PM Medicinskt. Pneumokocker- Akut sjukdomsdebut, hållsmärta och LPK>15x10 9. Ses i alla åldrar. Haemophilus influenzae- Vanlig hos patienter med KOL

Transkript

1 Specialitet: Infektionsmedicin PM Medicinskt Text författare: Jon Olinder/Anna-Karin Larsson Faktaansvarig: Jon Olinder/Anna-Karin Larsson Godkänt av: Johan Sundler Skapat: Reviderat: Bäst före: Sökord: Pneumoni, samhällsförvärvad, luftvägsinfektion, sputumodling, NPHodling, antibiotika Definition och symtom PM-nr: Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar talande för denna sjukdom. Vanliga symtom är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Etiologi Pneumokocker är den helt dominerande orsaken till samhällsförvärvad pneumoni följt av Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae och olika luftvägsvirus däribland Influensa. Etiologiskt agens kan hos den enskilda patienten inte med säkerhet förutsägas med hjälp av den kliniska och röntgenologiska bilden. Vissa faktorer kan tala för: Pneumokocker- Akut sjukdomsdebut, hållsmärta och LPK>15x10 9. Ses i alla åldrar. Haemophilus influenzae- Vanlig hos patienter med KOL Mycoplasma- Låg ålder (<50 år), långsamt insjuknande, torrhosta, LPK<10x10 9, interstitiella lungröntgeninfiltrat och fall i omgivningen. Kommer ofta i epidemier med 2-6 års intervall. Observera att även äldre personer kan drabbas. Legionella- Utlandsvistelse, air condition. Dåligt uppvärmt varmvatten. Nedsatt immunförsvar. Rökare. CNS-påverkan, leverpåverkan, hyponatremi och relativ bradykardi. Andra etiologiska agens Chlamydia pneumoniae- (TWAR). Epidemier med 2-6 års intervall. Långvarig torrhosta. Inläggningsfall sällsynta. Chlamydia psittaci- Ornithos. Ofta svårt sjuka. Kan spridas nosokomialt, bör därför isoleras. Moraxella catarrhalis- lågvirulent och sällan behandlingskrävande. Virus: Influensa A och B. RS-virus. Adenovirus. Rhinovirus, Parainfluensa mfl. 1(5)

2 Diagnostik Anamnes Status Feber? Hosta? Dyspné? Andningskorrelerad smärta? Lungsjukdom? Rökning? Omgivningsfall? Utlandsresa? Antibiotikabehandling? Fågelkontakt? Blodtryck Andningsfrekvens Saturation CRB-65 (se nedan) Temp. RLS. Auskultation och perkussion. Odlingar Blododling 2+2 Sputumodling från patienter som kan hosta upp Nasopharynxodling om sputa Urinodling (Urosepsis kan misstolkas) Lab Hb. Vita. Diff. Trombocyter. CRP. Kreatinin. Na. K. ALAT. Om svår sepsis kontrollera även DIC-parametrar (TPK, APTT, PK) Blodgas bör kontrolleras om: - saturation < 92% - vid allvarlig pneumoni - lungsjukdom/rökning i anamnes Lungröntgen Vid kort sjukdomsduration kan lungröntgen vara normal. Bedömning av svårighetsgrad CRB-65 Confusion Respiration > 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mm Hg el diastoliskt < 60 mm Hg) Ålder >65 år 1 poäng för varje uppfylld markör 2(5)

3 Behandling och diagnostik CRB-65 poäng Vårdnivå Hembehandling Sjukhusvård alt öppenvård med uppföljning Mikrobiologisk diagnostik Initialt antibiotikaval Ev. blododlingx2 T. Kåvepenin 1gx3 Misstanke om Haemophilus ex KOL-pat : T. Amimox 500mgx3 Misstänkt atypiskt agens: K. Dalacin 300mgx3 T. Doxyferm 100mgx1 (första dagen 200mgx1) Inj. Bensyl-Pc 1-3gx3 iv (Gäller äv. KOL-pat!) alt peroral beh: T. Kåvepenin 1gx3 Vid T. Amimox 500mgx3 Misstänkt atypiskt agens: alt K. Dalacin 300mgx3 T. Bactrim forte 1x2 alt T. Doxyferm 100mgx1 (första dagen 200mgx1) Sjukhusvård. Pneumokock- och Legionellaantigen i urin. Vid misstanke på atypisk genes PCR av Legionella, Mycoplasma och Chlamydia Inj. Bensyl-Pc 3gx3 iv Vid misstanke om atypiskt agens tillägg av Inj. Abboticin 1gx3 iv alt 600mgx3 iv. Vid misstanke om atypiskt agens tillägg av Inj. Abboticin 1gx3 iv alt 600mgx3 iv + T. Tavanic 500mgx2 Överväg IVA-vård Pneumokock- och Legionellaantigen i urin. PCR av Legionella, Mycoplasma och Chlamydia. Överväg bronkoskopi Inj. Cefoxtaxim 1gx3 iv + inj. Abboticin 1gx3 i.v. Alt Inj. Bensyl-Pc 3gx4 iv+ T. Tavanic 500mgx2 Vid allvarlig bakomliggande lungsjukdom Inj. Tazocin 4gx4 iv + alt T. Tavanic 500mgx2 Pc-allergi typ1: 600mgx3 iv + T. Tavanic 500mgx2 3(5)

4 Riktad mikrobiologisk provtagning vid svår pneumoni, klinisk misstanke, epidemiologi, behandlingssvikt Föreligger misstanke om atypisk genes användes svalgpinne på bakre svalgvägg alternativt nasopharynxprov för PCR-analys av Mycoplasma och Chlamydia Pneumoniae Pneumokock-antigen i urin (79% sensibilitet jämfört med blododling hos vuxna). Ett negativt resultat utesluter således inte pneumokocketiologi. Kan kvarstå positivt flera veckor som kan vara vilseledande vid ny pneumoni. Legionella-antigen i urin. Detekterar endast Legionella pneumophila serogrupp 1 som står för 90% av fallen. Vid svår pneumoni rekommenderas PCR för legionella på nedre lufvägssekret. PCR för Chlamydia Psittaci och Legionella tas från nedre luftvägar. PCR vid misstanke om virusetiologi. Vid misstanke på Influensa rekommenderas luftvägsaspirat i första hand. Aspirationspneumoni Samhällsförvärvad: Bensylpenicillin 1-3g x 3. Sjukhusförvärvad: Cefotaxim 1g x 3. Antibiotikabehandling vid känd etiologi Så snart en etiologi har verifierats skall riktad behandling ges. Vid verifierad legionellainfektion ges Tavanic 500 mgx2 alternativt Inj Azitromax 500mgx1 initialt Övergång till peroral behandling när patienten är kliniskt förbättrad och feberfri. Empyem Pleuratappning för att säkerställa diagnos. ph<7,2 talar för empyem. Föreligger empyem bör detta evakueras snarast. Tjockflytande empyem bör Bülowdränage installeras. Om utebliven empyemevakuering: Dränet korrekt nivå? Septeringar? Vid septering och uteblivet dränage överväg Streptokinasbehandling efter samråd med infektions- eller lungkonsult. Vuxendosering: E/100 ml fysiologiskt NaCl ges dagligen 5-7 dagar till dess empyemet försvunnit röntgenologiskt. Streptokinas sprutas in i thoraxdränet och klampas 6-12 timmar, varefter sug anlägges med 20 cm H 2 O. Patienten skall sedan roteras enligt vändschema för att fördela Streptokinas i hela empyemet. 4(5)

5 Kontroller Kroppstemperatur, andningsfrekvens, saturation, hjärtfrekvens, blodtryck och mentalt status skall initialt följas minst 2 gånger per dygn. För patienter med allvarlig pneumoni (CRB-65 poäng 2-4) skall kontrollerna initialt göras betydligt mer frekvent, ofta 1-2 ggr/timme. Behandlingstid Icke-allvarlig alternativt okomplicerat pneumoniförlopp sammanlagd antibiotikabehandling 7 dagar. Vid verifierad Legionella behandlingstid 10 dagar. Verifierad infektion med Staph Aureus alternativt gramnegativa bakterier dagar. Andningsgymnastik Mobilisering samt andningsgymnastik med exempelvis PEP-flaska är central för snabbare utläkning. Viktigt för att motverka sekretstagnation och atelektaser. Isolering Pneumoni med influensa, RS-virus. Mycoplasma om mycket hosta. Chlamydia Psittaci. Öppen TB. Pneumoni med verifierat adenovirus. Uppföljning Klinisk kontroll bör göras på alla med verifierad pneumoni. Vid komplicerat förlopp eller riskfaktorer som rökning eller underliggande lungsjukdom liksom vid misstänkt malignitet bör rtg-kontroll utföras efter 6-8 veckor. Motivera patienten till rökstopp. Pneumokockvaccination rekommenderas till alla som haft invasiv pneumokockinfektion samt till patienter med ökad risk att insjukna. Vaccinationen ges 1-2 månader efter tillfrisknandet. Skall endast upprepas till de patienter med högrisk för pneumokockinsjuknande och då efter 5-10 år. Influensavaccination till riskgrupper. (Pat > 65 år, gravida, obesa, kronisk hjärt/lung sjukdom, instabil diabetes, kronisk lever- eller njursvikt, gravt nedsatt immunförsvar). Eventuell immunbristutredning vid upprepade pneumonier. 5(5)