Åpent og retferdig prioriteringer i helsetjenesten Den norska prioriteringsutredningen, NOU 2014:12. Susanne Waldau, strateg kunskapsstyrning VLL

Transkript

1 Åpent og retferdig prioriteringer i helsetjenesten Den norska prioriteringsutredningen, NOU 2014:12 Susanne Waldau, strateg kunskapsstyrning VLL

2 Välfärdsstatens värden (NOU 2014:12) Människovärde Solidaritet Rättvisa Likabehandling Personlig frihet Självbestämmande Valfrihet Rättssäkerhet Förutsägbarhet Öppenhet

3 Att möta gapet mellan det teknologiskt möjliga och tillgängliga resurser Två principer: Rättvis fördelning av tillgängliga resurser Rättvisa procedurer vid fördelning av tillgängliga resurser

4 Rättvis fördelning i hälso- och sjukvården Resultatlikhet i fördelningen av goda levnadsår Skillnader i goda levnadsår är ett tecken på skillnader i möjligheter till goda levnadsår Det finns tvärpolitisk enighet om att säkra lika möjligheter genom lika tillgång till nödvändiga hälsotjänster (ett av medlen)

5 Samhällskontraktet Tillgångar och bördor fördelas rättvist Tjänsterna finansieras efter den enskildes betalningsförmåga Tjänsterna fördelas efter den enskildes behov

6 Mål Flest möjliga goda levnadsår för alla, rättvist fördelade

7 Tre kriterier för prioritering 1. Hälsovinst 2. Resursförbrukning 3. Hälsoförlust

8 Den svenska prioplattformen (Reg. prop. 1996/97:60) Människovärdesprincipen (anti-diskriminering) Behovs/solidaritetsprincipen (svårighetsgrad) Kostnadseffektivitetsprincipen Två principer för resursfördelning

9 Hälsovinstkriteriet Goda levnadsår, både sjuklighet och dödlighet Rättvis fördelning Hälso- och sjukvårdsperspektiv Vinster för anhöriga och samhället (inkl. arbetsåtergång) samt övriga tänkbara vinster bör beaktas om de inte ger orättvis fördelning

10 Resursförbrukningskriteriet Kostnad = monetärt, avlägset i klinisk prioritering Resurser = pengar men även sängar, tid osv. Ta utgångspunkt i resursförbrukningen i hälso- och sjukvården. Ingen diskontering

11 Hälsoförlust (helsetap) Flest möjliga goda levnadsår både sjuklighet och dödlighet Referensvärde 80 förväntade goda levnadsår högt, ambitiöst De sjukdomar/tillstånd som ger störst hälsoförlust i ett livsförlopp bör prioriteras Beräknas när hälsovinsten uppstår, inte när behandlingen ges (i motsats till allvarlighetskriteriet) Det får särskilt stor effekt vid prioritering av folkhälsoinsatser. Genomsnittlig hälsoförlust hos dem som får hälsovinst av insatsen skiljer sig markant från den genomsnittliga hälsoförlusten hos alla dem som får en insats, vid den tidpunkt då insatsen är aktuell. Jfr HPVvaccin.

12 Helsetap = Gjennomsnittlig tapte gode leveår over livsløpet for pasientgruppen, uten nytt tiltak Referanseverdi Mutippel sklerose Helsetap Leveår ved diagnose Prognose uten ny beh Absolutt helsetap

13 Åpent og rettferdig (Kilde for illustrasjon: NICE)

14 Inkluderar tidigare hälsoförlust Hälsovinstkriteriet kan ibland ge insatser till individer o grupper med permanent nedsatt hälsa begränsad/lägre prioritet baserat på hälsovinstkriteriet därför att deras permanenta kvalitetsminskning påverkar förväntad hälsovinst. Ett hälsoförlustkriterium med ett fullständigt livsloppsperspektiv kan kompensera för det. Kriteriet ger ökad prioritet just mot bakgrund av kvalitetsnedsättningen, både förut och framöver.

15 Gränsvärden Gränsvärden för ett rimligt förhållande mellan resursanvändning och hälsovinst Flera gränser, differentierade efter hälsoförlust; , , = 3 hälsoförlustklasser Intervallen tar hänsyn till en betydande variation i hälsoförlust inom klasserna. Ju större hälsoförlust inom klassen, desto högre gränsvärde innanför det intervallet.

16 1 2 3 Åpent og rettferdig (Kilde for illustrasjon: NICE)

17 Ingen diskontering Värdet av framtida hälsovinster räknas inte ner. Det finns ingen intertemporal marknad för hälsa, där man kan reducera sin hälsa i år för att få mer nästa år. Diskontering har liten betydelse vid ranking av kurativa insatser som ger omedelbara hälsovinster. Diskontering kan däremot ha stor betydelse för prioritering mellan kurativa och förebyggande insatser, där hälsovinsten uppstår långt fram i tiden.

18 Allvarlighetskriterium på gruppnivå Absolut prognostapp. Det kommer ofta att vara störst för sjukdomar som drabbar yngre åldersgrupper. Det innebär att sjukdomar som fråntar de drabbade många framtida Qaly, värderas som allvarligare än sjukdomar som fråntar de drabbade färre Qaly. Det är inte ett uttryck för att äldre patienter nedprioriteras. Äldre som har behov av sjukvård och omsorg, ska fortsatt få det.

19 Institutionella förutsättningar för prioritering Tydlig ansvarsfördelning: Myndigheter Ledare Vårdpersonal Bättre information: Hälsotillståndet i befolkningen (olikheter i hälsa) - Sjukdomsbörda Hälsovinster av insatser PROM Resursanvändning knuten till insatser Variation i nyttjande av hsjv-tjänster Utbildning

20 Öppenhet och brukarmedverkan Patient tillfällig nyttjare av sjv:s tjänster (akut) Brukare långvarig dito (kroniker), hög grad av egen medverkan Rättvisa procedurer (A4R) Brukarmedverkan är en demokratisk rättighet Brukare bör inkluderas i prioprocesser på alla nivåer Det bör ställas krav på patienter och brukare på att delta Politiker och andra beslutsfattare har ett särskilt ansvar för att inte bara lyssna till dem som ropar högst, utan också värdera vilka som är eller kan bli de tysta förlorarna

21 Utbildning Prioritering bör ingå i utbildningen av all vårdpersonal Utbildningen i etik, kunskapshantering och hälsoekonomisk utvärdering bör ges större utrymme än idag Prioritering bör utgöra en central del i ledarutbildning på alla nivåer Även brukar- och patientrepresentanter bör utbildas i systematiskt prioriteringsarbete. Detta i samverkan mellan akademiska institutioner och patient- och brukarorganisationer

22 Ekonomiska incitament Lägre/borttagna egenavgifter för insatser som förväntas ge stora hälsovinster i förhållande till resursåtgång och är riktade mot tillstånd med stora hälsoförluster. Höjda egenavgifter för insatser som förväntas ge liten hälsovinst i förhållande till resursanvändningen och är riktade mot tillstånd med liten hälsoförlust.

23 Konklusion Utredningen ger stöd vid horisontell prioritering. Hälsoförlustkriteriet är longitudinellt. Det är i allmänhet inte allvarlighetskriteriet. Utredningen ger stöd åt folkhälsoinsatser dels pga. hälsoförlustkriteriet, dels pga. att man inte diskonterar ( ) som tröskelvärde är intressant Patient- och brukarmedverkan ses som centralt Institutionella förutsättningar och implementering beskrivs Detta saknas i den svenska prioutredningen