Fekal inkontinens. Ett gömt problem. Leif Hultén Svante Nordgren Tom Öresland

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Fekal inkontinens. Ett gömt problem. Leif Hultén Svante Nordgren Tom Öresland"

Transkript

1 Fekal inkontinens Ett gömt problem Leif Hultén Svante Nordgren Tom Öresland

2 Fekal inkontinens Leif Hultén, Svante Nordgren och Tom Öresland Avdelningen för kirurgi, Institutionen för de Kirurgiska Disciplinerna, Göteborgs Universitet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

3 ISBN Janssen-Cilag AB 1995 Denna bok har producerats av Janssen-Cilag AB i samarbete med författarna. Illustrationer Magnus Petersson. 2

4 Förord Förord Våra tarmvanor tillhör de intimiteter som vi helst inte talar om. Inkontinensproblem är man i allmänhet än mer obenägen att tala om. Statistiska uppgifter angående fekal inkontinens är därför mycket ofullständiga och mörkertalet är stort. Denna bok handlar om fekal inkontinens med huvudsaklig inriktning på diagnostik och behandlingsprinciper. En detaljerad anamnes är särskilt viktig vid utredning av fekal inkontinens. Frågor kring våra tarmvanor är fortfarande starkt tabubelagda och intervjun bör därför ske med speciell tanke härpå. Språkbruket varierar och vårt professionella språk skiljer sig från lekmannens ordval. Detta bör särskilt beaktas, och ledfrågor av specifik karaktär krävs för att få korrekta uppgifter. Boken riktar sig i första hand till läkare speciellt allmänläkare och distriktsläkare som oftast utgör första instans för patienter som söker för inkontinensproblem. Det är vår förhoppning att boken skall kunna bidra till ökad diagnostisk träffsäkerhet. Ett större antal patienter kan därigenom få sina bekymmer åtgärdade genom enkla råd och/eller konstruktiva åtgärder, samtidigt som förutsättningar skapas för ett bättre utnyttjande av våra sjukhusresurser. Eftersom ämnet är bristfälligt belyst i traditionella läroböcker torde även boken vara av värde i läkarutbildningen och utbildning av sjuksköterskor och stomiterapeuter. Vi ber att få framföra ett varmt tack till Janssen-Cilag AB för deras engagemang i framställningen av denna bok. Oktober 1995 Leif Hultén Svante Nordgren Tom Öresland 3

5 4

6 Innehåll Innehåll Förord 3 Introduktion 7 Rektoanal anatomi fysiologi 9 Anatomi 9 Sfinktertonus 11 Sensorisk funktion 13 Rektoanal reflexinhibition sampling reflexen 14 Defaekation 14 Orsaker till inkontinens 17 Inledning 17 Turistdiarré och inflammatorisk tarmsjukdom 17 Avföringens konsistens 17 Rektums reservoarfunktion 18 Anal funktion 21 Defekt kontroll av anorektum 22 Utredning funktionstest vid anal inkontinens 25 Anamnes 25 Fysikalisk undersökning 26 Funktionstest 27 Vilket är värdet av speciella undersökningsmetoder? 34 Behandling vid fekal inkontinens 37 Profylax 37 Konservativ behandling 37 Biofeedbackträning 38 Kirurgisk behandling 39 Appendix: Frågeformulär 51 5

7 6

8 Introduktion Introduktion Förenklat kan kontinens definieras som förmåga att viljemässigt kunna kontrollera defaekation, att kunna särskilja gas från lös respektive formad faeces och att kunna upprätthålla täthet även under sömn. Faecesinkontinens, d v s otäthet eller oförmåga att kontrollera gasutsläpp eller defaekation, är ett fysiskt och psykiskt invalidiserande tillstånd med inte sällan avsevärda och svåra sociala konsekvenser. Även om problemet framträder särskilt tydligt på våra vårdhem för åldringar och långvarigt sjuka där sambandet till åldrandet och svåra kroniska sjukdomar framstår klarare, är gas och/eller fekal inkontinens vanligt förekommande även hos medelålders och yngre människor. I likhet med urininkontinens är kvinnor oftast drabbade. Engelska studier har påvisat en prevalens på cirka 0,5 % i populationen, cirka 1,5 % bland kvinnor över 65 år. I Sverige har motsvarande siffror beräknats till cirka 0,8 %, medan den hos män och kvinnor över 60 års ålder sannolikt överskrider 3 %. Geriatriska patientmaterial har analyserats mer noggrant såväl i England som i Sverige. Faecesinkontinens har således påvisats i % hos patienter på geriatriska avdelningar eller vårdavdelningar för långvarigt sjuka. Hos patienter med senil demens påvisas fekal inkontinens i % av fallen. Fekal inkontinens förekommer sällan isolerat utan oftast i kombination med urininkontinens. Statistiken är mycket osäker och mörkertalet stort av många skäl. Lidandet ingår ofta som ett delsymtom i andra sjukdomar och framhävs därför sällan som ett enskilt större problem. Våra tarmvanor är dessutom starkt tabu-belagda och många människor är generade och därmed obenägna att avslöja sina besvär. De flesta som slutligen söker läkare för inkontinens har i många år genom särskilda förberedelser och åtgärder var och en på sitt speciella sätt dolt sitt handikapp. Under det senaste decenniet har forskningen klarlagt ett antal bakomliggande patofysiologiska mekanismer till fekal inkontinens och många patienter med detta lidande kan därför idag erbjudas framgångsrik behandling. 7

9 8

10 Rektoanal anatomi fysiologi Rektoanal anatomi fysiologi Anatomi Gränsen mellan kolon sigmoideum och rektum är oskarp, men igenkännes på att de tre taenia coli sammanflyter till ett kontinuerligt longitudinellt muskellager. Rektum är cirka 15 cm lång och följer den presakrala kurvaturen ned till bäckenbottenmuskulaturen där den ansluter till analkanalen (bild 1). Anorektala ringen Inre anal sfinkter Yttre anal sfinkter Bild 1a. Rektosigmoideum, gränsen Bild 1b. Anorektum. mellan sigmoideum och rektum anses vara där taenia coli inte längre kan urskiljas (cirka cm ovan analöppningen). Gränsen mellan rektum och analkanal markeras av den s k anorektala ringen, vilken betingas av puborectalis-muskulaturen samt den övre kanten av yttre analsfinktern. Den inre analsfinktern är en distal fortsättning av rektums cirkulära muskellager. Den externa analsfinktern som koncentriskt omger den inre sfinktern är en distal fortsättning på bäckenbottens trattliknande muskelplatta. 9

11 Rektoanal anatomi fysiologi Den djupaste delen av externa sfinktern ingår i musculus puborectalis som integrerad del av levator ani (bild 2). M puborectalis M levator ani Bild 2. Bäckenbottenmuskulaturen. Muskelkomplexet innerveras av nervi pudendales och fungerar i princip som en enhet. Till skillnad från skelettmuskulatur som vanligen är inaktiv i vila är den tvärstrimmiga muskulaturen i bäckenbotten och yttre sfinktern kontinuerligt aktiv (postural muskel). Puborektalisslyngan strävar att dra tarmen i ventral riktning. Ampulla recti och analkanal bildar därför en framåt trubbig vinkel, den s k anorektala vinkeln, som genom en flap valve -mekanism sluter analkanalen och därmed tillmäts betydelse för upprätthållande av anal kontinens (bild 3). Bild 3. Flap valve mekanismen för anal kontinens. 10

12 Rektoanal anatomi fysiologi Sfinktertonus Sfinktertonus i vila upprätthålls till största delen (60 70 %) av den inre analsfinktern vilken är autonomt innerverad av nervus hypogastricus (faktaruta 1). Bäckenbotten musculus levator ani, ss. musculus puborectalis samt den externa analsfinktern innerveras av de somatiska nervi pudendales och styrs därmed viljemässigt (bild 4). Faktatruta 1 Vilotonus och tätheten i analkanalen upprätthålles av: Externa sfinktern 25 % Interna sfinktern 60 % Plexus haemorrhoidalis 15 % Nn. pudendales Bild 4. Sagitalbild genom bäckenet. 11

13 Rektoanal anatomi fysiologi Den yttre sfinktern når längre distalt och omsluter därmed undre kanten på den inre sfinktern. Föreligger normal sfinktertonus kan man därför palpera gränsen mellan sfinktrarna som en tydlig intersfinkterisk fåra (bild 5). Bild 5. Vid knip kontraheras den externa sfinktern och puborectalismuskeln. Den anorektala vinkeln ökar därvid, bäckenbotten lyfts och analkanalen förlängs. Detta kan bedömas palpatoriskt och användas som ett grovt mått på bäckenbottenfunktionen (bild 6). Dorsalt Ventralt Bild 6. 12

14 Rektoanal anatomi fysiologi Sfinktermuskulaturen kontraheras också reflektoriskt när det intraabdominella trycket plötsligt ökas, t ex i samband med nysning, hosta eller vid snabba och plötsliga lägesförändringar. Nervi pudendales har därmed en betydelsefull postural funktion. Även vid maximal sfinkterkontraktion är analkanalen ofullständigt sluten. Plexus hemorrhoidales anses därför utgöra ett viktigt funktionellt tillägg genom att utfylla den ofullständigt slutna spalten och därmed bidra till en fullständig kontinens. Sensorisk funktion Rektums sensoriska funktion och distensibilitet är av särskilt stor betydelse för upprätthållande av anorektal kontinens. Förmågan att uppleva rektal fyllnadskänsla och defaekationsträngning när rektum distenderas av gas eller faeces, samt förmågan att undertrycka påkallat defaekationsbehov eller att vid lägligt tillfälle kunna tömma tarmen, ingår som betydelsefulla komponenter. I likhet med magsäcken och urinblåsan har rektum den unika förmågan att vid utspänning kunna adaptera sig till en gradvis ökande volym utan att trycket samtidigt ökar. Denna s k receptiva relaxation möjliggörs genom specifika nervösa mekanismer. Rektoanal reflexinhibition sampling reflexen Rektal distention framkallad av gas, faeces eller experimentellt med ballong framkallar en markant sänkning av analsfinktertrycket motsvarande % av dess vilotonus. Denna reflexinhibition har tillskrivits stor betydelse för kontinensfunktionen. Genom att innehållet i rektum tillåts komma i intimare kontakt med analkanalens slemhinna och sensoriska nervändsslut ges möjlighet att särskilja dess karaktär att känna av d v s om trängningen framkallas av gas, flytande eller fast faeces. Medan den anorektala vinkeln och dess ventilmekanism anses betydelsefulla för grovjusteringen har denna s k samplingreflex ansetts svara för den findiskriminerande kontinensen. Utöver dessa, för anal kontinens viktiga faktorer har också avföringens konsistens och den hastighet med vilken tarminnehållet transporteras från kolon till rektum betydelse för kontinensfunktionen. 13

15 Rektoanal anatomi fysiologi Defaekation Enligt traditionell fysiologi framkallas defaekation genom ett reflexsamspel mellan tjocktarm, ändtarm och sfinktermuskulatur. Defaekation är hos de flesta människor kopplat till födointag, den s k gastrokoliska reflexen, varvid tarminnehåll i kolon transporteras ner i rektum i samband med en massperistaltisk kontraktionsvåg. Distention av rektum registreras cortikalt via nervi pelvici och upplevs som fyllnad eller trängningskänsla. Distentionen utlöser samtidigt en intramuralt fortledd reflektorisk relaxation av den interna sfinktern varigenom närkontakt etableras mellan tarminnehåll och receptorerna i den distala delen av analkanalen. Om defaekationsbehovet inträffar vid lägligt tillfälle möjliggörs tarmtömningen genom att bäckenbottenmuskulaturen relaxeras och den anorektala vinkeln rätas ut. Huksittande bidrar ytterligare härtill. Tömning av tarminnehållet befrämjas också genom varierande grad av krystning. Väl påbörjad kan defaekationen normalt ske utan medveten ansträngning genom en samtidig kolorektal kontraktion. Inträffar defaekationsbehovet vid oläglig tidpunkt kan det istället undertryckas genom en villkorlig sammandragning eller knipning med slutmusklerna. Kontraktionen av den externa sfinkteroch bäcken-bottenmuskulaturen förflyttar tarminnehållet uppåt och defaekationsträngningen utsläcks. Faktaruta 2 Defaekation är habituell styrs av måltidsrytm dygnsrytm sociala vanor Den rektoanala sfinkterinhibitionen avbryts och sfinktertonus återgår till det normala. Detta måltidsbundna reflektoriskt utlösta defaekationsbehov torde vara det fysiologiska mönstret såsom det tydligast framträder hos det späda barnet. Hos många ger sig dock defaekationsbehovet tillkänna på morgonen omedelbart i samband med uppstigandet, eller efter första måltiden. Variationer i måltidsrytm, dygnsrytm och sociala vanor stör ofta mönstret. I den sociala anpassningen som genom potträning grundläggs i tidiga barnaår tvingas ofta 14

16 Rektoanal anatomi fysiologi den civiliserade människan lära sig att undertrycka defaekationsbehovet som att själv åstadkomma tarmtömning enbart genom krystning. Man kan därför särskilja dem där måttlig krystning är kopplad till tarmtömningen (reflextömmare) från andra hos vilka defaekationsbehov i egentlig mening saknas och där defaekationen helt sker med hjälp av krystning (krysttömmare). I likhet med krystning i samband med långdragna och komplicerade förlossningar anses långvarig obstipation och intensiv krystning till avföring utsätta bäckenbotten och sfinktermuskulatur för påfrestningar som på längre sikt kan medföra irreversibla skador på dessa strukturer med inkontinens som följd (se sid 23). 15

17 16

18 Orsaker till inkontinens Orsaker till inkontinens Inledning Flera olika funktioner är avgörande för kontinensen: Avföringens konsistens, rektums reservoarfunktion samt sfinkteroch bäckenbottenfunktionen, faktaruta 3. Vid utredning av inkontinens bör uppmärksamheten därför riktas mot alla de faktorer som kan påverka någon eller några av ovanstående delar av kontinensfunktionen. Faktaruta 3 Orsaker till Inkontinens: Avföringens konsistens Defekt rektal reservoarfunktion Defekt sfinkter- och/eller bäckenbottenmuskulatur Defekt kontroll av anorektum Inkontinens kan också förekomma utan att det är möjligt att påvisa någon organisk orsak, vilket brukar benämnas idiopatisk inkontinens. Det är då inte ovanligt att flera relativa riskfaktorer finns samtidigt hos en individ. Var och en för sig orsakar dessa faktorer inte inkontinens, men tillsammans adderas funktionsdefekterna och inkontinens uppstår. Detta är vanligt, i synnerhet hos äldre personer, och bör betraktas som en del i åldrandets fysiologi. Avföringens konsistens Även hos en människa med i övrigt normal anal sfinkterfunktion kan de imperiöst påkommande trängningarna i samband med diarré leda till inkontinens, faktaruta 4. Omvänt kan stoppande kost eller farmaka återställa kontinensen även vid kraftigt försämrad anorektalfunktion. Faktaruta 4 Diarré på grund av: Tarminfektion Inflammatorisk tarmsjukdom Status efter tarmresektion Turistdiarré och inflammatorisk tarmsjukdom Diarré, orsakad av ospecifik tarminfektion, turistdiarré, är en vanlig orsak till tillfällig inkontinens. I synnerhet hos dem som har defekter i kontinensfunktionen. Vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) är diarré ett kardinalsymtom. 17

19 Orsaker till inkontinens Såväl vid sjukdom i terminala ileum, som efter distal tunntarmresektion, t ex på grund klassisk Crohn s sjukdom, föreligger ofta diarré, antingen p g a ökad faecesvolym eller ökad motorik. Detta kan vara särskilt uttalat efter fettintag. Bortfall av funktionen i terminala ileum (Terminal ileopati) framkallar gallsaltsmalabsorption med blockering av vattenabsorption och stimulering av kolonmotorik. Terminal ileopati kan också uppstå efter strålbehandling mot lilla bäckenet, i samband med behandling av cancer i vissa av bäckenets organ. Strålbehandlingen kan ligga flera decennier tidigare och symtomen kan komma mycket smygande. Strålbehandling kan också ge upphov till inkontinens p g a effekter på rektum. Avvikelser i avföringens mängd och konsistens är i allmänhet uppenbara och orsakas av specifik patologi vilken föranleder specifik utredning och behandling. Detta faller utanför ramen för denna framställning. Rektums reservoarfunktion Faktaruta 5 Defekt kolo-rektal reservoarfunktion: Neurologisk störning Fekalom Rektal neoplasm Proktit Annan anorektal infektion/inflammation Rektumoperation Irritable Bowel Syndrome (IBS) Andra funktionella rubbningar Rektalprolaps Rektums reservoarfunktion kan försämras vid rumsinskränkande processer i eller utanför rektum, vid vissa habituella, psykologiska, neurologiska och inflammatoriska tillstånd samt vid skador i rektalväggen, faktaruta 5. Vid störningar i den nervösa kontrollen av rektums funktion kan den normala receptiva rektumrelaxationen också försämras, med åtföljande störning i kontinensen. Detta kan ske vid exempelvis Multipel skleros, vid diabetesneuropati, alkoholneuropati och efter cerebral insult. Rumsinskränkande processer i rektum Vid obstipation kan fekalom ge upphov till trängningar och sekretion från rektalväggen som i sin tur leder till paradoxal diarré med inkontinens. Detta, liksom andra rumsinskränkande processer i rektum (cancer, polyper, främmande kroppar) måste uteslutas vid inkontinensutredning. 18

20 Orsaker till inkontinens Rektumoperationer Efter främre rektumresektion t ex för cancer reduceras rektums reservoarkapacitet, beroende på hur stor del av rektum som extirperats. Tidigt efter operation föreligger därför ofta täta trängningar och i bland även inkontinens, besvär som i regel är övergående och mildras efterhand som den kvarvarande rektum med tiden vidgas. Efter en mer omfattande rektumresektion med extremt låg anastomos kan imperiösa trängningar och inkontinens bli bestående problem. Hos patienter som opererats med subtotal kolektomi och ileorektal anastomos, t ex för ulcerös kolit eller Mb Crohn kommer tunntarmsinnehållets volym och konsistens att ställa ökade krav på rektums reservoarkapacitet och sfinkterfunktion. En viss grad av diarré kan förväntas och inkontinensproblem kan ibland uppkomma. Irritable bowel syndrome (IBS) IBS är en motilitetsstörning i tunn- och/eller tjocktarmen, vars orsak och natur är okänd. Psykosomatiska mekanismer spelar en stor roll. Symtombilden domineras av buksmärtor. Avföringsrubbningar är vanliga, diarré eller förstoppning förekommer. I vissa fall förekommer både diarré och förstoppning omväxlande. Vid IBS föreligger inte sällan starka trängningar till diarré och inkontinens kan då uppträda. Personer med IBS kan känna oro och ängslan för att råka ut för en inkontinensepisod. Att avlägsna sig allt för långt från en toalett blir ångestladdat och den drabbade framkallar i själva verket trängningar genom en psykologisk mekanism. Besvären är ofta relaterade till måltid, med dominans på förmiddagen. Vid IBS med förstoppning som dominerande symtom förekommer att patienten överanvänder laxantia i en sådan grad att trängningsinkontinens uppträder. Funktionella störningar Rektums reservoarfunktion kan också vara störd av felaktig betingning, t ex genom att defaekationsreflexen ständigt undertrycks. Detta är sannolikt en mekanism som är vanlig idag. Vanligen leder detta tillstånd till obstipation eller svårigheter att tömma tarmen, men inkontinens kan förekomma. Psykologiska mekanismer, såsom vid konfliktfylld potträning kan också orsaka att reflexsamspelet mellan kolon, rektum och anus störs eller upphör. Bland de som söker hjälp för defaekationsproblem är det inte ovanligt att psykologiska och ibland psykiatriska problem finns med i bilden. 19

21 Orsaker till inkontinens Proktit Proktit förekommer som delfenomen i ulcerös kolit, vid Crohn s sjukdom och efter strålbehandling av gynekologisk och urologisk cancer. Typisk anamnes och rektoskopisk bild väcker misstanken på proktit. Den inflammatoriska processen i rektum minskar dess distensibilitet och reservoarfunktion. Defaekationsträngning uppstår vid en lägre fyllnadsgrad och kan vara så svår att den inte går att undertrycka ens en mycket kort stund. Detta gäller även om faeces är fast. Paradoxalt nog kan alltså trängningsinkontinens förekomma i samband med hård avföring hos patienter med proktit. Vid proktit utsöndras ökad mängd slem, och i vissa fall blod från rektalslemhinnan, som kan bidra till inkontinensbesvär. Rektal prolaps och proktocele Bland tillstånd som kan orsaka eller medverka till inkontinens hör instabilitet av rektalväggen såsom vid rektalprolaps, rektal invagination (ockult prolaps) och proktocele. Vid rektalprolaps invagineras övre rektum in i nedre delen av tarmen och en rektal duplikatur tränger ut genom anus. Mekanismen för rektal invagination är liknande men duplikaturen tränger inte ut genom anus. Vid prolaps är sfinktertonus kraftigt sänkt, vilket predisponerar för inkontinens. Från prolapsen sker en slemsekretion som kan orsaka läckage. Proktocele utgörs av en herniering av nedre delen av främre rektalväggen ventralt mot distala vagina. Typiskt för inkontinens hos dessa patienter är att faeces stagnerar i proctocelet och tömmer sig ofta efter avslutad defaekation, när patienten reser sig. Även vid anal slemhinneprolaps kan inkontinens förekomma. Slemhinneprolapsen orsakar defekt slutning av anus och sekretion, ibland blödning. Alla dessa tillstånd kan vara associerade till en bäckenbotteninsufficiens som har samband med excessiv krystning. 20

22 Orsaker till inkontinens Anal funktion Adekvat funktion i den anala sfinkterapparaten är en central förutsättning för normal anal kontinens, faktaruta 6. Vid missbildningar kan delar av sfinkterapparaten saknas eller vara outvecklad. Anal atresi eller andra missbildningar som behandlats i nyföddhetsperioden kan medföra ett tillfredsställande funktionellt resultat under många år. Med stigande ålder ökar dock risken för inkontinens. Faktaruta 6 Defekt sfinkter- och/eller bäckenbottenmuskulatur: Kongenital anorektal anomali Traumatisk sfinkterskada Obstetrisk skada Bäckenfraktur Pålningsskada Komplikation till tidigare anal kirurgi Anal slemhinneprolaps Hemorrojder Sfinkterotomi/Sfinkterövertänjning Sfinkterskador Direkta skador mot sfinkterapparaten kan förekomma vid pålningskada och omfattande bäckenfraktur eller, mera frekvent, vid partus. Incidensen av sfinkterruptur vid vaginala förlossningar är mellan 1 3 %, men incidensen av faecesinkontinens relaterad till dessa skador är okänd. Inkontinensproblem kan också uppkomma efter operation för hemorrojder, fistel eller fissur. Risken för inkontinens efter proktologiska ingrepp varierar med typ av operation och operationens omfattning. Efter kirurgisk behandling av höga analfistlar förekommer inkontinensbesvär hos % av patienterna. Betydligt lägre efter behandling av låga analfistlar. Efter hemorrojdoperation är inkontinensbesvär sällsynta, men förekommer. Orsaken kan vara antingen anatomiska defekter i analkanalen med bristfällig slutning av denna, sänkt tonus i inre sfinktern eller nedsatt förmåga att sluta yttre sfinktern. Anala operationer kan också medföra defektläkningar med nyckelhålsliknande deformitet eller ektropion av anal slemhinna med åtföljande slemsekretion och läckage. 21

23 Orsaker till inkontinens Defekt kontroll av anorektum Faktaruta 7 Defekt nervös kontroll av anorektum: Centrala skador: Hög ålder Mental retardation Neurologiska och degenerativa tillstånd Läkemedelsförgiftning (speciellt hos äldre) Cerebral insult Spinala och perifera skador: Multipel skleros Metastaser och andra tumörer Degenerativ sjukdom (t ex B12 brist) Cauda equina tumör Perifer neuropati (diabetes, multipel skleros) Bäckenbotteninsufficiens med pudendalisskada Inkontinens förekommer som delfenomen i degenerativa sjukdomar och vid neurologiska tillstånd som påverkar kontrollen av anorektum, faktaruta 7. En på senare år allt mer uppmärksammad orsak till inkontinens inom denna grupp är bäckenbotteninsufficiens. Orsakerna till denna har klarlagts under senare år. Neurologiska och degenerativa tillstånd MS är ofta förenat med störningar i centralnervösa funktioner. Denervation eller andra störningar av innervationen av anorektum leder vanligen till inkontinens. Vid inkontinensutredning bör detta has i åtanke. Mindre uppenbart är att trauma mot lumbosakralrygg kan orsaka en nervskada med försämrad kontinensfunktion som följd. Traumat behöver inte vara av mer dramatisk natur. Även reaktiva åldersförändringar i ryggraden kan orsaka påverkan på nervrötter med försämrad nervös funktion följt av inkontinens. Hos många äldre med inkontinens kan det hända att man inte kan påvisa någon störning av kolonfunktionen eller någon defekt i den anorektala funktionen, idiopatisk inkontinens. Bakom idiopatisk inkontinens finns ofta generella degenerativa sjukdomar såsom arterioskleros, men också metabola eller neurologiska störningar. Funktionsstörningarna kan drabba både afferent (sensorisk) funktion vilket leder till felaktiga signaler från rektum och efferent (motorisk) funktion som leder till bristande kontroll av rektum och sfinkterapparaten. 22

24 Orsaker till inkontinens Bäckenbotteninsufficiens Under senare år har man visat att på sikt kan inkontinens orsakas av långdragna förlossningar, efter förlossningar som krävt vakumextraktion och av långvarig krystning p g a kronisk förstoppning. Mekanismen anses vara en övertänjningsskada i nervus pudendalis. Elektromyografiska studier visar att dessa patienter utvecklar en denervation av bäckenbotten med störd fortledning av nervösa impulser genom nervus pudendalis. Funktionsnedsättningen tycks vara lokaliserad till den distala delen av nerven, det segment som passerar spina ischiadica. Skadan ses också efter vaginal förlossning, vanligare efter fler förlossningar, men inte efter kejsarsnitt. Funktionssänkningen i nerverna är främst korrelerad till ett långt utdrivningsskede. Omvänt kan man konstatera att cirka hälften av kvinnor med inkontinens har haft utdragna förlossningar. Funktionsnedsättningen i pudendalisnerverna går delvis i regress under månaderna närmast efter förlossningen, men inte alltid fullständigt, i synnerhet inte hos multiparae. Långvarig förstoppning med kraftig krystning leder också till övertänjningsskador på pudendalisnerverna med åtföljande funktionsförsämring (bild 7). Spondylartros Kronisk obstipation Partus Cauda Equinaskada Krystning Långvarigt utdrivningsskede, tång eller klocka Pudendalis neuropati Sfinkterruptur Bäckenbottensänkning Skada på yttre och inre sfinkter INKONTINENS Bild 7. 23

25 Orsaker till inkontinens En nedsättning i pudendalisfunktionen leder till en försämrad förmåga att kontrahera, och därmed stabilisera, bäckenbotten. Förmågan att viljemässigt kontrahera externa analsfinktern minskar också. Vid ökning av intraabdominella trycket sjunker bäckenbotten därför med åtföljande ytterligare sträckning av nerverna. Det uppkomna tillståndet kallas också Descending Perineum Syndrome och Pelvic Floor Descent. Någon grad av bäckenbottensänkning kan ses hos de flesta äldre kvinnor och gränsen för patologisk sänkning är något oklar och varierar med mätmetod. Med bäckenbotteninsufficiens följer ofta nedsatt knipförmåga med yttre sfinktern, sänkt tonus i den inre sfinktern, anal eller rektal prolaps och hos kvinnor utveckling av ett proktocele. Den kliniska bilden vid bäckenbotteninsufficiens utgöres av såväl tömningsproblem som inkontinenssymtom, ofta i form av läckage och gasinkontinens. 24

26 Utredning funktionstest vid anal inkontinens Utredning funktionstest vid anal inkontinens Anamnes Anamnesen är särskilt viktig vid bedömning av patienter med fekal inkontinens. Våra tarmvanor är starkt tabubelagda och det är inte ovanligt att patienter är så generade över sina problem att de istället beskriver diarré eller andra bukbesvär som orsak till konsultationen. Det förekommer också att man söker råd för inkontinens utan att sådan föreligger. Man är istället orolig för att det någon gång skall hända. Detta är t ex inte ovanligt hos patienter med IBS. Hos åter andra kan uttalade inkontinensbesvär föreligga utan att det upplevs särskilt besvärande. Vanligen krävs att man träffar patienten vid flera tillfällen för att man skall kunna skaffa sig en rättvisande bild av situationen. Oro för cancer kan ibland dominera bilden och motivera en utvidgad utredning. Många gånger kan en adekvat undersökning och ett auktoritativt klarläggande vara tillräckligt som behandling. I de flesta fall kan en detaljerad anamnes ge en god uppfattning om orsakerna till patientens inkontinens. Anamnesen bör särskilt inriktas på; graden av inkontinens, d v s om patienten är inkontinent enbart för gaser, episodiskt vid lös avföring (diarrétillstånd) eller inkontinent även för fast avföring. när och hur ofta inkontinens förekommer, detta kan variera från flera ggr dagligen till enstaka tillfällen per månad. om problemet består av dålig kontroll av slutmuskeln eller bristande sensibilitet eller en kombination av bådadera, t ex om patienten erfar trängningsbehovet men ej kan undertrycka detsamma eller om hon/han inte blir varse läckage förrän det redan har skett. detaljanalys av avföringsvanor; Hur ofta tömmer patienten tarmen? Sker tarmtömningen vid regelbunden tidpunkt? Tar det lång tid? Behöver patienten krysta? Hur är avföringens konsistens form och färg? symtom associerade med IBS skall noteras, liksom tecken på hemorrojder, prolaps, tumörsjukdom etc. Det är också viktigt att dokumentera urinvägssymtom, urininkontinens, gynekologiska besvär (prolaps). 25

27 Utredning funktionstest vid anal inkontinens den obstetriska anamnesen är viktig. Antal graviditeter och förlossningar, långdragna utdrivningsskeden, om sugklocka eller tång använts, om sfinkterskador uppstått och hur de åtgärdats. neurologiska sjukdomar: MS, diabetes etc. tidigare genomgången anorektal kirurgi och gynekologiska operationer, förekomst av andra predisponerande tillstånd som t ex diabetes, homosexualitet. en komplett förteckning av pågående medicinering. inkontinensens inverkan på arbetsförmåga, socialt umgänge, sexualfunktion etc bör anges. För att bedöma effekten av behandling bör kontinensfunktionerna dokumenteras på ett systematisk sätt. Ett frågeformulär vid inkontinens, som är användbart för detta ändamål, föreslogs av en arbetsgrupp vid världskongressen i gastroenterologi i Rom, 1990, (Appendix). Fysikalisk undersökning Vid den fysikaliska undersökningen noteras förekomst av perianala ärrbildningar eller fistlar. Hudirritation som ett yttre tecken på kontinensdefekter noteras. Sensibilitetstestning i perineum utförs och även förekomst av andra neurologiska bortfallssymtom bedöms. Sfinktertonus i vila och knip uppskattas genom rektalpalpation, varvid också puborektalisfunktion kan bedömas. En tydligt palpabel intersfinkterisk fåra talar för en väl bibehållen sfinktertonus. Vid palpationen bedöms också om sfinktern är intakt runt hela cirkumferensen. Förändringar i analkanalen och analkanalens längd bedöms, den är kortare hos kvinnor än hos män. Eventuellt fekalom samt faeces konsistens och färg noteras. Patienten skall därefter alltid undersökas med proktoskopi och rektosigmoideoskopi. Förekomst av proktit, solitärt rektalulcus och hemorrojder är av särskilt intresse. Vid misstanke om tumör eller vid andra specifika frågeställningar skall kolonröntgen alternativt total koloskopi utföras. 26

28 Utredning funktionstest vid anal inkontinens Funktionstest Krysstolsundersökning Den traditionella undersökningen i vänster sidoläge bör om möjligt kompletteras med en kryststolsundersökning (bild 8 a och b). Bild 8a. Kryststolen kan utgöras av en toalettstolsförhöjning med spegel inmonterad i 45 vinkel mot horisontalplanet. Bild 8b. Undersökaren står bakom patienten. Vid denna undersökning sitter patienten i en naturlig defaekationsställning och uppmanas knipa och krysta. Bäckenbotteninsufficiens, förekomst av hemorrojder, prolaps, urininkontinens etc kan med hjälp av denna undersökningsteknik bedömas på ett mer adekvat sätt än vid undersökning i vänster sidoläge. Man kan också vid samtidig rektalpalpation påvisa förekomst av rektalinvagination (ockult prolaps), rektocele, puborektalisrelaxation mm. Bild 8c. En vid kryststolsprovokation framkallad rektalprolaps. En komplett prolaps avslöjas enklast med hjälp av kryststol (bild 8c). Ett flertal specialundersökningar kan ofta ytterligare bidra till att mer precist bestämma inkontinensens orsak. 27

29 Utredning funktionstest vid anal inkontinens Rektoanal manometri Rektoanal manometri beskrevs av Gowers 1877, och utfördes ursprungligen med luftinsufflation i en rektalballong med simultan mätning av analtryck. Gowers kunde med denna teknik påvisa rektoanal reflexinhibition. Påvisande av denna reflex är en viktigt diagnostisk iakttagelse. Reflexen saknas hos patienter som föds med ett aganglionärt segment i nedre rektum (Hirschsprungs sjukdom). Sedermera har den manometriska tekniken utvecklats och förfinats och finns nu i flera utföranden där skillnaderna bl a består i olika sätt att mäta analtryck. I huvudsak mäts enligt två principer antingen med perfunderade open tip katetrar alternativt tunna elektroniska mikrotryckgivare eller också med ballongtekniker med vatten eller luftfyllda ballonger av olika dimensioner. Vid Kolorektalenheten Sahlgrenska Universitetssjukhuset använder vi oss sedan ett tiotal år tillbaka av en speciell variant av rektoanal manometri (bild 9). Rektal volym mätes dynamiskt, d v s rektalvolymen studeras och beräknas under konstanta tryckförhållanden. Mätmetoden ger även möjlighet att volumetriskt studera motilitet i rektum, och lägger således ytterligare en viktig dimension till undersökningen. Bild 9. Apparatur för rektoanal manovolumetri. Den övre öppna vattenfyllda reservoaren är upphängd i en våg. Reservoaren står i förbindelse med en hermetiskt tillsluten nedre reservoar som i sin tur är förbunden med en i rektum inlagd ballong. När kranen mellan den nedre reservoaren och rektum öppnas fylls rektalballongen med luft till dess tryckjämnvikt uppstår. Rektalvolymen vid förutbestämt tryck kan bestämmas samtidigt som motilitet i rektum kan studeras. Insufflationstrycket bestäms av ändringar i höjdled mellan reservoarerna. Trösklar för rektal sensibilitet kan så bestämmas. Simultant mätes analt tryck för bedömning av vilotonus, knipförmåga och rektoanal reflexinhibition. 28

30 Utredning funktionstest vid anal inkontinens Med analmanometri fastställs analkanalens vilotonus och den maximala knipförmågan. Hos nästan alla inkontinenta patienter är vilotonus och knipförmåga signifikant reducerade. Även personer med normal kontinensfunktion kan ha låg vilotonus, varför tryckmätning som enda undersökning inte kan användas för bedömning (bild 10) Viloanaltryck (cm H O) Normala (n = 25) Partiellt inkontinenta (n = 25) p< 0,01 Totalt inkontinenta (n = 25) p< 0,001 Bild 10. Högtryckszonens längd, d v s den funktionella analkanalens längd, kan också bedömas med hjälp av anal manometri (bild 11), den är också ofta reducerad hos de med inkontinens. Normalt är denna högtryckszon kortare hos kvinnor än hos män. Likaså är maximal knipförmåga lägre hos kvinnor jämfört med män. Diameter på tryckgivare Anal tryck cm H O 22 cm 1 cm 100 0,4 cm Avstånd från anal öppning cm Bild 11. Viloanaltryck mätt med 3 olika sonder med olika diameter och på olika avstånd från analöppningen. Notera att det högsta trycket registreras närmast analöppningen 29

31 Utredning funktionstest vid anal inkontinens Samtidigt med mätning av sfinktertryck värderas också det rektoanala reflexsamspelet, d v s förekomst av rektoanal inhibitionsreflex (bild 12). Hos patienter med megarektum kan inhibitionsreflexen vara svår att påvisa och med olämplig teknik kan man förledas att tro att patienten har en adult Hirschsprungs sjukdom. REKTAL VOLYM ml ANAL TRYCK mm Hg 50 EMG Integrerad aktivitet TID min rektal distention, 40 cm H 2O Bild 12. Exempel på rektoanal manovolumetriundersökning. Den översta kurvan visar volymsprofilen vid insufflation en snabb initial fyllnad av luft i rektum som avtar när tryckjämnvikt uppstår. Notera avsaknad av rektal motilitet. Den mellersta kurvan illustrerar hur analtrycket momentant sjunker när rektum fylls. Analtrycket återhämtar sig i detta fall första när rektum töms på luft, d v s en tydlig rektoanal inhibitionsreflex. Den nedersta kurvan representerar EMGregistrering av externsfinkter. En ökad aktivitet i början av fyllnadsfasen samt den s k slutningsreflexen efter att rektum tömts. Överdiagnostik beror i regel på att en onormalt stor volym behöver infunderas i rektum för att utlösa reflexen. Den ovan beskrivna isobara volymmätningstekniken ger i dessa fall en säkrare bedömning. Hos patienter med fekal inkontinens och låga viloanaltryck saknas ofta den rektoanala inhibitionsreflexen. Detta beror emellertid på att internsfinkterns bidrag till det låga vilotrycket i analkanalen är så litet att en inhibition ej går att registrera. Registrering av rektal volym, compliance (tänjbarhet) och motilitet ingår också i undersökningen. Patienter med inkontinens och normal sfinktermuskulatur har ibland tecken till reducerad rektalvolym och ökad motilitet, d v s försämrad rektal volymsadaptationsförmåga. Trösklar för rektal sensibilitet d v s när patienten först blir medveten om rektal fyllnad respektive när trängningar med tarmtömningsbehov uppstår bör dokumenteras. Nedsatt rektal sensibilitet kan vara ett led in en neuropati, t ex diabetes, men kan också förekomma hos patienter med lång anamnes, där problemet tidigare i livet varit förstoppning och som senare utvecklat anal inkontinens. 30

32 Utredning funktionstest vid anal inkontinens Anal sensibilitet Anal sensibilitet kan bedömas kvantitativt antingen som elektrosensitivitet eller som temperaturkänslighet. Sensibilitetsstörningar i analkanalen kan ofta påvisas hos inkontinenta patienter, däremot är detta sällan någon isolerad företeelse. Bedövning av analkanalen genom att applicera lokalbedövningsmedel ger således inga kontinensdefekter. Neurofysiologiska undersökningsmetoder De två mest använda undersökningsmetoderna är nervlatensundersökning (nervledningshastighet) och Singel Fiber EMG, som båda ger mått på graden av nervledningsskada. Nervledningshastigheten i nervus pudendalis kan bedömas med en relativt enkel teknik. En stimuleringselektrod införs per rektum och hålls mot spina ischiadica. Via pudendalisnerven exciteras externsfinktern och nervledningstiden kan registreras (bild 13). Sådana kombinerade stimulerings- och registreringselektroder finns kommersiellt tillgängliga för engångsbruk, dock krävs utöver dessa också en avancerad neurofysiologisk elektronisk mätutrustning. Med liknande teknik kan även nervledningshastighet över längre distanser bestämmas, t ex från lumbalrotsnivå till externsfinkter. Bild 13. Elektrod monterad på undersökarens pekfinger för pudendalisstimulering. Den elektriska impulsen skickas ut på fingertoppen och svaret i extern sfinktermuskulatur registreras av elektrodparet vid fingerbasen. 31

33 Utredning funktionstest vid anal inkontinens Singel Fiber EMG-undersökning är mer smärtsam för patienten, men ger god upplysning om reinervation förekommer i bäckenbottenmuskulaturen, som ett uttryck för denervation. Med en finkalibrig bipolär nål-elektrod avlyssnas de enskilda motoriska enheterna. Normalt registreras en till två aktionspotentialer inom nålens upptagsområde. Vid nervskada och åtföljande reinnervation kommer fler muskelceller att innerveras från samma motoriska enhet, fler aktionspotentialer registreras och fibertätheten (ett arbiträrt mått på pudendalisnervskada) ökar (bild 14). Bild 14. Defaekografi Defaekografi är en röntgenologisk metod för att visualisera tarmtömningsfunktionen. Artificiell faeces innehållande röntgenkontrastmedel instilleras i rektum varefter patienten får sitta på en speciellt utformad, genomlysbar toalettstol. Tömningsakten videofilmas med röntgenteknik. Defaekografin ger ett objektivt mått på graden av bäckenbotteninsufficiens. Man brukar ange den anorektala övergångens läge i förhållande till antingen tuber ischiadicum eller en linje dragen mellan coccyxspetsen och os pubis. En sänkning på 3 cm eller mer vid krystning anses vara patologisk. Defaekografi ger också en bedömning av tömningsförmågan, anorektal vinkel, analkanalens utseende och förekomst av rektocele, rektal invagination (ockult prolaps), etc (bild 15). En komplett prolaps avslöjas enklast med hjälp av kryststol. Även vid en noggrann anamnesupptagning händer det att prolapssymtomet förtigs av patienten. 32

34 Utredning funktionstest vid anal inkontinens Bild 15a. Exempel på defekografiundersökning. Bilden tagen under vila. Den anorektala vinkeln (markerad) motsvarar bäckenbottennivån, vilken är sänkt redan i vila (Jämför referenslinjen mellan coccyx spetsen och os pubis). Bild 16a. Instrument för endoanalt (rektalt) ultraljud. Bild 15b. Vid krystning sjunker bäckenbotten markant och den anorektala vinkeln rätas ut, bäckenbotteninsufficiens (Med tillåtelse från David Bartolo). Endoanalt ultraljud Denna undersökning har på senare tid kommit att bli ett mycket värdefullt redskap för att kartlägga sfinkteranatomin, såväl intern som extern sfinkter kan visualiseras och eventuella defekter kan exakt lokaliseras. Ultraljudsundersökningen kan också ge en uppfattning om muskelkvalitet därigenom att degenerationsfenomen ger en förändrad ekogenisitet (bild 16). Metoden har förfinats och har idag ersatt s k mapping med nålelektroder, en undersökning som för patienten var mycket smärtsam. Bild 16b. Exempel på endoanal ultraljudsundersökning. Det ljusa, gryniga bältet utgörs av extern analsfinkter. Bilden illustrerar en sfinkterruptur med påtaglig diastas mellan sfinkterändarna. 33

35 Utredning funktionstest vid anal inkontinens Speciella kontinenstest Det finns även speciella kontinenstest, d v s metoder som direkt graderar förmågan att hålla kvar tarminnehållet. Ett sådant test, det s k kultestet, innebär att en kula av bestämd diameter placeras i rektum och tyngden eller kraften för att få kulan att glida ut ger ett arbiträrt mått på kontinensfunktion. Ett annat kontinenstest är det s k saline infusion test, där koksaltlösning infunderas med konstant hastighet. Den infunderade volymen vid vilken läckage uppstår anges såsom ett mått på grad av kontinens. Dessa tester har sitt huvudsakliga värde som markörer på effekt av behandling. Ambulatorisk registrering De undersökningar som här nämnts är ofysiologiska och utförs alla i laboratoriemiljö. Resultaten blir ofta svårtolkade. För att undvika dessa problem har på senare år framtagits utrustning för ambulatorisk registrering i hemmiljö av anorektala tryck samt EMG-signaler från såväl tvärstrimmig som glatt muskulatur. Med denna nya teknik har vi möjligheter att studera patofysiologi hos patienter med defaekationsrubbningar under längre tidsperioder och i en mera naturlig omgivning. Vilket är värdet av speciella undersökningsmetoder? De speciella undersökningsmetoderna som nämnts ovan har bidragit till bättre förståelse av defaekationsmekanismen och det komplexa rektoanala samspelet som är av betydelse för kontinensfunktionen. Det kan förefalla som om vi därmed har goda möjligheter att kartlägga defekterna i den rektoanala funktionen. Det är emellertid inte alltid så enkelt att utifrån undersökningsresultaten komma fram till lämplig behandling för den enskilda patienten. Det finns en stor gråzon mellan det som är klart normalt och det som är klart patologiskt. Ofta påvisas flera patologiska fynd hos en och samma patient och det är inte alltid säkert att alla fynd är relevanta. Vissa resultat är mer relevanta i vissa situationer än andra. Korrelationen mellan analtryck och inkontinens är inte stark. Ett lågt viloanaltryck och en dålig knipförmåga innebär inte nödvändigtvis inkontinensbekymmer. Erfarenheter från den under senare år utvecklade kontinensbevarande kirurgin, där rektum ersätts med en av terminala ileum konstruerad reservoar, har tillfört värdefull kunskap. Efter sådan kirurgi borde viloanaltryck och knipförmåga ha stor betydelse för bibehållen kontinens. Det har emellertid 34

36 Utredning funktionstest vid anal inkontinens visat sig att analtrycket inte har något prediktivt värde för kontinens, d v s ett preoperativt analtrycksvärde säger ingenting om postoperativ funktion och den postoperativa funktionen i sig tycks också vara ganska lite beroende av uppmätta analtryck. Rektalvolymer, compliance, motilitet etc har sällan några större implikationer för behandlingen av enskilda patienter i inkontinenssituationen. I vissa situationer är dock manometriska analysresultat av stor betydelse för det fortsatta handläggandet. Inför valet att göra en ileorektal anastomos eller välja ett annat alternativ hos patienter med ulcerös kolit eller Mb Crohn, torde en stor rektal volym ge god förutsättning för ett gott resultat. Patienter med dålig rektal sensibilitet och med bristande koppling mellan rektal distention och sfinkterfunktion torde kunna förbättras av biofeedbackträning (se sid 38). Bedömning av graden av pudendalisneuropati har betydelse för ställningstagande till åtgärder vid inkontinens, inte minst ur prognostisk synvinkel. Sfinkterplastik efter förlossningsskada har således mindre förutsättningar att bli framgångsrik om samtidig pudendalisskada föreligger. Rent allmänt är det så att ju mer uttalad nervskadan är desto sämre blir resultaten av behandlingen, oavsett om den är konservativ eller aktivt kirurgisk. Röntgenologisk funktionell undersökning med defaekografi har ett begränsat värde, inte minst för att undersökningssituationen är starkt artificiell. Dessutom är rektal invagination ett fenomen som normalt kan påvisas hos såväl män som kvinnor. Likaså kan rectocele och patologisk bäckenbottensänkning ofta påvisas hos friska symtomfria kvinnor och betydelsen av sådana fynd blir därigenom svårvärderade (bild 17). Defaekografifynd hos friska försökspersoner Män Kvinnor n = 25 n = 23 Rektal invagination 44 % 45 % Pelvic floor descent (> 3 cm) 20 % 23 % Rectocele 77 % Bild

37 Är man medveten om normalvariationerna och därmed förutsättningen för undersökningarna blir man bättre i stånd att tolka resultaten som inte alltid behöver avspegla den kausala patofysiologin hos patienten i fråga. Endoanalt ultraljud är en undersökningsmetod som med större säkerhet urskiljer patologiska fynd och visualiserar och kartlägga sfinkterdefekter. Metoden har blivit ett mycket värdefullt tillskott i undersökningsarsenalen. Ytterligare kunskap erfordras dock innan metoden kan tillämpas rutinmässigt i klinisk praxis. Faktaruta 8. Faktaruta 8 Basutredning: Anamnes Fysikalisk undersökning, inkluderande proktoskopi, rektoskopi och kryststolsundersökning samt vid behov koloskopi/kolonröntgen. Specialundersökning Vid riktade frågeställningar och hos patienter som är kandidater för operation. 36

38 Behandling vid fekal inkontinens Behandling vid fekal inkontinens Profylax Förlossningsskador kan reduceras eller förebyggas genom att undvika långa utdrivningsskeden, att göra episotomi när så krävs och att adekvat hantera de sfinkterskador som likväl uppstår. Kejsarsnitt bör övervägas hos kvinnor som haft sfinkterskador i samband med tidigare förlossning och/eller som har känd bäckenbotteninsufficiens. Även mindre omfattande anala operationer för t ex behandling av hemorrojder, analfistel eller analfissur bör undvikas hos patienter med bäckenbotteninsufficiens, t ex hos mångföderskor, äldre patienter, hos inkontinenta patienter med inflammatorisk tarmsjukdom och sådana som företer symtom. Dessa åkommor bör skötas i samråd med specialist på området. Konservativ behandling Analinkontinens är ofta multifaktoriell, d v s fler än en av de tidigare beskrivna orsakerna finns representerade hos den enskilde patienten. Det kan vara svårt att avgöra vilka faktorer som är mest betydelsefulla. Icke desto mindre är det för ett gott behandlingsresultat viktigt att patienten informeras om sannolika bakomliggande orsaker. Detta bidrar till patientens möjligheter att medverka i den fortsatta behandlingen och denna blir då mer framgångsrik. Många patienter med inkontinens har diarré, ofta intermittent, ibland associerat med smärtor i vänster fossa och ofta kopplat till IBS. Diarrén förvärrar eller orsakar inkontinensen och förstahandsalternativet hos dessa patienter blir därför ett försök med tarmreglerande medel, d v s bulkmedel och/eller motilitetsretarderande medicinering, t ex loperamid (Imodium ) eller loperamidoxid (Primodium ). Konservativ behandling enligt dessa principer bör också prövas vid fekal inkontinens oavsett etiologi. Loperamid eller Loperamidoxid är speciellt värdefullt vid motilitetsstörningar i tunntarmen samt hos patienter med diarré efter tunntarmsresektion. Passagetiden ökar, avföringsvolym och frekvens minskar och det finns därutöver belägg för att Loperamid och Loperamidoxid även höjer sfinktertonus. Vid ospecifika diarrétillstånd kan också antikolinergika ibland vara ett alternativ, men tyvärr är biverkningarna med muntorrhet och ackommodationsrubbningar 37

39 Behandling vid fekal inkontinens så uttalade att det är svårt att få patienten att acceptera dessa. Målet med behandlingen är att försöka uppnå 1 2 välformade avföringar vid regelbunden tidpunkt varje dygn. Med en sådan helt regelbunden och förutsägbar tarmfunktion ställs mindre krav på den anala kontinensmekanismen. Det är t ex väl känt att kolostomipatienter med regelbunden måltids- och tarmfunktion, där tarmen tömmer sig vid en förutsägbar tidpunkt, kan leva ostört resten av dygnet med enbart en minipåse över stomin. Regelbundna kostvanor och viss diet som exempelvis undvikande av starkt kryddad mat, kaffe, öl, ev mjölkprodukter och citrusfrukter kan också hos en del patienter med anal inkontinens bidra till förbättrad tarmfunktion. Fettreducerad kost är en väsentlig åtgärd för att bemästra diarré hos patienter som genomgått distal tunntarmsresektion. En sådan diet är dock besvärlig att hålla och kräver dietisthjälp för att bli riktigt effektiv. En annan princip för att kontrollera tarmtömning är att försäkra sig om att rektum hålls tom. Detta kan uppnås med hjälp av stolpiller eller mikrolavemang av typ toilax, mikrolax etc. Ett alternativ är lavemang 2 3 ggr i veckan där patienten i analogi med irrigation av kolostomi ibland kan hålla tätt mellan lavemangtillfällena. Dock skall sägas att det är svårt att få patienter att acceptera en sådan lavemangsbehandling och hos äldre patienter är metoden olämplig p g a praktiska bekymmer. Faktaruta 9. Faktaruta 9 Konservativ behandling: Bulkmedel Tarmretarderande Imodium/Primodium Biofeedbackträning Bäckenbottenträning med hjälp av sjukgymnast eller med hjälp av elektrisk stimulering har prövats med varierande framgång. På senare år har biofeedbackträning haft många förespråkare som behandling för fekal inkontinens. Metoden innebär att patienten tränar sfinktermuskulaturen på ett sådant sätt att prestationerna omedelbart kan avläsas, vanligen som en optisk eller akustisk signal. Värdet av sådana behandlingar är kontroversiellt. Vilka patienter som kan tänkas ha nytta av behandlingen är inte heller klarlagt. Det förefaller emellertid som om speciellt patienter med mindre betydande { Antikolinergika? Reglering av måltids-/avföringsvanor Dietmanipulation Suppositorier/lavemang 38

Vårdprogram för utredning av patienter med fekal inkontinens på Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Vårdprogram för utredning av patienter med fekal inkontinens på Sahlgrenska Universitetssjukhuset Kategori Giltigt fr.o.m. Version Ersätter version Behandling 2012-03-05 1 0 med fekal inkontinens på Sahlgrenska Universitetssjukhuset Författat av Godkänt av Silvana Häggqvist, Ssk, uroterapeut Lars Börjesson,

Läs mer

Patofysiologin bakom förstoppning

Patofysiologin bakom förstoppning Patofysiologin bakom förstoppning Gunnar Göthberg Barnkirurgiska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg Barnkirurgiska kliniken Motorik Reflexer Orogastrisk Gastrokolisk Rektoanal Vanor

Läs mer

Värt att veta om kronisk förstoppning

Värt att veta om kronisk förstoppning Värt att veta om kronisk förstoppning 1 När blir förstoppningen kronisk? Skillnaden mellan vanlig förstoppning och kronisk förstoppning är hur länge besvären håller i sig. Förstoppningen övergår i kronisk

Läs mer

Till dig som vill veta mer om inkontinens

Till dig som vill veta mer om inkontinens Till dig som vill veta mer om inkontinens 2 Grundtext: Hjälpmedelsinstitutet och Inkontinenscentrum i Västra Götaland Foto: Kajsa Lundberg Svårt att hålla tätt? Kissar du på dig? Läcker du urin? Är du

Läs mer

Inkontinenscentrum Västra Götaland. Inkontinens TILL DIG SOM VILL VETA MER OM

Inkontinenscentrum Västra Götaland. Inkontinens TILL DIG SOM VILL VETA MER OM Inkontinenscentrum Västra Götaland Inkontinens TILL DIG SOM VILL VETA MER OM TILL DIG SOM VILL VETA MER OM Inkontinens Svårt att hålla tätt? Kissar du på dig? Läcker du urin? Är du inkontinent? Beskrivningarna

Läs mer

Anamnes tarm lång. 1. Hur ofta har du avföring?

Anamnes tarm lång. 1. Hur ofta har du avföring? Namn Personnummer Anamnes tarm lång Datum 1. Hur ofta har du avföring? Mer än två ggr/dag En gång/dag Ungefär två ggr/vecka Ungefär en gång/ vecka Mer sällan än en gång/vecka Ungefär varannan vecka 2.

Läs mer

Scheriproct finns receptfritt på ditt apotek både som suppositorier och rektalsalva. www.scheriproct.se. för mer information och länk till webbshop

Scheriproct finns receptfritt på ditt apotek både som suppositorier och rektalsalva. www.scheriproct.se. för mer information och länk till webbshop Scheriproct finns receptfritt på ditt apotek både som suppositorier och rektalsalva L.SE.12.2014.1480 December 2014 Information om HEMORROJDER, TILLHÖRANDE KLÅDA OCH IRRITATION SAMT YTLIGA SPRICKBILDNINGAR

Läs mer

Apotekets råd om. Klimakteriet Inkontinens hos kvinnor

Apotekets råd om. Klimakteriet Inkontinens hos kvinnor Apotekets råd om Klimakteriet Inkontinens hos kvinnor Något år innan menstruation upphör går kvinnor in i en övergångsperiod, klimakteriet. Äggstockarna producerar mindre av det kvinnliga könshormonet

Läs mer

Att leva med Inkontinens

Att leva med Inkontinens Att leva med Inkontinens Att leva med inkontinens Det är viktigt att söka hjälp och inte lida i det tysta Under lång tid bar Kerstin Järneberg på en hemlighet. Till sist tog hon mod till sig och sökte

Läs mer

Till dig som vill veta mer om. Inkontinens. Veta mer_inkontinens_kronoberg.indd 1 2007-07-04 12:43:03

Till dig som vill veta mer om. Inkontinens. Veta mer_inkontinens_kronoberg.indd 1 2007-07-04 12:43:03 Till dig som vill veta mer om Inkontinens 1 Veta mer_inkontinens_kronoberg.indd 1 2007-07-04 12:43:03 Hjälpmedelsinstitutet 2007 Grundtext: Inkontinenscentrum i VGR och Linkenheten i Stockholm Illustratör:

Läs mer

Klimakteriet: inverkan på bäckenbotten och på blåsa och tarm

Klimakteriet: inverkan på bäckenbotten och på blåsa och tarm Klimakteriet: inverkan på bäckenbotten och på blåsa och tarm Karin Torell Specialistsjukgymnast, med mag. Östra Sjukhuset: KK, kolorektallabb karin.torell@vgregion.se 2013-10-04 SFOG: Hormonbehandling

Läs mer

Irritable Bowel Syndrome (IBS)

Irritable Bowel Syndrome (IBS) Irritable Bowel Syndrome (IBS) Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan kirurgi, gastroenterologi, klinisk mikrobiologi och klinisk kemi på Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och husläkare i primärvården

Läs mer

Vårdprogram för kontinens i Primärvården Kalmar Läns Landsting

Vårdprogram för kontinens i Primärvården Kalmar Läns Landsting Vårdprogram för kontinens i Primärvården Kalmar Läns Landsting Utformat av deltagarna i Förbättringsprogram 4 våren 2010; Marita Palm Ankarman distriktssköterska HC Stora Trädgårdsgatan Västervik Nina

Läs mer

Vad kan uroterapi erbjuda? 2015-02-05 Johanna Sjögren

Vad kan uroterapi erbjuda? 2015-02-05 Johanna Sjögren Vad kan uroterapi erbjuda? Specialistvård VC Egenvård Kvinnlig urininkontinens www.skane.se/sus/bbc Vårdprogram för primärvården i Region Skåne Utredning Anamnes, medicinlista Preliminär diagnos Urinsticka

Läs mer

Colorektal cancer. Nya fall

Colorektal cancer. Nya fall Colorektal cancer Nya fall Colorektal cancer (tjocktarmen = colon eller ändtarmen = rektum) är efter bröstcancer hos kvinnor och prostatacancer hos män den vanligaste cancerformen. Varje år diagnosticeras

Läs mer

GynObstetrik. Inkontinens. the33. Health Department

GynObstetrik. Inkontinens. the33. Health Department GynObstetrik Inkontinens Health Department Innehållsförteckning 1 Urininkontinens......2 Allmänt.......2 Klassifikation.........2 Stressinkontinens Trängningsinkontinens Blandinkontinens Ständig flöde

Läs mer

MEQ-fråga 2. Försättsblad. Tentamen i medicin 2007-09-14. Max 10p.

MEQ-fråga 2. Försättsblad. Tentamen i medicin 2007-09-14. Max 10p. MEQ-fråga 2 Försättsblad Tentamen i medicin 2007-09-14 Max 10p. Tentamenskod:.. Sida 2 Du tjänstgör på medicin akutmottagningen på ett länssjukhus. Du träffar en 27 årig tidigare frisk kvinna som är civilekonom

Läs mer

Riktlinjer för analinkontinens

Riktlinjer för analinkontinens 1 Riktlinjer för analinkontinens Mari Dahlberg, Skånes Universitetssjukhus, Malmö Meta Gylin, Södertälje Sjukhus AB, Södertälje Eva Westling, Danderyds Sjukhus AB, Stockholm Silvana Häggqvist, Sahlgrenska

Läs mer

Tips och råd om överaktiv blåsa. Du bestämmer över ditt liv. Inte din blåsa. Blåsan.se

Tips och råd om överaktiv blåsa. Du bestämmer över ditt liv. Inte din blåsa. Blåsan.se Tips och råd om överaktiv blåsa Du bestämmer över ditt liv. Inte din blåsa. Blåsan.se VES-100973-1 02.2011 Relevans.net Man räknar med att cirka 200 miljoner människor i världen har problem med blåsan.

Läs mer

IBS Irriterande för patient och doktor

IBS Irriterande för patient och doktor IBS Irriterande för patient och doktor Professor, Överläkare Med.klin SU/Sahlgrenska Funktionella mag-tarmsjukdomar 1 IBS Diagnoskriterier (Rom III) Återkommande episoder med buksmärta/bukobehag, minst

Läs mer

IBS-utredning ur ett EBM-perspektiv. ska vi göra och varför?

IBS-utredning ur ett EBM-perspektiv. ska vi göra och varför? IBS-utredning ur ett EBM-perspektiv - ellervad ska vi göra och varför? Gottskär 2011-11-15 Jenny Gunnarson, Överläkare gastroenterologi Medicinmottagningen, Hallands sjukhus Kungsbacka Hur mycket ska man

Läs mer

Manus Neuropatisk smärta. Bild 2

Manus Neuropatisk smärta. Bild 2 Manus Neuropatisk smärta Bild 2 Denna föreläsning handlar om neuropatisk smärta. Även om du inte just nu har någon smärta från rörelseapparaten eller från de inre organen rekommenderar jag att du tar del

Läs mer

Obstetrisk analsfinkterruptur

Obstetrisk analsfinkterruptur Forskning pågår Redaktör: Birgit Rösblad birgit.rosblad@fysioterapeuterna.se sammanfattning Bäckenbottenmuskulaturen påverkas alltid vid en graviditet och vid vaginal förlossning. Vanligt är att det blir

Läs mer

Xyloproct FÖR BEHANDLING AV ÄNDTARMSBESVÄR ORSAKADE AV HEMORROJDER, ANALKLÅDA ELLER ANALSPRICKOR.

Xyloproct FÖR BEHANDLING AV ÄNDTARMSBESVÄR ORSAKADE AV HEMORROJDER, ANALKLÅDA ELLER ANALSPRICKOR. Xyloproct FÖR BEHANDLING AV ÄNDTARMSBESVÄR ORSAKADE AV HEMORROJDER, ANALKLÅDA ELLER ANALSPRICKOR. ÄNDTARMSBESVÄR Många i befolkningen lider av ändtarmsbesvär och besvären börjar oftast i åldern 20-39 år.

Läs mer

Diagnostik av förlossningsskador

Diagnostik av förlossningsskador Diagnostik av förlossningsskador Eva Uustal MD, PhD Division of Obstetrics and Gynecology Department of Molecular and Clinical Medicine University Hospital of Linköping, Sweden 2014-08-27 2014-08-27 Vad

Läs mer

IBS Irritable Bowel Syndrome Colon Irritabile

IBS Irritable Bowel Syndrome Colon Irritabile IBS Irritable Bowel Syndrome Colon Irritabile Susanna Walter Sektionen för gastroenterologi och hepatologi EM-kliniken Universitetssjukhuset i Linköping IBS Definition och Symtom Kroniskt återkommande

Läs mer

Uroterapi. Karin Holen. Sjukgymnast/Uroterapeut Bäckenbottencentrum Kvinnokliniken SUS

Uroterapi. Karin Holen. Sjukgymnast/Uroterapeut Bäckenbottencentrum Kvinnokliniken SUS Uroterapi Karin Holen Sjukgymnast/Uroterapeut Bäckenbottencentrum Kvinnokliniken SUS Uroterapeut 40 poäng distansutbildning Sjuksköterskor, Barnmorskor, Sjukgymnaster och Läkare UROTERAPEUT - EN VIKTIG

Läs mer

Om mikroskopisk kolit. (Kollagen och lymfocytär kolit)

Om mikroskopisk kolit. (Kollagen och lymfocytär kolit) Om mikroskopisk kolit (Kollagen och lymfocytär kolit) Utarbetad i samarbete med Andreas Münch, överläkare, Universitetssjukhuset Linköping. Om mikroskopisk kolit (Kollagen och lymfocytär kolit) I den här

Läs mer

Att läcka urin eller kissa på sig INFORMATION OM URINLÄCKAGE

Att läcka urin eller kissa på sig INFORMATION OM URINLÄCKAGE Att läcka urin eller kissa på sig INFORMATION OM URINLÄCKAGE 1 2 Många lider i onödan Drygt en halv miljon människor i Sverige lider av urinläckage, urininkontinens, såväl män som kvinnor, unga som gamla.

Läs mer

Sifferkod... Kirurgifrågor, 25 poäng

Sifferkod... Kirurgifrågor, 25 poäng HT-06 A Kirurgifrågor, 25 poäng A1 En 60-årig man, som är gallopererad för 15 år sedan, söker en eftermiddag p g a buksmärtor på akutmottagningen, där du är primärjour på kirurgen. Patienten har känt sig

Läs mer

29124 Band 10 set med 2 band

29124 Band 10 set med 2 band Vattenlavemang PERISTEEN VATTENLAVEMANG 1 2 4 5 *Vid lavemang varannan dag. 3 1. Skruvöverdel. (inkl. lock) för att ansluta kontrollenheten till vattenpåsen. Locket ska bytas ut efter 90 användningar (motsvarar

Läs mer

Irritable Bowel Syndrome

Irritable Bowel Syndrome Irritable Bowel Syndrome Jenny Gunnarsson, Gastroenterolog Hallands sjukhus Kungsbacka Gottskär 2011-11-15 Bildmaterial ur IBS-irriterande för patient och doktor, M.Simrén Funktionella mag-tarm sjukdomar

Läs mer

GASTROINTESTINALA STÖRNINGAR

GASTROINTESTINALA STÖRNINGAR ALLT OM GASTROINTESTINALA STÖRNINGAR www.almirall.com Solutions with you in mind VILKA ÄR DE? Gastrointestinala störningar i samband med MS omfattar alltsom påverkar matsmältningssystemet och är ett resultat

Läs mer

Förstoppning Kissa på sig Enures Blöja

Förstoppning Kissa på sig Enures Blöja Förstoppning Kissa på sig Enures Blöja ANNA LUNDMARK - I SAMARBETE MED ANNA ULLBRANDT UROTERAPEUT BARNMOTTAGNINGEN Antalet remisser pga förstoppning ökar till Barnmottagningarna (Västerbotten, Norrbotten)

Läs mer

Vad är urologi? Seminarium 1. Vad är urologi? Normal miktion

Vad är urologi? Seminarium 1. Vad är urologi? Normal miktion Vad är urologi? Seminarium 1 Vad är urologi? Tumörsjukdom i urinvägarna Infektioner i urinvägarna Sten i urinvägarna Trauma Erektil dysfunktion Neurogena blåsrubbningar Inkontinens Sjukdomar i penis Skrotala

Läs mer

Vem bestämmer du eller din blåsa?

Vem bestämmer du eller din blåsa? Vem bestämmer du eller din blåsa? Känner du igen problemet? Går du på toaletten ovanligt ofta? Besväras du av täta trängningar? Händer det att du inte hinner fram till toaletten i tid? Symtomen kan bero

Läs mer

Stomi omvårdnad Undersköterskor för palliativ omvårdnad

Stomi omvårdnad Undersköterskor för palliativ omvårdnad Stomi omvårdnad Undersköterskor för palliativ omvårdnad Åsa Gustafsson Stomiterapeut, spec sjuksköterska Kirurgiska kliniken US, Linköping Stomi Stomi= grekiska för mun, öppning Syftet med att göra en

Läs mer

ALLT OM SMÄRTA. www.almirall.com. Solutions with you in mind

ALLT OM SMÄRTA. www.almirall.com. Solutions with you in mind ALLT OM SMÄRTA www.almirall.com Solutions with you in mind VAD ÄR DET? Smärta beskrivs som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse som är förknippad med en skadlig stimulus. Hos personer som

Läs mer

Sår. Olika sår. Vård av stomiopererade patienter och sårbehandling

Sår. Olika sår. Vård av stomiopererade patienter och sårbehandling Vård av stomiopererade patienter och sårbehandling EVA I PERSSON Sår Vulnus- en störning i hudens normala anatomiska struktur och funktion och som läker organiserat och i tidsbestämd ordning, tex. det

Läs mer

Blås- och bäckenbottenträning

Blås- och bäckenbottenträning Blås- och bäckenbottenträning För män Blåsan.se Fakta om inkontinens Inkontinens är vanligare än du tror. Cirka 5 % av alla män har någon form av inkontinensbesvär. Inkontinens drabbar inte bara äldre

Läs mer

Knipkulor för bäckenbottenträning

Knipkulor för bäckenbottenträning Knipkulor för bäckenbottenträning Guide till en starkare bäckenbottenmuskulatur Vielle VAGITRIM knipkulor är kliniskt utformade för att stärka bäckenbottenmuskulaturen och därigenom hjälpa till att kontrollera

Läs mer

Manus till Undersökning och utredning av smärta. Bild 2

Manus till Undersökning och utredning av smärta. Bild 2 Manus till Undersökning och utredning av smärta Bild 2 Denna föreläsning handlar om vad vi inom vården gör när du söker för din smärtproblematik. Föreläsningen syftar till att ge svar på vilka frågor som

Läs mer

Nedsatt nervfunktion i magtarmkanalen

Nedsatt nervfunktion i magtarmkanalen GASTROPARES Vad är gastropares? Med gastropares menas fördröjd magsäcks tömning och den drabbar hela magtarmkanalen. Gastropares är en följdsjukdom till diabetes och beror på nervskador i magtarmkanalen.

Läs mer

2015-02-01. Symtom och tecken vid ohälsa i nedre magtarmkanalen. Appendicit. Appendicit-symptom och utredning

2015-02-01. Symtom och tecken vid ohälsa i nedre magtarmkanalen. Appendicit. Appendicit-symptom och utredning Symtom och tecken vid ohälsa i nedre magtarmkanalen EVA I PERSSON Appendicit 10-30 års ålder Långsamt isättande smärta Smärtvandring Initialt omkring naveln-mcburneys punkt Smärta Rörelse Hosta Höger fossa

Läs mer

Fakta äggstockscancer

Fakta äggstockscancer Fakta äggstockscancer Varje år insjuknar drygt 800 kvinnor i Sverige i äggstockscancer (ovariecancer) och omkring 600 avlider i sjukdomen. De flesta som drabbas är över 60 år och före 40 år är det mycket

Läs mer

Akut Hälseneruptur Bakgrund: Symtom: Skademekanism

Akut Hälseneruptur Bakgrund: Symtom: Skademekanism Akut Hälseneruptur Bakgrund: Akut hälseneruptur drabbar 90 % män, vanligen i medelåldern. 90 % uppkommer i samband med idrottsutövning, som racket sport och lagidrotter med boll. En annan grupp är över

Läs mer

Entyvio 300 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning (vedolizumab)

Entyvio 300 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning (vedolizumab) Entyvio 300 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning (vedolizumab) OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN 27.6.2014, version 1.0 VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning

Läs mer

Buksmärta hos barn. RETTS Nordic Meeting 16 oktober 2014. Peter Adrian, specialist i barnkirurgi Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg

Buksmärta hos barn. RETTS Nordic Meeting 16 oktober 2014. Peter Adrian, specialist i barnkirurgi Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg Buksmärta hos barn RETTS Nordic Meeting 16 oktober 2014 Peter Adrian, specialist i barnkirurgi Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg Barnakuten i Göteborg 45 000 besök/år 4 000 på grund av

Läs mer

Utredning och handläggning av nack- och ryggbesvär

Utredning och handläggning av nack- och ryggbesvär Utredning och handläggning av nack- och ryggbesvär Hannu Määttänen Doktorand, spec. ortopedisk kirurgi Enheten för interventions- och implementeringsforskning Institutet för Miljömedicin Karolinska Institutet

Läs mer

Tidig upptäckt av kolorectalcancer i primärvården. Kjell Lindström, distriktsläkare MD, Primärvårdens FoU-enhet, Jönköping. Kjell Lindström sept 2011

Tidig upptäckt av kolorectalcancer i primärvården. Kjell Lindström, distriktsläkare MD, Primärvårdens FoU-enhet, Jönköping. Kjell Lindström sept 2011 Tidig upptäckt av kolorectalcancer i primärvården Kjell Lindström, distriktsläkare MD, Primärvårdens FoU-enhet, Jönköping Bakgrund Alltför många patienter med kolorektalcancer får sin diagnos och behandling

Läs mer

Långvarig förstoppning hos barn över 1 års ålder

Långvarig förstoppning hos barn över 1 års ålder Långvarig förstoppning hos barn över 1 års ålder Designed By: http://www.havanastreet.com BARN- OCH UNGDOMSKLINIKEN Barn- och ungdomsavdelningen 03/2015 Ålands hälso- och sjukvård PB 1055, AX-22111 Mariehamn

Läs mer

Första året med Bristningsregistret BR

Första året med Bristningsregistret BR Första året med Bristningsregistret BR Efter tre års utveckling finns nu ett fungerande Bristningsregister. Ännu har i huvudsak sfinkterskador registrerats. Registret är designat för att man även ska kunna

Läs mer

Rubrik Förstoppning vid behandling av cancersmärta

Rubrik Förstoppning vid behandling av cancersmärta Rubrik Förstoppning vid behandling av cancersmärta informationsskrift Ett allvarligt problem som vi måste kunna prata mer om... Förstoppning är ett allvarligt problem för de patienter som drabbas. De påverkas

Läs mer

Glucosamine ratiopharm

Glucosamine ratiopharm Glucosamine ratiopharm För symtomlindring vid mild till måttlig knäledsartros Observera! Använd inte Glucosamine ratiopharm: om du är allergisk mot skaldjur (eftersom glukosamin utvinns ur skaldjur) om

Läs mer

Urininkontinens hos män och kvinnor

Urininkontinens hos män och kvinnor Urininkontinens hos män och kvinnor Ett bakgrundsmaterial som reder ut begreppen Ett pressmaterial från Pfizer AB Kontaktperson: Carolin Moro, Informationsansvarig, Pfizer AB Tel: 08-519 067 44, mobil:

Läs mer

IBS Irritable Bowel Syndrome. Magnus Holmer ST läkare Medicinkliniken, sektionen för gastroenterologi

IBS Irritable Bowel Syndrome. Magnus Holmer ST läkare Medicinkliniken, sektionen för gastroenterologi IBS Irritable Bowel Syndrome Magnus Holmer ST läkare Medicinkliniken, sektionen för gastroenterologi Farliga sjukdomar coolt Vanliga sjukdomar inte så coolt Vanliga sjukdomar inte så coolt Disposition

Läs mer

Patientdagbok. Till dig som skall starta behandling med Resolor. (prukaloprid)

Patientdagbok. Till dig som skall starta behandling med Resolor. (prukaloprid) Patientdagbok Till dig som skall starta behandling med Resolor (prukaloprid) 14414 Patientdagbok_SE.indd 1 2014-11-14 09:28 Resolor patientdagbok Information som är bra att ha: Din dos Resolor Andra läkemedel

Läs mer

Rapport avseende operation av förlossningsbristning år 2014

Rapport avseende operation av förlossningsbristning år 2014 Rapport avseende operation av förlossningsbristning år 2014 Återrapport från Gynop-registret Författare: Eva Uustal, registeransvarig bristningsregistret, Universitetssjukhuset Linköping REGISTRET UNDERSTÄLLT

Läs mer

Pregabalin Pfizer. 8.11.2013, version 10.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Pregabalin Pfizer. 8.11.2013, version 10.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Pregabalin Pfizer 8.11.2013, version 10.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Epilepsi Epilepsi är en

Läs mer

Om PSA-prov. För att kunna upptäcka prostatacancer i ett tidigt skede. - Fördelar och nackdelar

Om PSA-prov. För att kunna upptäcka prostatacancer i ett tidigt skede. - Fördelar och nackdelar Om PSA-prov För att kunna upptäcka prostatacancer i ett tidigt skede - Fördelar och nackdelar Information från Socialstyrelsen Mars 2010. Detta är en uppdatera version av den som utkom 2007. Uppdateringen

Läs mer

Rekommendationer för tidig upptäckt av gynekologisk cancer.

Rekommendationer för tidig upptäckt av gynekologisk cancer. Rekommendationer för tidig upptäckt av gynekologisk cancer. Enligt nationella cancerstrategin och regionala cancerplanen är det vårdprogramgruppernas uppgift att ta fram information till remitterande och

Läs mer

Da Vinci kirurgisystem

Da Vinci kirurgisystem Da Vinci kirurgisystem Danderyds sjukhus Robotteknologin da Vinci gör det möjligt för kirurger att operera med högre precision som gör ingreppen säkrare och medför snabbare återhämtning för patienten jämfört

Läs mer

2. Nedsatt hörsel orsaker och konsekvenser

2. Nedsatt hörsel orsaker och konsekvenser 2. Nedsatt hörsel orsaker och konsekvenser Sammanfattning Skador på hörselorganet kan ge upphov till olika former av störningar, främst hörselnedsättning. Hörselnedsättning kan ha sin grund i skador i

Läs mer

Energibehov och nutritionsbehandling

Energibehov och nutritionsbehandling Energibehov och nutritionsbehandling 141106 Patientfall Ê Man född 1940 Ê Nedsatt aptit senaste 2-3 månaderna Ê 4-5 kg viktnedgång Ê Buksmärta, illamående, ingen gasavgång eller avföring senaste dygnet

Läs mer

Alternativ till kateterbehandling

Alternativ till kateterbehandling Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Revision Antal sidor Rutin Hälso- och sjukvårdsstaben 1.0 5 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Karin Lundberg Gunilla Andersson 2013-06-19 2016-06-19

Läs mer

ALLT OM URINBLÅSEPROBLEM. www.almirall.com. Solutions with you in mind

ALLT OM URINBLÅSEPROBLEM. www.almirall.com. Solutions with you in mind ALLT OM URINBLÅSEPROBLEM Solutions with you in mind www.almirall.com VILKA ÄR DE? Urinblåseproblem definieras som alla symtom som orsakas av bristande funktion av urinblåsan. Två typer av urologiska problem

Läs mer

Lindrig utvecklingsstörning

Lindrig utvecklingsstörning Lindrig utvecklingsstörning Barnläkarveckan i Karlstad 2013-04-23 /Elisabeth Fernell Utvecklingsneurologiska enheten, Skaraborgs sjukhus i Mariestad och Gillbergcentrum, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs

Läs mer

Ta kontroll över din blåsa

Ta kontroll över din blåsa Ta kontroll över din blåsa Beställ behandlingsstödet Ett friare liv Svansben Bä me Blygdben Kvinnlig bäckenbotten i vila Manlig bäckenbotten i vila Ändtarm Bäckenbotten Slida Urinrör ETT FRIARE LIV Namn.

Läs mer

Din vägledning för KEYTRUDA

Din vägledning för KEYTRUDA Din vägledning för KEYTRUDA (pembrolizumab) Information till patienter Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation.

Läs mer

Vesikoureteral reflux hos barn. Patient-/föräldrabroschyr

Vesikoureteral reflux hos barn. Patient-/föräldrabroschyr Vesikoureteral reflux hos barn Patient-/föräldrabroschyr TM Att förstå reflux Ditt barn har vesikoureteral reflux (VUR/reflux) vilket innebär att urinen rinner tillbaks från urinblåsan till njuren. Reflux

Läs mer

Komplikationer som kan uppstå efter en stomioperation

Komplikationer som kan uppstå efter en stomioperation 06 Komplikationer som kan uppstå efter en stomioperation Vid alla typer av kirurgiska ingrepp får man en genomgång av orsak, fördelar och risker. Vid en stomioperation är riskerna desamma som vid andra

Läs mer

Apotekets råd om. Gaser och orolig mage

Apotekets råd om. Gaser och orolig mage Apotekets råd om Gaser och orolig mage De allra flesta har någon gång upplevt besvär med magen i någon form. Det kan vara allt ifrån symtom som diarré, förstoppning, gaser till mer diffusa symtom som magknip,

Läs mer

Förmaksflimmer ORSAK, SYMTOM, BEHANDLING PATIENTINFORMATION

Förmaksflimmer ORSAK, SYMTOM, BEHANDLING PATIENTINFORMATION Förmaksflimmer ORSAK, SYMTOM, BEHANDLING PATIENTINFORMATION Sinusknutan Höger förmak Vänster förmak Elektriska retledningssystemet Höger kammare Vänster kammare Vad har hjärtat för uppgift? Hjärtat är

Läs mer

Hur vanligt är det med prostatacancer?

Hur vanligt är det med prostatacancer? PROSTATACANCER Hur vanligt är det med prostatacancer? Ålder Cancer 20 30 30 40 40 50 50 60 70 80 2% 29% 32% 55% 64% Sakr et al. In Vivo 1994; 8: 439-43. Prostatacancer i Sverige Nya fall 9263 1 nytt fall

Läs mer

Hypertyreos. Hög ämnesomsättning

Hypertyreos. Hög ämnesomsättning Hypertyreos Hög ämnesomsättning 2 Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Docent Ove Törring, Karolinska

Läs mer

Läkarprogrammet stad III 2013-05-20 KOD: Hälsouniversitetet i Linköping Bildtentamen

Läkarprogrammet stad III 2013-05-20 KOD: Hälsouniversitetet i Linköping Bildtentamen 1(12) Du är jour på akuten. Dit kommer Ingela Esitis 38 år som är född och uppvuxen i Estland. Hon hade reumatisk feber vid 15 års ålder och opererades med en mitralisklaffprotes vid 32 års ålder i Estland.

Läs mer

Träna din bäckenbotten!

Träna din bäckenbotten! Träna din bäckenbotten! Vad är urininkontinens? Urininkontinens innebär att inte kunna kontrollera urinblåsan, det vill säga att ofrivilligt läcka urin. Urininkontinens är mycket vanligt, även om de flesta

Läs mer

NeuroBloc Botulinumtoxin typ B lösning för injektion 5 000 E/ml

NeuroBloc Botulinumtoxin typ B lösning för injektion 5 000 E/ml NeuroBloc Botulinumtoxin typ B lösning för injektion 5 000 E/ml Viktig säkerhetsinformation för läkare Syftet med denna manual är att tillhandahålla läkare som är kvalificerade att ordinera och administrera

Läs mer

Ta kontroll över din blåsa

Ta kontroll över din blåsa Ta kontroll över din blåsa M ånga människors liv begränsas av att de känner trängningar, att de går på toaletten ofta och att de ibland inte hinner fram till toaletten i tid. Orsaken är ofta så kallad

Läs mer

III SKALLE-HJÄRNA-NERVSYSTEM. Innefattar symtom från skalle-hjärna-nervsystem med eller utan trauma mot skalle/nacke. Skalle Hjärna Nervsystem

III SKALLE-HJÄRNA-NERVSYSTEM. Innefattar symtom från skalle-hjärna-nervsystem med eller utan trauma mot skalle/nacke. Skalle Hjärna Nervsystem III Skalle Hjärna Nervsystem SKALLE-HJÄRNA-NERVSYSTEM Innefattar symtom från skalle-hjärna-nervsystem med eller utan trauma mot skalle/nacke. 45 Symtom från skalle-hjärna-nervsystem efter trauma Vid trauma

Läs mer

Till den nyförlösta mamman. Sjukgymnastiken

Till den nyförlösta mamman. Sjukgymnastiken Till den nyförlösta mamman Sjukgymnastiken juni 2013 Bilderna i denna folder är hämtade från Mobilus. 8 1 Avslappning och viloställningar Det är viktigt att du unnar dig vila och avslappning så att du

Läs mer

Riktlinjer för telefonrådgivning vid akut ländryggssmärta baserade på SBU-rapport 145/1-2, 2000

Riktlinjer för telefonrådgivning vid akut ländryggssmärta baserade på SBU-rapport 145/1-2, 2000 Riktlinjer för telefonrådgivning vid akut ländryggssmärta baserade på SBU-rapport 145/1-2, 2000 Uppsala januari 2002 Telefonrådgivningsprocess för akut ländryggssmärta Identifiering Behov av Röd flagga?

Läs mer

Ta hjärnskakningen på allvar!

Ta hjärnskakningen på allvar! Vardagen kallar! Torsdag morgon och allt är som vanligt igen. Vart tog semestern vägen? Och sommaren som svishade förbi i raketfart? Det är nu vi ska försöka ta vara på sommaren fast det blivit vardag

Läs mer

Kurs i gynekologi Finnmark legeforening

Kurs i gynekologi Finnmark legeforening Kurs i gynekologi Finnmark legeforening 01-02 nov 2012 Urininkontinens Julia Waldner Förekomst av urinlekage 80 60 60% 70% Procent 40 20 0 32% 23% 17% 7% 20-39 40-59 60-79 80+ gravida sjukhem Ålder,

Läs mer

Erbjudande om fosterdiagnostik

Erbjudande om fosterdiagnostik Erbjudande om fosterdiagnostik Landstingen i norra regionen det vill säga Jämtland, Västernorrland, Västerbotten samt Norrbotten har fattat beslut om ett enhetligt erbjudande till blivande föräldrar som

Läs mer

Matstrupsbråck. Matstrupsbråck. Information inför operation av matstrupsbråck med titthålsmetoden

Matstrupsbråck. Matstrupsbråck. Information inför operation av matstrupsbråck med titthålsmetoden Matstrupsbråck Matstrupsbråck Information inför operation av matstrupsbråck med titthålsmetoden Kirurgiska kliniken, Enheten lap/bukväggskirurgi Malmö, Trelleborg och Landskrona 1 Text Överläkare Agneta

Läs mer

Att leva med Ataxier

Att leva med Ataxier Att leva med Ataxier Att leva med ataxier Jag kan fortfarande göra allt på mitt eget sätt Johanna Nordbring, 47 år i dag, gick tredje årskursen på gymnasiet när hon märkte att hon hade problem med balansen.

Läs mer

Nedan kan du läsa om träning under och efter din gravidiet, samt lite tips kring olika typer av träningsformer.

Nedan kan du läsa om träning under och efter din gravidiet, samt lite tips kring olika typer av träningsformer. Träning & graviditet All form av aktivitet under och efter din graviditet kommer att hjälpa dig att komma tillbaka till din tidigare form. Det viktigaste är att du hittar någon träningsform som du tycker

Läs mer

URINVÄGSINFEKTIONER 2002

URINVÄGSINFEKTIONER 2002 URINVÄGSINFEKTIONER 2002 INNEHÅLLSFÖRTECKNING: HANDLÄGGNING AV UVI I ÖPPEN VÅRD VUXNA... 2 BAKTERIOLOGI... 2 DIAGNOSTIK... 2 URINODLING... 2 SIGNIFIKANT VÄXT... 3 ANTIBIOTIKABEHANDLING... 3 KONTROLLER...

Läs mer

Med busig blåsa men friska njurar

Med busig blåsa men friska njurar Med busig blåsa men friska njurar Peter Wide, Barnläkare, PNU-T enheten, Barn- & Ungdomssjukhuset, Universitetssjukhuset i Linköping Utgångspunkt Barnen föds med friska njurar Signalsystemet för styrning

Läs mer

Tarmfunktions problem hos barn. Rose-Marie Adler

Tarmfunktions problem hos barn. Rose-Marie Adler Tarmfunktions problem hos barn Rose-Marie Adler En Sanning En jämn och fin avföring är den bästa huvudkudden Defekation styrs av Måltidsrytm Dygnsrytm Sociala vanor Obstipation 3% av barn i västvärden

Läs mer

88 Kraftnedsättning/förlamning Förkunskaper

88 Kraftnedsättning/förlamning Förkunskaper 88 Kraftnedsättning/förlamning Neuroanatomi och neurofysiologi Utbredningen av dermatom och myotom Nociceptiv och neurogen smärta Diagnostik och behandling vid perifer nervinklämning Diagnostik och handläggning

Läs mer

Ögonmelanom är en tumörsjukdom som framför allt uppkommer i ögats druvhinna (uvea). Sjukdomen förekommer i alla åldrar, men är mycket sällsynt hos

Ögonmelanom är en tumörsjukdom som framför allt uppkommer i ögats druvhinna (uvea). Sjukdomen förekommer i alla åldrar, men är mycket sällsynt hos Ögonmelanom 1 Ögonmelanom är en tumörsjukdom som framför allt uppkommer i ögats druvhinna (uvea). Sjukdomen förekommer i alla åldrar, men är mycket sällsynt hos barn. I Sverige drabbas sjuttio till åttio

Läs mer

Gratis tejptips & VIP-rabatt

Gratis tejptips & VIP-rabatt OM SPORTTEJPNING Idrott är en del av det moderna samhället. De senaste 15 åren har inneburit mycket stora förändringar av hur elitidrott bedrivs. Antalet träningar och tävlingar har ökat, samtidigt som

Läs mer

Din värdering 1 år efter operationen

Din värdering 1 år efter operationen Din värdering 1 år efter operationen 2010-02-13 Dr Östen Överst Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Övrig telefon... E-post...... 19520202-0202 Inkontinens

Läs mer

STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING. Sidfot

STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING. Sidfot STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING Sidfot Nikola konferensen 10 oktober 2013 Margareta Hammarström Experter inom projektgruppen Margareta Hammarström, Södersjukhuset (ordförande) Gunnel Andersson,

Läs mer

Idrottsskador - riskfaktorer och prevention

Idrottsskador - riskfaktorer och prevention Idrottsskador - riskfaktorer och prevention Suzanne Werner IDROTTSSKADOR: riskfaktorer och prevention Idrottsskador Traumatiska skador Överbelastningsskador IDROTTSSKADOR: riskfaktorer och prevention Idrott

Läs mer

Läpp-käk-gomspalter är vanliga missbildningar. De är välkända och finns beskrivna långt tillbaka i tiden.

Läpp-käk-gomspalter är vanliga missbildningar. De är välkända och finns beskrivna långt tillbaka i tiden. Kunskapssökning Maria Andersson M6 Dalslands folkhögskola 1997 Innehållsförteckning Inledning...2 Vad är en läpp-käk-gomspalt...3 Varför har barnet fått denna missbildning?...3 Allmän skötsel...3 Allmän

Läs mer

Behandlingsdagbok: Registrera biverkningar under behandlingen. Denna broschyr har du fått av din behandlande läkare

Behandlingsdagbok: Registrera biverkningar under behandlingen. Denna broschyr har du fått av din behandlande läkare Denna broschyr har du fått av din behandlande läkare Behandlingsdagbok: Registrera biverkningar under behandlingen Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att

Läs mer