksamheter inom bl.a. följande lagrum: HSL, SoL, lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Alla verksamhetschefer utses av ledningen. I de fall där man bedriver verksamhet enligt HSL utses verksamhetschefen av Direktor som företrädare för vårdgivaren. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att säkra och utveckla 7

9 verksamhetens kvalitet och kostnadseffektivitet samt för att skapa förutsättningar för god patientsäkerhet. Bräcke diakonis kvalitetsavdelning stödjer verksamheterna i sin egenkontroll, omvärldsbevakning, hanteringen av avvikelser samt i analys och uppföljning. Den främjar lärande och utveckling genom att bygga kompetens och kapacitet för det systematiska utvecklingsarbetet i hela organisationen. Kvalitetsavdelningen består av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR), socialt ansvarig samordnare (SAS), medicinsk rådgivare, utvecklingssjuksköterska och utvecklingsledare samt verksamhetscontroller. Det finns en bred yrkeskompetens inom gruppen med bl.a. leg sjuksköterska, leg läkare, leg sjukgymnast, socionom samt forskningskompetens inom systematisk förbättringsarbete och ledarskap. Kvalitetsavdelningen leds av kvalitetschefen som ingår i Bräcke diakonis ledningsgrupp. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att säkra och utveckla verksamhetens kvalitet samt att skapa förutsättningar för god patientsäkerhet. I verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård följer legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kontinuerligt upp det dagliga omvårdnadsarbetet. Legitimerad personal ansvarar här för att utföra riskbedömningar och genomföra nödvändiga insatser för respektive patient eller brukare. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas och dokumenteras. 4.2 Vård- och omsorgsboendet Sjöstadsgården Genom att omvårdnadspersonal från samtliga avdelningar finns representerade i verksamhets olika forum och att sammankallande för forumens möten är representerade i Sjöstadsgårdens lokala ledningsgrupp tydliggörs processen för verksamhetens kvalitetsarbete. Avdelningarnas representanter fungerar som länken mellan avdelningen och de olika forumen, information och återkoppling sker systematiskt vid planmöten, APT och ledningsgruppsmöten. Kvalitetsforum arbetar för utveckling och förbättring och följer upp, analyserar och finner åtgärder för verksamhetens avvikelser och förbättringsområden. Resultat från brukarundersökningar analyseras och handlingsplaner utarbetas. Systematiskt förbättringsarbete Bräcke diakoni bedriver ett systematiskt förbättringsarbete i enlighet med föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) med syftet att säkra och utveckla verksamhetens kvalitet och brukarsäkerhet. Förbättringsarbetet består av att analysera och förebygga risker (riskanalys), analysera verksamhetens resultat över tid samt i förhållande till andra aktörers resultat (egenkontroll) samt att analysera, synliggöra och lära av fel och brister i verksamheten (avvikelser). Riskanalys, egenkontroll och avvikelser bildar strukturen för vårt 8

10 systematiska kvalitets- och brukarsäkerhetsarbete och är återkommande delar av ledningens arbete på olika nivåer. Vi bedriver också ett eget kompetensutvecklingsprogram för systematiskt kvalitetsarbete som kallas Förbättringskraft. Utgångspunkten för detta arbete är att värdeskapandet sker i mötet mellan den som har behov och den som ger vård, omsorg eller stöd. På detta sätt tar vi vara på alla medarbetares engagemang och skapar stolthet och glädje över förbättringar för de vi finns till för. Förbättringskraft har utvecklats i nära samarbete med vår branschorganisation Famna, Region Jönköpings läns utvecklingsenhet Qulturum och det bygger på erfarenheter och forskning om hur de bästa vård- och omsorgsaktörerna har uppnått sina resultat. I Förbättringskraft jobbar tvärprofessionella team med förbättringsarbeten som utgår från behoven hos dem verksamheterna finns till för: brukare, patienter, boende, elever eller gäster. Under programmet lär sig deltagarna att identifiera förbättringsbehov, sätta mål, ta fram mätningar och testa förbättringsidéerna i verksamheten. Varje förbättringsteam har en coach som har till uppgift att leda teamet genom förbättringsprocessen. Upplägget utgår från Dartmouth Microsystem Improvement Curriculum 1. Vi har också ett nära forskningssamarbete med The Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare vid Jönköping University där vi undersöker hur ständiga förbättringar och innovationer utvecklas i idéburna non-profit verksamheter. För att ytterligare stärka tillämpningen av förbättringskompetensen är ett av de övergripande målen i Bräcke diakonis styrkort att varje verksamhet ska genomföra minst ett dokumenterat förbättringsarbete. Med detta menas en insats som följer en vedertagen förbättringsmodell med att identifiera problem, sätta mål, hitta mått och idéer för att uppnå målen samt att man testa åtgärden enligt PGSA (Planera, Göra, Studera, Agera). Vidare har vi under 2017 i alla verksamheter jobbat med att identifiera sina viktigaste kvalitetsindikatorer för att förbättra egenkontrollen. Under de senaste åren har nästan 500 medarbetare och chefer inom Bräcke diakoni deltagit inom Förbättringskraft och Värdeforum. Det finns ett 60-tal förbättringscoacher med erfarenhet att leda utvecklingsprojekt som leder till mätbara förbättringar

11 Riskanalyser 6.1 Riskanalyser på organisationsnivå Bräcke diakonis systematiska patientsäkerhets- och kvalitetsarbete bygger på att identifiera eventuella risker i organisationen för att stimulera och främja lärande och för att undvika fel i framtiden. Detta innebär att vi aktivt jobbar för att uppmuntra alla medarbetare till att bidra med att skapa transparens samtidigt som det förebyggande arbetet stärks genom riskanalyser på olika nivåer i organisationen. Ledningsgruppen analyserar och följer upp risker på strategisk nivå samtidigt som medarbetare i vårdens och omsorgens vardag gör individuella riskbedömningar tillsammans med brukare. På detta sätt skapar Bräcke diakoni en kultur där risker förebyggs och där kunskapen om dessa bidrar till att skapa säkrare vård och omsorg. Arbetet med riskanalyser hanteras enligt vedertagna arbetssätt och förankrade rutiner och genomförs särskilt i situationer såsom upprepade mindre allvarliga avvikelser, vid införande av ny teknik, nya metoder och arbetssätt eller vid organisationsförändringar. 6.2 Riskanalyser på individnivå Samtliga verksamheter inom äldreomsorgen använder sig utav riktade riskanalyser för att identifiera och analysera risker på individnivå för att därigenom förebygga att allvarliga händelser och skador inträffar. Inom ramen för Senior alert registreras och bedöms risker rörande trycksår, fall, undernäring, munhälsa, och vid behov blåsdysfunktion två gånger per år samt vid behov ur HSL och SoL perspektiv. Munhälsa bedöms i verksamheten med hjälp av instrument i våra journalsystem och även tandvården erbjuder munhälsobedömningar och ger rekommendationer och åtgärdar vid behov. Riskbedömningar görs även för att undvika att en person ofrivilligt avviker ifrån ett boende samt för att identifiera och förebygga hot- och våldssituationer. Med hjälp av BPSD-registret används för att mer personcentrerad bemöta personer med beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Fördjupad läkemedelsgenomgång görs årligen samt vid behov. Utifrån Senior alert görs även en miljöbedömning av boendes lägenhetsmiljö. Riskanalyserna kan leda till nya arbetssätt, rutiner och/eller utbildning. Exempelvis kan byte av sittplats under måltiderna ske för någon boende, särskild nattbelysning kan installeras i lägenheterna eller särskilt porslin kan användas på grund av t.ex. nedsatt syn, kognitiv svikt eller annan funktionsnedsättning. 10

12 Egenkontroll 7.1 Kvalitetsdialog Som ett stöd i verksamheterna systematiska kvalitetsarbeten följer kvalitetsavdelningen upp mål och strategier från förra årets kvalitetsberättelse i en kvalitetsdialog som genomförs under september varje år. Dialogen utgår från ledningssystemföreskriften (SOSFS 2011:9) och går genom hur verksamheten arbetar med det systematiska kvalitetsarbetet. Den tar upp frågor kring verksamhetens struktur, process och resultat utifrån sex olika teman: styrdokument och ledningssystem, riskanalyser, avvikelser, egenkontroll, kunskap och kompetens samt samverkan. I kvalitetsdialogen deltar t.ex. MAS, MAR eller SAS samt verksamhetschef och andra medarbetare från verksamheten. Verksamhetens kvalitetsmognad bedöms utifrån en 3-gradig skala gemensamt i dialogen. Dokumentationen av dialogen och skattningarna ligger sedan till grund för verksamhetens kvalitetsberättelse och planeringen av åtgärder under kommande år. Kvalitetsavdelningen återkopplar sina observationer till områdesledningen för att skapa strategiska förutsättningar för kvalitetsutvecklingen. På detta sätt skapas en struktur för en ständigt pågående dialog kring det systematiska kvalitetsarbetet, se Figur 1. Figur 1. Kvalitetsårshjulet 7.2 Lokal egenkontroll Kvalitetsforum arbetar för utveckling och förbättring och följer upp, analyserar och finner åtgärder för verksamhetens avvikelser och förbättringsområden. Resultat från brukarundersökningar analyseras och handlingsplaner utarbetas och återkopplas vid lokal ledningsgrupp, HSL-möten, planmöten och APT. Granskning av social dokumentation utförs av dokumentationsgruppen där biträdande verksamhetschef är sammankallande. Under året har dokumentationsgruppen granskat att dagliga anteckningar skrivs om den boende, och att genomförandeplaner skrivs av kontaktperson med utgångspunkt i socialstyrelsens värdegrundsord. 11

13 Kollegial granskning genom observation av måltidssituation har genomförts av kostombud. Att observera och bli observerad av kollegor är för många medarbetare ovant, när arbetsmetoden blivit inarbetad ger det verksamheten en högre grad av kvalitetsmognad. Då observation genomförs av personer med god kännedom om det som observeras, och om förutsättningar för förändring, kan återkoppling resultera i relativt snabb förbättring och utveckling. Verksamheten har här ett utvecklingsområde avseende analys, uppföljning och återkoppling av måltidsobservationer. Hygienombud från varje plan samarbetar med hygienansvarig sjuksköterska för att säkra att hygienrutiner efterföljs och genomför stickkontroller enligt Bräcke diakonis rutin. Hygienansvarig sjuksköterska följer upp att all personal i verksamheten genomför utbildning i basala hygienrutiner två gånger per år. Under 2017 har ett årshjul/kalender för verksamheten tagits fram. I årshjul kommer verksamhetens möten, egenkontroller och aktiviteter etc. att nedtecknas. Årshjul/kalendrar tas i bruk Externa revisioner Södermalms SDF genomförde i årsskiftet uppföljning av verksamheten. Egenkontroll av varm mat var till viss del bristfällig vilket justerades omgående. Signeringslistor uppdaterades och nya termometrar köptes in. Leverantör av måltider köpte nya matvagnar. Anticimex årliga uppföljning under 2017 var helt utan anmärkning. Apoteket ansåg vid granskning att verksamhetens läkemedelsskåp var undermåliga men då insättning av nya planerades, och har installerats under 2017, lämnades ingen anmärkning. Lokal läkemedelsrutin kompletterades med lokal nyckelrutin och nya nyckelskåp installerades. 7.4 Nationella och regionala undersökningar För att främja utveckling, finna likheter och olikheter, jämförs verksamhetens resultat i Socialstyrelsens brukarundersökning, kommun och enhetsundersökning och nationella kvalitetsregister såsom Senior alert, BPSD och palliativregistret med övriga äldreomsorgsverksamheter i landet, länet och kommunen. Avvikelsehantering 8.1 Avvikelser På Bräcke diakoni hanteras och analyseras alla identifierade fel och brister, inkomna klagomål och synpunkter som avvikelser. Avvikelser är en viktig källa för att identifiera förbättringsbehov i verksamheten och vi jobbar löpande med att skapa en säkerhetskultur där man tillsammans pratar om, analyserar och förebygger avvikelser. Alla medarbetare får information om rutiner för avvikelsehantering och rapporterar både HSL- och SoL avvikelser elektroniskt i Bräcke diakonis 12

14 elektroniska avvikelsesystem. Legitimerad personal för över HSL-avvikelserna till Vodoks avvikelsesystem. All personal har en skyldighet att rapportera avvikelser till närmaste chef och direkt åtgärda en händelse och/eller risk. Alla avvikelser graderas och vid allvarliga händelser och avvikelser diskuterar verksamhetschefen lämplig hantering av ärendet med kvalitetsavdelningen. Verksamhetschef ansvarar för att utredningen sker genom en systematisk analys av bakomliggande orsaker. Varje enhet åtgärdar och följer upp avvikelser i syfte att dra lärdom av det som skett och för att kunna vidta förebyggande insatser för att förhindra upprepning. I enlighet med avtalet med Stockholms stad spelar Bräcke diakonis MAS och MAR en central roll i hantering av avvikelserna. MAS och MAR utreder avvikelser tillsammans med verksamhetschefen. Under förra året infördes ett digitalt avvikelsesystem för både SoL- och HSL-avvikelser (DF Respons) i alla verksamheter. Detta har medfört att vi nu har bättre stöd för att fånga avvikelser och har effektivare processer för att utreda, följa upp och analysera dessa vilket skapar lärande Lex Maria och lex Sarah Påtaglig risk för vårdskada/missförhållande samt inträffad vårdskada/missförhållande samt risk för missförhållande eller inträffat missförhållande rapporteras direkt till kvalitetsavdelningen. MAS, MAR eller SAS genomför en internutredning som vid vårdskada/risk för vårdskada eller allvarligt missförhållande/påtaglig risk för allvarligt missförhållande anmäls till inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt bestämmelserna om lex Maria respektive lex Sarah. Information om anmälan ges även till beställande myndighet. Under året har två Lex Maria utredningar skickats till IVO. Återkoppling från IVO har ännu inte meddelats verksamheten. All personal rapporterar verksamhetens avvikelser i DF Respons. Verksamhetschef/biträdande verksamhetschef är ansvarig utredare, graderar avvikelsen och utser utredare. Legitimerad personal för in HSL avvikelserna i Vodoks avvikelsesystem. Tilldelad utredare utreder avvikelsen. Avvikelser analyseras i verksamhetens kvalitetsforum som finner åtgärder och förbättringsområden som återkopplas i ledningsgruppsmöten, HSL möten, planmöten och på APT samt till eventuellt berörd samverkanspartner och/eller enskild individ. 8.2 Klagomål och synpunkter Externa klagomål och synpunkter från patienter, brukare eller närstående är en självklar del av vår avvikelsehantering och en viktig källa för förbättringar. Synpunkter och klagomål kan framföras på följande sätt: Broschyren Välkommen att tycka till! Säg vad du tycker finns tillgänglig i samtliga verksamheter 13

15 Den enskilde pratar direkt med personalen Den enskilde framför synpunkter via brev, mail eller sms. Via hemsidan med direktlänk till formuläret Tyck till Information om möjligheterna att framföra synpunkter ges vid första mötet med den enskilde och dennes närstående. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska/läkare återkopplar i specifika hälso- och sjukvårdsfrågor till anmälaren. Verksamhetscheferna återkopplar övriga ärenden till anmälaren muntligt/skriftligt enligt SFS 2017:372 Lag om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården. Verksamhetschefen ansvarar för fortsatta kontakter med den som framfört synpunkter och som inte är nöjd med svaret eller vidtagen åtgärd. Medarbetarnas delaktighet Alla medarbetare bidrar aktivt med att hela tiden anpassa verksamheten till behoven hos dem vi finns till för. Bräcke diakoni har genom sin lednings- och kvalitetsorganisation skapat en ändamålsenlig och fungerande struktur för att tidigt fånga upp förbättringsbehov i verksamheten samt upptäcka, rapportera och åtgärda fel och brister. Som en del i att utveckla en levande förbättrings- och säkerhetskultur erbjuder Bräcke diakoni omfattande kompetensutvecklingsinsatser: Introduktionsutbildningen för alla nya medarbetare förmedlar kunskap om Bräcke diakonis historia, värdegrund, ledningssystem, lagstiftning samt avvikelsehantering mm. Introduktionsutbildning för nya chefer som särskilt tar upp frågor kring ledningssystem, lagstiftning, balanserade styrkort och informationssäkerhet. Förbättringskraft är Bräcke diakonis egna kompetensutvecklingsprogram för systematiskt förbättringsarbete. Medarbetare utvecklar under ett halvår sina färdigheter i att analysera förbättringsbehov, sätta mål, använda mätningar och sprida resultat. Under 2017 har ett 20-tal förbättringsprojekt genomförts. Under 2017 har flera förbättringsarbeten haft fokus på e- hälsa. Teamen utvecklade sin digitala kompetens och verksamhetens kvalitet i vardagsarbete. Under 2017 har Bräcke diakoni avslutat arbetet med en egen medarbetaridé som har tagits fram i en process där över 800 medarbetare deltog i workshops och seminarier. Medarbetaridén utgår från vår vision om ett medmänskligare samhälle och tydliggör medarbetarnas viktiga roll i att skapa värde för de vi finns till för. Bräcke diakoni deltar i Famnas kompetensforum i E-hälsa som är ett ESF finansierat kompetensutvecklingsprojekt med finansiering av Europeiska Socialfonden. På Bräcke diakoni 14

16 kommer 200 medarbetare genomgå omfattande utbildningsinsatser i bl.a. datoranvändning, dokumentation, informationssäkerhet, presentationsteknik och förbättringskunskap. Utöver dessa allmänna insatser är medarbetare i vår verksamhet delaktiga i kvalitetsarbetet på följande sätt: Medarbetares delaktighet i verksamhetens kvalitetsarbete sker i huvudsak genom representation i verksamhetens olika forum där det ges möjlighet för utveckling av det personcentrerade arbetet inom specifika områden. Samtliga medarbetare deltog i föreläsning om Praktisk Professionell Planering som syftar till att verksamheten planerar arbetet utifrån de boendes behov, förmåga och önskemål. Kostombud har deltagit vid Bräcke diakonis nätverksträffar för kostombud. Medarbetare har genomfört utbildning i Värdegrund. Samtlig omvårdnadspersonal har haft individuell utbildning i dokumentation. Flera BPSD administratörer har utbildats. Två förbättringskraftsarbeten har genomförts. En sjuksköterska har utsetts till Sjöstadsgårdens Kvalitetsombud En undersköterska har utsetts till Sjöstadsgårdens Miljöombud Sjöstadsgårdens lokala ledningsgrupp har tillsammans med extern handledare arbetat med syfte, mål och vision. Sjöstadsgårdens sjuksköterskegrupp har tillsammans med extern handledare arbetat med att utveckla samarbete för en säker och enhetlig vård- och omsorg för de boende på Sjöstadsgården och en god arbetsmiljö. Personalgruppen på en avdelning har tillsammans med verksamhetschef och biträdande verksamhetschef under en serie träffar reflekterat kring medarbetarskap. Gruppen arbetade fram spelregler för bemötande och samarbete. Samverkan 10.1 Samverkan med andra vårdgivare/omsorgsgivare Vården och omsorgen är ett komplext system med olika aktörer t.ex. i en huvudmannaroll som myndighet eller vårdgivare eller som profession i mötet med patienter, brukare och deras närstående. Många brister i vården och omsorgen beror på övergångarna mellan olika aktörer, professioner eller enskilda personer som leder till glapp där det krävs att alla aktörer tar sitt ansvar utöver sina egna verksamhetsgränser. För Bräcke diakoni är en sammanhållen vård och omsorg en viktig målsättning och vi tar vår roll som idéburen aktör i detta system med största allvar. 15

17 Bräcke diakoni deltar t.ex. i vårdplaneringen för äldre personer i övergången mellan primärvården och äldreomsorgen. Dessutom förekommer övergripande samverkan med brukarorganisationer. Vårt arbete utgår från en personcentrerad vård och omsorg där vi strävar efter att synliggöra hela personen och prioriterar tillgodoseende av andliga, existentiella, sociala och psykiska behov i lika hög utsträckning som fysiska behov Samverkan med brukare och närstående Sjöstadsgårdens anhörigråd har träffats fyra gånger under I anhörigrådet har bland annat frågor som vad är kvalitet, vem bestämmer vad som är kvalitet diskuterats. Sjöstadsgården har valt att samverka med anhöriga bland annat genom att mötas i sociala sammankomster så som grillkväll på våren och glögg mingel till jul. Genom att tillsammans med anhöriga gå igenom resultat från Socialstyrelsens brukarundersökning har anhöriga gett verksamheten kunskaper som bidragit till verksamhetens handlingsplan för vidare arbete. Anhöriga har bjudits med och varit delaktiga vid utflykter. Verksamheten skickar informationsbrev till anhöriga och information sätts upp på anslagstavlan i entré för att boende och anhöriga ska kunna ta del av vad som händer på Sjöstadsgården. Under året har Sjöstadsgården startat upp boenderåd och vidareutveckling av det arbetet sker under Samverkan med andra samhällsaktörer Bräcke diakoni har som nationell idéburen aktör en bred samverkan med många olika organisationer. Vi är bl.a. genom Famna (Riksorganisation för idéburen vård och social omsorg) involverad i flera nationella utvecklingsprocesser som t.ex. Öppna Jämförelser, Nationell ehälsa, utredningen om en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen, Tillitsdelegationen och ett flertal andra offentliga utredningar. Internationellt finns Bräcke diakoni representerad i den europeiska paraplyorganisationen Eurodiaconia och i ett nordiskt nätverk kring palliativ vård. Kvalitetschefen har bl.a. tidigare varit medlem i programrådet för Nationella patientsäkerhetskonferensen och har ansvarat för seminarier på International Forum on Quality and Safety in Healthcare som arrangeras av Institute for Healthcare Improvement (IHI) och British Medical Journal (BMJ). Sjöstadsgården samarbetar med Sjöstadskapellet som kommer till verksamheten och håller andakt, och boende som önskar får möjlighet till personliga möten med diakon. Samarbete med Ung Omsorg har under året bidragit med stimulans och aktivitet under helger. Under sommaren tog verksamheten emot totalt 21 ungdomar från Stockholms Stad. Ungdomarna var på Sjöstadsgården under nio veckor och bidrog med extra stimulans och aktivitet. 16

18 Sjöstadsgården inledde hösten 2017 ett samarbete med Samhall för enklare vaktmästartjänster och städning Forskningssamverkan Bräcke diakonis delägarskap i Ersta Sköndal Bräcke Högskola skapar en närhet till forskning och utbildning inom vård- och socialvetenskap med konkreta forskningssamarbeten och möjlighet till verksamhetsförlagd utbildning för studenter. Inom ramen för detta samarbete har vi under året utvecklat ett koncept för ett akademiskt äldreboende som vi bedriver i egenregi vid Hornstull i Stockholm. Syftet med ett akademiskt äldreboende är att förbättra samverkan mellan forskning, utbildning och utveckling inom äldreomsorgen. Det övergripande målet är att skapa hållbara strukturer och stöd för forskare, studenter och vård- och omsorgspersonal för att samverka med varandra. Det är vår målsättning att inkludera den äldre personen eller dess närstående i forskning, utveckling och utbildning. Förutom vid det akademiska boendet så har Bräcke diakoni ett omfattande forskningssamarbete med ett flertal universitet och högskolor i Sverige. Forskningsfrågorna kretsar kring personcentrerad vård och omsorg, innovationer, idéburet offentligt partnerskap (IOP) samt tillitsbaserad styrning. Mångfald, genusperspektiv och jämställdhetsarbete Bräcke diakonis värdegrund och vår vision går hand i hand med grundtanken om jämställdhet och allas lika värde. Vår utgångspunkt är att jämställdhet, precis som kvalitet i ett större perspektiv, skapas i mötet mellan människor. Jämställdhets- och mångfaldsarbetet på Bräcke diakoni innefattar alla som verkar inom vår organisation - var och en har ansvar för sina attityder, handlingar och bemötande. Vi arbetar ständigt med att utveckla och stärka medvetenheten om olika människors grundläggande rättigheter. För Bräcke diakoni är jämställdhet mer än enbart män och kvinnors lika värde med jämställdhet och mångfald menar vi att alla människor har lika värde oavsett kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, sexuell läggning, ålder, etniskt eller socialt ursprung, religion eller annan trosuppfattning, politisk uppfattning eller funktionsnedsättning. För oss innebär genusbegreppet bland annat att betona att kvinnor och män inte är kvinnor och män av sig själva, utan blir det i relation till det samhälle man lever i och till den kultur man är en del av. Genus är för oss ett begrepp som visar på de sociala och kulturella villkor som formar kvinnors och mäns möjligheter och påverkar deras agerande. Vårt fokus ligger alltid på att se individen och att bemöta var och en utifrån individuella behov och önskemål i detta arbete är jämställdhet och genusperspektivet en viktig aspekt för oss. För att säkerställa jämställdhet ur ett brukarperspektiv arbetar vi med: 17

19 Utbildningssatsningar regelbundet och på alla nivåer Jämställdhet och mångfald är en del av den introduktionsutbildning som nyanställda deltar i Regelbunden dialog och reflektion i vardagen och på APT Minst ett APT per år med tema jämställdhet och mångfald. En del av medarbetarsamtalet. För Bräcke diakoni är det viktigt att ledningen är drivande och förstår varför jämställdhet och mångfald är en strategisk fråga. Det är också viktigt att alla i verksamheten känner till vår värdegrund och kopplingen till jämställdhet, och vikten av att ha med detta perspektiv i alla möten och situationer. Genom att samtliga medarbetare har kompetens och erfarenhet inom området, och fortlöpande kompetensutvecklas, säkerställer vi en verksamhet med ett jämställt perspektiv där individens behov och önskemål alltid är utgångspunkten. Miljöarbete Bräcke diakoni är miljödiplomerad sedan 2005 enligt Svensk Miljöbas kriterier, vilka bygger på ISO samt EMAS. Vi genomgick i januari 2017 den åttonde diplomeringsrevisionen. Utöver Svensk miljöbas krav beaktar vi också: De olika länsstyrelsernas klimatråd och åtgärdsprogram Miljöhandlingsprogram i de kommuner och landsting där vi är verksamma Bräcke diakoni har ett ambitiöst miljöarbete där samtliga medarbetare är involverade. All nyanställd personal får grundläggande miljöutbildning, som fylls på regelbundet med kompetenshöjande aktiviteter som t.ex. undervisning och studiebesök. Miljöorganisationen består av en övergripande miljösamordnare som till sin hjälp, i det dagliga miljöarbetet, har miljöombuden som finns utsedda på respektive enhet. Tillsammans utgör de stommen i Bräcke diakonis miljöarbete. Vi arbetar aktivt med att minska vår miljöbelastning och har därför satt upp ett antal mål: Minska miljöbelastningen av vår verksamhet, där energianvändning och restprodukter ingår Minska påverkan av våra arbetsresor, genom t.ex. utbildning i Eco-drive, prioritera resfria möten i form av telefon- video och webbmöten. Minska miljöbelastningen av vår kosthållning genom en Klimatsmart dag per vecka i våra kök. Vi har en inköpspolicy samt inköpsrutiner som reglerar hur vi skall förhålla oss för att vara så miljöeffektiva som möjligt. 18

20 Reducera antalet transporter har vi numera en helhetsleverantör som förser oss med förbrukningsartiklar, omvårdnadsmaterial med mera på samtliga orter där vi finns representerade. Inköp sker huvudsakligen av miljöanpassade varor. Alla våra enheter källsorterar utifrån dokumenterade rutiner. Regelbunden övervakning av förbrukning av el, vatten och energiförbrukning. Samtliga förbrukningssiffror följs årligen upp och sammanställs i Miljöberättelsen. Trafik- och resepolicyn reglerar vårt resande. Tåg skall i huvudsak användas samt att vi erbjuder tjänstecyklar. Våra bilar är huvudsakligen miljöklassade och diesel, el, eller gasdrivna. Fortlöpande följa utvecklingen på miljöområdet för att hela tiden ha följsamhet i miljöarbetet. Resultat I följande avsnitt presenteras resultaten av vårt systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Dokumenterade förbättringsarbeten Sjöstadsgården har gjort två förbättringskraftsarbeten under Våren 2017 gjordes ett förbättringsarbete kring bomiljö med mål att få en personcentrerad och hemlik boendemiljö. För att uppnå en mer hemlik boendemiljö har nytt och gammalt blandats, naturliga mötesplatser har skapats och känslan av en hemlik boendemiljö har förstärkts. Se bilaga. Hösten 2017 var förbättringskraftsarbetet att stärka SoL-dokumentationen på Sjöstadsgården. Gruppen arbetade med att utveckla dokumentationen i syfte att säkra informationsöverföring. All omvårdnadspersonal har fått individuell utbildning och stöd i dokumentation. Se bilaga. 19

21 13.2 Kvalitetsdialog Figur 2. Resultat från årets kvalitetsdialog. Självskattning med en tre-gradig skala. Sjöstadsgården har under året genomfört ett stort arbete med att identifiera behov av rutiner och upprättat nya rutiner. Arbetet med att implementera Bräcke diakonis nya digitala ledningssystem pågår, innan kunskaper inom IT och navigering i ledningssystem är tryggade har verksamheten aktivt valt att säkerställa att alla som arbetare i verksamheten hittar rutiner genom att dessa samlats i en gemensam mapp. Utbildning och handledning kommer under 2018 att ges samtlig personal och verksamhetens rutiner kommer att läggas in i Bräcke diakonis nya ledningssystem i Sharepoint. Verksamheten har ett utvecklingsområde gällande systematisering kring riskanalyser på verksamhetsnivå. Verksamheten har kommit långt i arbetet kring hantering och handläggning av avvikelser. Sjöstadsgården har aktivt förmedlat förbättringsförslag till utveckling av avvikelsesystemet DF Respons för att förenkla handläggning och administration. En högre grad av kvalitetsmognad tycks ha uppnåtts då personal nu mer pratar om avvikelser som möjlighet till förbättring och utveckling. För verksamheten finns en övergripande kompetensplan, vid utvecklingssamtal dryftas kompetens och utbildning, verksamheten kan dock arbeta för att arbetet blir bättre systematiserat. Bräcke diakoni inför under 2018 ett nytt personalsystem, samt utvecklar verksamhetsanalyssystemet QW, som kommer att ge verksamheten stöd i detta arbete. Att kontaktmannaskapet stärkts genom att kontaktmannens viktiga roll har tydliggjorts kan vara bidragande till att verksamheten uppnår goda resultat inom området samverkan. Att verksamheten nu kan se resultat från nationella kvalitetsregister ger en ökad möjlighet till uppföljning och åtgärd genom att det förenklar åtkomsten till resultaten. Verksamhetens har uppnått sina kvalitetsmål i BSC

22 13.3 Avvikelser Figur 3. Antal avvikelser totalt och per typ för 2017 samt förändringen mot tidigare år. Sjöstadsgårdens avvikelser har 2017 fortsatt öka i antal totalt registrerade under året. Detta kan tolkas som en ökad trygghet i personalgruppen gällande avvikelsehanteringen och att fler avvikelser därför registrerats. I fördelningen av typ av avvikelse är det fortfarande fall som är den vanligaste avvikelsen. Näst vanligast avvikelse är, som tidigare år, läkemedel. Det som ses som skillnad på typ av avvikelse 2017 jämfört med 2016 är gruppen övriga, som minskat. Detta kan tolkas som att kunskapen om kategorisering av avvikelser ökat. Sjöstadsgården arbetar aktivt för att förebygga fall genom fallriskbedömningar som görs i Senior alert med riskbedömningsinstrumentet Downton Fall Risk Index (DFRI). Fallriskbedömningarna görs på teammöten där hela teamet kring den boende möts och de planerade åtgärderna fastställs och utvärderas tillsammans i teamet. En del av de registrerade läkemedelsavvikelserna avser signering av läkemedel. Här har ett förbättringsarbete genomförts, där varje enskild signering har följts upp och återkopplats vid 21

23 planmöten och HSL möten. En förbättring har setts under året. Arbetet fortgår under 2018 där uppföljning kommer att genomföras på individnivå, med mål om noll missade signeringar. Figur 4. Avvikelsernas allvarlighetsgrad för 2017 samt förändringen mot tidigare år. Avvikelser graderas utifrån Bräcke diakonis Stöd vid gradering av avvikelser ett stöd som verksamheten fått genom SAS. Sammanställningen för 2017 visar att den största andelen registrerade avvikelser graderas som mindre eller måttliga vilket kan ses som att det finns ett gott förebyggande arbete med identifierade risker Lex Maria Två Lex Maria utredningar har under 2017 skickats till IVO. Återkoppling från IVO har ännu inte meddelats verksamheten. Genomförda åtgärder berörde rutiner kring informationshantering vid rond och har lett till att Sjöstadsgårdens sjuksköterskor fått läsbehörighet i läkarnas journalsystem Take Care. Detta har medfört en säkrare informationsöverföring mellan läkare och sjuksköterska. Ett arbete med rutiner kring falltrauman vid Waranbehandling har påbörjats och arbete med översyn av alternativ behandling till Waran där det är möjligt har inletts i samverkan med läkarorganisationen, Legevisitten Lex Sarah Inga händelser har lett till utredning enlig Lex Sarah. 22

24 13.4 Kvalitetsregister Senior alert Andel riskbedömningar med risk som har åtgärdsplan och minst en utförd åtgärd Figur 5. Resultat från det förebyggande arbetet för att förhindra fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen för 2017 ( ) samt jämförelser med Bräcke diakonis övriga verksamheter och förändringen mot föregående år. Andel boende med riskbedömningar (RB) anges i förhållanden till antal platser. Andel RB med risk avser andelen av de genomförda riskbedömningarna som visar risker. Andelar planerade och utförda åtgärdar anges i förhållande till de som hade risk. Datakälla: Senior alert. 23

25 Sjöstadsgårdens resultat i Senior alert visar att antal registrerade i Senior alert har ökat under 2017 jämfört med 2016, alla boende är idag registrerade i Senior alert. Resultatet visar också att de flesta boende bedöms ha någon risk och att detta åtföljs av en åtgärdsplan och utförd åtgärd enligt åtgärdsplan. Den vanligaste risk den boende bedöms ha är risk för fall. Efter det är risk för ohälsa i mun, risk för undernäring och lägst risk är risk för trycksår. Slutsatser vi drar av detta är att vi arbetar vidare med att arbeta förebyggande med riskbedömningar för den boende genom Senior alert med fortsatt mål att alla boende med samtycke ska riskbedömas i Senior alert. Fokus kommer att läggas på att riskbedömningarna görs i team på teammöten med åtgärdsplaner som bestäms av teamet. Uppföljning och utvärdering av utförda åtgärder görs kontinuerligt enligt fastställd rutin Svenska palliativregistret Figur 6. Resultat från Palliativregistret för 2017 (kvartal kvartal ) samt jämförelser med medelvärden för alla verksamheter i Sverige och förändringen mot föregående år. Resultatet av Svenska Palliativregistret visar att de boende som avlider på Sjöstadsgården registreras i Svenska palliativregistret. Vidare kan vi se att vi har ett positivt resultat på vissa punkter som erbjudet eftersamtal, lindrad från rosslig andning, illamående, ångest och smärta medan vissa resultat inte är helt tillfredsställande på alla delar. Smärtskattning har inte registrerats alls. Handlingsplan om smärtskattning och vidare arbetet i palliativ vård med utgångspunkt från palliativregistret är upprättad och kommer att ligga som grund för det fortsatta arbetet med den palliativa vården under Handlingsplanen utgår från Svenska Palliativregistrets punkter i 24

26 spindeldiagrammet. Jämförelse av resultat mellan 2016 och 2017 visar en ökning för indikator mänsklig närvaro vid dödsögonblicket. Resultatet från Svenska palliativregistret kommer fortsättningsvis följas och utvärderas kontinuerligt vid HSL möten. Detta för att säkerställa att alla boende på Sjöstadsgården får en trygg, säker och personcentrerad vård och omsorg i livets slutskede. Sjöstadsgården kommer att arbeta för att hela teamet, omvårdnadspersonal, sjuksköterska, läkare och paramedicinare, kring den boende ska vara delaktiga kring registrering och resultat i palliativregistret BPSD-registret Under 2017 har utbildning för BPSD-administratörer genomförts för ett flertal omvårdnadspersonal, sjuksköterska och chef. Det finns nu ett flertal personal på varje avdelning som kan registrera i BPSD och de flesta boende är registrerade i registret under Arbetet med att registrera alla boende på demensenheterna i registret fortgår under 2018, målet att alla boende på demensenheterna med samtycke kommer registreras i BPSD-registret. Vidare arbete med BPSD-registret kommer under 2018 fortgå med fokus på att registrering görs i team och dokumenteras i den boendes genomförandeplan. 25

27 13.5 Socialstyrelsens nationella undersökningar Figur 7. Resultat från Socialstyrelsens nationella undersökningar inom äldreomsorgen 2017 samt jämförelser med Bräcke diakonis övriga verksamheter (Bräcke diakoni), hela kommunen och förändringen mot föregående år. Datakälla: Socialstyrelsens nationella brukarundersökning och kommun- och enhetsundersökning (K). Resultatet från nationella undersökningar visar att en mycket hög andel av svarande upplever ett gott bemötande och att samtliga boende på Sjöstadsgården har en aktuell genomförandeplan vilket visar att arbetet med dokumentation har gett goda resultat. Inom områden som trivsamt utomhus, sociala aktiviteter, samarbete och hänsyn till åsikter/önskemål har Sjöstadsgården nått bättre resultat jämfört med Stockholm i övrigt. Handlingsplan kring brukarundersökningen har fokuserat på de fem frågor med lägst andel positiva svar. Besväras inte av ensamhet, personal informerar om tillfälliga förändringar, kan påverka vid vilka tider hjälpen utförs, har lätt för att träffa läkare vid behov. Dessa frågor har legat som underlag för utvecklingsarbete under slutet av 2017 och fortgår under

28 13.6 Egenkontrollprogram Sammanställning av resultat ur nationella kvalitetsregister presenteras i Qlickwiev, Bräcke diakonis system för verksamhetsuppföljning. Arbete med att systematisera användandet av resultaten har påbörjats under Resultaten planeras att under 2018 presenteras och följas upp i verksamhetens olika forum. Verksamhetschef och biträdande verksamhetschef har arbetat strategiskt utifrån en övergripande handlingsplan och verksamhetens BSC har använts både för tydliggöra riktning och för att fira uppnådda mål. SoL dokumentation har granskats av dokumentationsgruppen av biträdande verksamhetschef och ett egenkontroll dokument för uppföljningar kring den boende har arbetats fram och tas i bruk under

29 Mål och strategier för det kommande året Under 2018 kommer Sjöstadsgården fortsätta utveckla personcentrerad vård och omsorg genom Praktisk Professionell Planering och teamarbete. Vi fortsätter att lägga vikt vid alla professioners medverkan i teamet kring den boende, ta vara på det engagemang som finns i verksamhetens olika forum för att alla, varje dag, är med i arbetet för att säkerställa en personcentrerad vård- och omsorg av hög kvalitet. Svenska palliativregistret kommer under 2018 att ligga som grund för det fortsatta arbetet med och utvecklingen av den palliativa vården på Sjöstadsgården där resultatet från Svenska palliativregistret kommer följas och utvärderas kontinuerligt vid HSL-möten och på nätverksträffar. Stort fokus kommer även läggas på att vården i livets slutskede och att registrering i Svenska palliativregistret görs i team. Arbete med palliativa ombud kommer påbörjas. Arbetet med att registrera alla boende på demensenheterna i BPSD-registret fortgår under 2018, med mål att alla boende på demensenheterna med samtycke kommer registreras i BPSD-registret. Vidare arbete med BPSD-registret kommer under 2018 ha fokus på reflektion kring BPSD i grupp, att registrering görs i team och att åtgärder som bestäms dokumenteras i den boendes genomförandeplan. Fortsatt arbete med att utveckla och hitta en god struktur för teammöten med mål att alla boendes riskbedömningar i Senior alert görs i team. Det påbörjade arbetet med reflektionsgrupper kommer fortsätta under året för fler personalgrupper där personalgruppen tillsammans med verksamhetschef och biträdande verksamhetschef under en serie träffar har reflektion kring medarbetarskap. 28

30 Bilaga Förbättringsarbete: Mer Dokumentation! 29

31 Bilaga Förbättringsarbete: Trivsamma gemensamma utrymmen 30

32 Vård- och omsorgsboendet Sofiagården Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse

33 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2017 Vård- och omsorgsboendet Sofiagården Bräcke diakoni februari

34 Innehåll Sammanfattning... 5 Inledning... 6 Strategier och fokusområden... 7 Organisation och ansvar Bräcke diakoni Vård- och omsorgsboendet Sofiagården Systematiskt förbättringsarbete Riskanalyser Riskanalyser på organisationsnivå Riskanalyser på individnivå Egenkontroll Kvalitetsdialog Lokal egenkontroll Externa revisioner Nationella och regionala undersökningar Avvikelsehantering Avvikelser Lex Maria och lex Sarah Klagomål och synpunkter Medarbetarnas delaktighet Samverkan Samverkan med andra vårdgivare/omsorgsgivare Samverkan med brukare och närstående Samverkan med andra samhällsaktörer Forskningssamverkan Mångfald, genusperspektiv och jämställdhetsarbete Miljöarbete Resultat Dokumenterade förbättringsarbeten Kvalitetsdialog Avvikelser Lex Maria Lex Sarah Kvalitetsregister Senior alert Svenska palliativregistret BPSD-registret Socialstyrelsens nationella undersökningar Egenkontrollprogram Mål och strategier för det kommande året Bilaga Inga trycksår Bilaga Trygghet och självbestämmande I vardag och i genomförandeplaner

35 Bilaga Meningsfullt livsinnehåll Med fokus på boende som inte deltar i gruppaktiviteter

36 Sammanfattning Sofiagårdens kvalitet inom vård och omsorg har förbättrats i flera avseenden under året. Flera förbättringsarbeten har genomförts inom ramen för Bräcke diakonis Förbättringskraft. PDU har genom workshops implementerats i ytterligare ett team vilket resulterat i ett mer personcentrerat arbetssätt där personens resurser sätts i fokus. Genomförandeplanernas struktur har uppgraderats med värdegrundsorden vilket ytterligare tydliggjort begreppens innehåll för de boende men också för personalen. Senior alert som teamverktyg för att förebygga sår har medfört en betydligt större medvetenhet hos undersköterskorna gällande de förebyggande åtgärdernas betydelse. Individuella aktiviteter för personer som inte deltar i gruppaktiviteterna har synliggjort vikten av att hitta rätt aktivitet, ta hänsyn till dagsformen samt motivationens betydelse. Deltagandet i Stadens Kvalitetsutmärkelse har gett en grundlig genomlysning av verksamheten. En grundförutsättning för verksamhetens kvalitetsarbete är egenkontrollerna. De har inom sina olika områden ökat medvetenheten om kontrollernas funktion samt bidragit till förbättrade arbetssätt och rutiner. Ett exempel är området mat och måltid där frukoststunden har utvecklats vilket gett de boende större möjlighet till självständighet och trivsel. Under lunch och middag finns det alltid personal närvarande för att möta de boendes behov och stötta i samtal. Nattfastans omfattning har kartlagts och enskilda handlingsplaner upprättats. Verksamheten har registrerat fullständiga processer i Senior alert inklusive händelser och uppföljningar. Samtliga boende på demensenheten är skattade i BPSD och har handlings- och bemötandeplaner där PBSD-symtom identifierats. Även registrering i Palliativregistret har utförts. Kvalitetsregistren har stöttat verksamheten dels i att identifiera utvecklingsområden och dels i att bekräfta de områden verksamheten utfört väl. Kvalitetsrådet har under året upprättat övergripande risk- och konsekvensanalyser för Sofiagården inför möjliga händelser som påverkar verksamheten såsom utevistelser, trafikstörningar och strömavbrott. Upprättade handlingsplaner har skapat trygghet hos personalen. Avvikelseprocessen har utvecklats under året. HSL-gruppen träffas regelbundet för systematiska bearbetningar och analyser av uppkomna avvikelser vilket resulterat i en ökad samsyn i åtgärder och uppföljning av avvikelserna. Det i sin tur har medfört att teamet utvecklat arbetssätt och rutiner vilket förbättrat verksamhetens kvalitet. Medarbetarnas delaktighet i Sofiagårdens kvalitetsarbete har lett till en bättre vård- och omsorg för hela människan men också till en mer stimulerande arbetsplats. 5

37 Inledning Bräcke diakonis vision, att skapa ett medmänskligare samhälle, bygger på att det varje dag skapas värden mellan människor som har behov av vård, stöd och omsorg och människor som ger vård, stöd och omsorg. Det är i detta möte som vården och omsorgen utvecklas eftersom det finns kunskaper om problem och hur de kan lösas. Ett framgångsrikt kvalitets- och brukarsäkerhetsarbete kräver en kultur där man vågar och får ifrågasätta befintliga arbetssätt, där man lär av fel och brister och där man utvecklar kompetens och kapacitet för systematiskt förbättringsarbete i organisationen. Denna berättelse utgår från Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) samt patientsäkerhetslagen (PSL), hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och socialtjänstlagen (SoL) samt SKL:s mall för patientsäkerhetsberättelser. Den beskriver vårt samlade kvalitets- och patientsäkerhetsarbete som fokuserar på att skapa god vård och omsorg med hög säkerhet för dem vi finns till för. Sofiagården är ett vård- och omsorgsboende som har 50 vårdplatser fördelade på fem våningsplan. Plan 1-3 är gruppboende för personer med demenssjukdom och plan 4-5 är boende för somatiskt sjuka. Vård- och omsorgsboendet drivs på entreprenad sedan , och av Bräcke diakoni sedan 31 januari Ny upphandling pågår. De lagar som styr verksamheten är Socialtjänstlagen(SoL) och Hälso- och sjukvårdslagen(hsl), Patientjournallagen, Sekretesslagen, Patientsäkerhetslagen, Arbetsmiljölagen, Lagen om skydd mot olyckor, Lagen om diskriminering, Livsmedelslagen, Miljölagen samt Tandvårdsstödslagen. Dessutom ger Socialstyrelsen ut råd och riktlinjer för verksamheterna som i sin tur utarbetar lokala rutiner. Verksamheten har två chefer, en för demensenheten med socionomutbildning och en för den somatiska enheten som har sjuksköterskeutbildning. En samordnare finns också som ansvarar för korttidsbemanning, andra administrativa uppgifter samt är delaktig i omvårdnaden. Boendet ansvarar för hälso- och sjukvård upp till och med sjuksköterskenivå och har fast anställda sjuksköterskor som arbetar dagtid alla dagar i veckan, under kvällar och nätter ansvarar en mobil sjuksköterska för hälso- och sjukvårdsinsatserna. Sofiagården har en geriatrisk specialistläkare, genom Legevisitten, som är knuten till och besöker boendet en gång i veckan för rond. Boendet har undersköterskor som arbetar alla dagar i veckan på rullande schema, dag- och kvällstid, samt undersköterskor som arbetar endast nattetid. All ordinarie omvårdnadspersonal har undersköterskeutbildning. Vården och omsorgen präglas av en personcentrerad omvårdnad där kontaktmannaskapet är centralt. Sofiagården har även arbetsterapeut och sjukgymnast anställda som ansvarar för HSL-insatser inom rehabiliteringens område t ex ADL-bedömningar och rörelseträning, de är även delaktiga i de boendes sociala aktiviteter. Boendet har också en kulturpedagog som är huvudansvarig för de övergripande aktiviteterna och leder aktivitetsgrupper för hela verksamhetens boende. 6

38 Strategier och fokusområden Arbetet mot hög kvalitet och patientsäkerhet sker utifrån ett processorienterat arbetssätt, där vi aktivt arbetar med individen i centrum. Medarbetare och chefer har en samsyn, lär av varandra, tänker nytt och delar med sig av goda erfarenheter och skapar på detta sätt en lärande organisation genom kunskapsutveckling. För att uppnå god kvalitet och hög patientsäkerhet arbetar vi kontinuerligt med att förbygga fel och brister och hanterar avvikelser systematiskt för att skapa lärande. Bräcke diakonis arbetssätt med balanserade styrkort skapar övergripande mål och i ett processorienterat ledningssystem beskrivs roller och ansvar samt rutiner och metoder för vård- och omsorgsprocesser. Ledningssystemet används för att utveckla och säkra verksamhetens kvalitet och patientsäkerhet. Med utgångspunkt i förra årets kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse samt i organisationens övergripande styrkortsmål fokuserade vårt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete under 2017 på följande områden: Dokumentation: HSL- Hälsoplanerna har förbättrats under året så att de har flera kopplade åtgärder med uppföljningar och utvärderingar. Även den enskildes resurser, önskemål och behov har dokumenterats i större utsträckning än tidigare. SoL- Genomförandeplanerna har förbättrats så att de idag har värdegrundens värdeord som en del av strukturen vilket lett till att den enskildes behov och önskemål framträder allt tydligare. Demensenheten har fortsatt arbetet med implementeringen av genomförandeplansprocessen där skattningar görs med hjälp av PDU och BPSD vilket resulterat i mer personcentrerade genomförandeplaner med fokus på de boendes resurser. Den somatiska enheten har gjort ett förbättringsarbete med fokus på trygghet och delaktighet för den enskilde i samband med omstruktureringen av genomförandeplanerna. Hygien: Personalens följsamhet till de basala hygienrutinerna har följts upp vid två tillfällen under året enligt Vårdhygiens instrument för egenkontroll. De har gjort en självskattning och cheferna har observerat i omvårdnadssituationer. Följsamheten har varit god men egenkontrollen visade också att det finns behov av förbättringar såsom en ökad medvetenhet om hur man i olika situationer aktivt behöver arbeta för att bryta en smittspridningskedja t ex desinfektering av händerna före en omvårdnadssituation. Även när det gäller handskanvändningen så behöver medvetenheten öka om när och i vilka situationer dessa skall användas. Mat och måltider: Utbildningen av medarbetarna i metoden FAMM har fortsatt under året och idag har de flesta genomgått den. Implementeringen har pågått under hela året. Verksamheten har även arbetat med frukostsituationen, mellanmålen, kvällsmålen samt nattfastan utifrån den enskildes 7

39 behov vilket har lett till ett större engagemang hos undersköterskorna. Det har resulterat i ett mer individuellt genomförande av matsituationen. Måltidsobservationer har utförts två gånger under året, dels av kostombuden och dels av cheferna. De visade att verksamheten alltmer tagit till sig av metoden FAMM men också att samtalen kring måltiderna behöver utvecklas. Livsinnehåll: Verksamheten har fortsatt arbetet att utifrån de boendes vilja och intressen skapa mötesplatser i grupp men också enskilda aktiviteter för dem som önskar det. Det finns ett intresse för kultur som har tillgodosetts genom bokträffar, körsång, lunchkonserter, tedans samt utflykter till museer. Under nio veckor i somras har ungdomar via Staden varit på boendet och under året i övrigt, på lördagar, har ungdomar genom Ung Omsorg besökt boendet. Möten över generationsgränserna har bidragit till trivsamma möten, glada skratt och samt ökad livskvalitet. Sofiagården har även haft besök av vårdhund med förare. De har spridit glädje och trygghet på Sofiagården men även motiverat boende till utevistelse eftersom de kunnat hålla i hunden genom dubbelkoppel. Sofiagården har med hjälp av stimulansmedel ökat kvaliteten i vården och omsorgen på flera sätt. På demensenheten har två personer arbetat på schema kvällstid kl och varannan helg kl för att finnas vid oro, gå på promenader, ha aktiviteter på kvällstid men också på helgerna. Det har varit mycket uppskattat och gett både kvällarna och helgerna ett större lugn och rikedom. Somatiken har utökat en sjukskötersketjänst med 20 % för ökad kvalitet samt haft en resursperson på helgerna på planen kl 8-13 vilket givit personalen mer tid hos de boende och därigenom har de bättre kunnat tillgodose deras behov. Kvalitetsregister: Idag är de flesta boende registrerade i Senior alert, de flesta händelser över tid är registrerade samt uppföljningar genomförda. Dock fattas en del uppgifter främst från ett plan eftersom det saknats omvårdnadsansvarig sjuksköterska där under en tid. Idag har planet en ansvarig sjuksköterska och arbetet i registret är påbörjat. Avvikelsehantering: Verksamheten har fokuserat på att göra övergripande risk- och konsekvensanalyser på kvalitetsrådet som sammanträder en gång i månaden och har representanter från samtliga plan och professioner. Större avvikelser har följts upp på kvalitetsrådet i syfte att lära av det som varit. Under året har samarbetet i HSL-gruppen rörande bearbetningen av avvikelserna utvecklats och därigenom har gruppen uppnått en ökad samsyn i åtgärder och uppföljningar av avvikelserna. Sjuksköterskor, arbetsaterapeut och sjukgymnast har ett gemensamt möte varje vecka där de systematiskt bearbetar alla HSL-avvikelser och återkopplar fortlöpande resultatet till cheferna. Återkopplingen till omvårdnadsgrupperna sker på varje teammöte samt rapporter. Anhöriga: Kommunikationen har förbättrats genom att verksamheten under året börjat lägga ut informationsbrev på hemsidan, på anslagstavlorna samt i hissarna, varje månad. På somatiken har 8

40 kontaktpersonerna haft månatliga informationssamtal med anhöriga och på demensenheten har en kommunikationsöverenskommelse skrivits mellan anhörig och kontaktperson samt sjuksköterska. Förbättringsarbeten: Under året har Sofiagården medverkat med fyra team i Förbättringskraft. Ämnena som behandlats har varit Senior alert med fokus på att förebygga trycksår genom teamarbete, genomförandeplaner med den nationella värdegrunden som del av strukturen, PDUworkshops samt individuellt framtagna aktiviteter för dem som inte alltid är med på gruppaktiviteter. Arbetsgrupperna har bestått av mångprofessionella team som representerar kompetensen på Sofiagården. Organisation och ansvar 4.1 Bräcke diakoni Styrelsen för Bräcke diakoni har det övergripande ansvaret som vård-/omsorgsgivare. Styrelsen utser Direktor som tillsammans med ledningsgruppen har det operativa ansvaret för hela organisationen. Ledningsgruppen består av områdescheferna för verksamhetsområden Äldreomsorg & hospice, Rehab & funktionshinder och Hälsa & vård samt ekonomichef, HR-chef, marknadschef och kvalitetschef. Bräcke diakoni bedriver verksamheter inom bl.a. följande lagrum: HSL, SoL, lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Alla verksamhetschefer utses av ledningen. I de fall där man bedriver verksamhet enligt HSL utses verksamhetschefen av Direktor som företrädare för vårdgivaren. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att säkra och utveckla verksamhetens kvalitet och kostnadseffektivitet samt för att skapa förutsättningar för god patientsäkerhet. Bräcke diakonis kvalitetsavdelning stödjer verksamheterna i sin egenkontroll, omvärldsbevakning, hanteringen av avvikelser samt i analys och uppföljning. Den främjar lärande och utveckling genom att bygga kompetens och kapacitet för det systematiska utvecklingsarbetet i hela organisationen. Kvalitetsavdelningen består av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR), socialt ansvarig samordnare (SAS), medicinsk rådgivare, utvecklingssjuksköterska och utvecklingsledare samt verksamhetscontroller. Det finns en bred yrkeskompetens inom gruppen med bl.a. leg sjuksköterska, leg läkare, leg sjukgymnast, socionom samt forskningskompetens inom systematisk förbättringsarbete och ledarskap. Kvalitetsavdelningen leds av kvalitetschefen som ingår i Bräcke diakonis ledningsgrupp. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att säkra och utveckla verksamhetens kvalitet samt att skapa förutsättningar för god patientsäkerhet. I verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård följer legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kontinuerligt upp det dagliga 9

41 omvårdnadsarbetet. Legitimerad personal ansvarar här för att utföra riskbedömningar och genomföra nödvändiga insatser för respektive patient eller brukare. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas och dokumenteras. 4.2 Vård- och omsorgsboendet Sofiagården Ledningsgrupp. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret och leder kvalitetsarbetet tillsammans med HSL-professionerna och kulturpedagogen. På ledningsmötena läggs strategier upp utifrån verksamhetens behov och mål, och planering av insatser inom de olika områdena görs så att varje yrkesgrupp kan agera utifrån det. Ledningsmöten hålls även lokalt på demens respektive somatiska enheten. Avvikelsehantering. Sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnast träffas varje vecka för bearbetning av HSL-avvikelserna och cheferna bearbetar SoL-avvikelserna tillsammans med berörda. Alla avvikelser återkopplas till omvårdnadspersonalen på varje plan och följs upp på respektive teammöte. Där diskuteras avvikelserna utifrån ett individperspektiv och arbetssätt och rutiner granskas och revideras utifrån behov. Kvalitetsråd. På kvalitetsrådet som sammanträder en gång i månaden diskuteras och analyseras avvikelserna ur ett övergripande perspektiv för hela Sofiagården och nya strategier läggs upp vid behov. Även verksamhetsövergripande riskanalyser såsom t ex agerande vid strömavbrott görs på kvalitetsrådet och handlingsplaner upprättas. På rådet är förutom HSL-gruppen även omvårdnadspersonal från varje plan närvarande och fungerar som en länk till övriga i gruppen. Förbättringskraft. Sofiagården genomför varje termin minst ett förbättringsarbete på både demensenheten och den somatiska. Förbättringsteamet består av en coach och 2-4 övriga deltagare. APT. På arbetsplatsträffarna är medarbetarna delaktiga i upprättandet av verksamhetens olika styrdokument såsom t ex styrkortet. Teammöten. På teammötena formas och beslutas arbetssätt och rutiner för den enskilde utifrån önskemål och behov. Uppföljningar sker kontiuerligt. Klagomål/synpunkter. Vid inflyttning informerar cheferna den boende och anhöriga om verksamhetens klagomålsrutin. De lämnar även ut informationsmaterial om Sofiagården med bl a uppgifter om ansvariga personer i teamet runt den boende. Broschyren Säg vad du tycker finns uppsatt på varje plans anhöriginformationstavla. Sjuksköterskorna informerar vid ankomstsamtal och vårdplanering om läkarorganisation samt ansvarig läkare. Klagomål/synpunkter utgör en del av avvikelsehanteringen och följs därför upp enligt den rutinen. 10

42 Systematiskt förbättringsarbete Bräcke diakoni bedriver ett systematiskt förbättringsarbete i enlighet med föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) med syftet att säkra och utveckla verksamhetens kvalitet och brukarsäkerhet. Förbättringsarbetet består av att analysera och förebygga risker (riskanalys), analysera verksamhetens resultat över tid samt i förhållande till andra aktörers resultat (egenkontroll) samt att analysera, synliggöra och lära av fel och brister i verksamheten (avvikelser). Riskanalys, egenkontroll och avvikelser bildar strukturen för vårt systematiska kvalitets- och brukarsäkerhetsarbete och är återkommande delar av ledningens arbete på olika nivåer. Vi bedriver också ett eget kompetensutvecklingsprogram för systematiskt kvalitetsarbete som kallas Förbättringskraft. Utgångspunkten för detta arbete är att värdeskapandet sker i mötet mellan den som har behov och den som ger vård, omsorg eller stöd. På detta sätt tar vi vara på alla medarbetares engagemang och skapar stolthet och glädje över förbättringar för de vi finns till för. Förbättringskraft har utvecklats i nära samarbete med vår branschorganisation Famna, Region Jönköpings läns utvecklingsenhet Qulturum och det bygger på erfarenheter och forskning om hur de bästa vård- och omsorgsaktörerna har uppnått sina resultat. I Förbättringskraft jobbar tvärprofessionella team med förbättringsarbeten som utgår från behoven hos dem verksamheterna finns till för: brukare, patienter, boende, elever eller gäster. Under programmet lär sig deltagarna att identifiera förbättringsbehov, sätta mål, ta fram mätningar och testa förbättringsidéerna i verksamheten. Varje förbättringsteam har en coach som har till uppgift att leda teamet genom förbättringsprocessen. Upplägget utgår från Dartmouth Microsystem Improvement Curriculum 1. Vi har också ett nära forskningssamarbete med The Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare vid Jönköping University där vi undersöker hur ständiga förbättringar och innovationer utvecklas i idéburna non-profit verksamheter. För att ytterligare stärka tillämpningen av förbättringskompetensen är ett av de övergripande målen i Bräcke diakonis styrkort att varje verksamhet ska genomföra minst ett dokumenterat förbättringsarbete. Med detta menas en insats som följer en vedertagen förbättringsmodell med att identifiera problem, sätta mål, hitta mått och idéer för att uppnå målen samt att man testa åtgärden enligt PGSA (Planera, Göra, Studera, Agera). Vidare har vi under 2017 alla verksamheter jobbat med att identifiera sina viktigaste kvalitetsindikatorer för att förbättra egenkontrollen

43 Under de senaste åren har nästan 500 medarbetare och chefer inom Bräcke diakoni deltagit inom Förbättringskraft och Värdeforum. Det finns ett 60-tal förbättringscoacher med erfarenhet att leda utvecklingsprojekt som leder till mätbara förbättringar. Riskanalyser 6.1 Riskanalyser på organisationsnivå Bräcke diakonis systematiska patientsäkerhets- och kvalitetsarbete bygger på att identifiera eventuella risker i organisationen för att stimulera och främja lärande och för att undvika fel i framtiden. Detta innebär att vi aktivt jobbar för att uppmuntra alla medarbetare till att bidra med att skapa transparens samtidigt som det förebyggande arbetet stärks genom riskanalyser på olika nivåer i organisationen. Ledningsgruppen analyserar och följer upp risker på strategisk nivå samtidigt som medarbetare i vårdens och omsorgens vardag gör individuella riskbedömningar tillsammans med brukare. På detta sätt skapar Bräcke diakoni en kultur där risker förebyggs och där kunskapen om dessa bidrar till att skapa säkrare vård och omsorg. Arbetet med riskanalyser hanteras enligt vedertagna arbetssätt och förankrade rutiner och genomförs särskilt i situationer såsom upprepade mindre allvarliga avvikelser, vid införande av ny teknik, nya metoder och arbetssätt eller vid organisationsförändringar. 6.2 Riskanalyser på individnivå Samtliga verksamheter inom äldreomsorgen använder sig utav riktade riskanalyser för att identifiera och analysera risker på individnivå för att därigenom förebygga att allvarliga händelser och skador inträffar. Inom ramen för Senior alert registreras och bedöms risker rörande trycksår, fall, undernäring, munhälsa, och vid behov blåsdysfunktion två gånger per år samt vid behov ur HSL och SoL perspektiv. Munhälsa bedöms i verksamheten med hjälp av instrument i våra journalsystem och även tandvården erbjuder munhälsobedömningar och ger rekommendationer och åtgärdar vid behov. Riskbedömningar görs även för att undvika att en person ofrivilligt avviker ifrån ett boende samt för att identifiera och förebygga hot- och våldssituationer. Med hjälp av BPSD-registret används för att mer personcentrerad bemöta personer med beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Fördjupad läkemedelsgenomgång görs årligen samt vid behov. Utifrån Senior alert görs även en miljöbedömning av boendes lägenhetsmiljö. Riskanalyserna kan leda till nya arbetssätt, rutiner och/eller utbildning. Exempelvis kan byte av sittplats under måltiderna ske för någon boende, särskild nattbelysning kan installeras i lägenheterna eller särskilt porslin kan användas på grund av t.ex. nedsatt syn, kognitiv svikt eller annan funktionsnedsättning. 12

44 Egenkontroll 7.1 Kvalitetsdialog Som ett stöd i verksamheterna systematiska kvalitetsarbeten följer kvalitetsavdelningen upp mål och strategier från förra årets kvalitetsberättelse i en kvalitetsdialog som genomförs under september varje år. Dialogen utgår från ledningssystemföreskriften (SOSFS 2011:9) och går genom hur verksamheten arbetar med det systematiska kvalitetsarbetet. Den tar upp frågor kring verksamhetens struktur, process och resultat utifrån sex olika teman: styrdokument och ledningssystem, riskanalyser, avvikelser, egenkontroll, kunskap och kompetens samt samverkan. I kvalitetsdialogen deltar t.ex. MAS, MAR eller SAS samt verksamhetschef och andra medarbetare från verksamheten. Verksamhetens kvalitetsmognad bedöms utifrån en 3-gradig skala gemensamt i dialogen. Dokumentationen av dialogen och skattningarna ligger sedan till grund för verksamhetens kvalitetsberättelse och planeringen av åtgärder under kommande år. Kvalitetsavdelningen återkopplar sina observationer till områdesledningen för att skapa strategiska förutsättningar för kvalitetsutvecklingen. På detta sätt skapas en struktur för en ständigt pågående dialog kring det systematiska kvalitetsarbetet, se Figur 1. Figur 1. Kvalitetsårshjulet 7.2 Lokal egenkontroll SBA. Brandombuden har gått brandskyddsronder varje månad och cheferna har genomfört den årliga revisionen av brandskyddsarbetet. Måltidsobservationer. Kostombuden och cheferna har genomfört två måltidsobservationer utifrån företagets mall. Efter genomförda observationer analyserades resultatet i teamen och en handlingsplan har upprättats utifrån identifierade förbättringsbehov. 13

45 Livsmedelshygien. Temperaturen har kontrollerats på varm mat, uppvärmd mat samt kylvaror liksom temperatur i kyl och frys har kontrollerats. Även rengöringen i köket samt personalens förutsättningar där har följts upp regelbundet. Basala hygienrutiner. Två hygienveckor har ingått i årsplaneringen vilket inneburit att tjänstgörande personal den aktuella dagen har gjort en självskattning av sin följsamhet till de basala hygienrutinerna. Verksamheten har använt Vårdhygiens underlag för självskattning. Cheferna har observerat följsamheten under omvårdnadsarbetet samt gjort stickkontroller av personalens förutsättningar för god hygien som t ex utrustning. Kvalitetsråd. Riskanalyser har gjorts och handlingsplaner har upprättats för att förebygga och ge beredskap i händelse av större avvikelse i driften av verksamheten som t ex strömavbrott eller snökaos. Avvikelser. Alla avvikelser som registrerats i avvikelsesystemet DF-respons har kommit via mejl till cheferna som graderat dem och utsett utredare. HSL-gruppen har träffats varje vecka för analys. Avvikelserna har återkopplats på team-möten i berörd arbetsgrupp. Större avvikelser har redovisats på kvalitetsrådet. HSL. Narkotikabehållningen har kontrollerats regelbundet, enligt rutin, under året liksom uppföljning av signerade listor (som signeras av delegerad personal) för given Apodos har gjorts av sjuksköterskorna. Dokumentationen i Senior alert har följts upp i Qlikview. Samstämmighet mellan hälsoplan och genomförandeplan har följts upp på demensenheten. SoL. Kollegiala granskningar av genomförandeplaner har genomförts under året i samband med förbättringsarbeten. Trygghetslarm. Rutin för loggkontroller en gång i månaden har upprättats för att säkerställa att larmsystemet fungerar och att larmen besvaras. Skyddsrond. En skyddsrond samt uppföljning har genomförts av chefer och skyddsombud. Handlingsplan har upprättats. 7.3 Externa revisioner Avtalsuppföljning. Sofiagården har haft avtalsuppföljningsmöten med Södermalms stadsdel tre gånger under året. Där har avtalsfrågor, verksamhetsfrågor, ekonomi, lokala frågor hanterats och information i båda riktningar har utbytts. Verksamhetsuppföljning. Stadsdelen har också genomfört en verksamhetsuppföljning av Sofiagården under året. Förvaltningen bedömde att verksamheten fungerar väl och arbetar systematiskt och strukturerat med utveckling av kvaliteten utifrån olika resultat som t ex genomförda egenkontroller, brukarundersökningar, inkomna synpunkter och klagomål. 14

46 Individuppföljning. Biståndshandläggare har under året genomfört individuppföljningar på boendet och dess resultat överensstämmer med brukarundersökningens när det gäller trygghet, bemötande samt mat och måltider. Resultatet för utevistelse är också bättre jämfört med föregående år. Inspektion Äldreförvaltningen. Äldreförvaltningen har genomfört en oanmäld inspektion på Sofiagården i september och granskat bemanning, trygghetslarm samt samverkan med det mobila sjukskötersketeamet utifrån inkomna klagomål. Inspektörerna bedömde att bemanningen, enligt de flesta de talade med, anpassades efter de boendes behov och påtalade att det är viktigt att ha en dialog med de som arbetar närmast de boende. Gällande boendelarmet så var nya larmrutiner under implementering och det var viktigt att ledningen på Sofiagården fortlöpande följer upp personalens följsamhet till rutinen samt att egenkontroller genomförs enligt rutin. När det gäller samverkan med det mobila sjukskötersketeamet så behövde sjuksköterskans inställelsetid skrivas in i den lokala rutinen göras vilket är utfört. Apoteket. Åtets kvalitetsgranskning genomfördes som ett kvalitetsmöte där cheferna och sjuksköterskorna deltog. Inför granskningen hade personalen svarat på en enkät rörande sin del av läkemedelshanteringen och svaren redovisades under mötet. Enkäten visade att kommunikationen mellan sjuksköterskorna och personalen fungerar mycket bra. Vikten av att följa upp delegeringar över tid betonades i samtalet. 7.4 Nationella och regionala undersökningar Verksamhetens resultat jämförs med andra likvärdiga verksamheter genom Socialstyrelsens brukarundersökning, Öppna jämförelser samt kvalitetsregister och kommunens uppföljningar. Avvikelsehantering 8.1 Avvikelser På Bräcke diakoni hanteras och analyseras alla identifierade fel och brister, inkomna klagomål och synpunkter som avvikelser. Avvikelser är en viktig källa för att identifiera förbättringsbehov i verksamheten och vi jobbar löpande med att skapa en säkerhetskultur där man tillsammans pratar om, analyserar och förebygger avvikelser. Alla medarbetare får information om rutiner för avvikelsehantering och rapporterar både HSL- och SoL avvikelser elektroniskt i Bräcke diakonis elektroniska avvikelsesystem. Legitimerad personal för över HSL-avvikelserna till Vodoks avvikelsesystem. All personal har en skyldighet att rapportera avvikelser till närmaste chef och direkt åtgärda en händelse och/eller risk. Alla avvikelser graderas och vid allvarliga händelser och avvikelser diskuterar verksamhetschefen lämplig hantering av ärendet med kvalitetsavdelningen. Verksamhetschef 15

47 ansvarar för att utredningen sker genom en systematisk analys av bakomliggande orsaker. Varje enhet åtgärdar och följer upp avvikelser i syfte att dra lärdom av det som skett och för att kunna vidta förebyggande insatser för att förhindra upprepning. I enlighet med avtalet med Stockholms stad spelar Bräcke diakonis MAS och MAR en central roll i hantering av avvikelserna. MAS och MAR utreder avvikelser tillsammans med verksamhetschefen. Under förra året infördes ett digitalt avvikelsesystem för både SoL- och HSL-avvikelser (DF Respons) i alla verksamheter. Detta har medfört att vi nu har bättre stöd för att fånga avvikelser och har effektivare processer för att utreda, följa upp och analysera dessa vilket skapar lärande Lex Maria och lex Sarah Påtaglig risk för vårdskada/missförhållande samt inträffad vårdskada/missförhållande samt risk för missförhållande eller inträffat missförhållande rapporteras direkt till kvalitetsavdelningen. MAS, MAR eller SAS genomför en internutredning som vid vårdskada/risk för vårdskada eller allvarligt missförhållande/påtaglig risk för allvarligt missförhållande anmäls till inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt bestämmelserna om lex Maria respektive lex Sarah. Information om anmälan ges även till beställande myndighet. Alla avvikelser registreras i DF-respons och kommer därigenom via mejl till verksamhetschefen. Hon graderar dem utifrån allvarlighetsgrad och utser utredare inom HSL-gruppen som analyserar avvikelsen och vidtar åtgärder. Avvikelsen följs upp ur individperspektiv på team-möte och rutiner/arbetssätt anpassas efter behov. SoL-avvikelser utreds av verksamhetschefen och även de återkopplas på team-möten. Större avvikelser redovisas på kvalitetsrådet för att arbetet skall bli strategiskt och systematiskt över hela Sofiagården. 8.2 Klagomål och synpunkter Externa klagomål och synpunkter från patienter, brukare eller närstående är en självklar del av vår avvikelsehantering och en viktig källa för förbättringar. Synpunkter och klagomål kan framföras på följande sätt: Broschyren Välkommen att tycka till! Säg vad du tycker finns tillgänglig i samtliga verksamheter Den enskilde pratar direkt med personalen Den enskilde framför synpunkter via brev, mail eller sms. Via hemsidan med direktlänk till formuläret Tyck till Information om möjligheterna att framföra synpunkter ges vid första mötet med den enskilde och dennes närstående. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska/läkare återkopplar i specifika hälso- och 16

48 sjukvårdsfrågor till anmälaren. Verksamhetscheferna återkopplar övriga ärenden till anmälaren muntligt/skriftligt enligt SFS 2017:372 Lag om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården. Verksamhetschefen ansvarar för fortsatta kontakter med den som framfört synpunkter och som inte är nöjd med svaret eller vidtagen åtgärd. Medarbetarnas delaktighet Alla medarbetare bidrar aktivt med att hela tiden anpassa verksamheten till behoven hos dem vi finns till för. Bräcke diakoni har genom sin lednings- och kvalitetsorganisation skapat en ändamålsenlig och fungerande struktur för att tidigt fånga upp förbättringsbehov i verksamheten samt upptäcka, rapportera och åtgärda fel och brister. Som en del i att utveckla en levande förbättrings- och säkerhetskultur erbjuder Bräcke diakoni omfattande kompetensutvecklingsinsatser: Introduktionsutbildningen för alla nya medarbetare förmedlar kunskap om Bräcke diakonis historia, värdegrund, ledningssystem, lagstiftning samt avvikelsehantering mm. Introduktionsutbildning för nya chefer som särskilt tar upp frågor kring ledningssystem, lagstiftning, balanserade styrkort och informationssäkerhet. Förbättringskraft är Bräcke diakonis egna kompetensutvecklingsprogram för systematiskt förbättringsarbete. Medarbetare utvecklar under ett halvår sina färdigheter i att analysera förbättringsbehov, sätta mål, använda mätningar och sprida resultat. Under 2017 har ett 20-tal förbättringsprojekt genomförts. Under 2017 har flera förbättringsarbeten haft fokus på e- hälsa. Teamen utvecklade sin digitala kompetens och verksamhetens kvalitet i vardagsarbete. Under 2017 har Bräcke diakoni avslutat arbetet med en egen medarbetaridé som har tagits fram i en process där över 800 medarbetare deltog i workshops och seminarier. Medarbetaridén utgår från vår vision om ett medmänskligare samhälle och tydliggör medarbetarnas viktiga roll i att skapa värde för de vi finns till för. Bräcke diakoni deltar i Famnas kompetensforum i E-hälsa som är ett ESF finansierat kompetensutvecklingsprojekt med finansiering av Europeiska Socialfonden. På Bräcke diakoni kommer 200 medarbetare genomgå omfattande utbildningsinsatser i bl.a. datoranvändning, dokumentation, informationssäkerhet, presentationsteknik och förbättringskunskap. Utöver dessa allmänna insatser är medarbetare i vår verksamhet delaktiga i kvalitetsarbetet på följande sätt: 17

49 Medarbetarna har deltagit i verksamhetens kvalitetsarbete som ombud inom olika områden men också genomgått olika utbildningar En medarbetare har deltagit som miljöombud. Två medarbetare ingår i det övergripande nätverket för kostombuden i Bräcke diakoni. De flesta av medarbetarna har genomgått grundutbildningen i FAMM. En sjuksköterska har utsetts till kvalitetsombud. Två medarbetare är superanvändare inom IT. Flera medarbetare har genomgått utbildning i den nationella värdegrunden för äldreomsorgen. Två medarbetare har genomgått utbildning till BPSD-administratörer. Flera medarbetare har deltagit i utvecklingsarbeten genom Förbättringskraft både som coacher och som gruppdeltagare. Verksamheten har flera utbildade hygienombud. Planerade kvalitetsråd hålls en gång i månaden där deltagare från samtliga plan och yrkeskategorier medverkar. Demensenheten har medverkat i Kvalitetsutmärkelsen inom Stockholms stad. Det medförde en genomlysning av verksamheten vilket har bidragit till en fortsatt kvalitetsutveckling. Samverkan 10.1 Samverkan med andra vårdgivare/omsorgsgivare Vården och omsorgen är ett komplext system med olika aktörer t.ex. i en huvudmannaroll som myndighet eller vårdgivare eller som profession i mötet med patienter, brukare och deras närstående. Många brister i vården och omsorgen beror på övergångarna mellan olika aktörer, professioner eller enskilda personer som leder till glapp där det krävs att alla aktörer tar sitt ansvar utöver sina egna verksamhetsgränser. För Bräcke diakoni är en sammanhållen vård och omsorg en viktig målsättning och vi tar vår roll som idéburen aktör i detta system med största allvar. Bräcke diakoni deltar t.ex. i vårdplaneringen för äldre personer i övergången mellan primärvården och äldreomsorgen. Dessutom förekommer övergripande samverkan med brukarorganisationer. Vårt arbete utgår från en personcentrerad vård och omsorg där vi strävar efter att synliggöra hela personen och prioriterar tillgodoseende av andliga, existentiella, sociala och psykiska behov i lika hög utsträckning som fysiska behov. 18

50 10.2 Samverkan med brukare och närstående Sofiagården har informerat anhöriga genom månatliga informations- och aktivitetsbrev som dels anslagits på varje plans informationstavla samt i entrén och dels lagts ut på hemsidan. Verksamheten har erbjudit tre anhörigcaféer under året med ämnena bemötande vid glömska, aktiviteter, ett möte med läkarorganisationen inbjuden samt ett anhörigmöte där resultatet av brukarundersökningen redovisades. Anhöriga har även erbjudits att delta i de fredagscaféer med kulturellt tema som Sofiagården erbjuder de boende liksom de har varit välkomna på de andra gruppaktiviteterna som kulturpedagogen leder varje vecka. Boenderåd har hållits två gånger per plan under året på den somatiska enheten Samverkan med andra samhällsaktörer Bräcke diakoni har som nationell idéburen aktör en bred samverkan med många olika organisationer. Vi är bl.a. genom Famna (Riksorganisation för idéburen vård och social omsorg) involverad i flera nationella utvecklingsprocesser som t.ex. Öppna Jämförelser, Nationell ehälsa, utredningen om en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen, Tillitsdelegationen och ett flertal andra offentliga utredningar. Internationellt finns Bräcke diakoni representerad i den europeiska paraplyorganisationen Eurodiaconia och i ett nordiskt nätverk kring palliativ vård. Kvalitetschefen har bl.a. tidigare varit medlem i programrådet för Nationella patientsäkerhetskonferensen och har ansvarat för seminarier på International Forum on Quality and Safety in Healthcare som arrangeras av Institute for Healthcare Improvement (IHI) och British Medical Journal (BMJ). Verksamheten samarbetar med Sofia församling som håller andakt en gång i månaden på Sofiagården. De boende har också möjlighet till enskilda samtal med diakon och anhöriga kan delta i en anhörigstödsgrupp genom Sofia församling om/när behov finns. Sofia församling har även tillhandahållit en vårdhund under året som besöker boendet regelbundet. Sofiagården har samarbete med Ung Omsorg och därigenom ungdomar som besöker boendet varje helg för samvaro och stimulans. Under sommaren har verksamheten tagit emot ungdomar (genom Stockholms stad) under 9 veckor vilket varit betydelsefullt för både unga och gamla att få mötas över generationsgränserna. Sofiagården samarbetar med pensionärsrådets representant som inbjuds till olika möten. Verksamheten har även samarbete med volontärer samt resursteamet Forskningssamverkan 19

51 Bräcke diakonis delägarskap i Ersta Sköndal Bräcke Högskola skapar en närhet till forskning och utbildning inom vård- och socialvetenskap med konkreta forskningssamarbeten och möjlighet till verksamhetsförlagd utbildning för studenter. Inom ramen för detta samarbete har vi under året utvecklat ett koncept för ett akademiskt äldreboende som vi bedriver i egenregi vid Hornstull i Stockholm. Syftet med ett akademiskt äldreboende är att förbättra samverkan mellan forskning, utbildning och utveckling inom äldreomsorgen. Det övergripande målet är att skapa hållbara strukturer och stöd för forskare, studenter och vård- och omsorgspersonal för att samverka med varandra. Det är vår målsättning att inkludera den äldre personen eller dess närstående i forskning, utveckling och utbildning. Förutom vid det akademiska boendet så har Bräcke diakoni ett omfattande forskningssamarbete med ett flertal universitet och högskolor i Sverige. Forskningsfrågorna kretsar kring personcentrerad vård och omsorg, innovationer, idéburet offentligt partnerskap (IOP) samt tillitsbaserad styrning. Mångfald, genusperspektiv och jämställdhetsarbete Bräcke diakonis värdegrund och vår vision går hand i hand med grundtanken om jämställdhet och allas lika värde. Vår utgångspunkt är att jämställdhet, precis som kvalitet i ett större perspektiv, skapas i mötet mellan människor. Jämställdhets- och mångfaldsarbetet på Bräcke diakoni innefattar alla som verkar inom vår organisation - var och en har ansvar för sina attityder, handlingar och bemötande. Vi arbetar ständigt med att utveckla och stärka medvetenheten om olika människors grundläggande rättigheter. För Bräcke diakoni är jämställdhet mer än enbart män och kvinnors lika värde med jämställdhet och mångfald menar vi att alla människor har lika värde oavsett kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, sexuell läggning, ålder, etniskt eller socialt ursprung, religion eller annan trosuppfattning, politisk uppfattning eller funktionsnedsättning. För oss innebär genusbegreppet bland annat att betona att kvinnor och män inte är kvinnor och män av sig själva, utan blir det i relation till det samhälle man lever i och till den kultur man är en del av. Genus är för oss ett begrepp som visar på de sociala och kulturella villkor som formar kvinnors och mäns möjligheter och påverkar deras agerande. Vårt fokus ligger alltid på att se individen och att bemöta var och en utifrån individuella behov och önskemål i detta arbete är jämställdhet och genusperspektivet en viktig aspekt för oss. För att säkerställa jämställdhet ur ett brukarperspektiv arbetar vi med: Utbildningssatsningar regelbundet och på alla nivåer Jämställdhet och mångfald är en del av den introduktionsutbildning som nyanställda deltar i Regelbunden dialog och reflektion i vardagen och på APT 20

52 Minst ett APT per år med tema jämställdhet och mångfald. En del av medarbetarsamtalet. För Bräcke diakoni är det viktigt att ledningen är drivande och förstår varför jämställdhet och mångfald är en strategisk fråga. Det är också viktigt att alla i verksamheten känner till vår värdegrund och kopplingen till jämställdhet, och vikten av att ha med detta perspektiv i alla möten och situationer. Genom att samtliga medarbetare har kompetens och erfarenhet inom området, och fortlöpande kompetensutvecklas, säkerställer vi en verksamhet med ett jämställt perspektiv där individens behov och önskemål alltid är utgångspunkten. Miljöarbete Bräcke diakoni är miljödiplomerad sedan 2005 enligt Svensk Miljöbas kriterier, vilka bygger på ISO samt EMAS. Vi genomgick i januari 2017 den åttonde diplomeringsrevisionen. Utöver Svensk miljöbas krav beaktar vi också: De olika länsstyrelsernas klimatråd och åtgärdsprogram Miljöhandlingsprogram i de kommuner och landsting där vi är verksamma Bräcke diakoni har ett ambitiöst miljöarbete där samtliga medarbetare är involverade. All nyanställd personal får grundläggande miljöutbildning, som fylls på regelbundet med kompetenshöjande aktiviteter som t.ex. undervisning och studiebesök. Miljöorganisationen består av en övergripande miljösamordnare som till sin hjälp, i det dagliga miljöarbetet, har miljöombuden som finns utsedda på respektive enhet. Tillsammans utgör de stommen i Bräcke diakonis miljöarbete. Vi arbetar aktivt med att minska vår miljöbelastning och har därför satt upp ett antal mål: Minska miljöbelastningen av vår verksamhet, där energianvändning och restprodukter ingår Minska påverkan av våra arbetsresor, genom t.ex. utbildning i Eco-drive, prioritera resfria möten i form av telefon- video och webbmöten. Minska miljöbelastningen av vår kosthållning genom en Klimatsmart dag per vecka i våra kök. Vi har en inköpspolicy samt inköpsrutiner som reglerar hur vi skall förhålla oss för att vara så miljöeffektiva som möjligt. Reducera antalet transporter har vi numera en helhetsleverantör som förser oss med förbrukningsartiklar, omvårdnadsmaterial med mera på samtliga orter där vi finns representerade. Inköp sker huvudsakligen av miljöanpassade varor. 21

53 Alla våra enheter källsorterar utifrån dokumenterade rutiner. Regelbunden övervakning av förbrukning av el, vatten och energiförbrukning. Samtliga förbrukningssiffror följs årligen upp och sammanställs i Miljöberättelsen. Trafik- och resepolicyn reglerar vårt resande. Tåg skall i huvudsak användas samt att vi erbjuder tjänstecyklar. Våra bilar är huvudsakligen miljöklassade och diesel, el, eller gasdrivna. Fortlöpande följa utvecklingen på miljöområdet för att hela tiden ha följsamhet i miljöarbetet. Resultat I följande avsnitt presenteras resultaten av vårt systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Dokumenterade förbättringsarbeten På ett av demensplanen har arbetssättet PDU implementerats med hjälp av workshops genom Förbättringskraft. Detta arbete är pågående. Ett annat förbättringsarbete har varit att få till Senior alert som ett teamverktyg. Fokus var att förebygga trycksår vilket medfört en betydligt större medvetenhet hos undersköterskorna gällande de förebyggande åtgärdernas betydelse. Se bilaga. Under våren genomfördes ett utvecklingsarbete i syfte att göra genomförandeplanerna mer personcentrerade. Värdegrundens värdeord i har lyfts in som en del av planens struktur och de boendes upplevelse av trygghet och delaktighet i vården och omsorgen har varit centralt i arbetet. Se bilaga. Under hösten genomfördes ett förbättringsarbete med fokus på individualiserade aktiviteter för de boende som av någon anledning inte deltar i gruppaktiviteter. Det har uppmärksammat personalen på vikten av att hitta rätt aktivitet, att ta hänsyn till dagsformen samt förståelse för att olika individer motiveras på olika sätt. Se bilaga. Demensenheten har medverkat i Stadens Kvalitetsutmärkelse vilket har lett till en ökad insikt i verksamhetens olika processer och ökat sammanhållningen inom enheten. Den genomlysning som gjordes bidrar till enhetens fortsatta utveckling. 22

54 13.2 Kvalitetsdialog Figur 2. Resultat från årets kvalitetsdialog. Självskattning med en tre-gradig skala. Ledningssystemet har uppdaterats centralt under året och därigenom blivit lättare att hitta i. Medarbetarna har alltmer aktivt gått in i ledningssystemet och hämtat information och blanketter i det vardagliga arbetet men upplever systemet fortfarande lite svårt att hitta i. Lokala rutiner samt riskanalyser har delvis lagts in i Sharepoint, resterande kommer att läggas in under Arbetet med avvikelsehanteringen har förbättrats. Personalgruppen har fått en betydligt större medvetenhet om avvikelsernas betydelse i kvalitetsarbetet. Det har lett till att dels flera avvikelser skrivs och dels till insikten att en avvikelse primärt avser händelse och inte person. Utredningarna har också utvecklats genom att HSL-gruppen träffas regelbundet en gång i veckan för gemensam analys. En utbildningsplan för medarbetarna finns på en övergripande nivå. Utbildningsplan för varje enskild medarbetare är under utveckling och kommer att vara tillgänglig i Qlickview. 23

55 13.3 Avvikelser Figur 3. Antal avvikelser totalt och per typ för 2017 samt förändringen mot tidigare år. Diagrammet visar att den totala mängden dokumenterade avvikelser i DF-respons har ökat över tid vilket är positivt eftersom verksamheten antagit att det tidigare funnits ett mörkertal. En annan förklaring är att e-hälsoprojektets utbildningar i data- och systemanvändning för medarbetare med lägre kompetens har gett ett gott resultat. Alla medarbetare är nu delaktiga i att lägga in avvikelser i systemet. Antalet fallavvikelser har succesivt minskat vilket delvis är individrelaterat men också ett resultat av ett alltmer strukturerat preventivt arbete i teamen. Övriga avvikelser, utöver fall, har också dokumenterats i allt högre utsträckning. Även det är ett resultat av utvecklingsarbetet med avvikelsekulturen. Det har inneburit en ökad medvetenhet om varför avvikelser skrivs och vikten av det i verksamhetens kvalitetsarbete. 24

56 Figur 4. Avvikelsernas allvarlighetsgrad för 2017 samt förändringen mot tidigare år. Diagrammet visar att de allra flesta avvikelser som registrerats är av mindre allvarlig art. Det kan tolkas som så att det preventiva arbetet i verksamheten avseende olika identifierade risker har fungerat väl. Endast ett fåtal avvikelser som uppstått har varit allvarliga. Att även de mindre allvarliga händelserna rapporteras kan också tolkas så som att insikten om vad som är avvikelser har ökat i personalgruppen Lex Maria Ett Lex Mariaärende har varit under året. Det handlar om en fördröjning av medicinskt omhändertagande av en boende, som ådragit sig en stor sårskada, till följd av överrapportering i flera led. Den boende hade fastnat med ena benet i sänggrinden och ådrog sig därigenom en stor och djup sårskada på ena låret. Händelsen skedde tidigt på morgonen en stund innan personalbytet skulle ske från natt till dag. Tjänstgörande nattsköterska, som inte var på Sofiagården, bedömde inte situationen så akut att hon prioriterade att besöka den boende och rapporterade därför över ärendet till dagsköterskan. Hon i sin tur bedömde den boendes allmäntillstånd direkt på morgonen men lyfte inte på bandaget och tittade på sårskadan. Därför rapporterade hon över ärendet till ytterligare en sjuksköterska som började lite senare på morgonen och skulle ansvara för den boende under dagen. Därefter skedde ännu en fördröjning. Läkaren som kommit till boendet för rond och fått rapport om ärendet uppfattat inte sårskadan som allvarlig och avvaktade därför till senare på förmiddagen med att titta på den. Informationsöverföringen i flera led ledde till att allvarlighetsgraden av händelsen blev otydlig och det medicinska omhändertagandet fördröjdes. 25

57 Lex Sarah Ett klagomål via Äldreförvaltningen har inkommit under året och utretts som en Lex Sarah. Det rör sig om inställelsetid för den mobila sjuksköterskan på kvällstid, bemanningen, arbetsanhopning och trygghetslarmet. Inställelsetiden för den mobila sjuksköterskan är 30 minuter och hon gör en medicinsk bedömning i varje enskilt fall. Kontinuerlig uppföljning med Bräcke diakonis MAS och företaget har skett under året och förbättringsåtgärder har vidtagits. Sofiagården har bemannat enligt avtal med Stockholms stad. Vid oro eller vid vård i livets slut har boendet tillhandahållit extra personal när behov har funnits. Trygghetslarmet har bytts ut till ett modernt system under augusti månad. 26

58 13.4 Kvalitetsregister Senior alert Andel riskbedömningar med risk som har åtgärdsplan och minst en utförd åtgärd Figur 5. Resultat från det förebyggande arbetet för att förhindra fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen för 2017 ( ) samt jämförelser med Bräcke diakonis övriga verksamheter, förändringen mot föregående år. Andel boende med riskbedömningar (RB) anges i förhållanden till antal platser. Andel RB med risk avser andelen av de genomförda riskbedömningarna som visar risker. Andelar planerade och utförda åtgärdar anges i förhållande till de som hade risk. Datakälla: Senior alert. 27

59 Det första diagrammet visar att alla boende som är riskbedömda också har någon form av risk. Av dem har nästan alla en åtgärdsplan medan något färre har dokumenterade utförda åtgärder. En jämförelse över åren visar att så även varit fallet under tidigare år. Diagram två visar att antalet riskbedömningar per plats har ökat över åren vilket är särskilt markant mellan 2016 och Det tredje diagrammet visar att nästan alla med riskbedömning för fall också har en identifierad risk samt en åtgärdsplan upprättad. Något färre har fått åtgärder utförda. Nästa diagram visar att andelen boende med risk för ohälsa i munnen är 64 %. Av dem har nästan alla en åtgärdsplan men något färre har utförda åtgärder dokumenterade. Av de boende som bedömts rörande risk för trycksår visar diagrammet att nästan hälften har den risken och att den omfattningen legat relativt konstant sedan Verksamheten har bytt ut samtliga grundmadrasser under åren , idag har alla boende så kallade 5-Zonemadrasser vilket påtagligt förbättrat grundförutsättningarna att förebygga trycksår. Det sista diagrammet visar att knappt 80 % av de boende som riskbedömts för undernäring också har det. Av dem har nästan alla fått både åtgärdsplan och åtgärder utförda. När man jämför diagrammen över åren ser man att kurvorna i stort följer varandra. Den mest påtagliga förändringen är ökningen av antalet riskbedömningar per plats mellan 2016 och Arbetet med Senior alert har varit ett av Sofiagårdens fokusområden under året. Ett förbättringsarbete har därför genomförts vilket bidragit till en ökad systematik i omvårdnadsarbetet. Ett plan har saknat omvårdnadsansvarig sjuksköterska under en tid vilket bidragit till att antalet registreringar varit lägre. Under året har omsättningen av boende varit särskilt stort, främst på somatiken. Flera av dem har varit mycket svårt sjuka och fått en kort vårdtid vilket medfört att antalet åtgärdsplaner inte alltid motsvarat identifierade risker. 28

60 Svenska palliativregistret Figur 6. Resultat från Palliativregistret för 2017 (kvartal kvartal ) samt jämförelser med medelvärden för alla verksamheter i Sverige och förändringen mot föregående år. Diagrammet visar att Sofiagården har fortsatt ett mycket bra resultat på de viktiga parametrarna lindrad från ångest, illamående och smärta, lindrad från rosslig andning samt avsaknad av trycksår. En förklaring är att verksamheten har erfarna sjuksköterskor i äldreomsorgen. En annan är att alla medarbetare tidigare genomgått utbildning i palliativ vård vilket gjort att teamet bättre kommunicerar dessa parametrar genom ett gemensamt språk. Diagrammet visar också att registreringen av bedömd munhälsa och användningen av validerat smärtskattningsinstrument behöver förbättras avsevärt. Dock utförs en klinisk bedömning gällande smärta även om det validerade smärtskattningsinstrumentet inte används med tanke på att lindringen av smärta är 100 %. Verksamheten kommer att arbeta aktivt med införandet av det validerade smärtskattningsinstrumentet, SöS-stickan, under året. Varje omvårdnadsansvarig sjuksköterska skall implementera stickan i sina respektive team med början hos boende med ett identifierat smärttillstånd, även joursköterskan kommer att ingå i implementeringen. 29

61 BPSD-registret Samtliga boende på demensenheten har skattats enligt BPSD. Där BPSD-symtom identifierats görs handlings- och bemötandeplaner. Dessa planer är underlag för hur bemötandet och hjälpen utformas för den enskilde. Vid beteendeförändringar görs en omskattning samt efter sex månader. Med hjälp av BPSD-skattningen arbetar teamet mer strategiskt, personcentrerat, vilket skapar kontinuitet för den enskilde. 30

62 13.5 Socialstyrelsens nationella undersökningar Figur 7. Resultat från Socialstyrelsens nationella undersökningar inom äldreomsorgen 2017 samt jämförelser med Bräcke diakonis övriga verksamheter (Bräcke diakoni), hela kommunen och förändringen mot föregående år. Datakälla: Socialstyrelsens nationella brukarundersökning och kommun- och enhetsundersökning (K). Diagrammet visar att brukarundersökningens resultat under åren i stort följer samma kurva över åren. Dock kan man se att stapeln för de sociala aktiviteterna påtagligt sticker ut. En stor förbättring har skett till följd av att ett systematiskt kvalitetsarbete rörande livsinnehållet pågår. Även det nedre diagrammet där Sofiagården jämförs med Stockholm stad och Bräcke diakoni i dess helhet visar en följsamhet i kurvans utseende men sociala aktiviteter och bemötande sticker ut. En förklaring till att bemötandet är gott på Sofiagården är att verksamheten har arbetat med kommunikationen alltifrån månadsbrev på hemsidan, månatliga telefonsamtal till individuella 31

63 bemötandeplaner och kommunikationsöverenskommelser mellan den boende och kontaktpersonen, sjuksköterskan samt anhöriga. En närläsning av brukarundersökningen visar att resultatet på den somatiska enheten är betydligt lägre än på demensenheten i flera avseenden. Somatiken behöver därför arbeta med de boendes upplevelse av att personalen har tillräckligt med tid i omvårdnaden, att de kan påverka vilka tider de får hjälp, hur hjälpen skall utföras samt upplevelsen av trygghet på boendet. Handlingsplan har upprättats och enheten kommer att arbeta med de olika frågorna främst genom införande av PDU, förbättrande av inflyttningsprocessen samt kontaktmannaskapsutbildning och anhörigstöd Egenkontrollprogram Sofiagården har egenkontrollprogram för verksamhetens olika områden vilket gör att dessa kan följas upp på ett systematiskt sätt. Brandskyddsarbete: Brandskyddskontrollanterna gjort brandskyddskontroller på sina respektive plan i stort sett varje månad samt givit grundläggande brandskyddsinformation till sina arbetskamrater under året. Verksamhetscheferna har gjort den årliga revisionen av brandskyddet på Sofiagården. En brandincident har inträffat under året. En brand uppstod i en lägenhet till följd av en vattenkokare på en påslagen elplatta. Åtgärdsplan: Risk och konsekvensanalys är skriven. Samtliga säkringar till spisplattorna på demensenheten är borttagna. Utöver brandskyddskontrollanternas information har verksamheten kontinuerligt återkommande genomgångar på APT/team-möten. Livsmedelshygien: Den har följts upp dels med daglig temperaturmätning av levererad mat, varm till lunch och uppvärmd till middagen. Temperaturtagningen har skett även på varor levererade från grossist. Temperaturen i kyl och frys har kontrollerats en gång i veckan och visuell rengöringskontroll har också genomförts månadsvis. Anticimex har enligt avtal följt upp Sofiagårdens livsmedelshygien samt skadedjur. Dess servicerapport visar att samtliga resultat varit acceptabla samt att ingen fångst av smådjur har funnits. Åtgärdsplan: Datummärka fryst smörgåspålägg. Koka bär före servering. Måltider: Två måltidsobservationer per plan har genomförts under året samt en mätning av nattfastan. Verksamheten ser att metoden FAMM inte ännu helt implementerats men att nattfastan i de flesta fall inte överstiger 11 timmar. Åtgärdsplan: Fortsätta utbilda i metoden FAMM. Lägga till FAMM i introduktionen för nyanställda. Följa upp nattfastan. Dokumentation: SoL Den sociala dokumentationen har granskats av företagets verksamhetscontroller. Granskningen visade att de boende har deltagit själv/företrätts/utövat 32

64 inflytande på utformningen av genomförandeplanen. Insatsbeskrivningarna innehöll uppgifter om vad, när och hur insatserna skulle utföras. Insatsbeskrivningarna var också skrivna ur ett personcentrerat perspektiv. Löpande journalanteckningar fanns på ett tillfredställande sätt. Dock framgick det inte i alla genomförandeplaner vem som har rätt att ta del av uppgifterna. Åtgärdsplan: Komplettera aktuella genomförandeplaner så att uppgifter vem som får ta del av den framgår, liksom att uppgifter om färdigheter och hjälpmedel dokumenteras. HSL Enligt en intern granskning, av företagets MAS och MAR, har utförts och den visade att journalerna var väldokumenterade. Det finns nu fler aktuella riskbedömningar, hälsoplaner med kopplade åtgärder, uppföljningar och åtgärder. I flertalet journaler var det dokumenterat att smärtskattningsinstrument använts. Den enskildes resurser, behov och önskemål fanns tydligt dokumenterat. Åtgärdsplan: Dokumentera vem som är ansvarig sjuksköterska och rehabpersonal i journalen under vårdkontakter. Förbättra uppföljningar och utvärderingar av hälsoplanerna. Arbetsmiljö: Tio arbetsplatsträffar har hållits under året. Skyddsrond med tillhörande uppföljning har genomförts och handlingsplan har upprättats. 33

65 Mål och strategier för det kommande året Dokumentation: HSL- Utveckla hälsoplanerna så att de blir mer personcentrerade och att patienternas delaktighet framträder tydligare. Systematiska avstämningar mellan hälsoplan och genomförandeplan för samstämmighet mellan de båda lagrummen. Kollegial granskning av journaler sjuksköterskorna emellan. Införa systematisk användning av validerat smärtskattningsinstrument i teamet. Senior alert. Fortsätta arbetet med att införa Senior alert i hela teamet. Hygien: SoL Fortsätta utveckla genomförandeplanerna med värdegrundsorden som en del av strukturen för ännu större personcentrering. Implementera PDU som arbetssätt, men också i genomförandeplanerna. Komplettera levnadsberättelsen under boendevistelsen med hjälp av kontaktpersonen. Utbildning i kontaktmannaskap för en gemensam kunskapsgrund. Bygga upp en lokal organisation för hygienarbetet på Sofiagården med hygienombud och en sammankallande sjuksköterska. Systematiskt återkommande hygienveckor för egenkontroll av följsamhet till de basala hygienrutinerna. Mat och måltid: Livsinnehåll: Anhörigstöd: Systematiskt följa upp varje persons matvanor över dygnet och göra måltiderna mer personcentrerade. Följa upp metoden FAMM i verksamheten. Utveckla de personcentrerade aktiviteterna på boendeplanen både i grupp och individuellt. Utöka egen tid, planerad varje vecka med kontaktpersonen. Införa aktivitetsombud. Promenadgrupper. Utevistelse utifrån enskilda behov och önskemål, enskilt eller i grupp. Ta fram en plan för hur Sofiagården stöttar anhöriga. Inflyttningsprocessen: Förbättra inflyttningsprocessen avseende både arbetssätt och rutiner. Klagomål/synpunkter: Förenkla för boende och anhöriga att lämna synpunkter på verksamheten. Sätta upp brevlådor på planen i anslutning anhöriginformationstavlan med broschyren Säg vad du tycker intill. 34

66 Bilaga Inga trycksår 35

67 Bilaga Trygghet och självbestämmande I vardag och i genomförandeplaner. 36

68 Bilaga Meningsfullt livsinnehåll Med fokus på boende som inte deltar i gruppaktiviteter. 37

69 2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Magdalenagården Datum och ansvarig för innehållet Christine Hildebrand och Daniel Mårs Reviderad

70 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2

71 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL. Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Alla medarbetare registrerar avvikelser och förbättringsförslag i kvalitetsledningssystemet Qualimax. Två gånger per år genomförs även egenkontroll som resulterar i handlingsplaner, likaså socialstyrelsens brukarundersökning. Lokala rutiner och processbeskrivningar upprättats fortlöpande och förankras hos medarbetarna, dels genom våra rådsfunktioner och dels vid ledningsgrupp, arbetsplatsträffar, avdelningsmöten och planeringsdagar. Detta resulterar i sin tur till snabba åtgärdstider. Registrering i Senior alert och Svenska palliativregistret görs på de brukare som gett sitt samtycke. Dokumentation och informationsöverföring sker enligt gällande rutin och avtal. För att säkerställa att verksamheten arbetar utifrån den nya författningen HSLF-FS 2016:40 har varje medarbetare personligt lösenord och hjälpmedel (bank-id alt Sithskort) för autentisering inte kan bli tillgängliga för annan och datorer som används för att hantera uppgifter om patienter inte lämnas utan att uppgifterna är skyddade mot obehörig åtkomst. För att säkerställa att verksamheten förbinder sig att skydda uppgifter om patienter mot obehörig åtkomst skriver varje medarbetare på sekretessförbindelse. Om en boende har motsatt sig att hans eller hennes personuppgifter görs tillgängliga för någon som arbetar vid en annan vårdenhet, eller för någon annan vårdgivare än den där uppgifterna har lämnats, framgår det av dokumentationen i Vodok. Verksamheten har rutiner för signering av journalanteckningar. Journalsystemet Vodok säkerställer att uppgifter i en patientjournal inte kan ändras eller utplånas. 3

72 För att säkerställa att uppgifter i patientjournalen förvaras på ett sådant sätt att de är läsbara fram till dess att de gallras, finns lokala rutiner upprättade. Efter gallring överlämnas journalerna till stadsdelsförvaltningen. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en hälsoplan upprättad med mål och åtgärder och den ska kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla som avlider på boendet, registreras i Palliativa registret. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt individuellt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Mål och strategier för 2018 Verksamheten skall fortsätta utveckla dokumentationen enligt ICF och KVÅ. Palliativa ombuden fortsätter sitt arbete med den palliativa vården och hur förbättringsarbetet skall fortgå med fokus på resultat av Svenska palliativregistrets kvalitetsindikatorer. Verksamheten arbetar aktivt med att sänka läkemedelsavvikelserna till under 15% första kvartalet och under 20% totalt på året. 4

73 Verksamheten kommer även lägga stort fokus på förbättringsarbete utifrån resultatet av Socialstyrelsens brukarundersökning

74 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen (4 kap. 2 hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) samt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivaren (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7 kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6,7, i förekommande fall. Vårdgivaren har uppdaterat styrdokument utifrån nya författningar kring utredning och anmälan av vårdskada. HSLF-FS 2017:40 och 41 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering 6

75 Alla medarbetare är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Medarbetarna rapporterar till närmaste chef händelser i hälso- och sjukvården, risker för vårdskada samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada/allvarlig vårdskada. Verksamheten har rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och risker för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna i verksamheten. Så snart det inträffat en händelse som medfört eller som hade kunnat medföra vårdskada görs en utredning av händelsen. Kvalitetsrådet träffas en gång per månad samt vid behov. Representanter från alla yrkesgrupper deltar. Verksamhetschefen är sammankallande. I kvalitetsrådet hanteras synpunkter, avvikelser, förbättringsförslag och uppföljningar presenteras. Vid behov genereras handlingsplaner som dokumenteras i förbättringsloggen, Qualimax. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter ska delta i PPM-studier. Riskbedömningar för trycksår, fall, nutrition, munhälsa och inkontinens görs i Senior Alert. Verksamheten deltar två gånger per år i PPM trycksår/fall. Hygienrond genomförs årligen av hygiensjuksköterska. Läkemedelsgenomgångar sker en gång årligen och/eller vid behov av ansvarig läkarorganisation. Arbetet med att minska läkemedelsavvikelser sker bland annat genom att omvårdnadsansvarig sjuksköterska kontrollerar signeringslistor från föregående månad. MedView är ett strukturerat arbetssätt för regelbunden översyn av ordinerad farmaka; indikation, fortsatt behov samt eventuell förekomst av biverkningar, interaktioner och/eller kontraindikationer. Riskbedömningen består av 4 ja/nej-frågor samt Phase-20 som genomförs på alla vårdtagare vid inflytt, två gånger per år samt vid behov. Utifrån de svaren tas ställning till eventuell fördjupad läkemedelsöversyn. MedView är ett komplement till de årliga läkemedelsgenomgångarna och det arbetssättet fortgår kontinuerligt. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. 7

76 Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. På Magdalenagården genomfördes egenkontroll två gånger under 2017, i maj och i november. Kvalitetstillsyn av Vardagas MAS/kvalitetsutvecklare genomfördes i maj. De förbättringsområden som identifierats vid dessa kontroller och tillsyn dokumenteras i förbättringslogg och åtgärdas. Vi genomför loggkontroll av dokumentationssystemet på vårdtagare och på legitimerad personal. Vi har haft ISO-revision, verksamhetsuppföljning av Södermalms Stadsdel. Avvikelser/synpunkter/förbättringsförslag från dessa olika revisioner, tillsyner och uppföljningar dokumenteras också i förbättringsloggen och följs upp i våra olika mötesforum. Vi registrerar i svenska palliativregistret och senior alert. Utifrån resultaten från svenska palliativregistret har vi påbörjat ett förbättringsarbete. Var sjätte månad alternativt vid behov registrerar vi i senior alert. Utifrån resultat utarbetas vårdplan för varje kund. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Vid varje inskrivning hämtas samtycke till kontakt med andra vårdgivare. Verksamhetschefen har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående inkommit har det skett en återkoppling till stadsdelen. 8

77 Magdalenagården har en väl fungerande samverkan med vår uppdragsgivare Södermalms Stadsdel. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Magdalenagården har regelbundna team-möten på varje avdelning en gång per vecka. Vid teammöten deltar omvårdnadsansvarig sjuksköterska, omvårdnadspersonal och paramedicinare. Mötet följer en särskild agenda där det säkerställs att omvårdnadsplaner, rehabiliteringsplaner och genomförandeplaner alltid är aktuella. Vi följer även upp avvikelser under team-mötet. Samverkan med uppdragsgivare På Magdalenagården har verksamhetschefen träffat stadsdelen regelbundet under MAS och utvecklingsledare från stadsdelen har gjort uppföljningar av HSL och SOL. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Magdalenagården genomförs preventions- och riskbedömningar för varje brukare vid inflyttning utifrån gällande rutin och riktlinjer. Riskanalyser genomförs i journalsystemet Vodok och i senior alert. Dessa uppdateras var sjätte månad och vid behov. För att säkerställa detta används checklista vid in- och utskrivning. Likaså genomförs ADL-status som i sin tur uppdateras var sjätte månad alternativt vid behov. Informationsöverföring sker under strukturerade former i team-möten men även i det vardagliga arbetet mellan de olika yrkeskategorierna. Både kvalitetsledningssystemet och dokumentationssystemet är känt för alla medarbetare. Datorer finns lättåtkomligt på alla avdelningar. Rutiner kring dokumentation finns tillgängliga i skriftlig form. Avvikelsehantering samt lex Sarah och lex Maria finns som stående punkt på APT och kvalitetsråds protokoll samt diskuteras i det dagliga arbetet. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar fo r att Personuppgiftslagens (PuL) besta mmelser efterlevs. Samtycke inha mtas vid registerha llning och driftsleveranto ren, Enfo, sa kersta ller att informationen a r sa krad och ej kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en ga ng per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intra ng genomfo rs logganalyser/spa rning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt fo r att minimera risk fo r informationssäkerheten. 9

78 Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. På Magdalenagården genomför vi även loggkontroll av dokumentationssystemet på vårdtagare och på legitimerad personal. Avvikelser/synpunkter/förbättringsförslag från olika revisioner, tillsyner, egenkontroller och uppföljningar dokumenteras i förbättringsloggen och följs upp i våra olika mötesforum. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. På Magdalenagården har alla medarbetare kunskap om Vardagas styrdokument för rapportering av avvikelser och är skyldiga att rapportera i direkt åtgärd av en händelse. Alla är medvetna om vikten av att aktivt arbeta med att identifiera och synliggöra risker, för att i sin tur kunna förhindra att avvikelser sker. Verksamhetschefen och gruppcheferna får mail när en ny avvikelse registrerats. Handlar avvikelsen om fall hamnar den automatiskt hos arbetsterapeut och sjukgymnast. Sjuksköterskorna får avvikelser som rör läkemedel. Detta för att behandlingstiden skall vara snabb och effektiv. Vid allvarligare tillbud får verksamhetschefen avvikelsen. Allvarligare avvikelser går även automatiskt till överordnande chef samt företagets MAS/kvalitetsutvecklare. Uppdragsgivaren informeras också vid allvarligare tillbud. Avvikelser följs upp genom kvalitetsrådet som sedan fördelar ut dem till aktuellt verksamhetsråd/mötesforum. Varje avvikelse avslutas av verksamhetschefen. Vid datorstopp finns blanketter på varje avdelning för registrering av avvikelser Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Återkoppling sker enligt rutin till den som inkommit med klagomål eller synpunkt. Detta för att så snart som möjligt starta en dialog och eventuellt utredning. Vi arbetar aktivt med att hanteringen skall vara så snabb och effektiv som möjligt. Allvarligare klagomål och synpunkter rapporteras till verksamhetschefen samt MAS och uppdragsgivare. Klagomål och synpunkter riktade till verksamheten diskuteras/behandlas kontinuerligt i aktuella mötesforum. Vi lägger stor vikt vid att bekräfta den enskildes upplevelse. För att kunna möta de förväntningar och behov som brukaren har för att de, i sin tur skall uppleva att de får en trygg och säker vård. 10

79 Information och blanketter för klagomål och synpunkter finns tillgängliga i entrén och på alla avdelningar. Vi delar även ut dem i samband med inflytt, i välkomstmappen. Brevfack för inlämnande finns hos gruppchefer och verksamhetschef. Det finns även information om företagets kundombudsman, som man både kan ringa och maila. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Alla klagomål och synpunkter har under året rapporterats i avvikelsesystemet, Q-maxit. Inga avvikelser som har inkommit har lett till lex Sarah eller lex Maria. Statistiskt sett är fall den största orsaken till avvikelse. Därefter kommer läkemedelsavvikelser med utebliven dos eller felaktigt iordningsställande läkemedel. Avvikelserna har tagits upp vid kvalitetsråd, team-möten och HSL möten som i sin tur genererat i förbättringsområden och handlingsplaner. 11

80 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Under året har Magdalenagården haft två närståendeträffar och sex drop-in café, utöver de aktiviteter som skett på avdelningarna. Aktivitetsansvarig håller i boenderåd. Välkomstsamtal genomförs inom två veckor vid inflyttning. I möjligaste mån är brukare, närstående, omvårdnadsansvarig sjuksköterska, sjukgymnast/arbetsterapeut, kontaktperson och verksamhetschef med. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska är sammankallande vid vårdplanering. Där brukaren, närstående och berörda medarbetare gemensamt diskuterar brukarens aktuella situation när behov uppstår. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. 12

81 Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Sjukgymnasten och arbetsterapeuten ansvarar för att vid team möten redovisa de fall som skett. För varje brukare genomförs en riskbedömning och åtgärder dokumenteras i Vodok och senior alert. 0,007 % fraktur relaterat till fall. 0,003 % trycksår relaterat till vårdskada. Fallförebyggande arbete sker kontinuerligt genom teammöten. Alla medarbetare är medvetna om hur avvikelserapportering sker. Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbild ning Självskattning av följsamheten På varje avdelning finns en ansvarig hygienobservatör för att säkerställa att de basala hygienrutinerna följs. Vi har även en hygienansvarig sjuksköterska. Årligen genomför alla medarbetare webbutbildning i basala hygienrutiner. 0 % vårdskador. Självskattning görs regelbundet. Hyginrådet arbetar aktivt inom dessa områden. Hygienansvarig sjuksköterska skall tillsammans med hygienombuden från varje avdelning genomföra regelbundna självskattningar. 13

82 Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Vid APT-, kvalitets och planmöten finns möjlighet till diskussion och hantering kring avvikelser och händelser. I checklistan för nyanställda finns rutin kring avvikelsehantering och rapporteringsskyldighet. 0% rapporterade vårdskador. Arbetet kring hantering och rapportering fortskrider fortlöpande. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Vid inskrivning går läkare och sjuksköterska tillsammans igenom brukarens läkemedel. Delegeringar utförs enligt gällande styrdokument. 100% har haft årlig läkemedelsgenomgå ng. 30% av avvikelserna var läkemedelsrelaterad e. Målet i slutet av 2018 är att minska läkemedelsavvikels erna till under 20%. Omvårdsansvarig sjuksköterska sköter i första hand delegeringarna för respektive medarbetare på sin avdelning. Granskning av apotek görs en gång per år. En gång i månaden kontrollerar sjuksköterskorna signeringslistorma på sin avdelning. En gång i månaden kontrollerar två sjuksköterskor narkotiska preparat. Brukarnas och basförrådet. Läkemedelsgenomgångar sker en gång per år och vid behov med ansvarig läkarorganisation. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för risk- och Sårvårdspärm finns. Riskbedömningar i Senior alert fungerar som Under 2017 är redovisningen av statistiken: Fortsatt arbete för nolltolerans mot trycksår. 14

83 preventionsbedömn ing Utbildning i sårvård diskussionsunderlag på temamöten. 2 gånger per år utförs PPM av trycksår i Senior alert. Trycksår Kategori 1: 3 Kategori 2: 0 Kategori 3: 1 Kategori 4: 0 Samverkan vid teammöte Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Dokumentationsansvarig för SoL och HSL finns och varje våning har en dokumentationsstödjare. 85% fullständiga journaler. Loggkontroller är genomförda till 90% 100% fullständiga journaler. Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Styrdokument och rutiner finns kring dokumentation. Loggkontroll genomförs första veckan varje månad. Alla brukare och legitimerade medarbetar skall granskas en gång årligen. Utbildningstid för dokumentation finns planerat. Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Lokal rutin kring vård i livets slut finns. Palliativa ombuden har genomgått kompetensutveckling i palliativ vård som anordnats av Stockholm stad. Alla dödsfall registreras i svenska palliativregistret. Statistiken används som underlag i förbättringsarbete. Palliativa ombud finns på varje våning. 64,3% lindrade från illamående 71,4% lindarede från ångest 78,6% lindrade från rosslig andning 78,6% lindrade från smärta. 35,7% läkarinformation till brukare. 78,6% läkarinformation till närstående. Sjuksköterskorna skall tillsammans med läkaren sträva efter att 100% skattningar registreras i svenska palliativregistret. 15

84 MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Information och material finns för sjuksköterskorna som har ansvar för att utbilda och stötta omvårdnadspersonalen. Sjuksköterskorna har genomgått utbildning i munhälsa. 0% rapporterade avvikelser. Fortlöpande förbättringsarbete för att minska risken för undernäring. MNA genomförs två gånger per år och vid behov. Vikt tas enligt rutin var tredje månad eller vid behov. Logopedbedömning genomförs vid behov. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Flexident utbildar alla medarbetar i munhälsa. 0% rapporeterade avvikelser. Fortlöpande förbättringsarbete. Dokumentera i Senior Alert ROAG Sjuksköterskorna får även utbildning i ROAG. Handledning och utbildning i munvård ROAG utförs och registreras i Senior alert och i Vodok på alla brukare. Alla sjuksköterskor skall delta vid lunchmatningar, för att kunna säkerställa att de brukare som behöver insats i sin kosthållning får det. Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Utsedd sjuksköterska med förskrivningsrätt träffar regelbundet kontinensombuden. Varje omvårdnadsansvarig sjuksköterska ordinerar inkontinenshjälpmedel i onemed guide. 100% av alla brukare med behov har individuellt utprovade inkontinenshjälpmed el. Fortlöpande förbättringsarbete. Kontinensombuden på varje avdelning ansvarar för beställning. Riksbedömning genomför i Vodok. 16

85 Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Samtycke inhämtas från varje brukare och dokumenteras i Vodok. 100% inhämtade samtycken. Fortsatt 100% inhämtade samtycke. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Notering i Parasol skall göras av alla medarbetar, så väl legitimerad- som omsorgspersonal. För att säkerställa att informationsöverföring skett. Om det av någon anledning inte är möjligt för medarbetaren att dokumentera eller läsa i datajournal, sker även dokumentering av HSL personal på blankett för datajournalstopp Arbete sker efter gällande rutin Fortlöpande förbättringsarbete Planmöte, HSL-möte och team-möten hålls regelbundet Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid (minst var 6e månad) Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Målet för 2018 är att 100% av alla brukare skall ha en risk- och preventionsbedömning. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktman gör bedömningen vid inflytt och uppföljning var sjätte månad eller vid behov. 17

86 Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Fallförebyggande arbete Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. Målet är att 100% skall få en individanpassad riskprofil utifrån risk- preventionsbedömningen. Målet är 0% fall. Fortsätta registrera och dokumentera fall i Q-maxit, Vodok och Senior alert. Genomföra riskoch preventionsbedömningar på alla brukare i senior alert och Vodok. På team-möten lyfter paramedicin aktuella fall för våningen. Målet är att basala hygienrutiner följ till 100%. Basal hygien webbutbildning genomförs varje år. Hygienombud ansvarar för uppföljning. På varje våning finns en hygienobservatör. Hygienmöten genomför regelbundet och genomförs av hygienansvarig sjuksköterska. Målet är att 100% av alla brukare skall ha en korrekt omvårdnadsdokumentation. Dokumentationsansvarig sjuksköterska finns som ansvarar för fortbildning och kvalitet. Målet är att läkemedels- och delegeringsprocessen sker på ett säkert sätt. Varje omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att berörd omvårdnadspersonal får praktisk utbildning och följer de styrdokument och rutiner som finns. Delegeringarna förnyas en gång per år och vid behov. Målet är att i slutet av året ha sänkt läkemedelsavvikelserna till under 20%. Alla läkemdelsavvikelser skall registreras i q-maxit och följs upp i kvalitetsråd, på team-möte och av ansvarig gruppchef. Målet är att alla händelser skall registreras i Q-maxit. Alla medarbetare är skyldiga att rapportera händelser i Q-maxit. Målet är att alla brukare som befinner sig i livets slut skall få ett värdigt omhändertagande. Varje våning har palliativa ombud som arbetar med förbättringsarbete. Specialistsjuksköterskan i vård av äldre arbetar också med förbättringsarbete. Palliativa ombuden ingår i Stockholm stads nätverk för palliativa ombud. 18

87 19

88 Patientsäkerhetsberättelse 2017 Bergsund

89 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Struktur för uppföljning och utvärdering... 7 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för att öka patientsäkerheten... 9 Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Bilagor

90 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Sammanfattning Resultat av brukarundersökning 2017 Förnöjsamheten med hjälpen i sin helhet har ökat sedan undersökningen genomfördes Trivseln i boende- och måltidsmiljön har minskat. Boende upplever att personalen är mindre tillgängliga, har mindre tid att utföra hjälpen och att det har blivit svårare att få hjälpen utförd vid önskad tidpunkt. Vi bedömer att personalens närvaro har stor betydelse för trivsel i bostadsmiljön. Enkätundersökningen visar att personalen bemöter de boende på ett bra sätt och att andelen boende som ser positivt på hjälpen i sin helhet har ökat sedan året innan. Hygienrutiner Vårdhygien utförde hygienrond 6 december 2017 och verksamheten har under 2017 lagt fokus på förslag till åtgärder som inkommit från Vårdhygien vid granskningen 8 december Hygienrond december 2017 har resulterat i åtgärdsplan från Bergsunds vård och omsorgsboende. Egenkontroll för sköljrum, städförråd, förrådsrum och tvättstuga har utförts under året. Utförd kontroll har signerats på signeringslista. Planansvarig sjuksköterska ansvarar för egenkontrollen. Egenkontroll HSL dokumentation Chefsjuksköterskan i verksamheten har genomfört journalgranskning kontinuerligt vid månatlig registrering av utförd dokumentation samt två gånger under året 2017 efter mall från uppdragsgivaren Stockholm stad. Kvalitetsregister Samtliga boende på Bergsund var registrerade i kvalitetsregistret Senior Alert med påbörjade riskbedömningar för fall, trycksår, malnutrition och dålig munhälsa. Under året 2017 registrerades 37 av de 57 dödsfall som inträffade på Bergsund vård och omsorgsboende i Palliativa registret. Riskbedömning Chefsjuksköterska har månatligen utfört intern statistik för bedömningsinstrumenten Downton Fall Index, Nortonskala, MNA, Nicola, ROAG och BMI samt registrering av inkontinens, sänggrindar, trycksår, bensår, andra sår som kräver behandling, smitta, specifik omvårdnad (ex. PEG, urinkateter, stomi, syrgasbehandling, injektionsbehandling) samt diabetes. Infektionsregistrering Antibiotikaanvändandet har totalt minskat under 2017 i jämförelse med tidigare år och har nått det lägsta antalet behandlingar under ett år sedan våra registreringar startade Det är framför allt användande av antibiotika vid sårbehandling som har minskat under senaste året men även antibiotikabehandlade urinvägsinfektioner. Avvikelsehantering Rapporterade avvikelser har årligen minskat i antal sedan Vår analys är att verksamheten har en successivt mer utvecklad samsyn kring avvikelsehantering och egenkontrollerna. Bland inlämnade avvikelserapporter inom hälso- och sjukvården utgör falltillfällen den högsta andelen 86,2 % (2016: 68,7 %), medan andelen brister i läkemedelshantering är 10,5 % (2016: 24,7 %), brister i vårdkedjans andel (med följd att behandling försenats eller uteblivits) är 3,2 % (2016: 4,5 %) och antalet registrerade avvikelser brister i MTP (medicintekniska produkter) är 0 (2016: 2,2 %).

91 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Fallavvikelser Antalet fallincidenter har under 2017 ökat jämfört med resultat för de senaste fem åren. Antalet falltillfällen under ett år har ökat från 170 (2016) till 213 (2017). Läkemedelshantering Antalet avvikelserapporter om felaktig läkemedelshantering har minskat åren efter 2015 när hantering enligt ApoDos infördes på Bergsund. De flesta avvikelserna gäller utebliven dos, att personal glömt att överlämna ordinerade läkemedel. Inga avvikelser har lett till skada men en avvikelse har resulterat i att verksamheten inlämnat avvikelse enligt Lex Maria till IVO. Skyddsåtgärder för att förebygga trycksår. Verksamheten har under 2017 investerat i inköp av trycksårsförebyggande madrassen Optimal 5zon för att successivt kassera den tidigare standardmadrassen. Optimal 5zon används i alla typer av vårdmiljöer för smärtlindring, trycksårsförebyggande och som hjälpmedel vid behandling till och med trycksårskategori 2. Det är en kombimadrass som placeras direkt på sängbotten och ersätter både standardmadrass och bäddmadrass. För personer med trycksår beställs en växeltrycksmadrass CuroCell 4 som hjälpmedel vid behandling till och med trycksårskategori 4. Nutrition I jämförelse av BMI (Body Mass Index) för 42 boende som var boende på Bergsund 31/ och 31/ har 57,1 % ökat sin BMI medan 42,9 % har minskat sin BMI. Rehabiliteringsteamet Under 2017 utförde arbetsterapeut och sjukgymnast tillsammans 85 ADL-status och förflyttningsbedömningar på nyinflyttade boende. För de patienter som sedan tidigare bott på Bergsunds vård- och omsorgsboende har uppdateringar av status utförts, sammanlagt 33 ADL/förflyttningsstatus samt dessutom regelbundna uppdateringar av förflyttningsstatus då det funnits behov. Utbildning Under hösten har fyra undersköterskor med utökat ansvar för beställning av mat genomfört utbildning i kost och nutrition. Utbildningen leder till ett projekt kring nattfasta. Studenter Under året har 32 sjuksköterskestudenter genomfört en tre-fem veckor lång praktikperiod på Bergsund. Arbetsterapeut och sjukgymnast har regelbundet tagit emot studenter från arbetsterapeut- respektive sjukgymnastprogrammet på Karolinska institutet.

92 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Övergripande mål och strategier SFS 2001:453, SFS 2010:659,3 kap. 1, SOSFS 2011:9, 3 kap. 1, SFS 2014:821 Den nationella värdegrunden för äldreomsorgen har sin utgångspunkt i bestämmelser som skrevs in i socialtjänstlagen (2001:453), SoL, den 1 januari I Socialtjänstlagen infördes en bestämmelse om en nationell värdegrund för äldreomsorgen och en bestämmelse som tydliggör äldre personers ökade möjligheter till inflytande vid genomförandet av socialtjänstens insatser. Bestämmelserna innebär i korthet att socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att den äldre får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Med detta avses bland annat att äldreomsorgen bör värna och respektera var och ens rätt till privatliv och kroppslig integritet, självbestämmande, delaktighet och individanpassning. Vården och omsorgen bör bidra till att den enskilde känner trygghet och meningsfullhet. Insatserna inom äldreomsorgen ska vara av god kvalitet och den äldre personen ska få ett gott bemötande. Äldre personer ska i större utsträckning ha inflytande över när och hur beslutade insatser ska ges. Den 1 januari 2011 infördes också en ny patientsäkerhetslag (SFS 2010:659). Syftet med lagen är att göra vården säkrare och att det ska bli enklare för patienter att anmäla felbehandling. Vårdgivaren får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna får också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. Den nya Patientlagen (SFS 2014:821) implementerades i samverkan med läkarorganisationen och intern MAS.Syftet är att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Det övergripande målet för vårt patientsäkerhetsarbete på Bergsunds vård- och omsorgsboende är att systematiskt och fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet inom hälso- och sjukvård. Den ska vara av god kvalitet och följa Temabos ledningssystem samt riktlinjer från Södermalms medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS). Dessa riktlinjer ska överensstämma med gällande lagstiftning. Målet för hälso- och sjukvården vid Bergsunds vård- och omsorgsboende är att patienten ska 1. känna sig trygg och få ett gott bemötande 2. få god personlig och individanpassad omvårdnad och säker specifik vård 3. uppleva självständighet, självbestämmande och känna att integriteten bevaras 4. känna sig delaktig i omvårdnaden 5. vara välnärd, inte skadas av fall eller få trycksår 6. få en hälsofrämjande och meningsfull vardag

93 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 29. Temabo har intern MAS utsedd för verksamheten vid Bergsunds vård- och omsorgsboende. Dennes ansvar regleras i 24 HSL. Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet följer avtal om ansvarsfördelning mellan intern MAS och medicinskt ansvariga sjuksköterskan vid Södermalms stadsdelsförvaltning. MAS har från nämnden i stadsdelen uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. Verksamhetschef på Bergsund har på uppdrag av vårdgivaren att årligen senast till 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd. Intern MAS inom Temabo ansvarar för översyn av ledningssystemet så att det överensstämmer med rådande lagstiftning. Sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut har ansvar för att följa de riktlinjer som finns i ledningssystemet för hälso- och sjukvård samt utföra den egenkontroll som följer med ansvaret. Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls (SFS 2010:659 6 kap. 4 ) och som hälso- och sjukvårdspersonal räknas den personal som medverkar i hälso- och sjukvård samt den som biträder en legitimerad yrkesutövare (SFS 2010:659 3 kap. 4 ). Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårdsuppgift/er är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet.

94 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Struktur för uppföljning och utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Avvikelser inom hälso- och sjukvården rapporteras av medarbetarna samt dokumenteras och registreras av legitimerad sjuksköterska i dokumentationssystemet VODOK. Där beskrivs också bedömning och åtgärd. Uppföljning ska ske av den legitimerade personal som är mest lämpad utifrån profession. Därefter gör verksamhetschef sin bedömning. Verksamhetschef utreder och sammanställer vid behov handlingsplaner i samverkan med chefsjuksköterska för att förbättra metoder eller arbetssätt. Intern MAS har ansvar för att utifrån sin roll göra en bedömning av avvikelsen och följa upp eller avsluta den - beroende av utfall på den åtgärd som är gjord. Avvikelsehantering är ett viktigt instrument för att öka patientsäkerheten genom att mäta och följa upp beslutade åtgärder. För att eliminera skadar i vården utgår verksamheten från ett tvärprofessionellt arbetssätt för att säkerställa att den vård och omsorg som ges är god, trygg, ändamålsenlig, individcentrerad, kunskapsbaserad, patientsäker och jämlik. Med ett tvärprofessionellt arbetssätt finns möjlighet för samverkan mellan hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen. Vår målsättning är samverkan och samsyn mellan de båda lagstiftningarna HSL och SoL. Genom ett tvärprofessionellt arbetssätt uppnås en helhetssyn på den boende. Bedömning genomförs ur ett socialt, psykiskt, kulturellt och medicinskt perspektiv. I ett tvärprofessionellt team finns möjlighet att lösa problem tillsammans och lära sig att ta till vara varandras kompetenser. I det tvärprofessionella teamet på Bergsund ingår kontaktman (undersköterska), omvårdnadsansvarig sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, rehabiliteringsassistent, kurator och temacoach. Med deltagande av personer från olika yrkeskategorier ges större möjlighet för att ge den boende känslan av delaktighet och självbestämmande. Sedan 26 januari 2015 använder verksamheten ICF (Internationell klassifikation av funktionstillstånd) i omvårdnadsdokumentationen för att bättre säkerställa en helhetssyn på patientens livssituation. Syftet med ICF är att förstärka friskhetsperspektiv och helhetssyn i omvårdnaden vilket förutsätter ett tvärprofessionellt arbetssätt och en samsyn mellan lagstiftningarna; Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen. En person som har gångsvårigheter på grund av komplikation efter sjukdom eller skada kan med rätt hjälpmedel bedömas att ha god funktion till egen och självständig förflyttning. Fokus ligger på den aktuella livssituationen och inte på den tidigare skadan eller sjukdomen. Praktiskt går det till så att patienten vid inflyttning får sitt hälsotillstånd kartlagt med fokus på funktioner i det dagliga livet och med utgångspunkt från patientens egna resurser, önskemål och vad som bedöms som möjligt att uppnå. Efter kartlagt hälsotillstånd upprättas hälsoplaner med kopplade utredande och behandlande åtgärder. Målet med hälsoplanerna anges utifrån patientens egna önskemål om vilket hälsotillstånd som önskas uppnå. Uppföljning av effektmål och övergripande mål görs av intern MAS en gång per år och löpande under året av chefssjuksköterska samt representanter ur den paramedicinska gruppen och sjuksköterskegruppen. I ledningssystemet finns anvisningar om hur bedömda risker och avvikelser som skador i vården ska följas upp. 1. Avvikelser behandlas vid arbetsplatsträffar, veckomöten med teamledare, kvalitetsforum med kvalitetshandledare och representanter från samtliga yrkesgrupper. 2. Synpunkter och klagomål från boende och närstående behandlas enligt en lokal handlingsplan. Vari består missförhållandet? Befintliga rutiner/faktiska omständigheter? Bedömning? Vidtagna/Planerade åtgärder och målsättning? Handlingsplanen innehåller datum för uppföljning och utvärdering som utförs i samråd med den boende och/eller

95 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund närstående. 3. Månatlig statistik för infektionsregistrering förs. Organisationens chefsjuksköterska sänder in rapport fyra gånger per år till Vårdhygien, Stockholms läns landsting. 4. Minst två gånger per år utförs egenkontroll i form av journalgranskning för att säkerställa att patientens vård följer de riktlinjer som finns i ledningssystemet och att sjuksköterskan får en individuell återkoppling. 5. En gång i månaden utförs en egenkontroll gällande sjuksköterskans dokumentation av resultat från bedömningsinstrument och BMI-kontroll, sårinventering (trycksår, bensår och annat sår), uppföljningar av sårbehandling och b-glucoskontroller vid diabetes, genomförd kartläggning av hälsotillstånd samt sammanställning av specifik omvårdnad och känd smitta. 6. Verksamheten har en övergripande egenkontrollsmall som följs upp varje vecka vid ledningsgruppens möte.

96 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för att öka patientsäkerheten SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Ansvarsfördelning Värdegrund Avvikelserapportering Mötesstruktur ApoDos Utbildning Organisationsstruktur Teamarbete Teamforum Vårdplanering Kvalitetsregister Social dokumentation Genomförandeplan Tillgänglighet Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 29 i samverkan med chefsjuksköterska. Temabo har intern MAS. Dennes ansvar regleras i 24 HSL och patientsäkerhetsarbetet följer avtal om ansvarsfördelning mellan intern MAS och stadsdelens MAS. Verksamhetschef på Bergsund har på uppdrag av vårdgivaren att årligen upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelsnämnden. Vårt arbetssätt bygger på vår hälsofrämjande (salutogena) värdegrund. Det betyder att vi prioriterar sådant som är meningsfullt för den boende ur ett hälsoperspektiv och integrerar aktiviteter och social samvaro som en naturlig del i daglig vård och omsorg. Därmed vill vi stärka den boendes självkänsla, trygghet och sociala betydelse. Informationsöverföring Allamedarbetare är ansvariga att läsa och ta del av dokumentation i ParaSoL/VODOK. Muntlig informationsöverföring sker tre gånger per dygn. Löpande anteckningar öppnas i ParaSoL för varje boende. Ansvarig sjuksköterska deltar vid informationsöverföringen kl. 14 på respektive våningsplan. Moment med kontrollfrågor och motläsning läggs in som en del i processen för informationsöverföring. Innehållet i informationen begränsas till vad som vid varje tillfälle är nödvändigt för att ge boende en säker vård och omsorg. Checklista har upprättats till stöd för daglig planering enligt mall. Avvikelserapportering För att nå kvalitetssäkring av insatser inom hälso- och sjukvården arbetar vi med avvikelserapportering. Sedan 1 november 2015 har verksamheten i projektform använt en ny form av blankett för att säkerställa och förbättra kvalitetsarbetet. Blanketten finns tillgänglig i ledningssystemet. Avvikelser som gäller hälso- och sjukvården överförs till sjuksköterskans dokumentationssystem. Mötesstruktur Varje onsdag samlas Bergsunds ledning, verksamhetschef, enhetschefer, chefsjuksköterska och teamledare, för att ta del av inkomna avvikelser och föreslå åtgärder. Avvikelserna registreras enligt Temabos ledningssystem och följs upp vid månatliga arbetsplatsträffar och kvalitetsforum. Arbetsplatsträff är schemalagd och återkommer var fjärde vecka. Kvalitetsforum hålls en gång i månaden där representanter för samtliga yrkesgrupper deltar. Viktig information som hälsoplaner och uppföljning till delgiven vård och behandling överförs av legitimerad personal till den sociala dokumentationen då den ligger skild från hälso- och sjukvårdens dokumentation.

97 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Utbildning Under hösten har fyra undersköterskor med extra ansvar för beställning av mat genomfört utbildning i kost och nutrition. Utbildningen leder till ett projekt kring nattfasta. Projektet inleds under januari månad 2018 och målsättning är att nattfastan inte ska överstiga elva timmar. Vid nyanställning krävs intyg från genomförd webbaserad utbildning i basala hygienrutiner (Vårdhygien) samt DemensABC (Demenscentrum) från alla yrkeskategorier. Nätverk med deltagare från flera enheter inom Temabo finns för sjukgymnaster och arbetsterapeuter, sjuksköterskor, temacoacher och verksamhetschefer. Under året har grupperna deltagit på nätverksträffar som möjliggör lärande, kunskapsutbyte och skapar mervärde i verksamhetsutvecklingen. Förutom interna nätverk deltar verksamhetschef i uppdragsgivarens nätverk där samtliga vård och omsorgboende är inbjudna inom Södermalm stadsdel. Bergsund inledde under juli månad 2014 ett samarbete med tandhygienist från det tandvårdsföretag som har avtal med landstinget att genomföra årlig utbildning för samtliga omvårdnadspersonal i munhälsa. Personalen på varje våningsplan har haft etikforum en gång i månaden. Under 2017 har 15 sjuksköterskestudenter från Sophiahemmets högskola under vårterminen genomfört tre veckors praktik och 15 studenter från Ersta-Sköndal-Bräcke högskola på höstterminen genomfört fem veckors praktik på Bergsund vilket gett stimulans till Bergsunds sjuksköterskor i deras profession och möjlighet till eftertanke och översyn av hur hälso- och sjukvården bedrivs i den dagliga omvårdnaden. Organisationsstruktur Chefsjuksköterskan samverkar med verksamhetschefen gällande hälso- och sjukvårdslagen (HSL), utför egenkontroller, leder kvalitetssäkringsarbete inom HSL och deltar i uppföljningar gällande HSL. Chefsjuksköterskan ingår i ledningsgruppen för verksamheten på Bergsund. Teamforum/Vårdplanering Syftet med teamforum är att förbättra arbetsmetoder och förhållningssätt kring den boende. Alla verksamma kring den boende kan initiera till teamforum och vårdplanering. Avsedd tid för teamforum finns vardagar klockan Bokning till vårdplanering sker i samråd med patient och närstående. Kvalitetsregister Samtliga boende på Bergsund var registrerade i kvalitetsregistret Senior Alert med påbörjade riskbedömningar för fall, trycksår, malnutrition och dålig munhälsa. 91 % av de registrerade har erhållit riskbedömningar. Bakomliggande orsaker till eventuella risker finns identifierade hos 65 % och 54 % av de registrerade boende har erhållit en åtgärdsplan. Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg med syfte att förbättra det förebyggande arbetet, registrera riskbedömningar och åtgärder som vidtas för att därmed förbättra vård och omhändertagandet och öka säkerheten för patienter och personer i landstingens/regionernas hälso- och sjukvård och kommunernas sociala omsorger.

98 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Från och med 1 januari 2015 har Palliativa registret varit tillgängligt med SITHS-kort. Ansvarig för registrering är den sjuksköterska som tjänstgör vid dödsögonblicket. Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som är till för alla som vårdar människor i livets slutskede. Registret har som syfte att successivt förbättra vården i livets slutskede oavsett vårdgivare. Social dokumentation Avvikelser och händelser av vikt i förändrat hälsotillstånd dokumenteras under sökordet hälso- och sjukvårdsinsatser i ParaSoL. För att säkerställa att dokumentation utförs föreligger ett behov av att vid daglig informationsöverföring, arbetsplatsträffar och kvalitetsforum informera de dokumentationsansvariga om våra riktlinjer och gällande lagstiftning. Egenkontroller i den sociala dokumentationen utförs inför medarbetarsamtal och uppföljningstillfällen under maj och november månader. Genomförandeplan Sedan 2013 deltar sjuksköterskan aktivt i boendes genomförandeplan genom att äga insatsen hälsooch sjukvård samt bidra till att säkra teamarbetet genom att föra in avvikelser och händelser av vikt i den sociala journalen. Sjuksköterskan har rollen Kontaktman i dokumentationen vilket berättigar till att dokumentera insatser i genomförandeplanen. Genomförandeplan är en sammanställning av hur den boende önskar få de beviljade insatserna utförda. Enligt våra riktlinjer ska Genomförandeplan vara upprättad inom fjorton dagar efter inflyttning och uppföljning ska ske minst två gånger per år (31/5 samt 30/11) samt vid behov. Tillgänglighet för riktlinjer Samtliga medarbetare har åtkomst till ledningssystem med riktlinjer för hälso- och sjukvården och sociala omsorgen. Lokal rutinpärm med aktuella utskrifter för riktlinjer inom diagnostik, vård och behandling finns tillgänglig för tillfälligt anställd legitimerad personal.

99 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Senior Alert Palliativa registret Infektionsregistrering Kvalitetsindikatorer Egenkontroll HSL-dokumentation Apoteksgranskning Egenkontroll hygien Uppföljning från uppdragsgivare Individuppföljning från uppdragsgivare Brukarundersökning 2016 Kvalitetsutmärkelse 2016 Avvikelsesystemet utgör en viktig del för egenkontrollen. Alla avvikelser analyseras individuellt. Klagomål och synpunkter är en viktig del av förbättringsarbetet och hanteras på samma sätt som avvikelser. Brukarundersökning genomförs en gång per år. Infektionsregistrering sker varje månad. Processer och kvalitetsmål följs upp varje månad. Uppföljningsmöte med hygiensjuksköterska från Vårdhygien sker vartannat år och kommer ske hösten Läkemedelshanteringen granskas årligen från Apoteket och utfördes senast maj Egenkontrollen innefattar: jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister som Senior Alert och Palliativa registret jämförelser av verksamhetens resultat med Öppna jämförelser från Socialstyrelsen jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat jämfört med tidigare resultat vid månatlig sammanställning av kvalitetsindikatorer, infektionsregistrering och intern statistik målgruppsundersökningar som brukarundersökning samt verksamhetsuppföljning och individuppföljning från uppdragsgivaren granskning av journaler och annan dokumentation Senior alert Bergsund är anslutet till Senior alert för registrering av riskbedömningar med åtgärder och uppföljning. Senior alert är ett kvalitetsregister som är tillgängligt via webben där varje person med samtycke, 65 år eller äldre, registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Med hjälp av Senior alert vill kommuner och landsting utveckla nya förebyggande arbetssätt som ökar möjligheten till bästa möjliga vård och omsorg oavsett vem som tillhandahåller den. Senior alert är också en del av Sveriges Kommuner och Landstings satsning på "Bättre liv för sjuka äldre". Att kunna arbeta för att förebygga fall, undernäring, trycksår och dålig munhälsa är viktigt. Olika professioner inom vård och omsorg arbetar dagligen med dessa områden och de har en stark koppling till varandra. Till exempel: en undernärd person har lättare att falla, att få en höftfraktur och löper större risk att utveckla ett trycksår och dålig munhälsa. Aktiviteter i kvalitetsregistret Senior Alert Samtliga boende på Bergsund var registrerade i kvalitetsregistret med och 91 % av de registrerade hade erhållit påbörjade riskbedömningar för fall, trycksår, malnutrition och dålig munhälsa. Identifierade bakomliggande orsaker fanns hos 65 % av de registrerade och 54 % har erhållit en åtgärdsplan under 2017.

100 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Vår registrering i Senior Alert har visat på betydelsen av att utföra läkemedelsgenomgångar med ansvarig läkare samt hur viktigt det är att säkerställa att patienten får näringsrik kost serverad regelbundet under dygnet för att förebygga skador i vården som trycksår, undernäring och fall. Palliativa registret Bergsund är anslutet till ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterska i samverkan med teamet registrerar dödsfall vid boendet. Svenska palliativregistret har som syfte att successivt förbättra vården i livets slutskede oavsett vårdgivare. Registrets huvudsyfte är att på patientnivå mäta hur enheter lever upp till definierade kriterier för god vård i livets slutskede och därigenom stödja ett kontinuerligt förbättringsarbete som syftar till optimal vård för dessa patienter oavsett diagnos och typ av vårdenhet. Under året 2017 avled 65 personer varav sju på sjukhus. Året 2016 avled 68 personer varav nio på sjukhus. Av de 57 personer som avlidit på Bergsund under året har cirka 12,3 % (7 personer) rubricerats som inte förväntat dödsfall då personen har blivit funnen avliden oftast i sömnen. Förberedande åtgärder som läkarordinationer för att förebygga smärta, ångest, oro och illamående eller information till patient och närstående förekommer inte i de vårdtillfällen när dödsfallet inte är förväntat. Under året 2017 registrerades 37 av de 57 dödsfall som inträffade på Bergsund vård och omsorgsboende. Av de kvalitetsindikatorer som ingår i det palliativa registret når Bergsund bäst resultat på: lindrar från rosslig andning (89,2 %), mänsklig närvaro i dödsögonblicket (89,2 %), avliden utan trycksår (86,5 %) och lindrad från ångest (86,5 %). Registreringen visar att andelen närstående som erbjuds eftersamtal har minskat med 24 % till 27 %. Vår bedömning är att andelen erbjudna är betydligt högre än det som registrerats då erbjudandet oftast sker naturligt vid samtal i den uppkomna situationen.

101 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Infektionsregistrering Enheten lämnar in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som sammanställs av chefsjuksköterska och anmäls till Vårdhygien. Syftet med registreringen är att få en översyn vad gäller utbredning av infektioner och antibiotikaanvändning. Registrering av antibiotikabehandling Totalt antal boende/journaler Totalt antal antibiotikabehandlingar Pneumoni. Antal fall av antibiotikabehandling. Urinvägsinfektion hos vårdtagare med suprapubisk urinkateter Antal fall av antibiotikabehandling. Urinvägsinfektion hos vårdtagare med urinkateter via urinröret. Antal fall av antibiotikabehandling. Urinvägsinfektion hos vårdtagare utan urinkateter. Antal fall av antibiotikabehandling. Sårinfektion. Antal fall av antibiotikabehandling. Annan hud- och mjukdelsinfektion (ex. erysipelas, abscess, infekterat eksem). Antal fall av antibiotikabehandling. Clostridium difficile-diarré Antal fall av antibiotikabehandling. Annan infektion. Antal fall av antibiotikabehandling. Fall av utbrottsbenägna virusinfektioner (influensa, virusorsakad magsjuka) Vårdrelaterade infektioner samt det faktum att allt fler bakterier bär på antibiotikaresistens utgör idag ett hot mot säkerheten inom vården. Att förebygga vårdrelaterade infektioner är därför en viktig del i kvalitets- och säkerhetsarbetet i alla former av vård och omvårdnad. Registrering av vårdrelaterade infektioner och en snabb återkoppling av resultatet till dem som berörs är en kvalitetskontroll av den egna verksamheten som enligt undersökningar ger en sänkt infektionsfrekvens. Genom att registrera infektioner skapas värdefulla underlag för det fortsatta arbetet med att höja den vårdhygieniska standarden och få en mer rationell antibiotikaanvändning. Antibiotikaanvändandet har totalt minskat under 2017 i jämförelse med tidigare år och har nått det lägsta antalet behandlingar under ett år sedan våra registreringar startade Det är framför allt användande av antibiotika vid sårbehandling som har minskat men även antibiotikabehandlade urinvägsinfektioner.

102 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund På Bergsund används inte längre urinsticka för att bedöma förekomst av bakterier i urinen. Positiv urinsticka är inte längre en indikation på antibiotikabehandling och urinstickor används därför inte längre. Behandling ges till de vårdtagare som uppvisar besvärande symtom och ofta efter urinodling för att ge verksam behandling. Luftvägsinfektioner som behandlats med antibiotika har blivit färre och nått lägsta antal sedan registreringarna startade En patient har under 2017 erhållit 4 av de registrerade 30 behandlingarna. Gruppen antibiotikabehandling vid annan infektion har ökat något. Studie av dokumentationen visar att detta gäller i de flesta fall behandling av ögoninfektioner. Rapportering av kvalitetsindikatorer till uppdragsgivaren Södermalms stadsdelsförvaltning Denna punktprevalensmätning (vid en viss tidpunkt/dag) över indikatorer ska rapporteras in två gånger per år. Mätningen sker under en dag i vecka 10 och vecka 36. Verksamheten beslutar själva vilken veckodag mätningen utförs. Blåsdysfunktion 1 Vecka 36 Eventuella kommentarer Syftet med indikatorn är att stärka utvecklingen inom området blåsdysfunktion. Resultaten ger en bild av nuläget och visar på utvecklingsområden. 1. Andel äldre personer som behandlas 8,6 % 10 av 116 personer med kvarliggande urinkateter. 2. Andel äldre personer som har kvarliggande urinkateter med dokumenterad indikation avseende denna behandling. 3. Andel äldre personer med blåsdysfunktion med aktuell (ej äldre än 12 månader) basal utredning avseende blåsdysfunktion. 4. Andel äldre personer med blåsdysfunktion som har individuellt utprovade inkontinenshjälpmedel. 5. Andel äldre personer med blåsdysfunktion som efter en basal utredning, erhållit minst en åtgärd eller behandling, utöver individuellt utprovade inkontinenshjälpmedel eller kateterbehandling. 6. Andel äldre personer med blåsdysfunktion som har toalettassistans som behandling. 7. Andel sjuksköterskor som har specifik utbildning enligt blåsdysfunktionsområdet. 100 % 41 % 100 % 100 % 83 % Dokumenterad indikation i läkarens journal Av 58 personer med blåsdysfunktion har 24 personer erhållit aktuell (ej äldre än 12 månader) basal utredning. Totalt har 48 personer (av 116) erhållit aktuell basal utredning. Samtliga personer med blåsdysfunktion har individuellt utprovade hjälpmedel samverkan kontaktman-sjuksköterska. Samtliga personer (med eller utan blåsdysfunktion) erbjuds toalettassistans minst två gånger per dag. Schemalagd toalettassistans för att förebygga inkontinens så länge som möjligt. 48 av 58 personer. 64 % Utbildning högskola Ersta-Sköndal. 1 Blåsdysfunktion hos äldre personer. Socialstyrelsen oktober 2016

103 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Förekomst av rutiner (lokalt vårdprogram) för vård och behandling av äldre personer med blåsdysfunktion i kommunal hälso- och sjukvård. Ja Skyddsåtgärder 2 Vecka 36 Eventuella kommentarer Skyddsåtgärder får inte vidtas utan personens samtycke då det saknas lagstöd, både i socialtjänst- eller hälsooch sjukvårdslagen. Utan ett samtycke från den enskilde betraktas åtgärden som ett tvång eller en begränsning, även om syftet är att skydda personen för skada. Syftet med indikatorn är att medvetandegöra området och stimulera användandet av alternativa lösningar. 1. Totalt antal personer med beslut om skyddsåtgärd 2. Antal personer med hälsoplan som innefattar skyddsåtgärd (kopplad ordination/ åtgärd förskrivning). 3. Ange antal beslut som gäller individuellt larm 4. Ange antal beslut som gäller bälte/grensele 5. Ange antal beslut som gäller brickbord av 116 personer (55,2 %) av 64 personer (39 %) Hälsoplaner saknas för personer som har samtyckt för enbart sänggrindar. 16 personer med larmmatta 4 personer med rörelsevakt 3 En person har bältet dock sällan knäppt 2 En av personerna har bord för att lägga sin bok på. Båda personer kan själva ta bort sitt bord. Egenkontroll HSL dokumentation Chefsjuksköterskan i verksamheten genomför journalgranskning kontinuerligt vid månatlig registrering av utförd dokumentation samt årligen enligt mall från uppdragsgivaren Stockholm stad. Resultat journalgranskning egenkontroll redovisad varje månad resultat för aktiva journaler : Utförda bedömningsinstrument och kartlagda hälsotillstånd: Avd. Antal boende 31/ Nortonskala Downton Fall Index MNA BMI ROAG Nicola Kartlagt hälsotillstånd B B B B F F F F Totalt (95,1%) 115 (94,3%) 116 (95,1%) 117 (95,9%) 121 (99,2%) 120 (98,4%) 104 (85,2%)

104 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Förklaring till tabellen ovan: Nortonskala risk för trycksår, Downton Fall Index risk för fall, MNA risk för undernäring, BMI body mass index, ROAG munhälsobedömning, Nicola bedömning av blåsdysfunktion Avd. Antal boende med utförd riskbedömning 31/ Antal boende med risk för trycksår Varav antal/andel boende med upprättad hälsoplan Antal boende med risk för fall Varav antal/andel boende med upprättad hälsoplan Antal boende med risk för undernäring Varav antal/andel boende med upprättad hälsoplan B (5) 62,5% 12 (10) 83% 11 (7) 64% B (4) 100% 14 (14) 100% 11 (10) 91% B (5) 71% 14 (12) 86% 12 (11) 92% B (1) 100% 13 (8) 61,5% 12 (11) 91,7% F (3) 60% 12 (7) 58% 10 (5) 50% F (6) 100% 14 (6) 43% 10 (9) 90% F (4) 100% 12 (8) 67% 9 (7) 78% F (6) 100% 11 (7) 63,6% 13 (4) 30,8% Totalt (34,4%) 34 (79,1%) 102 (83,6%) 72 (70,6%) 88 (86,3%) 64 (72,7%) Antal boende med bedömda risker och andel av dessa boende som har upprättad hälsoplan kopplad till riskbedömning. Risk för trycksår föreligger om resultatet av bedömning enligt Nortonskala ligger på 20 poäng eller lägre. Risk för fall föreligger om resultatet av bedömning av bedömning enligt Downton Fall Index ligger på 3 poäng eller högre. Risk för undernäring föreligger om resultatet av bedömning enligt MNA (Mini Nutritional Assessment) ligger på 11 poäng eller lägre. Apotekets kvalitetsgranskning 2016 Sammanfattning från granskning utförd : Kvalitetsgranskning på Bergsunds vård- och omsorgsboende genomfördes i samtal med chefssjuksköterska. De lokala rutinerna för läkemedelshanteringen diskuterades övergripande. Aktuella kvalitetsdokument studerades innan granskningstillfället. Stora förbättringar i läkemedelshanteringen har skett under de senaste åren och sedan senaste granskningen. Boendet har helt gått över till ApoDos-hantering med akut- och buffertförråd. Övergången har varit utmanande och nu fungerar det bra. Personliga läkemedel förvaras i separata backar fördelade på två läkemedelsrum, med ett akut- och buffertförråd i vardera. Bägge läkemedelsrummen och boendes läkemedelsskåp granskades. Det kvarstår fortfarande en del läkemedel från det fullständiga förrådet, vilka successivt rensas bort efter hållbarhet. Läkemedelshanteringen förefaller fungera bra. Ett fåtal åtgärder kan göras för att stärka den ytterligare. Föregående kvalitetsgranskning Majoriteten av de åtgärdsförslagen som var upptagna på föregående års rapport har hörsammats. De som kvarstår tas upp även detta år.

105 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Narkotika Stickprov på förråds- och personbunden narkotika utfördes, utan anmärkning. Dock har inte kontrollerna skett månatligen i enighet med lokal rutin. Tänk på att narkotikajournal ska föras över all narkotika, oavsett om förpackningen öppnats eller inte. Heminevrin klassas som narkotika och ska journalföras. Kommande kvalitetsgranskning Bokning av ny kvalitetsgranskning sker under januari Egenkontroll hygien Verksamheten ges via avtal med Vårdhygien och tillgång till deras kompetens för att kunna erbjuda alla vårdtagare vård av god kvalitet med en god hygienisk standard. Vårdhygien utförde hygienrond 6 december 2017 och verksamheten har under 2017 lagt fokus på förslag till åtgärder som inkommit från Vårdhygien vid granskningen 8 december Egenkontroll för sköljrum, städförråd, förrådsrum och tvättstuga har utförts under året. Utförd kontroll har signerats på signeringslista. Planansvarig sjuksköterska ansvarar för egenkontrollen. Ex. egenkontroll sköljrum: Kontroll ren och smutsig sida (dagligen), rengöring av diskbänk med ytdesinfektion (dagligen), rengöring av golv (vid behov/minst en gång per vecka), rengöring av vask (vid behov/ minst en gång per vecka), rengöring av hyllor (vid behov/minst en gång per månad), kontroll spoldesinfektorns funktion (vid behov/minst en gång per månad). Egenkontroll av hygienutrymmen utförs dagligen klockan 13 av den personal på våningsplanet som arbetar kvällstjänst. Under året 2017 har ordning och hygien förbättrats i hygienutrymmen och signering av genomförd kontroll utförs allt mer frekvent. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska kontrollerar att signering utförts och rapporterar vid omvårdnadspersonalens arbetsplatsträffar om signeringar saknas. Vid avsaknad av signering sammanställs en avvikelserapport som behandlas enligt verksamhetens riktlinjer för avvikelsehantering. Självskattning med egenkontroll av följsamhet till basala hygienrutiner genomfördes under sommaren Avsikten med självskattningen är att påminna omvårdnadspersonalen om vad som gäller vid basala hygienrutiner. Självskattningen gäller den första vårdtagaren som personalen hade kontakt med under dagen/kvällen/natten. Personalen har enligt de ifyllda egenkontrollerna följt de basala hygienrutinerna med några få undantag. Vid analys av självskattningen bedömde vi undantagen vara det intressanta för fortsatt arbete för att förbättra följsamheten till basala hygienrutiner. Undantagen gällde användning av handskar i omvårdnadssituationen. Främst rutinen att använda handsprit innan påtagande av handskar och efter avtagande av handskar. Vid omvårdnadspersonalens APT har under våren 2017 basala hygienrutiner behandlats och fokus har legat på när handskar och plastförkläden ska användas. Ett resultat av årets genomförda självskattningar och observationer av följsamhet till basala hygienrutiner är att samtliga omvårdnadspersonal kommer att - under ledning av chefsjuksköterska - genomföra Vårdhygiens webbutbildning Basala hygienrutiner vid arbetsplatsträffar under våren 2018.

106 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Sammanfattning av hygienrond 6 december 2017 med vår åtgärdsplan Föreslagna förbättringsåtgärder från hygiensjuksköterska (Vårdhygien) med åtgärdsplan från Bergsunds vård och omsorgsboende. 1. Verksamheten rekommenderas att efterleva SIS-standard SS :2015 genom att montera upp handskar och engångsplastförkläden på vägg i hygienutrymmen. PLAN: Kräver inköp av ställning samt inköp av hjälp med att fästa ställning på vägg. 123 lägenheters badrum samt andra hygienutrymmen (tvättstugor, sköljrum). Fast installation som ska finnas oavsett vem som driver verksamheten. Utredning pågår vem som står för installation och inköp; stadsdelen eller företaget Temabo. 2. Vårdhygiens bestämda rekommendation är att införa opersonliga arbetskläder på cirkulation från ett tvätteri. PLAN: Temabos MAS rekommenderar cirkulationstvätt. Temabo ser över möjligheter att sluta avtal om cirkulationstvätt. 3. Frysplagg föreslås att beställas på cirkulation från tvätteri och därmed göras opersonliga. PLAN: Temabos MAS rekommenderar cirkulationstvätt. Temabo ser över möjligheter att sluta avtal om cirkulationstvätt. 4. Verksamheten rekommenderas att fortsätta med implementering av rutin för användning av plastförkläden vid hantering av smutsig tvätt. PLAN: Gemensam utbildning i basala hygienrutiner ska hållas på samtliga APT med start 5/2. 5. Återupprätta rutin för att hjälpa vårdtagarna med deras handhygien inför måltider. PLAN: Beslut har fattats om vilka rutiner vi väljer; erbjuder boende att använda handdesinfektion före måltid. Handdesinfektion finns tillgängligt redan nu. Information om vikten av god handhygien lämnas till boende och närstående i inflyttningsbroschyren. 6. Diskussion bör föras på arbetsplatsträffar runt vilka moment handskar ska användas men även när man inte ska använda dem. Handdesinfektion vid boendekontakt samt före och efter användande av handskar. PLAN: Gemensam utbildning i basala hygienrutiner ska hållas på samtliga APT med start 5/2. 7. Basala hygienrutiner ska följas vid städning utförd av städfirma. Förslag att en lokal skriftlig rutin fär städning utarbetas enligt förslag i SIS standard :2017 Rengöring och städning för minskad smittspridning inom hälso- och sjukvården. PLAN: Bitr. verksamhetschef kontaktar städbolaget PIMA.

107 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Städhinken ska köras i en spoldesinfektor efter användning. PLAN: Gemensam utbildning i basala hygienrutiner ska hållas på samtliga APT med start 5/2. Inköp av hinkar som passar till spolon alternativt införskaffa större spolos vilket kräver samverkan med uppdragsgivaren Södermalms stadsdelsförvaltning.. 9. En rutin bör utarbetas i enlighet med riktlinjer för genomspolning av tappställen i Handlingsprogrammet för Legionella och för byte av duschslang och duschhuvud. PLAN: Gemensam utbildning i basala hygienrutiner ska hållas på APT start 5/2 samt skapa riktlinjer för att förebygga legionella och för byte av duschslang och duschhuvud. Riktlinjer som följer Vårdhygiens anvisningar. Lokala riktlinjer för att förebygga tillväxt av legionella på Bergsunds vård och omsorgsboende upprättade januari Rekommendation att produktförpackningarna behålls i originalförpackningarna med locket på för att den angivna hållbarhetstiden ska gälla. PLAN: Sjuksköterskorna är informerade om detta. Vid hygienronden upptäcktes två förpackningar i B-husets medicinrum som saknade "lock". Uppföljning i februari/mars vid apotekets kvalitetsgranskning. 11. Förslag om att rena produkter sorteras in i eget förråd/skåp så att de inte förvaras med sterila och höggradigt rena produkter. PLAN: Gäller ett skåp för omläggningsmaterial i B-husets medicinrum. Förråden på B4 (ssk-exp) samt medicinrummet i F-huset godkända. Uppföljning i februari/mars vid apotekets kvalitetsgranskning. 12. Sticklådan bör avlägsnas. Material som används vid provtagningen tas med vid varje tillfälle på engångsfat och även kanylburk bör tas med till provtagningsplatsen. PLAN: Avlägsnad. Mindre kanylburkar finns nu att tillgå.

108 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Brukarundersökningen 2017 Vi valde att låta medarbetarna analysera resultatet från brukarundersökningen vid arbetsplatsträffar. Analyserna har sammanställts till en gemensam analys med förslag till förbättringsåtgärder. Förklaring till färger i tabellen: Grön Högsta nöjdhet sedan 2013 Blå Förbättrad nöjdhet i jämförelse med föregående år 2016 Röd Försämrad nöjdhet i jämförelse med föregående år 2016 Boendemiljö 63,25 % positiva (- 1 %) Jämförelse Bergsund positiva svar i % BOENDEMILJÖ Fick du plats på det äldreboende du ville bo på? Trivs du med ditt rum eller lägenhet? Är det trivsamt i de gemensamma utrymmena? Är det trivsamt utomhus runt ditt boende? Södermalm Bakgrund År 2002 byggdes huset om med renovering av alla lägenheter. Det finns idag inget formellt beslut om hur renovering av lägenheter ska utföras och inte heller någon tidsplan för detta. År 2011 renoverades 32 lägenheter i samband med inflyttning av Lundens gruppboende till plan B6. Vi valde att låta medarbetarna analysera resultatet från brukarundersökningen vid arbetsplatsträffar. Analyserna har sammanställts till en gemensam analys med förslag till förbättringsåtgärder. Analyserna gäller de områden där vårdtagarens (brukarens) nöjdhet har försämrats sedan föregående år 2016; boendemiljö, mat- och måltidsmiljö, hjälpens utförande och olika yrkeskategoriers tillgänglighet. Medan de svarande visar ökat nöjdhet med trivseln utomhus runt äldreboendet så har deras nöjdhet med trivseln i lägenhet och gemensamma utrymmen minskat. Trivsel i lägenhet: Frågeställning Analys Åtgärdsplan Ansvarig Klart Rumstemperatur Vattentemperatur Kallt i lägenheten. Tar lång tid att få varm- resp. kallvatten. Fastighetsbolaget genomför översyn av värme i lägenheterna och vattentillförseln. Start: januari 2018 Micasa Delmål 13/3 möte med Micasa

109 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Inredning i lägenheten Saknar möblemang och personliga saker Boende jämför med sin ordinarie lägenhet Uppdatera informationsbroschyr vid inflyttning (arbetsgrupp startad) Informera närstående om betydelsen av egna möbler, gardiner och personliga ägodelar i lägenheten Arbetsgrupp 31/3 När Bergsund inreder lägenhet Dålig kvalitet på kuddar, sängkläder, ger dåligt intryck med begagnade och söndertvättade sängkläder Vid nytt avtal ta ställning till inköp av reserv-sängkläder Eftersom Bergsund erbjuder lägenheter med möblering finns behov av nya möbler, nya sängkläder, gardiner, lampor och tavlor för att stärka trivseln i lägenheten Verksamheten Temabo AB Delmål möte med Temabo 13/2 Besked klart 31/3 Lägenhetens standard Lägenheterna är slitna Hål i väggar, skador vid dörrposter och slitna golv Meddela behov av renovering av lägenheterna främst golv och väggar Föreslå vid husmöte om att installera tavellister i lägenhet som renoveras för att förebygga hål i väggar Micasa Delmål 13/3 möte med Micasa Brister i social omsorg Boende känner ensamhet Uppmuntra deltagande i aktiviteter Verksamheten Ständigt pågående Temacoach gör hembesök enskild aktivitet Förebygga ensamhetskänsla i lägenheten genom att uppmuntra de boende att hälsa på varandra. Ge stöd så att den boende kan bjuda på fika i sin lägenhet Temacoach möte Statistik mall Etikforum Brister i omsorgsinsatser som städning och tillsyn Personal sköter inte växter och tänder inte mys-belysning Påminna varandra om att tända mysbelysning i lägenheten Verksamheten Enhetschef stick-kontroll Ständigt pågående Kvalitetshandledare Brister i bemötande Personal respekterar inte att lägenheten är boendes hem Knacka på dörren och be om att få komma in vid besök i lägenheten. Be om att få öppna garderob eller skåp och be om att få gå in i deras badrum Etikforum Kvalitetshandledare Ständigt pågående

110 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Trivsel i gemensamma utrymmen: Frågeställning Analys Åtgärdsplan Ansvarig Klart Inredning i gemensamma utrymmen Social samvaro Döda blommor Trasiga möbler Känsla av institution Dålig belysning Tavlor saknas Personalens tillhörigheter som mat, kläder på planen Vaser, krukor fyller bokhyllor Brist på sällskap. Inga aktiviteter. Känsla av väntrum främst middag/kvällstid Väntar på att få hjälp till sängen, aktiviteten, maten Missnöje med lokaler. Långt stort bord som upptar hela matrummet Uppdatering av bilder och uppdatering av folder känna igen sig själv en ny generation boende som inte är födda på 1800-talet Behov av professionella inredare. Projekt finns från stadsdelen om upprustning av möbler Byta tillbaka till de ursprungliga färgstarka Josef Frank-gardinerna Personalens tillhörigheter hänvisas till värdeskåp Placera vaser, krukor i förråd Temacoacher kvällstid? Personal: Stöd vid måltider Information till boende om ev. dröjsmål. Hålla boende informerade Använda ställtid ge klockslag när hjälpen kommer Volontärer ökar trivsel Ungdomar i vården Ung omsorg Stimulansmedel Samarbete med arbetsförmedlingen Projekt finns från stadsdelen om upprustning av möbler Stadsdelen Verksamheten Verksamheten Verksamheten APT Temabo AB Stadsdelen Våren /2 Ständigt pågående

111 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Mat och måltidsmiljö 62,5 % positiva (- 0,5 %) Jämförelse Bergsund positiva svar i % MAT OCH MÅLTIDSMILJÖ Hur brukar maten smaka? Upplever du att måltiderna på ditt äldreboende är en trevlig stund på dagen? Södermalm Bakgrund År 2002 byggdes huset om med inredning av nya gemensamma utrymmen; korridorerna breddades, gemensamma utrymmen som kök, TV-rum och musikrum iordningställdes. De första tio åren serverades de gemensamma måltiderna i det gemensamma köket. År 2015 renoverades köket på samtliga våningsplan och en köksö placerade mitt i det gemensamma köket. Tanken med köksön var bland annat att boende skulle kunna delta vid tillagande av måltider renoveringen innebar även att boende hänvisades till det tidigare så kallade musikrummet för gemensamma måltider nu inrett som matsal med långbord och plats för tio personer varav åtta rullstolsburna. Bergsund har under de senaste åren prioriterat mat och måltider i verksamheten för att öka nöjdheten. Vid enkätundersökningen 2017 framkom ökad nöjdhet med hur maten smakar däremot minskad nöjdhet med att måltiden skulle vara en trevlig stund på dagen. Måltiden en trevlig stund på dagen: Frågeställning Analys Åtgärdsplan Ansvarig Klart Lugn och ro Belysning Boende uppträder störande för andra boende vid mål-tiden Dålig organisa-tion vid måltiden Kvällspersonal som börjar arbeta klockan 1300 stör vid måltiden Närstående stör mitt i måltiden. Svårt med samtal runt bordet Lugnt på planet blir det oftast när personalen sitter med de boende och äter Belysning är antingen för starkt eller för svag Medarbetare ger måltidsstöd genom att delta vid måltider Undervisning om måltidsstöd vid APT Arbetsfördelning måltider sker på dagplan (se förslag B7) Kvällspersonal håller sig till de dagliga rutiner som gäller enligt riktlinjer (hygienutrymmen och utevistelse) Organisationen vid måltiderna; tillagning, servering och måltidsstöd. Bordsplacering bör uppdateras allt efter boende och situation Utbilda kostombud på varje plan samarbete med kvalitetshandledare Projekt finns från stadsdelen om upprustning av möbler Verksamheten Kvalitetshandledare Micasa Stadsdelen Ständigt pågående Våren 2018

112 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Lokal Trångt om utrymme Servera måltid i matsal och TV-rum Ta hänsyn till var man vill äta sin måltid Respektera om man vill äta ensam i sin lägenhet Använda skjutdörrarna för att skärma av Ständigt pågående Hjälpens utförande 50,7 % positiva (- 6 %) Jämförelse Bergsund positiva svar i % HJÄLPENS UTFÖRANDE Brukar personalen ha tillräckligt med tid för att kunna utföra sitt arbete hos dig? Brukar personalen meddela dig i förväg om tillfälliga förändringar? T.ex. byte av personal, ändringar av olika aktiviteter etc Sthlm stad Brukar du kunna påverka vid vilka tider du får hjälp? Någon förändring i personaltäthet eller omvårdnadspersonalens funktionsbeskrivningar och ansvarsområden har inte genomförts senaste åren. Det finns inga statistiska belägg för att de boende på Bergsund ska ha större omvårdnadsbehov 2017 än åren tidigare. Sedan flera år tillbaka har de blivit vanligare med kort boendetid (en vecka till tre månader). Statistiskt kan också bestyrkas att andelen boende som är födda på och 1950-talen har ökat. Personalen har tillräckligt med tid och boende kan påverka vilka tider de får hjälp. Frågeställning Analys Åtgärdsplan Ansvarig Klart Personalen har inte tillräckligt med tid Personalen sitter mer än vad de behöver Larmsignaler stressar boende och personal Samverkan vid etikforum om hur man undviker att överföra sin egen stress och tidspress till boende Uttrycka sig bättre Följa prioriteringslistan Nytt larmsystem Verksamheten Omvårdnadspersonalen har utökade arbetsuppgifter Verksamheten Stadsdelen Ständigt pågående Våren 2018

113 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Boende får vänta på omvårdnad Vissa boende har större omvårdnadsbehov Ge klockslag med ställtid när du informerar boende vid vilken tid som du kommer för att hjälpa ange ett klockslag som du vet att du klarar av att hålla utan att behöva stressa. Om du väljer klockan 19 ange då en ställtid på tio minuter så finns möjlighet att den boende uppfattar det som positivt att du kommer med hjälp i god tid. Verksamheten APT Etikforum Ständigt pågående Följa prioriteringslistan När boende blir hänvisade till att vänta ska personalen se till att det finns någon aktivitet att delta i medan man väntar; inte placeras ensam vid ett bord uppmuntra umgänge med andra boende, TV, radio, musik Fråga var den boende helst väntar; i gemensamt utrymme eller i sin lägenhet Förväntningar Boende har större förväntningar än vad vi kan erbjuda Personal levererar mer än vad som behövs Förväntningar om rehabilitering hos boende Information till boende från tidigare vårdgivare eller biståndsenheten måste bli tydligare om vad ett äldreboende kan erbjuda Uppdatera informationsbroschyr vid inflyttning (arbetsgrupp startad) Verksamheten Arbetsgrupp Ständigt pågående 31/ Kunna påverka vid vilken tid man får hjälp Boendes förväntningar Personal har olika kompetens Informera boende om vid vilken tid hjälpen kommer. Använd ställtid. Följa prioriteringslistan Verksamheten Brister i kontinuiteten i personalgruppen Arbeta för att visstidsanställda har sina basplan Samarbetet mellan dag-, kvälls- och nattpersonal Arbeta i team och låta kompetens och intresse styra arbetsfördelningen vilket l/t effektivare utnyttjande av resurser

114 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Bemötande 84,5 % positiva (+ 4 %) Jämförelse Bergsund positiva svar i % BEMÖTANDE Brukar personalen bemöta dig på ett bra sätt? Brukar personalen ta hänsyn till dina åsikter och önskemål om hur hjälpen skall utföras? Trygghet 83,5 % positiva (oförändrat) Jämförelse Bergsund positiva svar i % TRYGGHET Hur tryggt eller otryggt känns det att bo på ditt äldreboende? Känner du förtroende för personalen på ditt äldreboende? Sociala aktiviteter 55,7 % positiva (+ 5,4 %) Jämförelse Bergsund positiva svar i % SOCIALA AKTIVITETER Hur nöjd eller missnöjd är du med de aktiviteter som erbjuds på ditt äldreboende? Södermalm Södermalm Södermalm Är möjligheterna att komma utomhus bra eller dåliga? Besväras inte av ensamhet Frågeställning Analys Åtgärdsplan Ansvarig Klart Utevistelse Tappat rutiner för utevistelse Planering utevistelse sker på dagplan (se förslag B7) Verksamheten Våren 2018 Inte tydligt vad boende menar med utevistelse Återuppta existerande riktlinjer för kvällspersonalens arbetsrutiner Dokumentation om önskemål i genomförandeplan och dokumentera avvikelser från genomförandeplan Kvalitetshandledare Kontaktman Enhetschef

115 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Tillgänglighet 64,7 % positiva (- 12,6 %) Jämförelse Bergsund positiva svar i % TILLGÄNGLIGHET Hur lätt eller svårt är det att få träffa sjuksköterska vid behov? Södermalm Hur lätt eller svårt är det att få träffa läkare vid behov? Hur lätt eller svårt är det att få kontakt med personalen på ditt äldreboende, vid behov? Någon förändring i personaltäthet eller omvårdnadspersonalens funktionsbeskrivning och ansvarsområden har inte genomförts senaste åren. Under tiden juli oktober 2017 har Bergsund haft en vakant sjukskötersketjänst. Hösten 2016 övertogs läkarverksamheten av en ny organisation men Bergsunds ansvarig läkare övergick till den nya organisationen och blev därmed kvar på Bergsund. Lätt att få kontakt med omvårdnadspersonal, sjuksköterska och läkare vid behov. Frågeställning Analys Åtgärdsplan Ansvarig Klart Kontakt med omvårdnadspersonal Personal upptagna med boende som har behov av mer tidskrävande insatser Brister i kontinuiteten många nya ansikten Förväntningar hos boende på tillgängligheten Nationella värdegrunden: Resurs och krav har inte gått hand i hand Nationella värdegrunden har slagit igenom i samhället och påverkar boendes förväntningar Skapa en värdegaranti för kontakt med personal/besvarande av larm Larmstatistik redovisas en gång/månad Ge tydlig information vid inflyttning Nya larm installeras Kontaktman informerar om semester och ev. vikarier Införa vicekontaktmannaskap på samtliga våningsplan och förtydliga rollen Anpassa våra nuvarande resurser till de krav och förväntningar som ställs Verksamheten Bergsunds ledning Teamet Stockholm stad Kontaktman Enhetschef Ständigt pågående

116 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Kontakt med sjuksköterska och läkare Boende och närstående tror att detta är ett sjukhus Vara tydliga vad gäller våra löften i broschyrer och vid lägenhetsvisning Verksamheten Ständigt pågående Dålig information vid inflyttning Tro på att läkare finns tillgänglig dagligen Jourläkare kommer inte längre till Bergsund. Sjukskötersketjänst vakant Vårdplanering erbjuds 14 dagar efter inflyttning Uppföljning med läkarorganisationen Legevisitten AB Samtliga sjukskötersketjänster tillsatta sedan oktober /2 möte med Legevisitten Hjälpen i sin helhet 63 % positiva (+ 4 %) Jämförelse Bergsund positiva svar i % HJÄLPEN I SIN HELHET Hur nöjd eller missnöjd är du sammantaget med ditt äldreboende? Vet du vart du ska vända dig om du vill framföra synpunkter eller klagomål på äldreboendet? Södermalm Sammanfattning resultat brukarundersökningen 2017 Förnöjsamheten med hjälpen i sin helhet har ökat sedan undersökningen genomfördes Trivseln i boende- och måltidsmiljön har minskat. Boende upplever att personalen är mindre tillgängliga, har mindre tid att utföra hjälpen och att det har blivit svårare att få hjälpen utförd vid önskad tidpunkt. Vi bedömer att personalens närvaro har stor betydelse för trivsel i bostadsmiljön. Enkätundersökningen visar att personalen bemöter de boende på ett bra sätt och att andelen boende ser positivt på hjälpen i sin helhet har ökat sedan året innan. Under 2018 kommer vi att arbeta med Trivsel Tillgänglighet Utevistelse Bergsund (somatik + demens) utmärker sig positivt i fyra av de 21 frågeställningarna i enkäten vid jämförelse med Stockholm stad när det gäller medelvärden i procent angivna positiva svar år 2016: Tycker att maten smakar bra. (+3 %) Personalen tar hänsyn till den äldres egna åsikter och önskemål. (+ 1 %) Nöjd med de aktiviteter som erbjuds på äldreboendet. (+16 %) Besväras inte av ensamhet. (+4 %)

117 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Bergsund somatik utmärker sig positivt i nio av de 21 frågeställningarna i enkäten vid jämförelse med Stockholm stad när det gäller medelvärden i procent angivna positiva svar år 2016: Tycker att det är trivsamt utomhus runt boendet. (+1 %) Får bra bemötande från personalen. (+ 2 %) Känner sig trygg på sitt äldreboende (+1 %) Har lätt att träffa läkare vid behov. (+4 %) Vet vart man vänder sig med synpunkter och klagomål. (+3 %) Tycker att maten smakar bra. (+8 %) Personalen tar hänsyn till den äldres egna åsikter och önskemål. (+ 2 %) Nöjd med de aktiviteter som erbjuds på äldreboendet. (+20 %) Besväras inte av ensamhet. (+7 %) Bergsund demensboende utmärker sig positivt i två av de 21 frågeställningarna i enkäten vid jämförelse med Stockholm stad när det gäller medelvärden i procent angivna positiva svar år 2016: Tycker att det är trivsamt i gemensamma utrymmen. (+9 %) Är sammantaget nöjd med äldreboendet. (+ 7 %) Individuppföljning på Bergsunds vård och omsorgsboende september På Bergsund bor det 67 personer från Södermalms stadsdelsförvaltning, 56 st på somatiska avdelningar och 11 st på demens avdelningen. 12 av dem har bott där så kort tid att ingen individuppföljning har gjorts med dem. De allra flesta som medverkat i individuppföljningen är mycket nöjda med den omvårdnad som ges på Bergsund och de upplever att de möts på ett respektfullt sätt av personalen. Ca 75% är nöjda med maten och resterande tycker maten är smaklös och tråkig. Matsituationen upplever de flesta som trevlig någon enstaka tycker att bordsgrannarna är för dåliga för att ha något utbyte med. På frågan om man varit med och upprättat en genomförandeplan svarar de flesta att de varit med från början när de flyttade in, några att de inte kommer ihåg eller vet inte och flera vill delta vid uppföljningen. En anhörig berättade att det finns en omsorgsdagbok hos sin boende vilket gjorde henne trygg med att kunna följa med vad som händer under dagarna. En del tycker att det är stort ombyte av personal och att de få komma ut för lite vilket de tror beror på att personalstyrkan är för liten. 2 st. anhöriga har tagit upp att någon/några av personalen har svårt att förstå och tala svenska vilket de tycker är ett måste vid vården av våra äldre. En sjuksköterska beklagade sig till anhörig över en personal som ändå inte förstår något av det som den anhöriga försökte förklara till henne, vilket hon tyckte kändes förnedrande för den personen. En av de boende tycker att det är uppfriskande med språkförbistringar som kan leda till roliga stunder. Det förekommer mycket aktiviteter i huset och aktivitetsscheman fanns i många av lägenheterna, på avdelningens anslagstavlor och i hissarna. Jag träffade personal från Röda Korset som besökte boende vilket var mycket uppskattat. Det var en Kräftskiva samma dag som vid ett av mina besök och de anhöriga 1-2 st var inbjudna och det var mycket trevligt dukat. Det var rent och fint överallt och de boende kändes väl omhändertagna och trygga.

118 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Vid rapport på avdelningen blev det tomt på personal som då sitter bakom stängd dörr och ingen personal ser vad som händer på avdelningarna. Vi blev väl bemötta av personalen vid våra besök. // Siv Liljeqvist, Södermalms stadsdelsförvaltning

119 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Lokal samverkan Verksamhetschefen ansvarar för att det finns personal med både formell och reell kompetens för de uppgifter som verksamhetens hälso- och sjukvård kräver för att därigenom tillgodose kravet på hög säkerhet. Läkarkontakten är reglerad enligt de riktlinjer som finns i överenskommelsen mellan Bergsunds vård- och omsorgsboende och läkarorganisationen. Bergsund har avtal med Legevisitten AB och två gånger per år sker uppföljningsmöte mellan Bergsund och läkarorganisationen. Vid dessa möten diskuteras hur man stärker patientsäkerheten. Samverkan kommun landsting I ledningssystemet finns anvisningar om hur kontakten mellan Bergsund och sjukhus ska utföras. Sjuksköterskan ansvarar för att ansvarig läkare alltid kontaktas för bedömning om boende behöver skickas till sjukhus, om inte tillståndet fordrar snabba akuta åtgärder då kontaktas ansvarig läkare i efterhand. Sjuksköterskan ansvarar också för att ge den mottagande slutenvårdsenheten relevant information. Om boende har pågående behandlingsinsatser av sjukgymnast/arbetsterapeut och bedömning gjorts att fortsatta behandlingsåtgärder krävs, ansvarar de för att ge den mottagande vårdenheten relevant information. För boende som inte själv kan redogöra för persondata och hälsotillstånd gäller att akutrapport medföljer boende, telefonkontakt tas med mottagande vårdenhet, närstående eller medarbetare som känner boende följer med och lämnar uppgifter om namn och fullständiga personuppgifter och att boende märks med ID-band. Boende skickas aldrig ensam till sjukhus. Vid utskrivning från sjukhus gäller att sjuksköterskan kontrollerar att utskrivningsmeddelandet innehåller en sammanfattning av de medicinska, omvårdnadsmässiga och rehabiliterande insatser som boende erhållit. Utskrivningsmeddelandet bör bland annat innehålla uppgifter om: Resultatet av aktuell vård och behandling, ADL-förmåga, kommunikativ förmåga, anvisningar för boendes fortsatta medicinska vård och behandling, eventuella komplikationer eller risker i samband med behandlingsåtgärder och aktuell läkemedelslista. Socialtjänst och hälso- och sjukvård Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 6 ska det framgå i ledningssystemet hur samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård ska bedrivas i den egna verksamheten. Genom att den legitimerade personalen tar del av och deltar i omsorgspersonalens dokumentation ökar möjligheten för att säkerställa att hälso- och sjukvårdsinsatser finns tillgängliga i den sociala dokumentationen och att dessa överensstämmer med sjuksköterskans, arbetsterapeutens, sjukgymnastens och läkarens ordinationer. Omsorgspersonalen skriver löpande anteckningar i den sociala journalen. Vanligt förekommande är dokumenterade avvikelser i hälsotillståndet hos den boende. Det kan handla om oro, sömnlöshet, smärta, ångest, beteendeförändringar, hosta, observationer som andningssvårigheter, rodnader, fallincidenter, misstankar om infektioner med mera. Kontaktar sjuksköterska är den vanligaste förekommande åtgärden vid tecken på ohälsa. Genom att sjuksköterskan aktivt läser de löpande anteckningarna i sociala journalen kan han/hon tidigt identifiera risk för vårdskada. Teamforum Ett viktigt instrument för att upprätthålla patientsäkerheten är teamforum. Inom en månad efter inflyttning ska teamforum hållas. Vid teamforum deltar representanter från samtliga

120 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund yrkeskategorier; alltid kontaktman och ansvarig sjuksköterska samt en representant från rehabiliteringsenheten. Med utgångspunkt från den aktuella genomförandeplanen görs en utvärdering och uppföljning för att trygga patientsäkerheten. Teamforum hålls sedan kontinuerligt efter behov som till exempel när avvikelserapporter inkommit efter riskbedömningar, brister i omsorgen eller brister i bemötande. Initiativ till att sammankalla ett teamforum kan komma från vem som helst i teamet och lämnas till omvårdnadsansvarig sjuksköterska som hjälper till att samordna så att mötet kan ske vid bäst lämpade tidpunkt. Den legitimerade personalens deltagande vid rapporter och möten som teamforum leder till ökad patientsäkerhet. Delegering Riktlinjerna för delegering regleras i författningen "Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14)". I Temabos ledningssystem finns lokala anvisningar om hur en delegering ska göras. För att säkerställa att delegeringen är aktuell uppdateras samtliga delegeringar 31 december årligen. Utfärdaren av delegering ansvarar för att delegeringsmottagaren fått utbildning samt en god kännedom om de boende som är aktuella för delegeringen. Delegeringsmottagaren bedöms om den har tillräcklig utbildning och erfarenhet för uppgiften och genomför vid första delegeringstillfället ett kunskapstest för att säkerställa kompetens innan delegering kan utfärdas. Tillsvidareanställd personal erhåller delegering från våningsplanets ansvariga sjuksköterska. Delegeringen utvärderas löpande i det dagliga arbetet. Delegeringar har under året hållits vilande eller återkallats i samband med avvikelser i läkemedelshanteringen.

121 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Inflyttningsdagen träffar arbetsterapeut och sjukgymnast den boende och gör en första bedömning om behov av hjälpmedel för att förebygga risker. En första bedömning av patientens funktionsstatus utförs också samma dag av tjänstgörande sjuksköterska. Riskanalyser genomförs regelbundet och systematiskt inom ramen för ledningssystemet. Det genomförs vid processrevideringar samt vid förändringar inom vård och omvårdnad, organisation, arbetsmiljö och miljö. Riskhantering är viktig i vårt arbete med medicintekniska produkter där handhavande föreskrifter revideras och service sker regelbundet. Riskbedömning för utvecklande av trycksår, nutritionsproblem och fall ska vara genomförda av sjuksköterska inom fjorton dagar efter inflyttning genom registrering i dokumentationssystemet VODOK. Resultat av riskbedömningarna ingår i sjuksköterskans kartläggning av hälsotillståndet. När risker för ohälsa föreligger öppnas hälsoplaner. Riskanalyser ska även registreras i kvalitetsregistret Senior Alert. Arbetet med riskanalyser är ständigt pågående och regleras efter hur kvalitetsregister är konstruerade. Avvikande händelser inom hälso- och sjukvård dokumenteras i VODOK. Risker identifieras och handlingsplaner upprättas av tjänstgörande sjuksköterska i samverkan med omvårdnadsansvarig. Verksamhetschef tar kontinuerligt del av avvikelserapporter och ger återkoppling till ansvarig sjuksköterska, rehab och enhetschef.

122 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 p 5 Hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada i enlighet med de riktlinjer för avvikelsehantering som finns i ledningssystemet. Sjuksköterska signerar mottagandet av avvikelserapporter i hälso- och sjukvården och för över dessa till VODOK där bedömning redovisas med vidtagna och planerade åtgärder. Informationsöverföring sker minst tre gånger per dygn mellan de olika arbetspassen. Avvikelserapportering AVVIKELSESTATISTIK K Ä L L A : A V V I K E L S E S T A T I S T I K B E R G S U N D Avvikelser inom social omsorg Avvikelser inom hälso- och sjukvården Under 2017 inrapporterades 247 avvikelser inom verksamhetens hälso- och sjukvård. Det totala antalet inlämnade avvikelserapporter har minskat för varje år sedan 2011 medan hälso- och sjukvårdsavvikelsernas andel av det totala antalet inlämnade avvikelserapporter är för andra året i rad högre än andelen avvikelserapporter inlämnade inom den sociala omsorgen (70,3 % resp. 29,7 %).

123 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Fördelning av avvikelserapporter inom hälso- och sjukvården. 250 ANTAL INLÄMNADE AVVIKELSRAPPORTER 2017 Antal inlämnade avvikelsrapporter Läkemedelshantering Vårdkedjan Fall MTP Bland inlämnade avvikelserapporter inom hälso- och sjukvården utgör falltillfällen den högsta andelen 86,2 % (2016: 68,7 %), medan andelen brister i läkemedelshantering är 10,5 % (2016: 24,7 %), brister i vårdkedjans andel (med följd att behandling försenats eller uteblivits) är 3,2 % (2016: 4,5 %) och antalet registrerade avvikelser brister i MTP (medicintekniska produkter) är 0 (2016: 2,2 %). Antalet falltillfällen under ett år har ökat från 170 (2016) till 213 (2017). Under året 2017 stod fyra boende för 42,3 % (90) av de 213 inrapporterade fallincidenterna. En av dessa boende remitterades till sjukhus vid ett tillfälle p.g.a. fraktur och vid två tillfällen för suturering av sårskada. För att förebygga ytterligare skada ordnade verksamheten med extra personalresurs tolv timmar om dygnet. Efter att den resursen sattes in tillkom inga ytterligare skador hos den boende som erbjöds och accepterade flyttning till äldreboende med inriktning för personer med de särskilda behov som ofta följer med den diagnos som den boende erhållit. 203 personer bodde längre eller kortare perioder på Bergsund under 2017 och 140 (69%) personer av dessa har ingen fallincident medan 63 personer (31%) av de boende har minst en fallincident under året. Skyddsåtgärder för att förebygga fall kräver samtycke från boende. För många boende är det viktigt att behålla självständighet och självbestämmande över egenförflyttning vilket medför att de inte samtycker till skyddsåtgärder som sänggrindar, larmmatta, positionsbälte, rörelselarm eller höftskyddsbyxor. Målsättningen för ordinerade fallpreventiva åtgärder har varit att dessa ska förebygga skador som kräver sjukhusvård. Av de 213 falltillfällen som registrerats under 2017 har 17 resulterat i sjukhusvård varav nio krävde operation (frakturer) och åtta suturering av sår. Antalet inlämnade avvikelserapporter inom den sociala omsorgen har minskat årligen sedan Andelen för avvikelser inom social omsorg är 2016 för andra året i rad lägre än andelen inlämnade avvikelser inom hälso- och sjukvården.

124 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Brister i omsorgen, tillsyn och bemötande av boende var orsak till 30,7 % av de inlämnade avvikelserna inom social omsorg (2016: 37,3 %) och övriga avvikelser rapporterades inom brister i leveranser, IT, bemanning, egenkontroll och informationsöverföring t.ex. mobiler. Samtliga avvikelser har bidragit till uppdatering av handlingsplaner och rutiner för att säkerställa uppkomna avvikelser inte återkommer.

125 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Synpunkter och klagomål I ledningssystemet finns anvisningar om hur synpunkter och klagomål ska hanteras. Vid klagomål som rör allvarlig händelse skall alltid Temabos VD samt uppdragsgivare informeras omgående. Då boende och närstående framför muntliga synpunkter som kan betraktas som ringa d.v.s. inte direkt påverka den boendes situation och är en engångsföreteelse, frågar vi om den som lämnar synpunkten vill att den ska hanteras enligt vår synpunkts- och klagomålshantering. Om de inte önskar det är det möjligt att frångå handlingsplanen och endast föra in synpunkten på synpunktsoch klagomålsblanketten och vidta åtgärd. Då boende eller närstående har permanenta synpunkter ska verksamhetschefen bedöma om det ska erbjudas kontinuerliga möten för planering och avstämning. Anvisningar vid skriftliga synpunkter och klagomål Alla skriftliga synpunkter eller klagomål ska dokumenteras på avsedd blankett med inlämnat skrivelse som bilaga. Detta för att säkerställa att vi har namn, telefonnummer och adress till den som framför synpunkten eller klagomålet. Mottagandet av synpunkt/ klagomål bekräftas till avsändaren. Det sker genom direkt kontakt, via mail eller telefon. Bekräftelsen skall dokumenteras och datum för återkoppling ska framgå. Ärenden skall analyseras och utredas med hjälp av en handlingsplan. Handlingsplanen redovisar vari missförhållandet består, vilka de faktiska omständigheterna är och vilka befintliga rutiner som finns. Planen innehåller också en bedömning av händelsen samt redovisning av vidtagna och planerade åtgärder med målformulering. Om ärendet är omfattande med många inblandade utförs en händelseanalys. Aktuella medarbetare informeras. Verksamhetschefen informerar VD samt uppdragsgivaren om denne bedömer att ärendet är allvarligt eller om det omfattas av andra särskilda omständigheter. Om synpunkten/klagomålet handlar om HSL informeras även MAS. Baserat på analysen alternativt händelseanalysen görs en handlingsplan som förankras hos aktuella medarbetare. Den som lämnat in synpunkten eller klagomålet får återkoppling genom att handlingsplanen redovisas. Återkoppling via handlingsplan sker även på kvalitetsforum och arbetsplatsträff. Målet är att alla ska lära sig av det inträffade så att det inte upprepas igen. En slutrapport skrivs när handlingsplanen är åtgärdad och dialog har förts med den som framförde klagomålet. Slutrapporten och därtill hörande handlingar förvaras av verksamhetschef. Detta görs för att vi ska kunna lära, gå tillbaka i efterhand och ibland för att kunna påvisa vår handlingskraft. Vid ärenden där uppdragsgivare samt VD varit informerade skickas även en slutrapport till dessa. Synpunkter och klagomål registreras som statistik på sammanställningsblankett för avvikelser, synpunkter och klagomål i månadsrapporten. Denna redovisas vid verksamhetschefsträff och vid de månatliga arbetsplatsträffarna på Bergsund.

126 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap. 2 Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs enligt Temabos ledningssystem i tabellform för avvikelsestatistik under ett kalenderår. Mönster och trender synliggörs i tabellen och redovisas vid arbetsplatsträffar där alla yrkeskategorier närvarar. Resultatet tas till vara och leder till lokala handlingsplaner. Vid kvalitetsforum behandlas alla inkomna avvikelser, synpunkter och klagomål. Handlingsplan upprättas beroende på arten av avvikelse. I vissa fall för en specifik avvikande händelse och i andra fall en plan för att bryta ett mönster eller trend som framkommer vid studie av avvikelsestatistiken. Rapporterade avvikelser har årligen minskat i antal sedan Vår analys är att verksamheten har en successivt mer utvecklad samsyn kring avvikelsehantering och egenkontrollerna. Vad gäller avvikelser inom hälso- och sjukvården så har antalet avvikelserapporter om felaktig läkemedelshantering minskat åren efter 2015 när hantering enligt ApoDos infördes på Bergsund. De flesta avvikelserna gäller utebliven dos, att personal glömt att överlämna ordinerade läkemedel. Inga avvikelser har lett till skada men en avvikelse har resulterat i att verksamheten inlämnat avvikelse enligt Lex Maria. I samband med utdelning av läkemedel i ApoDos-påsar till boendes läkemedelsskåp i lägenheten har tjänstgörande sjuksköterska förväxlat två patienter som bor grannar på våningsplanet. Vid överlämnande av läkemedel har inte delegerad omvårdnadspersonal observerat förväxlingen och de båda patienterna har fått fel läkemedel under cirka 48 timmar. Svar och återkoppling från IVO har inte inkommit till verksamheten före 1 mars Skyddsåtgärder för att förebygga fall FALLTILLFÄLLEN K Ä L L A : A V V I K E L S E S T A T I S T I K B E R G S U N D Falltillfällen Fall som resulterat i fraktur Antalet fallincidenter är beroende av vilka personer som bor på Bergsund och antalet fall inrapporterade var 2017 det högsta sedan 2010.

127 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Genom att boende förskrivs lämpliga hjälpmedel redan från inflyttningsdagen kan fri rörlighet och självbestämmande bevaras utan att svåra skador som frakturer uppstår. Antalet personer med fallincident som resulterat i fraktur var nio vilket är det högsta antalet under ett år sedan Skyddsåtgärder för att förebygga fall kräver uttalat eller konkludent samtycke från boende. Det kommer alltid att finnas personer där fri rörlighet och självbestämmande är viktigare än risken att falla. Skyddsåtgärder som sänggrindar är betydligt vanligare på våningsplan med somatisk inriktning än på våningsplan med demensinriktning där konkludent samtycke till larmmatta är vanligare. Under året har 10,7 % (19 av 203) av de boende på Bergsund bott på demensboendet men deras andel av det totala antalet falltillfällen på Bergsund är 30,5 % (65 av 213). SKYDDSÅTGÄRDER för att förebygga fall ( ) Andel boende som lämnat uttalat eller konkludent samtycke till skyddsåtgärd för att förebygga fall Boende på våningsplan med somatisk inriktning (106 personer) Boende på våningsplan med demensinriktning (16 personer) 67 % 81,5 % varav andel boende som lämnat samtycke till sänggrind 48,1 % 37,5 % varav andel boende som lämnat samtycke till individuella larm som ex. larmmatta, rörelselarm varav andel boende som lämnat samtycke till individuella larm som ex. bälte, grensele varav andel boende som lämnat samtycke till individuella larm som ex. brickbord 18,9 % 43,8 % 1,9 % 0 % 2,8 % 0 % I syfte att förebygga fall har avvikelseblankett uppdaterats avseende parametrarna vid anmälan om fallavvikelse. Information om omständigheterna vid falltillfället lämnas mer detaljerat för att ge möjlighet till bättre förebyggande insatser. Skyddsåtgärder för att förebygga trycksår. Verksamheten har under 2017 investerat i inköp av trycksårsförebyggande madrassen Optimal 5zon för att successivt kassera den tidigare standardmadrassen. Optimal 5zon används i alla typer av vårdmiljöer för smärtlindring, trycksårsförebyggande och som hjälpmedel vid behandling till och med trycksårskategori 2. Det är en kombimadrass som placeras direkt på sängbotten och ersätter både standardmadrass och bäddmadrass. För personer med trycksår beställs en växeltrycksmadrass CuroCell 4 som hjälpmedel vid behandling till och med trycksårskategori 4. Med växeltryck menas att trycket flyttas regelbundet mellan cellerna för att efterlikna kroppens egna rörelser. Efter sårläkning bedöms om personen har behov av madrassen även fortsättningsvis för att förebygga uppkomst av nya trycksår. Efter sex månader sker en förskrivning av madrassen.

128 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Inventering av sår i verksamheten. Sårinventering vid årsskiftet Patient Sårets uppkomst när Sårets lokalisation Prognos/Behandling B41 Före inflyttning Höger axel Blödande tumör/strålbehandling B71 Före inflyttning Mellan tår höger fot Mot läkning F61 Inom verksamheten Finger p.g.a. kontraktur F62 Småsår + eksem vid inflyttning utvecklats till bensår inom verksamheten Bensår höger ben Återkommande Behandlingsansvarig: Sårcentrum, SöS F73 Trycksår - Inom verksamheten Fotknöl Långtidsbehandling F81 Trycksår - Sjukhusvistelse efter operation Sacrum Långtidsbehandling F91 Inom verksamheten Rygg (böld) Återkommande antibiotikabehandling F92 Inom verksamheten Hand, finger p.g.a. kontrakturer Återkommande Åtgärder för att förebygga undernäring Enligt bedömningsinstrumentet MNA föreligger risk för undernäring hos 86 % av de boende på Bergsund 31/ Cirka 30 % av dessa boende ligger enligt bedömningen på gränsen mellan risk och ingen risk för undernäring. För cirka 56 % av samtliga boende på Bergsund föreligger en risk för undernäring. Bakomliggande orsaker till att så stor andel av de boende riskerar undernäring eller har undernäring är hög ålder och sjukdomstillstånd. Vi mäter kontinuerligt vikten hos de boende och registrerar vikten i BMI (Body Mass Index). Ett normalt BMI för vuxna ligger mellan För äldre är BMI-gränserna ofta högre än för yngre personer, snarare ligger "normalvikten" mellan 22 och 29. Ett BMI under 22 kan till exempel för en person i 70-årsåldern vara ett tecken på undernäring. Studier från Umeå universitet visar att den som är över 70 och överviktig har större chans än en jämngammal normalviktig person att leva i ytterligare tio år. Vid årsskiftet hade 42,5 % av de boende på Bergsund (51 av 120 boende) ett BMI-värde som var lägre än det rekommenderade 22. Den mat som serveras på Bergsund är extra protein- och energirik. En jämförelse av BMI-värdet hos enskilda boende visar att de som redan har ett högt BMI vid inflyttning ökar sitt BMI-värde medan de som har ett lågt BMI-värde inte ökar sitt BMI utan i bästa fall behåller sin vikt. Näringsdrycker serveras som mellanmål till de personer som risker undernäring eller bedöms som undernärda. Att vissa sjukdomstillstånd ökar risken för undernäring visas tydligt på Bergsunds demensboende där majoriteten av de 16 boende visar viktnedgång trots många stunder under dagen med mellanmål och att de boende där har färre kroppsliga sjukdomar än boende på somatiska avdelningar.

129 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Åtgärder för att förebygga inkontinens 43 % av de boende på Bergsund lider av inkontinens. Andelen boende som använder inkontinensskydd är betydligt högre. För de boende som har konstaterad inkontinens samverkar omvårdnadsansvarig sjuksköterska med boende och kontaktman för att rätt inkontinensskydd förskrivs. Inkontinensskydden är personligt utprovade. Att andelen boende som använder inkontinensskydd är så hög (70-80 %) beror på att de är vana vid skydden från hemmet eller sjukhuset och vill behålla skydden för säkerhets skull. För att de ska känna sig trygga förskrivs de ofta ett mindre skydd (droppskydd) som de kan byta själva vid behov och toalettbesök. För att boende ska bibehålla eller återfå urinkontinens identifierar kontaktmannen vid vissa tider som det är lämpligt med toalettbesök. Dessa tider skrivs in i genomförandeplanen. 13 personer (cirka 11 %) bar kvarsittande urinkateter vid årsskiftet Läkaren gör vid inflyttning tillsammans med sjuksköterskan bedömning om det finns medicinska skäl för kvarliggande kateter. Föreligger inga sådana skäl avlägsnas katetern på prov för att åter installeras om behov föreligger.

130 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Bergsund ska erbjuda en hög grad av delaktighet, tillgänglighet och gott bemötande genom god informationsgivning. Det råder givetvis alltid tystnadsplikt om patientens personliga förhållanden. Den boende avgör vilken insyn den närstående skall ha i den vård och omsorg som erbjuds, planeras och genomförs. Vi ger ingen information utan att först ha den patientens samtycke. I annat fall gäller full sekretess inom de områden boende önskar. Vid första kontakten med boende och närstående lämnar vi informationsbroschyr med namn och telefonnummer till verksamhetschef, sjuksköterska och kontaktman. I broschyren finns även en kortfattad beskrivning av verksamheten. Bergsund bjuder in och uppmuntrar boende och närstående att medverka i olika forum. Vid upprättande av genomförandeplan, vårdplan och rehabiliteringsplan, inbjudan att delta vid samordnad vårdplanering där även biståndshandläggare deltar och till boende/närståenderåd. Om den boende lämnar samtycke kan den närstående kontinuerligt följa omsorgen via omsorgsdagboken med tillgång till den sociala journalen. Verksamhetschefen sänder även ett nyhetsbrev till närstående. Brevet innehåller kortfattad information om verksamheten, viktiga förändringar och annat av intresse. Genom närståendes deltagande vid forum som vårdplanering medverkar de i patientsäkerhetsarbetet genom att delta i omvårdnadsprocessens olika skeden. Samverkan med patienter och närstående sker dock mest i den dagliga omvårdnaden. Varje våningsplan (15-16 boende) har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som också har det direkta informationsansvaret till patienten och närstående. Omsorgsdagboken I omsorgsdagboken kan boende och närstående ta del av beslut som berör den boende, dennes genomförandeplan, löpande anteckningar i den sociala dokumentationen och hitta kontaktinformation. Det blir enklare både för boende och närstående att följa upp beslut som tagits om omsorgen. För att närstående ska få tillgång till omsorgsdagboken krävs samtycke från den boende.

131 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått Etikforum/Kurator Rehabiliteringsteam Temacoacher Strukturmått Bergsunds vård- och omsorgsboende har 123 platser fördelade på åtta våningsplan. Målgruppen är personer över 65 år med behov av tillsyn i sitt dagliga liv dygnet runt. Under året 2017 har 203 personer varit boende med aktiv omvårdnadsjournal på Bergsund och vid årsskiftet 2017/2018 fanns 122 boende. 65 personer har avlidit under året. Under året flyttade 87 personer in till Bergsund; 50 av de nyinflyttade är kvarboende vid årsskiftet 2017/2018 medan 24 av de inflyttade personerna under året har avlidit och 13 nyinflyttade under året flyttade till annat boende (8 personer) eller åter till sitt ordinära boende (5 personer). Medianåldern för boende på Bergsund var 89 år, 6 månader och 5 dagar. Några månader lägre än för ett år sedan. Kurator/Etikforum 1. Individuella stödsamtal Planering: Kontakt med de äldre som har behov av individuella stödsamtal sker genom att den boende erbjuds kontakt med kurator eller genom information från kontaktman, sjuksköterska, läkare, temacoach, sjukgymnast, arbetsterapeut, enhetschef eller närstående till den boende. Efter ett till tre samtal gör kuratorn en bedömning av problematik samt hur ofta samtalen bör genomföras. Närstående tar kontakt med kurator för överenskommelse om tid per telefon eller mail. Genomförande: Samtalen kan ha formen av stöd-, kris- och sorgesamtal samt existentiella samtal. Kuratorkontakt sker även vid förekomst av depression, ångest samt annan psykiatrisk sjukdom. Vanliga teman vid stödsamtal är förluster av olika slag, förlust av anhöriga och vänner, förlust av kroppsliga funktioner, kognitiva förändringar, förlusten av ett hem och/eller tider som varit. Ensamhet är ett återkommande tema liksom att finna en mening med livet och döden. Det finns ett behov av att göra upp med gamla oförrätter, skuld och skam. Många äldre har en önskan om att få knyta ihop sitt liv, att få tala om händelser i barndom, ungdom och vuxenliv. Samtalen handlar om såväl förluster som fullbordan. Med boende genomförs samtalen under en period av 5-20 gånger beroende på problematikens svårighetsgrad. Vid svårare problematik, t ex djupare depressioner kan antalet samtal bli fler än 20. Med anhörig genomförs 1 till 5 samtal. Vid behov hänvisas anhörig till anhörigkonsulent eller vårdcentral för fortsatt stöd. Utvärdering/egenkontroll: Samtalen dokumenteras kontinuerligt i ParaSol samt redovisas statistiskt i mallen för egenkontroll. Ansvarig kurator har legitimitet som psykoterapeut. Uppföljning av samtalen sker även genom samverkan med andra professioner såsom kontaktpersoner, sjuksköterskor, läkare m fl. Uppföljning av samtalen kan även ske i form av teamforum eller handledning till kontaktpersoner. Vid djupare depressioner samt psykiatriska diagnoser samarbetar kurator med ansvarig läkare samt psykiatrin. Ett ökat välmående hos de boende får spridningseffekter på vårdpersonalens arbete.

132 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Etikforum Planering: Planering av etikforum sker utifrån Socialtjänstlagens nationella värdegrund inom äldreomsorgen samt Temabos salutogena värdegrund. Planering sker i samverkan med Temabos ledning och personer ansvariga för etikforum. Genomförande: Varje avdelning (åtta avdelningar) inom Bergsund har etikforum en gång per månad. Även nattpersonalen har etikforum (stämmer det?) Initiativ till teman kommer ofta från deltagarna själva men även från gruppledaren. Värdebegrepp som integritet, självbestämmande, delaktighet, meningsfullhet är allmängiltiga, lagstadgade men behöver kontinuerligt anpassas och hanteras utifrån den enskilde och den specifika situationen. Värderingar behöver tydliggöras och omsättas i den dagliga verksamheten. Etikforum lämnar utrymme till reflektion angående attityder och värderingar som främjar en gemensam syn på bemötande av de boende samt stärker arbetsgruppens sammanhållning. Gruppledarens uppgift är framförallt att hålla möteskulturen, inspirera gruppen till reflektion samt sammanfatta och förtydliga det gruppen uttrycker. Beroende på gruppens mognad kan även handledning efterfrågas inom etikforum. Etikforum handlar om självkännedom, kommunikation, bemötande av boende och närstående, bemötande och samarbete i arbetsgruppen och mellan olika professioner. Det handlar om att sätta ord på den tysta kunskapen och bli medveten om komplexiteten i ett yrke som innebär ständiga möten med människor. Rehabiliteringsenheten Rehabiliteringsenheten på Bergsunds vård- och omsorgsboende består av arbetsterapeut, sjukgymnast och rehabiliteringsassistent som finns på plats måndag-fredag Arbetsterapeut och sjukgymnast besöker alltid patienten vid inflyttning för att se över behov av hjälpmedel och hur förflyttningar ska utföras vilket därefter vidareförmedlas till omvårdnadspersonal. Dagen efter inflyttning träffar arbetsterapeut och sjukgymnast patienten för en ADL- bedömning (Aktivitet i det Dagliga Livet) samt rörelse och funktionsbedömning. Under 2017 utförde arbetsterapeut och sjukgymnast tillsammans 85 ADL-status och förflyttningsbedömningar på nyinflyttade boende. För de patienter som sedan tidigare bott på Bergsunds vård- och omsorgsboende har uppdateringar av status utförts, sammanlagt 33 ADL/förflyttningsstatus samt dessutom regelbundna uppdateringar av förflyttningsstatus då det funnits behov. Vid uppföljningstillfällena kontrolleras förutom patientens förmåga att vara delaktig vid förflyttningar och i ADL-situationen även att de hjälpmedel som sedan tidigare är förskrivna passar patienten. Efter bedömning planeras fortsatta insatser för att: Bibehålla funktioner och/eller Träna/rehabilitera efter t ex stroke eller fraktur

133 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Rehabiliteringsassistent håller regelbundet i sittgymnastik på våningsplanen. Sittgymnastiken sker genom att den äldre får ordination av sjukgymnast/arbetsterapeut med mål att träna. Träningen är annars öppen för alla med målet att röra på sig alla rörelser är bra stora som små. Sammanlagt har det under året varit 78 antal tillfällen som erbjudits och 619 deltagare fördelade på dessa tillfällen. Sommartid har Qigong erbjudits ute i trädgården vid 12 tillfällen och där har det sammanlagt varit 139 deltagare. Tillsammans med arbetsterapeut, sjukgymnast och/eller rehabiliteringsassistent har individuell träning skett i gymnastiksalen och/eller på det våningsplan den äldre bor. Under 2017 erhöll 45 patienter individuell träning i varierande omfattning. Syftet med träningen har dels varit att öka alternativt bibehålla rörlighet och förflyttningsförmåga, dels varit rehabiliterande efter fraktur och stroke. Insatserna från rehabiliteringsenheten har förts vidare till omvårdnadspersonal som därefter fortsatt vardagsträna för att bibehålla de förmågor patienten har. Rehabiliteringsenheten samverkar med övriga professioner, medverkar vid teamforum och vårdplaneringar. Medicintekniska produkter, MTP Provar ut och förskriver nya individuella hjälpmedel vid förändring i status. Enligt en årsplan inventeras och servas de hjälpmedel (MTP, medicintekniska produkter) Bergsund äger. Under 2017 har samtliga hjälpmedel inventerats och skriftlig dokumentation för fortsatt funktionskontroll har tagits fram. Återtar och rekonditionerar de hjälpmedel som ägs av Bergsunds vård- och omsorgsboende då patienter som fått dem förskrivna avlidit alternativt flyttat. Rehabiliteringsenheten har under året haft träffar med temacoacher för planering av gemensamma aktiviteter. Tillsammans med temacoacher har Rehabenheten haft Dansbana vid sju tillfällen under året. Dansbanan har varit öppen för alla utifrån de boendes egna förmågor, från de som endast velat se på till de som dansat med rullstol eller stående. Under månaderna från april till oktober har promenadgruppen under ledning av representanter från rehabiliteringsenheten och temacoacher varit på en längre promenad en gång/vecka oavsett väder. Promenadgruppen har samlat boende och personal från olika våningsplan på onsdagseftermiddagar. De boende som annars inte kommit ut så mycket har prioriterats. Utbildningsinsatser Under 2017 har introduktionsutbildning för sommarvikarier hållits då rehabiliteringspersonal visat förflyttningsteknik och handhavande av hjälpmedel. Dessutom har nyanställd personal samt timvikarier fått utbildning i hantering av taklyft, golvlyft samt lyftselar. Handledning ges även till omvårdnadspersonal kring enskilda patienter. Bergsund har under sommaren haft ungdomsarbetare i verksamheten. Dessa har fått introduktion i hantering av rullstolar. Egenkontroll med checklista för rengöring av hjälpmedel finns sedan tidigare och uppföljning om checklistan har hållits på samtliga APT för att påminna omvårdnadspersonal.

134 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Under hösten har arbetsterapeut och sjukgymnast undervisat handhavandet av lyftselar samt delgivit smarta råd vid applicering för samtlig fast anställd personal samt långtidsvikarier. Övrigt Arbetsterapeut och sjukgymnast har regelbundet studenter från arbetsterapeut- respektive sjukgymnastprogrammet vid Karolinska institutet. Arbetsterapeut, rehabiliteringsassistent och sjukgymnast har deltagit i gemensam nätverksträff för paramedicinare i Temabo AB. Sjukgymnast deltar regelbundet i Bergsunds kvalitetsforum för att utveckla kvaliteten på Bergsunds vård- och omsorgsboende. Rehabiliteringsassistent är samordningsansvarig för samverkan mellan Bergsunds hörselombud och stadsdelens heminstruktörer för syn- och hörsel. I början av 2017 har arbetsterapeut undervisat personal på demensenheten om Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom, BPSD. Intension att utföra skattningar på de patienter som bor på demensenheten tillsammans med omvårdnadspersonal och omvårdnadsansvarig sjuksköterska har funnits men av olika orsaker inte kunnat utföras enligt plan. Sjukgymnast ansvarar för att ta fram rehabiliteringsenhetens budget för året samt stämmer av denna årligen med Bergsunds verksamhetschef. Rehabiliteringsassistent tar regelbundet fram statistik över gruppträningsinsatser vilka vidareförmedlas till verksamhetschef och chefssjuksköterska. Eftersom Bergsunds vård- och omsorgsboende erbjuder möblerade lägenheter till de som önskar ansvarar rehabiliteringsenheten för att säkerställa en miljö som är anpassad för den äldre utifrån ett säkerhetsperspektiv. Temacoacher Bergsunds profil är musik, kultur och rörelse. Temacoachen är ansvarig för den övergripande planeringen av aktiviteter i verksamheten, samt för genomförande och uppföljning av vecko- och månadsprogram. Temacoachens främsta uppdrag är att skapa förutsättningar för en meningsfull vardag för varje enskild boende. Detta kan till exempel ske genom musik, sång, dans, samtal, bokstunder, bild, teater eller utflykter. Aktiviteter görs individuellt eller i grupp, men ibland även på verksamhetsnivå. Temacoachen samverkar också med frivilligorganisationer för att skapa en god kontakt med närsamhället. På Bergsund verkar tre temacoacher som samverkar med bas i sin individuella inriktning: 1. Musikterapeut. Musik- och litteraturvetenskap. Utbildad vid Kungliga Musikhögskolan i Stockholm. Inriktning: Gitarr, sång och piano. Musikgrupper av olika slag samt individuella besök. Håller i grupper med högläsning. Inblandad i aktiviteter kring nyheter, frågesport, bingo, utflykter m.m. Ansvarig för artistbokning. 2. Film/teaterregissör samt pedagog Inriktning: Genomför aktiviteter kring film som motiverar och skapar mervärde för de boende. Initierar individuella och grupprojekt där nyfikenhet och berättarformer står i fokus. 3. Dansare, koreograf, pedagog. Inriktning: Håller grupper i dans och improvisation. Driver projekt och samarbeten med externa aktörer kring rörelse och dans. Håller aktivitetsgrupper där musik och rörelse samverkar t.ex. dans och sittcirkus Inblandad i aktivitetsgrupper kring trädgård, nyheter, utflykter mm.

135 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Aktiviteter 2017 Under året har Bergsund haft ett flertal besök: operasångare, musikbesök av elever från Katarina Norra skola, soloflöjtist, anhöriga som har haft musikuppträdanden. Men också andra aktörer såsom julmarknadsförsäljare. Vid Lucia besökte elever från Högalidsskolan oss och sjöng för de boende. Nya aktivitetsgrupper startades upp utifrån boendes önskemål, däribland följande: Musik och rörelse, en grupp för hela huset samt en grupp enbart för de med demenssjukdom. RGM metoden, Ronnie Gardiner metod med rytm och rörelse för personer om haft stroke. Målargruppen som träffas en gång i veckan och har haft utställning i Universum. Filmvisning för boende med en blandning av nya och gamla filmer och dokumentärer som visades. I samarbete med studieförbundet Bilda erbjöds Vi sjunger Hjärna. Ett tillfälle att träffas och sjunga tillsammans för boende, anhöriga och personal. Under hösten fortsatte i med allsång i stort sett veckovis. Då besökte även temacoach från Berga oss och deltog i allsången. Under sommarhalvåret erbjöds aktiviteter som midsommarfirande, valborgsfirande, korvgrillning samt allsång och musikevenemang i olika former. Vi skapade en Prideflagga tillsammans, sommarungdomar skapade aktiviteter som nagelstudio, spelhörna, golf. Det har även förekommit tipspromenader, bingo, qigong, dans, ballonggympa och andra spel och lekar. Många musikstunder har hållits under året, både på enskilda våningsplan och i gemensamma lokaler som Universum. Olika tema har varit exempelvis: 40-, 50- och 60-talet, dansband, Dan Andersson, Evert Taube och Olle Adolphson. Frågesport har även det varit en populär aktivitet, med blandade tema som exempelvis: Flaggor, landskap, sommar, huvudstäder, med mera. I högläsningen har vi under året hunnit ta oss igenom böcker såsom En man som heter Ove, Simon och ekarna, Mina drömmars stad och Kaffe med rån. Skolprojektet Sedan tre år tillbaka har Bergsund ett samarbete med Högalidskolan och en skolklass. De har besökt oss en gång i veckan och under 2016 skapade barnen och boende dockor med tillhörande. Detta utmynnade i en föreställning våren På hösten 2016 fortsatte projektet med att barnen intervjuade våra boende. Resultatet av intervjuerna sammanställdes i en bok under våren 2017, med bokrelease och utdelning av böckerna. Boken finns även digitalt på: Vår bok heter Stockholm Nu och Då som finns tillgänglig på: Vi skapade ett samarbete med Moderna museet i Stockholm, där barn och äldre går en gemensam visning och skapar konst tillsammans. Detta med en konstpedagog från museet och våra temacoacher. Vi skapade ett stort konstverk som hängdes upp hos oss på Bergsund. Annat som har hänt Högalids församling har besökt Bergsund regelbundet och genomfört andakter. Temacoacherna har handlett ungdomsaktiverare som arbetat i verksamheten varje helg och under lov. De har alla medverkat till att skapa social stimulans för boende. Under höstterminen har ungdomar från Ung Omsorg arbetat i verksamheten på lördagar. Temacoacherna har under året arrangerat flertalet utflykter. Bland annat till Artipelag, Designmuseet Moderna Museet, Rosendahls trädgård och Kungsträdgården. Några individuella utflykter har också genomförts, bl.a. för en boende som gärna ville se sitt favoritfotbollslag spela. Volontärer från Röda korset och Viljan har besökt Bergsund under året och Finsk mötesplats har haft träffar under ledning av en av temacoacherna.

136 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Temacoacherna har även stöttat upp evenemang på verksamhetsnivå som t.ex. valborgs- och midsommarfirandet, kräftskiva, Luciafirande och julbord. Vi har uppmärksammat internationella kvinnodagen och alla hjärtans dag, samt haft särskilda tema kring bland annat Astrid Lindgren och Stockholm mellan 1920 och 1950 talet. För verksamhetens avdelning för demenssjukdomar har vi haft egna utflykter och aktiviteter. Bland annat har vi hållit dans och musikstunder och en aktivitetspärm har skapats för att stötta personalen i dagliga aktiviteter. Processutvärdering av egenkontroll för temacoacher Planering Temacoach tar kontakt med varje nyinflyttad boende och erbjuder ett samtal, med ambition att ta del av den boendes intressen och förväntningar. Samverkan med kontaktman när genomförandeplan upprättas. Regelbundna möten tillsammans med kontaktperson, ledning och övriga professioner. Temacoacherna strävar efter att planera aktiviteter utifrån boendes önskemål och behov. Utförande - Teamforum. Fortlöpande dokumentation. Teman fångas in under välkomstsamtal och förs in i genomförandeplanen. Det konkretiseras i olika aktiviteter på grupp-, individ- och verksamhetsnivå utifrån våra olika inriktningar, exempelvis aktiviteter kring musik, hantverk, omvärldsbevakning och dans. Utvärdering - Samverkan med alla yrkeskategorier såsom sjuksköterskor, rehab, omvårdnadspersonal och läkare. Varje månad dokumenteras aktiviteterna i en mall. Där följs det upp vilka som deltagit på grupp- och individnivå, kvalitetstid samt utevistelser. Temacoacherna deltar i avdelningsrapporter, teamforum och APT. Musikterapeuten erbjuder individuell musikterapi för boende. Musik rymmer möjligheter till både kommunikation och social samverkan. Musik ger även intellektuell och emotionell påverkan, påverkan på minnesfunktioner, initiativförmåga och motivation. Forskning har visat att musik också kan påverka fysiologiska variabler som exempelvis blodtryck, puls, andningsfrekvens, kroppstemperatur och immunförsvar. Detta gör musik till ett kraftfullt verktyg för terapeutisk verksamhet. Musikterapi är en etablerad, professionell behandlingsform med ett brett internationellt nätverk beträffande utbildning, forskning och terapeutisk verksamhet. Musikterapeutens arbetsfält spänner över hela livscykeln. Världsorganisation för musikterapi (WFMT) har sedan 1996 fastslagit följande definition av musikterapi: Musikterapi innebär att en utbildad musikterapeut använder sig av musik och/eller musikaliska element (ljud, rytm, melodi, harmoni) i en process avsedd att möjliggöra och främja kommunikation, relaterande, inlärning, mobilisering, uttryck och andra relevanta terapeutiska mål med syfte att tillgodose fysiska, emotionella, mentala, sociala och kognitiva behov. Musikterapi har som mål att ge individen möjlighet att utveckla resurser och/eller återerövra funktioner så att han eller hon kan uppnå bättre intra- och interpersonell integrering och förbättrad livskvalitet. Musikterapi kan ges som förebyggande insatser, rehabilitering eller behandling och bedrivs individuellt eller i grupp. Musikterapeuten erbjuder individuell musikterapi för några boende kontinuerligt en gång i veckan. Detta sker i boendes lägenhet eller i gymnastiksalen.

137 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Övergripande mål och strategier för kommande år 2018 Som en följd av resultatet på brukarundersökningen 2017 kommer verksamheten att vid arbetsplatsträffar under 2018 att fokusera på att efter en åtgärdsplan för att öka de boendes trivsel i lägenhet, gemensamma utrymmen och i måltidsmiljön. Samtidigt arbeta för att öka personalens, sjuksköterskans och läkarens tillgänglighet så att de boende ska uppleva att det är lätt att få kontakt med de olika yrkeskategorierna. Handlingsplan finns. Att ge omsorgspersonalen ökade kunskaper om aktuella hälso- och sjukvårdsinsatser, egenkontroller inom hygien och läkemedelshantering genom att sjuksköterskans deltagande vid omsorgspersonalens arbetsplatsträffar är schemalagd. Teamforum för sjuksköterskor ska hållas vid behov tisdagar med fokus på teamsamarbete. Teamforum på våningsplanen sammankallas enligt upprättat schema. Verksamheten fortsätter att föra statistik över resultat av bedömningsinstrument och viktkontroller (genom BMI) samt över antalet personer med inkontinens, skadeprevention, trycksår, bensår, andra sår som kräver behandling och specifik omvårdnad. Verksamheten inleder arbete med att utbilda och implementera palliativa ombud (Palliativt Kunskapscentrum). Alla boende med inkontinenshjälpmedel ska ha ett individuellt utrett behov. Målet är att kvaliteten på utredningarna blir bättre genom att följa Socialstyrelsens anvisningar och att personer ska behålla kontinens så länge som möjligt. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för förskrivning av inkontinenshjälpmedel. Uppföljning genom registrering av inkontinensutredningar enligt NICOLA varje månad. Att samtliga boende får en bedömning av munhälsa och inkontinens genom att bedömningsinstrumenteten ROAG och NICOLA används i samma utsträckning som bedömning av risk för trycksår, fall och undernäring. Uppföljning genom registrering av kvalitetsindikatorer varje månad med månatlig återkoppling till ansvarig sjuksköterska. Att i samverkan med läkarorganisationen (främst jourverksamheten) säkerställa att svårt sjuka ges möjlighet att få stanna kvar hemma i stället för att åka in till sjukhus. I samverkan med sjuksköterska genomförs vårdplanering tillsammans med patienten där ställningstagande kring HLR diskuteras. Denna vårdplanering ska genomföras inom 2 veckor från inflyttning till boendet. Läkaren dokumenterar eventuellt ställningstagande till Ej HLR i den medicinska journalen. Sjuksköterskan dokumenterar under sökordet Eget önskemål vid vård i livets slutskede. Att verksamheten tar tillvara den reella kompetens som undersköterskan har genom att utöka delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter efter enskild kompetens. Verksamheten kommer att under 2018 fortsätta att arbeta för att registreringen i kvalitetsregistren Senior Alert och Palliativa registret vid årets slut ska kännas som en rutin för att trygga patientsäkerheten.

138 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Verksamheten kommer aktivt att fortsätta implementering av registrering i BPSD med stöd av arbetsterapeut och omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Samverkan med Ersta-Sköndal-Bräckes högskola fortsätter under 2018 med erbjudande om att ta emot trettio studenter samt nyttja erbjudande från högskolan att det finns möjlighet för Bergsunds sjuksköterskor att delta i föreläsningar på högskolan.

139 Patientsäkerhetsberättelse för Guldbröllopshemmet, Temabo AB År Helena Piensoho, Verksamhetschef

140 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 6 Struktur för uppföljning/utvärdering 7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 8 Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vård skador 11 Riskanalys 12 Informationssäkerhet 12 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 13 Hantering av klagomål och synpunkter 13 Samverkan med patienter och närstående 14 Sammanställning och analys 15 Resultat 15 Övergripande mål och strategier för kommande år 16 2

141 Sammanfattning Temabo har ett ledningssystem och en organisation som gör det möjligt att tidigt upptäcka, analysera och åtgärda risker i verksamheten. På Guldbröllopshemmet känner personalen till att syftet med att skriva avvikelse är att upptäcka fel och brister, jobba förebyggande och med förbättringar samt minska risker för vård skada. Ingen Lex Mariaanmälan har gjorts under året. Vi har haft en del läkemedelsavvikelser men ingen har varit av allvarlig art. Antalet fall har varit fler, de flesta utan skada, och beror framförallt på att vi arbetar med personer med demenssjukdom som har en ökad falltendens. Vi arbetar aktivt med fallprevention och för en dialog med närstående om riskerna. De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten: Registrering i Senior Alert, Palliativ- och BPSD - registret. Mallar, checklistor, vårdprogram, lagar och krav enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och socialtjänstlagen (SoL) har legat till grund för att säkerställa patientsäkerhet. Egenkontroll av dokumentation har skett genom journalgranskning. Granskning av läkemedelshantering har gjorts. Avvikelsehanteringen hanteras enligt de anvisningar som finns i ledningssystemet med handlingsplan, uppföljning och återkoppling och det finns forum för hantering av uppkomna avvikelser, synpunkter och klagomål. Vår verksamhet utgår från den salutogena värdegrunden. Vi fokuserar på det som är meningsfullt för den boende ur ett hälsoperspektiv och vårt arbetssätt bygger på en förtroendefull samarbetsrelation med varje boende. Patientsäkerheten har följts upp genom egenkontroll i form av avvikelsehanteringen, arbetet med riskbedömningarna, granskningen av HSL journaler och kvalitetsuppföljning utförd av Temabos MAS samt genom de synpunkter som framkommit vid Stockholms stads granskning av verksamheten. Patientsäkerheten har även följts upp genom registrering i de nationella kvalitetsregistren samt i Stockholms stads och Socialstyrelsens brukarundersökningar. Risker för vård skador har identifierats och hanterats i vår avvikelsehantering, vid regelbundna möten, såsom dagliga rapporter, planmöte, teamforum, HSL-möte och ledningsgruppsmöten. Klagomål och synpunkter från patienter och närståendes som har betydelse för patientsäkerheten hanteras av verksamhetschef och HSL personal samt vid behov av andra vårdgivare. Efter analys och åtgärder 3

142 återkopplar vi till anmälaren. Patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet genom vårdplaneringar, regelbunden kontakt med sjuksköterskorna samt genom anhörigråd och anhörigmöten. De viktigaste resultaten som uppnåtts är: Ökad kompetens hos omvårdpersonalen har uppnåtts genom olika utbildningar tex webbutbildning i basala hygienrutiner och läkemedelshantering. Ökat antal riskbedömningar har genomförts. Ökat antal registreringar i de nationella kvalitetsregistren. Ökad kunskap i dokumentation i ICF, ett internationellt gemensamt språk, för att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd i syfte att förbättra kommunikation mellan olika användare och som ger ett gemensamt språk vilket förbättrar patientsäkerhetsarbetet. Varje omvårdnadsplan på Guldbröllopshemmet har haft en halvdag var, tillsammans med verksamhetschef, för att planera verksamheten under året och identifiera utvecklingsområden. 4

143 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Vårdgivaren har ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande med vårdprevention. Vårdgivarna har en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vård skada. Guldbröllopshemmets övergripande mål är att systematiskt och fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet inom hälsooch sjukvård. I enlighet med patientsäkerhetslagen SFS 2010:659, 3 kap och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9, kap 3 ska vårdgivaren planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sådant sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvården upprätthålls. God vård innebär vård av god kvalitet, god hygienisk standard, trygghet i vård och behandling, tillgänglighet, respekt för självbestämmande och integritet, kontinuitet och säkerhet. Genom att identifiera riskområden rörande patientsäkerheten kan vårdgivaren arbeta aktivt och systematisk med förebyggande åtgärder för att förhindra vård skador. Det systematiska tänkandet innebär en insikt om att negativa händelser och tillbud oftast orsakas av brister i rutiner, arbetsmiljö, bemanning, ledarskap och organisation. Bristande kommunikation mellan individer, inom vårdlag, mellan olika yrkeskategorier samt mellan olika enheter är också en viktig orsak till patientsäkerhetsrisker. Identifierade riskområden för patientsäkerhet: Fallolyckor, undernäring, trycksår. Läkemedelshantering, delegering. Brister i dokumentationen. Brister i följsamhet i hygienrutiner som kan leda till smittspridning av vårdrelaterade infektioner eller matförgiftning. Avvikelser och avvikelsehantering. Brister i samverkan mellan olika vårdenheter. Känsla av otrygghet, att behov inte upptäcks i tid, att insatser inte erbjuds inom rimlig tid. Delaktighet, informationsöverföring till närstående. Brister i samverkan mellan olika arbetskategorier vid palliativ vård. Brist i kontinuitet, brister i informationsöverföring och tekniska hjälpmedel. 5

144 Målet för hälso- och sjukvården vid Guldbröllopshemmets vård- och omsorgsboende är att patienten ska: Känna sig trygg, få god personlig omvårdnad och säker specifik vård. Uppleva delaktighet i sin egen vård och behandling. Känna att integriteten bevaras. Vara välnärd, inte skadas av fall eller få trycksår. Få en hälsobefrämjande vardag. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vårdgivaren Inom Temabo AB har styrelsen vårdgivarens ansvar. Verkställande direktören (VD) arbetar på uppdrag av styrelsen och har ansvar för att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen uppfylls. VD ansvarar för att medicinskt ansvarig sjuksköterska och verksamhetschefer ges möjlighet att utföra sina arbetsuppgifter så att patientsäkerheten är hög och att vården vid enheten har god kvalitet. VD ansvarar för att medicinskt ansvarig sjuksköterska och verksamhetschefer har tillräcklig kompetens för uppgiften. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS övervakar att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet inom Temabo AB håller god nivå (Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, 24 ). MAS ansvarar för att utarbeta skriftliga riktlinjer och instruktioner för hälso- och sjukvården och för att följa upp den hälso- och sjukvård som bedrivs. MAS ansvarar för att till Inspektionen för vård och omsorg göra anmälan enligt Lex Maria och att informera berörd nämnd om en patient i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Inom Temabo AB har MAS ansvar för att samordna patientsäkerhetsarbetet och att fastställa patientsäkerhetsberättelse samt att rapportera till VD och styrelse. Verksamhetschef Verksamhetschef (VC) inom Temabo AB representerar vårdgivaren inom sitt verksamhetsområde och ansvarar där för ledning av hälso- och sjukvårdens organisation (HSL, 29 ) så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården. VC ansvarar för att personal har den kompetens som behövs och ansvarar för att lagar, författningar, föreskrifter och de riktlinjer och instruktioner som MAS utarbetat är välkända i verksamheten. VC ansvarar för att vid behov komplettera företagsgemensamma riktlinjer och instruktioner med egna lokala skriftliga rutiner. VC ansvarar för det systematiska kvalitetsarbetet inom sitt område. Kvalitetsarbetet om- 6

145 fattar att leda, följa upp, analysera och utveckla verksamheten. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Legitimerad personal inom Temabo AB har genom patientsäkerhetslagen skyldighet att bidra till hög patientsäkerhet (SFS 2010:659 6 kap. 4 ) och ska kontinuerligt till verksamhetschef rapportera risker och händelser som medfört eller kunnat medföra vård skada. All legitimerad personal ska medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Omsorgspersonal All omsorgspersonal ska rapportera risker och avvikelser till verksamhetschef och följa de instruktioner och rutiner som finns i verksamheten för att bidra till hög patientsäkerhet. Omsorgspersonal som genom delegering utför hälso- och sjukvårdsuppgifter ska känna till och följa de riktlinjer och instruktioner som finns rörande dessa arbetsuppgifter och de ska rapportera risker och händelser som medfört eller kunnat medföra vård skada. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 HSL-personalen har ansvar för att följa de riktlinjer som finns i ledningssystemet för hälso- och sjukvård samt utföra den egenkontroll som följer med ansvaret utifrån sin profession. Temabos MAS har genomfört internrevision av Hälso-och Sjukvård, bl.a. granskning av journaldokumentation, stickprovskontroller samt genomgång och revidering av riktlinjer och rutiner i kvalitetsledningssystemet. Alla avvikelser rapporteras till tjänstgörande sjuksköterska som omgående, om det behovet finns, vidtar akuta åtgärder samt dokumenterar i patientjournalen. Därefter utreder omvårdnadsansvarig sjuksköterska det inträffade, vidtar ytterligare åtgärder tillsammans med övriga i teamet, dokumenterar i avvikelsemodulen i journalsystemet samt följer upp avvikelsen. Därefter går verksamhetschef in och gör sin bedömning. Verksamhetschef utreder eller tar fram handlingsplan för att förbättra metoder eller arbetssätt. Vidtagna åtgärder följs upp genom dagliga rapporter mellan sjuksköterska och omvårdnadspersonal. Sjuksköterskor och rehabiliteringspersonal diskuterar aktuella avvikelser och lämpliga åtgärder samt uppföljningar. Avvikelserna följs upp på kvalitetsforum, planmöten samt APT som alla hålls en gång i månaden. 7

146 Alla avvikelser registreras i kvalitetsledningssystem LEVA av verksamhetschefen. Där registreras antal och typ av avvikelser, görs möjligt att följa upp utvecklingen, se tendenser mm för att kunna vidta nödvändiga åtgärder. MAS tar del av avvikelserna och utreder om ytterligare åtgärder ska vidtas. I samarbete med verksamhetschefen görs utredning, uppföljning och anmälan enligt Lex Maria vid risk för/och vid vårdskada. Patientsäkerhetsarbetet utgår från den samlade informationen och kunskapen om antalet registrerade avvikelser inom ett område t.ex. fall, underlag från infektionsregistrering, öppna jämförelser, uppföljning av stadens MAS mm. Denna information är viktig för vårt fortsatta utvecklingsarbete för att förbättra patientsäkerheten. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet. SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Säkerställande av patientsäkerheten gjort genom ett strukturerat arbetssätt: Tillgänglighet för riktlinjer Samtliga medarbetare har åtkomst till ledningssystem med riktlinjer för HSL och SOL via intranät. Strukturerat arbetssätt Sjuksköterskor har gjort riskbedömningar gällande fall, undernäring, trycksår, munhälsa och inkontinens utifrån analys av den faktiska miljön patienten befinner sig i. Vid identifierade risker eller problem har upprättats hälsoplaner, vidtagits åtgärder samt uppföljning av planerna. Åtgärderna i hälsoplanerna har diskuterats med teamet som arbetar kring boenden, genomförs av berörd personal och följs upp regelbundet av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Sjuksköterskor har under året registrerat i de nationella kvalitetsregistren, Palliativregistret, Senior Alert och BPSD. Årliga läkemedelsgenomgångar med symptomskattning och blodprover har genomförts under året tillsammans med Guldbröllopshemmets läkare från läkarorganisationen Trygg Hälsa. Läkaren har lagt in aktuella mediciner i dataprogrammet MiniQ för bearbetning. För en säkrare läkemedelshantering ordineras läkemedel i pascal och apo-dos levereras veckovis. Det kontrolleras enligt rutiner av tjänstgörande sjuksköterska och läggs ut i låsta läkemedesskåp i varje boendes lägenhet. Granskning av läkemedelshanteringen har gjorts. 8

147 Munhälsobedömning Flexident har gjort munhälsobedömning på alla boende under året och följt upp de boende som varit i behov av behandling ut av tandläkare eller tandhygienist. Fotvård Fotvårdsbehandling utförs regelbundet på boendet. Under 2017 började vi ett nytt samarbete med Fot & Hälsa gruppen som har det övergripande ansvaret för de boendes fötter. Dom rapporterar över till omvårdnadsansvarig sjuksköterska samt omvårdnadspersonal. För patienter som är i behov av medicinskt fotvård skriver läkaren remiss till Fot & Hälsa gruppen. Kontakt med Fot & Hälsa gruppen sker via omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Intern utbildning Sjukgymnasten har utbildat både tillsvidareanställd och timanställd omsorgspersonal i förflyttningsteknik samt hantering av lyftsele under året. Personalen arbetar efter instruktioner vid förflyttningar vilket skapat trygghet och säkerhet hos boende. Vi har vid behov konsulterat Vårdhygien i specifika hygienfrågor under året. Majoriteten av omsorgspersonalen har genomgått Vårdhygiens webbaserade utbildning i basala hygienrutiner. Strukturerade möten: HSL-möte Vi har regelbundna HSL-möten där verksamhetschef, sjuksköterskor och rehab-personal träffas. Där lyfter vi frågeställningar som rör hälsooch sjukvården och protokoll förs. Teamforum Teamet består av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, kontaktperson, omvårdnadspersonal, rehab-personal och temacoach. De hålls varje månad. Teamet diskuterar kring boendes individuella hälsotillstånd och omvårdnads behov. Där planeras lämpliga åtgärder samt uppföljning av vidtagna åtgärder. Väsentliga uppgifter dokumenteras därefter i patientens journal av berörd personal. Plan-möte Syftet med plan-möte är att förbättra arbetsmetoder, förhållningssätt och rutiner på varje plan för att möta de boendes behov. Plan-möten planerats av omvårdnadsansvarig sjuksköterska och hålls månadsvis. 9

148 Etik-forum Syftet med etik-forum är att bevara de boendes integritet och självbestämmande. Här lyfter vi upp situationer som kan upplevas som riskabla för integritetskränkning. Ledningsmöte Verksamhetschefen har regelbundna möten med VD, MAS, Kvalitetschef och ledning där verksamheten följs upp gällande bl.a. hälso- och sjukvården. Dokumentation ICF, Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. HSL personalen dokumenterar i dokumentationsmodellen, ICF där hälsa och hälsorelaterade tillstånd beskrivs, analys av riskfaktorer görs samt åtgärder planeras och följs upp. Kvalitetsuppföljning Kvalitetsuppföljning inom hälso- och sjukvårdsområdet har gjorts av både Temabos och stadens medicinskt ansvariga sjuksköterska, MAS. Senior alert. Guldbröllopshemmet är anslutet till Senior alert för registrering av riskbedömningar med åtgärder. Vid inflyttning görs riskbedömning för fall, risk för undernärd, risk för trycksår och munhälsa. Därefter görs regelbundna uppföljningar där alla professioner deltar. Palliativa registret. Guldbröllopshemmet är anslutet till ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskor i samverkan med teamet registrerar dödsfall vid boendet. BPSD-register. Guldbröllopshemmet registrerar i BPSD - registret, där ett flertal av personalen är BPSD-administratörer. Det är både sjuksköterskor, rehabpersonal samt omvårdnadspersonal. Infektionsregistrering. Guldbröllopshemmet lämnar in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som sammanställs av sjuksköterska och anmäls till vårdhygien via intern MAS. Syftet med registreringen är att få en översyn vad gäller utbredning av infektioner och antibiotikaanvändning i verksamheten. Extern uppföljning. Socialstyrelsen gör årligen en brukarundersökning där resultatet blir synliggjort och kan jämföras över hela staden, resultatet kan också jämföras år från år. 10

149 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll görs av HSL-personal enligt följande rutiner: Läkemedelshantering: genom kontroll av läkemedels utgångsdatum, både boendes egna läkemedel och basförråd. Kontroll av narkotika läkemedel, temperaturkontroll av kylen och läkemedelsrummet. Årlig kontroll av aktuella delegeringar med kunskapstest. Sjukvårdsmaterial: genom kontroll av utgångsdatum och städning av förrådet. Medicinskt tekniska produkter MTP: Sugen, blodtrycksmanschetter, blodsockerapparater, sängar och mobila liftar. Egenkontroller göra av respektive profession eller via extern kontroll. Egenkontroller på skydds- och begränsningsåtgärder där det finns en plan för respektive boende för uppföljning. HSL dokumentationen följs upp och granskas av dokumentationsansvarig och handledare i ICF. Även all HSL-personal går igenom dokumentationen på de boende som man är omvårdnadsansvarig för. Regelbundna hygienronder med hygiensjuksköterska för att säkerställa hygienarbetet. Utifrån protokoll görs handlingsplan som följs upp under året med egenkontroll. Regelbundna kvalitetsgenomgångar med apoteket för att säkerställa läkemedelshanteringen. Utifrån protokoll görs handlingsplan som följs upp under året med egenkontroll. Uppföljning från stadsdelen görs årligen och handlingsplan skrivs utifrån protokoll. Registrering i nationella kvalitetsregistren följs upp och jämförs med våra resultat från tidigare år, andra boenden i företaget, och även med andra boenden i Stockholm och i hela landet. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Lokal samverkan. Verksamhetschefen ansvarar för att det finns personal med både formell och reell kompetens för de uppgifter som verksamhetens hälso- och sjukvård kräver. Läkarkontakten är reglerad enligt det avtal som finns mellan Guldbröllopshemmet och läkarorganisationen Trygg Hälsa och en gång per år samt vid behov sker uppföljningsmöten. 11

150 Socialtjänst och hälso- och sjukvård. Enligt SOSFS 2011:9 6 framgår det i Temabo s ledningssystemet hur samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård bedrivs i den egna verksamheten. Hjälpmedel som rullstolar, duschstolar och lyftselar inspekteras årligen av verksamhetens egen arbetsterapeut och sjukgymnast. Extern samverkan: Företaget Liko ansvarar för årlig inspektion av de manuella golvlyftarna. Sängarna inspekteras årligen via Företaget Proton. Samverkan kommun landsting. I ledningssystemet finns anvisningar om hur kontakten mellan Guldbröllopshemmet och sjukhus ska utföras. Där finns beskrivet vilken information/vilka dokument som ska medfölja patienten vid sjukhusbesök. Detta för att underlätta informationsöverföring mellan Guldbröllopshemmet och akutsjukvården. Boende skickas aldrig ensam till sjukhus. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalyser görs kontinuerlig efter förändrat hälsotillstånd i syfte att förebygga händelser som kan påverka patientens hälsotillstånd negativt. Första steget i ett patientsäkert arbete är riskanalys av parametrar som fall, trycksår och undernäring. Detta sker vid överrapporteringen från tidigare vårdgivare innan patienten har flyttat till Guldbröllopshemmet. Då planeras och genomförs relevanta åtgärder och beställning av hjälpmedel. Även vid inflyttningen görs en preliminär bedömning av patientens status av sjuksköterska tillsammans med sjukgymnast och arbetsterapeut. Inom fjorton dagar dokumenteras riskbedömningar i patientjournal enligt ICF av ansvarig HSL-personal och utifrån gjorda riskbedömningar och behov görs en analys och en helhets bedömning av behovet av åtgärder. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Förvaring av dokumentation. All dokumentation förvaras på ett betryggande sätt så att obehöriga inte får tillgång till patientuppgifter. 12

151 En säker informationshantering ska garantera att obehöriga inte har tillgång till sekretessbelagda dokument. Detta görs med hjälp av systematiska och regelbundna loggkontroller. I denna egenkontroll ansvarar vi för att det finns rutiner för tilldelning, förändring, borttagning och regelbundna uppföljningar av behörigheten. Tilldelning av åtkomst till vodok ska föregås av en behovs- och riskanalys. Tillgången till information säkras även upp med hjälp av elektroniska tjänstelegitimationer som SITHS kort. Detta kombineras med en personlig inloggning. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelsehanteringen ger möjlighet att uppmärksamma brister i verksamhetens organisation och genom analys av händelser skapa förutsättningar för förbättringsarbetet i verksamheten. All personal rapporterar risker och avvikelser till verksamhetschef och tjänstgörande sjuksköterska. Avvikande händelser inom hälso- och sjukvård dokumenteras i vodok och utreds av verksamhetschef och berörd HSL personal. Intern MAS tar alltid del av alla händelse rapporteringar via avvikelsemodulen i vodok. Vid allvarliga avvikelser med risk för tillbud eller vid vård skada kontaktas företagets MAS som gör en utredning av händelsen och beslutar om avvikelsen skall anmälas enligt Lex Maria. Efter utredning återkopplas avvikelsen på HSL-möte, ledningsgrupp, kvalitetsforum samt på planmöten och arbetsplatsträffar. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomål och synpunkter. I ledningssystemet finns anvisningar om hur synpunkter och klagomål ska hanteras. Vid klagomål som rör allvarlig händelse skall alltid Temabos VD samt uppdragsgivare informeras omgående. Klagomål och synpunkter kan komma till vår kännedom på ett flertal sätt. Dels genom att patienter eller närstående tar kontakt med kontaktpersonen, sjuksköterska eller verksamhetschef. Det kan också komma synpunkter eller klagomål i postlådan vid entrén eller vid anhörigmöten. 13

152 När ett klagomål inkommit tas det om hand av verksamhetschef som analyserar klagomålet/synpunkten. När det gäller klagomål som handlar om patientsäkerhet kopplas omvårdnadsansvariga sjuksköterskan och eventuellt hela sjuksköterskegruppen in. Vid behov involveras också omvårdnadspersonal och övrig personal in. Vid behov tas också kontakt med läkare eller annan inblandad aktör. När analysen är klar återkopplas den till anmälaren via telefon, direkt kontakt eller skriftligen. Samtlig berörd personal får också information om klagomålet och de eventuella åtgärder som vidtagits. Klagomål som gäller patientsäkerhet kan också tas upp på våra kvalitetsforum om det finns lärdomar att dra av det inkomna klagomålet och om det kan leda till minskade risker i framtiden. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Guldbröllopshemmet vill erbjuda en hög grad av delaktighet, tillgänglighet och gott bemötande genom god informationsgivning. Det råder givetvis alltid tystnadsplikt om patientens personliga förhållanden. Den boende avgör själv vilken insyn den närstående skall ha i den vård och omsorg som erbjuds, planeras och genomförs. Ingen information ges utan att först ha den boendes samtycke. Vid första kontakten med boende och närstående lämnas informationsbroschyr med namn och telefonnummer till verksamhetschef, sjuksköterska och kontaktman. Om den boende lämnar samtycke kan den närstående kontinuerligt följa omsorgen via omsorgsdagboken med tillgång till den sociala journalen samt ta del av journalanteckningar och delta på vårdplaneringar. Inom två veckor efter det att en boende flyttat in genomförs en vårdplanering där patienten, närstående, omvårdnadsansvarig sjuksköterska, rehab-personal och kontaktperson planerar vården och omsorgen tillsammans. Detta ger patienten och närstående möjlighet att vara delaktiga i beslut som gäller vården och därigenom också patientsäkerheten. Den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan gör riskbedömningar vid inflyttningen, uppföljning sker årligen eller vid behov. I de fall där en eller flera risker uppmärksammas görs en hälsoplan och sjuksköterskan diskuterar risker och planerade åtgärder med närstående och/eller patienten själv. Vid förändringar i hälsotillstånd, vid behov eller då närstående så önskar tar sjuksköterskan kontakt med närstående och/eller patienten och planerade åtgärder diskuteras och närståendes/patientens åsikter beaktas. Anhörigmöten hålls två-fyra gånger/år och där finns möjlighet för närstående att få mer kunskap, insikt och möjlighet att ställa frågor om patientsäkerhet t.ex. om undernäring och fallskador. 14

153 Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs enligt Temabos ledningssystem. Mönster och trender synliggörs i tabellen och redovisas vid arbetsplatsträffar där alla yrkeskategorier närvarar. Resultatet tas till vara och leder till lokala handlingsplaner. Ansvarig för uppföljning är verksamhetschefen som ser till att synpunkten/klagomålet blir återkopplat till den som inkommit med synpunkten. Synpunkten och klagomålet hanteras och utreds, analyseras och återkopplas till medarbetarna på enheten, samt till den person som lämnat synpunkten. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Varje omvårdnadsplan har haft en halvdag var för att planera verksamheten under året och identifiera utvecklingsområden. Tabell Guldbröllopshemmet Dokumenterad riskbedömning Antal utförda i % Fallriskbedömning 100 % Riskbedömning malnutrition 100 % Riskbedömning trycksår 100 % Individuellt utredd inkontinens 61 % Genomförda läkemedels genomgångar 68 % Genomförda ROAG bedömningar 70,45 % Sjuksköterskorna har registrerat 45 st antibiotikabehandlade infektioner under året i Vårdhygiens formulär. Vi har inte haft några smittsamma virusinfektioner. Vi har 6 st boende med ESBL-smitta men ingen känd smittspridning. Av fallolyckorna har 10 % lett till fraktur och 6 % av de boende har haft trycksår. Vi på Guldbröllopshemmet arbetar med att ständigt förbättra kvaliteten i verksamheten och är därför mycket tacksamma för de synpunkter och klagomål som boende, anhöriga och andra som kommer i kontakt med oss lämnar. 15

154 Under 2017 har vi fått in fyra dokumenterade klagomål. Det vi kan se är det vanligaste klagomålet är att anhöriga eller boenden klagar på en annan boende som framförallt är utåtagerande. Där har vi haft kontakt med BPSD-teamet och tillsammans jobbar vi fram en handlingsplan. Vi har även haft en dialog med biståndsbedömare för att se om det finns möjlighet till extra resurser. Vi har haft en del problem med vår läkarorganisation och att ha läkare på plats. Bl.a pga. sjukskrivning samt brist på läkare. Det har gjort att vi ligger efter med läkemedelsgenomgångarna. Egenkontroll av HSL dokumentation visade sammanfattningsvis att de boende hade hälsoplaner där det fanns risker enl. bedömningsinstrument. Däremot saknades vissa uppföljningar av dessa hälsoplaner. Bedömningar behövde uppdaterades. Några saknade personfaktorer, kartlagt hälsotillstånd eller behövde kompletteras och/eller uppdateras. Övergripande mål och strategier för kommande år Uppdatera lokala HSL-rutiner. Kommunikation överrapporteringen. Säkerhetsställa delegeringar. Förbättring av dokumentationen. Förbättra teamsamverkan. Personcentrerad vård enligt de nya nationella demensriktlinjerna. Palliativ vård utbildning. Förbättra registreringen i kvalitetsregistren. Inkontinenskartläggning samt utredning Läkemedelsgenomgångar. 16

155 2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Hornskrokens vård-och omsorgsboende Ann-Sophie Rudolph

156 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2

157 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt avlastningsverksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Hornskrokens vård-och omsorgsboende är ett särskilt boende med heldygnsomsorg som drivs på entreprenad, för personer över 65 år med demenssjukdom. Hornskroken har 53 platser fördelat på 6 avdelningar, på plan 1 finns också ett pensionat med fyra platser för anhörigavlastning i enlighet med beviljat biståndsbeslut. Hornskroken har sjuksköterskebemanning dygnet runt. Sjukgymnast finns med 0,5 årsarbetare och arbetsterapeut med 0,5 årsarbetare. Verksamhetens mål har varit att bedriva vård och omsorg så att den uppfyller alla krav på patientsäker vård. Verksamhetsåret har präglats av att öka samarbetet mellan olika yrkesgrupper. Verksamheten har utvecklat teamarbetet som kontinuerligt blir bättre och leder till förbättringar i den individuella vården och omsorgen av de boende. Hornskroken arbetar också aktivt enligt Vardagas demensakademis koncept. Under verksamhetsåret har vi aktivt arbetat med att öka patientsäkerheten och sett till att den bedrivs enligt Vardaga riktlinjer och styrdokument. Avvikelsehanteringen är väl känd hos all personal, arbetet med att alla ska registrera och följa upp avvikelser i kvalitetsledningssystemet samt registrera förbättringsförslag pågår kontinuerligt i verksamheten. HSL personalen arbetar löpande med riskanalyser, planer och uppföljning. Alla boende har aktuella riskanalyser, vilka följs upp på teammöten. All dokumentation sker i Parasol och Vodok som följer det internationella dokumentationssystemet ICF. Hornskroken arbetar aktivt i kvalitetsregister såsom Palliativa registret och i Senior Alert. Under verksamhetsåret har tillsyn från Södermalms stadsdelsförvaltning utförts och samverkan med dem har bedrivs kontinuerligt. Hornskroken genomför Vardagas egenkontroll två gånger per år, och åtgärdar de brister och förslag som kommer upp på planerade möten. Hornskroken har som mål att de anhöriga som vill ska få vara delaktiga i omsorgen. Vi arbetar aktivt med anhörigkontakter och är noggranna med att anhöriga ska känna sig välkomna med frågor och idéer. Anhöriga kan lämna sina åsikter och önskemål direkt till respektive gruppchef, omvårdnadsansvarig sjuksköterska, kontaktperson eller verksamhetschef. Vardaga har även en Kundombudsman vilken anhöriga kan vända sig till. Kundombudsmannen är helt fristående från verksamheterna. Vårdgivaren har en IT-policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga är ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar för att Personuppgiftslagens (PuL) bestämmelser efterlevs. 3

158 Samtycke inhämtas vid registerhållning och driftsleverantören, Enfo, säkerställer att informationen är säkrad och inte kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT-avdelningen minst en gång per år utifrån syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intrång genomförs logganalyser/spårning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt för att minimera risk för informationssäkerheten. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokumenten för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. På Hornskroken utförs loggkontroll av HSL dokumentation varje månad av sjuksköterska. Kontrollresultat signeras och dokumenteras på för detta avsedd blankett. Egenkontroll görs två gånger per år i enlighet med styrdokument. Hornskroken hade kvalitetstillsyn i oktober 2017 utan anmärkning på informationshantering eller journalföring. Legitimerad personal följer checklista för hälso- och sjukvårdsdokumentation. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete byggt på tydliga rutiner och policies, mätbara mål i verksamhetsplanen samt regelbunden uppföljning genom att följa olika kvalitetsindikatorer. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert. Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla registreras i Palliativa registret som avlider på boendet. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning 4

159 Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Mål: Att bedriva en säker och högkvalitativ vård, genom att följa vårt ledningssystem, checklistor, samt identifiera, rapportera och utreda alla avvikelser. Strategier: Rapporteringskunskap: Via APT och utbildningar säkerställa att alla medarbetare känner till ledningssystemet. Förebyggande arbetssätt: Dokumentationen enligt HSL innebär att göra riskbedömningar i trycksår, nutrition, fallrisk, och munhälsa. Vid behov upprättas omvårdnadsplaner/rehab planer där åtgärder och tidsbestämd uppföljning dokumenteras. Information och diskussion på teammöten med omvårdnadspersonal är viktig, inte minst för genomförande av åtgärder. Samtliga boende har riskbedömningar som uppdateras kontinuerligt. All HSL dokumentation sker enligt ICF. Hornskroken har en ansvarig sjuksköterska som utbildar och handleder enligt ICF. Läkemedelshantering: Genom årliga individuella läkemedelsgenomgångar för varje boende. Införa Medview i verksamheten vilket stärker läkemedelsgenomgången då undersköterskorna deltar i processen med bland annat symtomskattning. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att omvårdnadspersonalen klarar delegeringsprocessen. Vårdhygien: Egenkontroller enligt Vardaga riktlinjer. Alla medarbetare genomför den webbaserade utbildningen en gång per år. Alla infektioner rapporteras. Inkontinensvård: Tillsammans med kontaktperson ska ansvarig sjuksköterska med förskrivningsrätt se till att alla boende har individuellt utprovade inkontinensskydd. Delta i Senior Alert: Hornskroken ska under 2018 se till att alla är registrerade i Senior Alert. Deltagande sker enligt Vardaga demensakademi så ingen registrering sker i BPSD. Palliativ vård: Alla som avlider på Hornskroken registreras i Palliativa registret. Omvårdnadsplaner upprättas för vård i livets slutskede. Checklistor används för att omhändertagandet innan och efter döden sker med värdighet. Kompetensutveckling: På Hornskroken har man utvecklingssamtal med alla medarbetare. Alla medarbetare gör alla våra utbildningar, speciella individuella kunskaper tas om hand och används i verksamheten. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ( 29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten 5

160 uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (Vardaga/Silverhemmen AB) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6,7, i förekommande fall. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalitet och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering Kvalitetsråd hålls en gång per månad. På kvalitetsrådet gås aktuella avvikelser igenom och diskussion om orsak och åtgärder genomförs. Vikt vid att identifiera strukturella och organisatoriska problem eller lösningar som kan hjälpa till att minimera risker. Medarbetare som upptäcker och är först på plats ansvarar för att skriva en avvikelse i Vardaga avvikelsesystem; Qualimax. Avvikelserna behandlas följs upp av respektive ansvarig. Vid vårdskada som t.ex. trycksår som uppstått registreras det och följs upp av ansvarig sjuksköterska som gör omvårdnads plan i Vodok. Teammöten genomförs varje vecka, minnesanteckningar förs. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 6

161 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner, trycksår och munhälsa i Senior Alert. Hornskroken Registrering i Palliativa registret har gjorts vid samtliga dödsfall. Läkemedelsgenomgångar har skett löpande över året. Riskbedömningar för fallolyckor, tryckskador och undernäring har genomförts inom en vecka efter inflyttning. Åtgärder och uppföljning har planerats utifrån resultaten av riskbedömningarna. Alla boende som har flyttat in på Hornskroken har erbjudits munhälsobedömning. De som tackade ja har fått den utförd. Rehabpersonalen har systematiskt arbetat med att kvalitetssäkra hjälpmedel genom att utvärdera, kontrollera och ompröva behovet regelbundet. Alla boende på Hornskroken har under året fått läkemedelsgenomgångar utförda. Utbildning i förflyttnings- och lyftteknik har erbjudits alla anställda. Utbildning har skett vid flera tillfällen under året. Sjuksköterskorna har utbildats i ICF för att kunna säkerställa dokumentation och säkra upp hälso-och sjukvårdsinsatserna i verksamheten. Aktivt arbete med vårdplaner under året. Arbete med att utveckla teammöten under hela året. Arbete med analys av skyddsåtgärder och samtycke till dessa. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Egenkontrollen genomfördes enligt riktlinjer i maj och i november. Alla punkter där målet inte helt uppnåtts blev till handlingsplaner i förbättringsloggen. Hornskroken har utöver egenkontrollerna haft kvalitetstillsyn av Södermalms stadsdel, vår uppdragsgivare. Resultat från brukarundersökningar redovisas på APT möten och på anhörigmöten. Journalgranskning har dokumenterats och utförts enligt gällande rutin. Resultatet har dokumenterats i blankett Loggkontroll-Granskningsprotokoll för systematisk stickprovskontroll. Alla granskningar har varit utan anmärkning. 7

162 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Hornskroken har samverkansavtal med Legevisitten. Namngiven läkare besöker verksamheten varje vecka på fastställd dag samt vid behov. Övrig tid, alla årets dagar, kontaktas läkare enligt jourschema. Samverkan med uppdragsgivare Stadsdelens kvalitetsavdelning har på plats granskat dokumentationen vid tre uppföljningstillfällen Verksamhetschefen på Hornskroken har träffat stadsdelen på regelbundna möten under Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Avdelningsmöten, arbetsplatsträffar och ledningsmöten genomförs regelbundet. Teammöten med alla yrkeskategorier hålls en gång i veckan. SSK möten hålls en gång i månaden. Samarbete med Flexident och Oral Care sker regelbundet vad gäller munhälsobedömningar och nödvändig tandvård. Rapport mellan nattsjuksköterskor och dagsjuksköterskor samt övrig nattpersonal sker varje dag, för att få en helhetsrapport om våra boende. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Personalens kunskap om avvikelsehantering samt Lex Sarah och Lex Maria säkras genom skriftlig information på blankett som skrivs under av varje medarbetare samt genom diskussion på arbetsplatsträffar. Kvalitetsledningssystemet har alla medarbetare tillgång till i datorerna som finns på varje våningsplan. Preventions- och riskbedömningar utförs på varje boende vid inflyttning. ADL status utförs efter gällande rutiner och omprövas vid behov. VC har under 2017 gått skyddsrond tillsammans med skyddsombud för att synliggöra eventuella arbetsmiljörisker både fysiska och psykiska. Handlingsplaner upprättas vid upptäckta risker där en tidsplan och ansvarig för alla åtgärder finns preciserad. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT-policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga är ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar för att Personuppgiftslagens (PuL) bestämmelser efterlevs. Samtycke inhämtas vid registerhållning och driftsleverantören, Enfo, säkerställer att informationen är säkrad och inte kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. 8

163 Logganalyser genomförs av IT-avdelningen minst en gång per år utifrån syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intrång genomförs logganalyser/spårning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt för att minimera risk för informationssäkerheten. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokumenten för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. På Hornskroken utförs loggkontroll av HSL dokumentation varje månad av sjuksköterska. Kontrollresultat signeras och dokumenteras på för detta avsedd blankett. Egenkontroll görs två gånger per år i enlighet med styrdokument. Hornskroken hade kvalitetstillsyn i oktober 2017 utan anmärkning på informationshantering eller journalföring. Legitimerad personal följer checklista för hälso- och sjukvårdsdokumentation. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Medarbetarna registrerar avvikelser i företagets kvalitetsledningssystem Q-maxit. Cheferna får meddelande per e-post om att en avvikelse har registrerats. Rehab får meddelande om fall och sjuksköterskor får aviseringar då det rör läkemedel. Allvarliga avvikelser ska rapporteras direkt till verksamhetschef för snabba åtgärder. Vid allvarlig avvikelse meddelas uppdragsgivare omedelbart. Blanketter för avvikelsehantering finns även tillgängliga i verksamheten i pappersform att användas i händelse av datahaveri. Sammanställning av månadens avvikelser tas upp på kvalitetsråd. Det är alltid verksamhetschefen som avslutar en avvikelse. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Hornskroken Information samt blanketter för klagomål och synpunkter finns tillgängliga på alla avdelningar samt i huvudentren där även en brevlåda finns för inlämnande. Strävan är att så snart möjligt återkoppla till den som har inkommit med ett klagomål för dialog och utredning. Klagomål av allvarligare art ska rapporteras snarast till verksamhetschef för dialog med företagets kvalitetsavdelning och med uppdragsgivaren. 9

164 Klagomål och synpunkter diskuteras löpande i olika mötesforum för att vi ska kunna arbeta bättre förebyggande. Målet är att alltid se synpunkter och klagomål som ett led i vårt förbättringsarbete gentemot den enskilde. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Inkomna synpunkter och klagomål har i de flesta fall rapporterats i Q-maxit. Någon har klagat direkt till företagets Kundombudsman. Största delen avvikelser gäller fall och läkemedelshantering. Avvikelser hanteras och diskuteras på Kvalitetsråd samt i möten med HSL medarbetare. Under 2016 har antal avvikelser minskat med totalt 10 % avvikelserna gäller främst en minskning av fall från 143st 2015 till 115st 2016 det är en minskning med ca 24 % och läkemedelshanteringen med 20%. Hornskroken har under 2016 bedrivit ett bra förebyggande arbete som ska fortsätta under Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en Kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Verksamheten arbetar med boenderåd. Vi försöker få till ett närståenderåd. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en Kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Hornskroken har under året haft två närståendeträffar. Välkomstsamtal och uppföljningssamtal genomförs vid inflyttning med boende, närstående, ansvarig sjuksköterska, kontaktperson och gruppchef. Boendes omvårdnadsansvariga sjuksköterska kallar till vårdplanering om/när behov uppstår. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 10

165 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-ma Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälso- och sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Alla har en aktuell riskbedömning. Teammöten har hållits. Bra förebyggande arbete. Under 2017 hade vi fem frakturer. Antalet fall har minskat från 115 till 96 Antal läkemedelsavvikelser har ökat. Kan bero på ökad medvetenhet och noggrannare dokumentation. Alla fall har utretts 11