Sifferkod:... (lp) Neuro

Transkript

1 Sifferkod:.... Anna, 38 år, söker akut på vårdcentralen efter att ha halkat och slagit i huvudet hårt för en vecka sedan. Hon känner sig trött, okoncentrerad och har dubbelseende. Ser ibland lite dimmigt tycker hon. Eftersom besvären inte gått över söker hon nu. 1. I ditt omhändertagande funderar du över olika diagnoser och vad du behöver utreda. Vad är viktigast att utesluta primärt? Att utesluta något akut allvarligt, till exempel hjärnblödning eller annat intrakraniellt som orsak till dubbelseendet. (lp) Neuro 2. Ge tre exempel på kompletterande anamnestiska uppgifter eller statusfynd med anledning av det du vill utesluta i fråga 1. Huvudvärk, medvetandepåverkan, minnesförlust, fokal neurologi. (3p) Neuro 3. Vilken är den troligaste orsaken till dubbelseendet? Traumatisk ögonmuskelpares (lp) Ögon 4. Hur undersöker du dubbelseendet hos Anna? Beskriv med ord och/eller rita. Tex. rita upp ett Hför varje öga, testa dubbelseendet i sex blickriktningar. Den perifera bilden försvinner när man håller för ögat med den paretiska muskeln. (3p) Ögon 1

2 Sifferkod:.... Anna, 38 år, med dubbelseende efter ett trauma mot huvudet för en vecka sedan. Hon känner sig trött, okoncentrerad och har dubbelseende. Du fann inga avvikelser i neurologiskt status talande för akut intrakraniell blödning. Blodtrycket var normalt. Du undersökte dubbelseendet i sex blickriktningar. Vad du fann var att Anna såg dubbelt nedåt höger, och att den undre bilden försvann vid förtäckning av vänster öga. 5. Vilken muskel är paretisk, på vilket öga och vilken nerv innerverar denna muskel? M obliquus superior, vänster öga, n troklearis vänster. (3p) Ögon 6. Namnge det speciella test som kan hjälpa dig i diagnostiken av paresen. Beskriv även hur testet går till. Bielschowskys head tilt test, när man lutar patientens huvud mot den paretiska sidan ser patienten dubbelt och ögat åker uppåt. (3p) Ögon 7. Hur blir din handläggning nu? Akut DT skalle (möjligen ok att svara akut remiss till neurolog eller ögonläkare). (lp) Ögon 2

3 Sifferkod:..... Anna, 38 år, med dubbelseende efter ett trauma mot huvudet för en vecka sedan. Hon känner sig trött okoncentrerad och har dubbelseende. Du skickade Anna på akut DT skalle, som var ua. Anna skickades därefter till ögonläkare, som konstaterade att hon fått en traumatisk troklearispares på vänster öga. Bielschowskis head tilt test är användbart. 8. Vad säger ögonläkaren till patienten om prognos? Ca 50 % går i regress, men hälften blir alltså kvarstående. (lp) Ögon 9. Hur kan patienten hantera dubbelseendet, och vad är viktigt att informera patienten om angående bilkörning? Förtäckning av vänster öga med sjörövarlapp eller tejp på glasögat. Vid förtäckning av ett öga måste patienten vänta ett halvår innan hon får köra bil igen. (2p) Ögon 10. I Annas fall var det en traumatisk orsak till muskelparesen. Vanligare är dock (3p) att det finns andra bakomliggande sjukdomar till dubbelseende hos patienter i den Neuro här åldern. Ge tre exempel. Myastenia gravis, diabetes, MS, borrelia. 3

4 Sifferkod:.... Anna, 38 år, med traumatisk troklearispares på vänster öga efter att ha slagit i huvudet för en vecka sedan. Ungefär hälften av dessa pareser går i regress medan hälften blir kvarstående. Andra vanliga orsaker till dubbelseende kan vara myastenia gravis, diabetes, MS, borrelia. Annas dubbelseende gick tursamt nog över efter ett par månader, men hon tyckte det var besvärligt att inte kunna köra bil under tiden. Efter tre månader söker Anna igen på vårdcentralen, nu efter att ha gått in i en dörrpost med kinden. Hon har efter denna händelse haft lockkänsla för höger öra och hör sämre. Hon har dessutom besvärats av smärta i örat och märkt av att det kommit illaluktande sekret ur örat de senaste dagarna efter en simtur. 11. Vilken diagnos du tänker du på i första hand? Nämn två tänkbara differentialdiagnoser? Trumhinneperforation. Vaxpropp, extern otit. (3p) ÖNH 12. Hur ställer du den diagnos du föreslagit i fråga 11? Undersökning av örat med otoskop. (lp) ÖNH 4

5 Sifferkod:.... Anna, 38 år, med traumatisk troklearispares efter slag mot huvudet för några månader sedan och nu åter med nedsatt hörsel och lockkänsla för hö öra efter att ha gått in i en dörrpost. Du fann vid otoskopering att höger trumhinna var perforerad. Anna önskar nu sjukskrivning. Hon är bekymrad över att den där smällen mot huvudet har gett så stora besvär. Hon sover dåligt. Anna arbetar som handläggare på Migrationsverket, trivs där och har inte haft någon längre sjukfrånvaro de senaste åren. 13. Vad behöver du ta reda på för att få grund för en sjukskrivning? (1 p) Hur hennes symtom nedsätter hennes arbetsförmåga. PV 14. Ange två möjliga misstankar som du behöver följa upp med tanke på Anna (2p) sökt för två traumatiska skador mot huvudet inom en relativt kort tid. PV Hur ser hemsituationen ut? Missbruk (alkohol, droger)? Misshandel? 5

6 Sifferkod:.... Anna, 3 8 år, med traumatisk troklearispares efter slag mot huvudet för några månader sedan, och nu åter med traumatisk trumhinneperforation hö öra "efter att ha gått in i en dörrpost". Du undrar över hennes hemsituation; är hon utsatt för misshandel, missbrukar hon. Vid sjukskrivning är det nödvändigt att ange vad som specifikt sätter ned patientens arbetsförmåga. Anna brister i gråt och berättar att hon har ensam vårdnad om sin mycket krävande 16-årige son med ADHD och missbruksproblem. Han blir aggressiv ibland och har misshandlat henne vid några tillfällen. Det var därför hon sökte för dubbelseendet och hörselnedsättningen. Anna tycker det är svårt att vara på jobbet med dålig hörsel och koncentrationssvårighetema som har funnits sedan skadan mot huvudet. På grund av den dåliga sömnen känner hon sig ständigt trött och irritabel. 15. Du vill veta lite mer om Annas dryckesvanor, utan att pressa henne på exakta (2p) mängder av alkohol. Ge fyra exempel på vad som bör ingå i denna anamnes. Ber Hereditet, kontrollförlust, berusningsdrickande, abstinenssymtom, återställarbehov, somatiska/psykiska symtom kopplade till alk, oro från omgivning. 6

7 Sifferkod:.... Anna, 38 år, med upprepade trauman då hon blivit misshandlad av sin son, och med önskan om sjukskrivning. Du kompletterar med en utförlig alkoholanamnes (hereditet, kontrollförlust, berusningsdrickande, abstinenssymtom, återställarbehov, somatiska/psykiska symtom kopplade till alkohol, oro från omgivningen), men bedömer inte att Annas nuvarande alkoholvanor bidrar till hennes ohälsa. Du resonerar dock med henne om vinsten med att hålla alkoholkonsumtionen låg den närmaste tiden. De stressfaktorer som redan finns kan göra att återhämtningen från de tidigare skadorna kan fördröjas. Hon känner ändå att hon inte fungerar på arbetet för närvarande. Du förstår att hon har en begränsad arbetsförmåga och att hon också behöver hjälp med sina sömnsvårigheter. 16. Du funderar dels på Propavan (propiomazin), dels på Zopiklon (zopiklon) som (4p) sömnstöd. Vilken information ger du Anna om dessa båda läkemedel, så att ni Psyk tillsammans kan välja vilket som är lämpligast. Propavan är inte beroendeframkallande, är långsamt insättande (ej insomning) och kan ge hang over. Zopiklon (Imovane) har snabbt tillslag, beroendepotential, ibland ger den dålig smak i munnen. 17. Ni bestämmer er för Zopiklon. Vad behöver du beakta vid förskrivningen? (lp) Litet recept, utan iterering. Psyk 18. Föreslå en rimlig diagnos som kan anges på intyget om du bestämmer dig för (lp) att sjukskriva henne. Psyk Krisreaktion, stressreaktion 7

8 Sifferkod:.... Anna sjukskrevs under diagnosen stressreaktion (ev. krisreaktion) på halvtid under en månad, då hon också fick hjälp med sömnen. Hon kunde därefter återgå till arbete på heltid. Som stöd fick Anna även kontakt med kurator på mottagningen. Denna kontakt upprätthölls under ett halvår. Situationen kring sonen stabiliserades året efter, då att han kom in på Fryshusets gymnasium och via BUP fick behandling med centralstimulantia. Han var fortfarande stökig hemma emellanåt, men kunde sluta med sitt missbruk. 8

9 Rolf, 68 år, som sedan flera månader haft skakningar samt visst känselbortfall i händerna, söker på vårdcentralen. Rolf har känselbortfall även under fötterna. Han brukar vara mycket aktiv och "har många järn i elden" och undrar om besvären kan vara stressutlösta. Han har ibland lite svårt att sova. Rolf är nu pensionär och har tidigare varit representant för några olika firmor och rest mycket under sitt arbetsliv. Hustrun, som propsar på att vara med vid samtalet, tillfogar att Rolfs hörsel försämrats under senare år. 1. Nämn fyra vanliga differentialdiagnoser som kan vara aktuella i detta fall. (2 p) Neuro Tänkbara diagnoser är alkoholmissbruk/beroende, polyneuropati (ev. p.g.a. diabetes eller Bl 2-brist), essentiell tremor, Mb Parkinson, hyperthyreos. 1

10 Rolf, 68, som sedan flera månader haft skakningar i händerna samt visst känselbortfall i händer och under fötterna, söker nu på vårdcentralen. Han brukar vara mycket aktiv och undrar om besvären kan vara stressutlösta. Han har ibland lite svårt att sova. Tidigare arbetat som representant och rest mycket. Hustrun beväras av Rolfs tilltagande hörselnedsättning. Tänkbara diagnoser är alkoholmissbruk/beroende, polyneuropati (eventuellt p.g.a. diabetes eller B12-brist), essentiell tremor, Mb Parkinson, hyperthyreos. 2. Du genomför en undersökning av Rolf. Ange förväntade somatiska statusfynd i tabellen nedan. (10 p) Neuro Diagnos Polyneuropati Förväntat fynd Essentiell tremor Mb. Parkinson Hyperthyreos Alkoholmissbruk/ beroende 2

11 Rolf, 68, som sedan flera månader haft skakningar i händerna samt visst känselbortfall i händer och under fötterna söker nu på vårdcentralen. Han brukar vara mycket aktiv och undrar om besvären kan vara stressutlösta. Han har ibland lite svårt att sova. Tidigare arbetat som representant och rest mycket. Hustrun beväras av Rolfs tilltagande hörselnedsättning. Polyneuropati: Distal, strumpformad känselnedsättning och reflexsvaghet Essentiell tremor: Postural tremor utan andra patologiska fynd Mb. Parkinson: Grovvågig vilotremor, rigiditet och långsamma rörelser Hyperthyreos: Finvågig tremor, takykardi och svettning Alkoholmissbruk/-beroende: Tecken till alkoholpåverkan eller - abstinens, ev. hepatomegali eller andra leverstigmata, ev. andra somatiska komplikationer till alkoholberoende Vid första besöket palperade du leverkanten två tvärfingrar nedom höger arcus. Puls 89 och BT 165/100. l övrigt var inget anmärkningsvärt i somatiskt och psykiatriskt status förutom att Rolf uppvisade postural tremor och sannolikt nedsatt känsel i fötterna. Labb: förhöjda leverprover och MCV, i övrigt var B12, glukos och thyreoideaprover u.a. Du frågade även hur mycket patienten dricker och han svarade: "som de flesta andra". Vid uppföljningsbesöket tio dagar senare kommer Rolf som dagens första patient. Du känner en svag doft av gammal alkohol trots rakvatten. Rolfs tremor och känselbortfall kvarstår oförändrade. Mycket talar nu för att symtomen orsakas av överkonsumtion av alkohol. 3. Ett patientcentrerat förhållningssätt är viktigt för att skapa allians med (3 p) Rolf. Nämn tre kännetecknande saker du gör när du arbetar PV patientcentrerat. Tar reda på patientens föreställning om sjukdomen och behandlingen, har öppna frågor, lyssnar aktivt och sammanfattar situationen tillsammans med patienten. 4. Motiverande intervju (Motivational lnterview - Ml) kan vara ett sätt att (3 p) kommunicera kring Rolfs alkoholvanor. Nämn tre viktiga kännetecken för Ber hur du använder Ml i denna situation. Behandlaren anpassar sin insats till patientens förändrings benägenhet, stimulerar och förstärker patientens egen kapacitet att förändra sitt beteende. Behandlaren hjälper patienten att förstå sitt problem och dess konsekvenser. 3

12 Rolf, 68, som sedan flera månader haft skakningar i händerna samt visst känselbortfall i händer och under fötterna söker på vårdcentralen. Han brukar vara mycket aktiv och undrar om besvären kan vara stressutlösta. Han har ibland lite svårt att sova. Tidigare arbetat som representant och rest mycket. Flera saker vid återbesöket talar för att Rolf överkonsumerar alkohol och du inriktar dig på detta. Du tar reda på Rolfs föreställningar om både besvär och eventuell behandling, ställer öppna frågor, lyssnar aktivt och sammanfattar situationen tillsammans med honom. Du anpassar din insats till patientens förändringsbenägenhet, stimulerar och förstärker patientens egen kapacitet att förändra sitt beteende. Du hjälper patienten att förstå sitt problem och dess konsekvenser. Nu visar det sig att Rolf blåser 0,13 promille. Vid Time-line follow back uppger Rolf att han dricker i snitt en flaska vin per dag. AUDIT gav en totalpoäng på 20, CAGE 2 poäng. DUDIT visade däremot inte på något missbruk. 5. Hur många standardglas motsvarar Rolfs vinkonsumtion per vecka? (1 p) 35 standardglas per vecka. Ber 6. V ar går gränsen för hur många standardglas en kvinna resp. en man anses kunna dricka per vecka utan risk för skador och beroendeutveckling? (2 p) 9 standardglas/vecka för kvinnor och 14 för män. Ber 4

13 Rolf, 68, som sedan flera månader haft skakningar i händerna samt visst känselbortfall i händer och under fötterna söker på vårdcentralen. Han brukar vara mycket aktiv och undrar om besvären kan vara stressutlösta. Han har ibland lite svårt att sova. Tidigare arbetat som representant och rest mycket. Flera saker vid återbesöket talar för att Rolf överkonsumerar alkohol och du inriktar dig på detta. Rolf har en alkoholkonsumtion som motsvarar 35 standardglas per vecka vilket klart överstiger den gräns på 14 standardglas som en man anses kunna dricka utan risk för skador och beroendeutveckling (9 för kvinnor). Du bedömer att Rolf har ett riskbruk av alkohol och erbjuder därför en remiss till öppen beroendevård. Patienten ställer sig dock tveksam till detta och uppger att han hellre behandlas här på vårdcentralen. 7. Nämn två återfallsförebyggande läkemedel som du kan erbjuda på (1 p) vårdcentralen? Ber Antabus (disuljiram), Naltrexon (naltrexon) och Campral (akamprosat). 8. Ett av dessa läkemedel har effekter, som kan ha betydelse om patienten (3 p) samtidigt använder opiatanalgetika. Vilket läkemedel är det och vilka två Ber nödvändiga uppgifter måste du ge patienten angående detta? Om patienten önskar Naltrexon måste man informera om dess opiatantagonistiska effekt och att det kan; 1) trigga igång en abstinens om man har stått på opiatanalgetika en tid innan. Om så inte är fallet måste man också informera om att 2) ifall patienten i ett senare skede har behov av smärtlindring med opiatanalgetika kan Naltrexonförhindra att manfår en adekvat analgetisk effekt. Naltrexon kan då tillfälligt sättas ut alternativt ersättas med något annat. 5

14 Rolf, 68, som sedan flera månader haft skakningar i händerna samt visst känselbortfall i händer och under fötterna söker på vårdcentralen. Han brukar vara mycket aktiv och undrar om besvären kan vara stressutlösta. Han har ibland lite svårt att sova. Tidigare arbetat som representant och rest mycket. Flera saker vid återbesöket talar för att Rolf överkonsumerar alkohol och du inriktar dig på att motivera honom till att göra något åt sitt riskbruk. Om patienten önskar Naltrexon måste man informera om dess opiatantagonistiska effekt, och att det kan trigga igång en abstinens om man har stått på opiatanalgetika en tid innan. Om så inte är fallet måste man också informera om att ifall patienten i ett senare skede har behov av smärtlindring med opiatanalgetika kan Naltrexon förhindra att man får en adekvat analgetisk effekt. Naltrexon kan då tillfälligt sättas ut alternativt ersättas med något annat (Campral eller ev. Antabus). Rolf ställer sig positiv till att ta tag i sin alkoholproblematik och vill helst gå kvar på vårdcentralen. Du bedömer att en remiss till den specialiserade beroendevården inte är absolut nödvändig i Rolfs fall. Rolf får börja med naltrexon. Ni diskuterar tider för regelbunden uppföljning av behandlingsresultatet. Rolfs hustru Birgitta som redan vid första besöket nämnt om Rolfs tilltagande hörselnedsättning, tog upp denna fråga på nytt vid ett av återbesöken. 9. Hörselnedsättning indelas i två huvudgrupper. Vilka är de (1 p) och vilken är skillnaden mellan dem (2 p )? (3 p) ÖNH Ledningshinder och sensorinueral hörselnedsättning. Ledningshinder beror på att ljudet inte fortleds på ett optimalt sätt genom hörselgången, via trumhinnan och hörselbenskedjan in till innerörat. Sensorineural hörselnedsättning innebär en nedsatt funktion i snäckan. 6

15 Rolf lyckades nedbringa sin alkoholkonsumtion väsentligt och hans patologiska labbvärden normaliserades. Så småningom förbättrades också sömnen. Rolfs hustru som kom med på besök någon gång ibland verkade ganska nöjd med resultatet, även om hon helst sett att Rolf varit helnykter. Rolf remitterades för test av sin hörsel och man fann en nedsättning. Dock kände sig Rolf inte mogen för hörapparat. Kanske kändes arbetet med att få ned alkoholkonsumtionen som ett tillräckligt hot mot Rolfs integritet. Men på sikt skulle det nog bli aktuellt med hörapparat. Rolfs pappa hade en grav hörselnedsättning när han dog vid 89 års ålder. 7

16 Torsten är 80 år. Han är gift och arbetar fortfarande i sin egen firma som revisor. Han är en pigg och vital man för sin ålder som börjat höra lite illa. Han är noggrann och kanske något omständlig till sin karaktär. Han har haft kontakt med sin husläkare i många år för högt blodtryck och behandlas med Salures (bendroflumetiazid) och Enalapril ( enalapril). Han har dessutom ibland använt Egazil (hyoscyamin) mot "orolig mage och tarm". PSA-värdena har varit förhöjda, men endast kontrollerats vid några tillfällen då han inte haft några urinvägs besvär Torsten söker nu, i sällskap av hustrun, som jourfall under ordinarie husläkares semester för vattenkastningsbesvär. Han beskriver en ofrivillig urinavgång nattetid senaste veckan och att han behöver springa ofta och kissa. 1. Nämn tre sannolika tillstånd som kan ligga bakom Torstens urinvägs besvär? Urinvägsinfektion, urinretention, diabetes. (1,5 p) PV 2. Vilka undersökningar behöver du göra direkt på vårdcentralen? Bladderscan (resurin), u-sticka (nitrit, glukos), b-glukos. (1,5 p) PV 1

17 Torsten, 80, är gift och arbetar fortfarande i sin egen frrma som revisor. Han är en pigg och vital man för sin ålder. Han är noggrann och kanske något omständlig till sin karaktär. Han har haft kontakt med sin husläkare i många år för högt blodtryck som behandlas med Salures och Enalapril. Han har dessutom ibland använt Egazil mot "orolig mage och tarm". PSA-värdena har varit förhöjda. Torsten söker nu, i sällskap av hustrun, som jourfall under ordinarie husläkares semester för vattenkastningsbesvär. Han beskriver en ofrivillig urinavgång nattetid senaste veckan och att han behöver springa ofta och kissa. Vid din undersökning finner du resistens ovan symfysen och akut ultraljud visar 1000 ml i residualvolym. Urinstickan visade 1 + ery och var nitur- och glukosnegativ. Baserat på ovanstående information misstänker du avflödeshinder betingat av prostataförstoring. Vattenkastningsbesvär kan dock vara ett diagnostiskt vägledande symtom vid många olika tillstånd och sjukdomar. 3. Ange vanlig och förväntad typ av vattenkastningsbesvär vid följande tillstånd: (8 p) Neuro Diabetespol yneuropati Blåsatoni med overflowinkontinens N ormaltryckshydrocefalus Centralt ohämmad blåsa med plötslig tömning/inkontinens Multipel skleroslesion, Th12 Spastisk neurogen blåsa med imperiösa trängningar Antikolinerg (Egazil) läkemedelsbiverkning Urinretention 2

18 Torsten, 80, är gift och arbetar fortfarande i sin egen firma som revisor. Torsten har haft kontakt med husläkare i många år för högt blodtryck som behandlas med Salures och Enalapril. Han har dessutom ibland använt Egazil mot "orolig mage och tarm". PSA-värdena har varit förhöjda. Torsten söker nu som jourfall på vårdcentralen under ordinarie husläkares semester för vattenkastningsbesvär. Hustrun vill även uppmärksamma dig på att Torsten haft svårt att äta och gått ned i vikt fem kg senaste månaden. Torsten säger då att han har ont i halsen. Du noterar en valnötsstor knöl i käkvinkeln, till vänster på halsen, strax framför m. sternocleidomastoideus. Knölen är lite fluktuerande, sitter fast mot underlaget men är rörlig mot huden. Den ömmar inte när du känner på den. En knöl på halsen kan vara ett symtom på ett flertal olika sjukdomar. 4. Vilka är de tre mest troliga diagnoser överväger du när det gäller Torsten? Metastas från cancer i munhålan, epifarynxcancer och lymfom (3 p) ÖNH 5. Varför talar symtom och fynd inte för en halsinfektion? (2 p) Lång anamnes med halsont och viktnedgång i I mån och jj;ndet med en fluktuerande knöl, som inte ömmar. 6. Vilken diagnos hade du övervägt hos en 30-åring med en fluktuerande (1 p) resistens med samma lokalisering? Lateral halscysta 7. Vilken är den vanligaste orsaken till en cystisk metastas på halsen? (1 p) Tonsill cancer Du har nu identifierat två problem hos Torsten som du behöver ta ställning till. 8. Beskriv kort hur du handlägger Torsten? (5 p) PV Palpera prostata. Du sätter KAD. Ev redan nu remiss för urologisk bedömning. ÖNH-status, telkontakt med ÖNH-bakjour, ev snabb cytologpunktion. Ev rtg pulm Provtagning: PSA, Blodstatus med diff, leverstatus, kreatinin 3

19 Torsten, 80, är gift och arbetar fortfarande i sin egen firma som revisor. Torsten har haft kontakt med husläkare i många år för högt blodtryck som behandlas med Salures och Enalapril. Han har dessutom ibland använt Egazil mot "orolig mage och tarm". PSA-värdena har varit förhöjda. Torsten söker nu som jourfall på vårdcentralen under ordinarie husläkares semester för vattenkastningsbesvär. Han har en residualvolym i urinblåsan på 1000 ml. Dessutom upptäcks en knöl i käkvinkeln, till vänster på halsen, strax framför m. stemocleidomastoideus. Knölen är lite fluktuerande, sitter fast mot underlaget men är rörlig mot huden och ganska oöm. Du palperar prostata och sätter KAD. Remiss för urologisk bedömning. Du gör ÖNH-status, tar telefonkontakt med ÖNH-bakjour. Provtagning: PSA, blodstatus med diff, leverstatus, kreatinin. Du fann en hård förstorad tonsill på vänster sida, med ett stort sår mitt i. 9. Formulera remissen till ÖNH, som Torsten får med sig i handen. Tänk på att fatta dig kort men med relevant information till mottagande läkare. (5 p) ÖNH Diagnos/Frågeställning: Önskad undersökning: Bakgrund, anamnes: 4

20 Torsten är 80 år. Han är gift och arbetar fortfarande i sin egen firma som revisor. Torsten har haft kontakt med husläkare i många år för högt blodtryck. Torsten söker som jourfall hos dig på vårdcentralen för vattenkastnings besvär och visar sig ha en residualvolym på 1000 ml. Du upptäcker även en tumör på halsen och skickar remiss till ÖNH. Torsten visar sig ha tonsillcancer och strålning planeras på onkologen på Södersjukhuset med start om två veckor. Det planeras också för operation med neckdissection. Ultraljudsundersökning visade en förstorad prostata och Torsten fick Xatral. Han ska tills vidare fortsätta ha sin KAD, men man hoppas att han ska bli av med den så småningom. Tre veckor efter det första besöket hos dig, men innan strålbehandlingen startat, får du höra från distriktssköterskan att Torsten är förändrad. Han verkade omotiverat misstänksam i samband med att sköterskan kollade urinvägskatetem. Du ringer därför upp Torsten, som uppger att han är "lurad", "Södersjukhuset försöker få in honom i ett forskningsprogram för att göra experiment". Du erbjuder Torsten att komma till mottagningen, men han säger att han inte (3 p) orkar. Du ber att få tala med hustrun. Psyk 10. Ange tre uppgifter som du skulle behöva efterfråga i telefonsamtalet med Torsten, eller med hans hustru, för att avgöra om du behöver bedöma Torsten akut. Aggressivitet, suicidalitet, kraftigt försämrad funktionsnivå, somatiska besvär av akut natur, om han inte sovit eller ätit. 5

21 Torsten är en gift 80-årig vital man, som fortfarande driver en lite revisorsfirma. Behandlats länge för hypertoni. Har prostatabesvär som visat sig vara av benign karaktär och inte kräva operation. Dessutom upptäcktes en tonsillcancer, som Torsten väntar på att få strålad och sedermera opererad. Vid telefonkontakt noterar du nytillkomna paranoida ideer. Du behöver fr.a. information om aggressivitet, suicidalitet och funktionsförlust, men även om aptit, sömn och ev. somatiska symtom. Hustrun bekräftar att Torsten talar mycket om att hämnas på Södersjukhuset och att hon är orolig. Vid hembesök hos Torsten finner du hela matsals bordet fullt med papper. Han försöker skapa reda i sista tidens kontakter med sjukvården och sitt tillstånd. Han är övertygad om att Enalapril är ett "gift". Har de senaste dagarna endast sporadiskt tagit sina mediciner. Enligt hustrun försöker Torsten reda ut saker med firman långt in på natten. Torsten medger försämrat minne, vilket också noterats av hustrun. Hustrun berättar att Torsten aldrig varit psykiskt sjuk tidigare. Torsten har oförändrad aptit och urinvägskatetern fungerar. Torsten är missmodig, persevererande och orolig. Är misstänksam mot läkarna på SÖS, menar att de vill göra experiment på honom och " vill inte ha deras behandling". Han tappar tråden och är rastlös, men är tacksam för att ni kommit. Han känner förtroende för er och tar gärna emot råd och hjälp. 11. Flera möjliga förklaringar/diagnoser bör övervägas. Ange tre med kort (3 p) motivering. Psyk Demens - minnesstörning med paranoida drag Psykosutveckling på organisk grund alt som reaktion på alla hot mot hälsa och integritet, samt alla händelser/ insatser. Krisreaktion - se ovan Depression - pseudodemens, med minnesstörning, sömnstörning, paranoia Dåligt bemött av sjukvården - bristande information, man har inte försäkrat sig om att pat förstått, har inte uppfattat att pat inte hört. Något resonemang inbegripande reaktion på de somatiska besvären och alla vårdkontakter är obligat för full poäng. 12. Vad är avgörande i nuläget för vilken vårdnivå som är lämplig? Resonera, (6 p) gärna utifrån kriterier enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård. Psyk Allvarlig psykisk störning: Har vanföreställningar av persekutorisk karaktär, alltså psykos, som utgör APS. I sig inte avgörande för vårdnivå, beror av funktions påverkan och lidande. Oundgängligt behov av psykiatrisk heldygnsvård: Om pat kan ta emot behandling i hemmet föreligger ej oundgängligt behov av psykiatrisk slutenvård. Oklart om suicidriskförekommer, vilket skulle kunna göra att detta kriterium är uppfyllt, liksom om pat är aggressiv. Varken pat eller anhörig har dock kontaktat spontant, varför man kan anta att situationen i hemmet ej är ohållbar. Negativ till erbjuden vård: Okänt, men pat verkar samarbetsvillig med dig. 6

22 Torsten är en gift 80-årig vital man, som fortfarande driver en liten revisorsfirma. Behandlats länge för hypertoni. Torsten har prostatabesvär, som visat sig vara av benign karaktär och inte kräva op. Dessutom upptäcktes en tonsillcancer, som Torsten väntar på att få strålad och sedermera opererad. Vid telefonkontakt noterar du nytillkomna paranoida ideer. Torsten verkar ha minnesproblem, sömnstörning och påtagliga kognitiva svårigheter. Han är misstänksam mot ÖNH-läkama och sin hypertonimedicinering. Demens eller psykosutveckling på organisk eller psykologisk bas, som reaktion på allt som hänt är rimliga förslag. Krisreaktion (dödsångest) eller depression med pseudodemens är tänkbara differentialdiagnoser. Ett dåligt bemötande vid ÖNH-kliniken bör också övervägas. Du bedömde att Torsten inte behövde läggas in. Han verkar ha en allvarlig psykisk störning (APS), men den är i sig inte avgörande för vårdnivån, beror av funktionspåverkan och lidande. Om patienten kan ta emot behandling i hemmet ej oundgängligt behov av psykiatrisk slutenvård. Oklart om suicidrisk förekommer, vilket skulle kunna göra att detta kriterium är uppfyllt, liksom om patienten är aggressiv. Varken Torsten eller anhörig har dock kontaktat spontant och man kan därför inte utan vidare anta att situationen i hemmet är ohållbar. Det är okänt om Torsten är helt negativ till erbjuden vård, han förefaller samarbetsvillig med dig. Du väljer att fortsätta sköta Torsten i primärvård. 13. Vilka åtgärder vidtar du för att förbättra Torstens tillstånd och möjlighet att ta emot den behandling han behöver? Sömnreglering. Bedöma om hypertonimedicinering är nödvändig i nuläget, om såförsöka motivera honom. Ev först i lugnt skede information till Torsten och hustrun om planerade insatser, som kan ha haft svårt att ta in allt nytt. Kontakta ÖNH-kliniken och informera och efterhöra om det varit problem i kontakterna. (2 p) PV 14. Vilka biverkningar kan förväntas vid strålbehandling av tonsillcancer och hur förklarar du det för patienten? Strålskada på slemhennan med infektioner, svampöverväxt och en kraftig inflammation. Strå/skadad hud. (2p) ÖNH 7

23 Torsten är en gift 80-årig vital man, som fortfarande driver en liten revisorsfirma. Torsten har behandlats länge för hypertoni. Han har prostatabesvär, som visat sig vara av benign karaktär och inte kräva operation. Däremot har tonsillcancer upptäckts som Torsten väntar på att få strålad och sedermera opererad. Vid telefonkontakt noterar du nytillkomna vanföreställningar. Torsten verkar också ha minnesproblem, sömnstörning och påtagliga kognitiva svårigheter. Han är misstänksam mot ÖNHläkama och sin hypertonimedicinering. Trots psykotiska symtom valde du att behandla Torsten i hemmet. Du såg till att Torsten kunde sova eftersom sömnreglering är en central åtgärd vid akuta psykotiska besvär. Du tog också kontakt med ÖNH-kliniken för att informera och för att underlätta den fortsatta kontakten. Strålskada på hud och slemhinna kan bli följden av strålbehandling. Kraftig inflammation, infektion och svampöverväxt kan bli följden. Efter en vecka träffar du Torsten igen. Han är nu betydligt mer samlad och verkar adekvat, men vill fortfarande inte ha någon behandling för sin cancer. 15. Ange tre aspekter som är avgörande för om en patient kan bedömas vara (3 p) beslutskapabel? PU Det är viktigt att patienten a) kan införskaffa sig relevant information b) kanförstå denframskciffade informationen (vissa skulle också peka på förmågan att minnas informationen) c) kan använda den relevanta informationen för att fatta beslut d) han har insikt i/förstår konsekvenserna av sitt beslut Det är viktigt att understryka att man inte kan förklara patienten beslutsinkapabel enbart för att han har andra värderingar än läkaren - att man vill avstå från erbjuden behandling behöver alltså inte nödvändigtvis innebära att man är beslutsinkapabel. Dessutom kan man knappast använda LPT för att motivera somatiskt tvångs behandling av patientens cancer. Det viktiga är att lyssna till patientens föreställningar, farhågor och förväntningar och mot bakgrund av detta ev korrigera missuppfattningar. Man får inte släppa frågan för lättsinnigt, men å andra sidan fasthåller patienten sin värdering/beslut att avstå från cancerbehandling så är det svårt att inte respektera detta beslut. 8

24 Det är viktigt att patienten kan införskaffa sig relevant information, kan förstå den framskaffade informationen (vissa skulle också peka på förmågan att minnas informationen), kan använda den relevanta informationen för att fatta beslut och att han har insikt i/förstår konsekvenserna av sitt beslut. Torsten fick ordning på sömnen, och med din och distrikts sköterskans varsamma omsorger och behandling, var han så småningom beredd att ta sina hypertonimediciner. Han blev helt klar och redig och valde att avstå från behandling av sin tumör, då han efter förnyat besök på ÖNHkliniken fått klart för sig att biverkningarna vid strålbehandlingen skulle vara så pass svåra. Han fick hjälp av en gammal vän att avsluta sin firma. Han remitterades för palliativ vård och efter ett år avled han på Stockholms sjukhem i närvaro av hustrun och sin gamle vän. 9