samhällsutvecklingen och tillväxt

Transkript

1 Valfriheten drivs av samhällsutvecklingen och skapar inflytande och tillväxt

2 1. Förord System för valfrihet till offentligt finansierade tjänster har etablerats i allt högre grad i Sverige framför allt inom skola, omsorg och sjukvård. Ser man tillbaka något årtionde är det stora steg som tagits och flera lagar, bl a lagen om valfrihetssystem (LOV), finns på plats. Samtidigt finns det fortfarande en stor potential att utöka valfriheten till fler områden som omfattar både enskilda medborgare och företag. För Almega är det viktigt att sätta in valfrihetsreformerna i ett vidare sammanhang: Vad innebär valfrihet i förlängningen för användarna av offentliga tjänster medborgare och företag och offentliga myndigheter och leverantörer? Hur stimuleras en utveckling som genererar ett bestående värde till samhället? Vilka nya områden är lämpliga för valfrihet och vilka är de viktigaste skälen för detta? Capire AB har skrivit denna skrift. Stockholm 1 juni 2010 Ulf Lindberg Näringspolitisk chef Almega 2

3 Innehåll 1. Förord 2 2. Valfrihet för rättvisa, värdighet, livschanser och tillväxt 4 Alla skeden av livet 4 Valfrihet som ett välfärdspolitiskt mål 5 Valfrihet för tillväxt, företagsutveckling och innovationer 7 Valfrihetens drivkrafter 8 3. Valfrihet nuläge och framväxt 9 Vad finns i form av valfrihet vad är på gång? 9 Regelverk 12 Vad säger uppföljningar och utvärderingar? 13 Att införa valfrihet 13 Internationell utblick: valfrihetssystem i andra länder Valfrihet mål, effekter och värden 16 Värden för berörda medborgare 16 Relationen folkvalda medborgare 17 Valfrihet skapar nya marknader och tillväxt Sammanfattning - strategiska vägval 19 Valfrihet som grundprincip 19 Förbättringspotential 19 Sprid geografiskt 20 Utveckla nya tjänsteområden 21 sid 3

4 2. Valfrihet för rättvisa, värdighet, livschanser och tillväxt Valfrihet är det centrala temat i denna skrift. Med valfrihet avser vi system som skapats för att medborgarna ska kunna välja utförare av olika offentliga tjänster. Exempel på sådana system är den nationella skolpengsmodellen och tjänster som erbjuds med stöd av lagen om valfrihetssystem (LOV). Valfrihetssystem har relevans för enskilda medborgare i egenskap av brukare av offentliga individuella tjänster, men även för företag och organisationer som använder stöd eller råd från det allmänna. Valfrihet har stor betydelse i vardagslivet för föräldrar, patienter, äldre och andra som får direkt inflytande över tjänster som de har rätt till. Medborgarnas valfrihet förbättrar tjänsternas kvalitet. Men valfriheten som fenomen har större potential än så. Genom att utveckla valfrihetsidén blir denna ett instrument för att utveckla den offentliga sektorns tjänster. Valfriheten blir ett instrument för rättvisa, värdighet och livschanser för medborgarna. Valfriheten blir också ett instrument för förnyelse och innovationer för de privata företagen och därmed en källa till ekonomisk utveckling och tillväxt för hela samhället. Alla skeden av livet Både ett etablerat och ungt fenomen Valfrihet som offentlig styrmetod är både ett etablerat och ett ungt fenomen. I skolans värld har den funnits i snart två decennier och i hälso- och sjukvården i något enstaka år som en nationell lagstiftning. Inom arbetsmarknadsområdet kan den komma igång under kommande höst. Medborgarna har de senaste åren fått allt fler möjligheter att göra egna val i fråga om välfärdstjänster. Detta är tjänster som berör oss i alla skeden av livet. I kommuner runt om i landet kan föräldrar välja förskola. Föräldrar till skolbarn har i stora delar av landet möjligheter att tillsammans med sina barn välja skola. På några håll finns det möjligheter att välja mödravård och barnhälsovård. I vissa delar av landet finns möjlighet att göra val i fråga om mer specialiserade tjänster t ex för barn med läs- och skrivsvårigheter. Personer mitt i livet har möjligheter att utifrån sina preferenser och behov göra val inom en lång rad områden. Alla i landet kan enligt lag välja vilken vård- eller hälsocentral som de vill anlita. Familjerådgivning och drogterapi är exempel på tjänster som vuxna kan välja, liksom jobbcoach, arbetsrehabilitering eller vuxenutbildning. Individer med funktionsnedsättning har på några ställen i landet möjlighet att välja hjälpmedel, personlig assistans och hörselrehabilitering. I ett växande antal kommuner har äldre med omsorgsbehov möjligheter att göra egna val i hemtjänsten, service, boende och daglig verksamhet. Bygger på den svenska modellen Valfrihet innebär att berörda medborgare själva kan bestämma vilken inriktning, kvalitet, pedagogik, närhet eller öppettider som passar dem bäst. De kan välja den utförare vars medarbetare de känner störst förtroende för. Företag och offentliga enheter som brukarna kan välja mellan är godkända och uppfyller förutbestämda krav på kvalitet och kompetens. Valfrihetssystemen bygger vidare på den svenska modellens grundpelare. Liksom tidigare finansieras tjänsterna av skattemedel. Det är de folkvalda politikerna som fattar beslut om vem som har rätt till dessa tjänster och på vilken nivå tjänsterna ska erbjudas. Utmaningar i byggandet av valfrihetssystem Valfriheten har fått varierande genomslag i olika delar av Sverige och olika delar av tjänsteapparaten, men erfarenhetsmassan växer nu snabbt. Att kunna välja kräver att medborgaren/brukaren kan informera sig och fatta ett rationellt eller subjektivt, men väl övervägt val. Detta är inte alltid lätt. Det behövs stor transparens, systematisk kommunikation med brukare och medborgare samt i vissa fall lotsar eller guider för att brukaren ska kunna välja. Detta är samtidigt förbättringar som behövs oavsett om valfriheten byggs ut eller inte. 4

5 En utmaning är att förebygga monopol eller oligopol. Att enstaka företag får en dominerande ställning kan inträffa inom områden där det inte finns ekonomisk rationalitet för mer än en eller ett fåtal konkurrerande leverantörer, t ex i glesbygd eller inom mycket kapital- och eller kunskapsintensiv verksamhet som högspecialiserad vård. Detta är dock inte ett argument mot valfrihet. Det är snarare en utmaning att hitta lösningar som ger valfrihet även till grupper som annars skulle förnekas det. Individuella nyttigheter Valfrihet är administrativt och kulturellt ett stort steg för all offentlig verksamhet där utbudet tidigare styrts genom centrala beslut. Det finns en klar förbättringspotential och barnsjukdomar i valfrihetssystemen som behöver hanteras. Valfriheten ställer helt nya krav på system och kompetenser hos de ansvariga myndigheterna. Det behövs vana och förtrogenhet både bland medborgare, leverantörer, beställare och politiker att förstå och kunna leva sig in i och hantera de nya roller som modellen skapar. De värden som valfrihetssystemen skapar är övertygande. Möjligheter för medborgarna eller användare i form av företag att göra egna val kan och bör bli den grundläggande principen för att organisera de skattefinansierade tjänsterna. Från denna princip finns det några och tydliga undantag. Myndighetsutövning är av rättstrygghetsskäl förbehållet politiska företrädare eller utsedda ämbetspersoner. Kollektiva nyttigheter, som infrastruktur och ordningsväsende, lämpar sig inte heller för valfrihetssystem. Det är de individuella nyttigheterna inom den offentliga sektorn som riktar sig till enskilda medborgare, organisationer och företag som generellt bör omfattas av valfrihet. Valfrihet som ett välfärdspolitiskt mål En stor del av välfärdspolitiken har i praktiken kommit att inriktas mot olika konkreta nyttigheter och tjänster. En övergripande ambition är ofta att öka medborgarnas frihet att förverkliga sina livsmål. I denna skrift argumenteras för att valfrihet bör ses som ett välfärdpolitiskt mål i sig och bör bli norm för hur individuella välfärdstjänster ska organiseras och levereras. En intressant illustration av detta finns i Förenta Nationernas utvecklingsprogram UNDP som i program betonar att utveckling är att utöka människornas valmöjligheter. 1 UNDP finns på plats i nästan alla världens utvecklingsländer för att arbeta för att hitta lokala lösningar bl a för att stärka demokratin och bekämpa fattigdomen. Valmöjligheterna begränsas av brist på pengar, säkerhet och hälsa. Målet är att bidra till att människorna kommer ur sin känsla av maktlöshet och i så hög utsträckning som möjligt ska kunna göra sina egna livsval. Möjligheterna att få välja är ett mål i sig. Pengar, säkerhet och hälsa är medel liksom de institutionella möjligheterna att få göra egna val. Valfrihet som mål har stor betydelse även i Sverige. Individens strävan efter självförverkligande är en grundläggande rättighet och drivkraft i samhället. Det ligger ett värde i att själv kunna välja. Det handlar både om att kunna välja bort det man inte vill ha och att kunna välja till det man tycker om och behöver, att kunna bestämma över sitt eget liv. Valfrihet utvecklar den svenska samhällsmodellen Tydliga mål för den svenska välfärdspolitiken är för delning och utjämning. Fördelningspolitiken har traditionellt haft två olika angreppssätt. Det ena sättet handlar om att utjämna den fördelning som faktiskt uppkommer på marknaderna genom olika stöd och bidrag. Det andra handlar om att skapa största möjliga likhet i individernas livschanser. Det finansiella utrymmet för traditionell omfördelningspolitik i form av skatter och 1 Development is the process of enlarging people s choices, UNDP

6 transfereringar är begränsat, vilket blir ett hot mot de fördelningspolitiska ambitionerna. Det blir därför än mer angeläget att prioritera den strategi som siktar på att stärka människornas livschanser och att utjämna individers startmöjligheter än att i efterhand försöka korrigera ett uppkommet fördelningsresultat. 2 Ett nyckelord i detta sammanhang är empowerment, dvs att stärka medborgarens förmåga och ansvar. Valfrihet fyller en sådan funktion. Exempel på hur valfrihet medverkar till att stärka individens förmåga finns i flera sammanhang. Inom skolans område kan möjligheten att välja vara en väg ut ur segregation. Inom arbete och rehabilitering får rätten att välja en terapeutisk funktion från hjälplöshet till eget ansvar. För personer med funktionsnedsättning skapar möjligheten att välja assistent en frihet att styra över sitt eget liv eftersom de egna kraven avgör vem som får uppdraget. Hur valfrihet medverkar till att stärka individens förmåga illustreras av en försöksverksamhet som Hjälpmedelsinstitutet har bedrivit med fritt val av hjälpmedel. I sammanfattningen konkluderar de bl a följande: Fritt val av hjälpmedel har stärkt brukarinflytandet. I jämförelse med tidigare förs krivnings processer av hjälpmedel har delaktigheten i valet av hjälpmedel ökat markant med det fria valet. Brukarna i Fritt val av hjälpmedel är i stort eniga om att Fritt val av hjälpmedel stärker brukarinflytandet och att förskrivare och konsulenter i framtiden får en mer konsultativ och rådgivande roll. Dessutom är fler brukare nöjdare med bemötandet de fick i samband med köpet jämfört med tidigare erfarenheter att få hjälpmedel. En ytterligare aspekt som växer sig allt starkare är rätten till värdighet som användare av välfärdstjänster. Integritet, självbestämmande och individanpassning är några av de aspekter som lyfts fram av Värdighetsutredningen. 4 Detta är områden där det finns stora kvalitetsbrister i det nuvarande välfärdssystemet. En annan central dimension av den svenska välfärdsmodellen är rättvisa. Vare sig stat, kommuner eller landsting har lyckats skapa rättvisa förutsättningar i välfärdssystemet. Alltför många berörda medborgare har fått finna sig i de brister som finns hos de äldreboenden, hemtjänst- eller hemsjukvårdsleverantörer de fått sig tilldelade, utan att kunna byta till något som de själva eller anhöriga vet är bättre. När pengarna följer medborgarens val medför detta en stark maktförskjutning. Skolor, vårdcentraler och andra leverantörer får ersättning i förhållande till antalet medborgare de förmår attrahera. Makten över vem som ska utföra tjänsterna flyttas från centrala offentliga beslutsfattare till de medborgare som faktiskt är beroende av tjänsterna. Genom att utveckla den svenska välfärdsmodellen med valfrihet kan de grundläggande välfärdspolitiska strävanden förstärkas med dimensioner som ökad rättvisa, individuell värdighet och lika livschanser. Valfriheten kan utveckla den svenska välfärdsmodellen bl a genom att den: engagerar medborgaren i att vara med att utveckla. tjänsternas innehåll och kvalitet därigenom blir tjänsterna bättre. flyttar makt över välfärdstjänsterna och därmed över den egna vardagen till berörda medborgare. skapar mervärden för de som berörs, bl a i form av ökad nöjdhet. Den viktigaste aspekten för brukaren i valet av hjälpmedel är funktionen, vilket har lett till att brukaren anser att användbarheten av hjälpmedlet har ökat. 3 2 Långtidsutredningen 2003, bilaga 8 3 Större inflytande och delaktighet. Slutrapport från försöksverksamheten Fritt val av hjälpmedel Hjälpmedelsinstitutet, Värdigt liv i äldreomsorgen (2008:51) 6

7 Valfrihet för tillväxt, företagsutveckling och innovationer Valfrihetssystem stimulerar sociala och kommersiella innovationer och skapar ett nytt företagande i nya branscher bland nya företagargrupper. Utförare i ett valfrihetssystem kan vara små och stora privata tjänsteföretag, ideella organisationer, kooperativ och offentligt ägda enheter. Utförarna tävlar om att vinna användarnas förtroende. Det stora värdet både för företagen och för användarna skapas när tjänsterna utvecklas och anpassas efter kundens behov och värderingar. Tydliga mål och kvalitetskrav i förening med etableringsfrihet, i motsats till detaljstyrning, förbättrar förutsättningarna för värdeskapande innovationer. När valfrihet införs skapas förutsättningar för en dynamik som skiljer sig mycket från både traditionell offentlig förvaltning och upphandlad verksamhet. De offentliga beställarna kan när de väljer att införa valfrihetssystem skapa förutsättningar för nya branscher och nya marknader. Sådana marknader skiljer sig från den traditionella bilden bl a genom att finansieringen i huvudsak kommer från det allmänna och inte kunden och att det behövs en demokratisk kontroll över tjänsternas innehåll och kvalitet. Många av de fördelar som en marknad med en mångfald av utförare kan erbjuda, kan därmed utnyttjas för att stimulera en utveckling av innovationer, nya arbetsmetoder och nya kompetenser som leder till ökad produktivitet och effektivitet. De regioner som skapar förutsättningar för sådana marknader får en ökad tillväxt. Företag som målgrupp Det är även möjligt att utveckla valfrihet med företag som målgrupp. Företags- och exportrådgivning, nyföretagarsatsningar, innovationsarbete och annan företagssupport är exempel på individuella tjänster där existerande eller blivande företag är kunder. Valfrihet inom dessa områden har en potential för att utveckla tjänster med högre värde för företagen. 7

8 Valfrihetens drivkrafter Vårt samhälle är helt annorlunda idag jämfört med när den svenska välfärdsmodellen byggdes upp. Befolkningen är betydligt bättre utbildad och van att själv fatta beslut om sina livsval. Kommunikationer för oss snabbt runt om i världen. Nyhetsflödet är globalt. En hög andel har tillgång till internet i sitt hem och surfar på nätet för att söka upp och jämföra olika alternativ. Efter decennier av utbyggnad av skattefinansierad offentlig verksamhet har ett omfattande förändringstryck växt fram från 1980-talet och framåt. Den ekonomiska nedgång som började med oljekrisen 1973 bidrog till att de offentliga resurserna i Sverige och de flesta OECD-länder blev alltmer begränsade. Inifrån den offentliga verksamheten har stora kostnadsökningar och svårstyrbarhet blivit allt större problem. Utifrån har krav på mångfald, alternativ och valfrihet ställts av medborgare, patienter, föräldrar, elever och anhöriga samt även av politiska företrädare, näringsliv och andra debattörer. Valfrihetssystemen inom de offentliga tjänsterna placerar även in sig i ett större logiskt skifte som inträffat eller håller på att inträffa inom tjänste- och produktområdena på den privata marknaden. Utvecklingen har gått från en massproduktion för en massmarknad av föga differentierade produkter i tayloristisk anda till att i allt högre grad anpassa produkterna och tjänsterna efter konsumenternas individuella behov. Under den industriella eran var det rationellt med en kollektiv välfärdsproduktion. I dag begränsar synen på förenhetligande en effektivisering och utveckling av systemen. Det traditionella arbetssättet blir också ett hinder för att fullt ut använda den höga kompetens som den offentliga sektorns medarbetare har. Samtidigt står denna syn i konflikt med de krav som medborgarna ställer som användare eller kunder. Valfrihetssystem erbjuder i detta perspektiv en möjlighet till modernisering av produktion av välfärds- och andra offentliga tjänster till medborgarna. När medborgaren, brukaren eller användaren genom valfrihet får ett större inflytande höjs också förväntningarna på tjänsterna, vad de innehåller, hur de produceras och hur de styrs. Det handlar bl a om bättre kvalitet, utveckling av tjänsteutbudet, ökad kostnadseffektivitet samt ökad makt till medborgarna. Genom tjänste- och kunskapssamhällets framväxt har de offentliga tjänsternas produktion utsatts för ett förändringstryck som nu får genomslagskraft. Den offentliga sektorns produktion börjar genom den pågående val fri hetsrevolutionen komma i fas med samhällsutvecklingen. I utvecklingen märks det inom allt fler områden att med - borgarna i allt högre grad förvandlas till aktiva medpro ducenter i stället för att som tidigare ha varit passiva konsumenter. 5 Det är en utveckling som i allt högre grad skyndas på av ny teknologi för informationsspridning och distribution. Det är en utveckling som skapar ett högre värde, en ökad effektivitet i produktionen och en demokratisering. Det är en demokratisering i den mening att kunderna inte behöver nöja sig med de produkter och tjänster som leverantörerna vill erbjuda utan själva kan styra vad som levereras och själva kan lägga sin prägel på pro duktens eller tjänstens utformning. 5 The Long Tail, Chris Andersson,

9 3. Valfrihet nuläge och framväxt Vad finns i form av valfrihet vad är på gång? Stegvis utveckling mot ökad mångfald Under 1980-talet inleddes en våg av decentralisering av beslut inom kommuner och landsting. Det fanns behov av att förnya den offentliga sektorn och att öppna för ökat inflytande och delaktighet. Traditionell anslags- och regelstyrning ersattes med målstyrning och större inslag av ersättning per prestation. Nästa steg, som fick genomslag på 1990-talet var att skilja beställaruppgifter från utföraruppgifter. Ett viktigt syfte var att skapa bättre förutsättningar för politikerna att i första hand koncentrera sig på medborgarnas behov och verksamhetens innehåll och kvalitet. På flera håll sammanföll de nya styrmodellerna med insatser för att införa konkurrens mellan olika tjänsteproducenter. Upphandling är en form av konkurrensutsättning. Genom upphandling ges externa entreprenörer möjlighet att lämna anbud på driften av verksamhet. Upphandlingen, som styrs Tandvård för vuxna Skolpeng Assistansersättning LOV -Vård -Omsorg Lagstadgad barnomsorgspeng Valfrihet som som grundprincip Kooperativa och privata dagis Privat specialistvård Fritt val Vårdcentraler Enstaka kundval inom vård och omsorg Tandvård för barn och unga Vårdval Etableringslots Arbetsmarknadsinsatser Företagsrådgivning Några av valfrihetsreformerna nationellt och lokalt sedan 70-talet. av lag (2007:1091) om offentlig upphandling, LOU, har öppnat för mångfald, men innehåller inget direkt inslag av att de berörda medborgarna får välja utförare. Inom den sociala sektorn utvecklades kundvalssystem i flera kommuner och landsting på och 2000-talet. Genom att få välja sin skola, läkare, vårdcentral eller sjukhem har medborgarna fått större möjligheter att själva påverka den service och den utförare som man vill ha. Under 2000-talet utvecklades dessa idéer till de modeller med vårdval som startade i Halland år 2007 och den valfrihet för välfärdstjänster som kan erbjudas inom ramen för LOV. Skolan Inom grundskola och gymnasium infördes ett nationellt system med skolpeng 1992/1993. Systemet har gjort det möjligt att välja friskolor med ersättning från kommunerna. Andelen elever i fristående skolor uppgår läsåret 2009/10 till 11 procent av det totala antalet elever. De senaste fem åren har antalet elever i fristående skolor ökat med 25 procent. 6 I gymnasieskolan har det skett en mer omfattande omfördelning av elever från de kommunala skolorna till de fristående skolorna. I år går 22 procent av gymnasieeleverna i fristående skolor jämfört med åtta procent läsåret 2002/ Uppgifter från skolverkets hemsida 7 Uppgifter från skolverkets hemsida 9

10 Förskolan Inom förskolan etablerades alternativ till kommunal verksamhet på och 80-talen. Under och 2000-talen införde många kommuner valfrihet genom pengsystem. Den lag om barnomsorgspeng som infördes 2009 gäller alla kommuner. Omsorgen om äldre Inom äldreomsorgen infördes konkurrens initialt genom kommunala upphandlingar på 90-talet. Ett antal kommuner började därefter erbjuda sk kundvalssystem. Utbredningen av LOV gällande omsorgen om äldre är omfattande. Enligt en rapport från Tillväxtverket har 66 kommuner, där hälften av landets befolkning bor, infört LOV i hemtjänsten. Ytterligare 75 kommuner planerar och 87 kommuner har inte bestämt sig. Bara 11 kommuner säger nej. Ledsagning, särskilt boende för äldre, samt dagverksamhet för äldre är andra exempel på valfrihetssystem som etablerats i Sveriges kommuner. Den geografiska utbredningen gällande LOV och omsorgen om äldre är spridd över landet, med en stark representation av kommuner från Stockholms län. Sociala omsorger Ett tiotal kommuner runt om i Sverige erbjuder tjänster inom övriga sociala omsorger såsom servicetjänster. Andra exempel på tjänster som erbjuds inom sociala omsorger och LOV är familjerådgivning, vilket exempelvis finns etablerat i Danderyd och Täby kommun. Handikappområdet För personer med funktionsnedsättning finns idag ett antal områden med valfrihet. Det är daglig verksamhet, ledsagning, avlösning, personlig assistans, boende och boendestöd. Det är 14 kommuner i Väst- och Sydsverige, Mälardalen och Östergötland som infört valfrihet inom detta område. Det statliga Hjälpmedelsinstitutet har genomfört ett försök i tre landsting, kallat Fritt val under Försöket har fallit väl ut och permanentats i två landsting, Stockholm och Kronoberg. Det innebär att personer som beviljats förskrivning av hjälpmedel kan välja mellan olika aktörer, att de äger sitt hjälpmedel, står för reparationer och själv står för extra kostnaden om de väljer ett dyrare hjälpmedel än vad rekvisitionen medger. Valfrihet i hörselverksamheten i Region Skåne Region Skåne har valfrihet till hörselrehabilitering och utprovning av hörapparater sedan hösten Innan reformen drevs verksamheten av sex hörcentraler. I dag finns 31 auktoriserade mottagningar, varav en i offentlig regi på 15 orter i regionen. Målet var att ge brukarna valfrihet, minska kötiderna och öka tillgängligheten. Efter förändringen har kötiden minskat från upp till 72 veckor ner till 0 4 veckor. År 2009 utfördes rehabiliteringsprocesser jämfört med före förändringen. Som en effekt av den ökade tillströmningen långvarigt eftersatta behov har totalkostnaderna samtidigt stigit. Systemet bygger på att brukaren fritt väljer leverantör, och de auktoriserade mottagningarna får ersättning per brukare. Från och med årsskiftet 2010 har ytterligare ett steg tagits. Brukarna äger numera sina hörhjälpmedel och ska själva bekosta den service och de reparationer som inte ingår i den 4-åriga garantin. De kan välja bland sortimentet av hörapparater och relaterade hjälpmedel. Audionommottagningarna kan å sin sida erbjuda reparationer, service och eventuella försäkringar. Enligt regionens uppföljning var år procent av brukarna nöjda med den insats som mottagningarna utfört. Från brukarnas sida uttrycks stor tillfredsställelse över den bättre tillgängligheten. 10

11 Inom handikappområdet gäller lagen (1993:389) om assistansersättning från och med Personer som beviljats assistansersättning i Sverige kan själva anställa personliga assistenter utan någon form av auktorisation. Hälso- och sjukvård Från och med den 1 januari 2010 har alla landsting och regioner med undantag av Gotlands kommun infört vårdval i primärvården enligt tvingande bestämmelser som beslutats av riksdagen. 8 Det finns landsting som tillämpar LOV inom andra delar av hälso- och sjukvården. Exempel på detta är medicinsk fotvård för diabetiker i Landstinget i Uppsala län. Landstinget i Östergötland genomför en upphandling av obesitaskirurgi (fetmabehandling) i syfte att få fokus på patienten samtidigt som man på kort tid klarar de operationsvolymer som är aktuella. Omfattning av vårdval inom Stockholms läns landsting Vårdvalet i Stockholms läns landsting omfattar från och med 2010: Allmän tandvård, tandreglering och specialisttandvård för barn Husläkarverksamhet Barnavårdscentraler Mödravårdscentraler Fotsjukvård Logopedi Läkarinsatser i särskilt boende Höft- och knäledsplastik Kataraktoperationer Förlossningsvård Ögonbottenfotografering Vaccination Specialiserad rehabilitering Obstetriska ultraljud En statlig utredning har föreslagit att nya regler (LOVE) ska införas, vilka medför fri etablering för att öka mångfald och integration i specialiserad öppenvård. 9 Arbetsmarknad Utbredningen av LOV gällande arbetsmarknadsinsatser är begränsad. På Kammarkollegiets nationella webbplats för valfrihetssystem är det enbart Nacka kommun som har annonserat valfrihetssystem för arbetsmarknadsinsatser. Arbetsförmedlingen tillhandahåller sedan 2009, efter upphandling och träffande av ramavtal, viss valfrihet för arbetslösa. De tjänster som omfattas är t ex coachning och jobbsökaraktiviteter. Ett system för etableringslotsar nyanlända invandrares arbetsmarknadsetablering; egenansvar med professionellt stöd införs i december Den nyanlände ska själv kunna välja lots t ex för att hitta ett jobb. Etableringslotsen, som kan vara exempelvis ett företag, en ideell förening eller en branschorganisation, arbetar på uppdrag av Arbetsförmedlingen. Arbetsförmedlingen kommer att kunna tillämpa val frihetssystem enligt LOV från den 1 juli Övriga statliga tjänster Den 1 juli 2010 konkurrensutsätts fordonsbesiktningen i Sverige. Bilägarna kommer därefter att kunna välja vilket besiktningsföretag som ska utföra tjänsten. Målsättningar som uttryckts är att det ska skapa förutsättningar för ett bredare utbud för kunderna med längre öppettider, fler besiktningsstationer, fler företag, ökad sysselsättning och ekonomisk tillväxt. På den nya marknaden blir det möjligt för besiktningsföretagen att marknadsföra sig på olika sätt, t ex via kallelser eller andra erbjudanden. Alla företag som vill etablera sig på den nya marknaden kommer att behöva ansöka om ackreditering hos kontrollmyndigheten Swedac. 10 Inom övriga statliga verksamhetsområden finns få exempel på valfrihetssystem. Statens verksamheter utmärks i mycket högre grad än kommunernas av myndighetsutövning och kollektiva nyttigheter. Exempel på individuella nyttigheter 8 Införandet av vårdval i primärvården, Slutredovisning, Socialstyrelsen SOU 2009:

12 förutom arbetsförmedling kan vara arbets marknadsutbildning, rehabilitering inom Försäkringskassans sfär, provning och kontroll som ska utföras av oberoende organ samt olika typer av rådgivning till medborgare och företag såsom exportrådgivning, exportkredit och annan företagsrådgivning. Regelverk Redan i början av nittiotalet började enstaka kommuner och landsting utveckla olika valfrihetsmodeller kundval, fritt val av vårdcentral etc. Successivt har ett regelverk för valfrihet växt fram. Friskolor Ett av de tidigaste exemplena på ett regelverk för valfrihet uppstod 1992 i form av införande av skolpeng för friskolor. Systemet för valfrihet inom skolområdet baseras på en förordning (1996:1206) om fristående skolor och viss enskild verksamhet inom skolområdet. Till skillnad från lagen om valfrihetssystem, där tillämpning, modellutformning, ersättningsprinciper mm kan variera från kommun till kommun, är reglerna för friskolorna nationella och enhetliga i hela landet. Lagen om valfrihetssystem Med valfrihetssystem avses en modell där den enskilde ges rätt att välja den leverantör som ska utföra tjänsten och som den ansvariga myndigheten beslutat att godkänna och teckna kontrakt med. Lagen om valfrihetssystem (LOV) som antogs av riksdagen 2008 ger möjlighet för berörda personer att välja utförare inom äldreomsorgen, stödverksamhet och personer med funktionsnedsättning samt inom hälso- och sjukvård. När lagen tillämpas innebär det att beslutanderätten förs över till den enskilde som har att välja mellan ett antal godkända aktörer. LOV bygger på samma grunder som Lagen om offentlig upphandling. Det betyder bl a att alla leverantörer ska behandlas lika. Diskriminering är inte tillåtet och godkännandeprocessen ska vara öppen och förutsägbar för de potentiella leverantörerna. 11 Det är frivilligt för kommuner och landsting att tillämpa LOV och de har rätt att själva bestämma hur modellen ska se ut. När det gäller primärvård har dock riksdagen bestämt att landstingen är skyldiga att införa vårdvalssystem enligt LOV som ger allmänheten rätt att välja privat eller offentlig vårdcentral. 12 Alla vårdgivare som uppfyller landstingens krav ska ha rätt och frihet att etablera verksamhet i landstingen med offentlig ersättning. Tillämpningen av LOV har utvidgats att omfatta även Arbetsförmedlingen. Arbetsförmedlingen får efter den 1 juli 2010 tillhandahålla valfrihet för tjänster inom förmedlingens arbetsmarknadspolitiska verksamhet. 13 Innebörden är att den arbetssökande själv får välja vem han eller hon kan få hjälp av för att exempelvis finna ett nytt jobb. Barnomsorgspeng Barnomsorgspeng, är ett kommunalt bidrag till godkänd enskild förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg. Pengen ska följa med barnet oavsett vilken leverantör som föräldrarna väljer. Riksdagen antog regeringens lagförslag den 22 april Det syfte som angivits för barnomsorgspengen är att öka föräldrarnas valfrihet och möjlighet att välja olika former av pedagogiska verksamheter för sina barn efter familjens och barnens behov. Med barnomsorgspeng är avsikten också att skapa nya förutsättningar för att starta olika former av verksamheter. Godkännandet innebär att en vårdgivare eller annan tjänsteleverantör ska uppfylla krav på ekonomisk stabilitet och ett åtagande som preciserats av den kommun eller landsting som tillämpar LOV. Det offentliga kan säkerställa kvaliteten i tjänsterna genom de krav som ställs upp. 11 En utförig beskrivning över de legala förutsättningarna för LOV finns i Konkurrensverkets skrift Fritt val i vård och omsorg, Riksdagen antog den 25 februari 2009 regeringens propositionen Vårdval i primärvården (prop. 2008/09:74). 13 Regeringens proposition 2009/10:146, Valfrihetssystem hos Arbetsförmedlingen 12

13 Vad säger uppföljningar och utvärderingar? Antalet utvärderingar som har gjorts av valfrihetssystem är tillsvidare begränsade. I detta avsnitt finns uppgifter baserade på en utvärdering genomförd av Sveriges kommuner och landsting (SKL) år Utvärderingarna omfattar verksamhet inom bl a förskola, skola, äldreomsorg och hälso- och sjukvård inom 12 kommuner och tre landsting. För berörda medborgare ( brukarna ) Inom de undersökta kommunerna har alla brukare fått sitt förstahandsval tillgodosett. Generellt gör en hög andel av medborgarna ett aktivt val av utförare, och andelen aktiva val ökar. Få brukare byter till annan utförare när de väl har valt. Inom de undersökta landstingen gör mellan 60 och 100 procent av nya patienter ett aktivt val inom primärvården. Andelen utförare att välja mellan har ökat. En större andel väljer ny utförare jämfört med i den kommunala verksamheten. I inget av landstingen har valfriheten lett till långa väntetider till vissa utförare eller till att medborgare nekats tillträde till den önskade vården. Kvaliteten på verksamheten har genomgående ökat genom valfriheten. Utvärderarnas bedömning är att informationen till brukarna kan vidareutvecklas. För beställaren Valfriheten ses inte som en isolerad fråga utan som en del av kommunens eller landstingets styrfilosofi. De mål som har satts upp med valfriheten är av tre slag: ekonomiska, kvalitetsinriktade och ideologiska. Målen har oftast varit oförändrade under den period som valfrihetssystemet har funnits och har i huvudsak uppnåtts. Den politiska uppslutningen bakom valfrihetssystemen ökar. Kvaliteten på verksamheten har genomgående ökat genom valfriheten. Alla undersökta kommuner och landsting har system för att följa upp kvaliteten i utförarnas tjänster. Samtidigt har kostnaderna oftast varit oförändrade eller minskat. Det tar tid innan personalen accepterar valfriheten, men alltfler ser efterhand fördelarna. För marknad och företag Konkurrensen mellan utförare har lett till att det uppstått en marknad inom alla områden. Antalet utförare som brukarna kan välja mellan har ökat, men varierar starkt mellan kommunerna. Ett antal utförare försvinner på grund av konkurser eller att för få brukare väljer dem. Mer än varannan kommun välkomnar en större mångfald, oavsett utförarnas storlek. Flera kommuner efterlyser små lokala aktörer. De erfarenheter som man hittills har haft visar att LOV kan tillämpas så att den ger möjligheter för små aktörer att komma in på marknaden. Att införa valfrihet Erfarenheterna hittills av arbetet med att införa valfrihet visar att det är en omfattande process som berör flera parter på olika sätt. En av de centrala iakttagelserna är att det är viktigt att tydliggöra och utveckla de olika roller som ska samverka i valfrihetssystemen. 15 De viktigaste rollerna i modellen har beställaren (politiker och tjänstemän), medborgaren och tjänsteleverantören. Beställaren har ett fortsatt ansvar Av de uppföljningar som SKL låtit göra framgår det att kommunerna och lands tingen närmar sig detta område med många olika motiv. 16 Exempel på syften är att öka verk samhetens kvalitet eller att stärka medborgarnas in flytande. Ibland är utgångs punkten att lägga grunden för konkurrens på en marknad med många utförare. Ett vanligt mål är att öka tillgänglig heten och minska väntetiden för brukarna. En grundläggande uppgift för beställaren är bl a att slå fast tydliga mål med införande av valfrihet. Det gäller även när valfrihet är obligatorisk, såsom inom primärvården. Det är utifrån dessa mål som beställaren har att utforma spelregler för den marknad som ska skapas för att kvaliteten ska upprätthållas, för att en hållbar konkurrens ska etableras och för att medborgarna ska kunna göra oberoende val utifrån sina behov och preferenser osv. 14 Utvärdering av valfrihetssystem i kommuner och landsting, SKL Utvärdering av valfrihetssystem i kommuner och landsting, SKL 2009 och Valfrihetssystem i kommuner och landsting En forskningsöversikt, SKL Valfrihetssystem Erfarenheter från ett antal kommuner och landsting, SKL

14 Beställaren och dess tjänstemän, t ex biståndshandläggare måste förhålla sig neutralt till de leverantörer som finns i valfrihetssystemet, inklusive enheter som drivs i egen regi. Medborgaren har rätt till adekvat information Avgörande när ett valfrihetssystem ska utformas är att ha ett tydligt användarperspektiv. Valfrihetssystemet behöver anpassas till målgruppens förutsättningar och behov. Kommuner och övriga myndigheter är skyldiga att förse brukarna med jämförbar information om leverantörerna. Ett problem som flera utvärderingar pekar på är informa tionen till brukarna. Informationen om kundval har ofta upplevts som otillräcklig. Mycket få kommuner och landsting utvärderar systematiskt hur brukarna uppfattar den information de får om utförarna. 17 Villkor för en fungerande marknad Viktigt är också att bilda sig en strategisk uppfattning om hur en långsiktigt fungerande marknad kan skapas. Ersättningssystemet och förutsättningarna för konkurrensneutralitet är vitala delar som beställaren måste ansvara för. De krav och villkor som sökande ska uppfylla för att bli godkända ska vara tydliga och proportionerliga och relevanta i förhållande till målen. Samtliga sökande aktörer som uppfyller kraven ska godkännas. De ekonomiska villkoren, bland annat priset för efterfrågade tjänster, ska vara förutbestämda och framgå av kontraktet. Fastställande av dessa villkor kan få stor betydelse för lång tid framöver och kräver noggranna överväganden. Många landsting och kommuner har goda erfarenheter av att föra en dialog med företrädare för den berörda branschen som ett led i förberedelserna. Till de frågor som bör vara utklarade är frågan om hantering av sk ickevalsalternativ. Privata leverantörer kan, utöver de ordinarie uppgifterna, erbjuda sk tilläggstjänster. Det kan röra sig både om att utöka en beviljad tjänst så att den utförs oftare eller under längre tid och/eller tjänster som helt ligger utanför den ordinarie tjänsten. Sådana tjänster beställs och betalas av brukaren själv. Det ger brukaren tillgång till de tjänster som hon eller han behöver utan att anlita en ytterligare leverantör. Det ger leverantören möjlighet att utöka och utveckla sin verksamhet. 18 Dessa möjligheter är mycket begränsade för offentliga enheter. Uppföljning och utveckling Kommuner, landsting eller statliga myndigheter har alltid ett kontroll- och tillsynsansvar när den har lämnat över en angelägenhet till en annan utförare. Genomförda utvärderingar har påvisat att de flesta kommunerna och landstingen följer upp den upplevda kvaliteten på något sätt. Vissa arbetar även med kvalitetsnyckeltal. 19 Det finns också underlag som visar att hantering av uppföljning och kontroll varierat kraftigt och att det är mindre vanligt med djupare utvärderingar och analyser av de valfrihetssystem som införts ur ett helhetsperspektiv. 20 Internationell utblick: Valfrihetssystem i andra länder Inslag av valmöjligheter inom skola och omsorg där medborgaren med stöd av offentlig finansiering kan välja mellan olika leverantörer finns i många länder. I länder med obligatoriska privata försäkringslösningar är ofta mångfald och valmöjligheter för befolkningen inbyggda i systemet. I skattebaserade system finns det ofta möjlighet att välja läkare på primärvårdsnivå, medan valfrihet på specialistvårdsnivå är mer ovanligt. Inom hjälpmedelsområdet finns varianter på valfrihet i många europeiska länder. Danmark har fritt val av hörapparater, där brukaren får ett bidrag som täcker hörapparat, utprovning och service. Hörapparater som erhållits som fritt val ägs av brukaren. De privata hörcentralerna är auktoriserade. Samma modell tillämpas i Skåne sedan hösten I samtliga nordiska länder finns system för valfrihet vad gäller personliga assistenter. 17 Valfrihetssystem Erfarenheter från ett antal kommuner och landsting, SKL Fritt val i vård och omsorg, Konkurrensverket Valfrihetssystem Erfarenheter från ett antal kommuner och landsting, SKL Utvärdering av valfrihetssystem i kommuner och landsting, SKL Förmedling av hjälpmedel i några europeiska länder - En kartläggning med inriktning på fritt vallösningar, Hjälpmedelsinstitutet

15 I de flesta OECD-länder är majoriteten av skolorna offentliga, men andelen privata skolor ökar med nivån och yrkesinriktningen på utbildningen. Valfrihetssystem inom skolområdet finns, förutom Sverige, i Nederländerna och USA. Valfrihet till familjedaghem är vanligt förekommande i andra länder. Enligt aktuella översikter finns det i många länder i Europa och OECD ett växande intresse för valfrihet. 22 Valfrihet inom arbets Förmedling i Nederländerna I Nederländerna har flera samtidiga förändringar genomförts: En ny rollfördelning mellan nyckelaktörerna. En obyråkratisk och resultatinriktad. hållning (i motsats till regelstyrd). En arbetsförmedlingscheck har införts för den som önskar. Rollfördelningen baseras på mottagning i one stop shop där de sökande indelas i tre kategorier. Det är personer relativt nära arbetsmarknaden, återintegrering av personer längre ifrån arbetsmarknaden och personer i behov av insatser såsom kompetensutveckling, yrkesutbildning, sociala och psykosociala insatser eller habilitering/ rehabilitering. Kommunerna ansvarar helt för den senare gruppen. De klienter som står något längre från arbetsmarknaden, inklusive personer med funktionsnedsättning, erbjuds valfrihet. De kan välja mellan något av de 80-tal företag som upphandlats för arbets förmedling, eller ta en check om ca euro och välja vem som helst att skaffa personen ett jobb ett företag, en förening, en granne osv. Checken är kopplat till ett avtal med klienten om ett individuellt återintegrationsprogram. Idén är att klienten blir ansvarig för sin egen återintegrering i arbetsmarknaden genom empowerment och att befrämja innovationer. 22 Valfrihetssystem i kommuner och landsting, En forskningsöversikt, Sveriges kommuner och landsting

16 4. Valfrihet mål, effekter och värden Värden för berörda medborgare Valfrihet skapar flera viktiga värden för de medborgare som berörs. Valfrihet är på motsvarande sätt en möjlighet för organisationer och företag. Värdena kan kategoriseras på olika sätt. Ett sätt är att fokusera dels på maktförskjutningen, dels på själva rätten att välja och dels på mervärden som skapas. Maktförskjutningen När man hamnar i en situation där man är beroende av andras hjälp har man ofta dessutom blivit underställd andras vilja och beslut, i frågor som rör ens vardag och livssituation. Ett exempel på detta är en avhandling 23 om inflytande i hemtjänsten från 2005 som visar att det fanns fyra dominerande hinder för den enskildes inflytande i vardagen. Tiden - Det är bråttom i hemtjänsten Riktlinjerna. De äldre visste i större utsträckning vad man inte kunde få hjälp med än vad man kunde be om. Så de bad inte om detta. Beroendet. Det uppstår en obalans i förhållandet mellan hjälpgivaren och hjälpmottagaren. Kunskap. Den enskilde visste ofta inte vad som var beviljat, vad det kostade samt hur lång tid som hjälpen var beviljad till. Samtliga dessa faktorer visar på behovet av en maktförskjutning till de medborgare som faktiskt berörs och deras anhöriga. Värdighetsutredningen, Värdigt liv i äldreomsorgen (SOU 2008:51), lyfter följande sex aspekter för ett värdigt liv: integritet, självbestämmande, individanpassning, delaktighet, insatser av god kvalitet samt gott bemötande. Med valfrihetssystem, där makten flyttas till den medborgare som väljer, ökar förutsättningarna att dessa sex aspekter av värdighet kan uppfyllas. En grundläggande aspekt är självbestämmande som är direkt kopplad till rätten att välja. Rätten att välja Rätten att välja är i sig ett centralt värde. Det kan handla om rätten till ett positivt val av: en pedagogik eller skolform man attraheras av som elev eller förälder. en skola, förskola, vårdcentral eller ett hemtjänstföretag som uppvisar goda resultat. en förskola som ligger i en lugn och trygg miljö. Det kan också handla om att välja bort: en läkare eller vårdcentral man inte har fullt förtroende för. en förskola där barnet inte riktigt trivs. ett hemtjänstföretag som inte håller tillräcklig kvalitet. Även för ett företag som använder statligt finansierade rådgivningstjänster kan det vara av ett stort värde att kunna välja en rådgivare som matchar företagets behov. Såväl rätten att välja till som att välja bort medför starka incitament för berörda utförare att fokusera extra mycket på att leverera den kvalitet som medborgaren eller företaget efterfrågar. Mervärden som skapas Valfriheten medför starka incitament att leverera hög kvalitet till berörda mottagare av tjänsterna. Det är också en drivkraft för att utveckla och leverera mervärden till brukarna. Exempel på detta kan vara: behov som inte tidigare har uppmärksammats. nya behandlingsmetoder och pedagogiska metoder. tilläggstjänster som höjer livskvaliteten. Ett viktigt mervärde är den rättvisa som skapas mellan alla medborgare genom valfrihetssystemet. Alla har samma möjlighet att välja den vårdcentral, skola eller utförare för hemtjänsten man anser vara bäst. Ingen är hänvisad till att någon däruppe har placerat medborgaren på ett sämre alternativ. 23 Inflytandets paradoxer - Möjligheter och hinder för självbestämmande och inflytande i hemtjänsten. Eva Wikström

17 Relationen folkvalda medborgare Valfrihetssystemet innebär en förändrad rollfördelning mellan medborgare, politiker och offentliga tjänstemän. Ett förenklat sätt att beskriva förändringen är som ett förtydligande av roller; politikerna ansvarar för vad som ska levereras, utförarna för hur det ska levereras och brukarna för när det ska levereras. 24 Den politiska rollen utvecklas När valfrihetssystem införs förändras kraven på de folkvalda politikerna. Fokus är på att de folkvalda ska tillhandahålla möjligheter för medborgarna. Politikerna får en annorlunda relation till medborgarna, brukarna och utförarna genom att de ännu tydligare blir medborgarnas och brukarnas ombud i styrningen av utförarna. Detta är en mer rimlig roll för politiker än att ägna sig åt att försöka styra detaljer i verksamhetens utformning. Detta finns det varken tid eller kapacitet till. Mer kraft kan istället läggas på att sätta upp klar inriktning och tydliga mål och att följa upp hur målen uppfylls. För att medborgarna ska kunna utöva sin valfrihet och politikerna kunna ta sitt övergripande ansvar ställs ökade krav på transparens, uppföljning och kvalitetskontroll. Öppna jämförelser mellan sjukhus, vårdcentraler, äldreboenden och skolor blir av ännu mer central betydelse. Medborgarrollen stärks Den traditionella medborgarrollen har en övergripande karaktär och utövas genom att man deltar i de allmänna valen som väljare. Medborgaren kan också vara medlem i en från staten fristående organisation där man tillsammans med andra medlemmar kan utöva inflytande över ett visst område. 25 En tredje roll uppstår när medborgaren som brukare eller mottagare av den offentliga verksamheten kan utöva inflytande, själv eller tillsammans med andra. Det är denna roll som stärks genom införande av valfrihetssystem. Detta innebär en tydlig maktförskjutning från centrala politiker och tjänstemän till berörda föräldrar, elever, patienter, anhöriga och medborgare. Valfrihet skapar nya marknader och tillväxt företag inom vård, omsorg och skola Sedan mitten av 1980-talet har upphandlingar och konkurrens utsättning medverkat till tillkomsten av ett stort antal nya företag inom vård, skola, omsorg och andra individuella tjänster. Totalt fanns det år 2007 inom branscherna skola, sjukvård och omsorg företag med sammanlagt anställda. 26 Inom skolans område finns över fristående skolor som organiseras i flera hundra självständiga små och stora företag. Det stora flertalet av dessa nya företag är ett direkt resultat av den skolpengsreform som genomfördes i början av 1990-talet. Inom vård och omsorg finns över företag. Av dessa har etablerats efter Vårdbranschen liksom utbildningen har både stora och små företag, men är före trädes - vis en småföretagsbransch. 90 procent av vårdföretagen har färre än 10 anställda. 27 Företagen inom vård- och skola är i högre grad än flertalet andra branscher ett område där kvinnliga företagare gör sig gällande. Inom hälso- och sjukvård drivs företag av lika många kvinnor som män. För hela tjänstesektorn är kvinnornas andel 27 procent. Även inom skolan finns flera kvinnor som företagare än för tjänstebranschen som helhet. 28 Bland de drygt 200 privata förskoleföretag som är medlemmar i Almega har 80 procent en kvinnlig VD. Av de företag som är medlemmar i Vårdföretagarna har 40 procent en kvinnlig VD Valfrihetssystem - erfarenheter från kommuner och landsting. SKL Brukare och klienter i välfärdsstaten Möller (1996) 26 Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg 2007, Statistiska meddelanden SCB Det spirar i vårdföretagen, Vårdföretagarna 28 Tjänstesektorn kvinnors och mäns företagande, Fakta & statistik, Tillväxtverket Almega 17

18 LOV skapar en ny våg av småföretagande LOV och vårdval är en relativt ung företeelse, men den utveckling som skett under kort tid indikerar att valfrihet startar en ny våg av företagande. Under 2009 tillkom 219 nya vårdföretag i primärvården. I Stockholms län tillkom 100 nya husläkarcentraler i företagsregi varav 66 är mindre företag. 34 tillhörde en större koncern. 30 Det går att hitta ett stort antal företag inom omsorgen som drivs av personer med utländsk bakgrund. De har nischat in sig på att inom ramen för LOV erbjuda t ex hemtjänst till medborgare med utländsk bakgrund. Företagen tillför värde Med LOV i ryggen har det således vuxit fram en ny kategori företag som erbjuder en ny dynamik och innovationer på nya marknader. Medborgarnas behov, efterfrågan och val är en drivkraft för innovationer och ökad effektivitet i dessa marknader. Företagen som verkar i valfrihetssystemen medverkar till effektivitet på flera sätt: Tjänsterna tydliggörs och prissätts för alla medverkande parter. De kan därför lättare jämföras och erfarenheter och effektivitetsvinster i en del av landet kan lättare föras över till andra delar. Brukarnas behov matchas på ett bättre sätt utan över- och understandard. Valfriheten stimulerar leverantörerna att göra rätt saker gentemot brukarna. Valfriheten medverkar till bättre tillgänglighet och kortar ledtider vilket skapar besparingar både för samhälle genom en bättre resursanvändning och för brukare som får snabbare tillgång till den service hon eller han har rätt till. Företag som konkurrerar i valfrihetssystem ökar sin benägenhet för innovationer och att hämta hem innovationer från andra delar av världen som skapar effektivare processer och/eller ökat värde för brukarna. Personal som arbetat i offentliga monopol får tillgång till en större mångfald av arbetsgivare. Ökad rörlighet skapar ekonomisk utveckling både för den berörda individen och samhället i stort. Valfriheten gör det möjligt för nya kategorier av företagare att kliva fram vilket tillför nya kompetenser och perspektiv. Växande tjänsteexport Utvecklingen av privata utförare inom vårdområdet har skapat grund för en relativt omfattande svensk export av vårdtjänster. Svenska vårdföretag exporterade tjänster för 13 miljarder kronor under Flera stora och några små nischade svenska vårdföretag har etablerat sig i andra länder i Europa, Mellanöstern, USA, Asien och Australien. Även inom skolområdet har svenska friskoleaktörer inlett etableringar utomlands. Erfarenheten från företagen som bedriver export är att Sverige har mycket att erbjuda som härrör från organisation, ledning och relationer på arbetsplatsen, såsom multi professio nella team och att budget- och resultatansvar i den svenska vården har delegerats nedåt i organisationen. Exporten av tjänster såsom skola som hälso- och sjukvård bör ses i ett systemperspektiv. Med etableringar i andra länder följer även många andra företagsområden såsom arkitekter, medicinsk tekniska leverantörer och serviceföretag, IT-företag, byggföretag m fl. Sveriges fördelar för export är att landet har ett bra varumärke och upplevs som safe, clean and efficient. Sverige har lärdomar av att tidigare än många andra länder anpassa verksamheten efter en större andel äldre i befolkningen och unika generella välfärdssystem. I olika analyser som genomförts, bl a av Tillväxtverkets föregångare Nutek, har konstaterats att ett av de viktigaste framgångskriterierna för företag inom vård- och omsorg att lyckas internationellt är att ha en stark hemmabas. 32 En fortsatt utveckling av valfrihetssystem kan således bidra till en ökad tjänsteexport. 30 Dagens Medicin, nr Det spirar i vårdföretagen, Vårdföretagarna 32 Svensk export inom hälso- och sjukvård samt omsorg, Nutek

19 5. Sammanfattning - strategiska vägval Valfrihet som grundprincip Gör valfriheten till grundprincip Sverige håller på att utveckla ett system för valfrihet till offentliga välfärdstjänster som är unikt i ett internationellt perspektiv. Det unika är att tjänsterna finansieras genom det gemensamma åtagandet och är föremål för politisk styrning, men samtidigt på bred front skapar möjligheter för medborgare att välja tjänster på en marknad där en mångfald av aktörer kan verka. Vi anser att det finns starka skäl för politiska beslutsfattare både lokalt och nationellt att seriöst pröva hur valfrihetssystem kan införas i en mer omfattande skala än hittills. Vi anser att valfriheten borde göras till grundprincip för offentliga individuella tjänster. Värdighet, rättvisa och livschanser Det mest grundläggande argumentet för att utveckla och sprida valfrihetssystemen är de värden de skapar för medborgarna. Det handlar om rättvisa, värdighet och livschanser. I valfrihetssystemen flyttas makten till de berörda medborgarna som får ökade möjligheter till självbestämmande. Sett ur de berörda medborgarnas perspektiv finns det några grundläggande värden som valfriheten tillför. Värdighet. Vilket gäller inte minst inom äldreomsorg och handikappomsorg. Det ensidiga beroendet av de personer som tillhandahåller tjänsterna kan brytas. Förutsättningarna för ökat självbestämmande, delaktighet och integritet ökar starkt. Rättvisa. I ett system utan valfrihet är medborgare äldre, patienter och föräldrar, företag och organisationer utelämnade till det stöd eller den institution någon annan valt åt dem, och kan inte ändra på detta. Med valfrihet ges alla mer likvärdiga förutsättningar. Livschanser. Valfrihet ger möjlighet att stärka människors livschanser och att utjämna individers startmöjligheter istället för att i efterhand försöka korrigera ett uppkommet fördelningsresultat. Ett nyckelord i detta sammanhang är empowerment, dvs att stärka individens förmåga och ansvar. Andra starka skäl för valfrihet Många analyser i långtidsutredningar och SKL:s nyligen publicerade skrift om väl färdsfinansieringen 33 lyfter fram den stora utmaningen att klara välfärdens långsiktiga finansiering. Att utjämna livschanser och minska behovet av reparerande insatser är en av de mest attraktiva vägarna för att hantera den problematik som råder kring den offentliga sektorns framtida finansiering. I anslutning till valfrihetssystemen öppnar sig även vägar till alternativ finansiering av välfärd och andra offentliga tjänster på medborgarnas villkor. Valfrihet leder samtidigt till högre effektivitet i välfärdssystemet genom att det bidrar till en bättre matchning mellan medborgarens preferenser och behov samt tjänstens utformning. Valfriheten kan medverka till att en ny privat tjänstesektor på välfärdsområdet kan utvecklas. Som tidigare har beskrivits har valfriheten bidragit till uppkomsten av ett stort antal företag som bidrar med innovationer, jobb, tillväxt och export. Här finns stor potential för kvinnligt företagande och en mer dynamisk arbetsmarknad inom välfärdssektorn. Förbättringspotential En stor omställning Resultaten av införande av valfrihetssystem är så här långt övervägande positiva. Samtidigt finns det anledning att visa ödmjukhet inför att valfrihet rörande offentliga välfärdstjänster är ett ungt fenomen. Det behövs mer forskning och utvärdering än hittills för att överblicka fenomenet i hela sin vidd och för att lära oss att utforma valfrihetssystemen på ett ändamålsenligt sätt. Förutsättningarna skiljer sig åt från område till område. Vissa av de offentliga tjänsterna är en plikt, t ex skolan, och andra en rättighet, t ex hälso- och sjukvård. Vissa områden kräver myndighetsbeslut och biståndsbedömning. Även om 33 Framtidens utmaning, Välfärdens långsiktiga finansiering, Programberedningen för välfärdsfinansiering, Sveriges Kommuner och Landsting

20 valfrihet blir en grundprincip behöver systemen skräddarsys och anpassas. Undantag kan behöva finnas inom vissa områden. Några skäl till det lyftes fram i inledningen av denna rapport t ex myndighetsbeslut, kollektiva nyttigheter och risker för privata monopol. En central fråga är att bredda möjligheterna att välja så att den omfattar alla. Välbeställda har länge kunnat hitta vägar att gå förbi vårdköer, hitta egna barnomsorgslösningar och privata skolor för barnen. Valfrihetssystemen öppnar valfrihet till alla medborgare som berörs. Det är viktigt att de som initierar valfrihet försäkrar att det finns en enhetlig och god kvalitet för alla genom det offentliga åtagandet. En politiskt prioriterad uppgift är att undanröja hinder för valfrihet oavsett om det har att göra med begränsningar i utbudet eller om individens färdigheter att välja behöver stärkas. Beställarens ansvar Att införa valfrihetssystem är inte okomplicerat. De utvärd er ingar som SKL genom fört tyder på att det finns en betydande förbättrings po tential i hur valfrihetssystemen utformas. Ett sådant område är behovet av tydliga och uppföljningsbara mål. Ett annat är behovet av tydliga roller mellan den som certifierar och finansierar, utförarna och brukarna. Att kommuner, landsting och statliga myndigheter skapar konkurrensneutrala och lika förutsättningar för alla utförare är en annan grundbult. Valfrihetsmarknader är skapade marknader och beställaren har ett stort ansvar för att de ska fungera effektivt. Bristande tillgång till oberoende information om utbud och kvalitet förefaller vara ett problem i många av de system som införts. En viktig uppgift för att valfriheten ska fungera bra är att det sker kontinuerliga och transparenta uppföljningar. Sannolikt krävs en samlad nationell uppföljning som resulterar i öppna jämförelser till nytta för medborgare, beställare och leverantörer. Viktiga överväganden ligger även i vilken utsträckning systemen ska vara förmån för nationell reglering eller baseras på lokala lösningar och lokala anpassningar. Förutsättningarna varierar från område till område. Exemplet från skolområdet och skolpengen visar att strävan bör vara att skapa gemensamma nationella krav, kvalitetsnormer och ersättningsformer. Valfrihet och geografiska gränser medför en särskild problema tik. En viktig fråga att hantera är hur med borgare kan utnyttja tjänster över kommun- och landstings gräns erna. Det handlar om glesbygden där marknader med konkurrens har bättre förutsättningar att fungera i en större geografisk kontext. Det handlar också om storstadsregionerna där administrativa gränser spelar en underordnad roll för befolkningens rörelsemönster. Det är bra för medborgarnas och användarnas förståelse för systemet att det är någorlunda lika förutsättningar inom landet eller en sammanhängande region. Det är också viktigt för framväxten av en välfungerande marknad att spelreglerna är stabila och förutsägbara. Samtidigt finns ett stort utrymme för utveckling av lokala valfrihetssystem för en mångfald av tjänster. Sprid geografiskt Valfriheten för välfärdstjänster är ojämnt fördelad över landet. Det är egentligen bara inom primärvården och förskolan som befolkningen i hela landet har formell möjlighet till valfrihet. Friskolor på grundskolenivå finns i drygt 60 procent av landets kommuner. Frigymnasier i ca 40 procent av kommunerna. Knappt 70 kommuner av 290 har i dagsläget valfrihet inom hemtjänsten för äldre. Utöver primärvården är det fem av 22 landsting/regioner som erbjuder tjänster enligt LOV inom bl a specialistvården. Det är angeläget att det utvecklingsarbete som pågår leder till ökad geografisk spridning och att de goda exempel som finns, tas tillvara. Även erfarenheterna av problematik vid införande av valfrihet inom nya områden bör ligga till grund för ett gemensamt lärande. 20