KLIENT INFORMATIONSFORMULÄR

Transkript

1 Informationsformulär Alla uppgifter som lämnas i formuläret är konfidentiella enligt Sekretesslagen. Innehållet är endast ämnat för Samtalsterapi- Idag. Inga uppgifter I detta formulär kommer att delas med någon utan ditt skriftliga medgivande.

2 KLIENT INFORMATIONSFORMULÄR Datum: Namn: Födelsedatum: Adress: Postnummer och Ort: Telefonnummer Hem: Arbete: Mobil: Tillåter du att jag lämnar ett meddelande på ovanstående telefonnummer? Ja Nej Har du några restriktioner för meddelanden jag lämnar per telefon address: Namn på akutkontakt: Telefon: Sambo/Gift? Ja Nej Om Ja, hur länge? Övriga personer i hemmet? Namn: Ålder: Relation: Namn: Ålder: Relation: Namn: Ålder: Relation: Sysselsättning eller tidigare sysselsättning (indikera vilket): Heltid: Deltid: Antal år i denna sysselsättning: Nuvarande arbetsgivare, om någon: Om arbetslös, är du arbetssökande? Ja Nej Har du fått stödsamtal eller samtalsterapi tidigare? Ja Nej Om Ja, var det individuellt, i grupp, parterapi eller familjeterapi? Ungefär när: Hur länge? Typ av terapi: Vad var skälet till att du sökte stöd eller terapi vid den tidpunkten?

3 Vänligen ge en kortfattad beskrivning till varför du söker stöd eller terapi nu: Har du några reservationer gentemot stödsamtal-samtalsterapi? Om så, berätta vad? Vilka strategier, om några, har du för att hantera stress, ångest och depression? Hur skulle du vilja beskriva din nuvarande och tidigare - fysiska hälsa? Har du några kroniska fysiska problem eller andra förekommande hälsoproblem? I så fall, var vänlig specificera: Vilken hälsocentral tillhör du? Vilken läkare brukar du se? Namn: När hade du din senaste läkarundersökning, och vad var resultatet? Använder du någon medicin för depression, ångest eller andra psykiska besvär? Ja Nej Om Ja, var vänlig lista namn på mediciner, dosering och ungefärliga datum:

4 Om du använt annan medicin för ångest, depression eller andra psykiska besvär tidigare, var vänlig lista mediciner, dosering och ungefärliga datum nedan: Har du någonsin varit inlagd på sjukhus för psykiska besvär? Ja Nej Om Ja, när var det? Hur länge? Vad var skälen till din sjukhusvistelse? Har du eller någon i din familj någonsin försökt ta sitt liv? Ja Nej Om Ja, när ungefär hände det? Vilka omständigheter låg bakom? Förekom det något alkohol- eller drogmissbruk eller misshandel (nu eller tidigare) i din familj under uppväxten eller i din nuvarande familj? Ja Nej Om Ja, beskriv mera specifikt: Förekom eller förekommer det någon historia av psykisk sjukdom i din uppväxt- eller nuvarande familj? Ja Nej Om Ja, beskriv mera specifikt: Hur ofta och vad äter du under en typisk dag? Vänligen beskriv specifikt!

5 Vänligen beskriv ditt bruk av alkohol, droger eller receptbelagda medel i nuet och i det fögångna: Vänligen beskriv ditt intag av kaffeine och socker: Vänligen beskriv din typiska nattsömn: Motionerar du regelbundet? I så fall, beskriv hur, hur ofta, hur lång tid och hur många gånger per vecka: Är det någonting annat som du vill att jag ska veta om dig innan vi träffas första gången: Finns det någonting som du skulle vilja fråga om när det gäller stödsamtal, samtalsterapi, om mig eller om min praktik innan vi möts? Var vänlig signera nedan för att indikera att den information du har givit om dig själv är så riktig som du kan ge den och att du förstår att informationen du givit är konfidentiell. Din namnteckning: Datum:

6 SAMTALSTERAPI-IDAG