Vårdprogram. Intoxikationer

Transkript

1 Vårdprogram Intoxikationer Innehåll: Inledning Patofysiologi Prehospitalt omhändertagande Undersökning, anamnes, bedömning Behandling - Bensodiazepinderivat Behandling - Opiater Behandling - GHB Behandling Centralstimulerande medel Behandling - Hallucinogener Behandling - Alkohol Hans Blomberg, ambulansöverläkare Isabell Kihlmark, utbildningssköterska Reviderat av Jessica Colldén Benneck, utbildningssköterska

2 Inledning Detta vårdprogram har som viktigaste syfte att ge riktlinjer för det prehospitala omhändertagandet av patienter som är intoxikerade. Sjukvårdens omhändertagande av dessa patienter startar oftast med ett samtal till larmcentralen som i sin tur larmar ambulans. Därefter vidtar omhändertagande på plats av ambulanspersonal. Den vårdkedja som på detta sätt initierats ska vara integrerad med mottagande sjukvårdsinrättning så att de åtgärder som vidtas med patienten följer gemensamma riktlinjer. De tillstånd (symtomgrupper) som inkluderas i detta program är: Bensodiazepinderivat (t.ex. Stesolid) Opiater (t.ex. Morfin, Heroin, Opium, Kodein, Tradolan) GHB (Gamma Hydroxy Butyrat) Centralstimulerande medel (Amfetamin, kokain, Metylfenidat) Hallucinogener ( LSD, PCP) Alkohol Förgiftning, intoxikation, är ett tillstånd, då en person visar symtom efter att ha intagit eller på annat sätt kommit i kontakt med giftiga ämnen. De personer som inkommer till sjukhus på grund av förgiftning är oftast akut förgiftade med något ämne som de avsiktligt intagit text alkohol, narkotika eller läkemedel. Nästan nio av tio som vårdades för någon avsiktligt självdestruktiv handling hade skadat sig själva genom förgiftning, framför allt med läkemedel (Socialstyrelsen, 2010). Det är inte ovanligt med intoxikationer med en kombination av läkemedel och/eller narkotika vilket komplicerar omhändertagandet. Alla narkotika är sinnespåverkande. De för ändrar viktiga psykiska funktioner såsom stämningsläge, aggressivitet, vakenhet, smärtförnimmelser mm. Ett rus uppstår om tillräckligt stor dos narkotika när hjärnan. Abstinensreaktioner är kraftiga omställningsreaktioner när missbrukaren nyktrar till efter en tids missbruk. Prehospitalt måste alla patienter med akuta förgiftningar kontinuerligt och noggrant övervakas, främst när det gäller luftväg, andning, cirkulation och vakenhet. Även en noggrann anamnes är av stor vikt för att klargöra vad patienten har fått i sig, tidpunkt för intaget, hur stor mängd av ämnet och hur intaget skedde (peroralt, injektion, inandning, upptag genom huden, mm.). Behandlingen som ges prehospitalt är oftast symtomatisk. Personen i fråga kan antingen vara vaken eller medvetslös, vilket kan försvåra omhändertagandet (Knudsen et al. 2009). Mer information kan fås av Giftinformationscentralen i Stockholm som har service dygnet runt och kan nås på telefon nummer , , eller via larmcentralen. Bensodiazepinderivat Denna grupp innefattar läkemedel såsom Stesolid med den verksamma substansen diazepam, Sobril med den verksamma substansen Oxazepam, Xanor med den verksamma substansen Alprazolam samt Temesta med den verksamma substansen Lorazepam (ovanligt och tas inte upp här).

3 Diazepam Oxazepam Alprazolam Symtom (Stesolid) skrivs bl.a. ut till patienter på indikationen ångest, abstinens i samband med alkoholmissbruk och cerebralt och perifert betingade muskelspasmer. Maximal plasmakoncentration nås inom minuter efter tablettintag. 500 mg till vuxen ger måttlig till allvarlig intoxikation. (Sobril) skrivs bl.a. ut till patienter på indikationen ångest, depression och akuta abstinenssymtom. Maximal plasmakoncentration nås 2 timmar efter tablettintag. 120 mg till åldring ger måttlig till allvarlig intoxikation. (Xanor) skrivs bl.a. ut till patienter på indikationen paniksyndrom och ångest. Maximal plasmakoncentration nås 1-2 timmar efter tablettintag mg till vuxen ger måttlig intoxikation. Ataxi (svårighet att samordna rörelser), yrsel, dysartri, muskelsvaghet, somnolens/medvetslöshet. Även paradoxala reaktioner som agitation, aggressivitet och hallucinationer kan förekomma. Vid stora doser så kan andningsdepression och eventuellt blodtrycksfall förekomma samt takykardi, hypotermi, illamående och kräkningar. Alprazolam kan även ge kramper och viss hjärtpåverkan. OBS! Samtidig förtäring med alkohol förstärker avsevärt effekten av bensodiazepinderivat. Opiat preparat Denna grupp innefattar läkemedel såsom morfin och tramadol (Tradolan, Tiparol). Även heroin och opium tillhör den här gruppen. Dessa patienter har sammandragna små pupiller och stirrande blick. Svårigheter att stå på benen. Långsam puls och lågt blodtryck, långsam andning med risk för andningsdepression. Morfin Skrivs ut till patienter på indikationen svår opioidkänslig smärta t.ex. vid cancer. Maximal effekt nås 1-2 timmar efter intag. Toxisk dos för vuxna anges till mg (utan toleransutveckling). Symtom: Typisk symtomtriad är sänkt medvetandegrad, uttalad andningsdepression och miotiska pupiller. Vid höga doser bl.a. cyanos, andningsstillestånd, medvetslöshet, cirkulationssvikt och lungödem. Tramadol Tradolan, Tiparol mfl. skrivs ut på indikationen måttliga till svåra smärttillstånd av olika genes. Till skillnad från morfin ger inte tramadol i terapeutiska doser andningsdespression. Maximal effekt nås efter ca 2-3 timmar.

4 Symtom: Symtom vid överdosering är av samma typ som för andra opoida läkemedel tex, mios, kräkning, kardiovaskulär kollaps, sedering och koma, kramper samt andningsdepression. Heroin och opium Heroin introducerades i Sverige 1974 och används av ca missbrukare. Det har en kraftig toleransutveckling och letal dos för icke heroinmissbrukare är 50 mg. En heroinmissbrukare använder ca 1 g dagligen. Symtom vid överdos: Mios, sänkt andningsfrekvens (3-4 andetag/min), medvetslöshet. Symtom vid abstinens: Vegetativa abstinenssymtom (t.ex. svettning), ökat sympatikuspåslag, influensaliknande symtom, förhöjt blodtryck och puls samt pupillvidgning. Gamma Hydroxy Butyrat (GHB) GHB är en narkotika klassad drog som ofta säljs som en luktfri vätska men även förekommer i ampuller och som pulver. Drogen är mycket lätt att överdosera och är därför mycket farlig. GHB utvecklades från början som ett narkosmedel men försök visade att det var svårt att dosera korrekt. GHB är narkotikaklassat och förbjudet att använda i Sverige sedan år GHB tillverkas nu illegalt och det finns recept på internet. Drogen har en hel del smeknamn bl.a. Gobbe, Liquid Ecstasy och Tvål. Drogen blandas ofta med en dryck och dricks sedan kapsylvis. Måttliga mängder av GHB ger alkoholliknande rus som först är uppiggande och sedan sömngivande. Drogen har ett snävt dosintervall och är därför lätt att överdosera: - En kapsyl ger ett rus motsvarande 2 starköl och sitter i ca 1 timme. - Två kapsyler brukar leda till sömn inom minuter. - Tre till fyra kapsyler leder till koma i 3-5 timmar. - Fem till sex kapsyler leder till djup koma, andningsdepression, långsam hjärtrytm och eventuellt kramper och plötslig död. Man ska även komma ihåg att GHB kan vara olika starkt samt att stora skillnader i individuell tolerans förekommer. Symtom vid måttlig överdos: Snabbt insättande sömnighet, illamående och kräkningar, skakningar, yrsel, muskelkramper och kortvarig medvetslöshet. Symtom vid svår överdos: Medvetslöshet, blodtrycksfall, långsam hjärtrytm, oregelbunden puls, långsam och oregelbunden andning, generella kramper och kräkning. OBS! Snabbt uppvaknande vid GHB förgiftning kan orsaka förvirring, hallucinationer, aggressivitet, förvirring och delirium med ett ibland våldsamt beteende.

5 Centralstimulerande droger Narkotika är en stor samling substanser som alla påverkar centrala nervsystemet och som på grund av dess skadeverkningar samt beroendeframkallande är omfattade av en speciell lagstiftning och hantering. Många av de nya partydrogerna ger kombinerat med långvarig fysisk ansträngning (tex. dans) stor risk för allvarlig dehydrering, hypertermi och arytmier. Amfetamin-typ Kokain Cannabistyp Amfetamin, är en syntetisk centralstimulantia som bla kallas "Speed" och "Ecstasy". Dessa ger en centralstimulerande effekt med ökad motorik och vakenhet. Missbrukare brukar i regel inte ha ätit eller sovit på veckor, hjärnan är hyperexciterad. De har "Tjack-nojjor" vilket gör dem rädda och paranoida. Drogen kan också utlösa en psykos. Metylfenidat mest känt under namnet Concerta utvecklades för att vara ett mildare centralstimulerande medel än amfetamin. Symtom vid abstinens: Kraftigt vidgade pupiller, hastig oregelbunden puls, kramper och epileptiska anfall. Hyperirritabilitet och ofta aggressivitet, ökad aptit, sömnbrist. En centralstimulerande drog som räknas som en "lyxdrog" med en mycket kort halveringstid - effekt i ca 15 min. Det finns även en annan variant "fattigmanskokain" - "crack". Symtom vid abstinens: Vidgade pupiller, hög puls, högt blodtryck, hastig ytlig andning, nästäppa. Hyperirritabilitet och ofta aggressivitet, ökad aptit, sömnbrist. Kokain har en ökad risk för cirkulationsstörning jämfört med amfetamin. T.ex. hasch och marijuana. Cannabisrökning ger en mild eufori och ett drömliknande tillstånd. Hos predisponerade personer kan cannabis framkalla panikattacker och även psykos. Symtom vid abstinens: Stora utvidgade pupiller, blodsprängda ögon. Snabb puls, högt blodtryck, muntorrhet. Irritabilitet, rastlöshet, sömnsvårigheter, mardrömmar och depressiva symtom. Det är ovanligt att haschmissbrukare söker för abstinens då symtomen kommer långsamt. Hallucinogener Hallucinogener är ett samlingsnamn för en grupp droger som trots skiftande ursprung har påtagliga likheter i sina starka verkningar på kroppens varseblivning. De förvränger sinnesintrycken och framkallar i högre doser kraftiga hallucinationer, dvs intryck och upplevelser som inte har någon förankring i yttre verkligheten. LSD-typ T.ex. LSD och "Magic Mushrooms". Dessa droger är hallucinogener och ger färglada synhallucinationer av psykotisk valör. Ruset kan vara i timmar till dagar och det är inte ovanligt med "återtrippar". LSD är verksamt i mycket små doser. Stora pupiller, hög puls, högt blodtryck, darrningar, kramper.

6 PCP och Ketamin Dessa medel blockerar alla smärtor samtidigt som patienten förblir medveten. PCP och Ketamin är ett vitt pulver. PCP används vanligast genom rökning och Ketamin genom injektioner. Dessa patienter har normala pupiller, men stel stirrande blick, hög puls och ökat blodtryck, långsam andning. Ectasypåverkade patienter har stora pupiller med långsam pupillreaktion, förhöjd kroppstemperatur, hyperaktiv. Alkohol Akut alkoholförgiftning är den vanligaste av alla förgiftningar i Sverige och förekommer i tusental varje månad. Cirka 5 % av alla vuxna män och 2 % av alla kvinnor i Sverige har ett alkoholberoende. Lindriga och måttliga alkoholförgiftningar blir vanligen inte föremål för sjukhusvård. De flesta patienter som kommer till sjukhus med alkoholförgiftning har också skador de behöver vård för, t.ex. skrubb-, stick-, eller skärsår. Andra allvarliga tillbud som drunkning, läkemedelsförgiftning, drogförgiftning, misshandel eller nedkylning är vanligt i samband med akut alkoholförgiftning. En ren alkoholförgiftning kan orsaka sjukhusvård om den är uttalad, drabbar unga, sjuka eller särskilt känsliga individer (Internetmedicin, 2010). Symtomen vid förgiftning med denaturerad sprit liknar de vid berusning med vanliga alkoholhaltiga drycker: medvetandepåverkan, hyperventilering, illamående och kräkning. Ofta förekommer en karakteristisk acetonliknande doft från utandningsluften. Risken för metabolisk acidos är stor. Toleransen för alkohol är kraftigt varierande beroende på ålder och tillvänjning. Livshotande förgiftning anses föreligga vid en alkoholhalt över 4,5 promille på kvinnor och 5 promille på män. Symtom: Förlångsammade reaktionsreflexer, koordinationssvårigheter, illamående, kräkning, koma, kramper, sluddrigt tal mm. Prehospitalt omhändertagande Undersökning, anamnes och bedömning För att undvika fördröjning av för patienten viktig behandling, måste rätt utrustning tas med: andningsvårdsväska, läkemedel. Om man vid ankomsten inte kan bekräfta att patienten är vaken eller att avståndet från fordonet är mycket långt tas även defibrillator med. Vid larm om intoxikation gäller att patienten bedöms enligt detta vårdprogram med inriktning på en snabb initial bedömning och behandling av akuta livshot enligt AMLS*-pricipen. A-Luftväg Fri/ofri? Biljud? B-Andning Andningsmönster, frekvens, saturation, cyanos C-Cirkulation Pulsfrekvens, blodtryck, perifer cirkulation D-Medvetande grad RLS 1-9, E-kritisk/ej kritisk Vikta insatser/behandling mot tid till sjukhus

7 Därefter (eller om möjligt parallellt) inhämtas en anamnes och vitalparametrar tas: S-Symtom Intoxikation O-Hur började Hur började det? Vilket ämne? Inandats? Injicerat? Per os? P-Lindring/förvärring Liggande/sittande Q-Kvalite R-Region/utstrålning Ej relevant S-Gradering Hur jobbigt? (0-10) T-När/hur länge När intogs/injicerades det? Tid? Var det planerat? A-Allergier M-Mediciner P-Tidigare sjukhistoria L-Intag/urin, avföring, kräk E-Händelser före Vitalparametrar: Riktad Undersökning: Utvärdering/uppföljning: Läkemedel? Födoämnen? Annat? Egna mediciner? Tagit mediciner? När? Ätit? Druckit? Vattenkastning? Avföring? Sysselsättning? Depression? Vad utlöste? Suicidförsök? Andningsfrekvens, puls, blodtryck, saturation, medvetandegrad, temp EKG, mät blodglukos, leta efter stickmärken vb, neurologiska symtom Andningsfrekvens, puls, blodtryck, saturation, medvetandegrad Ta med eventuella läkemedel som kan visas upp på akutmottagningen. Tabletter, kapslar och kartonger för identifiering. Tänk på din egen säkerhet! Behandling Bensodiazepinderivat Mät andningsfrekvens, saturation, blodtryck/puls och medvetandegrad. Vid medvetslös patient med sviktande egenandning ge inj Lanexat 0,1 mg/ml, 2 ml iv under 15 sekunder. Om tillräcklig vakenhet inte uppnås på 60 sekunder ge ytterligare 0,1 mg iv. Fäst EKG elektroder och koppla EKG för övervakning, patient som har intoxikerat sig med Xanor ska alltid EKG-övervakas. Utvärdera den givna behandlingen genom att kontrollera andningsfrekvens och saturation samt blodtryck/puls och medvetandegrad.

8 Behandling Opiat preparat (Morfin, Dextropropoxifen, Heroin och Opium) Mät andningsfrekvens, saturation, blodtryck/puls, och medvetandegrad. Var beredd att understödja andningen vid sviktande egenandning. Medvetslös patient: Ge inj Naloxon 0,4 mg/ml, 0,5 ml iv. Dosen upprepas efter 1-2 minuter om effekten är otillräcklig. Om 3 doser ej gett effekt så är det osannolikt att patienten drabbats av morfinöverdosering. Fäst EKG elektroder och koppla EKG för övervakning, patient som har intoxikerat sig med Dextropropoxifen ska alltid EKG-övervakas. Utvärdera den givna behandlingen genom att kontroll andningsfrekvens, saturation samt blodtryck/puls och medvetandegrad. Behandling GHB Mät andningsfrekvens, saturation, blodtryck/puls och medvetandegrad. Fortsätt att understödja andning och cirkulation. Fäst EKG elektroder och koppla EKG för övervakning, patient som har intoxikerat sig med GHB ska alltid övervakas Utvärdera den givna behandlingen genom att kontrollera andningsfrekvens och saturation samt blodtryck/puls och medvetandegrad. OBS!! vakenhet och andning kan fluktuera snabbt. Låt patienten sova i lugn och ro och stör inte i onödan om vitala funktioner är understödja! Behandling Centralstimulerande droger Mät blodtryck/puls, saturation, andningsfrekvens och medvetandegrad. Fortsätt att understödja andning och cirkulation. Fäst, vid behov, EKG elektroder och koppla EKG för övervakning Stesolid kan bli aktuellt att ge intravenöst men endast efter telefonordination av läkare.

9 Utvärdera den givna behandlingen genom att kontrollera andningsfrekvens och saturation samt blodtryck/puls och medvetandegrad. Behandling Hallucinogener Mät blodtryck/puls, saturation, andningsfrekvens och medvetandegrad. Fortsätt att understödja andning och cirkulation. Fäst, vid behov, EKG elektroder och koppla EKG för övervakning Observera risken för hallucinationer vilket kan leda till ett våldsamt beteende. Utvärdera genom att kontrollera andningsfrekvens och saturation samt blodtryck/puls och medvetandegrad. Behandling Alkohol Mät blodtryck/puls, saturation, andningsfrekvens och medvetandegrad. Fortsätt att understödja andning och cirkulation. Fäst, vid behov, EKG elektroder och koppla EKG för övervakning