Rubrikträd och sökord i Vodok

Transkript

1 Rubrikträd och sökord i Vodok Upprättad: Rev Rev Rev Rev Rev Rev Framtaget av Vodok gruppen i Stockholm stads samtliga stadsdelsförvaltningar.

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING GUIDE TILL RUBRIKTRÄD OCH SÖKORD I VODOK 3 1. Rubrikträdet är organiserat enligt följande 3 2. Principer för sökorden och dokumentationen 7 RUBRIKTRÄDET 8 Allmänna uppgifter 8 Anamnes 9 Status 11 Utförda bedömningar enligt instrument 18 Plan 19 Ordinationer/Åtgärder 20 Hjälpmedel 341 Epikris 34 Avliden 35 AVVIKELSEMODULEN 36 Avvikelser 363 Mottagande roll i VODOK 34 Lista på vilka nummer respektive förvaltning har 34 DIETISTER I KOMMUNAL ÄLDREOMSORG I STOCKHOLM STAD 38 Rollen dietist i Vodok 385 Rubrikträdet 38 2

3 Guide till rubrikträd och sökord i Vodok Underlaget är uppdelat i tre delar/kolumner Sökord, Frastexter och Hjälpfrastexter och ska ses som ett stöd och hjälp i dokumentationen. Sökord här hittar du alla sökord som finns med i rubrikträdet. Sökorden är placerade i alfabetisk ordning under respektive rubrik Allmänna uppgifter, Anamnes, Status etc. Frastexter - vanligt förekommande och återkommande texter som lätt ska kunna klippas in i journaltexten. I vissa frastexter finns det ett kolon: efter texten, vilket innebär att man ska komplettera uppgiften med egna uppgifter t.ex. vikt: 46,7 kg. I vissa texter har ett X i sig och detta ska ersättas med exempelvis en läkares namn. Hjälpfrastexter exempel på information om vad som hör till respektive sökord. Dessa texter kan man utgå ifrån för att bedöma om valt sökord är det rätta att använda. Man utgår ifrån i sin bedömning om det är rätt sökord som ska användas. Hjälpfrastexter återfinns under Hammare-symbolen i verktygsraden. För att hitta rätt bland sökorden rekommenderas att man har sökordsförteckningen tillgänglig på expeditionerna och att man har hjälpfrastexterna som återfinns under symbolen Hammaren framme på skärmen när man skriver i Vodok. 1. Rubrikträdet är organiserat enligt följande Allmänna uppgifter Anamnes Status Utförda bedömningar enligt instrument (finns under respektive statussökord) Plan Åtgärder (Mätvärden har släckts ner och finns nu som undersökord under respektive sökord i status). Hjälpmedel Epikris Avliden Allmänna uppgifter Dokumenteras samma dag som patienten anländer. Innehåller uppgifter såsom ID-kontroll och patientansvarig personal m.m. Anamnes Innehåller uppgifter om patientens bakgrund och om diagnoser och tidigare sjukdomar samt överkänslighet m.m. Uppgifter från tidigare vårdgivare skrivs in här. Nya diagnoser eller andra uppgifter i anamnes skrivs in efterhand under vårdtiden. Status 3

4 Här dokumenteras: Patientens tillstånd och funktionsförmåga samt förändringar i dessa. Observationer och fynd vid undersökningar. Resultat av bedömningar som utförts. Observationer och bedömningar som ger anledning till åtgärd. Resultat av åtgärder som utförts. Resultatet av åtgärden är en del av utvärdering av åtgärden och innebär ett nytt status. Mätvärden ska dokumenteras under respektive sökord. Det är viktigt att alla anteckningar skrivs på rätt sökord, och det innebär att man ofta får använda flera sökord för att dokumentera en undersökning. Status är det vi observerar själva när vi har patienten hos oss. Status är således aldrig information som hämtas från epikris eller rapport från sjukhus. Utförda bedömningar enligt instrument Bedömningar som utförs i bedömningsmodulen återfinns här. Resultat av bedömningar ska skrivas in under respektive sökord i status. Abbey Pain Scale Smärta Bergerskalan Kognitivt, psykiskt, socialt Berghs balanstest Förflyttning Diabetes bedömningsmall Är en checklista. Ska dokumenteras under resp. sökord, se informationen till instrumentet Downton Fall Risk Index Förflyttning Katz ADL Index ADL MMSE-SR (Mini Mental Test) Kognitivt, psykiskt, socialt Mini Nutritional Assessment: MNA Initial bedömning Nutrition MNA Slutgiltig bedömning Modifierad Nortonskala Hud/vävnad Nikola Elimination ROAG Nutrition Sunnås ADL Index ADL TUG Timed Up and Go Förflyttning Plan Plan innehåller Risk-Problem-Resursdiagnos Mål Måluppfyllelse Plan ska skapas då det finns en risk eller ett problem som ska förebyggas/åtgärdas eller en resurs som ska bevaras. Planen ska utgå från dokumenterat status. 4

5 Mål Målet ska vara mätbart 1, möjligt att uppnå och ha en tidsgräns för uppföljning eller avslutande. Måluppfyllelse Måluppfyllelsen skrivs först när målet är uppnått och blir då ett nytt status. Planen avslutas. Exempel 1. Diagnos- undervikt Mål- viktuppgång 2 kg på två månader Åtgärd- Information/undervisning om kost samt näringsdryck Uppdaterat status (resultat)- nutrition: ökat 2 kg i vikt på två månader Här blir ingen måluppfyllelse utan enbart nytt status och ett nytt mål: viktuppgång 1 kg på en månad. När ett mål följs upp och utvärderas så kanske man inte nått ända ut och då ska inte måluppfyllelse skrivas. Exempel 2. Diagnos- undervikt Mål- viktuppgång 2 kg på två månader Åtgärd- Information/undervisning om kost samt näringsdryck Uppdaterat status (resultat)- nutrition: ökat 3 kg i vikt på två månader Måluppfyllelsen har uppnåtts och man skriver i status att man nått viktuppgången med 3 kg. Planen avslutas. Ordinationer/ Åtgärder Ordinationer / Åtgärder är det som vi utför när vi arbetar i vården. Åtgärder där arbetsuppgiften upprepas skrivs i två nivåer, eller steg: Åtgärd, där vi planerar sådant som kommer att upprepas. Utförd åtgärd där vi antecknar att vi gjort en åtgärd som redan är planerad som Åtgärd. En utförd åtgärd kopplas till Åtgärd. Åtgärder på nivån Åtgärd kan vara kopplade till plan. Resultat av en Åtgärd dokumenteras i Status. Det finns dock i Vodok två undantag: Åtgärd Fall Avsteg samt Åtgärd Läkemedel Avsteg. De avser inte en åtgärd som vi utför, utan en oförutsedd händelse. Övriga åtgärder är sådant som vi utför. Mätvärden Mätvärden ligger under respektive sökord och ska dokumenteras där. 1 SMART, dvs. målet ska vara Specifikt, Mätbart, Acceptabelt, Realistiskt och med Tidsgräns för uppföljning/avslut. 5

6 Resultat av mätningar som görs ska dokumenteras i Status. Hjälpmedel Detta är en ren förteckning över hjälpmedel som används av den boende eller hos den boende. Förteckningen innehåller uppgifter som behövs för att hjälpmedel ska kunna spåras och så att inventering samt funktionskontroller ska kunna utföras. Gäller alla hjälpmedel, inköpta, hyrda eller förskrivna från hjälpmedelsleverantör. Förbrukningshjälpmedel som exempelvis inkontinensskydd dokumenteras under Åtgärder: Förbrukningshjälpmedel Epikris Epikris skrivs när det blir aktuellt Händelser som ger anledning att skriva Epikris: Boende flyttar. Boende byter vårdform. Boende avlider. Omorganisation som medför att nya journaler startas och de gamla avslutas. Avliden Här ska dokumenteras. Datum och tidpunkt för dödsfallet. Närstående informerad: Transport och förvaring: Personliga tillhörigheter: Om läkemedel är överlämnade till dödsboet. Namn 6

7 2. Principer för sökorden och dokumentationen Alla sökord är gemensamma, dvs. kan användas av såväl arbetsterapeut, sjuksköterska och sjukgymnast. (Rollen leg. dietist har inte tillgång till alla sökord) De nuvarande sökorden bygger på sökordssystem enligt VIPS, ICF och Arthur. Hela journalen inklusive Status är gemensam. Det innebär att om till exempel en arbetsterapeut skrivit en bra anteckning under kommunikation behöver inte sjuksköterska eller sjukgymnast skriva något alls där. Om de skulle ha några kompletterande uppgifter behöver bara de kompletteras. Det förutsätts att alla läser alla anteckningar. Vilket innebär att man inte behöver dubbelskriva några uppgifter under flera sökord (utom när det gäller Mätvärden och Status). Strävan att hålla nere antalet sökord har medfört att vissa sökord inte finns som egna sökord, utan återfinns under andra sökord. Det gäller till exempel Balans som återfinns under Förflyttningar och Rörlighet som återfinns under Muskel- och ledfunktioner. Andra sökord som tidigare var ganska omfattande såsom det gamla VIPS-sökordet Aktivitet är nu uppdelat på flera nya sökord: Förflyttningar, ADL, Muskel- och ledfunktioner mm. 3. Avsluta texter Texter som inte längre är aktuella ska avslutas genom att avslutsdatum fylls i. Detta gäller till exempel åtgärder som inte längre utförs, status som inte är aktuellt, planer som inte är aktuella samt hjälpmedel som inte längre används. 7

8 Rubrikträdet Allmänna uppgifter Sökord Frastexter Hjälpfrastexter ID kontroll ID kontroll via legitimation: ID kontroll via närstående: ID kontroll via legitimation, ange vilken. ID kontroll via närstående, ange vem. Uppgiftslämnare Uppgiftslämnare om annan än patienten, namn och relation till patienten. Om det hänvisas till tidigare journal ska den gå att spåra. God man Upplysningar/ Samtycke Patienten samtycker till att Patienten samtycker inte till att information/journaluppgifter som är av betydelse för patientens vård får inhämtas och lämnas till andra vårdgivare information/journaluppgifter får inhämtas eller lämnas ut till närstående (namn: telefonnummer: ) personuppgifter får lämnas till nationella kvalitetsregister Patientens medgivande till utlämnande av information till annan vårdgivare eller anhörig samt namn på den som lämnat uppgifter om patienten. Önskan om hur, vad och till vem upplysningar kan lämnas. Även noteringar om det finns någon som man inte ska lämna upplysning till. Planeringsansvarig personal information kan inhämtas via den Nationella Patient Översikten (NPÖ) Ansvarig läkare, Omvårdnadsansvarig sjuksköterska, Ansvarig arbetsterapeut, Ansvarig sjukgymnast Planeringsansvarig/omvårdnadsansvarig. Ange yrkeskategori, för och efternamn. Sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Här ska även ansvarig läkare anges. Sökord Frastexter Hjälpfrastexter Smitta Av läkare bekräftad blodsmitta, tarmsmitta, MRSA, VRE, ESBL. Varning Vad: Källa: Medicinskt bekräftad intolerans eller överkänslighet. Livshotande läkemedelsöverkänsligheter. Observera Patienten ska inte skickas till sjukhus 0HLR Övergått till palliativ vård i livets slutskede, se upprättad vårdplan Ange alltid källan till uppgiften! Restriktioner t.ex. vid frakturer. Pacemaker Sänggrindar Viktig medicinsk data (VMD) Av läkare bedömd suicidrisk 8

9 Anamnes Sökord Frastexter Hjälpfrastexter Hälsohistoria/ Vårderfarenhet Sammanfattning av epikris från avd. XX daterad xx Övergripande beskrivning av hälsosituationen före aktuell kontakt. Tidigare vård. Alkohol, narkotika, tobak. Egenvård. Tidigare Rehabilitering och erfarenhet av dessa. Tidigare kontakt/behov av arbetsterapi och sjukgymnastik. Tidigare/aktuella hjälpmedel Om Patienten själv anger sjukdomar utan att detta finns bekräftat genom läkare dokumenteras dessa under hälsohistoria. Kontaktorsak Överrapportering från annan vårdgivare ANGE KÄLLAN. Patientens beskrivning och uppfattning om anledningen till kontakt/intagning och sjukdom. Förväntningar. Start förlopp och ev. påbörjade åtgärder. Symtom och påverkan på daglig livsföring. Vilket datum personen flyttar in och boendenhet. Läkemedelsansvar Medicinsk Diagnos Demens Medicinsk Diagnos Diabetes Medicinsk Diagnos Fraktur Medicinsk Diagnos Hjärtkärlsjukdomar Medicinsk Diagnos KOL Medicinsk Diagnos Stroke Ankomstdatum: Boende-/vårdenhet: Kommer från hemmet. Kommer från annan vårdenhet: Läkaren xx har i samråd med patienten bedömt att sjuksköterskan ansvarar för läkemedelshanteringen. Den som förskriver läkemedel kan vid förskrivningstillfället behöva ta ställning till om patienten klarar av att själv hantera sina läkemedel. Om förskrivaren bedömer att patienten inte klarar det, bör ställningstagandet dokumenteras i patientjournalen (Socialstyrelsen 2001:17). Dokumentera om ansvaret för läkemedelshantering har tagits över helt eller delvis enligt läkarordination Dokumentera läkarens namn och datum för övertagande Ange även vilka delar av läkemedelshanteringen som tagits över. Registrera endast diagnoser satta av läkare t.ex. från epikris. Ange källa och datum. Registrera endast diagnoser satta av läkare t.ex. från epikris. Ange källa och datum. Registrera endast diagnoser satta av läkare t.ex. från epikris. Ange källa och datum. Registrera endast diagnoser satta av läkare t.ex. från epikris. Ange källa och datum. Registrera endast diagnoser satta av läkare t.ex. från epikris. Ange källa och datum. Registrera endast diagnoser satta av läkare t.ex. från epikris. Ange källa och datum. 9

10 Sökord Frastexter Hjälpfrastexter Medicinsk Diagnos Övrigt Registrera endast diagnoser satta av läkare t.ex. från epikris. Ange källa och datum. Pågående vård Andra vårdgivare, distriktssköterskemottagning, annan institution, anhörigvårdare etc. Namn och telefonnummer vid behov. Inlagd på sjukhus ange avdelning. Åter från sjukhus. Växelvård, anhörigavlastning och korttidsvård Avancerad sjukvård i hemmet utförd av Landstinget. Restriktioner Vad: Hur länge: Källa: Ingen känd restriktion Rörelser/aktiviteter som skall undvikas för att minska risken för komplikationer. Ange vilka rörelser/aktiviteter som skall undvikas, hur länge restriktionerna gäller samt varifrån informationen kommer. Social Bakgrund/Livsstil Överkänslighet Ingen Känd Källa: Sociala förhållanden och hemsituation. Socialt kontaktnät, livsmönster. Boende, yrke, arbete. God man. Färdtjänst (vilken typ av färdtjänst, ledsagartillstånd), Trygghetslarm i ordinärt boende. Patientens/närståendes egna berättelser angående överkänslighet mot läkemedel eller andra ämnen. Allergi. Ange källa till uppgiften. Hur patienten hanterar överkänslighet. 10

11 Status Sökord Frastext Hjälpfrastext ADL Bedömning enligt Sunnås ADL-index, x poäng. För ADL-status, se bedömningsinstrumentet med kommentarer. Äta/dricka, Toalettbesök, På/avklädning, personlig hygien. Inköp tvätt, städning, matlagning, resor, hushållsarbete. Resultat av utförd åtgärd: Bedömning av individens utförande av personlig ADL t ex äta/dricka, toalettbesök, på- /avklädning och personlig hygien. Bedömning av individens utförande av instrumentell ADL t ex matlagning, inköp, städning, tvättning och resor. Bedömning av aktivitetsbalans och aktivitetsstruktur. Bedömning av ADL- hjälpmedel. Andning/ cirkulation Undersökord Temp Puls Blodtryck Elimination Andningsfrekvens, andningsmönster. Stödstrumpor. svullnad, ödem. Yrsel Resultat av utförd åtgärd: Temp: C Puls: Blodtryck: mmhg Är medvetandesänkt Kontinent Inkontinent Resultat av utförd åtgärd: Resultat av utförd inkontinensutredning Uppföljning: normaliserat eller förbättrat miktionsmönster Uppföljning: oförändrat miktionsmönster Uppföljning: inget eller minskat läckage mot tidigare Normal avföring enligt Bristolskalan Luftvägs- och cirkulationsproblem t.ex. andnöd, hosta, aspirationsrisk, hyperventilering, obstruktivitet. Blödning, ödem, cyanos, perifer kyla etc. Kroppstemperatur t.ex. feber, frossa, frusenhet. Egenvård och hjälpmedel som används t.ex. läkemedel, inhalator, shunt, särskilt sängläge, stödstrumpor. rörelser, klädsel. Konditionsbedömning. PEF mätning. Notering om personen är medvetandesänkt. Uttömningar. Urin, avföring. Inkontinent blåsa eller tarm, sängvätning. Förstoppning, diarré, smärtsam avföring. Stomi. Egenvård och hjälpmedel som används t ex diet, laxantia, inkontinenshjälpmedel, kateter, påminnelser, prolapsring. Se även ADL. Kontinent. Toalettassistans, Individuellt anpassade toaletttider, Resultatet av utförd inkontinensutredning dokumenteras under elimination i status Bakomliggande orsaker: Ta bort de alternativ som inte passar in för patientens status. Individuellt anpassade toalettider Individuellt utprovade inkontinenshjälpmedel efter genomförd läckagemätning. 11

12 Bakomliggande orsaker: Använder läkemedel som påverkar urinvägarna Kognitiva svårigheter som minne, t.ex. svårigheter att hitta till toaletten eller svårt att minnas om varit på toaletten nyligen. Synnedsättning Nedsatt känsel i underlivet Använder gånghjälpmedel som försvårar toalettbesök Svårighet att ta av och på kläder Nedsatt allmäntillstånd på grund av allvarlig sjukdom Behöver assistans för personlig hygien Känner osäkerhet kring sin kontinens och använder inkontinensskydd för säkerhets skull Täta trängningar Blåstömningsproblem Förstoppning Har inte erhållit individuellt utprovade inkontinenshjälpmedel på grund av att det inte gick att genomföra läckagemätning. Ökad livskvalitet genom förbättrad inkontinensvård Undersökord Inkontinensutredning. Fysisk miljö Förflyttning Inkontinensutredning genomförd i X antal dagar, påbörjad datum och avslutad datum Uppföljning av inkontinensutredning datum Bedömning av boendemiljön. Syfte, Deltagare, Bostad, Aktivitetsanalys, Funktionsanalys, Socialt, Hjälpinsatser, Sammanfattning. Resultat av utförd åtgärd: Riskbedömning för fall enligt Downton Fall Risk Index: x poäng. Riskbedömning enligt Downton Fall Här dokumenteras utförd inkontinensutredning Bedömning av individens omgivning med fokus på den fysiska miljön, t ex hinder, mattor, trösklar och sladdar. Hembesök med beskrivning av syfte, deltagare, bostad, aktivitetsanalys, funktionsanalys, socialt, hjälpinsatser, behov av åtgärder som hjälpmedel och bostadsanpassning samt sammanfattning. Bedömning av att ändra och bibehålla kroppsställning, gå inomhus och utomhus. Gång på slät mark, lutningar, nivåskillnader, trösklar 12

13 Risk Index: 3-11 poäng indikerar hög fallrisk. Riskbedömning enligt Downton Fall Risk Index: 0-2 poäng indikerar ingen ökad fallrisk. Riskbedömning enligt Downton Fall Risk Index: 0-2 poäng indikerar ingen ökad fallrisk, men den samlade bedömningen är att det föreligger hög fallrisk på grund av Riskbedömning enligt Downton Fall Risk Index: 3-11 poäng hög fallrisk, men den samlade bedömningen är att det inte föreligger ökad fallrisk på grund av Risk för fall Ingen risk för fall Ändra läge i säng: Högre upp i säng: I och ur säng: Liggande till sittande, sittande till liggande: Sittande till stående, stående till sittande: Från säng till rullstol: Högre upp i stol: Gångförmåga: Trappgång: Resultat av utförd åtgärd: Är sängbunden mm. Gångmönster. Bedömning av förflyttningshjälpmedel. Vid hjälpbehov ange vilket hjälpbehov/hjälpmedel som krävs. Ange ev. kompensationsmönster eller speciella knep. Ev. restriktioner. Bedömning av balans i sittande, stående och gående. Upprätnings-, jämvikts- och fallskyddsreaktioner. Fallriskbedömning. Utredning med bedömning och beslut om skyddsåtgärd t.ex. sänggrind, bälte, lågsäng samt uppföljning. Gåbord, rollator. Hud/vävnad Undersökord Trycksår Riskbedömning enligt Norton Risk för tryckskada: x poäng. Riskbedömning enligt Modifiera Nortonskala: 0-20 poäng indikerar ökad risk för tryckskada. Riskbedömning enligt Modifiera Nortonskala: poäng indikerar ingen ökad risk för tryckskada. Riskbedömning enligt Modifiera Nortonskala: poäng indikerar ökad risk för tryckskada, men den samlade bedömningen är att det föreligger ökad risk för tryckskada på grund av Förändringar och besvär i hud, slemhinnor, andra vävnader t ex muskler, hår, naglar samt ögon, öron-näsa-hals, genitalia. Färg, renhet, skador, torrhet. Rodnad, utslag, klåda, håravfall, svettning, utseende, funktion. Bedömning enligt Norton. Sårtyp t ex trycksår, bensår, opsår. Lokalisation, längd, bredd, färg, stadium av läkning. Bedömning enligt trycksårskala. Egenvård och hjälpmedel som används t ex läkemedel och antidecubitus-hjälpmedel. Ärrbedömning. Ögonprotes Ingen risk för trycksår Risk för trycksår 13

14 Sårtyp, trycksår, bensår, op-sår. Resultat av utförd åtgärd Bedömning enligt trycksårskort: Stadium 1. Kvarstående missfärgning, hel hud Stadium 2. Ytlig epitelskada Stadium 3. Fullhudskada utan sårkavitet Stadium 4. Fullhudskada med sårkavitet Resultat av utförd åtgärd: Kognitivt, psykiskt, socialt Kommunikation Känselfunktioner Muskel- och ledfunktioner Bedömning enligt MMT: x poäng. Psykisk funktion: Kognitiv funktion: Social funktion: Bedömning enligt Bergerskalan: x poäng. Resultat av utförd åtgärd: Förmåga att göra sig förstådd och förstå. Klarar självständigt av att använda larm, telefon. Resultat av utförd åtgärd: Resultat av utförd åtgärd: Styrka: Rörlighet: Tonus: Resultat av utförd åtgärd: Bedömning av psykisk, kognitiv och social funktion. Kan innefatta orientering till tid, rum, person och situation, motivation, koncentration, minne, perception, problemlösning, insikt/omdöme, apraxi och neglect. Emotionellt, sinnesstämning, ångest/oro, reaktioner, känslor, upplevelser. Behov av särskilt stöd eller bemötande. Förmåga till utveckling. Behov av information eller undervisning. Vilja och förmåga till samarbete och delaktighet. Mognad fysiskt och psykiskt. Bedömning av individens omgivning med fokus på den psykosociala miljön, t.ex. nätverk, stöd från omgivning, trygghet, personlig integritet och roller. Förväntningar. Bedömning enligt MMT. Bedömning enligt Bergerskalan. Bedömning av förmåga att göra sig förstådd och förstå via t. ex. tal, skrift, gester, tecken och/eller bilder. Förmåga att uttrycka sina behov. Afasi. Funktionsnedsättning i t ex syn, hörsel, tal av betydelse för kommunikationen. Ej svensktalande. Egenvård och hjälpmedel som används t ex hörapparat, glasögon, dator, pictogram, komihåg-lappar, tolk. Bedömning av kommunikationshjälpmedel. Proprioceptiv funktion, beröringsfunktion, temperaturkänsel, vibrationskänsel, smärtkänsel. Känslighet för ett obehagligt eller skadligt sinnesintryck. Funktioner i leder och skelett: ledrörlighet, ledstabilitet, rörlighet mellan skelettdelar. Aktiv och passiv rörlighet (ange utgångsläge). Gips, ortos. Bedömning av muskelfunktioner: muskelkraft/styrka, muskeltonus, muskeluthål- 14

15 Nutrition Riskbedömning enligt MNA initial bedömning: poäng indikerar normalt nutritionsstatus. Riskbedömning enligt MNA slutgiltig bedömning: poäng indikerar normal nutritionsstatus Riskbedömning enligt MNA slutgiltig bedömning: 17-23,5 poäng indikerar risk för undernäring. Riskbedömning enligt MNA slutgiltig bedömning: mindre än 17 poäng indikerar undernärd. Den samlade bedömningen är att risk för undernäring föreligger på grund av Den samlade bedömningen är att det inte föreligger risk för undernäring. Resultat av utförd åtgärd: Munhälsa: Har egna tänder Saknar egna tänder Har egna tänder samt delprotes i en käke Har helprotes Saknar egna tänder och tandersättningar helt Saknar egna tänder helt men har helprotes i en eller båda käkarna Implantat finns lighet. Ange hyper-/hypotonus, rigiditet, tremor, spasticitet. Aptit, törst, kost, måltidsvanor, munhålans kondition som påverkar ätandet, tandprotes. Tugg och Sväljsvårigheter. Under- eller övervikt. Längd. Nutritionsproblem. Påverkan av ämnesomsättning, Plasmaglukos. Illamående, kräkning. Uttorkning, övervätskning. Erhållen vätska och näring. Egenvård och hjälpmedel som används. Lukt och smak. Sond och sondnäring. Kroppsställning vid måltid. BMI. Riskbedömning enligt MNA. Undersökord Munhälsobedömning Längd Aptit Törst Kost Lukt Smak Måltidsvanor Måltidssituation Tuggsvårigheter Sväljsvårigheter Undervikt Erbjudits årlig munhälsobedömning men tackat JA eller NEJ 15

16 Vikt BMI Plasma-glukos Övervikt Påverkan av ämnesomsättning Illamående Kräkning Uttorkning Övervätskning Egenvård Hjälpmedel Sond Sondnäring Kroppsställning vid måltid Klarar inte längre att svälja tabletter. Kan endast dricka små klunkar. Erbjudits årlig munhälsobedömning och tackat JA Erbjudits årlig munhälsobedömning och tackat NEJ Längd: cm Vikt: kg BMI: P-glukos: mmol/l Rörelsefunktioner Smärta Resultat av utförd åtgärd: Debut, duration, lokalisation, karaktär, intensitet, VAS, Nanda. Resultat av utförd åtgärd: Resultat av smärtbedömning enligt Abbey Pain Scale Grad av smärta: ingen=0-2 Grad av smärta: mild =3-7 Grad av smärta: måttlig=8 13 Grad av smärta: svår=14+ Avser funktioner för kontroll över rörelser, d.v.s. samspel mellan hjärna, nervsystem, muskler mm. Bedömning av kontroll av viljemässiga rörelser, såsom koordination, icke viljemässiga rörelser såsom tremor, tics samt reflexer. Bedömning av Funktionella rörelser. Koordination. Finmotorik, arm-/handfunktion samt övrig sensomotorisk funktion. Krampanfall. Akut eller kronisk smärta eller obehag. Lokalisation, duration, karaktär, mönster, intensitet. Individens ord eller uttryck för smärta. Beteenden förenade med smärta t ex skyddande rörelser, gråt, rastlöshet. Utlösande, lindrande eller förvärrande faktorer. Hur individen hanterar smärta eller obehag. Smärtbedömning enligt Abbey Pain Scale 16

17 Typ av smärta: långvarig Typ av smärta: akut Typ av smärta: blandad Sömn/vila Resultat av utförd åtgärd: Bedömning av sömn och vila (fysisk/ mental). Trötthet, utmattning, orkeslöshet. Förmåga till återhämtning, avslappning. Faktorer som underlättar eller hindrar sömn och vila. Egenvård och hjälpmedel som används t.ex. läkemedel, sängutrustning som underlättar sömn, vanor. 17

18 Utförda bedömningar enligt instrument Bedömningarna liggen nu under resp Statussökord Sökord Finns under Statussökord Hjälpfrastext Abbey Pain Scale för bedömning av smärta Smärta Bergerskalan Berghs balanstest Diabetes bedömningsmall Dowton Fall Risk Index MMT / MMR- SE Mini Mental Test MNA Initial bedömning MNA Slutgiltig bedömning Modifierad Nortonskala ROAG Sunnås ADL Index TUG Time Up and Go Urininkontinens /symtomscore del 1 Urininkontinens /symtomscore del 2 Kognitiv, psykisk, social Förflyttning Nutrition Förflyttning Kognitiv, psykisk, social Nutrition Nutrition Hud/vävnad Nutrition ADL Förflyttning Elimination Observera personen och bedöm graden av påverkan med skalan 0 till 3 i punkt 1 till 6. Är två delar som ska bedömas ihop symtomscore vid urininkontinens del 1. Frågorna 1-9 utgör symtombilden. Elimination symtomsscore vid urininkontinens del 2. Fråga 10 är en livskvalitetsfråga som belyser hur de aktuella besvären upplevs av patienten. 18

19 Plan Sökord Frastext Hjälpfrastext Risk Problem - Resursdiagnos Mål Risk för trycksår Trycksår Risk för undernäring Undernärd Risk för fall Aktivitet Aktivitetsbegränsningar Delaktighet Delaktighetsinskränkningar Palliativ vård i livets slutskede. Inget trycksår, uppföljningsdatum: Bibehållen vikt, uppföljningsdatum: Ökad vikt x kg, uppföljningsdatum: Inget fall, uppföljningsdatum: Ingen fallskada som kräver sjukhusvård, uppföljningsdatum: Datum för uppföljning/utvärdering: En fridfull och värdig död med god symtomlindring och bästa möjliga välbefinnande för patient och närstående. Uppföljning i enlighet med planerade ordinationer/åtgärder Risk Problem - Resursdiagnos Identifierade och prioriterade risker, problem eller resurser samt orsaker och konsekvenser för dagligt liv. Antingen som en risk eller ett problem eller en resurs eller i kombinationer. Aktivitet Aktivitetsbegränsningar (ICF) Delaktighet Delaktighetsinskränkningar (ICF) Ska vara möjligt att åtgärda inom HSL-området. Planer skrivs: När flera yrkeskategorier är involverade i HSL-insatserna. När upprepade insatser/åtgärder behövs. När bedömningsinstrument indikerar Risk eller Problem. Vid utredning. Vid vård i livets slutskede. Vid bibehållande av den enskildes resurs För att se patientens PLAN gå till Plan i Navigeringslistan eller till fliken Plan SMART är en metod för att formulera mål, dvs. målet ska vara Specifikt, Mätbart, Acceptabelt, Realistiskt och med Tidsgräns för uppföljning/avslut. Det är möjligt att koppla flera Mål till en diagnos och det är även möjligt att koppla flera Mål från flera professioner till en diagnos. Ange alltid datum för uppföljning/utvärdering. Måluppfyllelse Målet uppfyllt Måluppfyllelser skrivs vid uppföljning/utvärdering 19

20 Ordination/Åtgärder Målet delvis uppfyllt Målet ej uppfyllt Se status Förflyttning Se status Hud Se status Nutrition Aktivitet. Delaktighet. Sökord Frastext Hjälpfrastext ADL Instrumentell Planerad ADL Personlig Vad/Hur: När: Vem: Vad/Hur: När: Vem: Ätstödjande åtgärder Omgivningsanpassning för en individuell måltidssituation Hjälpmedelsförskrivning Träning i att äta och dricka Anpassa äthjälpmedel Skapa en bra sittställning Anpassad matningsteknik Annan åtgärd - ätstödjande åtgärder Personlig vård - fall Stöd vi personlig vård Assistans vid personlig vård Träning av och påklädning Annan åtgärd personlig vård Översyn kring av- och påklädning - kläder som är lätta att ta av och på. Genomföra toalettassistans individuell anpassning av toalettbesök Patient avböjer förebyggande eller när planen avslutas. Det är möjligt att koppla flera Måluppfyllelser till ett Mål. Träning av individens utförande av instrumentell ADL t.ex. matlagning, inköp, städning, tvättning och resor. Träning att hitta aktivitetsbalans och struktur i vardagen. Träning av individens utförande av personlig ADL t.ex. äta/dricka, på-/avklädning, toalettbesök, personlig hygien och övrig kroppsvård med eller utan hjälpmedel. Träning att hitta aktivitetsbalans och struktur i vardagen. 20

21 åtgärd - trycksår, undernäring, fall Administration Vad/Hur: När: Vem: Administrativa åtgärder som utförs för patienten. Ansökan/initiering om bidrag. Brev och meddelanden till patienten eller närstående. Intyg t.ex tandvårdsstödsintyg. Remiss skickad till dietist. Lex Maria anmälan. Utlämnande av journalkopia till/från vem, vilken vårdinrättning. Ange vad som skickas. Remiss begäran om åtgärd eller handläggning som utförs av annan vårdgivare utanför den egna enheten. Till vem, vilka vårdinrättningar och syftet med remissen t.ex. för bostadsanpassning. Andnings/ cirkulationsbefrämjande Vad/Hur: När: Vem: Cirkulationsträning av ben och fötter Åtgärder som syftar till att befrämja individens andningsfunktion, t.ex. inlärning och träning av hostoch inhalationstekniker. Kroppsställning vid vila och aktivitet. Fysisk miljö. Syrgasgrimma/mask. Åtgärder som syftar till att befrämja individens cirkulation, t.ex. ödembehandling och kompressionsbehandling. Kroppsställning. Konditionsträning, åtgärder för att bibehålla eller förbättra Patientens kondition. Balansträning Vad/Hur: När: Vem: Inlärning och träning av individens balans. Träning av fysisk prestationsförmåga vid fallrisk Balansträning Patient avböjer förebyggande åtgärd - trycksår, undernäring, fall Boendemiljöanpassning Dränage/ Sond/Kanyl Vad/Hur: När: Vem: Anpassning av toalettutrymme Färganpassning/ märkning av toalett Anpassning av ljus både dag och natt Vad/Hur: När: Vem: Egenvårdsträning Vad/Hur: När: Vem: Eliminationsbefrämjande åtgär- Vad/Hur: När: Informera om, ge råd om, planera, föreslå anpassning, följa upp anpassningsåtgärder i boendemiljön. Hantering, underhåll. In- och utsättningsdatum. Typ och storlek. Kvarliggande eller intermittent t ex rör, ventrikelsond. Witselfistel, syrgaskateter, tracheostomi. PEG. Träning med syfte att återfå, behålla eller förbättra egenvårdsförmåga. T ex träning i att dela mediciner, kontrollera blodsocker eller insulingivning. Hantering av protes. Toalettassistans, blåsträning, kontinensträning. Knipövning. 21

22 der Vem: Vem: sjuksköterska Vem: Omvårdnadspersonal Toalettassistans Blåsträning Kontinensträning Knipövning Tarmbehandling Genomföra toalettassistans individuell anpassning av toalettbesök Översyn av miktionsvanor: Regelbundna toalettbesök Dubbeltömning av blåsa Anpassning av sittställning på toaletten Avföringsregim: Förebygga förstoppning via kost Dagliga kroppsaktiviteter Individuellt anpassade toalettbesök Farmakologisk behandling Blåsträning öka blåsvolymen och minska frekvensen Urinavledande behandling Tarmbehandling: Åtgärder som rör tarmens funktion. Ökat vätskeintag, fiberrik kost. Ökad rörelse. Stomivård. Urinkateter: Hantering, underhåll. In- och utsättningsdatum. Typ och storlek. Kvarliggande eller intermittent t ex blåskateter, nefrostomi, cystostomi. Även underhåll som spolning och behandling som instillation Vad/Hur: När: Vem: Kateter (produktnamn): Grovlek i charriér: Längd i millimeter: Tidsintervall mellan byte: Byte utförs av: Kuff fylls med (ange typ av vätska samt mängd i ml): Omkuffningsintervall: Omkuffning utföres av: Urinuppsamlingspåse DAG (produktnamn): Slanglängd cm: Upphängningsanordning (produktnamn):bytesintervall tömbar påse: Urinuppsamlingspåse NATT (produktnamn): Slanglängd cm: Upphängningsanordning (produktnamn): 22

23 Signeras på HSL signeringslista Kontakta sjuksköterska vid behov Patienten avböjer samtliga förebyggande åtgärder - blåsdysfunktion (inkontinens) Fall-Avsteg Förbrukningshjälpmedel Förflyttningsåtgärd Vad/Hur: När: Vem: Vad/Hur: Förskrivning av inkontinenshjälpmedel xx Vem: Sjuksköterska Vad/Hur: Förskrivning av diabetes hjälpmedel xx. Vem: Sjuksköterska Individuell utprovning av inkontinenshjälpmedel Vad/Hur: När: Vem: Vad/Hur: Förflyttning med lyft. Lyft: Sele: Storlek: Placering: När: Vem: Signeras på HSL signeringslista Kontakta sjg/at vid behov Lägesändring Förflyttningsträning - ändra kroppsställning Hjälpmedelsförskrivning Annan åtgärd - Lägesändring Förflyttning och personlig vård Förflyttningsträning Assistansvid förflyttning Annan åtgärd förflyttning Gångträning vid fallrisk 10 min/dygn d.v.s. i absoluta närmiljön. >10 min 30 min/dygn d.v.s. inomhus utanför absoluta närmiljö > 30 min d.v.s. längre sträcka - Fall. Alla fall registreras. Fall som leder till skada dokumenteras även under respektive sökord. Rekommendation, utprovning och anvisning. Förskrivning av förbrukningshjälpmedel för t ex inkontinens, diabetes, stomi. Innehåll, storlek, sort, antal, antal uttag. Utprovning. Lämna ut hjälpmedelsprov. Anvisning av användande av hjälpmedel. Utfärdande av hjälpmedelskort. Träning av att ändra och bibehålla Kroppsställning. Träning av förflyttning t.ex. liggande - sittande - stående, säng - (rull-)stol, till toalett, till dusch. Träning av rullstolskörning ute och inne. Träning med förflyttningshjälpmedel t.ex. rollator, manuell/ elektrisk rullstol. Förflyttning med hjälpmedel t.ex. personlyft. Gångbälte, glidbräda. Övriga hjälpmedel. Träning för att förbättra eller bibehålla förmågan att gå. Ange eventuella hjälpmedel, underlag, gångsträcka, självständighet/hjälpbehov. Trappträning. Balansträning: se separat sökord. 23

24 kan vara utomhus. Gångträning Patient avböjer förebyggande åtgärd trycksår, undernäring, fall Gruppträning Vad/Hur: När: Vem: Avser träning i grupp som inte kan sorteras in under ett annat eget åtgärdssökord. Ange inriktning på gruppträningen. Beskriv patientens grad av delaktighet och aktivitet. Hjälpmedelshantering Hjälpmedelsförskrivning Vad/Hur: När: Vem: Vad/Hur: Funktionskontroll och enklare reparation av hjälpmedel När: Vid behov, vid återkommande kontroll Vem: AT, Sjg, Ssk Vad/Hur: Avancerad funktionskontroll och reparation av hjälpmedel När: Vid behov, vid återkommande kontroll Vem: Tekniskt behörig personal Vad/Hur: När: Vem: Hjälpmedel för förflyttning Hjälpmedel för personlig vård Hjälpmedel i hushållet Hjälpmedel för behandling och träning Hjälpmedel för utrustning och anpassning av bostäder och andra lokaler Hjälpmedel för kommunikation, information och varseblivning. Omgivningsanpassning fall Utprovning, träning och uppföljning av hjälpmedel Genomgång av förflyttningshjälpmedel Patient avböjer förebyggande åtgärd fall Reparation, service och underhåll av förskrivna tekniska hjälpmedel. Kontroll av antidecubitusmadrass. Apparaturskötsel bl.a. hantering, underhåll, rengöring och övervakning för t.ex. filter- batteri- och pumpbyte. Utprovning, anpassning, instruktion, information och uppföljning av tekniska hjälpmedel. Förebyggande och behandlande madrasser. Hudbehandling Vad/Hur: När: Vem: Vem: sjuksköterska Vem: Delegerad omvårdnadspersonal Hud- och slemhinnebehandling, pensling, ärrbehandling etc. Vård vid hudproblem i samband med kateter, sond, venflonkanyl. Borttagande av främmande kropp t ex fästing, sticka. 24

25 Signeras på HSL signeringslista Kontakta sjuksköterska vid behov Hudvård vid trycksårsrisk Extra hygieniska vårdåtgärder på kroppsdelar som är utsatta för tryck. Patient avböjer förebyggande åtgärd trycksår Information och undervisning Vad/Hur: När: Vem: Information/undervisning om Hälsoproblem - Trycksår Information/undervisning om kostfrågor Information/undervisning om hälsa ohälsa Fall Information/utbildning inom området blåsfunktion/dysfunktion Patient avböjer förebyggande åtgärd - trycksår, undernäring, fall Information, undervisning, rådgivning, handledning, demonstration till patient, närstående i syfte att öka kunskap, förståelse och motivation. Hälsobefrämjande eller förebyggande enligt särskilt program individuellt eller grupp, t.ex rörande undersökning, behandling, diagnos, resultat, hjälpmedel. Om kost, motion, farmaka, stomivård, insulinbehandling etc. Fakta och upplevelse information. Ev. kopia av skriftlig information. Telefonrådgivning. Intyg för bostadsanpassning Vad/Hur: När: Vem: Intyg bostadsanpassningsbidrag (skickas till stadsbyggnadskontoret, bostadsanpassningsavdelningen, Box 8314, Sthlm) Funktionsnedsättning: Uppgifter om funktionsnedsättningen kommer från: Journal/Läkarremiss/Egen bedömning Diagnos/orsak: Debut: Nuvarande funktionsförmåga: Bedömning varaktighet, prognos: Social situation: Boende, assistans mm: Förskrivna hjälpmedel: av betydelse för anpassningsbehovet: Hjälpmedel som provats och ej fungerar t.ex. badbräda, snurren, arbetsstol: Beskriv de problem som funktionsnedsättningen medför och som måste lösas för att bostaden skall vara ändamålsenlig ange om bedömningen är gjord vid hembesök: Intygas datum: 25

26 Namn: Namnförtydligande: Tjänsteställning: Tjänsteställe: Postadress: Tfn: e-postadress: Fax: Eventuella förslag på anpassningsåtgärd: Intyg för spisvakt Vad/Hur: När: Vem: Intyg för bostadsanpassningsbidrag till installation av spisvakt (skickas till stadsbyggnadskontoret, bostadsanpassningsavdelningen, Box 8314, Sthlm) Funktionshinder: Allvarlig glömska Nuvarande spis är en: Elektrisk spis Gasspis: Följande alternativ önskas: Plombering av gas, installation av spishäll med två elplattor och spisvakt. Byte till elektrisk spis och spisvakt. Spisvakten ska vara installerad på: Ljudsignal: Avstängs/påkopplad Spisindikator: Avstängd/påkopplad Tidkontroll spis: Avstängd/påkopplad xx min(5-120 min) Tidkontroll ugn: Avstängd/påkallad xx min(5-120 min) Att ovanstående person har en sådan bestående funktionsnedsättning att det är nödvändigt med spisvakt intygas härmed: Datum: Namnteckning: Namnförtydligande: Tfn till ovanstående: Kommunikat- ionsåtgärd/- träning Vad/Hur: När: Vem: Träning av individens förmåga att kommunicera genom t ex tal, skrift, gester, tecken och/eller bilder. Träning med kommunikationshjälpmedel t ex dator, skrivmaskin och pictogram. Kärlkateter Vad/Hur: När: Vem: Vad: Lokalisation: Hur: Skötsel och hantering enligt instruktion xx Vem: sjuksköterska Hantering, skötsel. In- och utsättningsdatum t ex piccline, subcutan venport, perifer venkateter, smärtpump. Läkarkontakt Signeras på HSL signeringslista Genomgång av medicinering som kan påverka När: Ssk, AT eller Sjg har kontaktat läkare. Hembesök, Läkarbesök (rond) Åtgärder relaterat till ordinationer skrivs under respektive sökord. 26

27 Genomgång av medicinering som kan påverka fall, nutrition, trycksår, blåsfunktion, oro, illamående, sömn, smärta mm. Läkemedelsgenomgång Läkemedel/ avsteg Vad/Hur: Läkemedelsgenomgång med symtomskattningsskala och enligt Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. När: datum, årligen Vem: Sjuksköterska, Med läkemedelsgenomgång avses en metod för analys, omprövning och uppföljning av en individs läkemedelsanvändning. Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi, symtomskattningsskala och Läksaks råd ska vara vägledande. Läkaren genomför uppföljning och omprövning av läkemedelsbehandling (läkemedelsgenomgång) tillsammans med ansvarig sjuksköterska vid boendet samt följer upp de genomgångna patienterna efter cirka en månad (uppföljning). Underlag för läkemedelsgenomgången är patientens samlade ordinerade, expedierade och använda läkemedel. Vid behov kan farmakologiskt råd på plats eller på distans medverka. Behov av uppföljning med tätare intervall kan även förekomma. Alla avsteg gällande läkemedelshantering registreras. Avsteg som leder till skada dokumenteras under respektive sökord. Läkemedel/ Apodos/ Dosett Frastext för apodos Vad/Hur: Kontrollera att innehållet i dospåsen överensstämmer med ordinationsändring Vad/Hur Överlämnande av Apo- dos i den boendes lägenhet. Vad/Hur: Byte av signeringslista Vem: Sjuksköterska Hjälpfrastext Instruktion gällande hantering av Apo-dos. Åtgärder i samband med hantering och förvaring. Uppföljning av att ordinationer följs och att läkemedel överlämnas enligt ordination. Hänvisning till originalordination. Vem som har lämnat ut och när. Kontroll av att påsarnas innehåll överensstämmer med ordinationsändring. Alla åtgärder i samband med ordinerad Apo-dos skrivs här utom injektion och infusion Utförd åtgärd Har apodos var fjortonde dag Har apodos varje vecka Akut apodospåse beställts Frastext för dosett Vad/Hur: Iordningställande av läkemedel i dosett Vad/Hur: Överlämnande av dosett i den boendes lägenhet Vad/Hur: Byte av signeringslista Vem: Sjuksköterska Lämnat ut apodosrullen i patientens medicinskåp Åtgärder i samband med hantering, förvaring och iordningställande av läkemedel. Uppföljning av att ordinationer följs och att läkemedel överlämnas enligt ordination. Iordningställande av dos samt dosettdelning. Hänvisning till originalordination. Läkemedelsgenomgång - översyn av läkemedel vid risk för undernäring. Översyn av läkemedelslista. 27

28 Läkemedel/ Injektion/ infusion/ blodtransfusion Läkemedelsgenomgång vid risk för undernäring Läkemedelsgenomgång vid fallrisk Läkemedelsgenomgång för smärtlindring vid trycksår Patient avböjer förebyggande åtgärd trycksår, undernäring, fall Batchnr vid blodtransfusion: Vad/Hur: När: Vem: Lot nr och namn vid vaccination: Vad/Hur: När: Vem: Vad/Hur: Insulin injektion enligt läkemedelslista Vad/Hur: Injektion/infusion enligt läkemedelslista När: Vem: Delegerad Undersköterska Vad/Hur: Injektion/Infusion enligt läkemedelslista. När: Vem: sjuksköterska Utsättande av läkemedel som sätter ner aptit, ger muntorrhet, illamående eller förstoppning Läkemedelsgenomgång - översyn av läkemedel vid fallrisk Insättande av läkemedel Utsättande / översyn av neuroleptika Översyn/ utsättande av blodtryckssänkande medel Läkemedelsgenomgång för smärtlindring vid trycksår. Alla åtgärder i samband med ordinationer via/på gula recept eller e-recept skrivs här utom injektion och infusion. Iordningställande av dos, administrering av läkemedel vid injektion, infusion. Blodtransfusion. Hänvisning till ordination. Vaccinationer. Lot nr (tillverkningssats)och namn på vaccinet ska anges. Läkemedel vid behov/ tillfälliga ordinationer Åtgärder i samband med vid behovs läkemedel. Indikation skall alltid uppges. Gäller individuellt stående vid behovsordinerat läkemedel. Gäller även generella listan. Telefonordinationer. Vid telefonordination: ange läkarens namn, vilket preparat och vilken dosering. Läkemedelsordination/ förskrivning Muskel- och ledfunktionsträning Vad/Hur: När: Vem: Vad/Hur: Dispenserat och överlämnat vid behovsläkemedel xx Vem: sjuksköterska Vad/Hur: När: Vem: Ordination och förskrivning av läkemedel enligt formell kompetens av distriktssköterska, barnmorska. Vid förskrivning av preparat, dokumentera så att en sammanhållen gemensam läkemedelslista erhålls. Även initiering att individen köper läkemedel utan recept noteras. Vad/Hur: När: Vem: Muskelfunktions och styrketräning Styrketräning Balansträning Gångträning Träning av fysisk prestations- Insatser för att förbättra muskelfunktionen t ex styrketräning, töjning, mjukdels-mobilisering/massage och tonusreglerande åtgärder. Aktiv eller passiv rörlighetsträning, stabiliseringsträning samt övriga insatser för att förbättra ledfunktion. Kontrakturprofylax: Åtgärder för att bibehålla Patientns ledrörlighet. Viloställningar. 28

29 förmåga Annan åtgärd muskel och funktions och styrketräning Träning av bäckenbottenmuskulaturen Patient avböjer förebyggande åtgärd fall Nutritionsåtgärd Vad/Hur: När: Vem: Ätstödjande åtgärder Omgivningsanpassning för en individuell måltidssituation Uppmuntran och påstötning Matning Hjälpmedelsförskrivning Träning i att äta och dricka Annan åtgärd - ätstödjande åtgärder Kosttillskott. Berikningar, energität kost, kostkonsistens, reducerad kost. Åtgärder vid sondmatning. Här anges tidpunkter, fabrikat och mängd sondmat, vem som utför åtgärden samt övriga speciella rutiner. Nutritionsbehandling vid trycksårsrisk och risk för undernäring Mellanmål Berikning av maten Protein och energirik kost Konsistensanpassning Näringsdryck Anpassa födan efter kulturella och religiösa behov Minska nattfasta till max 11 timmar Enteral nutrition via sond/peg Parenteral nutrition Annan åtgärd - nutritionsbehandling Viktkontroll Vägning en gång per vecka Vägning minst en gång var tredje månad Munvård Assistans munvård Träning i munvård Fukta munslemhinnorna Fukta tungan Smörj läpparna Lokal smärtlindring 29

30 Assistans med tandborstning Assistans med rengöring mellan tänderna Assistans med rengöring av kvarvarande tänder och munslemhinnor. Flourtillförsel Kost, undvika sockerhaltiga produkter Åtgärda muntorrhet Annan åtgärd- munvård Annan åtgärd undernäring Vad/Hur: Sondmatning av fabrikat x antal ml När: x gånger dagligen. Klockslag Vem: Delegerad omvårdnadspersonal Kontakta sjuksköterska vid behov Signeras på HSL signeringslista Patient avböjer förebyggande åtgärd- trycksår, undernäring Närståendekontakt Vad/Hur: När: Vem: Telefonsamtal, övrig information. Närståendesamtal. Observation/ Övervakning Vad/Hur: När: Vem: Vad/Hur: Observation av oro med hjälp av orosprofil. Vem: Omvårdnadspersonal Vad/Hur: Observation av sömn med hjälp av sömnprofil. Vem: Omvårdnadspersonal Kontakta sjuksköterska vid behov. Övervakning av närings- och vätskeintag Registrering av näringsintag och vätskeintag 3 dygn. Registrering av näringsintag och vätskeintag >3 dygn. Annan åtgärd - Övervakning av närings och vätskeintag Översyn av vätsketillförsel: Genomgång av vätsketillförsel Observation, undersökning, bedömning och särskild övervakning av olika funktioner och problemområde. T ex andning, cirkulation och medvetande. Vikt, temperatur, blodtryck, puls. Vätskelista. Social funktion, känslomässigt tillstånd. Tecken på förändringar, komplikationer, biverkningar. Förnyad eller kontinuerlig bedömning av vårdbehov. 30

31 Övervakning och bedömning av huden en gång per dag eller oftare Patient avböjer förebyggande åtgärd trycksår och undernäring Provtagning/Test Vad/Hur: När: Vem: Vad/Hur: INR provtagning enligt ordination. Vem: sjuksköterska Vad/Hur: Provtagning av x enligt ordination från Dr xx. Vem: sjuksköterska Vad/Hur: Plasmaglukoskontroll före insulin injektion, kontakta sjuksköterska vid plasmaglukos som är lägre än x mmol/l och högre än x mmol/l Vem: Delegerad omvårdnadspersonal Signera på HSL signeringslista Vilken typ av prov/test som ska genomföras/har genomförts. Spårning av sjukdomssmitta eller risk för smitta vid sjukdom med anmälningsskyldighet. Kognitiv social funktions träning Rörelsefunktionsträning Samordning /Vårdplanering Skadeprevention / skyddsåtgärder Vad/Hur: När: Vem: Träning av individens kapacitet med fokus på psykiska och/eller kognitiva funktioner t ex minne, perception, insikt och motivation. Träning av kroppsmedvetande. Träning av individens kapacitet med fokus på sociala funktioner t ex samarbete. Information till personal angående bemötande för patienter med särskilt behov, t ex vid demenssjukdom eller psykisk funktionsnedsättning. Vad/Hur: När: Vem: Koordinationsträning. Träning av funktionella rörelser. Träning/åtgärd av arm och hand t ex handfunktion, grepp och finmotorik. Åtgärd för att bibehålla/förbättra känsel. Vad/Hur: När: Vem: Sammanfattning för vårdplaneringsmöte: Närvarande: Vad/Hur: När: Vem: Omgivningsanpassning trycksår Kroppspositionering i säng/stol Bruk av tryckutjämnande underlag Minskning av skjuveffekt Annan ätgärd - omgivningsan- Främja kontinuitet och samordning t.ex. hur patienten vårdas, vem som vårdar. Samordning av andra vårdgivares och närståendes insatser. Tidplanering fördelning av undersökning och behandling. Sammanfattning av vårdplaneringsmöte. Förebygga skada, olycksfall i närmiljön, identifiera och minska risker för t ex falltillbud. Planering av närmiljön gällande t ex halkskydd, rörelselarm, belysning, mattor, sladdar och bra skor. Beslut om sänggrind, bälte, larmmattor och larm. Höftskyddsbyxor. Särskilda hygienföreskrivna åtgärder. Notera samtycke 31

32 Smärt behandling Speciell omvårdnad passning Lägesändring Regelbundna lägesändringar varannan timme Regelbundna lägesändringar var 3:e timme Regelbundna lägesändringar > 3:e timme Omgivningsanpassning - fall Anpassning av möblering och inventarier Hjälpmedelsförskrivning Träning i att använda hjälpmedel Anpassning av belysning och ljudförhållanden Larm/extra tillsyn Höftskyddsbyxor Antihalksockor Annan åtgärd - omgivningsanpassning Patient avböjer förebyggande åtgärd- trycksår, undernäring, fall Vad/Hur: När: Vem: Smärtlindring Bedömning av smärta Smärtreduceande behandling icke farmakologisk Åtgärder vid smärta, t.ex. smärthantering, avspänning, TENS och akupunktur. Avser annan åtgärd än läkemedelsbehandling. Vad/Hur: När: Vem: Åtgärder för svårt sjuk patient i komplexa situationer. Avancerad teknisk omvårdnad som utförs av sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut. Pre- och postoperativ vård. Respiratorvård, hemdialysvård, vård med tekniskt avancerade ortoser. Stöd Vad/Hur: När: Vem: Vem: sjuksköterska Vem: Delegerad omvårdnadspersonal Planerad Sårbehandling Vad/Hur: När: Vem: Lokalisation: Omläggningssmaterial och metod: Om- Emotionellt, socialt eller praktiskt stöd. Åtgärder för att identifiera och bygga upp socialt nätverk. Stödjande åtgärder vid t ex riskbeteende och/eller olika riskmiljöer. Samtala och lyssna, om behandling, diagnos, prognos, familjesituation, svåra beslut etc. Behandlande samtal. Tydliggörande av upplevelse och föreställningar för bl.a. livsstilsförändringar. Närvaro, tillsyn, uppmuntran, vara individens språkrör. Behandlingsrutin ren/steril, sårrengöring, revision, bedövning av sår. Behandlingsmetod, typ av material/förband. Suturer, agraffer av/på, tejp, lim. 32