Sjukgymnastik vid funktionella motoriska symptom. Camilla Ekwall Leg. sjukgymnast Akademiska sjukhuset 17 januari 2012

Transkript

1 Sjukgymnastik vid funktionella motoriska symptom Camilla Ekwall Leg. sjukgymnast Akademiska sjukhuset 17 januari 2012

2 Olika namn på samma begrepp! Exempelvis: n Funktionella (motoriska) symptom n Somatoformt syndrom n Psykogena motorikstörningar: a)konversionshysteri b)konversionssyndrom c)dissociativ motorisk störning

3 Psykogena motorikstörningar ett relativt vanligt symptom! n Incidensen är 40 personer på miljonen under ett år i västvärlden (ungefär lika som MS och schizofreni). n Ca 10% av patienterna på en motorikstörningsenhet har psykogena motorikstörningar. n % av patienterna på en neurologisk öppenvårdsmottagning har dessa problem

4 Funktionella motoriska symptom n Dessa patienter söker ofta sjukvård n Hur tas dessa patienter om hand?

5 Funktionella motoriska symptom n Ofta betydande funktionsnedsättning n Stor risk att symptomen kan bli kroniska n Stor risk för utslagning från arbetsmarknaden

6 Funktionella motoriska symptom- - finns kompetensen hos behandlare? Gränsar till: n Psykiatri n Inte alla patienter kommer till en psykiater Gränsar till: n Neurologi n Inte alla patienter kommer till en neurolog

7 Funktionella motoriska symptom Somatoform störning n Mekanism: Psykogen motorikstörning n Mekanism: n n En mångfald subjektivt plågsamma symptom Dominans av central sensitisering n n Dissociation Avsplittring av ett visst medvetandeinnehåll som försvarsmekanism

8 Hur ska diagnosen presenteras? Paradox: n Patienten söker neurolog- n Neurologen utesluter organneurologisk störning och föreslår ibland kontakt med psykolog eller psykiater, vilket patienten ofta blir frustrerad över n Ibland erbjuds ingen behandling alls

9 Presentation av diagnosen n En av de mest avgörande behandlingsinsatsen är hur diagnosen presenteras n Det gäller att inte skada patientens förtroende för läkaren/sjukvården n Patienten måste känna motivation för att genomgå behandling och rehabilitering

10 Patientens uppfattning av diagnosen n Patienten kopplar starkt sina symptom till kroppsliga orsaker (stark somatisk attribuering) n Ca ¾ av patienterna uttrycker en övertygelse om att de har en kroppslig sjukdom och tycker att psykologiska faktorer är irrelevanta

11 Patientens uppfattning av diagnosen n Ordet psykosomatisk kan ge negativa associationer ( inbillning, galen ) n Psykiatriska formuleringar kan verka skrämmande, och kan förknippas med en sämre prognos n Rädsla för att en allvarlig neurologisk sjukdom har förbisetts

12 Diagnos n Felaktig diagnostik är ovanligt! (Enbart 3-4 % av fallen vid långtidsuppföljning) n Det är viktigt hur patienten uppfattar diagnosen n Ilska, förvirring hos patienten vid diagnospresentationen kan ge sämre prognos

13 Att förklara utan att kränka 1. Förklara sin bedömning av vad patienten har - och hur man kom fram till diagnosen, gärna genom att ge konkreta exempel 2. Förklara vad patienten inte har - Det är inte MS, epilepsi, hjärntumör osv - Förklara att man tror på patienten: Jag tror inte att du hittar på eller inbillar dig symptomen

14 Att förklara utan att kränka n 3. Att man betonar att det är vanligt: - Jag har träffat många patienter med de här problemen Eftersom det inte finns någon skada kan du bli mycket bättre - 4. Att man framhåller betydelsen av ångest och nedstämdhet: - Om du är nedstämd eller blir orolig så kan du bli sämre

15 Att förklara utan att kränka n Diskutera störningen utifrån att patientens funktioner n Du behöver lära dig att använda din kropp och dina muskler på rätt sätt igen nervsystemets funktion behöver rättas till n Problem med mjukvaran dvs. funktionen, och inte med hårdvaran, nervsystemet n Det sker en kortslutning

16 Att förklara utan att kränka n Sammanfattningsvis finns ingen patentlösning på hur diagnosen ska presenteras n Valet av metod måste skräddarsys efter patientens förutsättningar n Fråga gärna vad patienten själv tror är orsaken till besvären

17 Behandling n Det finns inga kontrollerade behandlingsstudier. n En psykiatriskt heterogen patientgrupp som enbart har det gemensamt att de uttrycker sina svårigheter i funktionella motoriska symptom

18 Behandling n I Sverige finns mycket få team med en uttalad målsättning och strategi att behandla patienter med funktionella motoriska symptom n En neurologisk behandlingsenhet/ rehabiliteringsklinik med team är en bra behandlings miljö

19 Behandling n Team n Rehabilitering, dvs. SJUKGYMNASTIK n Psykologisk behandling, t ex KBT n Psykiatrisk behandling med medicinering: n - t ex serotonin förstärkande medicinering (SSRI), noradrenalinförstärkande medicinering (SNRI)

20 Funktionella motoriska symptom n Lång behandlingstradition i Uppsala n Behandlingsmodell har utarbetats n Neurologiska kliniken n Sjukgymnastiken n Carl Einar Westerberg

21 Funktionella motoriska symptom n I Uppsala har vi god erfarenhet av en behandlingsmodell där sjukgymnastik är framgångsrik i det inledande skedet, men där psykologisk behandling ofta (men inte alltid) är nödvändig förr eller senare

22 Funktionella motoriska symptom n Kombinationen av sjukgymnastik och psykologisk behandling är optimalt! n En fråga om timing när respektive insats bör träda fram n Patienterna värjer sig ofta för ord som psykiskt, psykologiskt till en början, och därför kan det vara svårt att inleda med psykologisk behandling

23 Funktionella motoriska symptom n Att inleda behandlingen med sjukgymnastik kan vara mindre laddat, och lättare att acceptera för patienten. n Då sjukgymnastiken har påbörjats och ev. avslutats, är det ett gynnsammare utgångsläge för psykologisk behandling.

24 Sjukgymnastik vid funktionella motoriska symptom n Bygger på en tillit mellan patient och sjukgymnast n Såväl patient som sjukgymnast måste ha fått information från ansvarig läkare att det rör sig om ett funktionellt motoriskt symptom

25 Sjukgymnastisk undersökning n Kort anamnes n Praktiska test - undvika detaljerade mätmetoder n Inspektion i vila: Hur hålls extremiteten i liggande, sittande, stående? n Allmänt intryck.

26 Inspektion i rörelse: n n rörelseanalys, gånganalys inspektion både när patienten är medveten om bedömning och inte. Sjukgymnastisk undersökning

27 n Muskelstyrka: grov kraft: - eftersläpp, kokontraktion, antagonistaktivering, medrörelser n praktiska test: - t ex step-test, trapp Sjukgymnastisk undersökning

28 Sjukgymnastisk undersökning Balans: n testas i olika utgångsställningar, positioner och på olika underlag.

29 n Koordination: olika situationer, praktiska test n Kroppsuppfattning, symmetri n spänningsreglering Sjukgymnastisk undersökning

30 Sjukgymnastisk behandling n Syfte: Att patienten ska återfå intakt funktion och komma ur sitt tillstånd utan att förlora ansiktet

31 Sjukgymnastiska behandlingsprinciper n Stärka patientens resurser n Lära patienten att använda sina muskler på rätt sätt

32 Sjukgymnastisk behandling n Aktiv behandling n Undvik passiva behandlingsmetoder n Träna det som patienten behöver

33 Sjukgymnastiska behandlingsprinciper n Symptomatisk n Successiv stegring n Restriktivt med hjälpmedel n Påvisa intakta funktioner

34 Sjukgymnastisk behandling n Lära sig att kunna gradera den muskelkraft som behövs n Lära sig att kunna isolera en enskild muskel/rörelse.

35 Sjukgymnastisk behandling Till en början: Senare: n avspänning n hållningsträning n spänningsreglering n ergonomi n Spänningskontroll n arbetsrelaterad träning n kroppsuppfattning n träning till hem och fritid

36 Sjukgymnastisk behandling n Koordinationsövningar n Balansövningar n Symmetriövningar n Rörelseglädje! n Tycka om sin kropp igen

37 Lämplig patient för sjukgymnastik n Kort sjukdomshistoria att föredra n Gärna konkret funktionsnedsättning, t ex använder inte höger ben på rätt sätt n Svårare med diffusa, multipla symptom

38 Referenser: n Stone J, Hewett R, Carson A, Warlow C, Sharpe M. The disappearance of hysteria:historical mystery or illusion? n JR Soc Med Jan;101(1):12-8. Crimlisk HL et al. Slater revisited: 6 year follow up study of patients with medically unexplained motor symptoms. BMJ.1998 Feb 21;316(7131): n Stone J, Sharpe M. Functional symptoms in neurology:case studies. Neurol Clin.2006 May;24(2): Review.

39 Referenser: n Kroenke K. Efficacy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials. n Psychosom Med Dec;69(9): Review. Shapiro AP, Teasell RW. Behavioural interventions in the rehabilitation of acute v. chronic non-organic /conversion/ factitious)motor disorders. Br J Psychiatry Aug;185:140-6.

40 Tack och lycka till med ert sjukgymnastiska arbete med denna viktiga patientgrupp!