EXAMENSARBETE MATTIAS SVENSSON PETER NILSSON HÄLSOVETENSKAPLIGA UTBILDNINGAR

Transkript

1 2004:07 HV EXAMENSARBETE Privata sjukgymnaster och naprapaters uppfattning om varandras yrkesroll MATTIAS SVENSSON PETER NILSSON HÄLSOVETENSKAPLIGA UTBILDNINGAR SJUKGYMNASTEXAMEN C-NIVÅ Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Sjukgymnastik Vetenskaplig handledare: Tommy Calner, Anita Melander Wikman 2004:07 HV ISSN: ISRN: LTU - HV - EX /7 - - SE

2 Luleå Tekniska Universitet Institutionen för Hälsovetenskap C-uppsats, 10 poäng Examinator: Britta Lindström Privata sjukgymnaster och naprapaters uppfattning om varandras yrkesroll Handledare: Tommy Calner Anita Melander Wikman Peter Nilsson, Mattias Svensson Sjukgymnastprogrammet 120 poäng 1

3 Abstrakt Syftet med denna kvalitativa intervjustudie var att undersöka naprapater och privata sjukgymnasters syn på varandras yrkesroll. Anledningen till att författarna valde just dessa två yrkesgrupper var, att båda grupperna behandlar personer med problem från rörelsestödjeorganet. Författarna bestämde sig för att utföra semistrukturerade intervjuer på tre naprapater och två sjukgymnaster. All data kodades och av analysresultaten skapades följande huvudkategorier: Resurs, attityder, samarbete och kunskap. Resultatet av studien indikerar på att båda grupperna ser varandra som en god resurs och samarbetspartner inom vissa områden. Informanterna som deltog i denna studie hade olika uppfattningar om vilken kompetens som var viktigast efter avslutad utbildning. Naprapaterna ansåg att en utpräglad spetskompetens var det väsentligaste. Sjukgymnasterna ansåg att en bred kompetens är mera angelägen än en områdesspecifik kunskap. Keywords: Attitudes, Complementary medicine, Cooperation in health care, Naprapathy, Physiotherapy. 2

4 Bakgrund Den svenska sjukgymnastikens har anor tillbaka till 1800-talet (1). P H Ling ansåg att målet för människans strävan, skulle vara att befinna sig i balans. Utifrån detta synsätt har Ling sedan blivit känd som den svenska gymnastikens fader. Han blev det Kungliga Gymnastiska Centralinstitutet (GCI) förste föreståndare (1). P H Ling ansågs vara mycket kunnig inom anatomi, musklernas ursprung och fäste, samt på vilka sätt de påverkade lederna och dess rörelseutslag. Han insåg emellertid sina begränsade kunskaper inom fysiologin och sökte därför samarbete med läkare. De visade inte något större intresse, då de under århundraden hade praktiserats manuell terapi. Detta var Ling nu på väg att ersätta med hjälp av sina teorier angående rörelsens nytta för människan. Ling ville ta hjälp av läkarna av ytterligare en andledning. Ling var inte vetenskapligt utbildad och försökte med hjälp av läkarnas kunskaper inom dessa områden att utröna effekterna av sina teorier (1). År 1864 ändrades benämningen medikal gymnast till sjukgymnast och i 1887 års stadga för GCI beskriver man för första gången sjukgymnastiken som eget yrke (1). Detta ansåg inte läkarkåren som något positivt utan de opponerade sig emot detta, då behandling av patienter med mekanoterapi tidigare varit reserverat för läkare. I 1887 års stadgar fastställdes sålunda att sjukgymnastisk behandling krävde utbildad personal inom sjukgymnastik, och dessutom måste behandlingen vara ordinerad av läkare. Dessa krav stoppade många som saknade utbildning, och som under helt okontrollerade former behandlade patienter. Samtidigt innebar kravet att utbildningen i sjukgymnastik fick sitt godkännande av GCI. Remisstvånget gav läkaren fullständig kontroll över den sjukgymnastiska verksamheten (1). I Stockholm och Lund startades utbildning i sjukgymnastik i slutet av och början av 1900-talet (1). Till en början som ettårig utbildning och därefter förlängdes denna med ytterligare ett år. Till dessa utbildningar antogs bara kvinnliga sökande. År 1977 blev sålunda utbildningen en allmän högskoleutbildning med namnet institutionen för sjukgymnastik, där man kunde avlägga en högre akademisk examen i medicinsk vetenskap (1). 3

5 Regeringsrätten fann vid handläggning av ett ansvarsärende 1978, anledning att omtolka Medicinalstyrelsens kungörelse 1937:864 angående legitimation av sjukgymnast (1). Den lyder: Legitimerad sjukgymnast äger rätt att med sjukgymnastik behandla sjuka för vilka läkare förklarat sådan behandling lämplig Med andra ord, ingen läkarremiss ingen sjukgymnastisk behandling! Regeringsrätten ansåg dock att paragrafen inte kunde anses vara tvingande, och detta innebar för varje sjukgymnast ett eget ansvar för lämpliga åtgärder i varje enskilt fall (1). Lunds universitet inrättade år 1993, för första gången i Sverige en professur i sjukgymnastik. Dess viktigaste uppgift var att forma och utveckla specifik sjukgymnastisk forskning och ansvara för kunskapsinnehåll och professionens framtida utveckling (1). En legitimerad sjukgymnasts yrkesområde omfattar barn, ungdomar, vuxna och äldre med vanligt förekommande hälso- och funktionsproblem, vilka begränsar eller hotar att begränsa personens funktionsförmåga. Sjukgymnastiska insatser vidtas i förebyggande, behandlande och/eller rehabiliterande syfte och sker inom öppen och/eller sluten vård (2). En sjukgymnast måste arbeta utifrån en helhetssyn på patientens hälsa och livssituation, personlighet och individuella förutsättningar. Han bör kunna bedöma vilka hälsobefrämjande sjukgymnastiska insatser som behöver genomföras både i förebyggande, behandlade samt i rehabiliterande syfte. Sjukgymnasten ska arbeta med valida och reliabla undersöknings- och mätmetoder för att kunna identifiera och utvärdera patientens rörelse/funktions förmåga (2, 3, 4). Ordet naprapati kommer från det Tjeckiska naprapvit som betyder korrigera och det grekiska pathos som betyder lidande. Naprapatins grundare Oakley Smith, f. 19 januari, 1880, utexaminerades år 1899 som kiropraktor vid Palmer School of Chiropractic i Iowa. Samma år skrevs Smith in som extra elev vid Medical School, University of Iowa. På grund av bristande intresse för att arbeta som läkare avslutades dessa studier År 1906 publicerade Langworthy, Paxson och Smith tillsammans A Textbook of Modernaized chiropratic. Detta är en beskrivning av det som Smith senare benämner naprapati (5, 6). 4

6 Oakley Smith startade i Chicago Illinois USA år 1907 den första utbildningen inom naprapatin, Oakley Smith School of Naprapathy. Ytterliggare en skola, National College of Naprapathy grundades i Chicago Dessa två utbildningar slogs samman 1971 och utbildningen benämns idag Chicago National College of Naprapathy (6, 7). År 1970 grundades naprapathögskolan i Stockholm av Björn J:son Berg utbildad Dr of Naprapathy vid Chicago National College of Naprapathy under åren (6). Naprapati är inget enskilt medicinskt ämne eller enskild behandlingsmetod, utan mera ett behandlingssystem som bygger på manuell medicin. Begreppet manuell medicin syftar på att man till stor del förlitar sig på sina egna händer för att undersöka och behandla störningar i människans rörelseapparat: skelett, rygg och muskler (7). Behandlingen sker genom att kombinera manipulations- och mobiliseringstekniker med muskeltöjning och massage, och syftar till att återställa funktionen i rörelse- och stödjeorganen (8, 9). De olika metoder som bygger upp naprapatin är inte unika för naprapatin utan ingår, till olika delar, i besläktade delar av den manuella medicinen, som utövas av kiropraktorer, sjukgymnaster, läkare, osteopater och massageterapeuter (7). Verksamheten baseras på ett humanbiologiskt och beteendevetenskapligt tänkande och är idag accepterad av samhället, vilket visas av att legitimation infördes En legitimerad naprapat har gått en 4-årig utbildning på Naprapathögskolan och därutöver praktiserat ett år, bl. a i offentlig vård, för att kunna bli legitimerad av Socialstyrelsen (7, 8) Naprapater lyder precis som alla andra legitimerade yrkesutövare under Hälso- och sjukvårdens lagar och förordningar. Naprapaten har ett självständigt vårdansvar. Det innebär att patienterna dels kan gå direkt till naprapat eller bli remitterad från annan vårdgivare. I båda fallen har naprapaten ansvar för att undersöka och behandla patienten på korrekt sätt och att dokumentera sina åtgärder. Naprapaten måste likväl som andra terapeuter därför kunna uppmärksamma sådana fynd hos patienten som gör att denna borde slussas vidare och undersökas av annan vårdgivare. Han måste även kunna avgöra när naprapatisk behandling inte bör utföras, eller när ökad försiktighet krävs (10). 5

7 Vården präglas nu av en önskan att samarbeta över gränser och ingen tror sig längre vara ensam expert på hur mål ska uppnås. Nu uppfattas andra rehabiliteringsaktörer som nödvändiga. De ger möjlighet att belysa problemen ur andra synvinklar och därigenom se möjligheter istället för hinder (11). Patientens behov är det centrala i en god hälso- och sjukvård. Det krävs goda kunskaper, intresse och engagemang av all vårdpersonal för att tillmötesgå patientens behov (12). I dag måste alla yrkesgrupper tydligt visa vilken kompetens de har och vad de kan prestera, för att försvara sin identitet som vårdgivare (13). Därför har vi valt att klarlägga sjukgymnasten och naprapatens uppfattning om varandras yrkesroll och framtidens samarbetsmöjligheter. Syfte Syftet med studien var att undersöka hur den privata sjukgymnasten och naprapaten ser på varandras yrkesroll. Frågeställning Hur ser privata sjukgymnaster och naprapater på varandra som resurs inom sjuk- och hälsovård? Vad anser privata sjukgymnaster och naprapater om varandras kompetens? Hur ser privata sjukgymnaster och naprapater på samarbetet mellan yrkesgrupperna? Metod För beskrivning och analys av karaktärsdrag och egenskaper hos de fenomen som skall studeras lämpar sig kvalitativa metoder bäst. Denna metod kan brukas för att få veta mer om mänskliga kvalitéer såsom erfarenheter, upplevelser, tankar, förväntningar, motiv och inställningar. Intervjuerna har en beskrivande orientering, där vi strävat efter att få fram så rika skildringar som möjligt. Frågorna skall vara av den sort att man tydligt kan se drag av informanternas upplevelser (14). Materialet består av textdata som representerar samtalen i intervjuerna. 6

8 Urval Författarna skickade ett introduktionsbrev samt en intervjuguide (bilaga 1, 2) till 22 eventuella informanter i Norr- och Västerbotten. Intervjuguiden skickades till informanterna för att de på så vis skulle få en uppfattning om det område intervjun gällde. Intervjuguiden (bilaga 2) utarbetades på förhand, frågorna i intervjuguiden berörde följande ämnen: Tillgång, samverkan och kompetens inom vården. Därefter kontaktade vi de potentiella informanterna i bokstavsordning via telefon. De fem första informanterna som ville deltaga i studien antogs. De antagna informanterna bestod av, två privata sjukgymnaster och tre naprapater. Vad det beträffar sjukgymnastinformanterna så visade det sig att de båda hade fördjupade kunskaper inom O.M.T (ortopedisk manuell terapi). Etiska överväganden Informanterna garanterades fullständig konfidentiellitet. De informerades om att ingen av den givna informationen skulle kunna identifiera den enskilde informanten. Efter att det inspelade intervjumaterialet skrivits ner kommer det inspelade materialet arkiveras i tio års tid. Data insamling En timmes tid avsattes för varje intervju, semistrukturerade intervjuer utfördes på varje informants arbetsplats. Författarna använde intervjuguiden som ett styrmedel så att intervjun höll sig inom det aktuella området. Två bandspelare användes vid tre av intervjuerna därefter användes en mini disc. Båda författarna medverkade vid fyra av de fem intervjuerna och deltog aktivt under dessa. Anledningen till att en av författarna inte deltog i den femte intervjun var sjukdom. Analys av data Analysmetoden som författarna använt är en kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Downe-Wamboldts (15). Tillvägagångssättet: De båda författarna gjorde fältanteckningar under själva intervjuerna för det dom uppfattade som anmärkningsvärt. Författarna skrev ner de inspelade intervjuerna ordagrant till text. De båda författarna läste och kodade textmaterialet var för sig, detta för att öka trovärdigheten av den öppna kodningen. Varje mening lästes för sig och man sökte 7

9 efter den meningsbärande enheten. Författarna jämförde och diskuterade därefter vad dom kommit fram till. Utifrån detta skapades elva kategorier som senare samanfördes under fyra huvudkategorier. Allt eftersom analysen fortskred utvecklades ett flertal underkategorier till dessa. Kategorierna verifierades av författarnas två handledare. Resultat Under analysarbetet och den öppna kodningen utkristalliserades ett flertal kategorier. Dessa samanfördes till följande huvudkategorier: Resurs, attityd, samarbete och kompetens. Efterhand som analysen fortskred framstod ett flertal underkategorier (figur 1). För att göra resultatet mer tydligt har författarna använt sig av ett flertal citat. Citaten står i kursiv stil. RESURS ATTITYDER KUNSKAP SAMARBETE Sg om naprapat Patient Sg om naprapat Sg om naprapat Igår Naprapat om Sg Behandling Naprapat om Sg Sg om naprapat Kompetens Naprapat om Sg Sg om naprapat Idag Sg om naprapat Naprapat om Sg Naprapat om Sg Inkompetens Sg om naprapat Yrkesgrupp Sg om naprapat Naprapat om Sg Imorgon Naprapat om Sg Naprapat om Sg Figur 1: Illustration av de kategorier och underkategorier som utarbetades under analysen. 1. Resurs Resurs i denna studie speglar den privata sjukgymnastens och naprapatens uppfattning om varandra som tillgång inom hälso- och sjukvården. 1.1 Den privata sjukgymnastens uppfattning om naprapaten som en resurs 8

10 I intervjuerna med sjukgymnasterna kommer det fram att informanterna ser naprapaten som en god resurs för patienten. Den allmänna uppfattningen är att naprapaten är ett verktyg för att korta vårdköerna, så att patienten snabbare ska komma under vård. En annan återkommande åsikt är att sjukgymnasten ser naprapaten som ett komplement till sjukgymnasten. Eftersom det är långa köer överallt inom vården så kan patienterna själva välja att gå till dessa. Jag tror främst att det är patienter som har akuta besvär som utan krångel kan vända sig till alternativa terapeuter. Naprapater är kanske mer lättillgängliga än sjukvård i övrigt. Så man kan säga att dom är ett bra komplement som patienterna kan välja att gå till vid behov. 1.2 Naprapatens uppfattning om den privata sjukgymnasten som en resurs De intervjuade naprapaterna betonar tydligt att man ser sjukgymnasten som en god resurs för att korta ner de långa vårdköerna. Det nämndes även att sjukgymnasten är en bristvara i dagens hälso- och sjukvård. Jag anser att sjukgymnasterna är en väldigt stor resurs inom hälsovården. Idag är det väldigt långa väntetider för att få komma till en vårdgivare. Den väntetiden skulle kortas ner betydligt om man utnyttjade alla sjukgymnaster som finns. 2. Attityder Attityder syftar i denna studie till att beskriva sjukgymnaster och naprapaters förhållningssätt och inställning gentemot patienten, behandlingar och om varandra som yrkesgrupp. 2.1 Sjukgymnasten om naprapatens syn på patienten Det finns ett tydligt mönster i sjukgymnasternas åsikter när det gäller naprapatens syn på patienten. Sjukgymnasterna anser att naprapaten ser mekaniskt på patienten. Informanterna anser också att när naprapaten talar om helhetssyn, ser de anatomisk och fysiologisk på patienten. Naprapaterna ser inte de bakomliggande orsakerna. Som att exempelvis psykosociala faktorer också kan ligga till grund för en åkomma. Detta anser 9

11 informanterna vara en mycket viktig och stor del i ett framgångsrikt samarbete med patienten. Man försöker även komma på vad det kan vara för bakomliggande orsak till de problem som patienten har till dessa besvär. Då måste man ju börja tänka på fritidsintressen, skolan och sådant. Även familjen och den sociala biten är viktig. Där tänker vi i många fall olika jämfört med naprapaten. Dom kanske undersöker och finner en låsningsprobelmatik behandlar den och sedan är allt bra. Man måste ge patienten råd och regim, stötta dom så att de blir motiverade att handtera sin problematik självständigt. Där går det helt klart isär. jag tror helt klart att naprapater har en snävare syn på patienten än vad jag som sjukgymnast har, inget snack om den saken. 2.2 Naprapaten om sjukgymnastens syn på patienten Det framgår bland de intervjuade informanterna att de anser att sjukgymnasten i många fall saknar helhetssyn. Med helhetssyn i detta fall menar informanterna den anatomiska helheten. De anser att sjukgymnasten vid vissa tillfällen sätter professionen före patienten. Jag tror att de flesta naprapater tycker att den privata sjukgymnasten saknar helhetssyn av patienten. Då har sjukgymnasten vägrat att behandla patienten för att denna har fått behandling av mig som naprapat. De tycker jag är helt då skiter man ju i patienten. Då tycker jag man har glömt vad det handlar om. 2.3 Sjukgymnasten om naprapatens syn på behandling De intervjuade sjukgymnasterna anser att naprapatens behandling är mer hårdhänt än sjukgymnastens och att behandlingarna till största del består av en mängd olika manipulationstekniker som används alltför frekvent. vi har nog en mjukare stil, naprapaten förefaller mig ha färre behandlingar än vi. De knäcker och arbetar mer med andra strukturer. 10

12 Konsten är inte att kunna manipulera utan att veta när man inte ska göra det. Där kan jag uppfatta att olika terapeuter manipulerar på olika indikationer. Det finns studier inom ländryggsproblematik att det bara är motiverat att manipulera i 8 % av dem som söker för ländryggsproblem. Jag har en känsla av att det manipuleras mycket mer än så på vissa håll, där ibland hos naprapater. 2.4 Naprapaten om sjukgymnastens syn på behandling De intervjuade naprapaterna tycker att sjukgymnasten många gånger använder sig av enbart el-behandling vara sig det är den befogade behandlingen eller inte. En återkommande fråga är, skillnaden mellan de två gruppernas syn på de antal olika behandlingstekniker som är lämpliga att användas vid varje enskilt behandlingstillfälle. Naprapaten tycker att sjukgymnasten är sparsam med just detta. Skillnaden mellan våra behandlingar är också att vi naprapater behandlar med många olika sorters behandlingar vid ett och samma tillfälle. Det kan vara ström, akupressur, massage, och manipulation. Min erfarenhet är att sjukgymnasten endast ger en behandling per behandlingstillfälle. 2.5 Sjukgymnaster om naprapater som yrkesgrupp Informanterna är noga med att poängtera att man inte ser naprapaten som en konkurrent, utan snarare som ett komplement till sjukgymnastiken. Men samtidigt är sjukgymnasterna medvetna om att det existerar ett uttalat revirtänkande bland de båda grupperna. Erfarenheterna av naprapaten är både positiv och negativ, mest positiv anses naprapaten vara inom idrottsmedicin. De negativa erfarenheterna är de patienter som sjukgymnasten stöter på som har restsymptom efter manipulation av naprapater. vi upplever inte naprapaterna som konkurrenter till oss utan mer som ett komplement som patienterna kan välja. Jag tror att det är mycket prestigetänkande inom dessa grupper. Man vill inte riktigt slänga ut de kunskaper som man har inom olika områden, men varför det är så kan jag inte svara på. Jag känner att det inte är konkurrensen som är anledningen utan mer revirtänkande. 11

13 Men jag har samtidigt varit med om patienter som jag har fått in efter att de har blivit manipulerade av just naprapater där dessa har fått symptom som de inte skulle behöva ha fått detta har inte bara hänt en gång utan flera. Man får en känsla att de inte undersöker patienten som de borde ha gjort innan man går vidare att behandla med manipulation. De naprapater som jag har jobbat med har varit lätta och bra att jobb med, helt klart. Det är inom idrottsmedicin som jag har stött på dom skickligaste naprapaterna. 2.6 Naprapater om sjukgymnaster som yrkesgrupp De intervjuade naprapaterna är ganska eniga om vad man anser om sjukgymnasten som yrkesgrupp. Det finns en hel del respekt för sjukgymnasten ibland de intervjuade men även en del andra åsikter. Till största del handlar det om förutfattade meningar, brist på samarbete och en hel del antagande om varandra. Jag tror att äldre sjukgymnaster har problem med att arbeta ihop med oss för att de har mycket förutfattade meningar om oss. Äldre naprapater har nog svårare för sjukgymnaster än vad de yngre, det tror jag absolut. I och med att de har stått i kontrovers med hela den vanliga sjukvården vi nya naprapater har hela tiden haft en legitimation, vilket de äldre inte har haft. Jag tror de flesta naprapater delar min uppfattning. De flesta naprapater ställer sig positivt till sjukgymnaster alltså. 3. Kunskap De intervjuade naprapaterna uppfattar sjukgymnasten som en bra resurs med goda grundkunskaper. Informanterna anser att man inte utnyttjar sjukgymnastens kunskaper på rätt sätt inom sjukvården idag. Sjukgymnasten har sina starkaste sidor inom rehabilitering, mobilisering, träningsupplägg och stretching. De saknar dock vissa kunskaper om manipulation och rörelse- stödjeapparatens betydelse för patientens tillfrisknande. Sjukgymnasterna ser naprapaten mer som ett komplement till sin egen behandlings strategi, än som en resurs för patienter med rörelse dysfunktion. Sjukgymnasten påpekar dock att inom vissa områden t ex manuell behandling, främst inom idrottsrörelsen har 12

14 naprapaten en plats i hierarkin. Inom detta område omger man sig ofta av ett flertal olika terapeuter i sin stab. Generellt sett anser man att det finns ett behov av båda yrkesgrupperna. Det bör dock finnas utrymme för att dela med sig av kunskaperna inom respektive områden. I de gjorda intervjuerna ser man tydliga tecken på respekt inför varandras kunskap. Man kan konstatera att vidareutbildning i form av O.M.T ökar förståelsen och för yrkesgrupperna närmre varandra. 3.1 Sjukgymnasten om naprapatens kunskap Sjukgymnasterna uppfattar naprapaten som yrkeskunnig och med fingertoppskänsla vid sina behandlingar. Inom sjukgymnastiken anser man att naprapaten är ett bra komplement till den egna verksamheten och att de behövs inom vården med dagens långa köer. Jag har ju varit i kontakt med naprapater som har resonerat väldigt vettigt och har bra kunskaper med O.M.T får man en djupare kunskap och man pratar lite om samma saker tex. angående manipulation, mobilisering och artikulering 3.2 Naprapaten om sjukgymnastens kunskap Naprapaten anser att sjukgymnasten har en bred grundutbildning. För att nå en högre kompetens måste sjukgymnasten vidareutbilda sig inom det område han/hon vill verka. Inom naprapatin har man ett större förtroende för privata sjukgymnaster som har O.M.T eller O.M.I (ortopedic medicin international) utbildning, än för privata sjukgymnaster utan dessa utbildningar. Naprapaterna anser att sjukgymnasten besitter bra kvalitéer inom rehabilitering, träningsupplägg, mobilisering samt neurologiska undersökningar. All rehabilitering, neurologi, postoperativt samt geriatriskt, nu jämför jag med naprapaten. Inom dessa områden så är sjukgymnasten oss helt överlägsna, helt dominanta. Man kan säga att de sjukgymnaster som jobbar inom landstinget är oss överlägsna. Inom träning och muskulär behandling, där tycker jag att den största kompetensen finns hos den privata sjukgymnasten. Nu pratar jag generellt alltså. Men nu finns det ju dom som har väldigt bra kompetens inom dom områden som jag nämnde innan, O.M.T och 13

15 O.M.I. Hos dessa sjukgymnaster finns betydligt bredare och djupare kompetens inom både led och nerv. Jag tycker också att sjukgymnasten har väldigt goda kunskaper inom rehabiliterande träning efter skada, typ korsbandsskada, ledbandsskador och sådana saker. 3.3 Sjukgymnasten om naprapatens bristande kunskap Sjukgymnasterna anser att naprapatutbildningen är för smal i sin inriktning. Den prioriterar olika tekniker istället för att i första hand se på helheten. Detta medför att man får en snävare syn på patienten. Sjukgymnasterna anser att utbildningens utformning inte skapar den trygghet och grund man behöver för att kunna rehabilitera patienterna på ett bra sätt. Ja tror inte att de har samma utbildning i att rehabilitera patienter t ex vid korsbandsskador. Vi sjukgymnaster har fler områden vi kan utbilda oss inom än vad naprapaterna har, de har inte så speciellt vid utbildning. Vi är även utbildade inom fler områden än vad de är t ex habilitering, vård och omsorg samtidigt som vi har mer djuplodade kunskaper inom ämnen som forskning, psykosomatik och rehabilitering för att ta några exempel så tror jag heller inte att dom har lika breda kunskaper om smärtans uppkomst och utbredning som vad vi har. 3.4 Naprapaten om sjukgymnastens bristande kunskap Naprapaterna anser att man inom sjukgymnastutbildningen inte hinner skaffa sig tillräckliga kunskaper inom manipulation och rörelsestödjeorganen under utbildningstiden. Därför krävs det ytterliggare utbildningsinsatser i efterhand. Det anses som en brist att sjukgymnasterna inte specialiserar sig tidigt i utbildningen, istället för att ha en bred bas med liten spets. Detta anses inte gagna de patienter man skall behandla. Eftersom sjukgymnast utbildningen som är jäkligt bra men den är väldigt bred och ganska grund. Man får väldigt mycket kunskap men man får inte fördjupningen som man skulle behöva för att kunna lösa visa situationer. 14

16 4. Samarbete Samarbete i denna studie syftar till att beskriva vilket värde det är att ha en interaktion mellan yrkesgrupperna sjukgymnaster och naprapater. Vi vill också belysa vad sjukgymnasterna och naprapaterna anser karaktärisera samarbetet mellan dessa yrkesgrupper. 4.1 Samarbete igår Det sker en snabb utveckling inom de flesta områden så även inom hälso- och sjukvård. Vården har blivit tvungen att anpassa sig även inom rehabiliteringen. Tidigare fanns motsättningar mellan dessa yrkesgrupper och informanterna anser att en anledning är avsaknad av vårdavtal. De intervjuade naprapaterna anser sig vara mindre värda, och inte arbeta från samma utgångsläge. Naprapaterna tycker också att sjukgymnastiken haft problem med att accepteras av andra professioner, och länge fått kämpa för sin existens inom vården. Detta kan vara en orsak till att de har svårt för att tillåta nya aktörer att ta plats i vårdapparaten. Jag tror att det har med landstinget att göra. Att sjukgymnasterna jobbar med vårdavtal och vi naprapater jobbar utan. Då blir det att man håller sig till sina kanter liksom Speciellt dom äldre sjukgymnasterna vet hur det är att ligga utanför sedan har de kommit in, börjat introduceras i vården och funnit sin plats bland läkare, arbetsterapeuter och andra terapeuter så dom har sina små team som fungerar. Och på så sätt blir lite rädd för att släppa in lite nytt, det upplevs väl som lite konkurrens eller rädsla att det ska bli strul på nått sätt 4.2 Sjukgymnasten om samarbetet idag Informanterna anser att med den baskunskap de fått i grundutbildningen och de möjligheter till vidareutbildning som finns idag inom manuell terapi så upplevs behovet för samarbete mellan sjukgymnaster och naprapater inte så stort. Nja, har du en sjukgymnast med slutexamen inom OMT då måste jag säga att det inte finns någon anledning till samarbete, det tycker jag inte. Då tycker jag att sjukgymnasten 15

17 har all den spetskompetens som kan behövas. Det finns många naprapater som är duktiga manuellt, det finns de. Men om du som sjukgymnast specialiserat dig inom det området i x- antal år. Då besitter du både basen och toppen av de kunskaper som du behöver. Idag finns inget samarbete men visst finns ett litet behov av detta. Då vi kan komplettera deras behandling med rehabiliteringsarbetet. De har inte direkt någon rehabiliterings modell utan behandlar mera. 4.3 Naprapaten om samarbetet idag De intervjuade naprapaterna bedömer att det är viktigt med samarbete över gränserna. Detta är till gagn för den enskilde patienten. Det är även utvecklande för den egna yrkesrollen. Från naprapatens sida ser man ett ökat behov av samarbete mellan yrkesgrupperna. För att ta till vara den kompetens som finns inom de olika områden. Samarbetet mellan naprapater och de sjukgymnaster som jobbar på primärvården är lika med noll. Det tycker jag är mycket synd för det är ju oftast där många patienter söker sig i första läget. Jag är övertygad om att sjukgymnasterna som jobbar på vårdcentralerna inte klarar av alla de patienter som kommer till dom. Då tycker jag att det vore bra att dom i alla fall hade en dialog med oss naprapater. Det skulle fungera bra på båda hållen. Jag får in patienter som jag inte riktigt vet hur jag ska behandla. Det hade varit till fördel för oss båda och för patienten för den delen. Vi har två utbildningar som kompletterar varandra väldigt, väldigt, väldigt bra så tillsammans tror jag att vi skulle kunna gjort en bra grej för tredje part. Mitt samarbete med sjukgymnaster idag ligger på en informell nivå jag har en jättebra kommunikation med i princip alla sjukgymnaster som är privata här i stan det jag gör är att ringa upp sjukgymnasten och frågar vad för behandling patienten har fått. Det hjälper ju mig i mitt eget arbete, jag behöver ju inte ge samma behandling som patienten fått hos sjukgymnasten om den nu inte har gett någon effekt. 4.4 Sjukgymnasten om samarbete imorgon Informanterna ser sina yrkeskårer som samarbetspartners. En ökad dialog, utbyte av kunskap och erfarenhet, skulle öka förståelsen för varandra. Detta skulle samtidigt föra 16

18 utvecklingen framåt. En av de intervjuade sjukgymnasterna anser att en mera öppen syn mot varandras yrkesgrupper borde stärka den egna professionen och den enskildes yrkesidentitet. En annan informant ställde sig mer konservativ till ett samarbete med naprapaten. Ja tycker det är jättebra om man kan samarbeta över gränserna så att säga. Det ger bättre förståelse för varandras akademiska bakgrund och kunskap. Jag skulle inte ha något emot detta. De har väldigt god fingertoppskänsla och förmåga vid manuella behandlingar, men det utesluter inte att vi är lika bra. 4.5 Naprapaten om samarbete imorgon Informanterna ställer sig positiva till samarbete i framtiden. Detta skulle innebära att yrkesgrupperna nyttjar den gemensamma kompetensen till fullo, detta görs inte idag. Informanterna anser att det tidigare upplevts som två konkurrerande professioner med egna revir, som inte velat öppna sig för varandra. Ett samarbete i framtiden skall enligt naprapaterna präglas av att man sätter patienten i centrum. Detta kan ske genom att naprapaten ingår i framtidens vårdteam. Jo, möjligheterna finns ju helt klart. Då måste man sätta patienten i centrum och försöka bli av med revirtänkandet som finns idag. Nu menar jag inte att det bara är sjukgymnasten som har revirtänkande. Det finns även en del naprapater som har det tänkandet också, tyvärr. Man måste släppa det och istället jobba öppet mot varandra. Jag skulle vilja se ett behandlingscenter där en blandning mellan många olika sorters professioner för att kunna komplettera varandra. För att på så sätt slipper skicka patienter runt i vård svängen. Jag ser inte sjukgymnaster som en konkurrent utan mer oss som kolleger och som ett komplement till varandra. 17

19 Diskussion Metoddiskussion Syftet med denna studie har varit att undersöka sjukgymnaster och naprapaters syn på varandras yrkesroll. Vi använde oss av kvalitativ metod med semistrukturerade intervjuer. Vi gjorde en intervjuguide med frågor som skulle uppfylla vårt syfte. Denna guide användes även under intervjuerna som en kompass, så att samtalet med informanterna höll sig inom det aktuella området. Rekrytering av informanter gick till på följande vis. Vi skickade ut ett informationsbrev till ett tjugotal potentiella informanter. Därefter kontaktade vi informanterna i bokstavsordning via telefon. Till de informanter som var intresserade av vår studie skickades en frågeguide, detta för att informanterna skulle få se vilken typ av frågor som skulle ställas under själva intervjun. Tillvägagångssättet anser vi vara en bra metod att rekrytera informanter. Det fanns inga mellanhänder och risken för missförstånd blev minimal. Det visade sig att intresset hos flertalet av de tillfrågade var stort. Vi stötte trots detta på problem under rekryteringen av naprapater. En del av dem tyckte att vår studie hade ett politiskt syfte mer än ett vetenskapligt. Dessutom uppfattades vi författare som jäviga, därför ville en del av dessa naprapater inte ställa upp i vår studie. När vi hade avslutat alla intervjuer blev vi uppringda av en naprapat. Han hade tidigare valt att avstå från deltagande enligt ovanstående anledning. Nu undrade han om det fanns möjlighet för de naprapater som tidigare avböjt att nu få delta i studien. Anledningen till detta nya ställningstagande var att de insett studiens värde för en ökad förståelse för naprapaten. Eftersom alla planerade intervjuer var avklarade såg vi ingen anledning att tillmötesgå denna önskan. Informanterna kom att bestå av fyra män och en kvinna. Initialt ville vi ha en jämn fördelning mellan män och kvinnor i denna studie. Eftersom vi inte lyckades få tag i några kvinnliga naprapater i vare sig i Norr- eller Västerbotten gick detta inte att genomföra. Vi anser dock att fördelningen ibland informanterna är representativt för både Norr- och Västerbotten. 18

20 Problemet med denna typ av studie är att vi författare inte har några tidigare erfarenheter av att leda en intervju, vi sökte då kunskap i den litteratur som finns i ämnet. Trots detta kunde vi inte gardera oss emot det faktum att vi aldrig tidigare varit i denna situation. Med vår nyvunna erfarenhet vet vi att det finns en del saker man kunde ha tagit mer fasta på, t ex att våga vara tyst när informanten inte säger något, för att på så vis få den intervjuade att börja tala igen och själv fylla i vad han/hon tycker sig ha glömt (16). Vi vill eftersträva att få informanten att tala fritt om den fråga som ställts istället för att ge ett kort svar. För att undvika korta svar måste intervjuaren vara medveten om hur frågan formulerats och även vara villig att omformulera frågan så informanten förstår denna rätta innebörden. Eftersom vi var väl medvetna om just detta undvek vi denna fallgrop. Inspelningstekniken var ett problem som uppenbarade sig redan efter den första intervjun. De bandspelare vi använde oss av var av minde god kvalité, vi hörde dock vad som sades på bandet. Vi tog gemensamt beslut att i fortsättningen använda mini disc, detta visade sig vara ett bra beslut. När vi intervjuade informanterna använde vi oss av förutbestämda roller. En av oss hade det huvudsakliga ansvaret att leda intervjun och att se till att informanten höll sig inom det avsedda området. Den andra av intervjuarna hade en betydligt mera passiv roll som lyssnare. Lyssnaren kunde även komma med någon enstaka följdfråga. Denna rollfördelning fungerade mycket bra. Vi upplevde att informanten inte kände att han/hon var med om ett slags förhör utan istället aktivt deltog i ett samtal. Under de utförda intervjuerna fick vi båda känna på de olika rollerna. För att öka trovärdigheten i studien valde vi att göra kodningen individuellt. För att sedan sammanstråla och jämföra vad vi kommit fram till. Detta innebar att vi fick lägga energi på att kompromissa över en del punkter. Detta har varit till studiens fördel då vi har varit tvungna att se det hela ifrån olika perspektiv. Vi stötte även på problem vid insamling av litteratur angående naprapater och naprapati. Det visade sig att det inte fanns några vetenskapliga studier över huvudtaget inom detta område. Därför kan referenserna angående detta område uppfattas som något undermåligt. 19

21 Resultatdiskussion Båda grupperna är väl medvetna om de alltför långa vårdköer som råder idag. Naprapater och sjukgymnaster ser varandra som ett bra verktyg för att korta ner dessa väntetider. Sjukgymnasterna understyrker också att de inte ser naprapater som en konkurrent utan som en resurs med en stor potential som idag inte utnyttjas på rätt sätt. Informanterna uttryckte samstämmigt att den andra yrkesgruppen saknade helhetstänkande, vad det gäller patienten. Det finns dock en stor likhet i informanternas uppfattning av de båda yrkesgruppernas patientsyn. Samtliga av dem understryker vikten av att sätta patienten i centrum. Angående behandling så är sjukgymnasterna övertygade om att naprapater nästan uteslutande behandlar med mobilisering och manipulation. Det visade sig även att naprapaterna hade en något stereotyp uppfattning om sjukgymnasters sätt att behandla. Den allmänna uppfattningen var att sjukgymnaster använde elbehandlingar i alltför stor utsträckning. De intervjuade naprapaterna tycker att sjukgymnasten har sina starkaste sidor inom rehabilitering, mobilisering, träningsupplägg och stretching. De anser att det saknas viss kunskap inom manipulation och rörelse- stödjeapparaten. Sjukgymnasterna upplever inte att behovet av samarbete mellan de två grupperna är så stort. Med tanke på deras baskunskaper från grundutbildningen och stora möjligheter till vidareutbildning inom manuell terapi. Ifrån naprapaternas sida ser man dock ett ökat behov av samarbete mellan yrkesgrupperna. Majoriteten av informanterna ställer sig i huvudsak positiva till samarbete i framtiden. Detta samarbete skall enligt naprapaterna inledas med att även de ska ingå i framtidens vårdteam. Resultatet i denna studie speglar den privata sjukgymnastens och naprapatens uppfattning om varandra som tillgång inom hälso- och sjukvården. Vår studie påvisar att den generella uppfattningen om varandra som resurs inom detta område är gott. Samtliga informanter anser att alla som medverkar till att minska dagens långa vårdköer är en stor tillgång i vården. Sjukgymnasterna vill dock klargöra att de ser naprapaten mer som ett komplement till sin egen behandlingsstrategi, än som en resurs för patienter med rörelsedysfunktion. Här kan vi uppleva ett visst revirtänkande bland sjukgymnasterna. De är villiga att erkänna naprapaten som en resurs för att minska köerna, men är inte beredda att erkänna naprapatin som likvärdig terapi. Grunden för detta faktum kan vara att 20

22 man tidigare ansett naprapater, kiropraktorer och arbetsterapeuter som ett hot mot den egna professionen (4). Det har tidigare konstaterats att sjukvården i allmänhet är känd för sitt revirtänkande på de flesta nivåer, så även här (12). Ett ämne som informanterna hade mycket åsikter om, var hur de olika terapeuterna behandlade sina patienter. Vi kan konstatera att det förekommer en hel del förutfattade meningar om just detta. Sjukgymnasterna är övertygade om att naprapater nästan uteslutande behandlar med mobilisering och manipulation. De intervjuade sjukgymnasterna anser också att naprapater manipulerar alltför ofta och att de inte använder sig av samma behandlingsindikationer som sjukgymnaster gör. Detta visade sig dock vara felaktigt. Naprapater använder ofta flera olika sorter behandlingar för samma åkomma. De kombinerar ofta ett flertal olika behandlingar under ett och samma tillfälle, där även manipulation kan ingå. Det finns dock studier som stödjer sjukgymnasternas åsikter om att manipulation används för frekvent (17, 18). Angående kombinationen av många behandlingar på en och samma gång ställer sig författarna frågande. Vi anser att det borde bli svårt att veta vilken behandling som har haft god respektive mindre god effekt. Skaparna av studien är medvetna om att de är något jäviga på just denna punkt. Det visade sig vid våra intervjuer att naprapaterna hade en något stereotyp uppfattning om sjukgymnasters sätt att behandla. Den allmänna uppfattningen var att sjukgymnaster använde el-behandlingar i alltför stor utsträckning. Naprapaterna påpekade att även de använder ultraljud men inte speciellt ofta. Informanternas åsikt var att sjukgymnaster använder ultraljud som en slaskbehandling som är bra till det mesta. Detta var dock en grov generalisering av sjukgymnasternas arbetsmetoder. De båda intervjuade sjukgymnasterna har vidareutbildning i O.M.T. Deras behandlingar är oftast av manuell karaktär. Resultatet i studien, angående naprapaternas åsikt om hur frekvent sjukgymnaster använder el-behandling, blev förmodligen snedvriden p.g.a. detta faktum. Naprapaterna ville understryka att man skiljde på sjukgymnaster med och utan O.M.Tutbildning. Vi uppfattade detta som att sjukgymnaster med denna utbildning hade högre status och anseende i naprapaternas ögon. Med andra ord ju mer kunnig en person är inom sitt område desto högre status erhåller denna av sin omgivning (19). Författarna anser, det som främst skiljer yrkesgrupperna åt i deras kunskap är de faktum att de är skolade av olika kunskapsfilosofier. Båda grupperna har en gedigen utbildning bakom sig. Sjukgymnasten har en mycket bred kunskapsbas medan naprapaten istället har 21

23 en mer specifik bas (2, 6). Vår uppfattning är att ett utbyte av kunskap mellan sjukgymnaster och naprapater skulle vara till fördel för såväl den enskilde patienten som för de vårdgivare som bistår patienten. Författarna anser att det i dagsläget inte finns utrymme för att sätta upp barriärer mellan olika professioner eller yrkesgrupper. Det känns nödvändigt att ta vara på all kompetens som finns att tillgå, för att på så sätt komma tillrätta med dagens ökande behov av vård och rehabilitering. En förutsättning för detta måste, enligt författarna, vara att naprapatin bedriver vetenskaplig forskning inom sitt område. Utan en vetenskaplig uppbackning blir det svårt att bli erkänd som en seriös profession av den övriga vården (4, 12, 20, 21). Vi menar att ett samarbete över yrkesgränser skulle skapa ett ökat förtroende hos patienter och andra aktörer inom vårdapparaten, vården förväntas ge patienterna ett bra omhändertagande. Vi anser därför att det finns både utrymme och behov av samarbeten mellan sjukgymnaster och naprapater (11). Författarna anser att det förmodligen finns ett större behov av samarbete mellan naprapater och sjukgymnaster som inte har O.M.Tutbildning. Då vi upplever att naprapaterna har en mycket djupare kunskap inom den manuella medicinen. Författarna menar att utvecklingen skulle föras framåt av ett produktivt samarbete, där man tar vara på den kompetens som finns att tillgå (11). Konklusion De naprapater och sjukgymnaster som ingår i denna studie uppfattar varandras yrkesgrupper som en god resurs vid nedkortning av dagens vårdköer. Sjukgymnasterna ser naprapatin mer som ett komplement till sjukgymnastiken än som en resurs. Detta gäller framför allt inför patienter som har problem med rörelse och stödjeorganet. Naprapatinformanterna anser att sjukgymnastutbildningen är en mycket bred utbildning som saknar en väsentlig spets. De anser att sjukgymnaster som inte har O.M.T -utbildning ofta har bristande kunskap inom mobilisering och manipulationsteknik. De intervjuade sjukgymnasterna anser att naprapaters styrka ligger i deras kunskap om mobilisering och manipulation. Naprapaterna har också en mycket smal utbildning och därmed en liten grund att stå på enligt sjukgymnasterna. 22

24 Sjukgymnasterna anser att behovet av ett samarbete är ganska litet, framför allt om sjukgymnasten besitter fördjupade kunskaper inom O.M.T. Sjukgymnastinformanterna ställer sig däremot positiva till ett samarbete i framtiden eftersom de är medvetna om att sjukgymnaster med dessa kunskaper tillhör en minoritet i deras kår. Naprapaterna som ingår i denna studie ställer sig mycket positiva till ett samarbete i framtiden och vill att detta samarbete resulterar i att de ska ingå i morgondagens vårdteam. Tillkännagivande Vi vill rikta ett tack till informanterna som ställde upp i denna studie. Vi vill även tacka våra handledare som har gett oss stöd och vägledning under arbetets gång: Tommy Calner och Anita Melander Wikman vid Institutionen för hälsovetenskap i Boden. 23

25 Referenslista: 1. Holmström, E., Johansson, B., & Lundblad, K. (1993). Sjukgymnastik i historiskt belysning. Lund: studentlitteratur. 2. SOU 1999:1. Kompetensbeskrivningar för sjukgymnaster. Stockholm: Elanders Gotab. 3. Ferraz-Nunes, J., Håkansson, M. (2002). Sjukgymnastresruser och väntetider till sjukgymnastik inom primärvård (Rapport, nr 5).Göteborg: Centrum för hälso- och sjukvårdsannalys. 4. Ängeby, T. (1985). Sjukgymnastens yrkesroll igår, idag, imorgon. Stockholm: Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund. 5. Ronald, P., Beideman, D.C. (1994). The rise and decline of Naprapathy. Chiropractic history, 14, (2), Holmdahl, 1995:4 Kanslerämbetet (1995:4) prövning av naprapatskolan. Stockholm. Fritzes. 7. Smyth, A. (1992). Naprapathy. Int J of Alternative & Complementary Med. 10, (4), SOU 1998:1513. Information om hur du ansöker om legitimation Lewit, K. (1990). Manipulationsbehandling vid rehabilitering av rörelseapparaten. Lund: Studentlitteratur. 10. Widgren, K. (1996). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om legitimerade naprapaters verksamhet och yrkesansvar Melander Wikman, A., & Sundberg, M. (1999). Rehabiliteringteam en arbetsform i tiden. Nordisk Fysioterapi. 3,

26 12. Karlsson, P., Larsson, F. (2003). Primärvårdsläkares uppfattning om sjukgymnastik. Luleå Tekniska Universitet, Institutionen för hälsovetenskap, Boden. 13. Bergman, B., & Sandborgh, M. (1997). Sjukgymnasten i primärvården formella och informella förväntningar. Nordisk fysioterapi. 1, Malterud, K. (1998). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Lund: Studentlitteratur. 15. Downe-Wamboldt, B. (1992) Content analysis: Method, applications and issues. Health care for women Int.13: Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: studentlitteratur. 17. Cherkin, D.C., Sherman, K.J., Deyo, R.A., & Shekelle, P.G. (2003). A review of the evidence for the effectivness, safty, and cost of Acupuncture, Massage Therapy, and Spinal Manipulation for Back Pain. Ann Intern Med. 138 (11) Assendelft, W.J.J., Morton, S.C., Yu, E.I., Suttorp, M.J., & Shekelle, P.G.(2003). Spinal Manipulative Therapy for Low Back Pain. Ann Intern Med. 138, (11), Hallin, B., & Siverbo, S. (2003). Styrning och organisering inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur. 20. Kalman, H, (2002). Profession och vetenskap. Nordisk Fysioterapi, 6, Thornquist, E, (1998). Kunskapsutveckling i sjukgymnastik. Lund: Studentlitteratur. 25

27 Bilaga 1, (2) Introduktionsbrev angående en kvalitativ studie- hur den privata sjukgymnasten och naprapaten ser på varandras yrkesroll, som en resurs för patienter med dysfunktion i rörelseapparaten. Vi är två sjukgymnaststuderande elever som läser sista terminen på Institutionen för hälsovetenskap vid Luleå Tekniska Universitet. Under hösten 2003 gör vi en examensarbete på c-nivå i ämnet sjukgymnastik. Syftet med vår studie är att belysa sjukgymnastens/naprapatens uppfattning om den andras yrkesroll som en resurs för patienter med dysfunktion i rörelseapparaten. Deltagande i studien innebär att Ni kommer att intervjuas angående Er uppfattning om sjukgymnastik/naprapati. Intervjuerna kommer att spelas in på band svaren kommer där efter att analyseras, jämföras och sammanställas i en rapport. Intervjuns längd beräknas till ca 60 minuter. Informationen som vi tillhandahåller kommer att behandlas konfidentiellt, ingen kommer att kunna urskilja enskilda personer eller arbetsplatser. Studien kommer att finnas tillgänglig våren 2004 på sociomedicinska biblioteket, institutionen för hälsovetenskap i Boden samt i fulltext på institutionens hemsida Med vänlig hälsning: Mattias Svensson Peter Nilsson Landstingsvägen 3A Lyckan BODEN LYCKSELE Handledare/Universitetsadjunkter: Tommy Calner Anita Melander Wikman Luleå Tekniska Universitet Institutionen för hälsovetenskap 26

28 Intervjuguide Bilaga:2, (2) Hur ser din bakgrund som sjukgymnast/naprapat ut? Vad anser du om naprapaten/privata sjukgymnasten som en resurs inom hälsovården? Vad anser du om privata sjukgymnasten/naprapatens förmåga att rehabilitera patienter med dysfunktion i rörelseapparaten? Vad anser du att naprapaten/privata sjukgymnasten saknar för kompetens? Vad anser du att naprapaten/privata sjukgymnasten har för spetskompetens? Anser du att det finns något samarbete mellan privata sjukgymnaster/naprapater? Vad karaktäriserar i så fall detta samarbete? Vad skulle behövas för ett samarbete mellan privata sjukgymnaster och naprapater i framtiden? Ser du några möjligheter till att utnyttja eller ta del av varandras kompetens? 27